1

OPTOMETRIE PRAKTIJK

2

Praktijk O.E.P.21 PUNTEN:

VERWACHTE WAARDES

#3 Habituele horizontale foria voor verHabituele horizontale foria voor ver 0,5 exo#13a #13a Habituele horizontale foria voor nabij 6 exo

#4 Statische skiascopie voor verStatische skiascopie voor ver + 0,62 D

#5 Dynamische skiascopie op 50 cmDynamische skiascopie op 50 cm + 0,50 D boven #4

#6 Dynamische skiascopie op 100 cmDynamische skiascopie op 100 cm +0,62

#7 Subjectieve refractie voor verSubjectieve refractie voor ver max. plus tot beste VA

#8 Geïnduceerde horizontale foria voor verGeïnduceerde horizontale foria voor ver 0,5 exo

#9 Adductie voor verAdductie voor ver 7

#10 Ductie voor verDuctie voor ver 19/1 0

#11 Abductie voor verAbductie voor ver 9/5

#13b #13b Geïnduceerde horizontale foria voor nabij 6 exo

#14a #14a Gedissocieerde kruiscilinder test voor nabij +0,50 bovenop de #7

#14b #14b Gefusioneerde kruiscilinder test voor nabij +0,50 bovenop de #7

#16a #16a Positieve relatieve convergentie 15

#16b #16b Positieve fusie reserve 21/15

#17a #17a Negatieve relatieve convergentie 14

#17b #17b Negatieve fusie reserve 22/18

#19 Accommodatie amplitudeAccommodatie amplitude 5,00 D

#20 Positieve relatieve accommodatiePositieve relatieve accommodatie -2,25

#21 Negatieve relatieve accommodatieNegatieve relatieve accommodatie +2,00

3

# 1 OFTALMOSCOPIE

Het O.E.P. 21 puntensysteem is van Amerikaanse oorsprong. Zowel in Amerika als in Groot-Brittannië mogen de optometristen diagnoses stellen en bv. oogdruppels toedienen om tijdens een refractie de accommodatie uit te schakelen. Deze methode met gebruik van oogdruppels noemt men de indirecte oftalmoscopie. De methode die wij mogen gebruiken, zonder mydriaticum heet de directe oftalmoscopie. Als Europees optometrist van het continent zijn wij echter enkel betrokken bij visuele problemen van niet-pathologische aard. Bij de eerste test van het O.E.P. 21 punten systeem zullen we nagaan of een vlot verloop van de tests mogelijk is. Indien we een onregelmatigheid vermoeden zullen we steeds de persoon doorverwijzen naar een oogarts die een volledig fysisch onderzoek kan uitvoeren, een diagnose zal stellen en de nodige behandeling bepalen.

Uit de optometrische praktijk blijkt dat slechts één procent van de personen die naar ons komen een pathologie vertonen. Een optimaal resultaat zal slechts kunnen bekomen worden indien de pathologische toestand niet meer aanwezig is. Dat belet ons echter niet om onze analytische procedure verder te zetten. Veel van die personen hebben toch een direct visueel hulpmiddel nodig. Een persoon die zegt dat hij diabetes heeft zal toch nog steeds een bril correctie nodig hebben, niettegenstaande de typische fundusverandering die de oogarts zal vaststellen.

Dit alles neemt niet weg dat we, zoals de contactlensspecialist met de biomicroscoop, het oog op een neutrale manier mogen bekijken.Om het RO van de persoon te bekijken houden we de oftalmoscoop in de rechterhand met de wijsvinger op het lenswieltje(reco-schijf) zodat we de focale diepte kunnen veranderen. We vragen de persoon om recht voor zich te kijken. De optometrist houdt het instrument heel dicht tegen zijn wenkbrauw zodat hij door het diafragma kan kijken. Het toestel wordt zo dicht mogelijk naar de proefpersoon gebracht. Om het LO te bekijken houden we de oftalmoscoop in de linkerhand en kijken we met het LO. We gebruiken de minimale belichting die nog een duidelijke observatie mogelijk maakt. We wachten om de maculaire zone te belichten tot we de rest van de fundus bekeken hebben.

We beginnen de test met de sterkste plus lens en we bekijken heel zorgvuldig het hoornvlies, de oogleden, de wimpers en het bindvlies. Door de plussterkte te verminderen kunnen we de voorzijde van de kristallens en de iris bekijken. Bij verder afzwakken van de plus waarde zal het brandpunt verder naar achter verschoven worden. Op die manier gaan we naar de achterzijde van de lens om door het glasachtig lichaam het netvlies te bereiken.

4

directe oftalmoscopie indirecte oftalmoscopie (mbv een hulplens)

- het beeld is virtueel - het beeld is reëel- het beeld is rechtopstaand - het beeld is omgekeerd- virtuele projectie achter het oog - het beeld valt op de focale lengte

van de lens + 13D- de vergroting bedraagt 16.6x- kleiner gezichtsveld - groter gezichtsveld- de details zijn groter - de details zijn kleiner- hoe dichter bij het oog, hoe groter het gezichtsveld

- gebruik van een mydriaticum

- deze methode is praktischer - bij kleine pupillen is deze methode gemakkelijker

5

directe ophtalmoscopie Indirecte ophtalmoscopie

VITREOUS HUMOR

6

Visuskopie of fovea reflex

De visus kopie is één van de belangrijkste onderzoeksmethoden bij kinderen waar een vermoeden van scheelkijken of amblyopie bestaat.

Zij laat toe het verschil te zien tussen centrische en excentrische fixatie. Een fixatie op een voorwerp uit de omgeving geeft aanleiding tot beeldvorming op de fysiologische fixatieplaats nl. de fovea bij centrische fixatie.

Bij niet centrische fixatie dringt zich een verder onderzoek op. De visus kopie wordt monoculair uitgevoerd met de speciale testfiguur, het fixatiesterretje. Er wordt gevraagd na scherpstelling op de papil om het sterretje te fixeren. Het is hierbij belangrijk om met een zwakke verlichting te werken om de persoon niet te verblinden en de testfiguur te overstralen. Het onderzoek moet tevens snel gebeuren eveneens om de fovea niet nodeloos te verblinden. In combinatie met de roodvrije filter bekomt men ook een beter contrast van de macula en de reflex en het is aangenamer voor de cliënt.

De beoordeling van de reflex is moeilijk en vraagt veel ervaring. Soms is het nodig de test enkele malen te herhalen. Wanneer de testfiguur en de reflex samenvallen dan is er centrische fixatie. Bij afwijkende reflex worden verschillende fixatietypen onderscheiden. Elke concentrische cirkel betekent 5°.

Besluit

De bedoeling van de oftalmoscopie is de visus kopie en het vaststellen van abnormaliteiten zodat eventueel naar de oogarts kan doorverwezen worden.

7

Gradaties van excentrische fixatie:

B = Foveal Oft-Center

C = Parafoveal E F

o = Paramacular E F

E = Peripheral EF

10 °central retina

8

# 2 KERATOMETRIE

keratometer met cirkels (Sutcliff)

9

Keratometer Javal

keratometer met "trapfiguur" na het scherpstellen kan je slechts 1 meridiaan opmeten voor de 2de meridiaan draai je het toestel 90°

uitlijning van schuin

astigmatisme

10

Materieel: keratometer Belichting: gedimd

De keratometer is het toestel waarmee we de kromming van het hoornvlies kunnen meten in de hoofd meridianen in mmo Met de meeste keratometers kunnen we de resultaten zowel in mm als in D aflezen. Het verschil in refractieve kracht tussen de hoofdmeridianen geeft ons de "gross" cilinder en asrichting. Om de "net" cilinder te bepalen, als benaderende waardevoor de totale astigmatische toestand van het oog moeten we nog met 2 factoren rekening houden:

1. We zullen de cilinder met V4 verhogen omdat de meting gebeurt ter hoogte van hetcorneaal oppervlak terwijl de verbeteringscilinder gedragen wordt op 15 tot 19 mm afstand van het hoornvlies.

2. We voegen - 0.50 D A TR bij de bekomen waarde om rekening te houden met hetfysiologisch astigmatisme, 0.50 is een gemiddelde waarde.Javal combineerde beide factoren in een regel die zijn naam draagt:

De regel van Javal: Tot. Ast. = (com. Ast + ¼) + (-0.50 ATR)

Voorbeeld.:

verticaal: 7.9 mm = 42.50 D op 90° horizontaal 7.7 mm = 43.60 D op 0°

fout: + 1.10 op D op 0°verbetering: - 1.10 D as 90°& ¼ - 0.28 D as 90° = -1.38 D as 90°&ATR - 0.50 D as 90°

totale verbetering: = - 1 .88 D as 90° - 2.00 D as 90°

11

Toepassingen:

het meten van de kromming van het hoornvlies in mm. Deze waardenworden gebruikt als basis voor het aanpassen van contactlenzen.Het meten van de kromming van het hoornvlies in D. Hieruit kunnen we het corneaal astigmatisme afleiden. Via de Regel van Javal kunnen we een benaderde verbetering berekenen voor het totale astigmatisme van het oog.Die astigmatische verbetering kunnen we vergelijken met de cilinderwaarde van de test #4 en die van #7.Tijdens de meting van de cornea krommingen krijgen we ook een indicatie in verband met de regelmatigheid van het corneaal oppervlak. Zo is het mogelijk om vormveranderingen te zien en een eventueel oedeem op te merken. .Het meten van parameters van harde en zachte lenzen met behulp van speciale houders en/of prisma's. We dienen dan wel rekening te houden met de verschillende brekingsindexen van het CTL-materiaal en de brekingsindex waarvoor het instrument gekalibreerd is.Controle van de aanpassing van een zachte lens door de observatie bovenop de lens.

12

# 3 HABITUELE HORIZONTALE FORIA VOOR VER

Toestellen Testafstand : Test: Lenzen: Prisma's:Belichting: ATVA:

Foropter6 m10/10 Snellen of kleinst leesbare Verticale lijn de gebruikelijke verbetering voor ver scheidingsprisma : 6∆ BU voor het RO meetprisma : opstarten vanaf 12∆ BI voor het LO goed belichtver

Alle habituele tests worden uitgevoerd door de lenzen die de persoon gewoonlijk draagt voor die bepaalde afstand. Indien hij geen bril draagt wordt de test door plano glazen uitgevoerd. Indien mogelijk zou men de oude verbetering moeten gebruiken, zowel qua sterkte als uitlijning. Verkeerd uitgelijnde glazen kunnen ook een belangrijke oorzaak zijn van visuele klachten.

De persoon wordt verzocht om het fixatiedoel in de verte te bekijken. De meest gebruikte test hierbij is de 10/10 lijn van Snellen. Indien de persoon de test niet kan lezen nemen we een grotere letterlijn tot hij de letters kan identificeren. We vragen de persoon om even de ogen te sluiten terwijl we het scheidingsprisma voorplaatsen. Door de 6∆ BU voor het RO zal dat beeld lager gezien worden. Daar we straks het LO zullen gebruiken om de meting te verrichten zullen we voor onze "voorspelling" gebruik maken van de relatieve plaats van het bovenste beeld ten opzichte van het onderste. We laten de persoon terug kijken en we vragen hem of hij 2 beelden ziet en waar het bovenste beeld zich bevindt t.o.v. het onderste beeld.Links: esoforie / Boven: ortoforie / Rechts: exoforieWe vragen de persoon om terug eventjes de ogen te sluiten terwijl we voor het LO het meetprisma plaatsen: 12∆ BI. Nu vragen we de persoon om te bevestigen dat het bovenste beeld zich links bevindt. Dit zal bijna altijd zo zijn. Nu zeggen we aan de persoon dat we de bovenste testfiguur zullen verschuiven zodat ze precies boven de onderste zal komen te staan. Als dat zo is vragen we hem om "stop" te zeggen. Terwijl we de BI prisma's verminderen vragen we persoon of het bovenste beeld reeds beweegt. Als beide tests boven elkaar staan en de persoon "stop" gezegd heeft kunnen we de prismatische eindwaarde aflezen voor het LO.BI ∆= exoforie. O ∆= ortoforie, BO ∆= esoforie.We vragen ook nog aan de persoon of de test stabiel blijft. Dan mag hij de ogen sluiten, je kan ook één oog maskeren. Het is belangrijk om direct na de test de dissociatietoestand op te heffen, anders kan de persoon zich onzeker gaan voelen over zijn antwoord als de test terug naar links of rechts gaat zwenken door een onstabiele vergentie. Bij een sterke exoforia is het mogelijk dat de 12∆ BI waarmee we de test normaal opstarten onvoldoende is om een ongekruiste diplopie te veroorzaken. Dan gaan we de BI prisma's versterken tot het bovenste beeld links gezien wordt. Indien de persoon slechts één beeld ziet is het mogelijk dat de 6∆ onvoldoende waren om tot een dissociatie te komen. Indien er een beeld onderdrukt wordt kunnen we voor dat oog een rood filter plaatsen. Altijd nakijken of de beide diafragma's open zijn!

13

# 13A HABITUELE HORIZONTALE FORIA VOOR NABIJ

Toestellen: Testafstand: Test: Lenzen: Prisma's:

Bel ichting: ATVA:

Foropter40 cm10/10 Snellen of kleinst leesbare Verticale lijn de gebruikelijke verbetering voor nabij scheidingsprisma : 6∆ BU voor het ROmeetprisma : opstarten vanaf 15∆BI voor het LO goed belichtnabij

Alle habituele tests worden uitgevoerd door de lenzen die de persoon gewoonlijk draagt voor die bepaalde afstand. Indien de persoon een bril heeft voor ver, maar hij draagt hem niet voor nabij, dan wordt de test door plano glazen uitgevoerd. Indien mogelijk zou men de oude verbetering moeten gebruiken, zowel qua sterkte als uitlijning. Verkeerd uitgelijnde glazen kunnen ook een belangrijke oorzaak zijn van visuele klachten.

De persoon wordt verzocht om het fixatiedoel in de verte te bekijken. De meest gebruikte test hierbij is de 10/10 lijn van Snellen. Indien de persoon de test niet kan lezen nemen we een grotere letterlijn tot hij de letters kan identificeren. We vragen de persoon om even de ogen te sluiten terwijl we het scheidingsprisma voorplaatsen. Door de 66BU voor het RO zal dat beeld lager gezien worden. Daar we straks het LO zullen gebruiken om de meting te verrichten zullen we voor onze "voorspelling" gebruik maken van de relatieve plaats van het bovenste beeld ten opzichte van het onderste. We laten de persoon terug kijken en we vragen hem of hij 2 beelden ziet en waar het bovenste beeld zich bevindt t.o.v. het onderste beeld.

Links: esoforie I Boven: ortoforie / Rechts: exoforie.We vragen de persoon om terug eventjes de ogen te sluiten terwijl we het meetprisma voorplaatsen: 15∆BI.Nu vragen we de persoon om te bevestigen dat het bovenste beeld zich links bevindt. Dit zal bijna altijd zo zijn. Nu zeggen we aan de persoon dat we de bovenste testfiguur zullen verschuiven zodat ze precies boven de onderste zal komen te staan. Als dat zo is vragen we hem om "stop" te zeggen. Terwijl we de BI prisma's verminderen vragen we persoon of het bovenste beeld reeds beweegt.Als beide tests boven elkaar staan en de persoon "stop" gezegd heeft kunnen we prismatische eindwaarde aflezen voor het LO.BI∆ exoforie, 0∆= ortoforie, BO∆= esoforie.We vragen ook nog aan de persoon of de test stabiel blijft. Dan mag hij de ogen sluiten, je kan ook één oog maskeren. Het is belangrijk om direct na de test de dissociatietoestand op te heffen, anders kan de persoon zich onzeker gaan voelen over zijn antwoord als de test terug naar links of rechts gaat zwenken door een onstabiele vergentie.

14

# 4 STATISCHE SKIASCOPIE

Materieel: Testafstand : Werkafstand: Test: Lenzen: Hulplens: Verlichting: ATVA:

Foropter - skiascoop6m66 cmSnellen kaart voor veropstarten met tegenbeweging, daarna neutraliseren Retinoscooplens (R)gematigdver

Test # 4 is de objectieve refractie voor ver. De skiascoop is een instrument waarmee we het brandpunt van een lichtstraal observeren die door alle brekende media van het oog gegaan is. We kunnen de lenzen in de foropter zodanig instellen dat de teruggekaatste lichtstralen op eender welke afstand voor de persoon hun brandpunt vormen. Om de fouten zo klein mogelijk te houden is het gebruikelijk om de test op 66 cm of eventueel op 50 cm uit te voeren. Die afstand komt ongeveer overeen met de armlengte. Eens we een bepaalde afstand ingenomen hebben moet die behouden blijven gedurende de ganse test. De persoon moet tijdens de test de fixatie behouden op 6 meter. Door de juiste lenzen voor te plaatsen kunnen we de teruggekaatste stralen op onze werkafstand doen samenkomen. We laten dus het P. R. van de persoon met onze werkafstand samen vallen. De foropter wordt ingesteld volgens de ATVA voor ver, met de retinoscooplens. We vragen de persoon om een test in de verte te fixeren en het licht van de skiascoop te negeren. We onderzoeken het RO met ons RO. Een vaste werkafstand is noodzakelijk. We plaatsen nu voldoende + lenzen voor het RO van de persoon tot er een duidelijke tegenbeweging waargenomen wordt in alle meridianen. De tegenbeweging blijft altijd ons vertrekpunt. Nu verminderen we de plus sferen, of verhogen we de min sferen per 0.25 D tot er in alle meridianen een neutrale reflex waargenomen wordt bij een assensymmetrische refractiefout of tot we een neutrale beweging zien in één meridiaan (de minst myope meridiaan).Ter controle zien we in onze andere meridiaan nog steeds een tegenbeweging. Die tegenbeweging kunnen we per 0.25 D - cilinder gaan verbeteren met de as loodrecht aan de reeds geneutraliseerde meridiaan. Indien we in alle meridianen een neutrale reflex waarnemen hebben we nog een controle: als we op kortere afstand gaan skiascoperen zouden we een meebeweging moeten waarnemen, als we ons verder verwijderen zou er een tegenbeweging moeten te zien zijn. Daarna testen we het LO, en gaan we nog eens terug naar het RO.

Indien we geen retinoscooplens hebben voorgebracht dienen we onze werkafstand te compenseren: ons resultaat in de foropter wordt sferisch 1.50 D meer negatief! De neutrale reflex of het flitspunt wordt bereikt bij een totale refractie combinatie (oog + lenzen) van 61.50 D.Nota: Bij de aanvang zal de grootste refractieafwijking t.o.v. onze 60.00 D (of 61.50 D zonder retinoscooplens) ons de traagste beweging geven.

15

# 5 DYNAMISCHE SKIASCOPIE OP 50cm

Materieel: Testafstand: Werkafstand : Test: Lenzen: Hulplens: Verlichting: ATVA:

Foropter + skiascoop50 cm67 cmSnellen kaart voor nabij, letters op skiascoop opstarten vanaf de #4 gross gematigdnabij

Test #5 is de belangrijkste test bij jongeren en kinderen in verband met hun visuele informatieverwerkingsstrategie voor nabij!

De foropter bevat nog de "gross" waarde van de # 4. We kunnen er reeds + 2.00 D aan toevoegen om vanaf een tegenbeweging te kunnen vertrekken. We plaatsen ons nu op 50 cm en we vragen de persoon om de letters te fixeren in het vlak van de skiascoop. In dit geval zijn de werkafstand en de fixatieafstand gelijk. We werken terug met - lenzen en de tegenbeweging om uiteindelijk een neutrale reflex te bekomen in alle meridianen. Dit keer is er geen aanpassing nodig voor de werkafstand . Indien er geen neutraal punt bekomen wordt, nemen we de lenzen waarbij we nog een tegenbeweging vaststelden.

Indien de #15A een exoforie geeft zullen we het eindresultaat nog moeten berekenen met de "LAG" factor.

Naast de bekomen dioptrische waarde voor nabij is de kleur die we waarnemen minstens van even groot belang voor de manier waarop de persoon zijn visuele informatie verwerkt voor nabij.We kunnen bv. met drie verschillende identificatie niveaus gaan werken:1. eerst een tekening, bv. een boom, laten bekijken2. de appelen in de boom laten tellen3. afzonderlijke letters laten lezen4. woordjes laten lezenDe visuele eisen die we stellen liggen telkens hoger. Bij een visueel onaangetast individu zal de refractie vrij stabiel én positief blijven bij een goud gele reflex. Naarmate de visuele problemen groter zijn zal de refractie negatiever worden en zal de kleur van de reflex evolueren naar baksteen rood.

16

# 6 DYNAMISCHE SKIASCOPIE OP 1m

Materieel : Testafstand : Werkafstand : Test : Lenzen: Hulplens: Verlichting: ATVA:

Foropter + skiascoop67 cm1 mSnellen kaart voor nabij, letters op skiascoop opstarten vanaf de # 5

gematigd (bescherming accommodatie...) nabij

We starten de test met de lenzen van de #5. Normaal wordt er reeds een tegenbeweging waargenomen. Anders werken we terug met extra plus of minder min sferen en de normale methode. Ook hier zal een exoforie een verandering van het eindresultaat met zich meebrengen.

17

# 7 SUBJECTIEVE REFRACTIE VOOR VER

Materieel: Testafstand: Test: Lenzen: Verlichting: ATVA:

Foropter6 meterSnellen kaart voor ver+ 3.00 D bovenop de eventuele bril correctie gematigdver

De test #7 van het O.E.P. 21 punten systeem is een basistest, een "Basic Finding". We onderscheiden 4 varianten:1: De test #7 monoculair: ieder oog wordt afzonderlijk getest met als streefdoel een 10/10 de visus bij een maximale plus waarde.

2. De test # 7 binoculair :beide ogen worden samen getest met als streefdoel een 10/10 de visus bij een maximale plus.

Het resultaat van de test #7 binoculair wordt gebruikt:a: Als basis om een aantal tests van het 21 punten systeem uit te voeren.b: Als basis voor de visuele analyse. De visuele analyse bepaalt dan welke sterkte we in de bril mogen plaatsen indien we beslissen om tot een bril verbetering over te gaan.

Het gaat om een subjectieve test wat wil zeggen dat de test zal evolueren in functie van de antwoorden die de persoon ons geeft. Dit houdt in dat de vragen op een nauwkeurige, precieze en zelfzekere manier gesteld moeten worden. De objectieve tegenhanger van test #7 is test #4 : de statische skiascopie voor ver.

De doelstelling van de test:De totale refractietoestand van het oog bepalen door compensatie van de refractiefout. Om de accommodatie tijdens de test maximaal te ontspannen maken we gebruik van de "Nevel Methode". De test zou zich in principe in het optisch ∞ moeten bevinden zodat we het P.R. in het ∞ kunnen plaatsen. Een optometrische refractie ruimte is zelden 6 meter. Indien de ruimte veel kleiner is kunnen we met een spiegel werken in combinatie met optotypes in spiegelschrift. Als we zonder spiegel werken in kleinere ruimtes is het van belang om ons bewust te zijn van de “relatief kleine” refractie variaties.

Voor we de test starten is het belangrijk dat alle mogelijke lenzen en prisma's van vorige refracties verwijderd worden (= plano lenzen). De foropter wordt waterpas ingesteld en we controleren of de foropter wel degelijk ingesteld staat voor ver.

Het is belangrijk dat we de persoon vooraf de juiste instructies geven zodat die op een juiste en comfortabele manier aan de test kan meewerken. Het is attent én hygiënisch om de voorhoofdsteun met wat ontsmettingsalcohol te reinigen.

18

We beginnen altijd met de monoculaire refractie van het dominante oog voor ver. Indien er verschillen zijn tussen beide ogen heeft het dominante oog meestal de kleinste refractiefout en de beste visus.

De "Nevel Methode" bestaat hierin dat we iedereen bij de start van test #7 iedereen myoop (of SMA) zullen maken voor ongeveer 63.00 D. Op die manier zijn we zeker dat de persoon niet zal accommoderen en dat hij ook nog niet in staat zal zijn om de 1/10de lijn te kunnen lezen. Indien de persoon een bril draagt voor ver kunnen we ons baseren op de sferische waarde of op het sferisch equivalent (Sf + 1/2Cil.) om voor de noodzakelijke start een myopie te veroorzaken. Anders starten we arbitrair met een sfeer van + 3.00 D.

Voorbeeld:

Brilsterkte Totale Start lens Start refractie refractie

+ 2,00 D 58,00 D + 5,00 D 63,00 D - 1,00 -0,50 D 61,25 D + 1,75 D 63,00 D

- 7,00 D 67,00 D - 4,00 D 63,00 D 0,00 D 60,00 D +3,00 D 63,00 D

Het brandpunt (of de brandlijnen) van de persoon ligt dus zeker vóór het netvlies, er is geen accommodatie mogelijk en de persoon ziet wazig. Als we nu de nevelsfeer minder positief (of meer negatief) maken zal het brandpunt naar achter verschoven worden, komt het dichter en dichter bij het netvlies te liggen en zal de persoon op een gegeven ogenblik de 1/10de lijn kunnen lezen. Bij de vraagstelling is het van belang dat de persoon ook werkelijk de letters leest. We vragen ook aan de persoon om de test op een zo ontspannen mogelijke manier te bekijken zonder te turen of de ogen spleetvormig dicht te knijpen. Hij moet ook weten dat, gedurende het testverloop de letters wazig en/of vervormd kunnen zijn. Slechts op het einde zullen we ervoor zorgen dat de persoon op een comfortabele manier een Klaar Enkelvoudig Binoculair Zicht heeft.

Gedurende de ganse test blijven we dus onder de nevel voorwaarden werken. Bij elke tussentijdse controle met de Rood/Groen test zou de persoon een duidelijker contrast moeten zien in de rode kleur.

Nadat de persoon de 3/10de lijn gelezen heeft zullen we opsporen of er al dan niet een astigmatisme aanwezig is. Daarvoor plaatsen we de waaier voor (uurwerk rooster of straalfiguur) en we stellen een (schijnbaar vrijblijvende) tweeledige vraag.

19

- zijn alle lijnen even zwart OF- zijn er eventueel bepaalde lijnen zwarter dan andere als je de ganse testfiguur

ontspannen bekijkt.

De persoon mag zich op geen enkel ogenblik verplicht voelen om een lijn zwarter te zien.

Indien alle lijnen even zwart waargenomen worden wijst dit op een assen symmetrische refractietoestand. Alle afgebeelde lijnen bevinden zich dan op eenzelfde afstand vóór het netvlies, er is dus geen sprake van astigmatisme.

We plaatsen de 4/10de lijn voor, vragen de persoon om die te lezen, we verminderen eventueel de plus sferen... en werken op die manier verder tot de persoon op een comfortabele manier de 10/10de lijn kan lezen. Dit is het eindpunt van test # 7. Een 10/10de visus bij een maximale plus waarde (of een minimale min waarde).

Heeft de persoon zonder of met verbetering een betere visus dan 10/10de. Dan zullen we die dus begrenzen in functie van de uniformiteit van het verdere testsverloop.Heeft de persoon daarentegen een minder goede visus, dan streven we naar de beste visus bij ontspannen accommodatie dit is een maximale visus bij een maximaleplus.

Als de persoon de 10/10de lijn voor het eerst leest, vragen we of hij/zij dat al dan niet "goed" vindt. Is de 10/10de lijn goed leesbaar, dan behouden we die waarde als eindresultaat. Is de persoon nog niet tevreden, dan kunnen we, als test de sferische refractie 0.25 D negatiever maken. Vindt de persoon het resultaat niet beter of wordt de test zwarter (en/of kleiner), dan behouden we de vorige waarde (0.25 D positiever) .

Het eindresultaat wordt ALTIJD gecontroleerd met de R/G test! Ofwel ziet de persoon een beter contrast op de rode achtergrond ofwel is er geen verschil tussen Rood en Groen. Indien de persoon een beter contrast ziet in het groene bevindt het brandpunt zich reeds achter het netvlies en hernemen we het laatste deel van de test door de sferische waarde met + 1.00 D te verhogen.

Facultatief kunnen we ook nagaan of de persoon met het eindresultaat eventueel ook nog een kleinere letterlijn kan lezen. 12/10de : leesbaar of niet en indien leesbaar is het dan gewoon leesbaar of ook "goed" leesbaar.

Indien de persoon bij het eindresultaat een betere discriminatie had op het rode veld kunnen we nakijken bij welke sferische waarde "rood gelijk is aan groen".

Na het bepalen van de monoculaire refractie voor het overheersende oog kunnen we dan overgaan tot de refractie van het ander oog.

20

Indien de persoon bij de test van Parein één of meerdere lijnen zwarter ziet wijst ditop een (voorlopig) te verbeteren astigmatisme.

Eerst bepalen we de plaats van de (centrale) zwarte lijn t.o.v. de graden van onze foropter. Daar de ∞ op de foropter aan de rechterkant staat (TABO) bepalen we de plaats van de zwartste lijn op de astigmaattest vanaf de linkerkant: 9 uur = 0°, 10 uur = 30° of het uur maal 30 = asrichting.

De zwartste lijn die we als referentielijn gebruikt hebben laten we nu "liggen". Doorhet voorplaatsen van een negatieve cilinder met de as loodrecht op de richting van de zwartst geziene lijn verschuiven we de minst zwarte lijnen naar achter zodat de volledige test terug egaal wordt. Afhankelijk van de grootte van het astigmatisme zullen we een sterkere negatieve cilinder moeten voorplaatsen om alle lijnen terug even zwart te maken. Indien we tijdens de testprocedure een sterkere cilinder moeten voorplaatsen dan - 0,50 D zullen we de sferische waarde met +0.25 D verhogen om de juiste nevel voorwaarden te behouden. Vb. cil. -0.75 = extra sf. +0.25 en een cil. -1.25 = extra sf. +0.50. Op die manier is het aanwezige astigmatisme "ongeveer" verbeterd (as en sterkte).

We plaatsen nu de 4/10de lijn voor en vragen aan de persoon om die te lezen. We laten de bekomen cilinder en as in de foropter staan en we werken sferisch verder tot de persoon de 8/10de lijn kan lezen.

Als de persoon de 8/10de lijn kan lezen zullen we het astigmatisme controleren en eventueel verfijnen, zowel qua asrichting als qua sterkte.

De controle gebeurt door de losse kruiscilinder van +/- 0.25 D voor te plaatsen volgens twee verschillende asrichtingen. De min-as is aangeduid met rode stippen en de plus-as met witte stippen. Door aan een wieltje te draaien kunnen we de +as en de -as van de losse kruiscilinder van plaats laten wisselen (=stand "1" en stand "2") ten opzichte van een vooraf ingestelde basis stand.De losse kruiscilinder veroorzaakt in ieder geval een "kleine" vervorming. Het streefdoel is een even duidelijke testfiguur in stand "1" en in stand "2". (doel = een even duidelijk beeld). Als testfiguur gebruiken we een letter van de 8/10de lijn die uit zoveel mogelijk verschillende lijnrichtingen opgebouwd is bv. de letter "R". We vragen de persoon om die letter te bekijken en ons te zeggen of die letter even "duidelijk" blijft in stand "1" als in stand "2" of - ons te zeggen als de letter in één van beide standen duidelijker is.

Eerst controleren we de asrichting. We gebruiken onze gevonden asrichting (Waaier) als bissectrice voor onze kruiscilinder. De losse kruiscilinder "klikt" in die basis stand. We kunnen de -as van de losse kruiscilinder 90° laten veranderen door aan het omklapwieltje te draaien. Vb Waaier as: 0° = bissectrice voor de assen van de losse kruiscilinder. 1ste omklapstand vb - cilinder as 45° (of 135°),

21

2de omklapstand: - cilinder as 135° (of 45°) Doorheen de losse kruiscilinder zal het testbeeld licht vervormd worden. Stand "1" en stand "2" geven een vervorming die 90° verschillend is van richting. Indien de oorspronkelijke "Waaier As" de juiste as is, zal de losse kruiscilinder in beide standen een even grote vervorming veroorzaken. Indien de oorspronkelijke - as nog niet de juiste asrichting is zal de persoon de letter "R" duidelijker zien wanneer de min-as van de losse kruiscilinder het dichts bij de juiste asrichting gelegen is.

Ziet de persoon de letter in één stand duidelijker, dan laten we de losse kruiscilinder in die stand staan en draaien we de basis as 10° in de richting van de dichtsbij gelegen rode stip. We herhalen onze vraag: "Is de letter "R" even duidelijk in stand "1" of in stand "2" of... Kiest de persoon nu terug voor de andere stand, dan draaien we onze basis as 5° terug. Verkiest hij nog altijd dezelfde stand, dan draaien we onze min-as nog 10° verder. Ziet de persoon geen verschil, dan is onze nieuwe basis as de juiste as voor de negatieve cilinder.

Verkiest de persoon afwisselend de éne en de andere richting, dan behouden we de basis as die het dichtst bij de horizontale of verticale meridiaan gelegen is.De test #7 binoculair: beide ogen worden binoculair getest om twee zo gelijk mogelijke monoculaire beelden te bekomen, in dat geval zullen de hersenen de beelden sneller kunnen fuseren en de bekomen informatie vlotter kunnen verwerken. Het einddoel is een comfortabele 10/10de visus bij een maximale plus waarde. De richtlijn waarmee gewerkt wordt om het evenwicht te testen is altijd een grotere letterlijn. Volgens het O.E.P.-systeem werken we met een dissociatie op de 8/10de lijn. Indien de persoon een lagere visus heeft zullen we voor het evenwicht een letterlijn gebruiken die een paar tienden groter is. “Armand Bastien” vermijdt zoveel mogelijk de dissociatietechniek omdat het een niet natuurlijke toestand is. Hij zal het evenwicht controleren onder binoculaire omstandigheden.

Het is de bedoeling dat we het binoculair evenwicht bepalen aan de hand van de 8/10de lijn. In de foropter staan de lenzen van de monoculaire refractie van beide ogen. We laten de persoon de 8/10de lijn lezen en maken die wazig door arbitrair - 1.00 D sferisch aan de beide monoculaire waarden toe te voegen. Binoculair zwakken we de plus waarde terug af per 0.25 D tot de persoon de 8/10de lijn net opnieuw kan lezen. Nu gaan we het binoculaire beeld uit elkaar halen door een verticaal dissociatieprisma van 6 ∆D. verdeeld over beide ogen via de rotatieprisma's. Voor het R.O. plaatsen we een 3 ∆D BU en voor het L.O. een 3 ∆D BD. Normaal ziet de persoon nu twee beelden die ongeveer boven elkaar zullen staan, indien ze nog in elkaar raken kunnen we de prismawaarde voor beide ogen met 1 ∆D versterken. Nu vragen we aan de persoon om de kwaliteit van beide beelden met elkaar te vergelijken. De relatieve plaats van beide beelden doet niks ter zake.

22

1. Er is geen verschil tussen beide beelden.Indien er geen verschil wordt waargenomen tussen beide beelden (= even duidelijk, even zwart, even wazig, even groot), dan klappen we de dissociatieprisma's terug weg en verminderen we de plus waarde tot de persoon de 10/10de lijn terug kan lezen. Zoals bij de afwerking van de monoculaire refractie maken we ook hier terug een onderscheid tussen "leesbaar" en "comfortabel" of "goed". We kunnen niet arbitrair terugvallen op de monoculaire resultaten omdat we dikwijls binoculair een waarde bekomen die 0.25 D positiever is dan de monoculaire resultaten.

2. Er is wel een verschil tussen beide beelden.Indien er een verschil is tussen beide beelden zullen we proberen aan de hand van unilaterale sferische variaties de beide beelden "gelijk" te maken.

Dit kan op twee manieren:

A: Eerst zullen we proberen om het minst goede beeld iets te activeren door de - sferen per 0.25 D te versterken. Min 0.75 D is de sferische limiet die we mogen toevoegen. Ziet de persoon de beide beelden even duidelijk, dan verwijderen we de dissociatieprisma's en werken we de test af tot 10/10de comfortabel bij max. plus.

B: Brengt het toevoegen van min sferen voor het minst duidelijke beeld geen gelijkheid, dan verwijderen we die terug. We zullen dan het beste beeld waziger maken door plus sferen toe te voegen. Dan streven we dus naar een situatie waarbij de persoon ons zegt dat beide beelden even wazig zijn. We nemen de dissociatieprisma's terug weg en we werken de test binoculair af tot een comfortabele 10/10de visus bij een maximale pluswaarde.Met de waarden van het binoculair evenwicht kunnen we nagaan of de persoon eventueel ook nog een kleinere letterlijn kan lezen zonder zich speciaal in te spannen( niet knipperen of turen). De Rood/Groen test wordt binoculair altijd toegepast. In de meeste gevallen zal de persoon een iets sterker contrast melden in het rode vlak.

23

Uit interesse kunnen we nog eens nakijken bij welke waarde de persoon het contrast in beide kleuren even duidelijk ziet. Heeft de persoon geen 10/10de visus, dan streven we naar de maximale visus bij een maximale plus waarde (bv 7/10de visus). Meestal geeft de R/G test dan een gelijk resultaat.

Het eindresultaat zal altijd de meest positieve waarde zijn waarbij de persoon binoculair de 10/10 de lijn kon lezen. Dat resultaat zal in de foropter blijven staan voor het uitvoeren van de volgende tests:

#8#9 #10 #11 #12#13B #14A#19

Bij de niet-presbyope Emmetroop en Hypermetroop zal het resultaat van test #7 ook gebruikt worden voor de analytische evenwichtstests: #16A #16B, #17A #17B, # 20 en #21. Is de persoon myoop, dan worden die tests uitgevoerd met, de gebruikelijke verbetering die de persoon voor nabij draagt. Zet de myoop zijn bril af voor nabij, dan worden die tests uitgevoerd met piano lenzen. Draagt de persoon een minder sterke verbetering voor nabij of een plus sterkte dan worden deze glazen in de foropter geplaatst. Is de persoon presbyoop, dan gebruiken we de lenzen van de test # 14B net.

24

# 8 GEÏNDUCEERDE HORIZONTALE FORIA VOOR VER

Testafstand : Test: Lenzen: Prisma's: Meetprisma : Verlichting: ATVA:

6 meter10/10 Snellen of kleinst leesbare letterlijn in verticale richting het binoculair eindresultaat van #7: maximum + bij 10/10 zicht scheidingsprisma : 6 ∆ BU voor het ROopstarten vanaf 12 ∆ BI voor het LO"goed verlicht"ver

Na het beëindigen van de subjectieve refractie voor ver, test # 7, gaan we direct over tot het meten van de latente afwijking. Het is altijd interessant om het resultaat van # 3 en # 8 met elkaar te vergelijken. De testtechniek is gelijk aan die van test # 3. De persoon wordt verzocht om het fixatiedoel in de verte te bekijken. De meest gebruikte test hierbij is de 10/10de lijn van Snellen. Indien de persoon de test niet kan lezen nemen we een grotere letterlijn tot hij de letters kan identificeren.

We vragen de persoon om even de ogen te sluiten terwijl we het scheidingsprisma voorplaatsen. Door de 6 ∆ BU voor het RO zal dat beeld lager gezien worden. Daar we straks het LO zullen gebruiken om de meting te verrichten zullen we voor onze "voorspelling" gebruik maken van de relatieve plaats van het bovenste beeld ten opzichte van het onderste. Nu vragen we of hij 2 beelden ziet en waar het bovenste beeld zich bevindt t.o.v. het onderste beeld. Links: esoforia Boven: ortoforia Rechts: exoforia.

De persoon sluit terug even de ogen terwijl we voor het La het meetprisma plaatsen: 12 ∆ BI. Nu vragen we de persoon om te bevestigen dat het bovenste beeld zich links bevindt. Dit zal bijna altijd zo zijn. Nu zeggen we aan de persoon dat we de bovenste testfiguur zullen verschuiven zodat die precies boven de onderste zal komen te staan. Als dat zo is vragen we om "stop" te zeggen. Terwijl we de BI prisma's verminderen vragen we of het bovenste beeld reeds beweegt.

Als beide tests boven elkaar staan en de persoon "stop" gezegd heeft kunnen we prismatische eindwaarde aflezen voor het LO. BI ∆ = exoforia, 0 ∆ = ortoforia, BO ∆= esoforia. We observeren de subjectieve reactie van de persoon en we vragen ook nog aan de persoon of de test stabiel blijft. Eens het eindresultaat bereikt is gaan we zo snel mogelijk de diplope toestand opheffen. Bij een sterke exoforia is het mogelijk dat de 12 ∆ BI waarmee we de test normaal opstarten onvoldoende is om een ongekruiste diplopie te veroorzaken. Dan gaan we de BI prisma's versterken tot het bovenste beeld links gezien wordt. Indien de persoon slechts één beeld ziet is het mogelijk dat het dissociatieprisma niet sterk genoeg is om een fusiebreuk te veroorzaken. Indien er een beeld onderdrukt wordt kunnen we voor dat oog een rood filter plaatsen. Altijd nakijken of de beide diafragma's open zijn!

25

# 9 WERKELIJKE ADDUCTIE VOOR VER

Praktische omschrijving: Base-Out limiet. Base-Out tot eerste wazigheid

Na het beëindigen van test #8 plaatsen we voor beide ogen een rotatieprisma dat Base-out kan gedraaid worden.

Door het feit dat de gebruikte lenzen voldoen aan het criterium: maximum + bij 10/10de visus zal een extra + 0.25 D voor beide ogen een "iets" waziger beeld veroorzaken. We vragen een bevestiging aan de persoon en verwijderen direct terug die + 0.25 D

Nu verhogen we simultaan binoculair de BO prisma's tot de persoon ons zegt dat de verticale letterlijn opnieuw waziger wordt.

Die wazigheid is het gevolg van de invloed van de convergentie op de accommodatie.Het eindresultaat van test # 9 is de optelsom van beide BO prisma's.We laten beide prisma's voor de ogen staan en gaan direct verder met test #10.

Foropter: 6 meterTest: 10/10 Snellen voor ver of kleinst leesbare letterlijn in

verticale richting.Lenzen: Het binoculair eindresultaat van de subjectieve

verbetering voor verPrisma's: binoculair de rotatieprisma's in die neutrale stand

plaatsen zodatze in de Base-Out gedraaid kunnen worden binoculair een extra

Extras: sfeer van + 0.25 D. om een wazig effect te bekomen normaal voor ver

Verwachte waarde: 7- 9 ∆D - voor de eerste wazigheideen streepje plaatsen indien er geen wazig beeld bekomen werd.

26

# 10 CONVERGENTIE VOOR VER

Praktische omschrijving: Base-out tot fusiebreuk en fusieherstel

Test #10 is een spontaan vervolg op test #9.

We verhogen verder de BO prisma's voor beide ogen tot de persoon zegt dat er twee beelden gezien worden.Op het ogenblik van de fusiebreuk kan het visueel systeem de extra convergentie niet meer verwerken, de fusie "breekt".Nu testen we bij welke prismatische waarde de ogen terug in staat zullen zijn om de fusie terug te herwinnen. Daarvoor verminderen we systematisch de BO waardes. Het resultaat van de fusiebreuk en het fusieherstel noteren we in een breuk.

Het kan gebeuren dat we moeten overgaan naar BI prisma's vooraleer de persoon zijn fusie terug herwint. Dan noteren we het herstel resultaat als negatief: vb. 8/-2

Van zodra de persoon terug één beeld ziet mag hij de ogen sluiten. We plaatsen de prisma's terug op 0 pD en gaan direct verder met test #11.

Toestel: ForopterTestafstand: 6 meterTestkaart: 10/10 Snellen voor ver of kleinst leesbare letterlijn in verticale

richtingBasislenzen: de subjectieve verbetering voor verPrisma's: binoculair de rotatieprisma's met het eindresultaat van test # 9Extra: Verlichting: normaalATVA Voor verVerwachte waarde: fusiebreuk : 19 ∆D

fusieherstel: 10 ∆D

27

# 11 WERKELIJKE ABDUCTIE VOOR VER

Praktische omschrijving: Base-In limiet toe fusiebreuk en fusieherstel.

Toestel: ForopterTestafstand: 6 meterTestkaart: 10/10 Snellen voor ver of kleinst leesbare in verticale

richting.Basislenzen: de subjectieve verbetering voor verPrisma's: binoculair de rotatie prisma's in die neutrale stand

plaatsen zodat ze in de Base-In richting gedraaid kunnen worden

Extra: Verlichting: normaalATVA: voor verVerwachte waarde: fusiebreuk: 9 ∆D

fusieherstel: 5 ∆D

We verhogen binoculair de B.I. prisma's tot de persoon zegt dat er twee beelden gezien worden. De extra divergentie spanning kan niet meer verwerkt worden en de fusie "breekt".

Nu testen we bij welke prismatische waarde de ogen in staat zijn om de fusie terug te herstellen. Daarvoor verminderen we systematisch de BI waardes. Het resultaat van de fusiebreuk en het fusieherstel schrijven we in een breukvorm.

Het kan gebeuren dat we moeten overgaan naar BO prisma's vooraleer de persoon zijn fusie terug kan herstellen. Dan noteren we het herstel resultaat als negatief: vb. 6/-3.

28

# 12 GEÏNDUCEERDE VERTICALE FORIA- EN DUCTIETEST VOOR VER

Toestel: ForopterTestafstand: 6 meterTestkaart: 10/10 Snellen voor ver of kleinst leesbare letterlijn in

horizontale richting.Basislenzen: Het binoculair eindresultaat van de subjectieve verbetering voor ver Prisma's foria: scheidingsprisma : 12 ∆ BI voor het RO

meetprisma : opstarten vanaf 6 ∆ BU voor het LOPrisma's ductie: binoculair de rotatieprisma's in de neutrale stand plaatsen zodat

ze BU en BD gedraaid kunnen wordenExtras: Verlichting: normaalATVA: voor ver

Verwachte waarde:foriatest: verticale ortoforiaductietest: breuk / herstel verhouding van +- 2/1

Bij de start van de foriatest veroorzaken we een ongekruiste diplopie. Met de 12 ∆D BI voor het RO vragen we naar de plaats van het linker beeld (afkomstig van het L.O.) ten opzichte van het rechter. Staat het linker beeld: Hoger: rechter hyperforia, (= linker hypoforia)

Gelijk: ortoforia, Lager: linker hyperforia.

We beginnen de meting vanaf 6 ∆ BU voor het LO. Op die manier wordt het linker beeld lager geprojecteerd. We verminderen nu het BU prisma tot er een uitlijning is van beide beelden in horizontale richting. Blijft er nog een BU waarde over in het meetprisma, dan hebben we te maken met een rechtse hyperforia. Bij een BD meting gaat het om een linkse hyperforia.

Bij de ductietest plaatsen we de prisma's op die manier dat ze in de BD en de BU richting gedraaid kunnen worden. We vragen de persoon om "stop" te zeggen van zodra hij 2 beelden ziet. We verhogen langzaam het BD prisma voor het LO tot er een fusiebreuk ontstaat. Daarna gaan we het BD prisma terug verminderen tot de persoon zegt dat hij terug één beeld ziet = fusieherstel. Die resultaten noteren we in breukvorm als de Linkse Supraductie. Vb. Een L. SD van 4/2. (= 2 ∆ BD waardes) Dan plaatsen we de prisma's terug in hun nulstand en we voeren de test opnieuw uit, maar dan in de as richting. BU verhogen voor het LO tot fusiebreuk en terug verminderen tot fusieherstel. Het resultaat noteren we in breukvorm als meting voor de Linkse Infraductie. Vb Een L. ID van 4/2 (= 2 ∆ BU waardes). Een LSD van 4/-1 wijst op 1 ∆ BU voor het herwinnen van de fusie.

29

13B GEÏNDUCEERDE HORIZONTALE FORIA VOOR NABIJ

Toestellen: Foropter

Testafstand: 40 cm

Test: 6/6 Snellen of kleinst leesbare verticale rij

Lenzen: eindresultaat van test #7

Prisma's: scheidingsprisma : 6 ∆ BU voor het RO meetprisma : opstarten vanaf 15 ∆ BI voor LO

Belichting: goed belicht

ATVA: 6 ∆ exoforia

Alle geïnduceerde tests worden uitgevoerd met het binoculair resultaat van test #7.De persoon wordt verzocht om het fixatiedoel in de verte te bekijken. De meest gebruikte test hierbij is de 6/6 lijn van Snellen (= 10/10de lijn, decimaal). Indien de persoon de test niet kan lezen nemen we een grotere letterlijn tot hij de letters kan identificeren. We vragen de persoon om even de ogen te sluiten terwijl we het scheidingsprisma voorplaatsen. Door de 6 ∆ BU voor het RO zal dat beeld lager gezien worden. Daar we straks het LO zullen gebruiken om de meting te verrichten zullen we voor onze "voorspelling" gebruik maken van de relatieve plaats van het bovenste beeld ten opzichte van het onderste. We laten de persoon terug kijken en we vragen hem of hij 2 beelden ziet en waar het bovenste beeld zich bevindt t.o.v. het onderste beeld- Links: esoforia Boven: ortoforia Rechts: exoforia.

We vragen de persoon om terug eventjes de ogen te sluiten terwijl we voor het LO het meetprisma plaatsen: 15 ∆ BI. Nu vragen we de persoon om te bevestigen dat het bovenste beeld zich links bevindt. Dit zal bijna altijd zo zijn. Nu zeggen we aan de persoon dat we de bovenste testfiguur zullen verschuiven zodat ze precies boven de onderste zal komen te staan. Als dat zo is vragen we hem om "stop" te zeggen. Terwijl we de BI prisma's verminderen vragen we persoon of het bovenste beeld reeds beweegt. Als beide tests boven elkaar staan en de persoon "stop" gezegd heeft kunnen we prismatische eindwaarde aflezen voor het LO. BI = exoforia. O = ortoforia, BO = esoforia.

We vragen ook nog aan de persoon of de test stabiel blijft. Dan mag hij de ogen sluiten, je kan ook één oog maskeren. Het is belangrijk om direct na de test de dissociatietoestand op te heffen, anders kan de persoon zich onzeker gaan voelen over zijn antwoord als de test terug naar links of rechts gaat zwenken door een onstabiele vergentie.

30

Bij een sterke exoforia is het mogelijk dat de 15 ∆ BI waarmee we de test normaal opstarten onvoldoende is om een ongekruiste diplopie te veroorzaken. Dan gaan we de BI prisma's versterken tot het bovenste beeld links gezien wordt.Indien de persoon slechts één beeld ziet is het mogelijk dat de 6 ∆ BU onvoldoende waren om tot een dissociatie te komen. Indien er een beeld onderdrukt wordt kunnen we voor dat oog een rood filter plaatsen. Altijd nakijken of de beide diafragma's open zijn!

31

# 14A GEDISSOCIEERDE KRUISCILINDER TEST OP 40 cm

Toestel: foropter Testafstand: 40 cmTest: kruisroosterlenzen: subjectieve refractie #7 Prisma's: RO: 3 ∆ BU en LO: 3 ∆ BD of 6 ∆ BU rechtsHulplens: vaste kruiscilinder voor beide ogen (- cil. as 90°) Verlichting: gedimdATVA: nabij

De test wordt op 40 cm geplaatst. De fusie wordt verbroken door de prisma's. De persoon ziet de 2 roosters "ongeveer" boven elkaar. Het is een refractieve test, uitgevoerd onder binoculaire omstandigheden met als doel de aanwezige bescherming te meten voor het accommodatie patroon.

We vragen de persoon of in beide beelden afzonderlijk de horizontale en de verticale lijnen even duidelijk en zwart zijn. Indien het astigmatisme juist verbeterd werd en er geen dynamisch lens astigmatisme aanwezig is, is dit het geval.

Is er daarentegen een verschil tussen horizontaal en verticaal in één van beide beelden, dan kunnen we voor dat oog een kleine plus sterkte toevoegen tot ook voor dat oog H=V. Bekomen we geen gelijkheid, dan zouden we een -cilinder moeten toevoegen met de as 90° op de zwartste lijn.

Nu pas, als in beide beelden afzonderlijk H=V, plaatsen we de vaste kruiscilinder

voor.

We verhogen simultaan binoculair de + sterkte per 0.25 D tot de persoon zegt dat in beide beelden de verticale lijnen zwarter zijn dan de horizontale en we gaan nog een 0.25 D verder in positieve richting.

We zwakken nu langzaam binoculair de + sferen af tot er in elk beeld een gelijkheid is tussen de verticale en de horizontale lijnen. Dikwijls gebeurt dat gelijktijdig voor het RO en LO. Indien we de gelijkheid bekomen in één beeld gaan we enkel nog verder met het verminderen van de plus waarde in functie van het andere beeld.

Vinden we geen dioptrische sterkte die een gelijkheid geeft, dan behouden we die sterkte waarbij de verticale lijnen nog zwarter zijn.

32

# 14B GEFUSIONEERDE KRUISCILINDER TEST OP 40 cm

Toestel: Testafstand:Test: Lenzen: Prisma's: Hulplens: Verlichting: ATVA:

foropter40 cmkruisroostereindresultaat binoculair #14Averwijderen prisma’s fusievaste kruiscilinder blijft in de foroptergedimdnabij

We verwijderen de prisma's waarmee de test #15A beëindigd werd. De persoon zal opnieuw kunnen fuseren en binoculair één kruisrooster zien. We vragen opnieuw welke lijnen er eventueel zwarter zijn.

We verwachten dat de verticale lijnen zwarter zijn. Is dit niet het geval, dan gaan we terug binoculair met de + sferen werken tot de verticale zeker zwarter gezien worden...Daarna zwakken we langzaam de + sferen af tot de persoon de verticale en horizontale lijnen even zwart waarneemt.

Is dit niet mogelijk, dan nemen we die sterkte waarbij de horizontale lijnen zwarter zijn.

33

#15A GEÏNDUCEERDE HORIZONTALE FORIA DOOR DE #14A.

Toestellen: foropterTestafstand: 40 cmTest: kruisroosterLenzen: het eindresultaat van test #14A Prisma's: scheidingsprisma : 6 ∆ BU voor het RO

meetprisma : opstarten vanaf 15 ∆ BI voor het LOExtra's: de vaste kruiscilinder blijft in de foropter tijdens de

foriametingBelichting: gedimde belichtingATVA: nabij

De geïnduceerde horizontale foriatest voor nabij die uitgevoerd wordt na de test #14A wordt ook met de lenzen van die test uitgevoerd.

Voor de rest is er geen verschil met de basistechniek om een laterale foria te meten

34

#15B GEÏNDUCEERDE HORIZONTALE FORIA DOOR DE # 14B

Toestellen: Testafstand:Test:Lenzen: Prisma's:

Extra's:Belichting: ATVA:

foropter40 cmterug een verticale 10/10 de letterlijnhet eindresultaat van test # 14B scheidingsprisma: 6 ∆ BU voor het RO meetprisma : opstarten vanaf 15 ∆ BI voor het LO de vaste kruiscilinder wordt verwijderdterug een goede belichtingnabij

De geïnduceerde horizontale foriatest voor nabij die uitgevoerd wordt na de test #14B wordt ook met de lenzen van die test uitgevoerd.

Voor de rest is er geen verschil met de gebruikelijke testtechniek voor de laterale foria's.

35

#16A.16B.17A.17B. 20. 21

DE EVENWICHTSTESTS VOOR NABIJZICHT.

Toestel: foropterTestafstand: 40 cmTest: 10/10 Snellen voor nabij of de kleinst leesbareLenzen: 7 voor de niet presbyope emmetroop, hypermetroop

#14 B voor de presbyope emmetroop en hypermetroop de gebruikelijke - sterkte voor nabij bij de myoop

Prisma's: #16 AB verwachte waarden: 15, 21/15 3/2Beide prisma’s zo plaatsen dat we ze BO kunnen draaien#17 AB verwachte waarden: 14, 22/18 4/3Beide prisma's zo plaatsen dat we ze BI kunnen draaien

Lenzen: #20: - lenzen toevoegen #21: + lenzen toevoegen

Belichting: goedATVA: nabij

#16 AB: BO limiet voor nabij

PRC PFRWazig zicht Fusiebreuk FusieherstelBO verhogen BO verhogen BO verminderen

#17 AB: BI limiet voor nabij

NRC NFRWazig zicht Fusiebreuk FusieherstelBI verhogen BI verhogen BI verminderen

#20: PRA Wazig zicht- lenzen toevoegen en verschil maken met de startlenzen

#21: NRA Wazig zicht+ lenzen toevoegen en verschil maken met de startlenzenBij de prismatests is het best mogelijk dat er geen wazig zicht bekomen wordt. Dit wijst gewoon op het feit dat de accommodatie niet beïnvloed is geweest door de BI/BO prisma's. De limiet van de zone van KEBZ wordt dan bepaald door het prisma dat de fusiebreuk veroorzaakt heeft.

Suppressie bij BO prismatest. Indien de persoon meldt dat de test verschuift naar één kant wijst dit op suppressie. Onderdrukking van het beeld van het RO verschuift de test naar rechts. Onderdrukking van het beeld van het LO geeft verschuiving naar links. Suppressie bij BI prismatest. Onderdrukt het RO het beeld dan verschuift de test naar links. Onderdrukking van het LO zat de test naar rechts doen verschuiven.

36

#18 GEÏNDUCEERDE VERTICALE FORIA- EN DUCTIETEST NABIJToestel: foropterTestafstand : 40 cmTestkaart: 10/10 Snellen voor nabij of kleinst leesbare letterlijn in

horizontale richtingBasislenzen: Het binoculair eindresultaat van de subjectieve verbetering

voor verPrisma's foriameting: Scheidingsprisma : 12 pD BI voor het RO

Meetprisma : opstarten vanaf 6 ∆D BU voor het LOPrisma's ductiemeting: binoculair de rotatieprisma's in die neutrale stand plaatsen

zodat ze BU en BD gedraaid kunnen wordenExtras:Verlichting: normaalATVA: Voor nabijVerwachte waarde: foriatest: verticale ortoforia

ductietest: breuk I herstel verhouding van +- 2/1

Bij de start van de foriatest veroorzaken we een ongekruiste diplopie. Met de 12 ∆ BI voor het RO vragen we naar de plaats van het linker beeld (afkomstig, van het LO) ten opzichte van het rechter. Staat het linker beeld:

Hoger: rechter hyperforia, (= linker hypoforia)Gelijk: ortoforia,Lager: linker hyperforia

We beginnen de meting vanaf 6 ∆ BU voor het LO. Op die manier wordt het linker beeld lager geprojecteerd. We verminderen nu het BU prisma tot er een uitlijning is van beide beelden in horizontale richting. Blijft er nog een BU waarde over in het meetprisma, dan hebben we te maken met een rechtse hyperforia. Bij een BD meting gaat het om een linkse hyperforia.

Bij de ductietest plaatsen we de prisma's op die manier dat ze in de BD en de BU richting gedraaid kunnen worden. We vragen de persoon om "stop" te zeggen van zodra hij 2 beelden ziet. We verhogen langzaam het BD prisma voor het LO tot er een fusiebreuk ontstaat. Daarna gaan we het BD prisma terug verminderen tot de persoon zegt dat hij terug één beeld ziet = fusieherstel. Die resultaten noteren we in breukvorm als de linkse Supraductie. Vb. Een LSD van 4/2. (= 2 BD waardes) Dan plaatsen we de prisma's terug in hun nul-stand en we voeren de test opnieuw uit, maar dan in de BU richting. BU verhogen voor het LO tot fusiebreuk en terug verminderen tot fusieherstel. Het resultaat noteren we in breukvorm als meting voor de Linkse Infraductie. Vb. Een L. ID van 4/2 (= 2 BU waardes)

Een L. SD van 3/-2 wijst op 2 pD BU voor het herwinnen van de fusie.

37

#19 ACCOMMODATIE AMPLITUDE A.A.

Toestel: Testafstand: Testkaart: Basislenzen: Prisma's: Extras:

foropteruitzonderlijk 33 cmeen leestekst van het type 0,62 m # 7 voor de niet-presbyopen

bij de niet-presbyoop: meer - binoculair bij de presbyoop: meer + binoculair

Verlichting:ATVA:

goed verlicht voor nabij

We vermeerderen binoculair de - sferen bij niet-presbyopen en vermeerderen binoculair de + sferen bij presbyopen.

Als testkaart gebruiken we een leestekst die bestaat uit verschillende paragrafen. De onderste paragraaf = 20/40 voor die afstand = 20/20 voor 0,62 meter (Jaeger 4)

We vragen de persoon om de letters voortdurend te blijven lezen.

NIET-PRESBYOOP

We voegen binoculair meer - glazen toe per 0.25 D tot de persoon zegt dat de tekst niet meer gelezen kan worden.Als eindresultaat schrijven we het verschil op t.O.V. basislenzen waarmee we de test begonnen zijn. Daar voegen we algebraïsch 2.50 D bij voor de compensatie van de fixatieafstand. Er wordt geen teken bij vermeld: elke amplitude is positief cfr. addities.

PRESBYOOP

Voor de presbyoop zal de tekst aanvankelijk te wazig zijn.We voegen binoculair meer + glazen toe per 0.25 D tot de persoon zegt dat de tekst terug gelezen kan worden. Als eindresultaat schrijven we het verschil op t.o.v. de basislenzen waarmee we de test begonnen zijn en dit getal trekken we af van de 2.50 D die men nodig heeft om de tekst te kunnen lezen.

Als basislens of foropter start noteren we de sferische waarde van het overheersende oog. Bij deze test is dat dus altijd de sferische waarde bij 10/10 zicht na het binoculair evenwicht.

38

#20 POSITIEVE RELATIEVE ACCOMMODATIE = P.R.A.

We vragen de persoon om de letters voortdurend te blijven lezen. We verhogen binoculair de - glazen per 0.25 D tot de persoon zegt dat het beeld wazig gezien wordt. Dit gebeurt bij een constante fixatieafstand = relatief.

Als eindresultaat schrijven we het verschil op t.o. v. de basis lenzen waarmee we de test begonnen zijn.

Basislens: startlens = sferische waarde van het overheersend oog.

39

#21 NEGATIEVE RELATIEVE ACCOMMODATIE = N.R.A.

Toestel: foropterTestkaart: 10/10 Snellen voor nabij of kleinst leesbare afzonderlijke

lettersBasislenzen: # 7 voor de niet-presbyope emme- en hypermetroop

# 14B voor de presbyope emmetropen hypermetroop de gebruikelijke - glazen voor nabij voor de myoop

Prisma's: Extras: meer + binoculairVerlichting: goed verlichtATVA: voor nabijVerwachte waarde: +2.00 D.

We vragen de persoon om de letters voortdurend te blijven lezen. We verhogenbinoculair sferisch de + glazen per 0.25 D tot de persoon zegt dat het beeldwazig gezien wordt. Dit gebeurt bij een constante fixatieafstand = relatief

Als eindresultaat schrijven we het verschil op t.o.v. de basislenzen waarmee we de test begonnen zijn.Basislens: startlens= sferische waarde van het overheersend oog.