Uw keuze:Ik heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens te verblijven en te worden verzorgd:

OFWEL tegen verbintenistarief. Ik ben er mij van bewust dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt kan worden.Ik kies voor het tarief van:

een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement

OFWEL volgens de verschillende statuten van de geneesheren en ik kies voor het tarief van:

een gemeenschappelijke kamerEr mogen geen kamersupplementen of ereloonsupplementen worden aangerekend, behalve bij daghospitalisatie

Ik weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de mogelijke persoonlijke financiële gevolgen (aandeel patiënt, supplementen, ...) van mijn keuze.

een individuele kamer met een kamersupplement van XX € per dagIk weet dat sommige artsen mij een ereloonsupplement van XX % of XX € mogen aanrekenen

een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement

Opgelet! Controleer steeds wat hier ingevuld staat! Gaat u werkelijk akkoord om het voorgestelde percentage of bedrag te betalen. Lees deze Infomut om te weten wat kamer- en ereloonsupplementenzijn en vraag gerust bijkomende informatie in het ziekenhuis.

VEREENVOUDIGD MODEL VAN DE VERKLARING VOOR OPNAME IN HET ZIEKENHUIS

een tweepatiëntenkamerEr mogen geen kamersupplementen of ereloonsupplementen worden aangerekend, behalve bij daghospitalisatie