De Long Alliantie Nederland (LAN) is de federatieve vereniging die zich inzet voor optimale preventie en behandeling van chronische longaandoeningen. Op 23 september vond in Utrecht een belangrijke bijeenkomstplaats van de belangrijkste stakeholdes die betrokken zijnbij de aanpak van chronische longziekten. Tijdens dezemeeting werd de basis gelegd voor het Nationaal Actieplan Chronische Longziekten in Nederland.

Het welkomstwoord is in handen van prof. dr. Reinout van Schilfgaarde, de voorzitter van de Long Alliantie Nederland (LAN, www.longalliantie.nl). De LAN is de Nederlandse federatieve vereniging op het gebied van chronische longziekten, met als doel: het bevorderen van preventie en de integrale zorg voor de 1 miljoen Nederlanders met een chronische longziekte. Van Schilfgaarde kijkt terug op een aantal belangrijke zaken die al door de LAN zijn voortgebracht. ‘Er is een Zorgstandaard COPD en de Zorgstandaarden Astma bij Kinderen en bij Volwassenen zijn in de maak. ‘De LAN gaat echter verder en wil een gestructureerde integrale aanpak van chronische longziekten Nederland. Dat vraagt om een nationaal actieplan.’

Na de introductie van Van Schilfgaarde is het woord aan Tom van ’t Hek, oud-huisarts die tijdens deze invitational optreedt als dagvoorzitter. De eerste spreker is dr. Niels Chavannes van de Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD) van de World Health Organisation (WHO). Volgens Van ’t Hek is Chavannes de gewezen persoon om het nieuwe actieprogramma in een groter internationaal kader te plaatsen.

EpidemieChavannes benadrukt het gevaar van NCD’s (non communicable diseases), dat zijn niet-infectieuze chronische ziekten. Het is een van de belangrijkste oorzaken van ster!e. In 2005 zijn er bijvoorbeeld wereldwijd 4 miljoen mensen gestorven aan chronische longziekten. Door de welvaart zal dit aantal alsmaar stijgen. Chavannes was onlangs in New York, waar een belangrijke top van de Verenigde Naties plaatsvond. Tijdens de top werden de NCD’s gepresenteerd als een epidemie en is de nieuwe resolutie 66/2 aangenomen, waarin afspraken zijn gemaakt om NCD’s zoals chronische longziekten structureel aan te pakken. In de bekostiging is nog niet voorzien, dat moet binnen twee jaar volgen. Volgens Chavannes was deze top een belangrijke stap in de goede richting.‘Nederland moet echter niet achter blijven lopen!’, aldus Chavannes, ’In landen als Polen en Italië is er al een goed actieplan.’ Er moet in het plan een focus worden gelegd op preventie, diagnostiek, surveillance en de patiënt moet centraal.’ De speerpunten moeten volgens Chavannes bij de preventie en diagnostiek van COPD liggen. De belangrijkste factoren om daarbij aan te pakken zijn; tabak (rook), inactiviteit en een ongezonde levensstijl. Aan de hand van een aantal voorbeelden laat Chavannes zien dat het verhogen van de accijns op tabak al miljoenen levens redt, en geld oplevert voor verdere preventie.‘Registratie van de gezondheidszorg is tot slot belangrijk’, meent Chavannes, ‘Meten is weten. Research is daarbij be-langrijk, mits de resultaten zijn te vertalen naar de praktijk.’

Op weg naar een Nationaal Actieplan Chronische Longziekten

Gecoördineerde aanpak van chronische longziekten Invitational Conference 23 september 2011

Na Chavannes gee! prof. dr. Dirkje Postma uit Groningen een presentatie over de rol van de wetenschap. Zij is voorzitter van het Nederlands Respiratoir Samenwerkingsverband (NRS), een organisatie die nadenkt over hoe het verder moet met het onderzoek. Volgens Van ’t Hek is zij een goeroe op het niveau van het onderzoek naar longziekten. ‘Wetenschap zit nog altijd in het verdomhoekje’, meent Postma. Zij visualiseert in haar presentatie hoe moeilijk het is om uit 5.000 kandidaatmedicijnen slechts een geschikt middel te ontwikkelen. ‘Wetenschap is een intensief proces’, aldus Postma. ‘Bij COPD is wetenschap bovendien belangrijk.’ Postma meent dat COPD nog altijd een kostenpost is, want mensen

in Nederland hebben nog altijd veel ‘exacerbaties’ (aanvallen door COPD) en die zijn verantwoordelijk voor een groot deel van het verlies aan kwaliteit van leven en voor meer dan de hel! van de kosten door ziekenhuisopnamen. Transmurale samenwerking is daarbij belangrijk. Postma bespreekt tijdens haar lezing ook

‘systems medicine’ om subgroepen patiënten te onderscheiden die gerichter kunnen worden behandeld. Aan de hand van de ontwikkelingen bij Cystic Fibrosis wordt geïllustreerd welke winst deze benadering kan opleveren. Bij Cystic Fibrosis is de kwaliteit van leven en levensverwachting gestegen mede dankzij wetenschappelijk onderzoek. Voor deze benadering heb je lagen van kennis voor elke patiënt nodig: 1. wat denkt de patiënt zelf, 2. wat zien we klinisch, 3. wat is er functioneel mis, 4. wat is er cellulair mis en 5. wat gebeurt er op moleculair niveau (van DNA tot eiwit). Door al deze gegevens te integreren, krijg je een pro"el waarmee het makkelijker wordt om de juiste preventie en behandeling te kiezen. De NRS zal in Nederland meewerken aan een ‘roadmap’ voor de preventie en behandeling van chronische longaandoeningen.

FinlandHet woord is vervolgens aan prof. dr. Anne Pietinalho, FILHA (Finnish Lung Health association, www."lha."/in_english/). In Finland is er al een actieplan. Volgens Tom van ’t Hek misschien zelfs wel het beste plan ter wereld. In Finland is namelijk de prevalentie van COPD niet toegenomen en zijn de kosten van astma en COPD zorg gedaald door meer behandeling dicht bij huis in de eerste lijn. Hoe werd dat bereikt? Pietinalho: ‘In Finland was er slechts één arts die geld kreeg

om een nationaal COPD plan te ontwerpen. Er kwamen vervolgens actieprogramma’s voor astma en COPD in 1998-2007, waarbij het doel was om een afname te krijgen van chronische longziekten, waaronder ernstig COPD en een betere kwaliteit van leven voor mensen met een longziekte. Het aantal rokers moest daarvoor omlaag. Maar er moest tevens vooruitgang worden geboekt op kennisgebied, diagnostiek en zelfmanagement van de patiënt.’ ‘De eerste belangrijke stap is kennis’, aldus Pietinalho. Zorgverleners, medisch specialisten en artsen betrokken bij chronische longziekten kregen cursussen en trainingen speci"ek gericht op stoppen met roken, spirometrie en het stellen van de juiste diagnose. Door de nascholing hadden de zorgverleners een betere attitude richting de patiënt’, aldus Pietinalho. De prevalentie van COPD is na implementatie van het actieplan niet toegenomen, terwijl in de rest van de wereld de prevalentie wel sterk toenam. Het aantal ziekenhuisdagen door COPD nam in Finland af. Bovendien was er een signi"cante reductie in exacerbaties door de betere zorg. De mortaliteit nam uiteindelijk 1% af en met meer gebruik van medicijnen was er een kosten-reductie van 88%. Pietinalho tot slot: ‘Doordat COPD in Finland nu bekend is bij de bevolking en behandelaar zijn er meer mogelijkheden om het goed te kunnen behandelen.’

Haagse wereldNa de Finse specialist was het tijd om de overheid aan het woord te laten. Drs. ing. Arnold Moerkamp, Directeur Curatieve Zorg Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) nam de aanwezigen mee in de Haagse wereld. Moerkamp: ‘Het is belangrijk om een verbinding te leggen tussen de overheid en de mensen in de zaal. De belangen zijn namelijk voor een groot deel hetzelfde. Denk daarbij aan het belang van de patiënt, het belang van politiek en samenleving. Per 1 november zal Moerkamp bestuursvoorzitter zijn van het college voor zorgverzekeringen (CVZ). Een van zijn taken zal de vorming van een nieuw ‘kwaliteitsinstituut’ zijn, hierover later meer.’

Moerkamp: ‘Op VWS wisten we al wat langer dat de wereld failliet gaat aan NCD’s als we zo door gaan. We zijn dus niet

zomaar zuinige mensen in Den Haag die de wereld willen pesten, nee we hebben onze verantwoordelijkheid om iets te doen.’ Wanneer de vraag toeneemt en de zorg blij! zoals hij nu is, zal er een verschraling van de zorg optreden’, volgens Moerkamp. Ook is het belangrijk om iets te doen aan schaarste in de zorg. ‘Zorg moet niet iets worden dat alleen voor de rijken beschikbaar is.’

Er zijn volgens Moerkamp 4 extreme manieren om met dit probleem om te gaan. 1. Prioriteren van patiënten. Via triage een selectie maken. 2. De productiviteit verdubbelen met IT en technologie. 3. Halveren van de zorgvraag door #ink te investeren in preventie en zorgketens voor chronisch zieken. (aangezien de stijging van de zorg vooral bij deze groep zit.)4. Een combinatie van bovengenoemde, waarbij je op alle fronten inzet.

Volgens Moerkamp zijn er al mooie voorbeelden te vinden van geïntegreerde zorg. In Midden Nederland is er een helder programma voor COPD-zorg. In Noordwijk voor Hartfalen en in het noorden is er DiabeteszorgBeter. Het gaat daarbij om transmurale samenwerking tussen verschillende disciplines (zie ook: www.denieuwepraktijk.nl).

Moerkamp stelt in zijn lezing wel een aantal voorwaarden aan integrale zorg. ‘Het zorglandschap moet gereorganiseerd worden. Daarbij is het belangrijk om van boven naar beneden te werken. Een academisch centrum moet bijvoorbeeld geen liesbreuken doen, en de huisarts moet ook niet iedereen zien met een sociaal probleem. Er moet mogelijk iets komen om dat af te vangen. Een belangrijke rol is daarbij weggelegd voor zelfmanagement. Er is veel winst te boeken als mensen uiteindelijk zelf een bijdrage kunnen leveren aan hun gezondheidsproblemen. Samenwerken op lokaal of regionaal niveau is daarbij cruciaal.’

KwaliteitMoerkamp bespreekt in zijn lezing de stand van zaken in Nederland. Er zijn momenteel drie operationele ketens. Diabetes, COPD en Vasculair Risicomanagement. Verder zijn er meerdere zorgstandaarden in ontwikkeling te weten: Depressie, obesitas, dementie, CVA en Astma.Je krijgt volgens Moerkamp waar je uiteindelijk voor

betaalt. ‘Als we nu voor kwaliteit gaan betalen, krijgen we kwaliteit.’ Het nieuwe kwaliteitsinstituut dat in 2013 operationeel is, zal steun geven aan deze ontwikkeling. ‘Je moet dan wel een lange adem hebben. Het kwaliteitsinstituut is nationaal en we faciliteren de totstandkoming van professionele standaarden. Die standaard is een geïntegreerd zorgpad vanuit de patiënt geschreven, met daarbij de richtlijnen en kwaliteitsnormen en uitkomst indicatoren en benchmarks.’De patiënt en professionals hebben de leiding bij het tot stand komen van de standaarden en het instituut faciliteert. Moerkamp: ‘Ook zullen wij een metastandaard formuleren om te zien waar de standaarden aan moeten voldoen. Als het veld er niet mee komt dan zegt de wet dat wij het over kunnen nemen om alles voor elkaar te krijgen.’Moerkamp is van mening dat we uiteindelijk gedwongen worden tot een ander zorglandschap. ‘Patiëntgericht en integraal is een belangrijke strategie. We moeten daarbij de focus leggen op uitkomst en transparantie.’

Chronische longziekten in Nederland:Er zijn 1 miljoen mensen met een chronische longziekte, 520.000 met astma, 320.000 mensen met COPD en circa 180.000 mensen met zeldzame longziekten. Het aantal COPD patiënten gaat met 40% toenemen tot 500.000. Astma is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. 150.000 kinderen hebben astma. De kosten zijn hoog & toenemend: circa 1,5 miljard op dit moment en verwachte stijging tot 2 miljard bij ongewijzigd beleid. De arbeidsparticipatie onder longpatiënten is lager dan bij de gehele beroepsbevolking.

Bert Kuipers van het Diabetes Fonds is gevraagd om deel te nemen aan de discussie, aangezien er voor diabetes al een landelijk actieplan is. Kuipers gee! aan dat er een belangrijke rol is weggelegd voor de LAN.Postma is van mening dat men eigenlijk al is begonnen, maar dat de roadmap iets duidelijker moet worden uitgezet. Zowel Chavannes als Rutgers zijn van mening dat de overheid een belangrijke rol hee!. De overheid moet volgens Rutgers de goede dingen doen. ‘Het is daarom belangrijk om een visie te hebben met niet meer dan 5 speerpunten. En daar moeten we dan voor gaan’, aldus Rutgers. Eric Koster van VWS reageert op de opmerkingen van Rutgers door aan te geven dat een nationaal

actieprogramma longziekten e$ectief moet zijn. Net als bij kanker en diabetes gaat de LAN laten zien dat het werkt.Volgens Kuipers is er een aantal valkuilen waar je rekening mee moet houden. ‘Je moet heldere cijfers hebben. Daar is bijvoorbeeld een rol weggelegd voor het RIVM. Verder moet de wetenschap ook een rol kun-nen spelen. Volgens Chavannes is het

daarbij belangrijk om alle publicaties en studies te scharen onder een gezamenlijke vlag zoals ‘Nationaal Actieplan Longziekten’.

Marketing & Ambities Professor Postma benadrukt het belang van marketing.

‘Daarvoor moeten wij als LAN ook hulp van buitenaf vragen. De verkoop en marketing van onderzoek doen wij te weinig. Bescheidenheid siert de Nederlander, maar we moeten toch veranderen als wetenschappers, doordat onze omgeving ook verandert. Ons longonderzoek hee! een geweldige voorsprong, dus dat moeten we uitbouwen.’ Rutgers is zich zeer bewust van het belang van marketing. Het Astma Fonds gaat zich meer richten op alle longziekten. Vandaar dat wij de naam van het Fonds ook gaan veranderen in Long Fonds. Dat gaat dit jaar nog gebeuren. Naast de marketing is het volgens Koster van VWS belangrijk om de ambities te formuleren. Het vraagstuk longziekten vraagt om een bundelende aanpak. De zorgkosten gaan omlaag, dus dan levert het ook iets op voor de overheid. Het moet daarnaast iets opleveren voor de patiënt en de arbeiders. Kuipers haakt op Koster in door aan te geven dat het politieke klimaat de laatste jaren veranderd is. ‘Destijds speelde de kostenvraag een kleinere rol. De patiënt moet centraal, dat was ook bij diabetes het geval.’

Aandacht voor gezondheidNaast de overheid is er volgens Postma ook een belangrijke rol weggelegd voor verzekeraars en farmaceuten. Zij vindt het belangrijk dat deze disciplines ook meedoen met het plan. De verzekeraars zijn met gezondheid bezig en niet alleen met geld. Je ziet dat ze meer aandacht hebben voor gezondheid. Want mogelijk kunnen ze bijdragen aan stoppen met roken. Ook de Farma werkt mee.Rutgers vindt dat iedereen moet meedoen met het plan en vraagt de zaal om een motie aan te nemen. ‘We willen de visie neerzetten, de resultaten benoemen en de middelen en de marketing erbij voegen. Dan maken we een eerste stap.’ Koster meent dat de LAN met een plan moet komen. De LAN moet daarbij kijken waar de kansen liggen en dat bundelen tot een nationaal actieprogramma longziekten, dat is dan het startpunt.

Het doel van de forum- en zaaldiscussie was om een kader te geven voor een nationaal actieplan chronische longziekten. Het forum vond plaats onder bezielende leiding van Tom van ’t Hek. Aan een lange tafel op het podium hadden daarom vijf belangrijke specialisten plaatsgenomen. Niels Chavannes (GARD), Bert Kuipers (Diabetes Fonds), Dirkje Postma (NRS), Michael Rutgers (Astma Fonds/Long Fonds) en Eric Koster (VWS).

Forumdiscussie

Henri Holtus, VGZ

Centrale afsprakenVolgens Rutgers is preventie belangrijk. Het niet terugdraaien van de succesvolle regelgeving, zoals nu gebeurt. De LAN is een stevig platform om dat te bewerkstelligen. Koster meent dat er uiteindelijk veel verantwoordelijkheden bij de mensen zelf liggen. ‘Er moeten centrale afspraken komen met werkgevers. Dus vergoedingen als je niet rookt. Mensen moeten gezond blijven, en krijgen een goed salaris ervoor terug. Op scholen hetzelfde. Je moet het lastig maken om roken prettig te maken.

Prof. dr. Peter Sterk zat in de zaal en benadrukte nog eens dat jongeren (onder de 18) niet moeten beginnen met

roken. Onder kinderen van 15 jaar neemt het roken sterk toe. ‘Dat zijn namelijk de longpatiënten van de toekomst.’Je zou volgens Rutgers een culturele omslag moeten krijgen, waarbij je kunt vragen, “goh, rook jij nog?”’

Samen met de aanwezigen worden er vervolgens een aantal doelstellingen geformuleerd. De patiënt staat daarbij centraal, hoe moet hij of zij hierin betrokken worden? Rutgers vind dat een georganiseerde patiënt een essentieel onderdeel is van het stellen van de doelen. We bedenken het met z’n allen, dus ook de patiënt erbij betrekken. Daarbij kan ook worden gekeken naar sociale media, zoals Facebook en Twitter. Kuijpers gee! aan dat bij diabetes de DVN zeer groot is, en goed georganiseerd. ‘Echter gaat het om een fractie van alle patiënten. Patiënten willen af van de ouderwetse verenigingen, dus nu zoeken verenigingen nieuwe manieren om de patiënten toch te benaderen. Daarvoor is nieuwe media belangrijk.’ Rutgers, de LAN is een goede verzameling van de ‘stakeholders’. Met de moderne middelen kunnen we veel sneller de stappen gaan zetten en die omzetten in beleidsdoelen. Koster: ‘De LAN moet met de minister praten. We hebben hier een kansrijk plan! De LAN moet dan een plan hebben voor samenwerking. Het moet passen in de huidige zorg en kwaliteit leveren. Het plan moet klaar zijn en niet meer dan 2 A4’tjes.‘

Nu verder!Prof. dr. Reinout van Schilfgaarde, voorzitter van de LAN, rondt de discussie af. Het actieprogramma is ter bevordering van de integrale preventie en goede zorg. Maar dan moet wel rekening worden gehouden met de regionale verschillen en de wens van de individuele patiënt. Er is plaats voor al die gedachten in het actieprogramma. Het is goed te constateren dat er brede steun is in Nederland voor een Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten. Door de brede opzet van de LAN verbindt de LAN een groot aantal partijen die nodig zijn voor dit actieprogramma.

De volgende stap is dat de LAN met Minister Schippers gaat praten, om ook steun van de overheid te krijgen. Verder zal de LAN komen tot een ontwerp van het Nationaal Actieprogramma, waarbij de inbreng en gedachten uit deze bijeenkomst worden meegenomen. Deze bijeenkomst is een startpunt, nadere berichtgeving vanuit de LAN volgt. LAN-voorzitter Van Schilfgaarde bedankt tot slot Chiesi, Novartis en Nycomed voor het mogelijk maken van de invitational conference en de baar advies & organisatie voor de organisatie.

Mogelijke doelstellingen: Ziekenhuisopnames door exacerbaties verminderen, dit zorgt voor meer dan 50% van de kosten voor COPD in Nederland. In Finland is het aantal ziekenhuisopnamen en daardoor de kosten voor opname signi"cant gedaald.Overlijden door COPD verminderen, nu overlijden jaarlijks 8.000 COPD patiënten.Preventie die al op jongere lee!ijd begint. Vooral stoppen-met-roken.Zorgstandaarden COPD en Astma, inclusief patiëntenversies, beter implementeren door onder andere nascholen van de hulpverleners en andere specialisten.Patiëntgericht denken, waarbij zelfzorg ook een belangrijke rol speelt.Winst in kwaliteit en doelmatigheid leveren, zodat het voor iedereen iets oplevert.

Astma Fonds Longpatiëntenvereniging (Astma Fonds); Astma Fonds Longstichting (Astma Fonds); Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP); Nederlands Instituut van Psychologen (NIP); Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT); Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD); Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA); Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK); SAN Centra voor Medische Diagnostiek (SAN); Stichting COPD en Astma Huisartsen Adviesgroep (CAHAG) namens het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) STIVORO expertisecentrum voor tabakspreventie; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), afdeling Longverpleegkundigen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), afdeling Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners; Vereniging Nederland-Davos; Vereniging van Astmacentra Nederland (VAN).

Buitengewone leden: ActiZ, organisatie van zorgondernemers (ActiZ); Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG).

Bedrijfsleden: Achmea AstraZeneca Boehringer Ingelheim Chiesi Pharmaceuticals GlaxoSmithKline (GSK) Meda Pharma Mediq Merck Sharp en Dohme (MSD) Novartis Nutricia Nycomed P"zer Sandoz Teva Pharma Nederland

Gezamenlijk maken deze partijen zich hard voor een optimale preventie en zorg voor mensen met een chronische longaandoening. Samenwerking binnen de LAN moet zorgen voor synergie.

Over Novartis:Novartis levert gezondheidszorg oplossingen die voorzien in de zich ontwikkelende behoe!en van patiënten en de maatschappij. Novartis richt zich uitsluitend op de gezondheidszorg en biedt een gevarieerde portefeuille: innovatieve geneesmiddelen, kostenbesparende generieke geneesmiddelen, preventieve vaccins en diagnostische hulpmiddelen, en zelfzorggeneesmiddelen. Novartis is het enige bedrijf dat de markt op al deze gebieden aanvoert. De Novartis-divisie Pharmaceuticals wordt wereldwijd erkend vanwege de innovatieve medicijnen die we patiënten, artsen en de gezondheidszorg bieden onder andere op het gebied van luchtweg-aandoeningen. Voor meer informatie: www.novartis.nl

Over Chiesi Pharmaceuticals B.V.:Chiesi Pharmaceuticals B.V. is een Italiaans farmaceutisch bedrijf dat gespecialiseerd is in het ontwikkelen en op de markt brengen van geneesmiddelen op het gebied van longziekten (o.a. astma, COPD, cystic Fibrosis, respiratoir distress syndroom en allergie). Chiesi is een private, niet beursgenoteerde onderneming, bestaat reeds 75 jaar en het hoofdkantoor is gevestigd in Parma. In Nederland zijn ruim 40 werknemers werkzaam en de activiteiten worden vanuit Rijswijk gecoördineerd. Chiesi is tevens als ‘initiating founding partner’ aangesloten bij de Stichting “schone lucht voor iedereen”. Voor meer informatie: www.chiesi.nl

Over Nycomed: Nycomed, sinds 30 september 2011 eendochteronderneming van Takeda, is eeninternationaal farmaceutisch bedrijf meteen gedi$erentieerd portfolio aangeneesmiddelen in diverse therapeutischegebieden, zoals osteoporose, pijnbestrijding, gastro-enterologie, luchtwegaandoeningen en tissue management. Daarnaast beschikt Nycomed over een uitgebreid assortiment aan receptvrije middelen (Consumer Health Care).Het kantoor van Nycomed is gevestigdin Hoofddorp. Voor meer informatie: www.nycomed.com/nl/

Over Long Alliantie Nederland:De Long Alliantie Nederland (LAN) is de federatieve vereniging van vooraanstaande partijen in Nederland op het gebied van chronische longzorg, te weten:

Deze invitational conference werd mede mogelijk gemaakt door Novartis, Nycomed en Chiesi Pharmaceuticals. De organisatie was in handen van de baar advies & organisatie.

Verslaglegging: L.M. Bonapart | Fotogra"e: Lynda Jayne Fotogra"e & Inge Hondebrink | Vormgeving: de baar advies & organisatie

Stationsplein 1253818 LE AMERSFOORT033 421 84 18 www.longalliantie.nl info@longalliantie.nl Bank.nr: 39.02.27.919