Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand...

41
-** O NDERZOEKSRAPPORT Brand Söderblomflat Rotterdam 12 oktober 2017

Transcript of Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand...

Page 1: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

-**

ONDERZOEKSRAPPORT

Brand Söderblomflat Rotterdam

12 oktober 2017

Page 2: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 4

©Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond

Niets uit dit rapport mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt, op welke wijze

dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond.

Colofon

In opdracht van:

Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond

Postbus 9154

3007 AD Rotterdam

Onderzoekers:

K.F. van Veen

J.G. de Rooij

L. Berning

Opsteller rapport:

R.F. van Werkhoven

Foto’s en illustraties:

Team Brand- en Incidentonderzoek VRR/VRZHZ

Rémon Duivestein, Media TV

Status:

Versie 1.1 (vastgesteld maart 2018) Eindverantwoordelijk: Drs. ing. O.A. Strotmann, MCDm

Page 3: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 5

VOORWOORD

Voor u ligt het onderzoeksrapport van de brand in de Söderblomflat aan de

Söderblomplaats in Rotterdam op 12 oktober 2017. Het doel van dit rapport is om

antwoorden te geven op vragen over het ontstaan en het verloop van de brand en de

effecten daarvan.

Onderzoek doen helpt de brandweer om te leren van incidenten en om de brandweerzorg

veiliger en effectiever in te richten. Deze onderzoeksresultaten zijn niet bedoeld of geschikt

om te verantwoorden, aansprakelijkheid vast te stellen of om een schuldvraag te

beantwoorden. Hiervoor wordt verwezen naar onderzoeken door andere partijen.

Olav Strotmann,

Afdelingshoofd Operationele Voorbereiding

Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond

Page 4: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 6

SAMENVATTING

Op 12 oktober 2017 ontstaat brand op de zevende etage van een woongebouw aan de

Söderblomplaats in Rotterdam. Hierbij raken zeven personen gewond en komt een 62-

jarige bewoner om het leven. De rook verspreidt zich snel naar de hoger gelegen etages en

de brandweer besluit om alle woningen boven de brand te ontruimen. De brand leidt tot

een grootschalige inzet van hulpdiensten en heeft veel impact op de omgeving.

Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in het ontstaan van de brand, de

rookverspreiding en de gevolgen hiervan voor de bewoners en de hulpdiensten. Dit om

toekomstige incidenten te voorkomen en het aantal slachtoffers en schade te verminderen.

Samenvattend kunnen de volgende onderzoeksvragen worden beantwoord:

1. Wat was de oorzaak van de brand en hoe verliep de brandontwikkeling?

De brand is vermoedelijk ontstaan door een waxinelichtje of een kaars.

Aanwijzingen voor een technische oorzaak of brandstichting werden niet

aangetroffen. In de brandwoning was sprake van een verhoogd brandrisico door

grote hoeveelheden papier en spullen. Dit heeft bijgedragen aan een snelle

branduitbreiding en rookontwikkeling in de woning.

2. Hoe kon de rook zich zo snel door het gebouw verspreiden en welke factoren

speelden daarbij een rol?

De toegangsdeur van de brandwoning stond tijdens de brand open. Hierdoor

verspreidde de rook zich snel naar de inpandige gang en hal. De liftschacht grenst

aan deze hal en is niet rookwerend afgescheiden. Door luchtstromen in de

liftschacht kon de rook zich snel verspreiden naar hoger gelegen etages. Hier drong

de rook via brievenbussen en ventilatieopeningen de woningen binnen.

3. Hoe verliep het brandweeroptreden en welke factoren waren daarop van

invloed?

De brandweer werd gealarmeerd voor een standaard woningbrand. Kort daarop

blijkt dat het incident door de rookverspreiding veel groter is en worden de

hulpdiensten overvraagd. De brandweer blust de brand om verdere verspreiding

van rook tegen te gaan, en richt zich daarna op de redding en evacuatie.

Het gebouw heeft geen brandweerlift en de lift staat vol rook. Hierdoor moet de

brandweer via het vluchttrappenhuis naar de brand. Dit vluchttrappenhuis wordt

tegelijkertijd gebruikt door bewoners om het gebouw te ontvluchten. Hier is het

trappenhuis niet op berekend waardoor de ontvluchting en eerste brandweerinzet

worden vertraagd en bemoeilijkt.

Omdat de rook zich verspreidt naar verschillende woningen boven de brand, besluit

de brandweer om alle woningen te ontruimen. Hierbij worden een aantal oudere

en slapende bewoners aangetroffen met rook in de woning. De brandweer wordt

Page 5: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 7

geconfronteerd met een zware en complexe inzet en heeft veel werk om alle

gewonde en verminderd zelfredzame bewoners naar beneden te helpen en alle

benodigde materialen en gereedschappen naar boven te brengen.

4. Wat was het brandveiligheidsniveau van het gebouw ten tijde van de brand en

voldeed het pand aan de brandveiligheidseisen?

Na de brand zijn - met uitzondering van de vluchtbalkons - geen afwijkingen

geconstateerd van de bepalingen voor bestaande bouw in het Bouwbesluit 2012.

Dit is het minimale brandveiligheidsniveau voor bestaande gebouwen.

De Söderblomflat is een woongebouw met een grote vertegenwoordiging van

kwetsbare groepen bewoners in relatie tot de bestemming van zelfstandige

bewoning. De brand op 12 oktober heeft aangetoond dat een kwetsbaar gebouw

met een laag voorzieningenniveau in combinatie met groepen kwetsbare

gebruikers met een laag risicobewustzijn, snel leidt tot een stapeling van risico’s.

Hierdoor kan een kleine beheersbare brand grote ongewenste gevolgen krijgen.

Brandveiligheidsvoorzieningen en -concepten lijken hiermee niet langer afgestemd

op de risico’s en mogelijkheden van zelfredzaamheid van oudere en/of

hulpbehoevende mensen. De verwachting is dat dit, naarmate ouderen en mensen

met een beperking langer zelfstandig thuis blijven wonen, vaker zal gaan

plaatsvinden. Feitelijk geldt dat als de zorg en hulpbehoevendheid van bewoners

toeneemt, ook brandveiligheidsvoorzieningen daarop moeten worden aangepast.

Kort samengevat wordt gesteld dat het wettelijke brandveiligheidsniveau in dit

soort situaties ontoereikend is om een veilige en beheersbare situatie voor

bewoners en een efficiënt brandweeroptreden mogelijk te maken. Risicobewustzijn

bij eigenaren en bewoners ontbreekt en de Söderblomflat is geen uitzondering.

Op grond van voorgaande geldt dat een regelgerichte benadering niet toereikend is en dat

een risicogerichte benadering moet worden gekozen met onderstaande aanbevelingen:

A. Vergroot het risicobewustzijn van bewoners en verhuurders op het gebied van

brandgevaarlijke situaties in en rond woningen.

B. Investeer in bouwkundige en installatietechnische voorzieningen die grootschalige

rookverspreiding bij brand tegengaan. Voorzie daarnaast alle woningen van een

automatische rookmelder en controleer deze periodiek op een goede werking.

C. Voorzie in duidelijke instructies voor bewoners wat zij moeten doen in geval van

brand bij zichzelf of bij de buren. Pas de hekwerken op de vluchtbalkons aan op de

minimaal benodigde vrije doorgang en hoogte en zorg dat deze gemakkelijk kunnen

worden geopend. Voorzie in een goede openbare verlichting bij deze hekwerken.

D. Investeer in voorzieningen die een snel en effectief optreden van de brandweer op

een hoger gelegen verdieping mogelijk maakt (brandweerlift, toetreding e.d.).

E. Actualiseer het regionale inzetplan van de brandweer voor complexe en hoge

gebouwen aan de hand van de laatste inzichten en ervaringen op gebied van

grootschalige rookverspreiding, -ontruiming en -ventilatie en beoefen dit.

Page 6: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 8

Inhoud

Voorwoord ............................................................................................................................... 5

Samenvatting ........................................................................................................................... 6

1. Inleiding ............................................................................................................................ 9

1.1 Aanleiding ...................................................................................................................... 9

1.2 Doel ............................................................................................................................... 9

1.3 Afbakening, afstemming en samenwerking .................................................................. 9

1.4 Onderzoeksopzet en -verantwoording ....................................................................... 10

2. Toedracht: Beschrijving incident ................................................................................... 11

2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats Rotterdam ............................................................. 11

2.2 Incidentverloop ............................................................................................................ 11

2.3 Inzet brandweer .......................................................................................................... 12

3. Bevindingen onderzoek en evaluatie ............................................................................ 16

3.1 Ingewonnen informatie en kenmerkenschema .......................................................... 16

3.2 Gebouwkenmerken ..................................................................................................... 17

3.3 Menskenmerken ......................................................................................................... 19

3.4 Brandkenmerken ......................................................................................................... 20

3.5 Interventiekenmerken................................................................................................. 22

3.6 Omgevingskenmerken................................................................................................. 23

4. Analyse en aanbevelingen ............................................................................................ 25

4.1 Analyse ........................................................................................................................ 25

4.2 Aanbevelingen ............................................................................................................. 28

Bijlagen ................................................................................................................................... 29

Bijlage A. Plattegrond brandverdieping .............................................................................. 30

Bijlage B. Tijdlijn ................................................................................................................... 31

Bijlage C. Fotomap ............................................................................................................... 32

Page 7: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 9

1. INLEIDING

1.1 Aanleiding

Op donderdagavond 12 oktober 2017 ontstaat omstreeks 22.00 uur brand in een

appartement op de zevende etage van een woongebouw aan de Söderblomplaats in

Rotterdam. Bij deze brand raken zeven personen gewond en komt de 62-jarige bewoner

om het leven. De rook afkomstig van de brand verspreidt zich snel naar de hoger gelegen

etages van het twintig verdiepingen tellende gebouw. Op grond hiervan besluit de

brandweer om alle woningen op de bovenliggende verdiepingen te ontruimen. Veel

bewoners kunnen pas de volgende dag weer terug naar hun woning. De brand en de

daarmee gepaard gaande rookverspreiding leidt tot een grootschalige inzet van

hulpdiensten en heeft een grote impact op de omgeving. Voor de brandweer is dit

aanleiding om nog diezelfde avond een onderzoek te starten naar de oorzaak van deze

brand en de gevolgen hiervan.

1.2 Doel

Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in het ontstaan van de brand, de

rookverspreiding en de gevolgen hiervan voor de bewoners en de hulpdiensten.

De Brandweer Rotterdam-Rijnmond verricht structureel onderzoek naar oorzaken van

branden en de gevolgen hiervan. Dit met als doel om kennis te verzamelen zodat

toekomstige incidenten kunnen worden voorkomen en het aantal slachtoffers en schade

kan worden verminderd.

1.2.1 Onderzoeksvragen

Op basis van bovenstaande zijn de vier volgende onderzoeksvragen geformuleerd:

1. Wat was de oorzaak van de brand en hoe verliep de brandontwikkeling?

2. Hoe kon de rook zich zo snel door het gebouw verspreiden en welke factoren

speelden daarbij een rol?

3. Hoe verliep het brandweeroptreden en welke factoren waren daarop van invloed?

4. Wat was het brandveiligheidsniveau van het gebouw ten tijde van de brand en

voldeed het pand aan de brandveiligheidseisen?

1.3 Afbakening, afstemming en samenwerking

Dit rapport is primair gericht op de omstandigheden zoals deze zich tijdens de brand op 12

oktober 2017 in de Söderblomflat hebben voorgedaan en het initiele brandweeroptreden

daarbij. Het gecoördineerde optreden met andere hulpdiensten is hierbij buiten

beschouwing gelaten. Waar nodig zijn paralellen getrokken met eerdere en vergelijkbare

branden in de regio Rotterdam-Rijnmond of elders in het land.

Page 8: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 10

Het technisch onderzoek naar de brandoorzaak is uitgevoerd in samenwerking met de

afdeling Forensische Opsporing van de Politie Eenheid Rotterdam.

Het onderzoek naar de technische staat van het gebouw is uitgevoerd in samenwerking met

de afdeling Bouw- en Woningtoezicht van de gemeente Rotterdam.

1.4 Onderzoeksopzet en -verantwoording

Het onderzoek naar de brand in de Söderblomflat is op een methodische wijze uitgevoerd

volgens het onderstaande 4-fasen model en het kenmerkenschema beschreven in

hoofdstuk 3.

De werkwijze van de onderzoekers is daarbij steeds gebaseerd op de ‘Wetenschappelijke

Methode’ die uitgaat van het bedenken van mogelijke scenario’s (hypothesen) en het

vervolgens vinden van belastende en/of ontlastende bewijzen hiervoor.

Hoofdactiviteit Subactiviteit

Fase 1 Oriëntatiefase De situatie nog tijdens de brand zo veel

mogelijk vastleggen en de voorlopige

onderzoeksvragen formuleren.

Fase 2 Voorbereidingsfase Afspraken maken met andere onderzoekende

partijen, risico-inventarisatie t.a.v. de

brandlocatie uitvoeren en het (bouw)dossier

opvragen.

Fase 3 Realisatiefase Hypothesen t.a.v. de brandoorzaak opstellen en

uitvoering geven aan het technisch en tactisch

onderzoek d.m.v. reconstructie, interviews,

evaluatie en dossieronderzoek.

Fase 4 Afrondingsfase Schrijven van het evaluatie- en/of

onderzoeksrapport en het doen van

aanbevelingen.

Het 4-fasenmodel

Page 9: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11

2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT

2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats Rotterdam

De Söderblomflat is een torenflat gelegen aan de Söderblomplaats in de wijk Rotterdam-

Ommoord. De flat is begin jaren zeventig gebouwd en wordt omgeven door een

parkeerplaats en een plantsoen. Het gebouw ligt te midden tussen galerijflats en vijf andere

woontorens met dezelfde architectuur en uit dezelfde bouwperiode. In een aanbouw op de

begane grond is tevens de lokale Biljartvereniging Ommoord gehuisvest.

De Söderblomflat

2.2 Incidentverloop

2.2.1 Ontdekking, melding en alarmering

De Gemeenschappelijke Meldkamer van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond ontvangt

om 22.04 uur de eerste 112-melding vanaf de tiende etage van de Söderblomflat. De

melder vertelt dat er rook komt uit een woning op de zevende etage. Hierop alarmeert de

meldkamer van de brandweer volgens een standaard procedure twee tankautospuiten en

een redvoertuig. Als daarna meerdere 112-meldingen worden ontvangen vanuit het

gebouw, schaalt de meldkamer op naar ‘Middelbrand’ en worden ook een Officier van

Dienst van de brandweer en een ambulance naar het brandadres gestuurd.

Na aankomst geeft de brandweer om 22.14 uur het nader bericht ‘Grote brand’ en worden

een derde tankautospuit en de Hoofdofficier van Dienst gealarmeerd. Om 22.24 uur geeft

de Officier van Dienst het nader bericht ‘Zeer grote brand’ en wordt nog een vierde

tankautospuit gealarmeerd. Vanwege de grootschalige ontruiming van het gebouw wordt

door de gezamenlijke hulpdiensten ook het coördinatieniveau GRIP1 2 in werking gesteld.

1 Gecoördineerde Regionale Inzet Procedure.

Page 10: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 12

2.2.2 Situatie bij aankomst van de brandweer

Bij aankomst van de brandweer om 22.12 uur komen in de entree van het gebouw

bewoners uit de lift die het gebouw willen ontvluchten. Zij vertellen dat er veel rook is op

de verdieping waar zij vandaan komen. Omdat de lift onder de rook staat en er geen

brandweerlift2 aanwezig is, besluit de brandweer om de liften niet te gebruiken en via het

enige (vlucht)trappenhuis in het gebouw naar de brandverdieping te gaan.

In dit vluchttrappenhuis aan de

zijkant van het gebouw stuiten

de brandweerploegen op een

stroom vluchtende bewoners die

langs deze weg het gebouw

willen verlaten. De

brandweerploegen proberen

tegen de stroom vluchtende

mensen in naar boven te komen,

maar worden herhaaldelijk

opgehouden omdat verschillende

oudere en slecht ter been zijnde

bewoners niet zelfstandig de trappen kunnen aflopen. Deze bewoners worden eerst door

de brandweer naar beneden geholpen alvorens de brandweerploegen verder kunnen

doordringen in het gebouw.

In het vluchttrappenhuis wordt de brandweer op de zevende etage opgevangen door een

bewoner die aangeeft dat er op die verdieping brand is. Met de sleutel van deze bewoner

betreedt de brandweer vanaf het vluchtbalkon aan de buitenzijde van het gebouw de

brandverdieping, en wordt gestart met de brandbestrijding in de woning op nummer 114.

De toegangsdeur van de woning staat open en dikke zwarte rook perst de inpandige gang

en hal in waar ook de liftdeuren en de toegangsdeuren van de naastgelegen woningen op

uitkomen. Van de vluchtende bewoners in het vluchttrappenhuis krijgt de brandweer te

horen dat er inmiddels meerdere hoger gelegen verdiepingen onder de rook staan.

Een aantal bewoners hebben tijdens de ontvluchting veel rook ingeademd of hebben

andere verwondingen opgelopen. Zij worden beneden op straat door ambulancepersoneel

opgevangen en naar de naastgelegen biljartvereniging gebracht. Zeven bewoners worden

met verschijnselen van rookintoxicatie naar het ziekenhuis vervoerd.

2.3 Inzet brandweer

2.3.1 Redding en brandbestrijding

Nadat de bluswatervoorziening via de droge stijgleiding tot stand is gebracht, betreedt de

bemanning van de eerste tankautospuit de brandverdieping. Vrijwel direct treffen zij in de

2 Lift die ter beschikking van de brandweer kan worden gesteld en die is geplaatst in een brand-, water-, en

rookwerende omgeving en tenminste 60 minuten zijn functie behoud (NEN EN 81-72).

De situatie bij aankomst van de brandweer

Page 11: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 13

gang voor de brandwoning de bewoner bewusteloos aan. De brandweer wil de bewoner

snel met de lift omlaag brengen, maar de lift staat vol rook en er staan mensen met

kinderen in de lift die langs deze weg het gebouw willen ontvluchten. Vanwege de rook en

het risico dat de lift uitvalt, worden deze mensen uit de lift gehaald en samen met de

bewusteloze bewoner via het vluchtbalkon naar het vluchtrappenhuis gebracht.

In het vluchttrappenhuis neemt de bemanning van de tweede tankautospuit het slachtoffer

over en wordt deze over de trap naar beneden gedragen. Beneden wordt het slachtoffer

overgedragen aan ambulancepersoneel en wordt direct gestart met reanimeren.

Als het slachtoffer naar beneden wordt gebracht, beginnen de eerste en tweede

tankautospuit met het bestrijden van de brand. Er wordt geblust vanuit de gang en vanaf

het vluchtbalkon. De brand is kort hierna onder controle maar vanwege de grote

hoeveelheden papier die in de woning aanwezig zijn duurt het lang voordat alle smeulende

brandresten zijn geblust.

De derde tankautospuit krijgt van de Officier van Dienst opdracht om de verdieping boven

de brand te controleren op rookverspreiding en eventuele slachtoffers. De vierde

tankautospuit richt een bruggenhoofd3 in op de verdieping onder de brand. Op de hoger

gelegen verdiepingen zijn dan nog veel bewoners in de woningen en op de balkons

aanwezig. Het rookbeeld is wisselend. Op sommige verdiepingen valt de rookverspreiding

mee terwijl op de bovenste verdiepingen een dikke zwarte rook hangt.

In de beginfase van de incidentbestrijding zijn de eerste vier tankautospuiten ingezet op het

redden van het slachtoffer, het bestrijden van de brand, het ontruimen van de verdieping

boven de brand en het omhoog brengen van alle benodigde materialen en extra ademlucht

3 Veilige plaats van waaruit de brandweer kan opereren met een stand-by team en een materiaaldepot.

De centrale gang op de brandverdieping De toegangsdeur van de brandwoning

Page 12: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 14

via het vluchttrappenhuis. De bewoners van de hoger gelegen verdiepingen (9 t/m 20) zijn

daardoor grotendeels op zichzelf aangewezen.

Deze verdiepingen kunnen alleen via het vluchttrappenhuis en de vluchtbalkons veilig

worden bereikt. De balkondeuren zijn echter afgesloten zodat deze deuren op verschillende

verdiepingen door de brandweer van buitenaf moeten worden geforceerd.

2.3.2 Ontruiming

Ook tijdens de brandbestrijding ontvangt de brandweer nog 112-meldingen van

verontruste bewoners van hoger gelegen verdiepingen. Zij maken melding van rook in de

woning en kunnen vanwege de hevige rookontwikkeling hun woning niet via de voordeur

verlaten. Zij weten niet wat te doen en krijgen het advies van de meldkamer om buiten op

het balkon te gaan staan in afwachting van de brandweer en totdat de situatie in het

gebouw is verbeterd.

Omdat de rook zich grillig over de

hoger gelegen verdiepingen heeft

verspreid en er ook sprake is van

rookverspreiding in de woningen

zelf, worden in opdracht van de

hoofdofficier van de brandweer

alle hoger gelegen verdiepingen

ontruimd. Hierbij moeten ruim

honderd woningen door de

brandweer worden gecontroleerd

op eventueel achtergebleven en

onwel geworden personen.

Vanwege de vele woningen die moeten worden gecontroleerd, wordt een tweede

brandweerpeloton4 ingezet. Waar nodig worden toegangsdeuren geforceerd en in enkele

gevallen worden (voornamelijk oudere en slapende) bewoners aangetroffen die nog niets

van de brand en de rookverspreiding in hun woning hadden gemerkt. Op één van de

bovenste etages worden ook een man en een vrouw met een baby aangetroffen en zij

worden door de brandweer naar buiten gebracht. Uiteindelijk worden alle woningen door

de brandweer gecontroleerd, geventileerd en na een CO-meting5 weer vrijgegeven. In één

van de woningen wordt hierbij ook een illegale hennepkwekerij aangetroffen.

Omdat de liften in het gebouw niet meer kunnen worden gebruikt en er veel commotie is

ten gevolge van de brand, worden ook de woningen op de lager gelegen verdiepingen

gecontroleerd en deels ontruimd. Hiervoor wordt een derde brandweerpeloton ingezet om

te assisteren. Ook deze bewoners moeten het pand via het vluchtrappenhuis verlaten.

4 Basispeloton bestaande uit vier tankautospuiten en een Officier van Dienst.

5 Meting op aanwezigheid van giftige concentraties koolmonoxide.

Het tweede brandweerpeloton ontvangt instructies voor de inzet

Page 13: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 15

Om 23.44 uur is de brand in de woning op de zevende etage onder controle maar vanwege

de nablussingswerkzaamheden, de rookverspreiding en de grootschalige ontruiming geeft

de brandweer pas om 01.48 uur het sein ‘Brand meester’.

2.3.3 Brandweereenheden ter plaatse

Tijdens de incidentbestrijding aan de Söderblomplaats zijn de volgende

brandweereenheden en piketfunctionarissen ingezet:

• 12 Tankautospuiten (3 pelotons)

• 2 Redvoertuigen

• 1 Adembeschermingsunit

• 1 Verzorgingsunit

• 1 Preventiepiket

• 4 Officieren van Dienst

• 2 hoofdofficieren van Dienst

• 1 Commando Plaats Incident (CoPI)

Page 14: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 16

3. BEVINDINGEN ONDERZOEK EN EVALUATIE

3.1 Ingewonnen informatie en kenmerkenschema

3.1.1 Informatie van eigenaar, huurders en omstanders

De bij de brand omgekomen bewoner zou in de periode voorafgaand aan de brand

meerdere keren in de privésfeer zijn gewaarschuwd voor de leefomstandigheden in zijn

woning. In de woning waren grote hoeveelheden papier (kranten en tijdschriften)

aanwezig. Daarbij brandde hij regelmatig kaarsjes of waxinelichtjes als sfeerverlichting. Een

goede vriend van het slachtoffer maakte zich regelmatig zorgen hierover en zou dit

meerdere malen aan de bewoner kenbaar hebben gemaakt.

Op het moment van ontstaan van de brand was de bewoner alleen thuis. Omwonenden

hebben verklaard dat zij de bewoner nog om hulp hebben horen roepen, maar de

rookontwikkeling was op dat moment al zo hevig dat de centrale gang en hal op de

brandverdieping niet meer betreden konden worden. Mogelijk dat de bewoner tijdens de

ontvluchting uit zijn woning door de rook gedesoriënteerd is geraakt. Ook kan hij hebben

geprobeerd om via de lift te ontvluchten en is dat niet gelukt. Daarna kan hij op zoek zijn

gegaan naar een andere vluchtweg, waarbij hij uiteindelijk buiten bewustzijn is geraakt.

Bewoners van de Söderblomflat gaven aan dat zij tijdens de brand geen brandalarm hebben

gehoord en dat op sommige plaatsen de hekwerken op de balkons niet konden worden

geopend. Zij zouden in het verleden al meerdere keren hebben geklaagd over de

brandveiligheid in het gebouw bij de verhuurder, maar met die klachten zou volgens hen

niets zijn gebeurd. Bij navraag verklaarde de verhuurder niet op de hoogte te zijn geweest

van deze klachten.

3.1.2 Het kenmerkenschema

De onderzoeksresultaten zijn door de brandonderzoekers gerubriceerd aan de hand van het

zogenaamde Kenmerkenschema6. Aan de hand van dit schema kunnen de verschillende

elementen die bepalend zijn voor de brandveiligheid van een gebouw, in onderlinge

samenhang, worden geduid. Het schema is primair opgebouwd uit de volgende kenmerken:

• Gebouwkenmerken

• Menskenmerken

• Brandkenmerken

Deze drie kenmerken bepalen feitelijk de omvang en ernst van een brand in een gebouw.

De brandweer bepaalt op basis hiervan de inzettactiek (interventiekenmerken). Deze

interventiekenmerken kunnen op hun beurt weer worden beïnvloed door eventuele

omgevingskenmerken.

6 Onderdeel van het ‘Kwadrantenmodel voor gebouwbrandbestrijding’ dat door Brandweer Nederland en de

Brandweeracademie in 2014 is ontwikkeld.

Page 15: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 17

Het kenmerkenschema

3.2 Gebouwkenmerken

3.2.1 Bouwkundige constructie

De Söderblomflat is in 1970 gebouwd als een normaal woongebouw bestemd voor

zelfstandige bewoning, en deze gebruiksfunctie is sindsdien ongewijzigd gebleven. Het

gebouw is 62 meter hoog, heeft twintig verdiepingen en telt 160 woningen. Iedere

verdieping bevat acht woningen van vier verschillende typen met één, twee of drie kamers.

De toegangsdeuren van de woningen komen uit in een inpandige gang en lifthal. De

hoofddraagconstructie is van beton en iedere woning is uitgevoerd als een afzonderlijk

brandcompartiment. De woningen zijn voorzien van houten kozijnen en dubbele beglazing.

Het gebouw beschikt over één liftschacht met daarin twee liften die leiden naar de centrale

entree op de begane grond. Eén lift stopt op de even verdiepingen en de andere lift op de

oneven verdiepingen. De liftmachinekamer bevindt zich bovenin het gebouw. Ondanks dat

de hoogste verdiepingsvloer van het gebouw hoger is dan twintig meter, zijn de liften niet

uitgevoerd als brandweerlift. Dit was bij de bouw destijds ook geen wettelijk voorschrift.

Het gebouw beschikt daarnaast over één centraal trappenhuis dat tevens dienst doet als

vluchttrappenhuis. Hierdoor is het trappenhuis uitgevoerd als veiligheidsvluchtroute7 en is

dit uitsluitend te betreden via de vluchtbalkons aan de buitenzijde van het gebouw.

7 Gedeelte van een extra beschermde vluchtroute dat voert door een niet besloten ruimte (buitenlucht) en

aansluitend daarop door een ruimte die uitsluitend kan worden bereikt vanuit niet besloten ruimten.

Page 16: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 18

Bij brand kan hierdoor geen rook in het trappenhuis terechtkomen en dit

‘veiligheidstrappenhuis’ is vanuit iedere woning langs twee vluchtroutes te bereiken:

a. Via de voordeur, door de inpandige hal en een vluchtdeur naar het balkon.

b. Via de eigen balkondeur direct naar buiten over het doorlopende vluchtbalkon.

In geval van optie b. moeten vaak eerst balkons van andere woningen worden gepasseerd

voordat men bij de toegangsdeur van het vluchttrappenhuis komt. Tijdens de brand werd

geconstateerd dat veel bewoners deze tweede vluchtroute niet kenden omdat ze deze

nooit gebruikten. Daarbij werd geconstateerd dat de minimaal benodigde vrije doorgang

van 0,5 x 1.7 meter8 op de vluchtbalkons op veel plaatsen werd geblokkeerd door tafels,

stoelen, plantenbakken, waslijnen en droogrekjes en hekjes voor huisdieren. Dit omdat de

vluchtbalkons door de bewoners voornamelijk worden gebruikt als buitenruimte.

Om ongewenste bezoekers via de vluchtbalkons

tegen te gaan zijn de vluchtbalkons op iedere

verdieping aan weerszijden van het vluchtrappenhuis

afgesloten met een hekwerk. Dit hekwerk is alleen te

openen vanaf de zijde van de woningen en dus niet

vanaf de zijde van het vluchttrappenhuis. Tijdens het

onderzoek na de brand bleek dat deze hekken niet

voldeden aan de minimale doorgangshoogte voor een

vluchtweg van 170cm. Dit omdat de hekwerken op de

vluchtbalkons in werkelijkheid maar 130cm. hoog zijn.

Dit betekent dat deze ‘doortrapdeurtjes’ door

volwassen personen alleen gebukt of gehurkt

gepasseerd kunnen worden. Daarnaast waren de

draaiknopsloten van deze hekwerken in het donker

moeilijk te openen en was er bij de hekwerken geen

verlichting aanwezig.

3.2.2 Brandveiligheidsvoorzieningen

Het centrale veiligheidstrappenhuis heeft een aparte uitgang op straatniveau en is tevens

voorzien van een droge blusleiding ten behoeve van de brandweer. Vanuit dit

vluchtrappenhuis kan via de vluchtbalkons de centrale hal van iedere verdieping worden

bereikt middels een afgesloten balkondeur. Deze deuren kunnen van buitenaf alleen

worden geopend met een sleutel. In de Söderblomflat zijn geen sleutels aanwezig ten

behoeve van de brandweer. Dit is ook geen wettelijk voorschrift.

Tijdens het onderzoek na de brand is door de afdeling Bouw- en Woningtoezicht van de

gemeente Rotterdam een inspectie uitgevoerd op alle gemeenschappelijke voorzieningen

en ruimten in het gebouw in relatie tot de brand. Hierbij zijn, met uitzondering van de

hekwerken en het gebruik van de vluchtbalkons, geen afwijkingen geconstateerd ten

8 Bouwbesluit 2012, artikel 2.117.

Bouwkundige indeling Söderblomflat

Page 17: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 19

aanzien van de bepalingen voor bestaande bouw uit het Bouwbesluit 2012. Dit betreft een

minimaal brandveiligheidsniveau voor bestaande gebouwen.

De appartementen en de gemeenschappelijke ruimten in het gebouw waren tijdens de

brand niet voorzien van rookmelders of een ontruimingsalarm en hiervoor geldt ook geen

wettelijke eis.

Op 18 april 2012 is door de brandweer, tijdens een nacontrole naar aanleiding van eerdere

gebreken, voor het laatst geconstateerd dat het pand voldeed aan de brandveiligheids-

voorschriften uit het Bouwbesluit 2012. Voor zover bekend zijn door de brandweer toen

geen opmerkingen gemaakt over het brandveiligheidsniveau in relatie tot de kenmerken en

zelfredzaamheid van de bewoners. Voor de gebouweigenaar was er dan ook niet eerder

aanleiding om het pand te voorzien van aanvullende (extra) brandveiligheidsmaatregelen.

Het gebouw is een Vereniging van Eigenaars (VvE) waarbij de meeste woningen (ca. 90%) in

eigendom zijn bij wooncorporatie Woonbron. 17 appartementen hebben een andere

eigenaar. Besluiten over investeringen, bijvoorbeeld op het gebied van brandveiligheid,

worden genomen door de algemene ledenvergadering van de VvE. Dit maakt het

investeren in brandveiligheid in grote gebouwen vaak ingewikkeld.

3.3 Menskenmerken

De Söderblomflat is een woongebouw bestemd voor zelfstandige bewoning. Hierbij wordt

ervan uit gegaan dat iedere bewoner in principe zelfredzaam is, en dus bij brand fysiek en

mentaal in staat moet zijn om zonder hulp van anderen zichzelf in veiligheid te brengen.

De meeste woningen zijn in beheer bij de wooncorporatie Woonbron en betreffen sociale

huurwoningen. Hieruit volgt dat in het gebouw veel mensen wonen met een bijstands-

uitkering, waaronder ouderen en eenoudergezinnen. Daarbij zijn in het gebouw circa

veertig woningen verhuurd aan de Stichting Pameijer. In deze woningen wonen mensen

met een beperking en met een afstand tot de samenleving en de arbeidsmarkt.

Daarnaast huurt ook de ‘Stichting zonder Dak’ een twintigtal woningen in het gebouw. Deze

woningen worden bewoond door mensen die dakloos zijn en die begeleid worden om terug

te keren in de maatschappij, en door mensen die begeleid worden vanuit de reclassering.

Volgens een aantal bewoners zouden de twee laatstgenoemde bewonersgroepen met

regelmaat overlast veroorzaken in het complex.

Ook de bij de brand omgekomen bewoner stond, vanwege zijn verzamelwoede (hoarding)

voor oude kranten en tijdschriften, in zijn omgeving bekend om zijn sociaal-emotionele

problematiek.

Tijdens de brand werd geconstateerd dat een aantal, veelal oudere, bewoners op de

bovenste verdiepingen niet in staat waren om zelfstandig via de vluchttrap de rook in het

gebouw te ontvluchten. Deze mensen zakten bovenaan of halverwege de trap in elkaar

omdat ze niet verder konden lopen of ze moesten om de paar treden uitrusten. Hierdoor

ontstonden in het smalle vluchttrappenhuis opstoppingen en dit frustreerde en

Page 18: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 20

bemoeilijkte de ontvluchting van de andere bewoners en het optreden van de brandweer.

Zeven bewoners hadden ten gevolge van de brand te veel rook ingeademd.

Op grond van bovenstaande kan in redelijkheid worden gesteld dat in de Söderblomflat, in

relatie tot de bestemming van zelfstandige bewoning, de vertegenwoordiging van

kwetsbare groepen in onze samenleving groot is.

3.4 Brandkenmerken

3.4.1 Onderzoek naar de plaats van ontstaan van de brand

Aan de hand van de brandsporen in de brandwoning (éénkamerappartement) is vastgesteld

dat de brand in de zit-slaapkamer is ontstaan. In deze ruimte was, evenals in de rest van de

woning, een hoge vuurlast aanwezig door een grote hoeveelheid kranten en tijdschriften.

Deze stapels papier met een hoogte van circa 75 cm zorgden er tevens voor dat de

brandweer de woning niet gemakkelijk kon betreden en dat de brand lastig was te blussen.

3.4.2 Brandoorzaak en brandverloop

De stapels papier en andere

spullen in de brandruimte

moesten eerst door de

brandweer uit elkaar worden

getrokken voordat deze verder

konden worden afgeblust.

Hierdoor zijn veel brandsporen

verloren gegaan waardoor

achteraf niet meer met zekerheid

kon worden vastgesteld wat de

feitelijke oorzaak van de brand is

geweest.

Uit het technisch- en tactisch onderzoek in samenwerking met de politie zijn geen

aanwijzingen naar voren gekomen die zouden kunnen duiden op een technische

brandoorzaak of brandstichting. Het vermoeden is daarom dat de brand is ontstaan door

een kaars of een waxinelichtje. Hier zijn na de brand ook restanten van teruggevonden.

Door de grote hoeveelheid brandbare inventaris in de woning kon de brand zich in de

brandruimte snel voortplanten. En doordat de dubbele beglazing van de woning

grotendeels intact bleef, kreeg de brand aanvankelijk te weinig zuurstof om volledig tot

ontwikkeling te komen. Hierdoor was sprake van een zogenaamde ‘ondergeventileerde

brand’ die veel rook produceerde. Toen de brandweer na aankomst de ramen van de

woning van buitenaf verder insloeg kon de rook worden afgevoerd en was de brand snel

geblust. Een flashover9 heeft niet plaatsgevonden.

9 Vlamoverslag waarbij een opeenstapeling van hete rookgassen (pyrolysegassen) plotseling ontsteekt en alle

materialen in een ruimte bij de brand betrokken raken.

De ontstaansruimte van de brand

Page 19: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 21

3.4.3 Rookverspreiding

Doordat de toegangsdeur van de brandwoning tijdens de brand gedeeltelijk open stond,

kon de rook zich gemakkelijk verspreiden naar de gang en centrale hal op deze verdieping.

De liftschacht van het gebouw grenst direct aan deze hal en de liften waren tijdens de

brand in gebruik. Door de luchtstromen in de liftschacht kon de rook zich via kieren en

openingen van de liftschachtdeuren snel verspreiden naar boven- en lagergelegen

verdiepingen.

Op de hoger gelegen verdiepingen werd na de brand

roetafzetting op de vloer van de centrale hal

aangetroffen en deze roetschade nam toe naarmate de

verdieping hoger lag. Naar alle waarschijnlijkheid heeft

de lift tijdens de eerste fase van de brand ook enige tijd

met geopende liftdeuren op de zevende etage stil

gehangen. Hierdoor kon de liftkooi zich volledig vullen

met rook en kon rookverspreiding via de liftschacht

ongehinderd plaatsvinden. Het vluchttrappenhuis is

tijdens de brand rookvrij gebleven.

Door de opstijgende warme lucht in de liftschacht

dringt de rook op de bovenste etages de centraal

gelegen hallen binnen en van daaruit via kieren en

openingen (brievenbussen) de woningen binnen. Dit

wordt ook wel het ‘positief stack-effect’10

genoemd. Na

de brand zijn verscheidene woningen aangetroffen

waarvan de brievenbus was dichtgezet. Ook zijn

brievenbussen aangetroffen die tijdens de brand door

bewoners zijn dichtgestopt met doeken en kussens.

Tijdens het technisch onderzoek worden verscheidene woningen aangetroffen die in meer

of mindere mate zijn vervuild door de rook. Deze woningen zijn niet allemaal bij elkaar

gesitueerd. Dit grillige rookverspreidingspatroon kan worden verklaard omdat de rook op

drie verschillende manieren in de woningen kan zijn terechtgekomen:

1. Via kieren en openingen in de liftschacht en de toegangsdeuren van de woningen.

2. Via geopende deuren tijdens de alarmering en ontvluchting van bewoners of

tijdens de controle nadien door de brandweer.

3. Via het mechanisch ventilatiesysteem waarmee verschillende woningen met elkaar

zijn verbonden.

Iedere woning in de Söderblomflat is aangesloten op twee afzonderlijke ventilatiekanalen

waar zowel boven-, onder- als ook naastgelegen woningen op zijn aangesloten. Eén

afzuigpunt zit in de keukenruimte en het tweede afzuigpunt zit in de douche-toiletruimte.

10

Verticale luchtstroom in een gebouw veroorzaakt door temperatuurverschil tussen de binnen- en buitenlucht.

Een positief stack effect zorgt voor opstijgende rook, een negatief stack effect zorgt voor neerdalende rook.

Opwaartse luchtstroom door het stack-effect

Bron: http://amienvironmental.com

Page 20: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 22

Bewoners gaven aan dat zij tijdens de brand rook via deze ventilatieopeningen hun woning

hebben zien binnenkomen.

In een aantal woningen was de douche-toiletruimte twee jaar voor de brand gerenoveerd.

Hierbij zijn onder meer ventilatieopeningen en PVC-doorvoeringen voorzien van ‘bij brand

opschuimende’ afzuigventielen en manchetten. De afzuigventielen in de keukenruimten

zouden toen niet zijn voorzien van brandwerende afdichtingen. In de brandwoning op de

zevende verdieping waren deze bij brand opschuimende afzuigventielen ook niet aanwezig.

Dit kan verklaren waarom er op hoger gelegen etages rook in woningen is terecht gekomen

die niet direct boven de brandwoning waren gelegen en waarvan ook de voordeur niet

open is geweest.

3.5 Interventiekenmerken

3.5.1 Uitruk- en opkomsttijd brandweer

Op basis van het dekkingsplan van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond ligt de

Söderblomplaats in een gebied waar de brandweer onder normale omstandigheden binnen

acht minuten ter plaatse kan zijn. Op 12 oktober is de eerste tankautospuit om 22.12 uur

ter plaatse. Dit is acht minuten na binnenkomst van de eerste 112-melding en dit is

conform de landelijke normtijd voor de opkomst van de brandweer bij een brand in een

normaal woongebouw. De tweede tankautospuit is na 9 minuten en 30 seconden ter

plaatse aan de Söderblomplaats.

Bij aankomst van de eerste brandweereenheid is direct duidelijk dat het om een complexe

en zware inzet gaat. De brand is op de zevende etage en de bovenliggende verdiepingen

lopen al vol met rook. Omdat het gebouw niet over een brandweerlift beschikt en de liften

niet veilig kunnen worden gebruikt, blijft er voor de brandweer maar één aanvalsweg over

en dit is via het vluchttrappenhuis. Hierdoor valt de aanvalsroute voor de brandweer samen

met de enige vluchtweg in het gebouw. Ten gevolge hiervan ontstaat vertraging in de

ontvluchting van de bewoners en in de inzetsnelheid van de eerste brandweereenheden.

Hierop worden direct meerdere brandweereenheden en ambulances gealarmeerd.

De liften kunnen niet veilig worden gebruikt vanwege het risico dat deze door rook of

bluswater plotseling kunnen stilvallen. Brandweerpersoneel kan hierdoor ingesloten raken

in een liftschacht die tevens onder de rook staat (verstikkingsgevaar).

3.5.2 Inzettactiek en strategie

Om de brand te bestrijden en de vluchtende bewoners te helpen heeft de brandweer geen

andere mogelijkheid dan de woontoren in te gaan. Vanwege de grote rookverspreiding kan

dit alleen via de trap en met behulp van ademluchtmaskers.

Brandweerpersoneel moet met ademluchtflessen op hun rug en met alle slangen en

toebehoren via het nauwe trappenhuis, tegen de vluchtrichting in, de brandende

verdieping zien te bereiken. Dit wordt bemoeilijkt doordat sommige bewoners niet zelf de

Page 21: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 23

trappen kunnen aflopen en de vluchttrappen daardoor deels worden geblokkeerd. Deze

bewoners worden eerst door brandweerpersoneel naar beneden geholpen alvorens deze

opnieuw omhoog kunnen gaan om de brand te bestrijden. De aanvalsroute is hiermee lang

en zwaar en er is snel behoefte aan extra ademlucht en aflossing van brandweerpersoneel.

Andersom ondervinden de bewoners ook hinder van de brandweer omdat alle materialen

en gereedschappen door het vluchttrappenhuis naar boven moeten worden gebracht en op

het bruggenhoofd in het vluchttrappenhuis onder de brandverdieping worden verzameld.

Kwadrantenmodel en commandovoering

Om zo snel mogelijk een overleefbare situatie te creëren in het gebouw, moet verdere

rookverspreiding worden tegengegaan en moet de brand in de woning zo snel mogelijk

worden geblust. De brandweer doet dit met een zogenaamde ‘offensieve binneninzet’

waarbij de brand in het brandende compartiment zelf wordt bestreden. De brandruimte is

overzichtelijk maar door de veelheid aan opgeslagen spullen moeilijk toegankelijk.

Uiteindelijk kan de brand met twee lagedruk stralen vanaf twee kanten worden geblust.

Het blussen van de brand is echter niet het enige punt van zorg voor de brandweer. De

verspreiding van de giftige rook naar de hoger gelegen verdiepingen zou, op grond van de

uitgangspunten in wet- en regelgeving ten aanzien van rookverspreiding, beperkt moeten

blijven. De praktijk is echter anders en dit stelt de brandweer voor grote problemen. Door

de omvang van het gebouw en de vele vluchtende personen is de situatie onoverzichtelijk

en worden de hulpdiensten al snel overvraagd. Extra gealarmeerde brandweereenheden

moeten van verder weg gelegen brandweerkazernes komen en hebben daardoor een

langere opkomsttijd. De eerste brandweereenheden treden in deze fase in hoge mate

zelfsturend op11

, en moeten keuzes maken ten aanzien van inzet van mensen en middelen.

Vanwege de zware inspanningen moet de eerste tankautospuit al snel worden afgelost. Dit

gebeurt door de eerst aankomende tankautospuit van het tweede brandweerpeloton. De

overige drie tankautospuiten van dit tweede peloton worden daarna gestructureerd ingezet

om de hoger gelegen verdiepingen te ontruimen en te controleren op achtergebleven

personen. Nadat een derde brandweerpeloton ter plaatse is, kunnen ook de andere drie

tankautospuiten van het eerste peloton worden afgelost en is er voldoende

brandweerpotentieel ter plaatse om ook de verdiepingen onder de brand te controleren.

3.6 Omgevingskenmerken

De brand in de Söderblomflat staat niet op zichzelf. De Brandweer Rotterdam-Rijnmond

wordt vaker geconfronteerd met een kleine brand in een groot woongebouw dat enorme

gevolgen heeft door de rookverspreiding. Dit wordt vaak veroorzaakt doordat preventieve

voorzieningen niet toereikend zijn, of door onwetendheid onklaar zijn geraakt omdat ze

niet zijn afgestemd op de (kwetsbare) groepen gebruikers die in een gebouw aanwezig zijn.

11

Zelfsturende teams (Swarming) zoals bedoeld in de ‘Reader Situationele commandovoering en

Brandbestrijding 2.0’ van de Brandweeracademie, april 2016.

Page 22: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 24

Eerder dit jaar op 19 juli 2017 breekt ook brand uit in een studentenflat aan de Rode

Kruislaan in Diemen. Ook hier verspreidt de rook zich snel naar de hoger gelegen

verdiepingen en komt een 27-jarige bewoner om het leven. Meerdere personen raken

gewond en na de brand is er veel kritiek op het brandweeroptreden omdat de omgekomen

bewoner pas uren later en na vertrek van de brandweer op de twaalfde etage is gevonden.

De lessen uit deze brand12

hebben voor een belangrijk deel bijgedragen aan het besluit om

bij de brand in de Söderblomflat alle bovenliggende woningen uit voorzorg te ontruimen.

In de dagen na de brand in de Söderblomflat is er veel aandacht in de lokale media voor de

gevolgen van deze brand. Bewoners zijn boos omdat zij al eerder zouden hebben geklaagd

over de brandveiligheid in het gebouw bij de verhuurder Woonbron, maar daar zou niets

mee zijn gedaan. Bewoners voelen zich niet meer veilig en sommigen willen het liefst weg

uit het gebouw. Na de brand verklaarde Woonbron dat deze klachten bij hen niet bekend

waren. Evenmin zouden er klachten zijn binnengekomen bij de VvE in de periode

voorafgaand aan de brand.

Ook de politieke partij Leefbaar Rotterdam vraagt een debat aan over de brand en de

gevolgen hiervan. Zij willen graag duidelijkheid van de burgemeester en de wethouder over

de veiligheid van de bewoners in de Söderblomflat omdat dit volgens hen verder gaat dan

alleen de flat aan de Söderblomplaats.

In de dagen na de brand worden door de brandweer, in samenspraak met de verhuurder

Woonbron en met toestemming van de bewoners, verscheidene woningchecks

brandveiligheid uitgevoerd in het gebouw. Hierbij wordt voorlichting gegeven over

brandveiligheid in de woonomgeving en wordt samen met bewoners een controle

uitgevoerd op risicovolle situaties in de eigen woning. In alle gevallen werd hierbij ook een

rookmelder opgehangen.

12

IFV Rapport “Brand Rode Kruislaan in Diemen - Een onderzoek naar het brandweeroptreden”, 4 oktober 2017.

Page 23: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 25

4. ANALYSE EN AANBEVELINGEN

4.1 Analyse

Samenvattend kunnen vanuit het technisch en tactisch onderzoek van het Team Brand- en

Incidentonderzoek de volgende vragen worden beantwoord:

1. Wat was de oorzaak van de brand en hoe verliep de brandontwikkeling?

De brand in de woning op de zevende etage is in de zit-slaapkamer ontstaan. De

oorzaak van de brand kon niet met zekerheid worden vastgesteld. Mogelijk dat de

brand is ontstaan door een waxinelichtje of een kaars. Aanwijzingen voor een

technische oorzaak of brandstichting werden niet aangetroffen.

In de brandwoning was voorafgaand aan de brand sprake van een verhoogd

brandrisico door de grote hoeveelheden papier en spullen in combinatie met open

vuur (kaarsen en waxinelichtjes). Dit heeft bijgedragen aan de snelle

branduitbreiding en rookontwikkeling in de woning.

De brand zelf bleef beperkt tot de ontstaansruimte maar door de rookverspreiding

moest een groot deel van het gebouw boven de brand worden ontruimd.

2. Hoe kon de rook zich zo snel door het gebouw verspreiden en welke factoren

speelden daarbij een rol?

De toegangsdeur van de brandwoning stond - door de vluchtpoging van de

bewoner- open tijdens de brand. Hierdoor kon de rook uit de woning zich snel

verspreiden naar de inpandige gang en hal op de verdieping.

De liftschacht grenst direct aan deze hal en is niet rookwerend afgescheiden van de

rest van het gebouw. De liften werden tijdens de brand gebruikt en door de

luchtstromen in de liftschacht (o.a. stack-effect) kon de rook zich via kieren en

openingen van de liftschachtdeuren snel verspreiden naar hoger gelegen etages.

Op de hoger gelegen verdiepingen drong rook via kieren, brievenbussen en

ventilatieopeningen de woningen verder binnen. Ook heeft rookverspreiding

plaatsgevonden doordat bewoners tijdens de brand deuren hebben geopend of

open hebben laten staan.

3. Hoe verliep het brandweeroptreden en welke factoren waren daarop van

invloed?

De brandweer werd gealarmeerd voor een standaard woningbrand waarvoor

volgens procedure twee tankautospuiten en een redvoertuig uitrukken

(maatgevend scenario). Kort daarop blijkt dat de omvang van het incident door de

effecten van de inpandige rookverspreiding veel groter is en worden de

hulpdiensten ter plaatse overvraagd. Veel bewoners op hoger gelegen verdiepingen

zijn in deze fase op zichzelf aangewezen.

Page 24: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 26

De brandweer blust de brand op de zevende verdieping om verdere verspreiding

van rook tegen te gaan, en richt zich daarna op de redding en evacuatie van

achtergebleven bewoners op de hoger gelegen verdiepingen. De rookverspreiding

en evacuatie leiden tot een grootschalige inzet van hulpdiensten.

De Söderblomflat heeft geen brandweerlift waarmee een brand op een hoger

gelegen etage snel en veilig door de brandweer kan worden benaderd en de

gewone lift staat vol rook. Hierdoor moet de brandweer via het vluchttrappenhuis

naar de zevende verdieping. Dit vluchttrappenhuis wordt tegelijkertijd gebruikt

door bewoners om de rook in het gebouw ontvluchten. Hier is het enige

vluchttrappenhuis in het gebouw niet op berekend. De ontvluchting en de eerste

brandweerinzet worden hierdoor vertraagd en bemoeilijkt.

De brandweer is binnen acht minuten na de eerste melding ter plaatse en heeft

binnen een uur het vuur onder controle. Vanwege de rookverspreiding wordt pas

om 01.48 uur het sein ‘Brand meester’ gegeven.

Omdat de rook zich verspreid heeft naar verschillende woningen boven de brand,

besluit de brandweer - mede op basis van eerdere lessen en ervaringen - om alle

woningen op de hoger gelegen verdiepingen te ontruimen. Hierbij worden in een

aantal woningen (voornamelijk oudere) slapende bewoners aangetroffen met rook

in de woning. Om toegang te krijgen tot alle hoger gelegen verdiepingen en

woningen moeten op meerdere plaatsen toegangsdeuren worden geforceerd.

De brandweer wordt tijdens de brand in de Söderblomflat geconfronteerd met een

complexe en zware inzet. Drie brandweerpelotons worden ingezet voor de

brandbestrijding en de ontruiming. De brandweer heeft veel werk om alle gewonde

en verminderd zelfredzame bewoners over de vluchtrappen naar beneden te

helpen en alle materialen en gereedschappen naar boven te brengen. Hierbij moet

de brandweer keuzes maken ten aanzien van de inzet van mensen en middelen.

4. Wat was het brandveiligheidsniveau van het gebouw ten tijde van de brand en

voldeed het pand aan de brandveiligheidseisen?

Tijdens een inspectie na de brand door de afdeling Bouw- en woningtoezicht van de

gemeente Rotterdam zijn - met uitzondering van het vrijhouden van vluchtbalkons

en de afmetingen van de doorlaathekken - geen afwijkingen geconstateerd van de

bepalingen voor bestaande bouw in het Bouwbesluit 2012. Dit is het minimale

brandveiligheidsniveau voor bestaande gebouwen. Bij de inspectie zijn alleen de

gemeenschappelijke ruimten en voorzieningen bekeken in relatie tot de brand.

De aanwezige brandveiligheidsvoorzieningen dateren voor het merendeel uit de

periode dat het gebouw is gebouwd (1970) en zijn sindsdien niet gewijzigd of

aangepast. Hiertoe bestaat op grond van de bouwregelgeving ook geen aanleiding.

Woningen gebouwd vóór 2003 hebben geen verplichting voor een rookmelder.

Het vluchttrappenhuis bleef tijdens de brand rookvrij en functioneerde zoals

bedoeld. Veel bewoners waren zich echter niet bewust van deze vluchtmogelijkheid

Page 25: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 27

en de route hiernaartoe over de vluchtbalkons. Dit omdat de meeste bewoners

doorgaans alleen de lift gebruiken om bij hun woning te komen en om het gebouw

te verlaten. Het vluchtbalkon en het vluchttrappenhuis zijn in die zin een niet-

logische vluchtroute waar bewoners zelden tot nooit gebruik van maken. Daarbij

kwam dat de doorstroomcapaciteit van het vluchttrappenhuis werd beperkt

doordat een aantal oudere bewoners fysiek niet in staat was om zelfstandig de

trappen af te lopen en de brandweer voor hun aanvalsweg ook afhankelijk was van

ditzelfde trappenhuis.

Hieruit volgt dat veel bewoners niet voorbereid waren op een brand in het gebouw

en een daarmee gepaard gaande ontruiming. Velen van hen wisten niet wat te

doen en dit gold vermoedelijk ook voor de omgekomen bewoner. Ook waren

bewoners niet op de hoogte van de gevaren van het gebruik van een lift bij brand.

De Söderblomflat is een woongebouw met een grote vertegenwoordiging van

kwetsbare groepen bewoners in relatie tot de bestemming van zelfstandige

bewoning. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat iedere bewoner fysiek en mentaal in

staat is om zichzelf in veiligheid te brengen. De brand op 12 oktober heeft

aangetoond dat een kwetsbaar gebouw13

met een laag voorzieningenniveau in

combinatie met groepen kwetsbare gebruikers met een laag risicobewustzijn, al

snel leidt tot een stapeling van risico’s. Wettelijke uitgangspunten ten aanzien van

beperking van rookverspreiding werken in de praktijk niet. Hierdoor kan een kleine

en beheersbare brand toch grote ongewenste gevolgen krijgen.

Brandveiligheidsvoorzieningen en -concepten lijken hiermee niet langer afgestemd

op de risico’s en mogelijkheden van zelfredzaamheid van de veelal oudere en/of

hulpbehoevende mensen in het gebouw. Hulpdiensten compenseren dit niet en de

verwachting is dat dit, naarmate ouderen en mensen met een beperking langer

zelfstandig thuis blijven wonen en daarbij zorg op maat ontvangen, vaker zal gaan

plaatsvinden. Feitelijk gezien geldt dat als de zorg en hulpbehoevendheid van

(groepen) bewoners toeneemt, ook het niveau van brandveiligheidsvoorzieningen

in het gebouw daarop moet worden aangepast. Deze risicogerichte benadering14

wordt door de brandweer dan ook steeds vaker toegepast bij advisering en

vergunningverlening en tijdens brandveiligheidscontroles in bestaande gebouwen.

Kort samengevat kan worden gesteld dat het wettelijke brandveiligheidsniveau in

dit soort situaties vaak ontoereikend is om, in geval van een serieuze brand, een

veilige en beheersbare situatie voor de bewoners en een efficiënt optreden van de

brandweer mogelijk te maken. Risicobewustzijn hierover bij eigenaren en

bewoners ontbreekt. De Söderblomflat is hierin geen uitzondering.

13

Gebouw bestemd voor het verblijf van meer dan 50 personen met een minimaal (wettelijk)

brandveiligheidsniveau en met inpandige verkeersruimten. 14

Op basis van bijvoorbeeld het Risico Analyse Model (RAM).

Page 26: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 28

4.2 Aanbevelingen

Op grond van voorgaande analyse geldt dat in situaties zoals in de Söderblomflat een

regelgerichte benadering niet toereikend is en dat daarom een meer risicogerichte

benadering moet worden gekozen. Hierbij wordt het gewenste brandveiligheidsniveau niet

langer bepaald door alleen wet- en regelgeving maar afgestemd op reële risico’s en

scenario’s die rekening houden met de kwetsbaarheid van het gebouw en de gebruikers.

Hieruit volgen onderstaande aanbevelingen:

Voor de eigenaar / VvE

A. Vergroot het risicobewustzijn van bewoners en verhuurders op het gebied van

brandgevaarlijke situaties in en rond woningen. Grijp waar nodig actief in met

behulp van familie, mantelzorgers, maatschappelijke hulpverleners, verhuurders

en/of buren. Dit om een zo veilig mogelijke situatie te creëren en te behouden voor

(kwetsbare) bewoners en omwonenden.

B. Investeer in bouwkundige en installatietechnische voorzieningen die grootschalige

rookverspreiding bij brand tegengaan. Denk aan vrijloopdeurdrangers15

op

toegangsdeuren van woningen, een van rook gevrijwaarde liftschacht en

aanpassingen aan de mechanische ventilatie. Voorzie daarnaast alle woningen van

een automatische rookmelder en controleer deze periodiek op een goede werking.

C. Voorzie daarnaast in duidelijke instructies voor bewoners wat zij moeten doen in

geval van brand bij zichzelf of bij de buren. Leg het belang uit van het vrijhouden

van de vluchtbalkons en zie daar als VvE/verhuurder periodiek en actief op toe. Pas

de hekwerken op de vluchtbalkons aan op de minimaal benodigde vrije doorgang

en hoogte en zorg dat deze gemakkelijk kunnen worden geopend. Voorzie in een

goede openbare verlichting bij deze hekwerken.

D. Investeer in voorzieningen die een snel en effectief optreden van de brandweer op

een hoger gelegen verdieping mogelijk maakt (brandweerlift, toetreding e.d.).

Voor de brandweer

E. Actualiseer het regionale inzetplan voor complexe en hoge gebouwen aan de hand

van de laatste ervaringen en inzichten op gebied van grootschalige

rookverspreiding, -ontruiming en -ventilatie. Voorzie waar nodig in extra materialen

en middelen (o.a. vluchtmaskers en ventilatie) en beoefen dit regelmatig onder

realistische omstandigheden in echte (kwetsbare) gebouwen. Continueer de

risicogerichte benadering bij advisering en tijdens brandveiligheidscontroles.

15

De (brand)deur kan op iedere gewenste positie open blijven staan, maar zal in geval van een brandalarm of

stroomonderbreking altijd worden gesloten door de vrijloopdeurdranger.

Page 27: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 29

BIJLAGEN

Page 28: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 30

BIJLAGE A. PLATTEGROND BRANDVERDIEPING

Page 29: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 31

BIJLAGE B. TIJDLIJN

Tijd Gebeurtenis

22:04:52 Eerste 112 melding vanaf de tiende etage van het Söderblomflat

22:11:24 Ambulance wordt op voorhand meegestuurd

22:11:55 Ook meldingen vanaf de dertiende etage

22:12:44 Eerste tankautospuit (171031) is ter plaatse

22:14:10 Eerste redvoertuig (171151) is ter plaatse

22:14:22 Tweede tankautospuit (171131) is ter plaatse

22:14:39 Opschaling Grote brand i.v.m. rookontwikkeling en eventuele ontruiming

22:21:39 Nader bericht TS 171031: Slachtoffer code 3

22:21:56 Bewoner xxx blijft in woning en meldt lichte rook en flinke rook op de gang

22:24:04 Een bewoonster zit op de 15 verdieping. Geen rook in woning, wel in de hal

22:24:27 GRIP 1

22:24:51 Nader bericht OvD 179193: Zeer grote brand

22:31:55 Opschaling ambulancedienst: Code 10

22:37:19 GRIP 2

22:39:33 Politie heli komt ter plaatse om flat vanuit de lucht te bekijken

22:43:44 Nader bericht HOvD 179091: I.o.m. OvD 179193 graag een peloton voor

aflossing richting het incident en meerdere ambulances ter plaatse.

22:46:13 Bij een bewoonster op de 20e verdieping staat de woning onder de rook, 2

personen en enkele huisdieren

22:46:30 Nader bericht OvD 179193: In de brandwoning is veel vuurlast aanwezig

22:50:22 Vanaf 19e en 20

e etage komen meldingen binnen dat de rook de woningen

binnenkomt

22:57:00 Meteo gegevens: 229 graden 3m/s

22:57:19 Nader bericht OvD 179193: Liften zijn niet bruikbaar

23:13:48 Nader bericht OvD 179192: Graag preventiepiket ter plaatse

23:30:45 Mevrouw staat met klein kind op balkon op 17e etage, huisnummer xxx

23:32:44 Nader bericht HOvD 179091: Code groen op huisnummer xxx

23:44:05 Nader bericht OvD 179192: Brand is onder controle maar nog geen brand

meester. Mensen kunnen met jas aan op balkon, daar zitten ze veilig

23:47:26 Tweede brandweerpeloton is op de uitgangsstelling (UGS)

23:52:58 Nader bericht HOvD 179091: Tweede peloton is ingezet vanaf 10e

verdieping en hoger. Graag derde peloton ter plaatse.

00:33:32 Salvage kennis gegeven

00:37:54 Nader bericht HOvD 179092: De brand smeult nog in papier. Gaat zeker nog

1 ½ tot 2 uur duren voordat dit uitgeruimd is.

01:48:18 Nader bericht HOvD 179092: Brand meester

02:01:17 MKB: Gaan dierenambulance sturen

02:45:30 Nader bericht OvD 179194: Gaan 3e peloton verkleinen, twee eenheden

blijven ter plaatse. Logistiek gaat ook afbouwen

03:38:44 Nader bericht OvD 179194: Brandweereenheden rukken in, alle

verdiepingen doorgemeten. CO-waarden zijn 0

04:08:14 Nader bericht HOvD 179091: Alle brandweereenheden gaan inzetbaar

04:11:20 Einde GRIP

Page 30: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 32

BIJLAGE C. FOTOMAP

Foto 1. De situatie bij aankomst van de brandweer.

Foto 2. Bewoners van hoger gelegen verdiepingen op de vluchtbalkons.

Page 31: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 33

Foto 3. Grootschalige inzet van brandweerpersoneel om alle woningen te controleren.

Foto 4. Meerdere ambulances staan klaar voor gewondenvervoer.

(Rémon Duivestein, Media TV)

Page 32: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 34

Foto 5. De door rook aangetaste liftkooi van de lift voor de oneven verdiepingen.

Foto 6. De toegang tot de liftschacht op de zevende verdieping na de brand.

Page 33: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 35

Foto 7. De vindplaats van het slachtoffer in de gang voor de brandwoning.

Page 34: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 36

Foto 8. De toegang tot de brandwoning.

Page 35: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 37

Foto 9. De ontstaansruimte van de brand.

Foto 10. De plaats van ontstaan van de brand.

Page 36: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 38

Foto 11. De aangrenzende keukenruimte.

Foto 12. Aangetroffen restanten van waxinekaarsjes.

Page 37: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 39

Foto 13. De brandwerende manchet rond de PVC rioleringsbuis in de doucheruimte.

Foto 14. De ventilatieopening van de mechanische ventilatie in de doucheruimte.

Page 38: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 40

Foto 15. De situatie in de doucheruimte van een vergelijkbare woning.

Foto 16. De door rook en roet aangetaste gang en lifthal op de zevende etage.

Page 39: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 41

Foto 17. De vluchtdeur vanuit de lifthal naar het vluchtbalkon en het vluchtrappenhuis.

Foto 18. Glasschade doordat de brandweer zich van buitenaf toegang moest verschaffen.

Page 40: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 42

Foto 19. Roetafzetting rond de liftschacht.

Foto 20. Roetafzetting op de vloeren van de bovengelegen verdiepingen.

Page 41: Onderzoeksrapport Söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11 2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT 2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats

Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 43

Foto 21. Een dichtgestopte brievenbus op de zeventiende verdieping.

Foto 22. Braakschade doordat veel toegangsdeuren door de brandweer moesten worden

geforceerd.