Onderzoek naar de effectiviteit bij adolescenten van het cognitief ... · 2013-12-22 · Voor de...

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen

Academiejaar 2012–2013

Eerste examenperiode

Onderzoek naar de effectiviteit bij adolescenten van het

cognitief gedragstherapeutisch preventieprogramma

‘VRIENDEN’.

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie,

afstudeerrichting Master of Science in de psychologie: klinische psychologie

door Sarah Buys.

Promotor: Prof. Dr. Caroline Braet

Begeleiding: Eva Vandevivere

2

Ondergetekende, Sarah Buys, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.

Handtekening,

3

Dankwoord

Het realiseren van een masterproef als kroonstuk van je opleiding is niet alleen een

enorme persoonlijke uitdaging maar vraagt ook de nodige expertise, doorzettingsvermogen en

steun van buitenaf. Daarom zou ik deze masterproef graag willen starten met mijn oprechte

dank te betuigen aan mijn thesisbegeleidster Eva Vandevivere voor haar nauwgezette

opvolging, constructieve feedback en mentale coaching. Tevens wil ik graag mijn bedanking

uiten aan mijn promotor prof. Dr. Caroline Braet voor de finale verbetering en laatste adviezen.

Voor medewerking aan het onderzoek dat voor deze thesis gevoerd werd, wil ik graag

Benedikte Timbremont en Caroline De Visscher van het VCLB Gent/ Meetjesland bedanken

voor het doorlopen van het VRIENDEN-programma in de eerste twee groepen. Daarnaast wil ik

de directie, de leerkrachten, de deelnemende kinderen en hun ouders van de twee Oost-Vlaamse

scholengemeenschappen Edugo en Sint-Vincentius/Sint-Lievens van harte bedanken voor hun

deelname aan het programma.

Voor de afname van de KID-SCID wil ik graag mijn medestagiairs van het Centrum

Kind & Adolescent bedanken en in het bijzonder Nadège De Middelaer voor het samen

doorlopen van het programma in de derde groep.

Afsluitend wil ik Kris Mertens bedanken voor het nalezen van deze masterproef en het

bieden van de nodige mentale steun. Tot slot richt ik graag nog een woordje van dank aan mijn

ouders en vrienden die me de voorbije maanden onvoorwaardelijk hebben gesteund en

gemotiveerd!

4

Abstract

Angststoornissen zijn één van de meest voorkomende psychische stoornissen bij

kinderen. Ondanks de erg verstrekkende impact voor zowel het kind als zijn omgeving op korte

en lange termijn, wordt slechts één op vijf kinderen hiervoor behandeld. Dit komt onder andere

doordat angststoornissen bij kinderen vaak onvoldoende (h)erkend worden en behandelingen

een grote financiële kost met zich meebrengen. Daarnaast zijn de reeds voorhanden

behandelingen matig werkzaam, waardoor hervalcijfers erg hoog liggen. Recent wordt daarom

volgens de stelling ‘voorkomen is beter dan genezen’ steeds meer ingezet op preventie.

Specifiek voor angststoornissen zijn een aantal protocollaire preventieprogramma’s ontwikkeld,

zoals het VRIENDEN-programma (Utens, de Nijs, & Ferdinand, 2001; Utens & Ferdinand,

2001), dat wereldwijd reeds intensief getoetst en positief geëvalueerd werd. In Vlaanderen werd

echter nog onvoldoende onderzoek verricht naar de toepasbaarheid en effecten van dergelijke

preventieprogramma’s. Deze masterproef poogt hieraan tegemoet te komen door volgende

onderzoekvragen te toetsen: Leidt het VRIENDEN-programma als secundaire preventie tot (1)

een daling in angstklachten, (2) een afname in depressieve klachten, (3) een meer adaptieve

copingstijl, (4) een positiever zelfbeeld en (5) minder gepercipieerde gedragsproblemen volgens

ouders? Deze onderzoeksvragen werden getoetst bij drie groepen aan de hand van

zelfrapportage door het kind (N=21) en ouderrapportage (N=14). De resultaten werden op twee

analyseniveaus geanalyseerd: enerzijds werd via een N=1 design de klinische en statistische

significantie van de veranderingen op intra-individueel niveau nagegaan. Anderzijds werd via

ANOVA Repeated Measures getoetst of de waargenomen veranderingen op groepsniveau

statistisch betrouwbaar waren. Uit de resultatenanalyse kwamen klinisch en statistisch

significante positieve als negatieve resultaten naar voor middels het N=1 design. Hierbij werd

een positieve trend vastgesteld op de ouderrapportage maar konden op de overige vragenlijsten

geen duidelijke tendensen worden waargenomen. Op groepsniveau werden geen statistisch

betrouwbare veranderingen gedetecteerd. In de discussie tenslotte worden deze resultaten en de

studieopzet kritisch geëvalueerd en worden suggesties voor toekomstig onderzoek en klinische

implicaties geformuleerd.

5

Inhoud Inleiding ......................................................................................................................................... 6

Angst.......................................................................................................................................... 6

Definitie. ................................................................................................................................ 6

Verklaringsmodel. ................................................................................................................. 7

Classificatie ............................................................................................................................ 8

Prevalentie. ......................................................................................................................... 12

Comorbiditeit met depressieve stoornissen. ...................................................................... 14

Impact.................................................................................................................................. 16

Componenten van interventie bij angststoornissen ............................................................... 18

Waar dienen interventies op in te werken? ........................................................................ 18

Behandeling ......................................................................................................................... 21

Preventie. ............................................................................................................................ 22

Algemeen besluit en onderzoeksvragen ................................................................................. 25

Methode ...................................................................................................................................... 26

Deelnemers ............................................................................................................................. 26

Materiaal ................................................................................................................................. 27

Procedure ................................................................................................................................ 34

Statistische analyses ................................................................................................................ 35

Resultaten ................................................................................................................................... 38

Descriptieve analyses .............................................................................................................. 38

N=1 analyses ........................................................................................................................... 44

Statistische groepsanalyse: ANOVA-Repeated Measures ....................................................... 49

Discussie ...................................................................................................................................... 50

Conclusie bevindingen ............................................................................................................ 50

Afweging resultaten aan bestaand onderzoek ....................................................................... 53

Kritische evaluatie studie ........................................................................................................ 56

Implicaties en richtlijnen voor toekomstig onderzoek............................................................ 58

Besluit ...................................................................................................................................... 60

Referenties .................................................................................................................................. 62

Bijlage 1 ....................................................................................................................................... 73

6

Inleiding

Angststoornissen vormen de meest voorkomende psychische problemen bij kinderen

(Barrett & Turner, 2001) en hebben een enorme impact op het leven van deze kinderen (Essau,

Conradt, & Petermann, 2000; Thapar, Collishaw, Pine, & Thapar, 2012), hun gezin (Rapee,

Schniering, & Hudson, 2009) en de maatschappij (McLean, Asnaani, Litz, & Hofmann, 2011)

op zowel korte als lange termijn. Het doormaken van een angststoornis in de kindertijd vormt

bovendien een blijvende kwetsbaarheid voor het later psychisch functioneren (Rapee et al.,

2009) en brengt een verhoogd risico voor het ontwikkelen van depressie met zich mee (Essau et

al., 2000). Daarbij komt dat bij minder dan 1/5 kinderen de stap naar de hulpverlening gezet

wordt (Essau et al., 2000) en dat de huidige behandelingen slechts matig werkzaam zijn

(Reynolds, Wilson, Austin, & Hooper, 2012) en het herval hoog is (Cartwright-Hatton, Roberts,

Chitsabesan, Fothergill, & Harrington, 2004). Deze gebreken hebben ertoe geleid dat er steeds

meer ingezet wordt op preventie van angststoornissen bij kinderen (Donovan & Spence, 2000;

Muñoz, Mrazek, & Haggerty, 1996). Preventie biedt vele mogelijkheden doordat het zich op

verschillende niveaus kan toespitsen (primair, secundair en tertiair), het laagdrempelig is en het

een breder publiek bereikt zonder stigmatisering (Dadds, Spence, Holland, Barrett, & Laurens,

1997; Muñoz et al., 1996). Deze masterproef onderzoekt de kortetermijneffecten van het

preventief groepsprogramma VRIENDEN (Utens et al., 2001; Utens & Ferdinand, 2001) bij

risicogroepen uit de eerste graad secundair onderwijs. VRIENDEN is een psychologisch

preventieprogramma dat zich richt op internaliserende problemen bij kinderen met een

hoofdfocus op angst en in mindere mate op depressie. Meerbepaald wordt verwacht dat en

getoetst of een deelname aan het VRIENDEN-programma het psychologisch welzijn verhoogt

door het verminderen van angsten depressieve symptomen, het stimuleren van

probleemoplossingsvaardigheden, het versterken van het zelfbeeld en het reduceren van

gepercipieerde gedragsproblemen volgens ouders. In wat volgt wordt eerst uitgediept hoe

angststoornissen gedefinieerd en geclassificeerd kunnen worden, hoe frequent deze voorkomen,

wat de impact hiervan is en hoe ze samenhangen met andere psychische stoornissen zoals

depressie. Vervolgens wordt onderzocht welke factoren hierop een invloed uitoefenen, welke

interventies hiervoor bestaan en hoe effectief deze zijn. In de methodesectie wordt het

VRIENDEN-programma en de eigenlijke studieopzet grondig toegelicht, waarna overgegaan

wordt tot de analyse en bespreking van de bevindingen onder ‘resultaten’. Tot slot wordt bij

‘discussie’ op een kritische manier teruggeblikt op deze studie.

Angst

Definitie. Angst wordt gedefinieerd als een proces in de hersenen waarbij gereageerd

wordt op gevaar of op stimuli die men actief wenst te vermijden. Op zich is het een adaptieve,

7

functionele en tijdelijke emotie die adequate vermijdingsreacties bewerkstelligt in bedreigende

situaties (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009). Angst is naast blijheid, boosheid en verdriet één van

de vier basisgevoelens die reeds vroeg in de kindertijd tot expressie komt en een brede

uitingsvorm kent. Gezien kinderen verschillende ontwikkelingsstadia doorlopen, zal de aard en

intensiteit van de angsten die zij ervaren hier sterk door gekleurd worden. Bij kleine kinderen

wordt bijvoorbeeld vaak separatieangst vastgesteld, terwijl de angst bij adolescenten eerder

sociaal of intrapersoonlijk georiënteerd is (Barrett, 2000; Rockhill et al., 2010). Bij angst spelen

vier componenten en hun onderlinge relaties een belangrijke rol: gedachten, gevoelens, gedrag

en lichamelijke gewaarwordingen. Wanneer men zich bedreigd voelt, zullen hier namelijk

gerelateerde gedachten mee gepaard gaan. Deze gedachten zijn sturend voor het gedrag en

zullen ertoe leiden dat de angst voor de bedreiging zich manifesteert in – al dan niet functioneel

– copinggedrag en lichamelijke reacties. Ons lichaam produceert dan adrenaline, die ons in staat

stelt om snel en veelal onbewust op gepaste wijze te handelen (Mann & Whitfield, 2009). Deze

universele emotie leidt wereldwijd tot vergelijkbare gezichtsuitdrukkingen (Matsumoto, Hwang,

& Yamada, 2012) en gelijkaardige lichamelijke reacties waarbij dezelfde hersencircuits worden

geactiveerd (Rockhill et al., 2010). Kenmerkend voor de fysiologische angstrespons zijn een

verhoogde hartslag, een versnelde ademhaling, spierspanning en veranderingen in het

spijsverteringsstelsel (Mann & Whitfield, 2009).

Hoewel angst een basisemotie is, kan deze ook pathologisch voorkomen wanneer het de

dagelijkse activiteiten, of de ontwikkeling hindert of wanneer het chronisch, overmatig of niet

proportioneel optreedt (Barrett, 2000; Beesdo et al., 2009; Rockhill et al., 2010). Pathologische

angst kan een indicatie zijn van een onderliggende angststoornis. Naast de normale angstrespons

kunnen bijkomende lichamelijke klachten optreden zoals hartkloppingen, rillingen, duizeligheid

en misselijkheid. De intensiteit van deze fysiologische veranderingen kan een aanwijzing zijn

voor dysfunctionele angst (Mann & Whitfield, 2009).

Angst kan aldus begrepen worden als een basisemotie die reeds vroeg in de levensloop

aanwezig is en kan evolueren naar een pathologische vorm zoals kenmerkend bij

angststoornissen. Het verschil tussen normale en pathologische angst betreft aldus een

dimensioneel verschil in intensiteit. In de volgende paragraaf wordt verduidelijkt hoe deze

adaptieve emotie zich tot een angststoornis kan ontwikkelen.

Verklaringsmodel. In het ontstaansmodel van angststoornissen is een karakteristieke

cyclus van zeven fasen werkzaam die als volgt kan worden geschetst: (1) eerst wordt men

blootgesteld aan een prikkel die angst uitlokt, (2) vervolgens ervaart men angst en kan deze

grote proporties aannemen, (3) deze angst zet tenslotte aan tot het stellen van een

ontsnappingsrespons. Omdat de gestelde respons er snel voor zorgt dat de angst verdwijnt of

8

sterk vermindert, werkt dit voor het individu bekrachtigend. (4) Deze belonende waarde maakt

dat de ontsnappingsreactie een gewoonte wordt en automatisch zal worden ontlokt in

confrontatie met de angstuitlokkende stimulus of situatie. (5) Nadien treedt vaak generalisatie

op waarbij het individu leert om soortgelijke situaties te vermijden waarin mogelijks een

angstprikkel kan worden ervaren (Rockhill et al., 2010). Binnen dit leerproces zorgen bepaalde

cognities en gedragingen ervoor dat de angst in stand wordt gehouden of escaleert tot

pathologische angst (Mann & Whitfield, 2009; Rockhill et al., 2010). (6) Door dit circulair

proces wordt het individu gesensitiseerd voor gevaar om de desbetreffende angstprikkel snel te

screenen waardoor er een zogenoemde ‘angst voor de angst’ zal ontstaan. Deze anticipatieangst

zal bepalend zijn voor hoe men in de toekomst met deze angst omgaat, bijvoorbeeld door

vermijding van de gerelateerde prikkels of situaties. (7) Dit vermijdingsgedrag verhindert elke

vorm van blootstelling en dus elke kans op correctie en uitdoving van de angst. Dit zal er op zijn

beurt toe leiden dat de angst op gevaar en de hieraan gerelateerde cognities verder worden

bekrachtigd en vormt in zijn geheel dus een proces van operante conditionering (Mann &

Whitfield, 2009).

Concluderend kan worden gesteld dat een basisemotie als angst door specifieke

leerprocessen kan omkantelen naar een pathologische angst, die als hoofdcomponent fungeert

bij verschillende angststoornissen. Hoe angststoornissen kunnen worden geclassificeerd hangt

af van het gebruikte systeem. Hier wordt in de volgende alinea’s dieper op ingegaan.

Classificatie. Psychische stoornissen en angststoornissen in het bijzonder kunnen op

verschillende manieren worden geclassificeerd waarbij gekozen kan worden tussen categoriale

en dimensionele systemen met elk hun eigen uitgangspunten en theoretische assumpties.

Categoriale of klinisch-psychiatrische classificatiesystemen ontstonden in het begin van de

twintigste eeuw en beschouwen psychopathologie als een discontinu fenomeen. Hierbij kan een

stoornis louter als aan- of afwezig worden getaxeerd. In het Westen hebben twee categoriale

classificatiesystemen ingang gevonden, zijnde de DSM (American Psychiatric Association,

2001) en de ICD (World Health Organisation, 2010). Eerstgenoemd categoriaal

classificatiesysteem werd ontwikkeld door de American Psychiatric Association (APA). De

APA bundelt in haar Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (huidige editie

DSM-IV-TR), een breed scala aan psychische stoornissen.

In de DSM-IV-TR (APA, 2001) worden onder de sectie ‘angststoornissen’ twaalf types

gespecificeerd. Over de verschillende types heen komen volgende drie criteria frequent terug:

(1) buitensporige angst die recidiverend of aanhoudend is (duur variërend van minimum twee

dagen voor de acute stressstoornis tot minimum zes maanden voor de specifieke of sociale fobie

bij minderjarigen), (2) gekenmerkt wordt door vermijding en (3) in significante mate lijden

9

Tabel 1

Beknopte omschrijving van de criteria voor de verschillende Angststoornissen volgens de DSM-IV-TR (APA, 2001, pp. 257-276)

Angststoornissen Criteria volgens DSM-IV-TR

De paniekstoornis zonder agorafobie Herhaaldelijk en onverwacht optreden van paniekaanvallen die een ernstige ongerustheid of

gedragsverandering met zich meebrengen

De paniekstoornis met agorafobie Terugkerende en plotselinge paniekaanvallen die leiden tot een grote bezorgdheid of gedragsverandering

De agorafobie zonder paniekstoornis in de

voorgeschiedenis

De aanwezigheid van agorafobie in combinatie met een angstige anticipatie van paniekerige symptomen zonder

aanwezigheid van een paniekstoornis

De specifieke fobie Overmatige angst bij de aanwezigheid of anticipatie op een prikkel, in combinatie met angstreacties en

vermijding – specificatie volgens type

De sociale fobie of sociale angststoornis Ervaring van angst op het sociale niveau wanneer men in groep moet functioneren of presteren en verwacht

zich gênant te zullen gedragen

De obsessieve-compulsieve stoornis Het optreden van herhaaldelijke en hinderende dwanggedachten en/of dwanghandelingen

De posttraumatische stressstoornis Bij slachtoffers of getuigen van een traumatische gebeurtenis waarbij hevige angst, hulpeloosheid of walging

werden ervaren, voortdurende herbeleving van het trauma en verhoogde prikkelbaarheid

De acute stressstoornis Ten gevolge van een traumatische ervaring die continu herbeleefd wordt en psychische dissociatieve

symptomen en gevoelens van angst of verhoogde prikkelbaarheid veroorzaakt

De gegeneraliseerde angststoornis Overmatige angst en ongerustheid in verschillende situaties die het dagelijks functioneren hinderen

De angststoornis door een somatische aandoening Ten gevolge van de directe fysiologische gevolgen van een lichamelijke aandoening – specificaties naargelang

type

De angststoornis door een middel Te wijten aan intoxicatie of onthouding van middelen

De angststoornis niet anderszins omschreven Restcategorie, indien onvoldoende criteria aanwezig voor bovenstaande angststoornissen

10

veroorzaakt en/of interfereert met het dagelijks functioneren. Sommige angststoornissen kunnen

verder gespecificeerd worden naargelang het subtype.

Paniekaanvallen en agorafobie komen voor bij verschillende angststoornissen maar

kunnen op zich niet als afzonderlijke diagnose worden toegekend. Een paniekaanval wordt

gekenmerkt door een afgebakende periode in tijd waarin hevige angst optreedt of een

onaangenaam gevoel wordt ervaren en waarbij minimum vier (psycho-) somatische symptomen

optreden zoals hartkloppingen, transpireren, ademnood, misselijkheid en derealisatie.

Agorafobie verwijst naar de angst om op publieke plaatsen niet te kunnen ontsnappen en de

vermijding die van daaruit wordt gesteld. In Tabel 1 worden de criteria van de twaalf

angstdiagnoses volgens de DSM-IV-TR nader toegelicht (APA, 2001).

Een alternatief categoriaal classificatiesysteem is de International Statistical

Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD, World Health Organization,

1992). In de huidige editie ICD-10 worden angststoornissen in twee clusters onderverdeeld:

enerzijds zijn er de Fobische angststoornissen (F40), anderzijds is er de restcategorie Andere

angststoornissen (F41). Deze groepen bevatten respectievelijk vijf en zes angststoornissen, die

in Tabel 2 worden weergegeven. Opmerkelijk is dat de WHO de Obsessief-Compulsieve

stoornissen (F42) en de Reactie op ernstige stress en aanpassingsstoornissen (F43) hierbuiten

plaatst (World Health Organisation, 2010) en dus niet als angststoornissen categoriseert in

tegenstelling tot de APA (DSM-IV).

Categoriale classificatiesystemen zijn op een vijftal punten voordelig (Andrews,

Anderson, Slade, & Sunderland, 2008; Grietens, 2008, Mellsop, Dutu, & Robinson, 2007). Ten

eerste laten categoriale diagnoses een vlotte en betrouwbare communicatie toe binnen de

gezondheidssector, zowel tussen hulpverleners als in communicatie met patiënten. Ten tweede

bieden ze wereldwijd een referentiekader voor meer consensus in de diagnosestelling binnen de

klinische praktijk. Vervolgens zijn deze diagnoses eenvoudig toe te passen binnen

psychologisch onderzoek en vergemakkelijken ze het bijhouden van prevalentiegegevens in

(inter-)nationale databestanden. Ten vierde geven deze richting aan de behandeling en zicht op

de prognose van de stoornis voor zowel de hulpverlener als de cliënt. Tot slot laten deze op

maatschappelijk vlak toe terugbetaling van therapie te vorderen.

Echter dienen naast deze pluspunten enkele beperkingen opgemerkt te worden

betreffende de algemene toepassing van categoriale classificatiesystemen en de toepassing ervan

bij kinderen in het bijzonder. Met betrekking tot het algemeen gebruik blijken categoriale

classificatiesystemen ten eerste te eng gedefinieerd waardoor de brede waaier aan

psychopathologische uitingsvormen onvoldoende in rekening kan worden gebracht. Zo wordt

louter de aan- of afwezigheid van een stoornis vastgesteld waardoor subklinische vormen niet

11

worden erkend. Daarnaast blijken de verschillende stoornissen geen vaststaande entiteiten op

zich waardoor het klinisch beeld van een bepaalde stoornis totaal verschillend kan zijn

afhankelijk van de selectie criteria waaraan voldaan werd (Grietens, 2008).

Tabel 2

Criteria van de verschillende Angststoornissen (F40 en F41) met vermelding van hun code

volgens de ICD-10 (World Health Organisation, 2010)

Categorieën angststoornissen Angststoornissen

Fobische angststoornissen (F41) Agorafobie (F40.0)

Sociale fobieën (F40.1)

Specifieke (geïsoleerde) fobieën (F40.2)

Andere fobische angststoornissen (F40.8)

Ongespecificeerde fobische angststoornissen (F40.9)

Andere angststoornissen (F41) Paniekstoornis (F41.0)

Gegeneraliseerde angststoornis (F41.1)

Vermengde angsten depressieve stoornis (F41.2)

Andere vermengde angststoornissen (F41.3)

Andere gespecificeerde angststoornissen (F41.8)

Ongespecificeerde angststoornissen (F41.9)

Op domein van diagnosestelling bij kinderen kunnen bijkomend drie grote valkuilen

worden geformuleerd. Deze valkuilen zijn namelijk erg belangrijk in het licht van de huidige

studie aangezien de DSM-IV en ICD-10 initieel gericht zijn op volwassenen waardoor de

toepassing ervan bij kinderen minder passend en betrouwbaar is. Ten eerste kunnen sommige

ervaren angsten normatief zijn binnen hun ontwikkelingstadium, zoals angst bij separatie. Ten

tweede kunnen kinderen moeilijkheden ervaren bij het communiceren van hun angstklachten

waardoor deze moeilijk in bovenstaande classificaties kunnen worden ondergebracht. Tenslotte

kunnen hun angstklachten gemaskeerd worden door somatische of externaliserende symptomen

(Rockhill et al., 2010). Als reactie op deze tekortkomingen voegde de APA twee zaken toe in de

DSM-IV-TR. Ten eerste werd een selectie ‘stoornissen in de zuigelingentijd tot adolescentie’

opgenomen om aan het ontwikkelingsperspectief tegemoet te komen. Hieronder vallen onder

meer leerstoornissen, de pervasieve ontwikkelingsstoornissen en de separatieangststoornis.

Laatstgenoemde omvat een leeftijdsinadequate of overdreven vrees om gescheiden te worden

van de hechtingsfiguren (met oorsprong in de kindertijd). Een tweede bijdrage die de toepassing

12

op kinderen meer passend acht te maken, is de toevoeging van de opmerkingen onder ‘N.B.’ aan

verschillende diagnosecriteria. Zo worden voor kinderen bijvoorbeeld minder somatische

symptomen vereist bij de gegeneraliseerde angststoornis (APA, 2001). Toch blijven deze

toevoegingen ontoereikend voor een degelijke toepassing van de stoorniscategorieën bij

kinderen. Als reactie op deze gebreken werden, gelijktijdig met de opkomst van de kinderen

jeugdpsychiatrie, dimensionele modellen ontwikkeld (Grietens, 2008).

De dimensionele of empirisch-statische classificatiesystemen poogden de

verscheidenheid aan psychopathologische verschijningsvormen meer genuanceerd in beeld te

brengen door een continuümbenadering. Hierbij kon onderscheid worden gemaakt in intensiteit

en mate van aanwezigheid van psychopathologie en werden de verschillende

ontwikkelingstrajecten mee in rekening gebracht. Deze manier van indeling was realistischer en

sloot meer aan bij de klinische praktijk doordat het rekening hield met de ontwikkeling, de ernst

en de variëteit aan psychopathologische klachten (Grietens, 2008; Haslam, 2003; Widiger,

1992). In de Westerse contreien wordt frequent gebruikgemaakt van het dimensionele

classificatiesysteem van Achenbach. Het Achenbach System of Empirically Based Assessment

(ASEBA) clustert symptomen in verschillende dimensies en kan zowel bij volwassenen als bij

kinderen worden gebruikt. Dit ASEBA-systeem bestaat uit verschillende versies voor

zelfrapportage of beoordeling door significante anderen zoals ouders of leerkrachten. Aan de

hand van statistische analyses wordt het gedrag in verschillende probleemschalen

gerepresenteerd en kunnen de verschillende versies vergeleken worden om tot een

crossinformant verslag te komen (Rescorla, 2005). De bekomen resultaten per gedragsdomein

kunnen dan worden vergeleken met normgroepen per geslacht en leeftijd, waarna een T-score

en percentielscore worden toegekend die toelaat in te schatten hoe iemand zich verhoudt

tegenover de normgroep op elk van deze domeinen (normatief – klinisch – subklinisch).

Op basis van bovenstaand overzicht tussen de categoriale en dimensionele

categorisatiesystemen, wordt duidelijk dat classificatie van psychische problemen en meer in het

bijzonder van angststoornissen bij kinderen op verschillende manieren kan worden volbracht.

Beide soorten systemen hebben hun voor- en nadelen en er wordt steeds meer gezocht naar hoe

beide kunnen worden geïntegreerd (Brown & Barlow, 2005). Kritische noot: Tot op heden is het

niet zo eenduidig op welke manier angststoornissen het best in kaart kunnen worden gebracht

waardoor ervoor gekozen werd meetinstrumenten aansluitend bij beide classificatiewijzen te

integreren in deze masterproef. Na toelichting hoe angststoornissen kunnen worden ingedeeld,

dringt de vraag zich op hoe frequent deze voorkomen.

Prevalentie. Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische

stoornissen (Barrett & Turner, 2001) en komen gedurende de levensloop voor bij 13.10% van

13

de Belgische bevolking (Kessler et al., 2007). Dit cijfer blijkt bovendien toe te nemen over

cohorten (Kessler et al, 2005). Specifiek voor kinderen blijkt dat naar schatting 2.50% tot 5.00%

aan een angststoornis lijdt (Rapee et al., 2009) tegenover 18.60% bij adolescenten. Hierin blijkt

een gestage toename van angststoornissen op te treden naarmate het kind ouder wordt, met een

prevalentiecijfer van 14.70% bij 12-13 jarigen, over 19.70% bij 14-15 jarigen tot 22.00% bij 16-

17 jarigen (Essau et al., 2000). Opvallend is dat deze prevalentiecijfers verschillen tussen beide

seksen waarbij meisjes over de verschillende angststoornissen heen significant meer

angstklachten rapporteren dan jongens (Barrett & Turner, 2001). Bij kinderen blijkt de

geslachtsratio (jongens/meisjes) betreffende angststoornissen te variëren van 4:5 (Reeves,

Werry, Elkind, & Zametkin, 1987), over 2:3 (Essau et al., 2000) tot 5:9 (Gater et. Al.,1998).

Deze trend zet zich verder in de volwassenheid waar de man-vrouw ratio zich situeert tussen 2:1

en 4:1, behalve voor sociale fobie en de obsessieve-compulsieve stoornis waar de prevalentie

voor beide geslachten gelijk is (Bekker & van Mens-Verhulst, 2007; Dadds et al., 1997).

Internaliserende stoornissen lijken dus vaker voor te komen bij meisjes, wat complementair is

aan het overwicht van jongens binnen de externaliserende stoornissen (Barrett, Farrell,

Ollendick, & Dadds, 2006; Dadds et al., 1997). Dit wijst op een verschillende kanalisatie van

spanningen en problemen.

Naast het percentage kinderen en adolescenten dat lijdt aan een angststoornis, kan ook

gekeken worden wanneer deze voor het eerst optreden. Over de verschillende angststoornissen

heen, treden deze gemiddeld op rond het elfde levensjaar (interkwartielafstand 6-21 jaar) en dit

is relatief vroeg in vergelijking met andere psychische problemen (Kessler et al., 2005). Verder

werd vastgesteld dat sommige angststoornissen vroeger in de kindertijd optreden dan andere.

Dit verschil in aanvangsleeftijd heeft te maken met de specifieke kenmerken van de ervaren

angst aangezien deze samenhangen met bepaalde ontwikkelingsstadia (Rapee et al., 2009). Zo

kennen fobieën (specifieke en sociale fobie) en de separatieangststoornis bijvoorbeeld een

vroegere oorsprong (tussen zeven en veertien jaar), terwijl de gegeneraliseerde angststoornis, de

paniekstoornis en de posttraumatische stressstoornis pas later van start gaan, gemiddeld tussen

het vierentwintigste en vijftigste levensjaar (Kessler et al., 2007). In tegenstelling tot de

ongelijke prevalentiecijfers tussen jongens en meisjes, ligt de gemiddelde leeftijd waarop een

bepaalde angststoornis zich ontwikkelt wel rond dezelfde leeftijd voor beide seksen (McLean et

al., 2011). Deze vroege aanvangsleeftijd is een argument voor het focussen op de

preadolescentie in deze masterproef. Verder werd in naturalistisch onderzoek bij adolescenten

met een angststoornis vastgesteld dat 22.60% hun angststoornis blijft behouden na 15 maanden

follow-up indien deze hier niet voor behandeld werden en dat spontaan herstel slechts optrad bij

41.90% (Essau, Conradt, & Petermann, 2002). In voorgaand naturalistisch onderzoek bij

14

kinderen met een angststoornis werd gevonden dat 46.00% van de kinderen zijn angststoornis

bleef behouden na acht jaar follow-up en dat herval hoog is bij zij die spontaan herstellen

(31.00%). Gemiddeld hield een angststoornis vier jaar stand wanneer men hier niet voor werd

behandeld (Keller et al., 1992).

Op basis van bovenstaande kan worden geconcludeerd dat angststoornissen vaak en

reeds vroeg in de ontwikkeling voorkomen en zonder behandeling jaren blijven voortbestaan.

Jongens en meisjes ervaren daarbij dezelfde angststoornissen rond dezelfde leeftijd, al komen

deze over het algemeen vaker bij de vrouwelijke sekse voor. De vraag rijst of het voorkomen

van angststoornissen bij kinderen een losstaand feit is dan wel samenhangt met andere

problemen.

Comorbiditeit met depressieve stoornissen. Angststoornissen vertonen een sterke

mate van onderlinge samenhang en een hoge comorbiditeit met andere psychische stoornissen.

Binnen het spectrum van de angststoornissen wordt een intercomorbiditeit vastgesteld gaande

van 57.40% voor de enkelvoudige fobie tot 73.30% voor de sociale fobie als primaire diagnose

(Dadds et al., 1997). Daarbuiten wordt voornamelijk een grote mate van samenhang

waargenomen met depressieve stoornissen (30.21%) en somatoforme stoornissen (26.56%)

(Essau et al., 2000). Gezien de opvallende samenhang tussen angsten depressieve stoornissen,

wordt deze laatste eerst nader gedefinieerd waarna dieper ingegaan wordt op hun relatie.

Een depressieve stoornis is een stemmingsstoornis die gekenmerkt wordt door

neerslachtigheid, futloosheid en sombere gedachten (APA, 2001). De depressieve stoornis

behoort tot een van de meest voorkomende psychische stoornissen met een

levensloopprevalentie van 16.60%. De gemiddelde leeftijd waarop een depressie optreedt, ligt

op 30 jaar (interkwartielafstand 18-43 jaar) (Kessler et al., 2005). In vergelijking met de

gemiddelde leeftijd van elf jaar waarop angststoornissen zich manifesteren, is het duidelijk dat

het doormaken van een majeure depressieve stoornis zich pas veel later in de volwassenheid

stelt. Gelijkaardig aan angststoornissen kenmerkt zich hier ook de onevenwichtige sekseratio

waarbij adolescente meisjes meer depressieve klachten rapporteren dan jongens, zowel in

klinische als in niet-klinische populaties (Muris, Schmidt, Lambrichs, & Meesters, 2001;

Sullivan & Egin, 1986).

Depressieve en angststoornissen zijn beide internaliserende (Brodbeck, Abbott,

Goodyer, & Croudace, 2011), affectieve stoornissen en komen in 15.90 tot 61.90 procent van de

gevallen samen voor (Brady & Kendall, 1992). Bovendien blijkt er een temporele relatie tussen

beide stoornisgroepen te bestaan, waarbij angststoornissen depressieve stoornissen voorafgaan

en hier zelfs een oorzakelijke rol in spelen (Barrett & Turner, 2001; Essau et al., 2000). Hierbij

lijkt een zeker ontwikkelingstraject te bestaan waarbij angststoornissen in de kindertijd kunnen

15

evolueren naar depressieve episodes of stoornissen in de adolescentie en tot blijvende

beperkingen leiden op volwassen leeftijd (Barrett en Turner, 2001; Manassis, Avery, Butalia, &

Mendlowitz, 2004). Evidentie hiervoor wordt gevonden in het gegeven dat kinderen met een

angststoornis gemiddeld jonger zijn en nog geen depressieve klachten rapporteren, terwijl

kinderen met een depressiediagnose gemiddeld ouder zijn en bijkomend een verhoogde score op

angst vertonen. Kinderen met beide diagnoses zijn nog ouder en vertonen bovendien een meer

uiteenlopende en ernstigere symptomatologie van beide stoornissen tegenover kinderen met een

enkelvoudige diagnose. Depressieve stoornissen lijken dus ook een deel ‘angst’ in zich te

dragen, wat op zich al een gedeeltelijke verklaring biedt voor de grote overlap en het gebrek aan

discriminante validiteit tussen beide stoornissen (Brady & Kendall, 1992).

Gezien angsten depressieve stoornissen een groot raakvlak en hoge comorbiditeit

vertonen, vormt differentiaaldiagnostiek vaak een opgave. Om de differentiatie tussen beide

stoornissen te vereenvoudigen, wijzen Watson, Clark en Carey (1988) op hun

tweefactorenmodel, bestaande uit twee grote affectieve factoren die gekenmerkt worden door

een positieve dan wel een negatieve valentie. De eerste grote factor is ‘negatieve affectiviteit’,

die als non-specifieke factor zowel met angst als depressie hoge correlaties vertoont. Als

tegenhanger wordt de tweede component ‘positieve affectiviteit’ beschouwd, die sterke

negatieve correlaties vertoont met depressie, maar niet met angst. Dit tweefactorenmodel laat

toe een onderscheid te maken tussen de overlappende stoornissen angst en depressie door hun

verschil in factorlading op positieve affectiviteit (Watson et al., 1988). In navolgend onderzoek

werd dit model meermaals bevestigd en werd het verder hiërarchisch uitgebreid. Onder de

hogere ordefactor negatieve affectiviteit bleken voorts verschillende lagere ordeniveaus te

spelen. Hierbij was vooral de lagere ordecomponent ‘vrees’ van hoge predictieve waarde voor

zowel angst als depressie. ‘Verdriet’ en ‘schuld’ bleken als lagere orde factoren een hoge

correlatie te vertonen met depressie, maar niet met angst. Betreffende positieve affectiviteit leek

de ondergeschikte factor ‘vrolijkheid’ een grote inverse correlatie te vertonen met depressie,

maar niet met angst. De hoge ladingen op de lagere orde factoren verdriet, schuld en vrolijkheid

laten met andere woorden toe om depressie van angst te differentiëren (Watson, Clark, & Stasik,

2011).Ondanks dit onderscheid zijn er nog onbeantwoorde vragen betreffende de link tussen

angststoornissen en depressieve stoornissen. Men kan zich de vraag stellen in welke mate

onderliggende mechanismen zoals bijvoorbeeld problemen in emotieregulatie hiertoe bijdragen

(Desrosiers, Vine, Klemanski, & Nolen-Hoeksema, 2013).

Geconcludeerd kan worden dat de verschillende angststoornissen zowel onderling als

met depressieve stoornissen een hoge mate van comorbiditeit vertonen. Betreffende de link

tussen beide, vallen twee gemeenschappelijke kenmerken op. Ze behoren allebei tot het

16

spectrum van de internaliserende stoornissen en vertonen een hoge mate van negatieve

affectiviteit. Naast het gegeven dat angststoornissen een causale rol spelen in het ontwikkelen

van depressieve stoornissen kan de vraag worden gesteld welke impact het lijden aan een

angststoornis heeft op zowel het kind als zijn omgeving.

Impact. Sinds de jaren negentig nam het onderzoek naar angststoornissen bij kinderen

toe doordat erkend werd dat ook zij (dysfunctionele) angsten kunnen ervaren. Hieruit bleek al

snel dat angststoornissen bij kinderen een grote impact hebben op zowel (1) het huidige

functioneren van het kind, (2) het ruimere gezin, als op (3) het later functioneren en (4) de

gemeenschap (Muñoz et al., 1996).

Ten eerste werd op niveau van het kind vastgesteld dat kinderen hun angststoornissen

als ernstig beperkend ervaren op hun algemeen en psychosociaal functioneren (Essau et al.,

2000). Concreet werd gevonden dat het lijden aan een angststoornis op sociaal vlak negatief

samenhangt met populariteit en sociale competentie en positief gecorreleerd is met

slachtofferschap (Rapee et al., 2009). Tenslotte ervaren kinderen hun angststoornis als hinderlijk

voor hun vrijetijdsbesteding en academisch functioneren (Barrett & Turner, 2001).

Ten tweede bleek er een grote impact op het ruimere gezin (Rapee et al., 2009) doordat

kinderen met angststoornissen specifieke eisen stellen aan hun familieleden. De zorg en de

verantwoordelijkheden die het gezin draagt voor dit kind kunnen negatieve consequenties

hebben voor de mentale gezondheid van de gezinsleden. Deze familiale impact situeert zich op

drie subdomeinen: (1) Objectieve spanning, wat voornamelijk praktische beperkingen inhoudt

zoals werkverzuim bij ouders, beperking van vrije tijd en privacy, financiële moeilijkheden

(voornamelijk bijgezinnen uit de lagere socio-economische klasse), sociale isolatie van het

gezin en verminderde aandacht voor andere gezinsleden. (2) Internaliserende subjectieve

spanning, wat wijst op de gevoelens die de gezinsleden ervaren bij de zorg voor het kind zoals

schuldgevoelens, verdriet, moeheid en emotionele ballast. Tot slot kunnen nog (3)

externaliserende subjectieve symptomen worden onderscheiden die nauw samenhangen met de

negatieve gevoelens tegenover het kind. Deze symptomen omvatten gevoelens van wrok,

woede, verlegenheid en het moeilijk kunnen overeenkomen met het kind (Barrett & Turner,

2001; Brannan, Heflinger, & Bickman, 1997). Naast de emotionele impact ervaren de primaire

zorgverleners zoals ouders van kinderen met emotionele stoornissen ook een lagere

levenstevredenheid (Athay, 2012b). Bovendien is de levenstevredenheid bij ouders invers

gecorreleerd met de ernst van de symptomen bij kinderen (Athay, 2012a).

Ten derde blijven de gevolgen voor kinderen met een angststoornis zich tot in de

volwassenheid strekken door een negatieve impact op het volwassen beroeps- en sociaal

functioneren en een verhoogd risico op latere psychische problemen (Rapee et al., 2009;

17

Rockhill et al., 2010; Thapar et al. 2012). Als eerste is het zo dat angststoornissen bij kinderen,

wanneer deze niet behandeld worden, een slechte prognose kennen door chroniciteit en herval

(Barrett & Turner, 2001; Thapar et al., 2012), voornamelijk bij meisjes (Dadds et al., 1999;

Manassis et al., 2004). Daarnaast hebben kinderen met een diagnose op jonge leeftijd driemaal

meer kans om later aan een psychiatrische stoornis te lijden dan kinderen zonder diagnose

(Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Dit illustreert dat psychische stoornissen

een zeker chronisch karakter hebben en kunnen terugkomen onder dezelfde of een variante

vorm. Costello en collega’s (2003) wijzen hierbij op de homotypische en heterotypische

continuïteit van psychische stoornissen. De homotypische continuïteit wijst op het behouden

van of hervallen in een welbepaalde psychische stoornis, terwijl heterotypische continuïteit slaat

op het herhaaldelijk hebben van een psychische stoornis. Bij kinderen met een angststoornis

speelt een matige tot hoge homotypische continuïteit (Rapee et al., 2009). Een voorbeeld van de

eveneens sterke heterotypische continuïteit kan worden teruggevonden in de studie van Chavira,

Stein, Bailey en Stein (2004) waarin werd besloten dat de sociale angststoornis bij kinderen een

latere majeure depressieve stoornis voorspelde (cf. supra: comorbiditeit met depressie). Gezien

de belangrijke link met depressieve stoornissen dienen tevens de gevolgen van deze laatste in

acht te worden genomen, waaronder een verhoogd suïciderisico en een groot herval van

depressieve episodes met 60.00-90.00% binnen het jaar en 50.00-70.00% herval de

daaropvolgende vijf jaar (Thapar et al., 2012). Met oog op de grote homo- en heterotypische

continuïteit, blijkt angst dus niet alleen een chronisch kwetsbaar karakter te vertonen, maar is

het vaak ook een voorloper van latere psychische problemen (Rapee et al., 2009). Daarnaast

werd op beroepsmatig vlak vastgesteld dat deze kinderen later vaker werkloos waren (Rapee et

al., 2009; Thapar et al., 2012).

Ten vierde werd met betrekking tot de impact op de gemeenschap gevonden dat

angststoornissen een grote maatschappelijke kost voor de (medische als psychische)

gezondheidszorg met zich meebrengen (McLean et al., 2011; Muñoz et al., 1996). Zo werd in

Nederlands onderzoek berekend dat de kosten voor kinderen met angststoornissen eenentwintig

maal zo groot zijn als voor gezonde kinderen, respectievelijk €2.748 tegenover €148. Dit bedrag

omvat zowel directe kosten zoals betaling van therapie en medicatie, als indirecte kosten

waaronder voornamelijk werkverzuim bij ouders en schoolverzuim bij het kind (Bodden,

Dirksen, & Bögels, 2008).

Uit voorgaande paragrafen kan worden geconcludeerd dat angststoornissen frequent en

reeds vroeg in de ontwikkeling voorkomen. Verder kent angst een grote impact op het huidig en

toekomstig psychisch functioneren van zowel het kind als zijn omgeving en brengt deze ook een

aanzienlijke maatschappelijke kost met zich mee. Daarnaast toont de kenmerkende homo- en

18

heterotypische continuïteit aan dat angststoornissen in de kindertijd een blijvend psychisch

litteken vormen gedurende de verdere levensloop. Gezien de vele beperkingen die

angststoornissen met zich meebrengen, is het essentieel dat effectieve interventies worden

ontwikkeld en uitgevoerd om reeds jonge kinderen met angstklachten te behandelen. In het

volgende onderdeel wordt daarom gekeken op welke verschillende wijzen kan worden

geïntervenieerd om angststoornissen bij kinderen een halt toe te roepen.

Componenten van interventie bij angststoornissen

In de gezondheidszorg worden drie soorten interventies onderscheiden die opgedeeld

kunnen worden volgens chronologie in verhouding tot de stoornis. Een eerste manier van

interveniëren is preventie waarbij wordt geanticipeerd op het uitbreken van een stoornis. Een

tweede manier van interventie is behandeling wanneer de stoornis of bepaalde symptomen al tot

uiting zijn gekomen. Een laatste mogelijkheid is het toedienen van zorg na de acute episode van

een stoornis, zoals het geval is bij hervalpreventie of rehabilitatie en wordt aangeduid met de

Engelse term maintenance (Muñoz et al., 1996). Het is belangrijk om zowel vanuit een

wetenschappelijk als gezondheidszorgperspectief op zoek te gaan naar de meest succesvolle

interventies. Omdat behandelingen moeten inwerken op risicofactoren wordt onderstaand eerst

geschetst welke factoren in de ontwikkeling of instandhouding van angststoornissen kunnen

worden onderscheiden. Nadien wordt onderzocht welke behandelingen voor angststoornissen

bij kinderen voorhanden zijn en hoe effectief deze zijn. Tot slot wordt gekeken op welke manier

angststoornissen kunnen worden voorkomen door het aanbieden van preventieprogramma’s.

Waar dienen interventies op in te werken? In het ontstaan, onderhouden en

beïnvloeden van angststoornissen bij kinderen blijken zowel risicofactoren op niveau van (1) de

genetische constitutie, (2) het kind, (3) de ouders, (4) omgevingsfactoren als hun onderlinge

samenspel een rol te spelen. Dit samenspel kan aldus gezien worden als multifactorieel (Gledhill

& Hodes, 2008) waarbij de verschillende factoren bidirectioneel en transactioneel op elkaar

inwerken (Degnan, 2010; Franić, Middeldorp, Dolan, Ligthart, & Boomsma, 2010; Grietens,

2008; Thapar et al., 2012). Op zichzelf hebben deze risicofactoren een matige impact, maar in

combinatie met elkaar zijn ze van grotere invloed op zowel het ontstaan als in stand houden van

angststoornissen op verschillende niveaus (Degnan, 2010).

Ten eerste blijkt een genetische predispositie te bestaan in het ontwikkelen van

angststoornissen bij kinderen (Gledhill & Hodes, 2008, Rapee et al. 2009). Over de

verschillende angststoornissen heen, blijkt erfelijkheid voor 30.00 tot 40.00% een oorzakelijke

rol te spelen (Hettema, Neale en Kendler, 2001).

Ten tweede blijkt op niveau van het kind dat zowel (a) het geslacht, (b) de

19

persoonlijkheid, (c) cognitieve patronen, (d) probleemoplossingsvaardigheden, (e) meegemaakte

ervaringen als (f) hechting een belangrijke bijdrage leveren. (a) Zoals eerder aangegeven bij het

verschil in prevalentie tussen beide geslachten blijkt het vrouwelijk geslacht (Barrett et al.,

2006) een belangrijke risicofactor in de etiologie van angststoornissen. Daarnaast hangen echter

ook seksespecifieke factoren nauw samen met angststoornissen. Zo scoren meisjes algemeen

hoger op negatief affect en angstdispositie. Deze risicofactoren blijken bovendien een grotere

genetische overdracht te kennen bij meisjes, mogelijks doordat deze beïnvloed worden door

socialisatieprocessen en omgevingsinvloeden, waardoor angst bij hen meer tot uiting komt

(McLean & Anderson, 2009). Onder invloed van socialisatieprocessen en seksepatronen wordt

angst bij meisjes daardoor eerder gestimuleerd, terwijl het bij jongens onderdrukt wordt

(McLean & Anderson, 2009). (b) Daarnaast blijkt op vlak van persoonlijkheid dat kinderen die

hoog scoren op neuroticisme, trekangst en gedragsinhibitie, waaronder teruggetrokkenheid en

negatief affect, een verhoogd risico vertonen op het ontwikkelen van angststoornissen

(Brodbeck et al., 2011; Degnan et al., 2010; Rapee et al., 2009). (c) Op cognitief vlak blijkt

vervolgens dat cognitieve vertekening en een negatieve denkstijl belangrijke risicofactoren zijn

voor angststoornissen bij kinderen. Betreffende cognitieve vertekeningen werd gevonden dat

biases in aandachtstoewijzing, interpretatie van ambigue stimuli en overschatting van gevaar

een belangrijke rol speelden (Degnan et al., 2010; Rapee et al., 2009) bij angststoornissen bij

kinderen. Daarnaast werd vastgesteld dat een negatieve denkstijl (Brodbeck et al., 2011) en een

negatieve cognitieve triade (Timbremont & Braet, 2006) kenmerkend zijn voor internaliserende

klachten bij kinderen. (d) Tevens spelen copingstrategieën of probleemoplossingsvaardigheden

een belangrijke rol in de etiologie van angststoornissen te spelen. Enerzijds kan het hierbij gaan

om een beperkt gebruik van functionele coping, anderzijds om een overmatig gebruik van

dysfunctionele coping. In dit opzicht worden de maladaptieve copingstrategieën vermijding

(Rapee et al., 2009), passieve coping (Muris et al., 2001) en ruminatie (McLaughlin & Nolen-

Hoeksema, 2011) als belangrijke risicofactoren beschouwd in het ontstaan en/of in stand houden

van angststoornissen bij kinderen. (e) Daarnaast spelen ook meegemaakte ervaringen een rol in

de etiologie van angststoornissen bij kinderen. Zo maken kinderen met een angststoornis vaker

en ernstigere negatieve gebeurtenissen mee, bovendien zijn ze hier ook gevoeliger voor. Op

sociaal vlak lijken deze kinderen ook meer moeilijkheden te ervaren met leeftijdsgenootjes

(Rapee et al., 2009). (f) Tot slot werd ook aangetoond dat onveilige hechting een aandeel heeft

in het tot stand komen van angststoornissen bij kinderen (Chorpita & Barlow, 1998; Pahl et al.,

2012).

Ten derde kan op niveau van het gezin gekeken worden welke factoren het risico op

angststoornissen bij kinderen vergroten. Hierbij kan opgesplitst worden naar (a)

20

psychopathologie en kenmerken van de ouders, (b) opvoedingsstijl en (c) gebeurtenissen in het

gezin (Pahl et al., 2012; Rapee et al., 2009). (a) Betreffende psychopathologie bij de ouders

blijken kinderen van ouders die zelf aan een angst- of depressieve stoornis lijden een verhoogd

risico op het ontwikkelen van angststoornissen te vertonen (Pahl et al., 2012; Rapee et al., 2009;

Thapar et al., 2012). Daarnaast blijken ouders die hoog scoren op negatief ouderlijk affect,

ouderlijke stress, trekangst, ouderlijk conflict en opvoedingsstress een risico te vormen voor het

ontwikkelen van angststoornissen bij hun kinderen (Pahl et al., 2012). (b) Vanuit de

opvoedingsstijl van de ouders, blijkt een overbeschermende of overcontrolerende

opvoedingsstijl eveneens een risico in te houden voor het ontwikkelen van angststoornissen bij

kinderen. Kinderen krijgen hierdoor namelijk minder kansen om (positieve)

oplossingsvaardigheden in te oefenen waardoor ze zich minder in staat zullen voelen om zelf op

actieve wijze bedreigende situaties aan te pakken (McLean & Anderson, 2009; Rapee et al.,

2009). Ook dysfunctionele ouder-kind interactiepatronen, het onvoldoende kunnen bieden van

zekerheid en veiligheid aan het kind en het kind afstoten of te vroeg dwingen om onafhankelijk

te zijn verhogen het risico op angststoornissssen bij kinderen (Pahl et al., 2012). (c) Tot slot

blijkt op niveau van het gezin dat traumatische gebeurtenissein zoals de dood van een familielid

(Pahl et al., 2012) of intrafamiliaal fysiek of seksueel misbruik (Rapee et al., 2009; Thapar et al.,

2012) het risico op angststoornissen bij kinderen vergroten.

Ten vierde kunnen enkele risicofactoren op maatschappelijk vlak worden

geïdentificeerd. Zo blijken zowel indirecte als directe sociale leerprocessen via modeling van

angstvolle reacties op (gepercipieerde) bedreiging en negatieve informatieoverdracht over de

bedreigende waarde van nieuwe objecten of situaties een belangrijke aanzet te geven tot

ontwikkeling van angststoornissen bij kinderen (Rapee et al., 2009). Daarnaast vormen het

gebrek aan een sociaal steunnetwerk (Pahl et al., 2012) en het behoren tot de lagere socio-

economische een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van angststoornissen bij kinderen (Rapee

et al., 2009). Tot slot houdt een hoge mate van blootstelling aan psychosociale stress een risico

in de etiologie van angststoornissen bij kinderen (Thapar et al., 2012).

Samenvattend kan worden gesteld dat risicofactoren in het ontstaan van

angststoornissen bij kinderen zich over verschillende domeinen uitstrijken en dat deze elkaar

wederzijds beïnvloeden. Nu deze factoren werden geïdentificeerd, is het aangewezen om te

onderzoeken op welke manier deze kunnen worden aangewend in de behandeling van

angststoornissen bij kinderen. In het volgende onderdeel wordt daarom dieper ingegaan op

welke behandelingen voorhanden zijn, hoe effectief deze zijn en op welke factoren hierbij wordt

ingespeeld.

21

Behandeling. Er bestaan verschillende behandelingen voor kinderen en adolescenten

met angststoornissen die zowel individueel als in groepsverband kunnen worden doorlopen. De

initiële behandelingsmodellen voor kinderen hielden een aanpassing in van de bestaande

behandelingen voor volwassenen. Later werd de vraag naar kindspecifieke behandelmodellen

groter en werden interventieprogramma’s op maat van kinderen ontwikkeld die rekening

hielden met ontwikkelingsperspectieven. Daarnaast werd ook steeds meer waarde toegekend

aan ouderlijke betrokkenheid bij deze interventieprogramma’s (Barrett, 2000).

Cognitieve gedragstherapie (CBT) wordt aanzien als de voorkeursbehandeling voor

angstklachten bij kinderen (Mann & Whitfield, 2009). CBT bestaat uit een cognitieve en een

gedragscomponent en oogt dus zowel de manier waarop iemand denkt, als de manier waarop

iemand zich gedraagt te beïnvloeden. Specifiek aan CBT is de focus op het ‘hier en nu’ en de

actuele moeilijkheden. CBT richt zich met andere woorden niet primair op het achterhalen van

de oorzaak van de angst, maar wel op hoe ermee om te gaan. Verder hangt deze therapievorm

het principe aan dat angst het gevolg is van een overschatting van de bedreiging en een

onderschatting van de eigen capaciteiten om hiermee om te gaan. In het cognitieve luik worden

deze onder- of overschattingen bijgeschaafd en aan de hand van een puntenschaal gemonitord.

Verder omvat dit cognitieve luik psycho-educatie over angst en het leren begrijpen van het

vierluik gedachten, gevoelens, gedrag en lichaamssignalen. Hier moet namelijk voldoende

aandacht aan worden geschonken omdat het belangrijk is dat de cliënt (of het cliëntsysteem)

inzicht krijgt in de angst, dit als voorwaarde voor het latere welslagen van de behandeling.

Onder de gedragscomponent vallen technieken gericht op het gedrag zoals

gedragsexperimenten, die zowel in als tussen de sessies kunnen worden uitgevoerd. Door

thuisopdrachten kan de vooruitgang die in de sessies wordt geboekt, worden overgedragen naar

meer alledaagse contexten waardoor het geleerde beter geconsolideerd raakt.

Gedragsexperimenten zijn vaak in functie van exposure, letterlijk blootstelling. Dit is een

gedragstechniek die bijzonder effectief is in het aanpakken van angsten doordat het individu

(gradueel) wordt blootgesteld aan de gevreesde situatie of prikkel totdat habituatie aan de

ervaren angst optreedt. Deze gewenning zal zich uiten in een intensiteitsafname van de

angstreactie. Binnen dit habituatieproces zijn twee fenomenen werkzaam. Ten eerste zal de

ervaren angst gedurende de blootstelling afnemen in intensiteit, ten tweede zal deze afnemen in

duur. Bijgevolg zal de angst bij herhaalde blootstelling steeds minder intens en steeds

kortdurender zijn (Grayson, Foa, & Steketee, 1982; Mann & Whitfield, 2009; Rothbaum,

Garcia-Palacios, & Rothbaum, 2012).

CBT wordt algemeen erkend als de meest effectieve therapie voor angststoornissen en is

superieur ten opzichte van andere therapievormen zoals familietherapie of psychodynamische

22

therapie voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten (Cartwright-

Hatton et al., 2004). Dit komt ook tot uiting in de NICE clinical guidelines (Mann & Whitfield,

2009). In het licht van evidence based practice is het noodzakelijk om bestaande interventies zo

grondig mogelijk te evalueren ter verantwoording aan de gezondheidszorgsector, de

maatschappij, het individu en zichzelf als hulpverlener (Muñoz et al., 1996). Daarom konden

een drietal beperkingen worden geformuleerd betreffende de behandeling van angststoornissen.

Ten eerste blijkt dat ondanks de hoge prevalentiecijfers van angststoornissen bij jongeren en de

grote mate van psychosociale beperking slechts 18,20% professionele hulp zoekt voor hun

angstklachten (Essau et al., 2000). Bovendien wordt pas hulp gezocht wanneer de stoornis al

gemanifesteerd is, waardoor er geruime tijd schuilt tussen het ontstaan van een stoornis en de

uiteindelijke behandeling ervan (Cuijpers, van Straten, Smit, Mihalopoulos, & Beekman, 2008).

Ten tweede zijn psychische stoornissen moeilijk te genezen, wat zich uit in matige

effectgroottes na behandeling, zelfs voor CBT als meest aangewezen behandeling (Barrett &

Turner, 2001; Cartwright-Hatton et al., 2004; Reynolds et al., 2012). Zo bleek uit een

grootschalige meta-analyse (N=48 studies) dat CBT een significante doch matige effectgrootte

(-.66) opleverde bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen (Reynolds et al., 2012).

Ten derde richt een behandeling zich voornamelijk op de symptomen, wat echter niet

noodzakelijk de angstbronnen wegneemt. Dit zorgt ervoor dat men vaak langdurig – al dan niet

medicamenteus – nabehandeling nodig heeft (Muñoz et al., 1996). Dit leidt ertoe dat

hervalcijfers hoog oplopen, zoals blijkt bij 30.00% die zijn angstdiagnose behoudt na

behandeling (Cartwright-Hatton et al., 2004).

Deze beperkingen tonen aan dat er een belangrijke taak weggelegd is voor een ruimere

aanpak van angststoornissen bij jongeren opdat de incidentie daadwerkelijk kan worden geremd.

In het volgende onderdeel wordt daarom dieper ingegaan op een mogelijke optie, namelijk wat

preventie in het licht van deze beperkingen kan betekenen binnen de (klinische) praktijk.

Preventie. Onder het motto ‘voorkomen is beter dan genezen’ wijzen Donovan en

Spence (2000) op het belang van preventie van psychische problemen. Deze stelling werd

vooral in de medische wereld erg geruggesteund, maar bleef lang onderbelicht in de psychische

gezondheidszorg. Gezien de grote persoonlijke, sociale en maatschappelijke kosten die gepaard

gaan met angststoornissen en het beperkt aantal kinderen dat de stap naar behandeling zet, is

preventie een noodzaak. Daarom wordt steeds meer gepleit onderzoek te doen naar en in te

zetten op preventie (Donovan & Spence, 2000; Muñoz et al., 1996). De laatste decennia is deze

evolutie merkbaar in alle domeinen van de gezondheidszorg doordat de preventie van

psychische stoornissen en het bevorderen van de mentale gezondheid ook erkend worden als

belangrijke streefdoelen binnen de geestelijke gezondheidszorg (Bhugra, 2011).

23

Preventie beoogt een reductie in de incidentie en/of een uitstel van de aanvang van een

stoornis te verwezenlijken (Muñoz et al., 1996) door middel van het anticiperen op of

verminderen van de gerelateerde risicofactoren en het aansterken van protectieve factoren

(Bhugra, 2011; Muñoz et al., 1996). Rekening houdende met de gekende beïnvloedende

factoren, theoretische modellen en behandelstrategieën is het toekomstbeeld betreffende

preventie erg optimistisch (Donovan & Spence, 2000; Muñoz et al., 1996).

Preventie heeft vier aanzienlijke voordelen tegenover behandeling, namelijk (1) er kan

een grotere groep worden bereikt, bijvoorbeeld via scholen (2) het werkt minder stigmatiserend,

(3) het is kostenefficiënter op langere termijn (Dadds et al., 1997; Manassis et al., 2004; Muñoz

et al., 1996) en (4) het effect blijkt heilzamer wanneer preventief wordt ingegrepen dan wanneer

uiteindelijk wordt behandeld (Barrett et al., 2006). Bijkomend kan door preventie van

angststoornissen ook het risico op depressieve stoornissen worden verminderd gezien de

causale link tussen beide.

Binnen het preventiedomein worden drie niveaus onderscheiden (Bhugra, 2011). Het

laagste en breedste niveau is primaire of universele preventie. Deze richt zich op de totale

populatie. Een meer toegespitst preventieniveau is secundaire of selectieve preventie, die zich

toelegt op de vroege detectie en reductie van (psychische) stoornissen bij risicogroepen.

Kenmerkend bij deze doelgroep is dat er een groter risico bestaat op het ontwikkelen van de

stoornis omwille van de belasting met risicofactoren van biologische, psychologische en/of

sociale aard. Het laatste en meest specifieke niveau is tertiaire of geïndiceerde preventie. Hierbij

richt men zich op personen die reeds een aantal symptomen vertonen zonder dat volledig aan de

diagnosecriteria wordt voldaan (Bhugra, 2011; Campion, Bhui, & Bhugra, 2012; Muñoz et al.,

1996).

Voor angsten depressieve stoornissen bestaan verschillende preventieprogramma’s die

deze internaliserende stoornissen – gezien hun veronderstelde onderliggende mechanisme – al

dan niet samen trachten te voorkomen. Deze programma’s zijn vaak geïnspireerd op de

cognitieve gedragstherapie en worden meestal protocollair vastgelegd. Noot: hoewel preventie

op drie niveaus kan worden toegepast in niet-klinische settings, wordt meestal gebruikgemaakt

van klinische maten om de effectiviteit van de interventie na te gaan. Over verschillende

interventies heen heeft CBT een significant effect in de remissie van angststoornissen bij

kinderen en adolescenten (Cartwright-Hatton et al., 2004). Verder blijkt dat een CBT

programma ter preventie van angstproblemen bij kinderen een belangrijke risicofactor, met

name de vermijdende copingstrategieën, doet afnemen (Manassis et al., 2004). Bij kinderen met

angsten depressieve klachten blijkt bovendien dat het aanleren van cognitief

gedragstherapeutische technieken in klasverband tot een verhoogd welzijn en een toegenomen

24

optimistische attributiestijl leiden in vergelijking met een controlegroep (Seligman et al., 2007).

Voor het cognitief gedragstherapeutisch preventieprotocol Coping Koala (Barrett, Dadds, &

Holland, 1994) werd bij kinderen met angstproblemen een significantie reductie in de

diagnosestelling vastgesteld. Er werd namelijk een daling in angstdiagnoses gevonden van

75.00% naar 27.00% na een periode van zes maanden (Dadds et al., 1997). Dit effect hield stand

na twee jaar en daalde verder tot 20.00% (Dadds et al., 1999).

Het VRIENDEN-programma (Utens et al., 2001; Utens & Ferdinand, 2001) werd op het

Coping Koala-protocol gebaseerd. De werkzame CBT onderdelen voor behandeling van

angststoornissen werden in het VRIENDEN-programma ingebouwd waaronder het doorbreken

van vermijding, psycho-educatie, actief leren aanpakken van problemen, positief denken en

hervalpreventie (Utens et al., 2001; Utens & Ferdinand, 2001). Hoewel VRIENDEN eigenlijk

een preventieprogramma is, wordt het soms ook toegepast als behandeling.

De effectiviteit van het VRIENDEN-programma werd wereldwijd reeds meermaals

getoetst en hieruit blijkt dat het vergelijkbare resultaten oplevert als zijn voorloper ‘Coping

Koala’. Specifiek voor het VRIENDEN-programma kon als eerste worden geconcludeerd dat de

invoering van het programma in het onderwijs een significant effect had in het reduceren van

angstsymptomen op korte termijn (Barret et al., 2006). Dit effect bleek onafhankelijk van de

soort groepsleider doordat het programma even werkzaam was wanneer het gedoceerd werd

door een psycholoog als door een leerkracht. Daarnaast had het programma naast een algemene

reductie van angstsymptomen (niet-klinisch) ook bij kinderen met klinische angststoornissen

een positieve invloed doordat zij na de behandeling in tweederde van de gevallen onder de

klinische kritische grens daalden. Het programma kon met andere woorden eenvoudig en

succesvol geïntegreerd worden in het reguliere onderwijssysteem en had zowel positief effect op

kinderen met als zonder angststoornis (Barrett & Turner, 2001; Barrett et al., 2006).

In vervolgonderzoek werd aansluitend gevonden dat het VRIENDEN-programma ook

op langere termijn effectief bleek in vergelijking met controlecondities. Het programma leverde

niet alleen directe effecten op, maar deze bleven ook behouden bij follow-up metingen na een

half jaar (Dadds et al., 1997) tot enkele jaren nadien. Dit effect verschilde echter naargelang

geslacht waarbij het effect bij jongens tot op zesendertig maanden opvolging standhield, terwijl

het bij meisjes slechts tot vierentwintig maanden later overeind bleef en het risico op

angstklachten zich vervolgens herinstalleerde (Barrett et al., 2006). Ten derde kan naast

symptoomreductie de effectiviteit van het VRIENDEN-programma ook worden afgetoetst aan

het al dan niet hebben van een angstdiagnose voor tegenover na het programma. Na de

toepassing van het VRIENDEN programma bij kinderen met een angstdiagnose, blijkt 69.00%

diagnosevrij na afloop van het programma in vergelijking met 6.00% uit de controlegroep. Zelfs

25

na twaalf maanden follow-up blijkt 68.00% van de jongeren uit de interventieconditie

diagnosevrij. Daarnaast werd slechts bij 10.00% van de kinderen uit de interventieconditie een

comorbide diagnose vastgesteld na het volgen van het programma tegenover 63.00% van de

kinderen uit de controleconditie (Shortt, Barrett, & Fox, 2001). De effectsizes van het

VRIENDEN-programma werden in een meta-analyse zowel op primair als secundair

preventieniveau geëvalueerd. Hieruit bleek dat het programma als primaire preventie

effectgroottes behaalde van -.21 tot .62 van pre- naar postmeting en bij opvolging na 12

maanden gaande van .22 tot .63. Bij follow-up na 36 maanden bleek de effectgrootte .70. Als

secundair preventieprogramma behaalde VRIENDEN een phi-schatting van effectgrootte van

.04 na twaalf maanden follow-up en .22 na vierentwintig maanden (Neil & Christensen, 2009).

Deze evaluatiestudies suggereren dat het VRIENDEN-programma bij kinderen met lichte

angstsymptomen als voor zij met klinische angst effectief is op zowel primair als secundair

preventieniveau en dat dit effect het grootst is na twee jaar drie jaar follow-up. Het programma

wordt tenslotte als positief geëvalueerd door zowel kinderen als hun ouders (Shortt et al., 2001).

Geconcludeerd kan worden dat preventieprogramma’s een groter bereik hebben, minder

stigmatiserend, effectiever en goedkoper zijn dan behandelingen voor kinderen en adolescenten

met angststoornissen. Het grootschalig gebruik van preventieprogramma’s lijkt veelbelovend

voor de toekomst. In Vlaanderen werd de effectiviteit van het VRIENDEN-programma als

preventieprogramma echter nog niet getest, maar werd het als behandelprogramma wel reeds

positief geëvalueerd (Mommerency, Boonen, Bosmans, Braet, & Schoentjes, 2009). In huidige

studie trachten we hieraan tegemoet te komen door de effecten van het VRIENDEN-programma

te onderzoeken als secundair preventieprogramma bij adolescenten.

Algemeen besluit en onderzoeksvragen

Angst is dus een basisemotie die onder invloed van bepaalde risicofactoren op niveau

van de genetische constitutie, het kind, de ouders en de omgeving kan evolueren naar een

pathologische angst zoals kenmerkend in angststoornissen. Angststoornissen kunnen zowel op

categoriale als dimensionele wijze geclassificeerd en gediagnosticeerd worden, met elk hun

plus- en minpunten. In huidige studie wordt daarom voor een integratie van beide benaderingen

gekozen in de onderzoeksinstrumenten. Angststoornissen ontstaan reeds zeer vroeg in de

ontwikkeling en brengen negatieve gevolgen met zich mee voor het kind en zijn omgeving en

dit zowel op korte als langere termijn. Slechts een klein percentage kinderen wordt voor hun

angststoornissen behandeld en zelfs met de meest effectieve behandeling, zijnde CBT, worden

matige effectsizes en hoge hervalcijfers gevonden. Deze beperkingen hebben geleid tot een shift

van behandeling naar preventie. Preventie is voordeliger dan behandeling aangezien grotere

groepen bereikt kunnen worden, het minder stigmatiserend en kostenefficiënter is en de effecten

26

ervan heilzamer zijn.

Huidige studie heeft als doel om de werkzaamheid van het VRIENDEN-programma als

secundaire preventie na te gaan in Vlaamse middelbare scholen aangezien het programma

beloftevol lijkt en de effectiviteit van het programma op preventieniveau nog niet eerder werd

onderzocht in Vlaanderen.

Op basis van voorgaand onderzoek worden volgende vijf onderzoeksvragen

geformuleerd en getoetst: Leidt een deelname aan het VRIENDEN-programma bij adolescenten

tot (1) verminderde angstsymptomen, (2) minder depressieve klachten, (3) verhoogde

probleemoplossingsvaardigheden en (4) een toegenomen psychisch welbevinden en (5)

verminderde gepercipieerde gedragsproblemen volgens ouders? Deze onderzoeksvragen worden

zowel op individueel als op groepsniveau getoetst middels vragenlijstenonderzoek bij kinderen

(N=21) en hun ouders (N=14). In het eerste luik wordt de klinische en statistische significantie

van de intra-individuele veranderingen nagegaan (N=1 design). In het tweede luik worden

dezelfde onderzoeksvragen statistisch getest op groepsniveau (ANOVA Repeated Measures).

Methode

Deelnemers

De steekproef bestond uit drie groepen kinderen uit het eerstegraads secundair

onderwijs, gespreid over twee scholen en twee schooljaren. De totale steekproef (N= 25)

bestond uit twaalf jongens (48.00%) en dertien meisjes (52.00%) met een gemiddelde leeftijd

van 12.43 jaar (SD= 0.60). Hoewel deze kinderen allemaal deelnamen aan het VRIENDEN-

programma, werden voor de uiteindelijke analyses enkel de participanten (N= 21) weerhouden

waarvan de data op beide meetmomenten beschikbaar waren (responsratio 84.00%). Vier

kinderen verlieten namelijk de studie door middel van residentiële opname (N= 1) of

afwezigheid op de postmeting (N=3). De definitieve groep bestond uit elf meisjes (52.38%) en

tien jongens (47.62%) met een gemiddelde leeftijd van 12.33 jaar (SD= 0.59). Bij tweederde

van de kinderen (N=14) die aan de volledige studie deelnamen, waren ook de ouders bereid tot

deelname op beide meetmomenten.

De eerste groep (N=7) was een klasgroep die bestond uit drie jongens (42.86%) en vier

meisjes (57.14%) met een gemiddelde leeftijd van 12.25 jaar (SD= 0.50). De tweede groep

kinderen (N=6) werden selectief gerekruteerd voor deelname aan het programma op basis van

de aanwezigheid van angsten/of depressieve symptomen. Onder hen waren er twee jongens

(33.33%) en vier meisjes (66.67%) met een gemiddelde leeftijd van 12.67 jaar (SD= 0.82). De

derde groep tenslotte was een klasgroep (N=8) bestaande uit vijf jongens (62.50%) en drie

27

meisjes (37.50%) met een gemiddelde leeftijd van 12.14 jaar (SD= 0.38).

Alle deelnemende kinderen gaven actieve toestemming en kregen passieve toestemming

van hun ouders voor deelname aan het programma inclusief anonieme gegevensverwerking. De

ouders die aan de studie deelnamen, gaven bijkomend actieve toestemming voor zichzelf

betreffende deelname aan het programma en anonieme gegevensverwerking.

Het programma was gericht op 12-13 jarigen die starten met beroeps- of technisch

middelbaar onderwijs. De kinderen uit groepen 1 en 3 vormden klasgroepen waarvan het CLB

opmerkte dat zij over het algemeen meer problemen ervaren en in meer problematische

gezinsituaties opgroeien. De kinderen uit groep 2 werden aangemeld bij het CLB en kunnen

daardoor ook als risicogroep worden gezien. In huidige studie wordt het programma daarom als

secundair preventieprogramma beschouwd daar verondersteld werd dat deze kinderen een

verhoogd risico vertonen op het ontwikkelen van internaliserende stoornissen. Gezien het

programma bij deze risicogroepen werd toegepast, werd bij aanvang het categoriaal

gestructureerd klinisch interview KID-SCID (The Structured Clinical Interview for DSM-IV

Childhood Diagnoses; Hien et al. 1994; Nederlandse vertaling Dreessen, Stroux, & Weckx,

1998) afgenomen om het psychisch functioneren in kaart te brengen.

Op basis van het interview voldeden 6/21 kinderen aan de criteria van één of meerdere

stoornissen binnen drie modules (module A: gedragsstoornissen, module B: stemmingsepisodes/

dysthyme stoornis, module F: angststoornissen). Onder module A konden bij proefpersoon [PP]

19 drie gedragsstoornissen worden toegekend, met name de huidige aandachtstekortstoornis met

hyperactiviteit, de huidige oppositioneel opstandige gedragsstoornis en de huidige

gedragsstoornis. Onder de stemmingsstoornissen (module B) konden de manische episode in het

verleden (PP 7), de depressieve episode in het verleden driemaal (PP 6, 7 en 11), de huidige

depressieve episode (PP 7) en de huidige dysthyme stoornis (PP 5) worden toegeschreven.

Onder module F tenslotte kon de huidige gegeneraliseerde angststoornis (PP 5) en de huidige

specifieke fobie (PP 14) worden toegekend.

Materiaal

Klinisch interview. Bij aanvang van de studie werden de kinderen geïnterviewd aan de

hand van de KID-SCID (Hien et al. 1994; Nederlandse vertaling Dreessen et al., 1998). Dit

categoriaal gestructureerde klinisch interview voor kinderen (leeftijdsbereik 8 tot 18 jaar) is

gebaseerd op The Structured Clinical Interview for DSM Diagnoses voor volwassenen (SCID;

Spitzer, Williams, & Gibbon, 1986). Het KID-SCID interview beoogt DSM-IV stoornissen te

diagnosticeren middels bevraging van de diagnosecriteria. De KID-SCID bestaat uit vijf

modulen (A: gedragsstoornissen, B: stemmingsstoornissen/ dysthyme stoornis, E:

stemmingsstoornissen, F: angststoornissen en H: aanpassingsstoornis) die allemaal werden

28

afgenomen in huidige studie. De afnameduur is gemiddeld een uur, afhankelijk van hoeveel

informatie gegeven wordt en hoeveel doorgevraagd kan worden. Alle items kunnen worden

gescoord op een driepuntschaal gaande van 1 (afwezig/onjuist) over 2 (twijfelachtig) tot 3

(aanwezig/juist). Bij gebrek aan voldoende informatie kan dit worden aangeduid door middel

van ‘?’. Het interview werd hier afgenomen bij het kind, maar kan ook door andere informanten

worden afgenomen zoals ouders of leerkrachten. De psychometrische kenmerken van dit

interview worden nog onderzocht maar uit een pilootonderzoek (Matzner, Silva, Silvan,

Chowdhury, & Nastasi, 1997) werd voor module A een matige tot goede test-

hertestbetrouwbaarheid (r = .63 tot .84) en voor module B een onvoldoende test-

hertestbetrouwbaarheid (r= .10 tot .44) gerapporteerd. Timbremont, Braet en Dreessen (2004)

concludeerden in vervolgonderzoek dat de KID-SCID voor de verschillende modules een

uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en convergente validiteit vertoonde.

Bij aanvang van het programma werd het KID-SCID interview (Hien et al. 1994;

Nederlandse vertaling Dreessen et al., 1998) individueel afgenomen bij de kinderen door een

laatstejaars student klinische psychologie ten behoeve van de descriptieve statistiek (zie supra

bij beschrijving deelnemers).

Gedragsproblemen. Aan de ouders werd gevraagd het gedrag van hun kind voor

aanvang en na beëindiging van het programma te scoren op de Child Behavior Checklist

(CBCL, Achenbach & Rescorla, 2001). Deze rapportagevragenlijst voor ouders van kinderen

tussen 6 en 18 jaar tracht het gedrag van kinderen op verschillende functioneringsdomeinen in

kaart te brengen door middel van 118 specifieke vragen over emotionele en gedragsproblemen.

Ouders kunnen aangeven of een bepaald probleem of gedrag gedurende het afgelopen halfjaar

voorkwam bij hun kind aan de hand van een driepunt-Likertschaal (0 = helemaal niet, 1 = een

beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak). De antwoorden op de vragen kunnen vervolgens worden

gesommeerd tot acht probleemschalen: ‘teruggetrokken/depressief’, ‘lichamelijke klachten’,

‘angstig/depressief’, ‘sociale problemen’, ‘denkproblemen’, ‘aandachtsproblemen’,

‘normafwijkend gedrag’ en ‘agressief gedrag’. De eerste drie probleemschalen vormen samen

de brede band schaal ‘internaliseren’ en de laatste twee de brede band schaal ‘externaliseren’.

Deze schalen vormen samen de schaal ‘totale problemen’. De schalen zijn genormeerd naar

geslacht en leeftijd. Helaas zijn voor het elektronisch scoringsprogramma enkel normen

voorhanden op basis van een steekproef uit de Amerikaanse bevolking (N= 1753). Voor

handmatige scoring zijn echter ook Vlaamse en Nederlandse normen beschikbaar. Op basis van

deze normgegevens kunnen de ruwe schaalscores worden omgezet in T-scores voor de acht

verschillende subschalen, de schalen ‘internaliseren’ en ‘externaliseren’ en de totale

probleemscore. Voor de probleemschalen geldt dat het kind zich vanaf een T-score van 65

29

binnen de subklinische zone situeert en vanaf 70 binnen de klinische zone. Voor de clusters

‘internaliseren’, ‘externaliseren’ en de totale probleemscore geldt dat het kind zich vanaf een T-

score van 60 binnen de subklinische zone situeert en vanaf 63 binnen de klinische zone.

De ASEBA-vragenlijsten waaronder de CBCL werden zeer recent door de Commissie

Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het Nederlands Instituut voor Psychologen

(NIP) beoordeeld op hun kwaliteit beoordeeld. Hierbij werden de uitgangspunten bij de

testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal en de handleiding als goed bevonden, de

begrips- en criteriumvaliditeit als voldoende en de normen en betrouwbaarheid als onvoldoende

(Commissie Testaangelegenheden Nederland, 2013). In deze studie werden de schalen

‘angstig/depressief’, ‘teruggetrokken/depressief’ en ‘internaliseren’ beschouwd aangezien deze

een indicatie geven van internaliserende klachten en de schaal ‘totaal functioneren’. De overige

schalen werden niet opgenomen doordat deze niet relevant geacht werden voor het

beantwoorden van de onderzoeksvragen. Op basis van een aselecte Nederlandse steekproef (N=

89), kon de test-hertestbetrouwbaarheid per schaal worden berekend over een periode van twee

weken. Voor de schalen die in deze studie worden opgenomen, werden hoge correlaties

teruggevonden, gaande van .82 voor ‘teruggetrokken/depressief’ tot .91 voor de ‘totale

probleemscore’. De interne consistentie door middel van Cronbach’s alpha werd adequaat tot

goed bevonden voor de verschillende schalen en geslachten. Bij jongens tussen twaalf en

achttien (N= 440) werd voor de schalen die in deze studie worden beschouwd een goede interne

consistentie gevonden van .72 voor ‘teruggetrokken/depressief’, tot .92 voor de totale

probleemscore. Bij meisjes van dezelfde leeftijd (N= 456) werden gelijkaardige coëfficiënten

gevonden, gaande van .71 voor ‘teruggetrokken/depressief’ tot .91 voor de totale probleemscore

(Verhulst, van der Ende, & Koot, 1996). Zeer recent werden ook Vlaamse normen (N=718)

ontwikkeld waaruit bleek dat Vlaamse kinderen over het algemeen lager scoren, voornamelijk

op de schalen ‘totale problemen’ en op de verschillende externaliserende subschalen. Dit

impliceert dat het hanteren van Amerikaanse normen bij Vlaamse kinderen leidt tot

onderdiagnosticering (Braet et al., 2011; Schittekatte et al., 2011). In huidige studie werd de

interne consistentie (Cronbach’s alpha) op de premeting berekend en als goed bevonden voor

‘angstig-depressief’ (α = .84), ‘teruggetrokken-depressief’ (α = .81), ‘internaliserende

problemen’ (α = .87) en uitstekend voor de ‘totale probleemscore’ (α = .96).

Angstdispositie. De Zelf-Beoordelings-Vragenlijst voor Kinderen (ZBV-K; Bakker et

al., 1989) is een Nederlandstalige bewerking van de State-Trait Anxiety Inventory for Children

(STAIC; Spielberger, Edwards, Lushene, Montuori, & Platzek, 1973). Het is een

zelfrapportagevragenlijst voor kinderen met een leeftijd tussen acht en vijftien jaar die peilt naar

de mate waarin angst wordt ervaren. De vragenlijst is opgedeeld in twee schalen: de

30

angstdispositieschaal en de toestandsangstschaal. Deze schalen meten respectievelijk hoe

iemand zich over het algemeen dan wel op een bepaald moment voelt. In huidige studie werd

uitsluitend de angstdispositieschaal afgenomen, die bestaat uit twintig items. Hierbij dient het

kind aan de hand van drie antwoordmogelijkheden (1= bijna nooit, 2= soms, 3= vaak) aan te

duiden hoe frequent het bepaalde situaties als bedreigend of beangstigend interpreteert. Nadien

kunnen deze scores opgeteld worden en kan deze ruwe totaalscore aan de hand van

normtabellen naar geslacht en onderwijs (basisschool of voortgezet onderwijs) worden omgezet

in een decielscore. Vanaf een decielscore van acht wordt de ervaren angst als niet langer

functioneel beschouwd. De ZBV-K kan zowel als screeningsinstrument als binnen klinische

settings worden afgenomen. Bij normeringsonderzoek bij een representatieve Nederlandse

steekproef werd een adequate homogeniteitcoëfficiënt bekomen (Cronbach’s alpha = .80, N=

188). Ook de test-hertestcorrelaties over een periode van zes weken werd als matig tot adequaat

geëvalueerd (variërend van .61 tot .79 voor jongens en .72 tot .73 voor meisjes). De ZBV-K

werd in 1992 door de COTAN beoordeeld en werd goed bevonden op de uitgangspunten bij

testconstructie en kwaliteit van het testmateriaal, voldoende op kwaliteit van de handleiding,

betrouwbaarheid en begripsvaliditeit en onvoldoende op normen en criteriumvaliditeit

(Commissie Testaangelegenheden Nederland, 1992). In huidige studie werd de interne

consistentie van de schaal op de premeting als goed bevonden (Cronbach’s alpha = .81).

Depressieve symptomen. De Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1985;

Nederlandstalige versie Timbremont & Braet, 2002) is een zelfrapportagevragenlijst voor

kinderen tussen zeven en achttien jaar en is gebaseerd op de Beck Depression Inventory voor

volwassenen (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). De CDI peilt naar het voorkomen en de

intensiteit van depressieve stemming aan de hand van zowel cognitieve, affectieve als

gedragsmatige symptomen. De vragenlijst wordt als screeningsinstrument gebruikt

(Timbremont & Braet, 2002). In totaal worden 27 items bevraagd waarbij het kind telkens één

uit drie zinnen dient aan te duiden die het meest past bij hoe het zich de afgelopen twee weken

voelde. Nadien kunnen deze zinnen gescoord worden op intensiteit (0= afwezigheid, 1= milde

aanwezigheid en 2 = duidelijke aanwezigheid van het symptoom). Deze scores kunnen

vervolgens worden opgeteld tot een totaalscore, dewelke met normen en klinische cut-offs

vergeleken kan worden ter interpretatie. Uit een representatieve steekproef bij Vlaamse

adolescenten werd een goede interne consistentie bekomen (Cronbach’s alpha = .84, N= 140)

en een test-hertestbetrouwbaarheid van .86. De CDI werd in 2009 door de COTAN beoordeeld

als goed op uitgangspunten bij testconstructie en kwaliteit van de handleiding, voldoende op

kwaliteit van het testmateriaal, betrouwbaarheid en begripsvaliditeit en onvoldoende op normen

en criteriumvaliditeit (Commissie Testaangelegenheden Nederland, 2009). Recent werden

31

nieuwe Vlaamse normen verzameld (versie 2008), die nog niet werden beoordeeld door de

COTAN. In deze studie werd op de premeting een adequate interne consistentie gevonden

(Cronbach’s alpha = .77).

Emotieregulatiestrategieën. De ‘Fragebogen zur Erhebung der Emotionsregulation bei

Kindern und Jugendlichen’ (FEEL-KJ; Grob & Smolenski, 2009; Nederlandstalige vertaling:

Theuwis, Braet, Grob & Smolenski, in ontwikkeling) is een zelfrapportagevragenlijst voor

kinderen en jongeren van tien tot negentien jaar oud. Deze vragenlijst meet het voorkomen van

verschillende emotieregulatiestrategieën. Aan de hand van dertig vragen wordt voor woede,

angst en droefheid bevraagd in welke mate het kind bepaalde copingstrategieën gebruikt (5-punt

Likertschaal gaande van 1= bijna nooit tot 5= bijna altijd). In totaal worden vijftien

copingstijlen onderscheiden: waarvan zeven adaptieve strategieën (probleemgericht handelen,

afleiding, andere stemming, accepteren, vergeten, cognitieve probleemoplossing en

herevaluatie) en vijf maladaptieve strategieën (opgeven, agressie, terugtrekken, zelfdevaluatie

en perseveratie,). Daarnaast worden drie overige strategieën (sociale steun, expressie en

emotiecontrole) gemeten. Deze strategieën kunnen nadien op drie manieren worden gescoord.

Ten eerste kan per copingstijl afzonderlijk gekeken worden hoe vaak deze gesteld wordt, ten

tweede kan per emotie gekeken worden en ten derde kan gescoord worden hoe vaak iemand

over de verschillende emoties heen adaptieve en maladaptieve copingstijlen hanteert. In deze

studie werd ervoor geopteerd enkel de schalen ‘probleemgericht handelen’, ‘cognitieve

probleemoplossing’, ‘herevaluatie’, ‘adaptief-angst’, ‘adaptief-droefheid’, ‘maladaptief-angst’

en ‘maladaptief-droefheid’ op te nemen aangezien deze het meest aansloten bij de doelstellingen

van het VRIENDEN-programma. Voor de scoring van deze schalen zijn reeds Duitse normen

voorhanden (N= 780) en worden momenteel ook Vlaamse en Nederlandse normen ontwikkeld.

Op basis van de Duitse steekproef, konden matig tot goede interne consistentiecoëfficiënten

worden berekend rond .75 (gaande van .66 voor de subschaal maladaptief-droevig tot .88 voor

adaptief-droevig). Ook de test-hertestbetrouwbaarheid werd over een interval van zes weken

berekend en ligt over de verschillende subschalen heen tussen .62 (cognitieve

probleemoplossing) tot .73 (maladaptief-droevig). De FEEL-KJ kon tot op heden nog niet door

de COTAN worden beoordeeld. In deze masterproef was de interne consistentie van de

subschalen op de premeting adequaat (α = .76 voor ‘maladaptief-droevig’, .77 voor

‘herevaluatie’ en .79 voor ‘probleemgericht handelen’) tot goed (α = .84 voor ‘cognitieve

probleemoplossing’, .87 voor ‘maladaptief-angst’ en .93 voor ‘adaptief-angst’ en .95 voor

‘adaptief-angst’).

32

Competentiebeleving. De Competentie-Belevings-Schaal voor Adolescenten (CBSA)

van Treffers et al. (2002) gaat na hoe jongeren tussen twaalf en achttien jaar zichzelf percipiëren

ten opzichte van hun leeftijdsgenoten. De CBSA bestaat uit 35 paren van antonieme stellingen,

waarbij het kind telkens één stelling dient te kiezen die het best aansluit bij hoe het zichzelf ziet

aan de hand van twee keuzemogelijkheden (‘een beetje waar voor mij’ of ‘helemaal waar voor

mij’). In deze studie werden volgende schalen nader beschouwd: ‘sociale acceptatie’,

‘gedragshouding’, ‘hechte vriendschappen’ en ‘gevoel van eigenwaarde’, aangezien deze het

dichtst aansluiten bij de domeinen waarop het VRIENDEN-programma poogt in te werken. De

resterende vier schalen ‘schoolse vaardigheden’, ‘sportieve vaardigheden’ en ‘fysieke

verschijning’ werden niet bij de analyses betrokken. Aangezien bij deze vragenlijst verwacht

wordt dat het kind zichzelf een plaats toekent op verschillende competentiedomeinen tegenover

hun leeftijdsgenoten, moet bij het interpreteren van (hoge) scores rekening worden gehouden

met vertekening door sociale wenselijkheid. Jongeren die hoger scoren (≥ percentiel 85),

kunnen zich namelijk meer sociaal wenselijk hebben gepresenteerd bij het antwoorden.

Betreffende de psychometrische eigenschappen van de CBSA, werd op basis van een

Nederlandse steekproef (N= 154) een matig tot adequate test-hertestbetrouwbaarheid gevonden

(tussen .67 voor ‘sociale acceptatie’ tot .77 voor ‘hechte vriendschappen’). De interne

consistentie van de verschillende subschalen werd op basis van Vlaamse steekproef (N= 742)

als matig tot adequaat bevonden (gaande van .67 voor ‘sociale acceptatie’ tot .71 voor ‘gevoel

van eigenwaarde’) (Treffers et al., 2002). In 2003 werd de CBSA door de COTAN op zijn

kwaliteit beoordeeld. Hieruit bleken de uitgangspunten bij de testconstructie, de kwaliteit van

het testmateriaal en van de handleiding, de normen en de begripsvaliditeit van goede kwaliteit.

De betrouwbaarheid van het instrument werd als voldoende beoordeeld en de criteriumvaliditeit

als onvoldoende (Commissie Testaangelegenheden Nederland, 2003). In huidige studie werden

onvoldoende (α = .00 voor ‘gevoel van eigenwaarde’, .45 voor ‘hechte vriendschappen’) en

matige (α =.60 voor gedragshouding en .62 voor ‘sociale acceptatie’) interne

consistentiecoëfficiënten gevonden op de premeting.

Preventieprogramma Het cognitief gedragstherapeutisch preventieprogramma

VRIENDEN is een Nederlandse herwerking (Utens et al., 2001; Utens & Ferdinand, 2001) van

het Australische programma FRIENDS (Barrett, Lowry-Webster, & Holmes, 1999a; 1999b).

Dit protocol richt zich op cognities, gedrag en lichamelijke gewaarwordingen om angst en

depressie bij kinderen te voorkomen. Het programma is opgebouwd uit tien groepssessies van

ongeveer een uur en kan worden aangevuld met maximaal vier oudersessies.

33

Tabel 3

Planning van het VRIENDEN-programma (Utens et al., 2001; Utens & Ferdinand, 2001).

Sessie Inhoud

1 Kennismaking: de kinderen leren elkaar en het programma kennen.

2 Zelfwaardering: in deze sessie leren de kinderen via psycho-educatie om zichzelf en anderen te

waarderen en signalen te herkennen van gedachten of gedragingen die dit ondermijnen.

3 Communicatie: in deze bijeenkomst worden de verschillende communicatiekanalen (verbaal, non-

verbaal) toegelicht. Ook wordt de link tussen gedachten, gevoelens en gedrag (GGG) belicht en

wordt dit gekoppeld aan de sociale interactie.

4 Voelen en Relax: hier wordt gewerkt rond de eerste twee pijlers van het programma via het

herkennen van lichaamssensaties en het zich leren ontspannen.

5 In jezelf denken: in deze sessie wordt de aandacht gericht op zelfspraak en het leren herkennen en

sturen van de eigen gedachten.

6 Eigen plan en KALM: in de zesde bijeenkomst worden probleemoplossende vaardigheden

aangeleerd via het acroniem KALM: Kalm aan, Aan gevoelens denken, Luisteren en maak een

lijstje en Maak een oplossing.

7 Eigen plan (vervolg): deze sessie bouwt voort op de probleemoplossingsvaardigheden uit de zesde

sessie.

8 Netjes gedaan dus beloon jezelf: hier wordt het stappenplan voor probleemoplossing verder

ingeoefend en wordt extra aandacht besteed aan zelfbeloning.

9 Doe je oefeningen, niet vergeten EN rustig blijven: in deze voorlaatste sessie worden de laatste

twee pijlers toegelicht en leren de kinderen om het programma in het dagelijks leven in te bouwen.

10 Afronding en feest: in de laatste sessie wordt het belang van het copingprotocol nogmaals

benadrukt en worden de kinderen beloond voor hun inzet via een feestje.

Nadien kunnen twee terugkomsessies worden voorzien waarin hervalpreventie wordt

nagestreefd door heropfrissing en evaluatie van het programma. VRIENDEN is een letterwoord

en dit acroniem staat voor: Voelen, Relax, In jezelf denken, Eigen plan, Netjes gedaan dus

beloon jezelf!, Doe je oefeningen, niet vergeten! EN rustig blijven. Aan de hand van deze

sleutelwoorden worden probleemoplossende en sociale vaardigheden aangeleerd en wordt

psycho-educatie gedoceerd. De inhoud van de tien groepssessies wordt in tabel 3 weergegeven.

Na afloop van het programma kunnen nog twee bijkomende terugkomsessies worden

georganiseerd: (1) herhaling van het VRIENDEN-programma en uitwisseling van ervaringen en

(2) toepassen van het stappenplan in moeilijke situaties. Daarnaast kan het programma ook nog

worden uitgebreid met vier oudersessies. Deze oudersessies bestaan uit twee delen: in de eerste

en tweede sessie wordt het VRIENDEN-programma gekaderd. In de derde en vierde sessie leren

34

de ouders enerzijds belangrijke gezinsvaardigheden en anderzijds hoe ze positief gedrag bij hun

kind kunnen stimuleren. In huidige studie werden de tien groepssessies gegeven maar werd niet

verder uitgebreid naar oudersessies en terugkommomenten.

Procedure

Het VRIENDEN-programma werd op initiatief van het Vrij Centrum voor

Leerlingenbegeleiding (VCLB) in een Oost-Vlaamse scholengemeenschap opgestart waarna de

Universiteit Gent werd gecontacteerd met de vraag tot medewerking aan een evaluatiestudie van

dit programma. De reden voor het invoeren van het VRIENDEN-programma op school, is de

komst van de vernieuwde vakoverschrijdende eindtermen die aan het secundair onderwijs

opgelegd worden. Deze herwerkte versie (1/9/2010) stelt voorop dat er een preventief en

positief schoolbeleid dient gecreëerd te worden waarin elk individu zichzelf maximaal en

gezond kan ontwikkelen binnen zijn omgeving (microniveau) en de samenleving

(macroniveau). Sinds 1997 werd het belang erkend van ‘het hart’ als vakoverschrijdende

eindterm, naast ‘het hoofd’ en ‘de handen’ als vakgebonden eindtermen. Een leerling dient zich

op school dus niet uitsluitend op cognitief en vaardigheidsvlak te ontplooien, maar dient zich

bovendien ook goed te voelen in zijn vel.

Bij groepen 1 en 2 ging het onderzoek door tijdens schooljaar 2011-2012 en werd het

VRIENDEN-programma geleid door een CLB-medewerker. Bij groep 3 werd de studie

uitgevoerd in schooljaar 2012-2013 en werd dit door twee laatstejaarsstudenten Klinische

Psychologie geleid. De studie bestreek telkens anderhalve tot twee maanden en het verloop

ervan kan voor elke groep aan de hand van zes fasen worden beschreven. De eerste fase (1) was

die waarin het selectieproces centraal stond. Hierbij werd bepaald bij welke doelgroepen de

studie zou worden uitgevoerd en waarom. Er werd voor gekozen om enerzijds een steekproef af

te nemen waarbij het VRIENDEN-programma in klasverband werd doorlopen bij kinderen met

een verhoogd risico (school 1, groepen 1 en 3). Anderzijds werd ervoor geopteerd om ook

kinderen die aangemeld werden met angsten/of depressieve klachten bij het CLB aan het

programma te laten deelnemen (school 2, groep 2). In deze fase werden ook de begeleidende

leerkrachten ingelicht en werd hun medewerking gevraagd. In de tweede fase (2) werden de

ouders ingelicht en uitgenodigd (groepen 1 en 2) voor een informatiemoment en werd hun

passieve toestemming gevraagd om hun kind aan het programma te laten deelnemen. De ouders

die aan de ouderbevraging (CBCL) wensten deel te nemen, dienden ook de geïnformeerde

toestemming voor zichzelf te ondertekenen. Ten derde (3) werd het programma en het

onderzoek (waaronder anonieme verwerking van gegevens) aan de kinderen uitgelegd door een

CLB-medewerker (groepen 1 en 2) of door twee studenten uit de tweede master Klinische

Pscyhologie (groep 3), die nadien het programma zouden leiden. Vervolgens werd de kinderen

35

gevraagd de geïnformeerde toestemming te ondertekenen voor akkoord. In de vierde fase (4)

werd de pretesting gehouden waarbij de kinderen eerst door middel van de KID-SCID werden

geïnterviewd door een laatstejaarsstudent Klinische Psychologie en nadien de vragenlijsten

(ZBV-K, Bakker et al., 1989; CDI, Timbremont & Braet, 2002; CBSA, Treffers et al., 2002 en

FEEL-KJ, Theuwis et al., in ontwikkeling) klassikaal dienden in te vullen. In de vijfde fase (5)

werd het VRIENDEN-programma doorlopen waarbij tien sessies (van ongeveer een uur) met

een interval van twee à zeven dagen werden gegeven door een CLB-medewerker (groepen 1 en

2) of door twee laatstejaars studenten Klinische Psychologie (groep 3). Bij groepen 1 en 3 werd

het programma tijdens de lesuren van respectievelijk godsdienst en leefsleutels gegeven, bij de

tweede groep werd deze naschools aangeboden. In de zesde fase (6) tenslotte werd de

postmeting gehouden. De kinderen dienden de testbatterij hierbij opnieuw klassikaal in te vullen

(ZBV-K, Bakker et al., 1989; CDI, Timbremont & Braet, 2002; CBSA, Treffers et al., 2002 en

FEEL-KJ, Theuwis et al., in ontwikkeling). Aan de kinderen waarvan de ouders deelnamen,

werd de CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001) in sluitbare omslag meegegeven en deze werden

nadien onder gesloten omslag opgehaald.

Statistische analyses

In huidig onderzoek worden de data op twee niveaus geanalyseerd. Ten eerste wordt

een N=1 design gehanteerd om de effecten van het VRIENDEN-programma op intra-

individueel niveau na te gaan. Deze individuele veranderingen worden zowel op klinische als

statistische significantie getoetst. Ten tweede werd via Repeated Measures nagegaan of de

veranderingen statistisch significante resultaten opleverden op groepsniveau.

N=1 design: klinische significantie. Op individueel niveau kan de effectiviteit van de

behandeling worden nagegaan door middel van bepaling van de klinische significantie. Dit is

een maat voor de effectiviteit van de behandeling die achterhaalt of een bepaalde klinische cut-

off al dan niet overschreden wordt. Via deze maat kan worden nagegaan of iemand die bij

aanvang binnen de dysfunctionele range scoort, na de interventie verschuift naar een score

binnen de functionele range. Voor berekening van de klinische significantie wordt

gebruikgemaakt van de drie voorgestelde methoden door Jacobson en Truax (1991).

Een eerste mogelijkheid voor het berekenen van de klinische significantie op niveau van

het individu is methode a. Via deze methode wordt berekend of iemand die initieel binnen de

dysfunctionele range scoort, na de therapie verschuift voorbij twee standaarddeviaties ( )

van het dysfunctionele gemiddelde ( ) in de richting van de functionele populatie (het plus- of

minteken duidt aan of de functionele populatie geacht wordt hoger dan wel lager te scoren).

Deze manier wordt bij voorkeur uitsluitend gebruikt wanneer enkel de normgegevens van de

36

klinische populatie voorhanden zijn. Deze methode houdt namelijk geen rekening met de

scoreverdeling van de functionele populatie waardoor we onmogelijk een uitspraak kunnen

doen over hoe dicht men bij het normale functioneren aansluit. Wanneer de ongekende

functionele populatie overlapt met de dysfunctionele populatie, zijn de conclusies op basis van

deze eerste methode te conservatief. Wanneer de populaties echter verder uit elkaar liggen, zijn

de gemaakt conclusies te mild. Deze methode is bovendien erg afhankelijk van de steekproef

waarop de dysfunctionele verdeling gebaseerd is. De formule voor mehode a wordt als volgt

gespecificeerd (Jacobson & Truax, 1991):

Als tweede alternatief om de klinische significantie van intra-individuele verschillen

vast te stellen, kan gebruikgemaakt worden van methode b. Deze methode beschouwt een

verandering als klinisch significant wanneer een subject oorspronkelijk buiten maar na de

therapie binnen de range van de normale populatie scoort. Dit betekent dat een subject bij de

premeting buiten en bij de postmeting binnen twee standaarddeviaties ( ) van het

functionele gemiddelde ( ) dient te scoren. Aangezien deze methode de dysfunctionele

populatie niet in rekening brengt, kunnen de getrokken conclusies te streng zijn wanneer beide

populaties sterk verschillen tegenover te mild bij overlapping. De formule voor deze methode

wordt onderstaand gedefinieerd (Jacobson & Truax, 1991):

Tenslotte kan de klinische significantie voor individuele veranderingen ook worden

nagegaan aan de hand van methode c, dewelke berekend wordt op basis van zowel de

functionele als de dysfunctionele populatie. Deze methode gaat na of een individu dat voor de

behandeling dichter aanleunt bij het gemiddelde van de dysfunctionele populatie, na de

behandeling nauwer aansluit bij het gemiddelde van de functionele populatie. Gezien methode c

beide populaties beschouwt, is deze methode het meest betrouwbaar en het meest aangewezen

om klinische significante veranderingen te taxeren, vooral wanneer beide populaties overlappen.

De formule voor het berekenen van klinische significantie door middel van methode c wordt

onderstaand weergegeven (Jacobson & Truax, 1991):

N=1 design: statistische significantie. Naast het berekenen van de klinische

significantie, werd ook de statistische significantie getoetst, zowel op niveau van het individu

als op groepsniveau.

Op intra-individueel niveau kan de statistische significantie van de verandering worden

37

berekend door middel van de Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991). Daar waar

de klinische significantie nagaat of de (dys-) functionele cut-off wordt overschreden, gaat de

statistische significantie na of de verandering groot genoeg is om betrouwbaar geacht te worden.

Indien de functionele en de dysfunctionele populaties niet overlappen, is het echter overbodig

om bovenop de statistische significantie de RCI te berekenen. Wanneer de populaties echter wel

overlappen, biedt deze methode betekenisvolle informatie over de grootte van de verandering.

Voor het berekenen van de RCI, wordt het verschil tussen de postmeting (x2) en premeting (x1)

gedeeld door de standaardfout van het verschil (Sdiff) (Jacobson & Truax, 1991):

De standaardfout van het verschil kan worden berekend op basis van de standaardfout

van de gemiddelde (SE), door middel van volgende formule (Jacobson & Truax, 1991):

Algemeen wordt gesteld dat wanneer de RCI-waarde groter of gelijk is aan 1.96, de

verandering als statistisch betrouwbaar kan worden beschouwd (Jacobson & Truax, 1991).

Groepsniveau: ANOVA Repeated Measures. Anderzijds kan de statistische

significantie op groepsniveau worden nagegaan via ANOVA Repeated Measures analyses.

Hierbij wordt voor elke onderzochte test of subschaal berekend of de groep als geheel een

statistisch significant verandering doormaakte over tijd. Meer bepaald kan hiermee worden

getest op welke domeinen het VRIENDEN-programma betrouwbare veranderingen oplevert op

groepsniveau. Hierbij werden de verschillende vragenlijsten (CBCL, Achenbach & Rescorla,

2001; ZBV-K, Bakker et al., 1989; CDI, Timbremont & Braet, 2002; CBSA, Treffers et al.,

2002 en FEEL-KJ, Theuwis et al., in ontwikkeling) als afhankelijke variabelen ingevoerd met

als within variabele ‘tijd’. Om de significantie van de effecten na te gaan, werd gebaseerd op de

F-toets volgens Wilks’ Lambda.

In de resultatensectie zullen eerst de descripitieve analyses worden gerapporteerd.

Nadien worden aan de hand van N=1 analyses de klinisch en statistisch significante

veranderingen per variabele besproken. Tot slot zullen de statistisch significante veranderingen

op groepsniveau aan de hand van ANOVA Repeated Measures worden weergegeven.

38

Resultaten

Descriptieve analyses

N=1 design. Op basis van normgegevens werd bepaald of de scores per proefpersoon,

per schaal en per tijdstip buiten de functionele range behoorden (zie tabel 4), wat werd

aangegeven door middel van het superscript n-f (niet-functioneel).

Op de Zelf-Beoordelingsvragenlijst voor Kinderen (Bakker et al., 1989), scoorden 13

kinderen (61.90%) op beide meetmomenten binnen de functionele range. Van de acht kinderen

die niet functionele scores behaalden, gebeurde dit bij vijf van hen op beide metingen (23.81%)

en bij de resterende drie uitsluitend op de postmeting. Verder kan op de CDI

(Timbremont & Braet, 2002) worden vastgesteld dat de meerderheid van de kinderen (18/21

ofwel 85.71%) hier op beide metingen binnen de functionele range scoorde. Drie uitzonderingen

konden hierop worden opgemerkt met name in de eerste groep waar twee deelnemers een

afwijkende score behaalden op beide meetmomenten (PP 5 en 7) en in de derde groep waar PP

14 op de postmeting niet-functioneel scoorde.

Op de copingvragenlijst FEEL-KJ (Theuwis et al., in ontwikkeling) valt meteen op dat

slechts twee participanten (PP 8 en 17; 9.52%) over de hele lijn en op beide metingen

functioneel scoren. Onder degenen met niet-functionele scores, zijn er enerzijds drie (PP 3, 12

en 14; 14.29%) die enkel op de voormeting een niet-functionele score behalen, maar na

deelname aan het programma functioneel scoren (PP 12 en 14). Anderzijds zijn er ook vier

deelnemers die op de premeting functioneel scoren, maar bij de postmeting binnen de niet-

functionele range vallen (PP 6, 10, 14 en 20; 19.05%). Tot slot zijn er twaalf jongeren (57.14%)

die op beide meetmomenten niet-functionele scores behalen. Betreffende de verschillende

copingstijlen, valt het op dat het meest functionele scores worden behaald op de clusterschaal

‘maladaptief-droefheid’. Dit betekent dat de jongeren uit de steekproef geen overmatig gebruik

maken van maladaptieve emotieregulatiestrategieën wanneer ze zich droevig voelen.

Daarnaast kan voor de CBSA (Treffers et al., 2002) worden afgelezen dat negentien op

eenentwintig kinderen (90.48%) op beide meetmomenten een normatieve inschatting maken van

hun competenties. De overige twee kinderen (PP 5 en 18) scoren op beide momenten op

minimum één subschaal binnen de niet-functionele range. PP 5 scoort op de premeting namelijk

afwijkend laag op ‘gedragshouding’ en op de postmeting scoort dit kind niet-functioneel op de

subschaal ‘algemeen gevoel van eigenwaarde’. PP 18 scoort op de postmeting afwijkend laag

op de subschaal ‘algemeen gevoel van eigenwaarde’ en behaalt op beide meetmomenten een

opvallend lage score op ‘hechte vriendschappen’.

39

Tabel 4

Overzicht ruwe schaalscores op pre- en postmeting per proefpersoon en indicatie van niet-functionele scores (groepen 1 en 2).

ZBV-K CDI FEEL-KJ CBSA CBCL

PP PGH CPO HEV A-A A-D M-A M-D SAC GHO VRI EIG A/D T/D INT TOT

1 Pre 31.00 9.00 18.00 15.00n-f 17.00 47.00 40.00 36.67 n-f 15.00 20.00 14.00 20.00 17.50 1.00 1.00 5.00 15.00

Post 30.00 9.00 15.00 n-f 19.00 18.00 42.00 40.00 25.56 23.00 20.00 17.00 20.00 11.00 4.00 2.00 10.00 20.00

2 Pre 28.00 3.00 8.00 n-f 8.00 n-f 6.00 n-f 21.00 n-f 25.00 n-f 16.67 12.00 17.00 12.00 17.00 13.00 1.00 0.00 1.00 9.00

Post 23.00 1.00 15.00 n-f 13.00 n-f 8.00 n-f 29.00 n-f 37.00 23.33 19.00 15.00 12.00 19.00 19.00 1.00 1.00 2.00 9.00

3 Pre 35.00 n-f 12.00 24.00 23.00 22.00 67.00 56.00 30.00 n-f 25.00 11.00 10.00 19.00 16.00

Post 41.00 n-f 13.00 20.00 21.60 18.00 53.00 43.00 20.00 17.00 15.00 15.00 17.00 18.00

4 Pre 26.00 8.00 18.00 21.00 15.00 52.00 58.00 31.25 n-f 31.00 13.00 15.00 14.00 16.00

Post 21.00 0.00 22.00 20.00 20.00 54.00 48.00 34.44 n-f 27.00 11.00 12.00 15.00 14.00

5 Pre 45.00 n-f 23.00 n-f 21.00 16.00 n-f 18.00 39.00 43.00 28.89 29.00 15.00 7.00 n-f 18.00 12.50 6.00 2.00 8.00 29.00

Post 39.00 n-f 24.00 n-f 18.00 15.60 n-f 10.80 38.00 42.00 30.00 n-f 24.00 12.00 12.00 17.00 6.00 n-f 4.00 2.00 9.00 28.00

6 Pre 28.00 2.00 23.00 21.00 14.00 50.00 46.00 25.56 23.00 16.00 15.00 19.00 15.00 0.00 0.00 2.00 14.00

Post 29.00 8.00 21.00 20.00 18.00 49.00 47.00 31.11 n-f 28.00 16.00 15.00 20.00 16.00 0.00 0.00 2.00 6.00

7 Pre 24.00 19.00 n-f 7.00 n-f 8.00 n-f 8.00 n-f 23.00 n-f 18.00 n-f 15.56 15.00 0.00 0.00 3.00 10.00

Post 22.00 44.00 n-f 6.00 n-f 6.00 n-f 6.00 n-f 14.00 n-f 14.00 n-f 15.56 10.00 0.00 0.00 1.00 8.00

8 Pre 33.00 3.00 21.00 20.00 18.00 48.00 49.00 26.25 23.00 18.00 15.00 17.50 16.00

Post 30.00 1.00 20.00 20.00 16.00 49.00 49.00 25.56 23.00 14.00 20.00 20.00 20.00

9 Pre 33.00 5.00 15.00 n-f 10.00 n-f 14.00 31.00 n-f 28.00 n-f 23.33 15.00 17.00 16.00 19.00 18.00 8.00 n-f 2.00 11.00 28.00

Post 38.00 n-f 8.00 23.00 14.00 n-f 16.00 45.00 37.00 21.11 15.00 17.00 20.00 14.00 16.00 2.00 2.00 4.00 10.00

10 Pre 24.00 1.00 23.00 24.00 19.00 57.00 54.00 22.22 17.00

Post 24.00 4.00 22.00 20.00 21.00 50.00 57.00 35.56 n-f 20.00

11 Pre 40 n-f 14.00 30.00 22.00 15.00 59.00 56.00 33.33 n-f 28.89 17.00 17.00 20.00 20.00 10.00 n-f 7.00 n-f 21.00 n-f 47.00 n-f

Post 37 n-f 14.00 18.00 17.00 20.00 44.00 44.00 34.44 n-f 32.00 13.00 10.00 15.00 13.00 15.00 n-f 7.00 n-f 27.00 n-f 45.00 n-f

12 Pre 28.00 5.00 11.00 n-f 11.00 n-f 10.00 n-f 27.00 n-f 33.00 n-f 20.00 19.00 15.00 11.00 20.00 15.00

Post 31.00 11.00 24.00 22.00 19.00 53.00 56.00 27.78 25.00 14.00 16.00 16.00 10.00

13 Pre 29.00 6.00 21.00 15.00 n-f 12.00 55.00 60.00 11.11 18.00 17.00 18.00 20.00 19.00

Post 26.00 3.00 24.00 18.00 20.00 60.31 54.92 31.11 n-f 19.00 18.00 20.00 20.00 20.00

40

Tabel 4 (vervolg)

Overzicht ruwe schaalscores op pre- en postmeting per proefpersoon en indicatie van niet-functionele scores (groep 3).

Noot: PP = proefpersoon. Pre= ruwe schaalscore op premeting, post = ruwe schaalscore op postmeting. ZBV-K= Zelfbeoordelingsvragenlijst voor Kinderen (Bakker et al.,

1989). CDI= Children’s Depression Inventory (Timbremont & Braet, 2002). FEEL-KJ= Fragebogen zur Erhebung der Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen

(Grob & Smolenski, 2009; Nederlandstalige vertaling: Theuwis et al., in ontwikkeling). PGH= probleemgericht handelen, CPO= cognitieve probleemoplossing, HEV=

herevaluatie, A-A= adaptief-angst, A-D= adaptief-droefheid, M-A= maladaptief-angst, M-D= maladaptief-droefheid. CBSA= Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten

(Treffers et al., 2002). CBCL= Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 2001), A/D= angstig-depressief, T/D= teruggetrokken-depressief, INT= internaliseren,

TOT= totale problemen.

SAC= sociale acceptatie, GHO= gedragshouding, VRI= hechte vriendschappen, EIG= gevoel van eigenwaarde. n-f

: index voor scores binnen de niet-functionele range (klinisch).


PP PGH CPO HEV A-A A-D M-A M-D SAC GHO VRI EIG A/D T/D INT TOT

14 Pre 38.00 15.00 20.00 19.00 13.00 42.00 44.00 28.89 28.00 14.00 18.00 14.00 12.00 4.00 0.00 5.00 9.00

Post 36.00 16.00 n-f 17.00 18.00 12.00 37.00 n-f 38.00 30.00 n-f 29.00 14.00 18.00 13.00 9.00 1.00 0.00 1.00 3.00

15 Pre 31.00 9.00 14.00 n-f 11.00 n-f 7.00 n-f 24.00 n-f 19.00 n-f 11.11 10.00 16.00 18.00 18.00 19.00 5.00 2.00 12.00 n-f 34.00

Post 31.00 7.00 9.00 n-f 6.00 n-f 6.00 n-f 26.00 n-f 14.00 n-f 14.44 13.00 14.00 18.00 18.00 18.00 4.00 1.00 7.00 24.00

16 Pre 37.00 n-f 13.00 18.00 18.00 17.00 45.00 47.00 31.11 n-f 27.00 13.00 16.00 18.00 12.00 2.00 2.00 5.00 23.00

Post 53.00 n-f 7.00 18.00 18.00 16.00 44.00 47.00 27.78 27.00 20.00 20.00 20.00 20.00 2.00 1.00 4.00 13.00

17 Pre 30.00 8.00 20.00 19.20 14.00 43.08 48.00 17.78 21.00 18.00 17.00 19.00 18.00 2.00 1.00 5.00 18.00

Post 39.00 n-f 8.00 21.00 23.00 18.00 47.00 50.00 28.89 27.00 14.00 14.00 15.00 13.00 1.00 0.00 1.00 8.00

18 Pre 32.00 n-f 7.00 20.00 14.00 n-f 17.00 42.00 47.00 25.71 23.00 15.00 15.00 10.00n-f 18.00 6.00 11.00 n-f 17.00 n-f 41.00 n-f

Post 40.00 n-f 10.00 14.00 n-f 14.00 n-f 13.00 36.00 n-f 32.00 n-f 24.44 22.00 14.00 14.00 11.00n-f 9.00n-f 7.00 n-f 6.00 n-f 13.00 n-f 24.00

19 Pre 39.00 n-f 7.00 27.00 26.00 25.00 63.00 61.00 48.89 n-f 39.00 n-f 20.00 17.00 20.00 17.00

Post 49.00 n-f 15.00 21.00 25.00 24.00 53.00 53.00 42.22 n-f 37.00 n-f 12.00 20.00 15.00 15.00

20 Pre 33.00 10.00 19.00 21.00 16.00 50.00 53,85 28.89 24.00 19.00 13.00 14.00 16.00 3.00 3.00 6.00 37.00 n-f

Post 36.00 n-f 13.00 22.00 8.00 n-f 7.00 n-f 45.00 51.00 18.89 16.00 19.00 15.00 20.00 11.00 2.00 2.00 5.00 52.00 n-f

21 Pre 25.00 9.00 19.00 18.00 14.40 33.38 n-f 37.00 37.50 n-f 30.00 14.00 14.00 15.00 12.00 2.00 0.00 2.00 14.00

post 26.00 14.00 22.00 17.00 22.00 51.00 40.00 35.56 n-f 28.00 16.00 13.00 17.00 12.00 4.00 0.00 4.00 16.00

41

Tenslotte valt op de verschillende subschalen van de CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001),

meteen op dat negen op veertien kinderen (64.29%) op beide metingen binnen de functionele

range scoren. Het gedrag van de kinderen uit de eerste groep wordt door hun ouders allemaal als

functioneel gescoord. In groep twee scoort één proefpersoon over de hele lijn binnen de

dysfunctionele range (PP 11) en één proefpersoon scoort over het algemeen functioneel behalve

op de schaal ‘angstig-depressief’ op de premeting (PP 9). Bij de derde groep scoren vier op

zeven kinderen (57.14%) over de volledige lijn functioneel. De resterende drie vertonen een

verschillend profiel waarbij PP 15 uitsluitend op de schaal ‘internaliseren’ een niet-functionele

score behaalde op de premeting en op de overige schalen een functionele score. PP 20 scoorde

niet-functioneel op de schaal ‘totale probleemscore’ op beide metingen maar haalde op de

overige schalen op beide meetmomenten wel functionele scores.

Tabel 5

Gemiddelden, standaarddeviaties en toetsstatistiek (z-waarden en p- waarden) op de One-

Sample Kolmogorov-Smirnov Test per subschaal en meetmoment op groepsniveau

Test Subschaal Premeting Postmeting

M (SD) z-waarde

(p-waarde)

M (SD) z-waarde

(p-waarde)

ZBV-K 31.86 (5.62) .61 (.85) 33.38 (8.61) .61 (.85)

CDI 9.02 (5.56) .55 (.92) 10.97 (9.54) .93 (.35)

FEEL-KJ PGH 18.90 (5.61) .91 (.38) 18.67 (4.73) .84 (.49)

CPO 17.15 (5.29) .62 (.84) 18.91 (5.23) .79 (.55)

HEV 14.83 (4.64) .66 (.78) 15.66 (5.44) .88 (.42)

A-A 43.74 (13.30) .53 (.95) 43.78 (10.85) .80 (.54)

A-D 43.95 (13.03) .63 (.82) 42.60 (11.98) .76 (.61)

M-A 26.22 (9.17) .47 (.98) 27.51 (7.08) .40 (.99)

M-D 22.99 (7.03) .55 (.93) 23.25 (6.84) .71 (.70)

CBSA SAC 14.90 (2.36) .90 (.39) 15.03 (2.63) .90 (.39)

GHO 14.74 (2.90) .88 (.43) 15.84 (3.27) .70 (.71)

VRI 15.88 (2.55) 1.17 (.13) 16.95 (2.76) .79 (.56)

EIG 15.03 (2.00) .77 (.59) 14.21 (4.26) .56 (.91)

CBCL A/D 3.75 (3.06) .64 (.81) 3.36 (3.88) 1.18 (.12)

T/D 2.21 (3.14) 1.14 (.15) 1.71 (2.20) .90 (.39)

INT 7.36 (5.92) .84 (.48) 6.43 (6.98) .99 (.28)

TOT 23.43 (12.67) .84 (.48) 19.00 (14.65) .77 (.59)

Noot: ZBV-K= Zelfbeoordelingsvragenlijst voor Kinderen (Bakker et al., 1989). CDI= Children’s

Depression Inventory (Timbremont & Braet, 2002). FEEL-KJ= Fragebogen zur Erhebung der

Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen (Theuwis et al., in ontwikkeling). PGH=

probleemgericht handelen, CPO= cognitieve probleemoplossing, HEV= herevaluatie, A-A= adaptief-

angst, A-D= adaptief-droefheid, M-A= maladaptief-angst, M-D= maladaptief-droefheid. CBSA=

Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten (Treffers et al., 2002). SAC= sociale acceptatie, GHO=

gedragshouding, VRI= hechte vriendschappen, EIG= gevoel van eigenwaarde. CBCL= Child Behavior

Checklist (Achenbach & Rescorla, 2001), A/D= angstig-depressief, T/D= teruggetrokken-depressief,

INT= internaliseren, TOT= totale problemen.

42

M= gemiddelde, SD= standaarddeviatie. n-f

: index voor scores binnen de niet-functionele range (klinisch).

Groepsniveau. Vooraleer de data op groepsniveau parametrisch kunnen worden

geanalyseerd, dient de basisassumptie die stelt dat de data normaal verdeeld zijn te worden

nagegaan. Per subschaal werd deze assumptie getoetst door middel van de One Sample

Kolmogorov-Smirnov Test. Uit de analyse van deze test bleek dat de data op alle subschalen op

beide meetmomenten een normaalverdeling volgden met p >.05 (zie tabel 5). Doordat aan deze

basisassumptie voldaan werd, kunnen de data parametrisch worden geanalyseerd.

Wanneer de gemiddelden van de totale steekproef worden vergeleken met

normgegevens, kan worden besloten dat er op groepsniveau op alle schalen en op beide

meetmomenten binnen de functionele range wordt gescoord (zie tabel 5). Verder kan de vraag

worden gesteld in welke mate deze metingen op groepsniveau onderling samenhangen. In lijn

met de vooropgestelde hypothesen, kan bijvoorbeeld worden verwacht dat kinderen die meer

angstsymptomen rapporteren ook een lagere competentiebeleving zullen rapporteren. In het

volgende onderdeel wordt daarom statistisch nagegaan hoe de verschillende meetinstrumenten

onderling samenhangen.

Correlationele analyses. De correlaties tussen de verschillende testen en subschalen op

de premeting wordt aan de hand van partiële correlatie-analyses berekend waarbij voor geslacht

en leeftijd van de deelnemers wordt gecontroleerd (zie tabel 6).

Uit de correlatiematrix valt ten eerste op dat er een statistisch significante positieve

relatie bestaat tussen de ZBV-K (Bakker et al., 1989) en de CDI (Timbremont & Braet, 2002).

Dit positief verband houdt in dat hoe hoger kinderen zich scoren op angstdispositie, hoe meer

depressieve symptomen zij rapporteren. De ZBV-K vertoont daarnaast een statistisch significant

positief verband met ‘probleemgericht handelen’ en een statistisch randsignificant positief

verband met ‘herevaluatie’. Deze correlaties wijzen erop dat hoe meer angstsymptomen

kinderen rapporteren, hoe meer ze aangeven hun emoties probleemgericht aan te pakken en deze

cognitief te herevalueren. Verder vertoonde angstdispositie geen statistisch significante

verbanden met competentiebeleving, noch met gepercipieerde gedragsproblemen volgens

ouders.

De CDI (Timbremont & Braet, 2002) vertoonde buiten de statistisch significante

positieve correlatie met angstdispositie geen statistisch significante verbanden met andere testen

noch subschalen.

43

Tabel 6

Correlatiematrix van testen en subschalen op premeting, gecontroleerd voor geslacht en leeftijd.


PGH CPO HEV A-A A-D M-A M-D SAC GHO VRI EIG A/D T/D INT TOT

CDI 1

ZBV-K .64* 1

FEEL-KJ PGH .57* .08 1

CPO .32 .05 .88*** 1

HEV .51† .14 .77*** .78*** 1

A-A .42 .03 .90*** .88*** .79*** 1

A-D .42 .03 .88*** .85*** .77*** .96*** 1

M-A .28 .17 .51* .59* .78*** .48† .45

† 1

M-D .45 .39 .66** .69** .78*** .59* .63** .90*** 1

CBSA SAC -.05 -.43 .29 .33 .41 .32 .27 .43† .20 1

GHO -.24 -.46 .07 .08 -.18 .06 .02 .00 -.00 .30 1

VRI -.16 -.38 .31 .26 .31 .33 .28 .14 .09 .30 -.08 1

EIG .19 -.38 .36 .11 .04 .31 .32 -.17 -.11 .18 .10 .11 1

CBCL A/D .03 -.01 -.17 -.36 -.11 -.38 -.20 -.33 -.25 -.17 -.44 .20 .25 1

T/D .07 -.18 .02 -.15 .14 -.00 .18 -.13 -.05 -.23 -.38 -.05 .46† .77** 1

INT .03 -.14 -.13 -.32 -.08 -.26 -.11 -.36 -.28 -.26 -.40 .12 .39 .95*** .89*** 1

TOT -.17 -.17 -.24 -.28 -.14 -.29 -.12 -.31 -.23 -.24 -.40 .24 .23 .90*** .81*** .93*** 1

Noot: ZBV-K= Zelfbeoordelingsvragenlijst voor Kinderen (Bakker et al., 1989). CDI= Children’s Depression Inventory (Timbremont & Braet, 2002).FEEL-KJ=

Fragebogen zur Erhebung der Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen (Grob & Smolenski, 2009; Nederlandstalige vertaling: Theuwis et al., in

ontwikkeling), PGH= probleemgericht handelen, CPO= cognitieve probleemoplossing, HEV= herevaluatie, A-A= adaptief-angst, A-D= adaptief-droefheid, M-A=

maladaptief-angst, M-D= maladaptief-droefheid. CBSA= Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten (Treffers et al., 2002). SAC= sociale acceptatie, GHO=

gedragshouding, VRI= hechte vriendschappen, EIG= gevoel van eigenwaarde. CBCL= Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 2001), A/D= angstig-

depressief, T/D= teruggetrokken-depressief, INT= internaliseren, TOT= totale problemen.

Indicatie statistische significantie: †= p < .10 *= p < .05; **= p <. 01, ***= p < .001.

44

Wat betreft emotieregulatie (FEEL-KJ, Theuwis et al., in ontwikkeling), correleerden

alle subschalen onderling statistisch significant positief, behalve voor ‘maladaptief-angst’ die

statistisch randsignificant positief correleerde met ‘adaptieve coping bij angst en droefheid’.

Deze statistisch (rand-)significante positieve intercorrelaties tonen aan dat de verschillende

emotieregulatiestrategieën onderling sterk samenhangen ondanks de valentie (adaptief/

maladaptief) van de copingstijl. Daarnaast blijkt dat kinderen die zichzelf hoger scoren op het

gebruik van maladaptieve strategieën bij ervaring van angst, statistisch significant meer het

gevoel hebben door hun leeftijdsgenoten aanvaard te worden. Opmerkelijk echter was dat de

verschillende competentiedomeinen onderling niet statistisch significant samenhingen (CBSA,

Treffers et al., 2002). ‘Eigenwaarde’ vertoonde wel een statistisch randsignificante positieve

correlatie met ‘teruggetrokken/depressieve klachten’ van de CBCL (Achenbach & Rescorla,

2001).

Verder werden statistisch significante positieve intercorrelaties gevonden tussen de

verschillende subschalen van de CBCL. Dit wijst erop dat de mate van gepercipieerd

probleemgedrag (totaalscore) sterk samenhangt met de mate van waargenomen internaliserende

problemen volgens de ouders en dat ouders die meer angstig/depressieve symptomen bij hun

kinderen waarnemen, ook meer teruggetrokken/depressieve symptomen rapporteren. Tot slot

viel op dat er over informanten heen geen statistisch significante overeenkomst was met

betrekking tot de aanwezigheid van angsten depressieve gevoelens.

N=1 analyses

Angstdispositie. Via methode b (Jacobson & Truax, 1991) kon de klinische significantie van de

veranderingen per subject worden nagegaan op de ZBV-K (Bakker et al., 1989). Hieruit bleek

dat twee participanten (PP 16 en 19; 9.52%) een klinisch significante toename in angstdispositie

rapporteerden na deelname aan het programma (zie tabel 7).

Middels de RCI (Jacobson & Truax, 1991) kon voorts worden berekend dat vier

personen (PP 16, 17, 18 en 19; 19.05%) statistisch significant hoger scoorden op

angstdispositie.

Depressieve symptomen. Op de CDI (Timbremont & Braet, 2002), bleek er op

individueel niveau slechts één kind (4.76%) een klinisch significante verandering door te maken

op basis van methode c (Jacobson & Truax, 1991). PP 19 scoorde namelijk op de premeting

onder de klinische cut-off en steeg op de postmeting tot boven deze grenswaarde, wat wijst op

klinisch significant meer depressieve klachten na deelname aan het VRIENDEN-programma.

Betreffende de statistische significantie van de intra-individuele veranderingen, werd

middels de RCI (Jacobson & Truax, 1991) berekend dat twee kinderen (PP 7 en 19; 9.52%)

45

statistisch significant meer depressieve symptomen vertoonden na het programma.

Daartegenover verbeterde één kind (PP 4) statistisch significant na deelname aan de studie.

Emotieregulatiestrategieën. Betreffende de FEEL-KJ (Theuwis et al., in

ontwikkeling), scoorde de meerderheid van de kinderen op beide metingen middels methode b

(Jacobson & Truax, 1991) binnen het normatieve bereik (15/21; 71.43%), wat inhoudt dat geen

klinisch significante veranderingen optraden. Daarnaast konden bij drie kinderen (14.29%)

klinisch significante veranderingen worden vastgesteld op één of meerdere schalen. Meer

bepaald werden bij PP 2 klinisch betrouwbare veranderingen geconstateerd op zowel

‘probleemgericht handelen’ als ‘herevaluatie’ en de cluster van ‘adaptieve coping bij angst’. PP

19 en 21 vertoonden minder maladaptieve coping respectievelijk bij droefheid en angst. Beide

dalingen in maladaptieve coping konden worden getaxeerd als klinisch significante vooruitgang

doordat beide proefpersonen op de premeting voorbij de klinische cut-off scoorden en hun

scores op de postmeting binnen het normatieve bereik vielen. Daarnaast zijn er ook twee

kinderen (9.52%) die een negatieve klinisch significante evolutie doormaakten. Meer bepaald

ging het om PP 7, dat bij de postmeting beneden de klinische ondergrens van de normatieve

populatie scoorde op ‘herevaluatie’ en PP 20 dat op de postmeting beneden de klinische cut-off

scoorde op ‘cognitieve probleemoplossing’. Tot slot vertoonde PP 15 als enige (4.76%) zowel

positieve als negatieve klinisch significante veranderingen. Meer bepaald werden klinisch

significante dalingen vastgesteld op ‘probleemgericht handelen’, ‘cognitieve

probleemoplossing’ en ‘herevaluatie’, maar werd een klinisch significante verbetering

vastgesteld op ‘adaptieve emotieregulatie bij angst’.

Vervolgens werd de statistische significantie van de intra-individuele veranderingen

nagegaan door berekening van de RCI (Jacobson & Truax, 1991). Hieruit bleek dat acht

kinderen (38.10%) geen statistisch betrouwbare veranderingen hadden doorgemaakt, drie

kinderen (14.29%) een statistisch betrouwbare vooruitgang hadden geboekt, vijf kinderen

(23.81%) een statistisch significante achteruitgang hadden gemaakt en vijf kinderen (23.81%)

op statistisch vlak voor sommige subschalen zowel significant verbeterden als voor andere

significant verslechterden. Meer bepaald vertoonde PP 9 statistisch significante verbetering op

de schalen ‘probleemgericht handelen’ en ‘adaptief-angst’, PP 12 vertoonde statistisch

significante vooruitgang op alle adaptieve copingschalen (‘probleemgericht handelen’,

‘cognitieve probleemoplossing’, ‘herevaluatie’ en ‘adaptieve coping op angst’ en ‘adaptieve

coping op droefheid’). Onder de statistisch significante negatieve veranderingen, was een daling

te merken op ‘herevaluatie’ bij PP 5, een statistisch significante toename van ‘maladaptieve

coping bij angst’ bij PP 10 en 17 (i.e. een negatieve evolutie), een statistisch significante afname

46

Tabel 7

Klinische (b/c) en statistische (RCI) significantie van de intra-individuele veranderingen over tijd aan de hand van een N=1 design.

ZBV-

K

CDI FEEL-KJ CBSA CBCL

groep PP PGH CPO HEV A-

A

A-

D

M-

A

M-

D

SAC GHO VRI EIG A/D T/D INT TOT

1 1 b/ c + = - + + - = + - = + = -* - - -* -

RCI + = - + + - = +* -* = + = -* - - - -

2 b/ c + + +* + +* +* + - - - = + + = - - =

RCI + + +* + + + + - -* - = + +* = - - =

3 b/ c - - - - - - - + + +* +* - +

RCI - - - - - -* - +* +* + +* - +

4 b/ c + + + - + + - - - -* -* + -

RCI + +* + - + + - - - - - + -

5 b/ c + - - - - - - - + -* + - -* +* = - +

RCI + - - - -* - - - + - +* - -* + = - +

6 b/ c - - - - + - + - - = = + + = = = +

RCI - - - - + - + - - = = + + = = = +

7 b/ c + - - - -* - - = + = = + +

RCI + -* - - - - - = + = = + +

2 8 b/ c + + - = - + = + - - + + +

RCI + + - = - + = + - - +* + +

9 b/ c - - + + + + + + = = + - - +* = +* +

RCI - - +* + + +* + + = = + -* - +* = +* +*

10 b/ c = - - - + - + - -

RCI = - - - + - + -* -

11 b/ c + = - - + - - - - - -* - - - = - +

RCI + = -* - + -* - - - - -* -* -* -* = -* +

12 b/ c - - + + + + + - - - +* - -*

RCI - - +* +* +* +* +* - - - +* - -

13 b/ c + + + + + + - - - + + = +

RCI + + + + +* + - -* - + + = +

47

Tabel 7 (vervolg)

Klinische (b/ c) en statistische (RCI) significantie van de intra-individuele veranderingen over tijd aan de hand van een N=1 design.

Noot: PP= proefpersoon. ZBV-K= Zelfbeoordelingsvragenlijst voor Kinderen (Bakker et al., 1989). CDI= Children’s Depression Inventory (Timbremont & Braet, 2002). FEEL-KJ= Fragebogen

zur Erhebung der Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen (Grob & Smolenski, 2009; Nederlandstalige vertaling: Theuwis et al., in ontwikkeling). PGH= probleemgericht handelen,

CPO= cognitieve probleemoplossing, HEV= herevaluatie, A-A= adaptief-angst, A-D= adaptief-droefheid, M-A= maladaptief-angst, M-D= maladaptief-droefheid. CBSA=

Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten (Treffers et al., 2002). SAC= sociale acceptatie, GHO= gedragshouding, VRI= hechte vriendschappen, EIG= gevoel van eigenwaarde. CBCL=

Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 2001), A/D= angstig-depressief, T/D= teruggetrokken-depressief, INT= internaliseren, TOT= totale problemen. Gebruikte methode voor

klinische significantie: c-methode op basis van klinische en niet-klinische populatie (Jacobson & Truax, 1991) bij CBCL, CDI en CBSA en b-methode op basis van niet-klinische populatie

(Jacobson & Truax, 1991) bij ZBV-K en FEEL-KJ.

RCI: reliable change index, als maat voor statistische significantie (Jacobson & Truax, 1991). Gebruikte methode voor klinische significantie: c-methode op basis van klinische en niet-klinische

populatie (Jacobson & Truax, 1991) bij CBCL, CDI en CBSA en b-methode op basis van niet-klinische populatie (Jacobson & Truax, 1991) bij ZBV-K en FEEL-KJ.

Veranderingsindex: +:verbetering, -: verslechtering, +*: significante vooruitgang, -*: significante achteruitgang.

ZBV-

K

CDI FEEL-KJ CBSA CBCL

groep PP PGH CPO HEV A-

A

A-

D

M-

A

M-

D

SAC GHO VRI EIG A/D T/D INT TOT

3 14 b/ c - - - - - - - - - = = - - + = + +

RCI - - - - - - - - - = = - - + = + +

15 b/ c = + -* -* -* +* - - - - = = - +* + +* +*

RCI = + - - - + - - - - = = - + + + +

16 b /c -* + = = - - = + = + + + +* = + + +

RCI -* + = = - - = + = +* + + +* = + + +

17 b/ c - = + + + + + - - - - - - + + + +

RCI -* = + + + + + -* - - - - - + + + +

18 b/ c - - - = - - - + + - - + -* - + + +*

RCI -* - - = - - -* + + - - + -* - +* + +*

19 b/ c -* -* - - - - - + +* -* + - -

RCI -* -* - - - - - + + -* + -* -

20 b/ c - - + -* - - - + + = + + -* + + + -

RCI - + -* -* - - +* +* = + +* - + + + -*

21 b/ c + -* + - + + + +* + + - + = - = - -

RCI + - + - +* +* + + + + - + = - = - -

48

van ‘probleemgericht handelen’ en ‘adaptieve coping op angst’ bij PP 11 en een statistisch

significante daling op ‘adaptieve coping bij droefheid’ bij PP 18. Onder de proefpersonen die

zowel statistisch significante vooruitgang als achteruitgang boekten, gebeurde dit bij PP 1 door

een significante afname van ‘maladaptieve coping bij angst’ en een significante toename op

‘maladaptieve coping bij droefheid’. Bij PP 2 vond er zowel een statistisch significante toename

van ‘probleemgericht handelen’ plaats als een statistisch significante toename van

‘maladaptieve coping bij droefheid’. PP 3 vertoonde een statistisch significante afname van

‘adaptieve coping bij angst’ alsook een statistisch significante toename van ‘maladaptieve

coping bij droefheid’. Bij PP 13 wordt een statistisch significante toename op ‘herevaluatie’

vastgesteld alsook op ‘maladaptief-angst’. Tot slot wordt bij PP 20 zowel positieve statistische

evoluties (op ‘cognitieve probleemoplossing’ en ‘herevaluatie’) als negatieve (op ‘maladaptieve

coping van zowel angst als droefheid’) vastgesteld.

Competentiebeleving. Op de CBSA (Treffers et al., 2002) werd voor de klinische

significantie van de intra-individuele veranderingen gevonden dat negen (47.37%) op negentien

kinderen (PP 8 en 13 werden niet mee opgenomen in de analyses wegens te groot aantal missing

waarden) geen klinisch significante veranderingen rapporteerden op de verschillende domeinen

van hun competentiebeleving. Twee kinderen (10.53%) maakten een klinisch significante

vooruitgang tegenover zeven (36.84%) die een klinisch significante achteruitgang vertoonden.

Overigens was er nog één kind (5.26%) dat zowel klinisch significante positieve als negatieve

verandering in de eigen competentiebeleving rapporteerde. Op de schaal ‘sociale acceptatie’,

vertoonde één kind klinisch significante verbetering (PP 3) en drie kinderen een klinisch

significante daling (PP 4, 5 en 19). Op de schaal ‘gedragshouding’ vertoonden twee kinderen

(PP 3 en 12) klinisch significante vooruitgang tegenover twee kinderen (PP 4 en 11) die hier

klinisch significant op achteruitgingen. Op de subschaal ‘hechte vriendschappen’ konden geen

klinisch significante veranderingen worden vastgesteld. Tot slot kon op de subschaal ‘gevoel

van eigenwaarde’ een klinisch significante verbetering worden vastgesteld bij PP 16 tegenover

klinisch significante achteruitgang bij PP 1, 5, 12, 18 en 20.

Ook de statistische significantie van de veranderingen op de CBSA konden op

individueel niveau worden nagegaan door berekening van de RCI (Jacobson & Truax, 1991).

Hieruit bleek dat zeven kinderen (36.84%) geen statistisch betrouwbare veranderingen

doormaakten, tegenover zes kinderen (31.58%) die op een of meerdere schalen positieve

statistische veranderingen vertoonden, vijf kinderen (26.32%) die op statistisch vlak

betrouwbaar veranderden in negatieve zin en één kind (5.26%) dat zowel positieve als negatieve

veranderingen doormaakte die statistisch betrouwbaar waren. Meer specifiek werden statistisch

betrouwbare positieve evoluties gevonden op ‘sociale acceptatie’ bij één kind (PP 16), op

49

‘gedragshouding’ bij vier kinderen (PP 3, 5, 8 en 12), op ‘hechte vriendschappen’ bij PP 20 en

op ‘gevoel van eigenwaarde’ bij PP 2 en 16. Negatieve statistische betrouwbare veranderingen

werden gevonden voor ‘sociale acceptatie’ (PP 19), ‘gedragshouding’ (PP 11), ‘hechte

vriendschappen (PP 9, 11 en 19) en ‘gevoel van eigenwaarde’ (PP 1, 5, 11 en 18).

Gedragsproblemen. Op basis van methode c Jacobson & Truax, 1991) voor het

berekenen van de klinische significantie van de intra-indiviudele veranderingen blijkt dat vier

kinderen (28.57%) op één of meerdere schalen een klinisch betrouwbare vooruitgang boekten

na deelname aan het VRIENDEN-programma op de CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001).

Daarnaast heeft één kind (7.14%) een klinisch significante negatieve verandering doorgemaakt.

De overige negen kinderen (64.29%) overschreden geen klinische cut-offs op de onderzochte

schalen van de CBCL na deelname aan de studie. Onder de vier kinderen die door middel van

het overbruggen van de klinische cut-offs een klinisch betrouwbare veranderingen doormaakten,

gebeurde dit bij drie kinderen (PP 5, 9 en 15) op de schaal ‘angstig-depressief’, twee hiervan

(PP 9 en 15) vertonen ook een klinisch significante verbetering op de schaal ‘internaliseren’.

Daarenboven vertoont PP 15 ook een klinisch significante vooruitgang op de ‘totale

probleemscore’ en vertoont PP 18 uitsluitend een klinisch significante verbetering op de schaal

voor ‘totale problemen’. Tot slot maakte PP 1 een klinisch significante achteruitgang door op de

schaal ‘internaliserende problemen’.

Op individueel niveau kan daarnaast ook de statistische significantie van de

veranderingen worden nagegaan middels het berekenen van de RCI (Jacobson & Truax, 1991).

Hieruit komt naar voren dat tien kinderen (71.43%) geen statistisch betrouwbare veranderingen

doormaken van pre- naar postmeting. Daarnaast vertoonden twee kinderen een statistisch

significante verbetering (14.29%): PP 9 verbeterde statistisch significant op de schalen

‘angstig/depressief’, ‘teruggetrokken/depressief’ en ‘internaliseren’ en bij PP 18 toonden de

statistisch betrouwbare positieve veranderingen zich op de schalen ‘internaliseren’ en ‘totale

probleemscore’. Daarnaast maakten ook twee kinderen (14.29%) statistisch significante

negatieve verandering door. Dit vond bij PP 11 plaats op de schalen ‘angstig/depressief’ en

‘internaliseren’ en bij PP 20 op de ‘totale probleemscore’.

Statistische groepsanalyse: ANOVA-Repeated Measures

Gedragsproblemen. Op de CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001), kon een statistisch

randsignificante verbetering worden vastgesteld op groepsniveau voor de subschaal ‘totale

probleemscore’ (F(1,13) = 3.56, p < .10, ηp2 = .22). Dit toont aan dat in de ouderrapportage een

trend merkbaar is waarin ouders hun kind na deelname aan het programma gemiddeld lager

scoren op gedragsproblemen. Voor de overige schalen ‘angstig/depressief’ (F(1,13) = .09, ns,

50

ηp2 = .01), ‘teruggetrokken/depressief’ (F(1,13) = 1.66, ns, ηp

2 = .11) en ‘internaliseren’ (F(1,13)

= .86, ns, ηp2 = .06) konden geen statistisch betrouwbare veranderingen worden gevonden op

groepsniveau.

Angstdispositie. Op de ZBV-K (Bakker et al., 1989) werd geen statistisch significante

verandering doorgemaakt op groepsniveau (F(1,20) = 1.49, ns, ηp2 = .07).

Depressieve symptomen. Op de CDI (Timbremont & Braet, 2002) kon er geen

algemeen effect van tijd op de CDI-score van de totale steekproef worden vastgesteld (F(1,20) =

1.84, ns, ηp2 = .08).

Emotieregulatiestrategieën. Voor de verschillende emotieregulatiestrategieën van de

FEEL-KJ (Theuwis et al., in ontwikkeling) konden geen statistisch significante veranderingen

op groepsniveau worden vastgesteld. Specifiek werden volgende resultaten per subschaal

bekomen: ‘probleemgericht handelen’ (F(1,20) = .04, ns, ηp2 = .00), ‘cognitieve

probleemoplossing’ (F(1,20) = .05, ns, ηp2 = .00), ‘herevaluatie’ (F(1,20) = .63, ns, ηp

2 = .03),

‘adaptief-angst (F(1,20) = .00, ns, ηp2 = .00), ‘adaptief-droefheid’ (F(1,19) = .48, ns, ηp

2 = .03),

‘maladaptief-angst’ (F(1,20) = .57, ns, ηp2 = .03) en maladaptief –droefheid’ (F(1,19) = .25, ns,

ηp2 = .01).

Competentiebeleving. Tot slot kon de statistische significantie van de veranderingen

op groepsniveau op de CBSA (Treffers et al., 2002) worden nagegaan. Er kon worden

vastgesteld dat de veranderingen die de groep als geheel doormaakte op de verschillende

competentieschalen niet als statistisch significant kon worden geëvalueerd. In het bijzonder

werden volgende waarden bekomen: ‘sociale acceptatie’ (F(1,19) = .05, ns, ηp2 = .00),

‘gedragshouding’ (F(1,18) = 1.46, ns, ηp2 = .08), ‘hechte vriendschappen’ (F(1,18) = 2.68, ns,

ηp2 = .13) en ‘algemeen gevoel van eigenwaarde’ (F(1,18) = .60, ns, ηp

2 = .03).

Discussie

Conclusie bevindingen

Deze masterproef beoogde de effectiviteit van het VRIENDEN-programma op

secundair preventieniveau na te gaan bij Vlaamse adolescenten (N=21). Hierbij werden de

kortetermijneffecten van het programma getoetst door middel van kind- en ouderrapportage en

dit op zowel intra-individueel (N=1 design) als op groepsniveau (ANOVA Repeated Measures).

In overeenstemming met de vooropgestelde onderzoeksvragen werd verwacht dat het psychisch

welbevinden van de deelnemende kinderen na het VRIENDEN-programma zou toenemen.

51

Specifiek werd verondersteld dat dit enerzijds zou gebeuren door een afname van angsten

depressieve symptomen volgens het kind en een reductie in gedragsproblemen volgens de

ouders. Anderzijds werd ook een verschuiving naar meer adaptieve emotieregulatie en een

toename van competentiebeleving verwacht.

De huidige studie toetst het VRIENDEN-programma op secundair preventieniveau

omdat verwacht werd dat deze kinderen een verhoogd risico vertonen op het ontwikkelen van

psychopathologie. Om deze veronderstelling na te gaan, werd eerst onderzocht of er

daadwerkelijk reeds psychopathologie aanwezig was bij deze kinderen. Op basis van het KID-

SCID interview (Hien et al. 1994; Nederlandse vertaling Dreessen et al., 1998) bleek dat dit

gold voor 28.57% van de steekproef. Meer specifiek leed 9.52% aan een angststoornis waarvan

50.00% een comorbide stemmingsstoornis had. Daarnaast werden bij 14.29% van de kinderen

stemmingsepisodes vastgesteld en bij 4.76% gedragsstoornissen. Op basis van de

screeningsvragenlijsten werd bovendien vastgesteld dat de meerderheid van de kinderen op

beide meetmomenten binnen de normatieve range scoorde op angstdispositie (57.14%, ZBV-K,

Bakker et al., 1989), depressieve symptomen (85.71%, CDI; Kovacs, 1985; Nederlandstalige

versie Timbremont & Braet, 2002), adaptieve emotieregulatie bij angst en droefheid

(respectievelijk 61.90% en 71.43%), algemeen gevoel van eigenwaarde (80.95%) en op

gepercipieerde gedragsproblemen volgens ouders (64.29%, CBCL, Achenbach & Rescorla,

2001). Wegens de verhoogde scores op deze screeningsvragenlijsten en de resultaten op het

klinisch interview, kan gesteld worden dat huidige steekproef conform de verwachtingen een

hoger risico vertoont op het ontwikkelen van psychopathologie. Dit verhoogde risico

rechtvaardigt het gebruik van het VRIENDEN-programma als secundaire preventie. Verder

werd ook vastgesteld dat de beoordeling van zowel het kind als de ouder betreffende angstige en

depressieve symptomen significant positief samenhing (zie tabel 6). Tussen de kind- en

ouderrapportage bestond echter geen consensus betreffende angsten depressieve symptomen.

Vervolgens werd in navolging van de vooropgestelde onderzoeksvragen, getoetst of (1)

angstsymptomen na deelname aan het VRIENDEN-programma zouden afnemen. Op

individueel niveau bleek in tegenstelling tot met de verwachtingen dat dit op zowel klinisch als

statistisch significantieniveau niet gold. Tevens werden op groepsniveau geen statistisch

significante veranderingen gevonden. In contrast met de verwachtingen werden echter wel

enkele toenames in angstdispositie vastgesteld op zowel klinisch (N=2) als statistisch (N=4)

significantieniveau.

Ten tweede werd onderzocht of het VRIENDEN-programma effectief was in het

reduceren van depressieve klachten. Conform de hypothesen kon dit op individueel niveau niet

worden bevestigd op klinisch significantieniveau maar wel op statistisch significantieniveau bij

52

4.76%. Op groepsniveau kon geen statistisch significante reductie in depressieve symptomen

worden vastgesteld. Daarnaast werd in contrast met de verwachtingen ook gevonden dat twee

kinderen klinisch en twee kinderen statistisch significant meer depressieve klachten

rapporteerden na deelname aan het programma.

Ten derde werd in huidige studie getoetst of het VRIENDEN-programma leidde tot een

meer adaptieve copingstijl. Conform de verwachtingen, werd gevonden dat 19.05% van de

kinderen na deelname aan het VRIENDEN-programma klinisch significant geëvolueerd waren

naar een meer adaptieve emotieregulatie. Bovendien bleek dat 38.10% van de kinderen een

statistisch significante verbetering vertoonde in het hanteren van negatieve emoties. Dit betekent

dat deze kinderen leerden om hun emoties op een meer adaptieve en minder maladaptieve wijze

te reguleren. Op groepsniveau kon geen algemene trend van verandering in emotieregulatie

worden vastgesteld. Contrair de verwachtingen werd op klinisch significantieniveau bij 14.28%

en op statistisch significantieniveau bij 42.86% een minder adaptieve/ meer maladaptieve

emotieregulatie vastgesteld.

Ten vierde werd verwacht dat kinderen na deelname aan het VRIENDEN-programma

een positiever zelfbeeld zouden vertonen. In lijn met deze verwachting werd gevonden dat

14.29% op klinisch significantieniveau en 33.33% op statistisch significantieniveau de eigen

competentiebeleving hoger evalueerde na deelname aan het programma. Op niveau van de

groep kon echter geen trend worden vastgesteld in de competentiebeleving van adolescenten na

deelname aan het programma. In tegenstelling tot de hypothesen, werd echter een daling in de

competentiebeleving vastgesteld bij 33.33% op klinisch significantieniveau en bij 28.57% op

statistisch significantieniveau.

Tenslotte werd verwacht dat ouders minder gedragsproblemen bij hun kinderen zouden

percipiëren na deelname aan het programma. In lijn met deze verwachting werd bij 28.57% op

klinisch significantieniveau en bij 14.29% op statistisch significantieniveau vastgesteld dat

ouders minder gedragsproblemen rapporteerden bij hun kind. Op groepsniveau werd conform

de hypothese een randsignificante positieve trend waargenomen op de schaal ‘totale

problemen’. Hierdoor kan met een zekere voorzichtigheid worden gesteld dat ouders gemiddeld

minder gedragsproblemen opmerken bij hun kinderen na deelname aan het VRIENDEN-

programma. In contrast met deze resultaten werden echter ook toenames in gedragsproblemen

vastgesteld bij 7.14% op klinische significantieniveau en bij 14.29% op statistisch

significantieniveau.

De bekomen resultaten bieden enerzijds gedeeltelijke evidentie voor de vooropgestelde

hypothesen. Anderzijds werden ook nulbevindingen en tot slot contrasterende resultaten

vastgesteld. Hierdoor dringt zich de vraag op hoe het komt dat sommige kinderen wel

53

vooruitgang boeken op de verschillende domeinen en andere kinderen niet of het zelfs slechter

doen? Om een antwoord op deze vraag te formuleren, worden de resultaten afgewogen aan

voorgaand onderzoek en wordt gezocht naar plausibele verklaringen.

Afweging resultaten aan bestaand onderzoek

Ten eerste viel bij de preliminaire analyses op dat er een significant positieve correlatie

was tussen de zelfgerapporteerde angstdispositie en depressieve symptomen bij het kind.

Tevens werd een significante positieve samenhang gevonden bij de rapportage van

gepercipieerde angstige en depressieve symptomen volgens de ouders. Deze bevindingen zijn

conform de doelstellingen van het programma en voorgaand onderzoek (Brady & Kendall,

1992; Essau et al., 2000). Daarnaast is het echter opvallend dat er geen crossinformant

consensus is over internaliserende problemen bij het kind. Deze lage convergentie wordt ook in

onderzoek teruggevonden en kan worden verklaard door enerzijds sociale wenselijkheid bij het

kind en anderzijds door onvoldoende (h)erkenning van internaliserende klachten in de

buitenwereld (Dadds et al., 1997; Tomb & Hunter, 2004). Hoewel meestal enkel

gebruikgemaakt wordt van kindrapportage, blijkt dat toevoeging van ouderrapportage leidt tot

meer significante effecten. Dit wijst erop dat de effectiviteit op basis van zelfrapportage door

het kind worden onderschat. (Briesch et al., 2010). In huidig onderzoek werden gelijkaardige

bevindingen gevonden op groepsniveau waarbij enkel voor de ouderrapportage een

(rand)significant effect werd gevonden. Deze bevinding toont aan dat het een meerwaarde is om

multi-informant te werken.

Ten tweede kon worden opgemerkt dat er veel kinderen geen significante verandering

doormaakten van pre- naar postmeting. In lijn met deze bevinding wijzen Briesch, Hagermoser

Sanetti, en Briesch (2010) op het zogenaamde ‘bodemeffect’ wat duidt op het feit dat het

moeilijk is significante veranderingen in symptoomreductie vast te stellen wanneer bij aanvang

reeds weinig symptomatologie wordt vertoond. In deze studie bijvoorbeeld scoorde de

meerderheid van de kinderen (71.43%) en de groep als geheel reeds functioneel op

angstdispositie bij aanvang, wat significante symptoomreductie logischerwijs uitsluit. Ook wat

betreft depressieve symptomen, scoorde de meerderheid van de kinderen (90.48%) en de groep

als geheel rees op de premeting binnen de functionele range. Tevens scoorden de meerderheid

van de ouders (64.29%) en de oudergroep als geheel het gedrag van hun kinderen bij aanvang

reeds binnen het normatieve bereik. Naast dit bodemeffect speelt een tweede factor een niet te

onderschatten rol, met name de sensitiviteit van de meetinstrumenten. Zo zijn klinische

meetinstrumenten gebruikt op secundair preventieniveau niet sensitief genoeg om

veranderingen accuraat te detecteren. Gezien het programma bij de derde groep een schooljaar

later liep dan bij de eerste twee groepen, werd bij de eerste resultatenanalyses gemerkt dat de

54

vragenlijsten niet sensitief genoeg waren. Om tegemoet te komen aan het bodemeffect en dit

gebrek aan sensitiviteit in niet-klinische populaties, werd daarom aanzet gegeven tot het

ontwikkelen van een nieuwe vragenlijst (zie bijlage 1). Op deze manier werd getracht om bij de

derde groep de doelstellingen van het programma accurater in kaart te brengen. Deze vragenlijst

werd gepiloteerd door een klas (N=10) uit het tweede middelbaar van school 1. Tijdens deze

afname gaven de kinderen aan welke moeilijkheden ze bij het invullen van de vragenlijst

ervoeren (zoals formulering van de items), waardoor een aantal items nadien geherformuleerd

werden. Toch bleek deze vragenlijst niet voldoende betrouwbaar (onvoldoende Cronbach’s

alpha coëfficiënten) waardoor beslist werd deze niet in de uiteindelijke resultatenanalyse op te

nemen. Meer informatie over de opbouw van deze vragenlijst en de psychometrische

eigenschappen kunnen in Bijlage 1 worden teruggevonden.

Verder werden in huidige studie zowel resultaten conform als contrair de

vooropgestelde hypothesen gevonden. Betreffende de centrale doelstelling van het VRIENDEN-

programma, met name een reductie in angstklachten, kon in huidige studie geen significante

daling in angstsymptomen op zowel individueel als groepsniveau worden vastgesteld in

tegenstelling tot voorgaand onderzoek (Barrett et al., 2001; Barrett & Turner, 2001, Barrett et

al., 2003; Barrett et al., 2006; Dadds et al., 1997; Mommerency et al., 2009; Shortt et al., 2001).

De bevinding dat er wel een aantal kinderen een toename op angstdispositie vertoonde, is

bijgevolg des te opvallender en kan als volgt worden verklaard: dergelijke

preventieprogramma’s zoals VRIENDEN leiden tot een verhoogde alertheid met betrekking tot

angstklachten (Miller, 2008), waardoor het mogelijk is dat kinderen zich door het programma

meer bewust werden van hun angsten en op die manier meer angstsymptomen rapporteerden op

de tweede meting. Wat betreft de effectiviteit van het VRIENDEN-programma op niveau van de

groep, kon geen trend worden vastgesteld in deze studie. Hier is het plausibel dat de postmeting

te vroeg plaatsvond aangezien de effecten van het VRIENDEN-programma op korte termijn

moeilijk kunnen worden gedetecteerd en gerapporteerd doordat reductie van angstsymptomen

zich niet onmiddellijk stelt. In voorgaand onderzoek werd reeds aangetoond dat de effectiviteit

van VRIENDEN als secundair preventieprogramma zich niet meteen toonde (erg lage

effectgrootte op postmeting) maar dat na twee jaar opvolging wel een significante daling van

angstklachten werd gevonden (Neil & Christensen, 2009).Uit voorgaand onderzoek bleek op

basis van een grootschalige meta-analyse (N=12 studies) van Corrieri en collega’s (2013) dat de

effectgrootte van de daling in angstsymptomen, hoewel significant, over het algemeen erg laag

was, zowel op posttest (-.29) als na follow-up op korte (-.10) als langere termijn (-.05) (Corrieri

et al., 2013).

Aangaande de tweede doelstelling van het VRIENDEN-programma en de tweede

55

onderzoeksvraag in deze masterproef, kon op basis van zowel de veranderingen op intra-

individueel niveau worden gevonden dat het VRIENDEN-programma bij 4.76% leidt tot een

statistisch significante reductie van depressieve symptomen (CDI; Kovacs, 1985;

Nederlandstalige versie Timbremont & Braet, 2002). Dit lage cijfer heeft opnieuw te maken met

het ‘bodemeffect’ (Briesch et al., 2010) daar de grote meerderheid van de kinderen (85.71%) op

beide metingen normatief scoorde en zo ook op groepsniveau geen significante effecten konden

worden vastgesteld. Gelijkaardig kon in voorgaand onderzoek de effectiviteit van het

VRIENDEN-programma betreffende depressieve symptoomreductie niet steeds worden

aangetoond (Stallard et al., 2005). De vaststelling dat bijna een tiende na deelname aan het

VRIENDEN-programma significant meer depressieve klachten rapporteerde, is dan ook

opmerkelijk en werd in voorgaand onderzoek nog niet eerder teruggevonden. Opnieuw is het

hier mogelijk dat meer depressieve symptomen worden gerapporteerd doordat ze beter worden

herkend na intensief met gevoelens bezig te zijn geweest (Miller, 2008).

Wat betreft de derde onderzoeksvraag, werd in lijn met de verwachtingen gevonden dat

19.05% (klinische significantie) à 38.10% (statistische significantie) van de kinderen na

deelname aan het VRIENDEN-programma zijn emoties op een meer adaptieve manier

reguleerde. Deze kinderen leerden aldus om meer adaptieve en minder maladaptieve strategieën

toe te passen in het omgaan met de eigen gevoelens en dit is, hoewel copingvaardigheden zelden

onderzocht werden als uitkomstvariabelen, in lijn met vorig onderzoek waaruit bleek dat het

VRIENDEN-programma effectief is in het aanleren van probleemoplossingsvaardigheden

(Briesch et al., 2010). Een stijging in adaptieve copingvaardigheden is verder een positief teken

aangezien maladaptieve coping een risicofactor is voor het ontwikkelen van angst en depressie

(Degnan et al., 2010; Rapee et al., 2009). Post-hoc werd onderzocht of de kinderen die na

deelname aan het programma meer adaptieve emotieregulatiestrategieën hanteerden,

overeenkwamen met de kinderen die klinisch scoorden op de KID-SCID of verhoogde scores of

significante verbeteringen vertoonden op andere vragenlijsten zoals de CDI en ZBV-K. In de

data kon echter geen lijn worden teruggevonden die dit idee kon bevestigen. Op groepsniveau

konden in lijn met de resultaten uit het onderzoek van Barrett, Sonderegger, en Sonderegger

(2001) geen statistisch significante effecten worden vastgesteld betreffende de toegepaste

copingstrategieën. Daarnaast werd in tegenstelling tot de verwachtingen in huidig onderzoek

gevonden dat een deel van de kinderen (14.28% volgens klinische tot 42.86% volgens

statistische significantie) na deelname aan het programma minder adaptieve copingstrategieën

rapporteerde.

Ten vierde werd verwacht dat de kinderen na deelname aan het VRIENDEN-

programma een positiever zelfbeeld zouden vertonen. Deze hypothese kon partieel worden

56

bevestigd daar 14.29% (klinische significantie) à 33.33% (statistische significantie) van de

kinderen de eigen competenties (CBSA, Treffers et al., 2002) als positiever evalueerde op de

posttest. Deze tendens kan in lijn van de doelstellingen van het programma en in

overeenstemming met voorgaand onderzoek (Barrett, Sonderegger, & Xenos, 2003; Stallard et

al., 2005; Stallard, Simpson, Anderson, Hibbert, & Osborn, 2007) eenvoudig worden begrepen

doordat het VRIENDEN-programma zich richt op verhoging van het psychisch welbevinden.

Tevens werd ook een tweede trend waargenomen waarbij een deel van de kinderen (33.33%

volgens klinische en 28.57% volgens statistische significantie) de eigen competenties als minder

positief inschatte na deelname aan het programma. Deze tweede trend kan mogelijks worden

begrepen door de veronderstelling dat deze kinderen na deelname aan het programma

realistischer zijn geworden waardoor ze zich minder (afwijkend) hoog inschatten relatief

tegenover hun leeftijdsgenoten. Verder onderzoek is nodig naar welke karakteristieken bij deze

kinderen het effect van het VRIENDEN-programma op het zelfbeeld modereren.

Tot slot suggereren de resultaten op de gedragsvragenlijst (CBCL, Achenbach en

Rescorla, 2001) dat ouders verbeteringen opmerken in het gedrag van hun kind na deelname aan

het VRIENDEN-programma. Op individueel niveau levert het programma resultaten op door

het verminderen van angstig-depressieve klachten en het reduceren van internaliserende

symptomen. Opvallend is echter dat geen klinisch significante verbeteringen, noch

verslechteringen, optraden op de schaal ‘teruggetrokken/depressief’, ook al richt het

VRIENDEN-programma zich in eerste instantie op het reduceren van angst en slechts

bijkomend op depressie. In het licht van de resultaten op de kindbevraging, dienen deze

veranderingen uiterst voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Mogelijks gaat het hier om een

placebo-effect waarbij de ouders verwachten dat hun kind minder internaliserende klachten

heeft of gedragsproblemen stelt omdat het aan het preventieprogramma heeft deelgenomen.

Kritische evaluatie studie

Kritische evaluatie studie

Deze masterproef is vernieuwend doordat het de effecten van VRIENDEN als secundair

preventieprogramma toetste bij Vlaamse adolescenten en het zo een aanzet biedt tot verder

onderzoek naar de effectiviteit van dit programma in Vlaanderen. Toch dienen ook een zevental

beperkingen te worden aangekaart die huidig onderzoek kenmerken en die er wellicht toe

hebben bijgedragen dat de positieve effecten van het preventieprogramma volgens voorgaand

onderzoek slechts partieel werden teruggevonden.

Ten eerste werd het KID-SCID interview enkel op de premeting afgenomen om de

steekproef te beschrijven en werd deze geen tweede maal ter evaluatie van het programma

57

afgenomen op de postmeting. Ten tweede werden in deze masterproef enkel de effecten op

korte termijn nagegaan terwijl deze mogelijks pas zichtbaar optreden na verloop van tijd. Zo

treedt gedragsverandering niet van de ene op de andere dag op en waren de aangeleerde

copingvaardigheden of cognitieve denkstijlen mogelijks nog onvoldoende geconsolideerd

waardoor verandering niet kon worden vastgesteld. In dit opzicht zijn langere follow-up

periodes noodzakelijk om de effectiviteit van het programma op langere termijn na te gaan (Neil

& Christensen, 2009). Overigens is enkel pre-postmeting onvoldoende voor het in kaart brengen

van de veranderingen. Bovendien is het zinvol na te gaan op welke momenten en in welke

volgorde deze veranderingen zich voltrekken. Verwacht wordt bijvoorbeeld dat eerst emotie

adaptiever zal worden gereguleerd en dat dit nadien zal resulteren in een daling van angsten

depressieve symptomen. Via meerdere meetmomenten, kan worden nagegaan sessies cruciaal

zijn in het tot stand komen van verandering en welke sessies minder effectief zijn in de

preventie van angst- (en depressieve) stoornissen bij adolescenten. Ten derde werd het

programma in de drie verschillende steekproeven door verschillende groepsleiders voor de

eerste keer gebracht. Dit impliceert dat de verschillende groepsleiders mogelijks andere

accenten legden in het programma waardoor een algemene trend in de resultaten uitbleef.

Verder is het ook mogelijk dat groepsleiders meer getraind moeten worden in het geven van het

programma om effectieve veranderingen op niveau van het kind waar te kunnen nemen. Zo

bleek uit recent onderzoek dat groepsleiders zich mogelijks niet competent genoeg voelen en

meer geschoold dienen te worden om het VRIENDEN-programma succesvol te leiden (Miller,

2008). Aansluitend vonden Briesch en collega’s (2010) dat een training van 1 à 2 dagen

effectief was voor een goede uitvoering van het programma en dat de effecten dubbel zo groot

waren wanneer gegeven door een ervaren of geschoolde groepsleider. Naast scholing in het

leiden van het VRIENDEN-programma, dienen ook kenmerken van de groepsleiders verder te

worden onderzocht in termen van opleiding, ervaring en wijze van interactie met de kinderen

(Briesch et al., 2010). Zo is het bijvoorbeeld opvallend dat veel evaluatiestudies van het

VRIENDEN-programma werden uitgevoerd door de onderzoeksgroep die het programma

ontwikkelde. Afhankelijke onderzoeken zijn daarom nodig om deze effecten te repliceren. Ten

vierde moet in rekening worden gebracht dat de huiswerkoefeningen niet verplicht werden en

dat gebrek aan inoefening van de aangeleerde vaardigheden in de thuiscontext de generalisatie

van deze vaardigheden belemmert. Ten vijfde dient ook in acht te worden genomen dat een N=1

studie een beperkte generaliseerbaarheid heeft naar de populatie. Dit betekent geenszins dat

besloten kan worden dat het VRIENDEN-programma ineffectief is als secundair

preventieprogramma in Vlaamse middelbare scholen, maar wel dat het moeilijk is inductieve

conclusies te trekken op basis van huidige steekproef. Ten zesde was de steekproef mogelijks te

58

klein (voornamelijk betreffende de ouderrapportage) om een goede power uit te komen voor de

ANOVA Repeated Measures analyses waardoor statistisch significante veranderingen op

groepsniveau onvoldoende konden worden opgemerkt. Tot slot deden maar 14 ouders mee aan

de studie waardoor het mogelijk is dat dit een selectiever oudergroep was met andere

karakteristieken dan de ouders die niet participeerden, wat de resultaten mogelijks vertekend

heeft.

Naast deze minpunten, bezit huidige studie ook een vijftal sterktes. Ten eerste

evalueerden de kinderen het programma als zeer positief en bevorderde het de groepscohesie in

klasgroepen 1 en 3. Ten tweede werd een nieuw instrument ontwikkeld om de doelstellingen

van het VRIENDEN-programma na te gaan (zie supra en zie bijlage 1). Hoewel deze vragenlijst

nog in het beginstadium zit, biedt deze een eerste aanzet om verder psychometrisch te

onderzoeken, aan te passen en in de praktijk te brengen. Ten derde werd bevestigd dat het

VRIENDEN-programma ook in Vlaamse secundaire scholen eenvoudig kan worden

geïmplementeerd. Dit is bovendien in lijn met de vernieuwde vakoverschrijdende eindtermen

van het CLB en ook leerkrachten en directie waren hier positief over. In voorgaand onderzoek

(Corrieri et al., 2013; Miller, 2008; Tomb & Hunter, 2004) werd daarenboven gevonden dat

implementatie op school zeer beloftevol is omdat de school een erg ecologisch valide en veilige

context is die vroegdetectie en vroeginterventie mogelijk maakt. Tevens kennen leerkrachten de

kinderen goed en werkt dit drempelverlagend (Miller, 2008) en minder stigmatiserend

(McLoone, Hudson, & Rapee, 2006). Aansluitend stelden Briesch en collega’s (2010) dat

integratie van het programma tijdens het regulier lessenrooster voordelig is aangezien het

programma gegeven kan worden door leerkrachten (mits training) en dit de kosten van preventie

reduceert. Tevens kunnen kinderen die geen risico vertonen baat hebben bij

preventieprogramma’s betreffende de algemene doelstellingen van het programma zoals

verhoging van psychisch welbevinden (Tomb & Hunter, 2004). Ten vierde werden in deze

studie copingvaardigheden bevraagd omdat deze een belangrijke doelstelling vormen van het

VRIENDEN-programma en in voorgaand onderzoek te weinig werden onderzocht. Tot slot

werd in deze studie multi-informant gewerkt en werd zo tegemoet gekomen aan een minpunt uit

de studie van Mommerency en collega’s (2009) door het invoeren van ouderrapportages.

Implicaties en richtlijnen voor toekomstig onderzoek

Op basis van huidige studie, konden de positieve effecten van VRIENDEN als

secundair preventieprogramma bij Vlaamse adolescenten op school onvoldoende worden

aangetoond. Desondanks verwacht wordt dat grootschalige implementatie van het VRIENDEN-

programma in Vlaamse secundaire scholen tot een verhoogd psychisch welbevinden zou leiden,

59

is verder onderzoek noodzakelijk om uit te wijzen welke inclusie- en exclusiecriteria dienen

ingevoerd te worden om het programma zo goed mogelijk op de doelgroep af te stemmen

teneinde angsten depressieve stoornissen te reduceren.

In toekomstig onderzoek dient met de praktische minpunten uit huidig onderzoek

rekening te worden gehouden door bijvoorbeeld meerdere meetmomenten (tussen sessies en

follow-up) in te lassen en de KID-SCID ook op de postmeting af te nemen. Daarnaast dient

toekomstig onderzoek meer in te zetten op de ontwikkeling van meer sensitieve

meetinstrumenten om de onderliggende processen in preventieonderzoek beter in kaart te

kunnen brengen. Huidige studie gaf hiertoe een eerste aanzet, maar toekomstig onderzoek moet

dit nog verder toetsen, evalueren, bijstellen en normeren. Daarnaast is het raadzaam om de

ouders aan te zetten tot deelname aan de studie en kinderen tot het maken van de

huiswerkopdrachten (voorbeeld door middel van beloningssysteem voor de groep). Tenslotte

kunnen ook oudersessies en de terugkomsessies worden georganiseerd en kunnen de

groepsleiders worden getraind in het leiden van het programma.

Naast deze praktische beperkingen waarmee volgend onderzoek rekening dient te

houden, kunnen ook een aantal interessante vragen worden onderzocht. Zo rijst de vraag welke

componenten uit het VRIENDEN-programma meer dan wel minder effectief zijn in het

verhogen van het psychisch welbevinden (reduceren van angsten depressieve klachten,

adaptievere emotieregulatie en positiever zelfbeeld) en bij welke kenmerken van de steekproef

dit voornamelijk effect heeft (Miller, 2008). Zo blijkt uit een meta-analyse (N=14 studies) over

de effectiviteit van het VRIENDEN-programma dat het programma viermaal effectiever is bij

kinderen met een angststoornis en tweemaal zo effectief bij kinderen met een verhoogd risico

(Briesch et al., 2010). Dit doet vermoeden dat het programma werkzamer is als tertiaire

preventie dan als universele preventie waarvoor het initieel ontwikkeld werd. Het dient daarmee

verder te worden onderzocht aan de hand van kosten-batenanalyses op welk preventieniveau het

VRIENDEN-programma in Vlaanderen het meest effectief is. Tevens is momenteel nog geen

duidelijkheid over welke componenten van het VRIENDEN-programma effectief zijn en welke

niet/minder. Aansluitend dient verder onderzoek te worden verricht naar de lengte en intensiteit

van het programma (Briesch et al., 2010) en dient gekeken te worden naar welke sessies

cruciaal zijn voor het verhogen van het psychisch welbevinden. Tenslotte is er, gezien de kleine

sample van huidige studie en het gebrek aan eenduidigheid in de resultaten, nood aan meer

onderzoek voordat grootschalige implementatie van het programma kan worden ingevoerd. Er

dient met name te worden onderzocht hoe het komt dat het effect van het programma positief

was bij sommige kinderen en negatief bij andere. De vraag stelt zich met welke individuele

karakteristieken dit samenhangt teneinde inclusie- en exclusiecriteria te bepalen voor welke

60

kinderen het programma voordelig is en voor wie niet, om te voorkomen dat het programma

negatieve effecten oplevert bij een bepaalde groep kinderen. Mogelijks heeft dit te maken met

temperament (Rapee et al., 2009) of met contextfactoren (Pahl et al., 2012).

Besluit

In deze masterproef werd gefocust op angststoornissen bij kinderen, omdat werd

aangetoond dat deze één van de frequentste psychische problemen vormen. Bovendien hebben

deze een erg grote impact op zowel het kind als zijn omgeving op korte en lange termijn.

Daarenboven werd gevonden dat minder dan één op vijf kinderen voor hun angststoornis

behandeld wordt en dat zelfs indien de meest aangewezen behandeling wordt toegepast,

effectgroottes matig zijn en hervalcijfers hoog oplopen. Doordat behandelingen voor

angststoornissen bij kinderen tekortschieten, is er een belangrijke taak voor effectieve preventie

weggelegd ter reductie van angststoornissen bij kinderen. Preventie heeft als belangrijkste

pluspunten dat het kostenefficiënt en stigmareducerend een grote groep kan bereiken en dat de

effecten heilzamer zijn dan wanneer behandeld moet worden.

Het succesvolle preventieprogramma VRIENDEN (Utens et al., 2001; Utens &

Ferdinand, 2001), werd wereldwijd meermaals positief geëvalueerd. In Vlaanderen werd dit

programma door Mommerency en collega’s (2009) reeds als behandeling positief geëvalueerd,

maar werd nog geen onderzoek verricht naar de werkzaamheid ervan op preventieniveau. Deze

masterproef onderzocht daarom wat de effecten op korte termijn zijn van het VRIENDEN-

programma als secundaire preventie bij Vlaamse scholieren. Aan de hand van voorgaand

onderzoek werden volgende hypothesen geformuleerd en beantwoord: Ten eerste werd

verwacht dat het VRIENDEN-programma zou leiden tot een daling in angstsymptomen, wat

werd onderzocht aan de hand van de ZBV-K (Bakker et al., 1989). Hieruit bleek op individueel

niveau dat de meerderheid van de kinderen op beide meetmomenten normatief scoorde en dat

daarnaast zowel significante dalingen als stijgingen in angstdispositie konden worden

vastgesteld. Op niveau van de groep kon geen trend worden opgemerkt. Voor deze eerste

onderzoeksvraag kon aldus onvoldoende evidentie worden gevonden betreffende veranderingen

in angstsymptomen ter replicatie van voorgaand onderzoek. De tweede onderzoeksvraag stelde

dat het VRIENDEN-programma depressieve symptomen zou reduceren. Dit werd aan de hand

van zelfrapportage bij het kind (CDI , Achenbach & Rescorla, 2001) gemeten en hierop werd

gevonden dat de meerderheid van de kinderen op beide meetmomenten stabiel en binnen de

functionele range scoorde. Conform de verwachtingen verbeterde een klein percentage

statistisch significant, wat erop wijst dat een betrouwbare daling in angstsymptomen optrad.

Echter werd ook vastgesteld dat een deel van de kinderen achteraf zowel klinisch als statistisch

significant meer depressieve symptomen rapporteerde. Op niveau van de groep kon geen

61

tendens in de veranderingen worden aangetroffen. Betreffende de tweede onderzoeksvraag,

sloeg huidig onderzoek er niet in de positieve effecten van het VRIENDEN-programma te

bevestigen aangaande symptoomreductie van depressieve klachten. Ten derde werd getoetst of

het VRIENDEN-programma ertoe leidde dat kinderen een meer adaptieve copingstijl hanteren

betreffende het reguleren van negatieve emoties. Aan de hand van de FEEL-KJ (Theuwis et al.,

in ontwikkeling) werden zowel adaptieve als maladaptieve emotieregulatiestrategieën bevraagd

bij het kind voor aanvang en na beëindiging van het programma. Op individueel niveau traden

significante positieve effecten op bij één derde. In contrast met de verwachtingen vertoonde een

derde echter ook een meer maladaptieve emotieregulatie. Deze hypothese kon aldus niet worden

bevestigd, maar verder onderzoek is nodig om te onderzoeken bij welk deel van de kinderen het

programma wel een betere copingstijl opleverde. Verder kon ook de vierde hypothese niet

worden bevestigd doordat op de competentiebeleving zowel statistisch positieve als negatieve

veranderingen optraden en er op groepsniveau geen significant verschil optrad. Tenslotte werd

met betrekking tot gepercipieerde gedragsproblemen volgens ouders gevonden dat voornamelijk

significante positieve veranderingen optraden op individueel niveau en dat de ouders op

groepsniveau ook minder totale gedragsproblemen rapporteerden. Deze vijfde hypothese kon

niet volledig worden bevestigd, maar in de data lijkt er wel een tendens in deze richting.

Afsluitend kan worden aanbevolen dat vooraleer grootschalige implementatie van het

VRIENDEN-programma in Vlaanderen kan worden toegepast, meer onderzoek moet worden

verricht naar de effectiviteit ervan (Briesch et al., 2010) in relatie tot preventieniveau, duur en

intensiteit van het programma en karakteristieken van zowel deelnemers als groepsleiders. In

huidige studie werd net zoals in de meta-analyse van Miller (2008) gemengde evidentie voor de

effectiviteit van het VRIENDEN-programma gevonden., waardoor het nog voorbarig is om het

programma grootschalig in te voeren, ondanks dat het beloftevol lijkt voor de toekomst (Miller,

2008).

62

Referenties

Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA School-Age Forms &

Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children,

Youth, & Families.

American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria

van de DSM-IV-TR (3th ed.). Drukkerij Wilco, Amersfoort.

American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria

van de DSM-IV-TR (3th ed.). Drukkerij Wilco, Amersfoort, 257-276.

Andrews, G., Anderson, T. M., Slade, T., & Sunderland, M. (2008). Classification of anxiety

and depressive disorders: problems and solutions. Depression and Anxiety, 25, 274-

281. doi:10.1002/da.20489

Athay, M. M. (2012a). Caregiver life satisfaction: Relationship to youth symptom severity

through treatment. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 41, 433-

444. doi:10.1080/15374416.2012.684273

Athay, M. M. (2012b). Satisfaction with Life Scale (SWLS) in caregivers of clinically-referred

youth: Psychometric properties and mediation analysis. Administration and Policy

in Mental Health, 39, 41 -50. doi:10.1007/s10488-011-0390-8

Bakker, F. C., van Wieringen P. C.W, van der Ploeg, H. M., & Spielberger, C. D. (1989).

Handleiding bij de Zelf- Beoordelings-Vragenlijst voor Kinderen. Lisse: Swets &

Zeitlinger.

Barrett, P. M. (2000). Treatment of childhood anxiety: developmental aspects. Clinical

Psychology Review, 20, 479-494. doi:10.1016/S0272-7358(99)00038-0

Barrett, P. M., Dadds, M. R., & Holland, D. E. (1994). The coping koala: Prevention manual.

Unpublished manuscript. Australia: The University of Queensland.

Barrett, P. M., Farrell, L. J., Ollendick, T. H., & Dadds, M. (2006). Long-term outcomes of an

Australian universal prevention trial of anxiety and depression symptoms in children

and youth: an evaluation of the Friends program. Journal of Clinical Child and

Adolescent Psychology, 35, 403-411. doi:10.1207/s15374424jccp3503_5

63

Barrett, P. M., Lowry-Webster, H., & Holmes, J. (1999a). Friends for Children group leader

manual (2nd

ed.). Brisbane, Australia: Australian Academic Press.

Barrett, P. M., Lowry-Webster, H., & Holmes, J. (1999b). Friends for Children participant

workbook (2nd

ed.). Brisbane, Australia: Australian Academic Press.

Barrett, P. M., Sonderegger, R., & Sonderegger, N. L. (2001). Evaluation of an anxiety-

prevention and positive-coping program (FRIENDS) for children and adolescents of

non-English-speaking background. Behaviour Change, 18, 78-91.

doi:10.1375/bech.18.2.78

Barrett, P. M., Sonderegger, R., & Xenos, S. (2003). Using FRIENDS to combat anxiety and

adjustment problems among young migrants to Australia: a national trial. Clinical

Child Psychology and Psychiatry, 8, 241-260. doi: 10.1177/1359104503008002008

Barrett, P., & Turner, C. (2001). Prevention of anxiety symptoms in primary school children:

Preliminary results from a universal school-based trial. British Journal of Clinical

Psychology, 40, 399-410. doi:10.1348/014466501163887

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression.

New York: Guilford.

Beesdo, K., Knappe, S., & Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and

adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatric Clinics

of North America, 32, 483-524. doi: 10.1016/j.psc.2009.06.002

Bekker, M. H. J, & van Mens-Verhulst, J. (2007). Anxiety disorders: sex differences in

prevalence, degree and background, but gender-neutral treatment. Gender Medicine,

4, S178-S193. doi:10.1016/S1550-8579(07)80057-X

Bhugra, D. (2011). W04-02 – EPA Guidance on prevention of mental illness and promotion of

mental health. European Psychiatry, 26, 2199. doi:10.1016/S0924-9338(11)73902-5

Bodden, D. H. M., Dirksen, C. D., & Bögels, S. M. (2008). Societal burden of clinically anxious

youth referred for treatment: A cost-of-illness study. Journal of Abnormal Child

Psychology, 36, 487-497. doi:10.1007/s10802-007-9194-4

Brady, E. U., & Kendall, P. C. (1992). Comorbidity of anxiety and depression in children and

adolescents. Psychological Bulletin, 111, 244-255. doi:10.1037/0033-

2909.111.2.244

64

Braet, C., Callens, J., Schittekatte, M., Soyez, V., Druart C., & Roeyers, H. (2011). Assessing

emotional and behavioral problems with the CBCL: Exploring the relevance of

adjusting the norms for the Flemish community. Psychologica Belgica. 51, 213-235.

http://hdl.handle.net/1854/LU-1996518

Brannan, A. M., Heflinger, C. A., & Bickman, L. (1997). The Caregiver Strain Questionnaire:

Measuring the impact on the family of living with a child with serious emotional

disturbance. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 5, 212-222.

doi:10.1177/106342669700500404

Briesch, A. M., Hagermoser Sanetti, L. M., & Briesch, J. M. (2010). Reducing the prevalence of

anxiety in children and adolescents: an evaluation of the evidence base for the

FRIENDS for Life program. School Mental Health, 2, 155–165.

doi:10.1007/s12310-010-9042-5

Brodbeck, J., Abbott, R. A., Goodyer, I. M., & Croudace, T. J. (2011). General and specific

components of depression and anxiety in an adolescent population. Biomed Central

Psychiatry, 11: 191. doi:10.1186/1471-244X-11-191

Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2005). Dimensional versus categorical classification of mental

disorders in the fifth edition of the Statistical Manual of Mental Disorders and

beyond: Comment on the special section. Journal of Abnormal Psychology, 114,

551-556. doi:10.1037/0021-843X.114.4.551

Campion, J., Bhui, K., & Bhugra, D. (2012). European Psychiatric Association (EPA) guidance

on prevention of mental disorders. European Psychiatry, 27, 68-80.

doi:10.1016/j.eurpsy.2011.10.004

Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P., Fothergill, C., & Harrington, R. (2004).

Systematic review of the efficacy of cognitive behavior therapies for childhood and

adolescent anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, 43, 421-436.

doi:10.1348/0144665042388928

Chavira, D. A., Stein, M. B., Bailey, K., & Stein, M. T. (2004). Comorbidity of generalized

social anxiety disorder and depression in a pediatric primary care sample. Journal of

Affective Disorders, 80, 163-171. doi:10.1016/S0165-0327(03)00103-4

65

Chorpita, B. F., & Barlow, D. H (1998). The development of anxiety: The role of control in the

early environment. Psychological Bulletin, 124, 3-21. doi:10.1037/0033-

2909.124.1.3

Commissie Testaangelegenheden Nederland, (1992). Zelf beoordelingsvragenlijst voor

kinderen, ZBV-K, 1973. Verkregen op 6 mei, 2013, via

http://www.cotandocumentatie.nl/test_details.php?id=441.

Commissie Testaangelegenheden Nederland, (2003). Competentie belevingsschaal voor

adolescenten, CBSA, 2002. Verkregen op 6 mei, 2013, via


Commissie Testaangelegenheden Nederland, (2009). Children’s depression inventory, CDI,

2008. Verkregen op 6 mei, 2013, via


Commissie Testaangelegenheden Nederland, (2013). ASEBA vragenlijsten, CBCL/6-18, YSR,

TRF, 2013. Verkregen op 6 mei, 2013, via


Corrieri, S., Heider, D., Conrad, I., Blume, A., König, H.-H., & Riedel-Heller, S. G. (2013).

School-based prevention programs for depression and anxiety in adolescence: a

systematic review. Health Promotion International. doi: 10.1093/heapro/dat001

Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and

development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of

General Psychiatry, 60, 837-844. doi:10.1001/archpsyc.60.8.837

Cuijpers, P., van Straten, A., Smit, F., Mihalopoulos, C., & Beekman, A. (2008). Preventing the

onset of depressive disorders: A meta-analytic review of psychological interventions.

The American Journal of Psychiatry, 165, 1272-1280.

doi:10.1176/appi.ajp.2008.07091422

Dadds, M. R., Holland, D. E., Laurens, K. R., Mullins, M., Barrett, P. M., & Spence, S. H.

(1999). Early intervention and prevention of anxiety disorders in children: results at

2-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 145-150.

doi:10.1037//0022-006X.67.1.145

66

Dadds, M. R., Spence, S. H., Holland, D. E., Barrett, P. M., & Laurens, K. R. (1997).

Prevention and early intervention for anxiety disorders: a controlled trial. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 65, 627-635. doi:10.1037//0022-006X.65.4.627

Degnan, K. A., Almas, A. N., & Fox, N. A. (2010). Temperament and the environment in the

etiology of childhood anxiety. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 497-

517. doi:10.1111/j.1469-7610.2010.02228.x

Desrosiers, A., Vine, V., Klemanski, D. H., & Nolen-Hoeksema S. (2013). Mindfulness and

emotion regulation in depression and anxiety: Common and distinct mechanisms of

action. Depression and Anxiety, 0, 1-8. doi:10.1002/da.22124

Donovan, C. L., & Spence, S. H. (2000). Prevention of childhood anxiety disorders. Clinical

Psychology Review, 20, 509-531. doi:10.1016/S0272-7358(99)00040-9

Dreessen, L., Stroux, A., & Weckx, M. (1998). Nederlandse vertaling van het Gestructureerd

Klinisch Interview voor DSM-IV – kind versie (KID-SCID; Versie 1.0)

[Dutch translation of the Structured Clinical Interview for DSM-IV – child edition].

Maastricht, the Netherlands: Maastricht University.

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (2000). Frequency, comorbidity, and psychosocial

impairment of anxiety disorders in German adolescents. Journal of Anxiety

Disorders, 14, 263-279. doi:10.1016/S0887-6185(99)00039-0

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (2002). Course and outcome of anxiety disorders in

adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 16, 67-81. doi:10.1016/S0887-

6185(01)00091-3

Franić, S., Middeldorp, C. M., Dolan, C. V., Ligthart, L., & Boomsma, D. I. (2010). Childhood

and adolescent anxiety and depression: Beyond heritability. Journal of the American

Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 820-829.

doi:10.1016/j.jaac.2010.05.013

Gater, R., Tansella, M., Korten, A., Tiemens, B. G., Mavreas, V. G., & Olatawura, M. O.

(1998). Sex Differences in the Prevalence and Detection of Depressive and Anxiety

Disorders in General Health Care Settings: Report From the World Health

Organization Collaborative Study on Psychological Problems in General Health

Care. Archives of General Psychiatry, 55, 405-413. doi:10.1001/archpsyc.55.5.405

67

Gledhill, J., & Hodes, M. (2008). Depression and suicidal behavior in children and adolescents.

Psychiatry, 7, 335-339. doi:10.1016/j.mppsy.2008.05.013

Grayson, J. B., Foa, E. B., & Steketee, G. (1982). Habituation during exposure treatment:

Distraction vs. attention-focusing. Behaviour Research and Therapy, 20, 323-328.

doi:10.1016/0005-7967(82)90091-2

Grietens, H. (2008). Assessment van psychopathologie: categorisch of dimensioneel? In Prins P.

& Braet C. (eds.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 255-275).

Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Grob, A., & Smolenski, C. (2009). FEEL-KJ: Fragebogen zur Erhebung der

Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen. Göttingen: Hogrefe.

Haslam, N. (2003). Categorical versus dimensional models of mental disorder: The taxometric

evidence. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 696-704.

doi:10.1111/j.1440-1614.2003.01258.x

Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the

genetic epidemiology of anxiety disorders. The American Journal of Psychiatry, 158,

1568-1578. doi:10.1176/appi.ajp.158.10.1568

Hien, D., Matzner, F., First, M., Spitzer, R., Williams, J., & Gibbon, M. (1994). The Structured

Clinical Interview for DSM-IV, Childhood version (KID-SCID).

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: a statistical approach to defining

meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 59, 12-19. doi:10.1037//0022-006X.59.1.12

Keller, M. B., Lavori, P. W., Wunder, J., Beardslee, W. R., Schwartz, C. E., & Roth, J. (1992).

Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. Journal of the

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 595-599.

doi:10.1097/00004583-199207000-00003

Kessler, R. C., Angermeyer, M., Anthony, J. C., de Graaf, R., Demyttenaere, K., Gasquet, I., …

Ustun, T. B. (2007). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental

disorders in the World Health Organization's World Mental Health Survey Initiative.

World Psychiatry, 6, 168-176.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2174588/

68

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005).

Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the

National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-

602. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593

Kovacs, M. (1985). The Children’s Depression Inventory (CDI). Psychopharmacology Bulletin,

21, 995-998.

Manassis, K., Avery, D., Butalia, S., & Mendlowitz, S. (2004). Cognitive-behavioral therapy

with childhood anxiety disorders: functioning in adolescence. Depression and

Anxiety, 19, 209-216. doi:10.1002/da.10133

Mann, N., & Whitfield, G. (2009). An introduction to cognitive behavioural therapy for anxiety

disorders. The Foundation Years, 5, 25-27. doi:10.1016/j.mpfou.2008.11.003

Matsumoto, D., Hwang, H. S., & Yamada, H. (2012). Cultural differences in the relative

contributions of face and context to judgment of emotion. Journal of Cross-Cultural

Psychology, 43, 198-218. doi:10.1177/0022022110387426

Matzner, F., Silva, R. R., Silvan, M., Chowdhury, M., & Nastasi, L. (1997). Preliminary test-

retest reliability of the KID-SCID. In Annual Meeting New Research Program and

Abstracts. Washington, DC, American Psychiatric Association.

McLaughlin, K. A., & Nolen-Hoeksema, S. (2011). Rumination as a transdiagnostic factor in

depression and anxiety. Behaviour Research and Therapy, 49, 186-193.

doi:10.1016/j.brat.2010.12.006

McLean, C. P., & Anderson, E. R. (2009). Brave men and timid women? A review of the

gender differences in fear and anxiety. Clinical Psychology Review, 29, 496-505.

doi:10.1016/j.cpr.2009.05.003

McLean, C. P., Brett, Asnaani, A., Litz, B. T., & Hofmann, S. G. (2011). Gender differences in

anxiety disorders: Prevalence, course of illness, comorbidity and burden of illness.

Journal of Psychiatric Research, 45, 1027-1035.

doi:10.1016/j.jpsychires.2011.03.006

McLoone, J., Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2006). Treating anxiety disorders in a school

setting. Education and Treatment of Children, 29, 219-242.

http://www.educationandtreatmentofchildren.net/contents/29_2.html

69

Mellsop, G., Dutu, G., & Robinson, G. (2007). New Zealand Psychiatrists views on global

features of ICD-10 and DSM-IV. Australian and New Zealand Journal of

Psychiatry, 41, 157-165. doi:10.1080/00048670601109931

Miller, L. D. (2008). Facing fears: the feasibility of anxiety universal prevention efforts with

children and adolescents. Cognitive and Behavioral Practice, 15, 28-35.

doi:10.1016/j.cbpra.2007.05.002

Mommerency, G., Boonen, G., Bosmans, G., Braet, C., & Schoentjes, E. (2009). Cognitief-

gedragstherapeutische groepstraining voor angst en depressie bij

jongeren. Gedragstherapie, 42, 5–33. http://hdl.handle.net/1854/LU-537397

Muñoz, R. F., Mrazek, P. J., & Haggerty, R. J. (1996). Institute of Medicine report on

prevention of mental disorders: Summary and commentary. The American

Psychologist, 51, 1116-1122. doi:10.1037/0003-066X.51.11.1116

Muris, P., Schmidt, H., Lambrichs, R., & Meesters, C. (2001). Protective and vulnerability

factors of depression in normal adolescents. Behaviour Research and Therapy, 39,

555-565. doi:10.1016/S0005-7967(00)00026-7

Neil, A. L., & Christensen, H. (2009). Efficacy and effectiveness of school-based prevention

and early intervention programs for anxiety. Clinical Psychology Review, 29, 208-

215. doi:10.1016/j.cpr.2009.01.002

Pahl, K. M., Barrett, P. M., & Gullo, M. J. (2012). Examining potential risk factors for anxiety

in early childhood. Journal of Anxiety Disorders, 26, 311-320.

doi:10.1016/j.janxdis.2011.12.013

Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety disorders during childhood

and adolescence: origins and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 5,

311-341. doi:10.1146/annurev.clinpsy.032408.153628

Reeves, J. C., Werry, J. S., Elkind, G. S., & Zametkin, A. (1987). Attention deficit, conduct,

oppositional, and anxiety disorders in children: II. clinical characteristics. Journal of

the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 26, 144-155.

doi:10.1097/00004583-198703000-00004

70

Rescorla, L. A. (2005). Assessment of young children using the Achenbach System of

Empirically Based Assessment (ASEBA). Mental Retardation and Developmental

Disabilities Research Reviews, 11, 226-237. doi:10.1002/mrdd.20071

Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety

in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review,

32, 251-262. doi:10.1016/j.cpr.2012.01.005

Rockhill, C., Kodish, I., DiBattisto, C., Macias, M., Varley, C., & Ryan, S. (2010). Anxiety

disorders in children and adolescents. Current Problems in Pediatric and Adolescent

Health Care, 40, 66-99. doi:10.1016/j.cppeds.2010.02.002

Rothbaum, B. O., Garcia-Palacios, A., & Rothbaum, A. O. (2012). Treating anxiety disorders

with virtual reality exposure therapy. Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 5, 67-

70. doi:10.1016/j.rpsmen.2011.05.003

Schittekatte, M., Braet, C., Callens, J., Roeyers, H., Soyez, V., & Fontaine, J. (2011). Het

belang van Vlaamse normen o.a. bij diagnostiek van aandacht (TEA-Ch) en gedrag

(CBCL) bij kinderen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 41 (1), 63-74.

http://www.acco.be/download/nl/185528167/file/tkp_1-2011_-_10_-

_het_belang_van_vlaamse_normen_oa_bij_diagnostiek_van_aandacht_en_gedrag_b

ij_kinderen.pdf

Seligman, M. E. P., Schulman, P., & Tryon, A. M. (2007). Group prevention of depression and

anxiety symptoms. Behaviour Research and Therapy, 45, 1111-1126.

doi:10.1016/j.brat.2006.09.010

Shortt, A. L., Barrett, P. M., & Fox, T. L. (2001). Evaluating the FRIENDS program: A

cognitive-behavioral group treatment for anxious children and their parents. Journal

of Clinical Child Psychology, 30, 525-535. doi:10.1207/S15374424JCCP3004_09

Spielberger, C. D., Edwards, C. D., Lushene, R. E., Montuori, J., & Platzek, D. (1973). The

State-Trait Anxiety Inventory for Children (preliminary manual). Palo Alto:

Consulting Psychologists Press.

Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., & Gibbon, M. (1986). Structured Clinical Interview for DSM-

III-R. New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research.

71

Stallard, P., Simpson, N., Anderson, S., Carter, T., Osborn, C., & Bush, S. (2005). An

evaluation of the FRIENDS programme: a cognitive behaviour therapy intervention

to promote emotional resilience. Archives of Disease in Childhood, 90, 1016-1019.

doi:10.1136/adc.2004.068163

Stallard, P., Simpson, N., Anderson, S., Hibbert, S., & Osborn, C. (2007). The FRIENDS

emotional health programme: initial findings from a school-based project. Child and

Adolescent Mental Health, 12, 32-37. doi:10.1111/j.1475-3588.2006.00421.x

Sullivan, W. O., & Engin, A. W. (1986). Adolescent depression: its prevalence in high school

students. The Journal of School Psychology, 24, 103-109. doi:10.1016/0022-

4405(86)90002-6

Thapar, A., Collishaw, S., Pine, D. S., & Thapar A. K. (2012). Depression in adolescence.

Lancet, 379, 1056-1067. doi:10.1016/S0140-6736(11)60871-4

Theuwis, L., Braet, C., Grob, A., & Smolenski, C. (in ontwikkeling). FEEL-KJ: Vragenlijst

voor emotieregulatie bij kinderen en jongeren. Hogrefe.

Timbremont, B., & Braet, C. (2002). Handleiding Children's Depression Inventory. Lisse:

Swets Test Publishers.

Timbremont, B., & Braet, C. (2006). Brief report: a longitudinal investigation of the relation

between a negative cognitive triad and depressive symptoms in youth. Journal of

Adolescence, 29, 453-458. doi:10.1016/j.adolescence.2005.08.005

Timbremont, B., Braet, C., & Dreessen, L. (2004). Assessing depression in youth: Relation

between the Children's Depression Inventory and a structured interview. Journal of

Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 149-157.

doi:10.1207/S15374424JCCP3301_14

Tomb, M., & Hunter, L. (2004). Prevention of anxiety in children and adolescents in a school

setting: the role of school-based practitioners. Children & Schools, 26, 87-101.

doi:10.1093/cs/26.2.87

Treffers, Ph. D. A., Goedhart, A. W., Veerman, J. W., Van den Bergh, B. R. H., Ackaert, L., &

de Rycke, L. (2002). Handleiding Competentiebelevingsschaal voor Adolescenten

(CBSA). Lisse: Swets & Zeitlinger.

72

Utens, E. M. W. J., & Ferdinand, R. F. (2001). VRIENDEN werkboek voor kinderen. Rotterdam:

Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Erasmus Universiteit Rotterdam/ Academisch

Ziekenhuis Sophia.

Utens, E. M. W. J., de Nijs, P., & Ferdinand, R. F. (2001). VRIENDEN voor kinderen –

handleiding voor groepsleiders. Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie

Erasmus Universiteit Rotterdam/ Academisch Ziekenhuis Sophia.

Verhulst, F. C., van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18.

Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/

Academisch Ziekenhuis/ Erasmus Universiteit.

Watson, D., Clark, L. A., & Carey, G. (1988). Positive and negative affectivity and their relation

to anxiety and depressive disorders. Journal of Abnormal Psychology, 97, 346-353.

doi:10.1037/0021-843X.97.3.346

Watson, D., Clark, L. A., & Stasik, S. M. (2011). Emotions and the emotional disorders: A

quantitative hierarchical perspective. International Journal of Clinical and Health

Psychology, 11, 429-442. http://www.aepc.es/ijchp/articulos_pdf/ijchp-386.pdf

Widiger, T. A. (1992). Categorical versus dimensional classification: Implications from and for

research. Journal of Personality Disorders, 6, 287-300.

doi:10.1521/pedi.1992.6.4.287

World Health Organisation (1992). ICD-10 Classifications of Mental and Behavioural

Disorder: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health

Organisation.

World Health Organisation (2010). International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010: Chapter V.

Mental and behavioural disorders (F00-F99): Neurotic, stress-related and

somatoform disorders (F40-F48). Verkregen op 16 februari, 2013, via

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F40-F48.

73

Bijlage 1

De zelf-ontwikkelde VRIENDEN-vragenlijst, geconstrueerd op basis van het

VRIENDEN-programma (Utens, de Nijs & Ferdinand, 2001; Utens & Ferdinand, 2001)

beoogt de doelstellingen van het programma zo accuraat mogelijk na te gaan. De vragenlijst

bestaat uit dertig uitspraken die door middel van een vijfpuntenschaal kunnen worden gescoord

volgens de mate waarin de proefpersoon akkoord gaat met de stelling (1= niet akkoord, 2=

eerder akkoord, 3= wel/niet akkoord, 4= eerder wel akkoord en 5= akkoord). Deze uitspraken

kunnen vervolgens per vijf items worden geclusterd in zes schalen, die elk een doelstelling van

het VRIENDEN-programma vertegenwoordigen: (1) ‘lat laag’ (dit houdt in dat kinderen de lat

voor zichzelf niet te hoog leren leggen teneinde realistische doelen te kunnen nastreven) , (2)

‘GGG’, begrip van hoe gedachten, gevoelens en gedag een invloed uitoefenen op elkaar) (3)

‘Relaxatie’, de mate waarin het kind weet hoe het zich kan ontspannen, (4) Probleemoplossing’,

wat onderzoekt hoe het kind problemen aanpakt bijvoorbeeld door hantering van

stappenplannen, het genereren van alternatieven en het formuleren van zelfspraak, (5)

‘lichaamssignalen’, wat in kaart brengt hoe goed het kind de eigen lichaamssignalen kan

erkennen en interpreteren en (6) ‘psycho-educatie’ wat een aanduiding geeft van de kennis van

het kind betreffende angst als basisemotie.

In tabel B1 worden de interne consistentiecoëfficiënten op pre- en postmeting weergegeven bij

de derde groep. Hieruit blijkt dat de schalen ‘lichaamssignalen’ en ‘pyscho-educatie angst’

onvoldoende intern consistent zijn volgen Cronbach’s alpha. In tabel B2 worden de

gemiddelden en standaarddeviaties weergegeven op beide meetmomenten bij de derde

groep. In tabel B3 staan de scores per subject opgelijst op beide meetmomenten en werd

aangegeven wanneer niet-functioneel werd gescoord relatief tegenover de andere

proefpersonen.

Tabel B1

Interne consistentie op beide metingen voor de schalen van de VRIENDEN-vragenlijst (N=8).

Interne consistentie: Cronbach’s alpha

Pre post

Latlaag .65 .53 Ggg .79 -.05 Relaxatie .82 .72 Probleem -1.24 .29 Lichaamssignalen .25 .68 Psycho-educatie angst .50 -.05

74

Tabel B2

Gemiddelden en standaarddeviaties op beide metingen en op groepsniveau (N=8).

Test Subschaal Premeting

M (SD)

Postmeting

M (SD)

VRIENDEN-vragenlijst Latlaag 14.13 (3.04) 14.88 (3.56)

GGG 18.50 (3.42) 18.88 (2.36)

Relaxatie 19.63 (4.37) 18.75 (3.41)

Probleemoplossing 19.38 (1.30) 18.13 (2.53)

Lichaamsseintjes 17.00 (2.45) 17.38 (2.77)

Psycho-educatie angst 20.50 (1.69) 20.25 (2.25) Noot: VRIENDEN-vragenlijst (zelf ontwikkeld), GGG= gedachten, gevoelens en gedrag.

M= gemiddelde, SD= standaarddeviatie. n-f

: index voor scores binnen de niet-functionele range

(klinisch).

Tabel B3

Overzicht ruwe schaalscores op pre- en postmeting per subject en indicatie van niet-functionele

scores op de VRIENDEN-vragenlijst (groep 3).

Noot: pp. = proefpersoon. Pre= ruwe schaalscore op premeting, post = ruwe schaalscore op postmeting. n-f

: index voor scores binnen de niet-functionele range, cut-off bepaald op basis van methode b voor

klinische significantie (Jacobson & Truax, 1991). VRIENDEN-vragenlijst (zelf ontwikkeld), GGG=

gedachten, gevoelens en gedrag, Probleem= probleemoplossing, lichaam= lichaamsseintjes, psycho=

psycho-educatie angst.

VRIENDEN-vragenlijst

groep pp. Latlaag GGG Relaxatie Probleem Lichaams Psycho

3 18 Pre 16,00 14,00 14,00 18,00 14,00 19,00

Post 13,00 19,00 17,00 18,00 17,00 22,00

19 Pre 13,00 15,00 16,00 17,00 20,00 20,00

Post 14,00 18,00 17,00 14,00 n-f

18,00 20,00

20 Pre 13,00 20,00 24,00 20,00 18,00 20,00

Post 18,00 19,00 23,00 19,00 14,00 19,00

21 Pre 12,00 15,00 14,00 19,00 15,00 22,00

Post 14,00 18,00 17,00 17,00 17,00 23,00

22 Pre 12,00 23,00 25,00 20,00 21,00 18,00

Post 12,00 21,00 21,00 19,00 19,00 20,00

23 Pre 13,00 22,00 21,00 20,00 16,00 22,00

Post 10,00 21,00 15,00 17,00 13,00 17,00

24 Pre 21,00 20,00 22,00 21,00 16,00 23,00

Post 21,00 21,00 24,00 23,00 21,00 23,00

25 Pre 13,00 19,00 21,00 20,00 16,00 20,00

post 17,00 14,00 16,00 18,00 20,00 18,00

75

VRIENDEN-vragenlijst

Niet

akkoord

Eerder

niet

akkoord

Wel/ni

et

akkoord

Eerder

wel

akkoord

Akkoo

rd

1. Als er iets moeilijk gaat, neem ik mijn tijd om de

beste oplossing te zoeken.

1 2 3 4 5

2. Iedereen voelt zich wel eens bang. 1 2 3 4 5

3. Als je angstig bent, kan je dat in je lichaam voelen

(vb. droge mond, zweten, hartkloppingen).

1 2 3 4 5

4. Ik leg de lat altijd hoog voor mezelf. 1 2 3 4 5

5. Je lichaamshouding (vb. rechtop lopen) kan je gemoed

beïnvloeden.

1 2 3 4 5

6. Als ik een probleem heb, dan probeer ik in stapjes tot

een oplossing te komen.

1 2 3 4 5

7. Ik ben bang dat anderen vinden dat ik het niet goed

genoeg doe.

1 2 3 4 5

8. Het zoeken naar verschillende oplossingen voor een

probleem is belangrijk.

1 2 3 4 5

9. Ik kan me goed ontspannen. 1 2 3 4 5

10. Als je bang bent moet je proberen je schrik te

overwinnen zodat je niet meer bang bent.

1 2 3 4 5

11. Ik probeer mijn lichaam te ontspannen om me rustiger

te voelen.

1 2 3 4 5

12. Ik stel mezelf hoge eisen. 1 2 3 4 5

13. Ik voel mij in staat om moeilijke problemen aan te

pakken.

1 2 3 4 5

14. Als je ergens bang van bent, kan je dat het best

vermijden.

1 2 3 4 5

15. Ik vind het belangrijk om geen fouten te maken. 1 2 3 4 5

16. Angst is een basisgevoel dat iedereen meemaakt. 1 2 3 4 5

17. Ik vind dat ik niet genoeg mijn best doe. 1 2 3 4 5

18. Ik weet hoe ik mijn lichaam kan ontspannen. 1 2 3 4 5

19. Als je bang bent, zal je dat ook in je lichaam kunnen

merken.

1 2 3 4 5

20. Je gedrag wordt beïnvloed door je gedachten. 1 2 3 4 5

21. In jezelf praten kan je helpen om beter na te denken

over een probleem.

1 2 3 4 5

22. Als je positief denkt, zal je je beter voelen. 1 2 3 4 5

23. Als ik zenuwachtig, bang of gespannen ben, dan weet

ik hoe ik me kan ontspannen.

1 2 3 4 5

24. Je gevoelens beïnvloeden je gedrag. 1 2 3 4 5

25. Je lichaam kan je vertellen hoe je je voelt. 1 2 3 4 5

26. Angst is een normale reactie. 1 2 3 4 5

27. Negatief denken zorgt ervoor dat je je slecht voelt. 1 2 3 4 5

28. Soms is mijn lichaam gespannen zonder dat ik weet

waarom.

1 2 3 4 5

29. Lichaamstaal kan je vertellen hoe je je vanbinnen

voelt.

1 2 3 4 5

30. Wanneer je je spieren ontspant, kan dat je helpen om

rustiger te worden.

1 2 3 4 5

76

VRIENDEN-vragenlijst: scoringssleutel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 som

Lat laag * * * * *

GGG

Relaxatie

Probleemoplossing

lichaamsseintjes *

Psycho-educatie *

Totaalscore:

* Deze items dienen omgekeerd gescoord te worden:

Dus: ‘1 5

‘2’ 4

‘3’ 3

‘4’ 2

‘5’ 1

Minimumscore = 30

Maximumscore = 150

Interpretatie

Totaalscore hoe hoger de score (hoe dichter bij 150), hoe beter aansluitend op de doelen van het VRIENDEN programma.

Schaalscores hoe hoger de score (hoe dichter bij 25), hoe beter, respectievelijk:

- hoe minder perfectionistisch, hoe lager men de lat voor zichzelf legt, hoe realistischer doelen worden gesteld

- hoe beter de link tussen gevoelens-gedachten-gedrag gekend is

- hoe beter men kan/weet hoe te relaxeren

- hoe beter men is in probleemoplossing

- hoe meer men aandacht schenkt aan lichaamsseintjes

- hoe meer men weet over angst (psycho-educatie)

Onderzoek naar de effectiviteit bij adolescenten van het cognitief ... · 2013-12-22 · Voor de...

Documents

Transcript of Onderzoek naar de effectiviteit bij adolescenten van het cognitief ... · 2013-12-22 · Voor de...