Oncologie in Perspectief Neoadjuvante CT · ER neg HER2 pos Triple neg . Waarom neoadjuvante CT ......

Oncologie in Perspectief Maatwerk in 2016 Neoadjuvante CT

Marie-Jeanne Vrancken Peeters Oncologisch Chirurg Antoni van Leeuwenhoek NKI

Maatwerk bij NAC voor BK

Introductie

Waarom neoadjuvante chemotherapie

Locale behandeling op maat na NAC

Praktische “take home messages”

Borstkanker Quiz

5 vragen 1 winnaar

Antwoorden mailen naar [email protected]

met in onderwerp quiz

mailto:[email protected]

QUIZ: borstkankerboek

1. Hoeveel mannen en vrouwen in NL

kregen in 2015 borstkanker?


2. a. Hoeveel % van de BK patienten in NL

wordt met NAC behandeld?

b. Hoeveel % van de BK patienten in NL

wordt krijgt adjuvante CT?

Dedicated Breast Cancer Team

Gabe Sonke

Emiel Rutgers

Marie Jeanne Vrancken Peeters

Paula Elkhuizen

Sabine Linn

Hester Oldenburg

Carolien Smorenburg

Claudette Loo

Jacqueline Stouthard

Nicola Russell EORTC

BOOG

NABON

Leonie Woerdeman NBCA

LPRM

BOOG

Bestuur Pathologie

NVCO/ NBCA

Pink Ribbon Richtlijn

reconstructies

Bevolkings-onderzoek

Frederieke van Duijnhoven

Jos vd Hage

Gonneke Winter

Introductie

Jelle Wesseling

Verbetering van overleving

Adjuvante therapie bij borstkanker

Neoadjuvante therapie bij BK

Verbetering van overleving

Adjuvante CT in Nederland

Figuur: Funnelplot showing differences between hospitals in the percentage of patiënts that obtained adjuvante systemische therapie (excl. Trastuzumab) after the operation(2012).

Grote variatie: Mean 60 % Spread 0 ?-82 %

Neoadjuvant chemo in Nederland

– NBCA = NABON Breast Cancer Audit

Frequentie per stadium (2013) Stadium II 19 % Stadium III 50 % Stadium IV 69%

Grote variatie: Mean 10 % Spread 0-44 %

Neoadjuvant chemo in Nederland – NBCA = NABON Breast Cancer Audit

Grote variatie: Mean 15 % Spread 0-45 %

Casus T2N1 mc

Mw vd B 43 jaar afwijking li

Casus T2N1 mc

Mammo/echo

MRI

Casus T2N1 mc

Meerdere mogelijkheden voor behandeling Borstsparende operatie plus OKD SSA plus OKD plus reconstructie GRM of eerst voorbehandelen met chemo?

Waarom neoadjuvante CT


n±6,000 pts

n±6,000 pts Von Minckwitz et al. JCO 2012

ER negatieve ziekte – onafhankelijk van HER2 status

ER neg HER2 pos Triple neg


Von Minckwitz et al. JCO 2012

ERpos HER2neg gr 1/2 ERpos HER2neg gr 3 ERpos HER2pos any gr

n±1640 pts n±360 pts n±750 pts

Niet voor ER pos ziekte – tenzij HER2 neg graad III (luminal B)


12 internationale trials > 11.000 pt

Neoadjuvante CT ; kans op pCR

Casus T2N1 mc

Meerdere mogelijkheden voor behandeling afhankelijk van tumortype mammaprint

Casus T2N1 mc

Meerdere mogelijkheden voor behandeling afhankelijk van tumortype mammaprint Biopt: ER neg, PR neg, Neu pos

indien ER pos PR pos Neu neg mammaprint

Optimale regime: Neu pos

Optimale regime: Neu pos Train 1 studie : PTC 51 % pCR Train 2 studie : dualblokkade

Maatwerk bij NAC voor BK

Introductie

Waarom neoadjuvante chemotherapie

Locale behandeling op maat na NAC

Praktische “take home messages”


4. a. Welke subtypen BK ken je?

b. Incidentie per subtype?

Optimale chirurgie na NAC

Stageren

Markeren

Re stageren


Stageren

FDG-avide klieren zijn erg voorspellend (98 %) voor N+ Detectie occulte N3-klieren 18% patiënten Accurate methode voor detectie afstandsmetastasen

2013 Koolen et al. Breast Cancer research and treatment

Casus T2N13 mc


Stageren

Markeren

Re stageren

Borst Okselklier

1999 RSL = radioactive seed localisation

Gebruikt voor brachytherapy prostaat kanker

Puntbron van 27 KeV gammastraling, met een lange halfwaarde tijd van 60 dgn ; 15-40 $

Jodiumbronnen voor BK

Echografisch of sterotactisch plaasten van I125


Mammografie: exacte positie van de I125 bron


WLE I125: bron gedetecteerd mbt gammaprobe

specimen picture on OR


• video


2000 in US: Prof Richard Gray, Chirurg


2000 in US: Prof Richard Gray, Chirurg 2003 in Nederland: Dr Jansen, radioloog in Catharina ZH Eindhoven 2009 Brainport Award


1979 Draadgeleide localisatie

Andere localisatie technieken

IUL = intraoperatieve ultrasound/echografie

Andere localisatie technieken

Voordelen Jodiumbron

Puntbron

Preoperatief locatie tov de tumor te zien

Lange halfwaarde tijd NAC

Meerdere bronnen plaatsen indien nodig

Jodiumbronnen in AvL

0

10

20

30

40

50

60

70

juni '15 juli aug sept okt nov dec jan '16 feb mrt apr

aan

tal

Geïmplanteerd aantal oksel- en borstbronnen juni 2015- april 2016

Borstbronnen

Okselbronnen

Jodiumbronnen in AvL

Nadelen Jodiumbron

Stralen hygiene protocollen

Met name bij het opstarten

• video



Stageren

Markeren

Re stageren

Gilles R et al Radiology 1994; 191:633-8 Abraham DC et al Cancer 1996; 78:91-100 Drew PJ et al Eur J Surg Onc 2001; 27:617-20 Balu Maestro et al Breast Cancer Res Treat 2002; 72:145-52 Yeh E et al AJR 2005; 868-77

Optimale monitoring van de borst

Vergeleken met conventionele technieken is dynamische MRI de beste techniek bij evaluatie van response en omvang van (actieve) tumorrest na neoadjuvante chemotherapie

Optimale monitoring van de borst N= 208 patiënten Correlatie MRI – PA Grootste diameter van “washout at baseline” Reductie van deze diameter

C Loo et al. JCO 2011

N= 208 patients Correlatie MRI – PA 78 % correcte voorspelling van rest tumor volume

ER pos TN Her pos


N= 208 patients Correlatie MRI – PA 78 % correcte voorspelling van rest tumor volume Indien rCR op MRI ; nog bij 56% rest tumor


ER pos TN Her pos

Waarde van de PET-CT Meta analyse 19 artikelen



PET CT scan met ‘hanging breast techniek’ Associatie verandering FDG uptake en path response Subtype van belang: Correlatie bij ER+/HER2- and TN Geen correlation with HER2+

Additionele waarde tov MRI..?

2013 Koolen et al, Eur J of Nuclear Med


4. Hoe groot/klein is een jodiumbron ?


5. Hoe heet dit schilderij? En wie heeft het

geschilderd?

Casus T2N3 mc

2015 after first cycles of PTC

2015 Final MRI

Factoren die meegenomen worden in MDO: tumorgrootte borst / oksel op MRI / PET aanwezige microcalcificaties: DCIS multifocaliteit oncoplastische mogelijkheden voorkeur van de patiënt genetische factoren

Optimale chirurgie: borst

rCR (op MRI) borst na NAC

8 biopsies tijdens OK rond

Chirurgie van de borst

Vergelijk PA biopsien & specimen

MICRA trial Minimally invasive complete response assessment of the breast after primary systemic treatment

Optimale chirurgie : oksel

pCR oksel in > 30 % van de patienten

Straver 2010; Tweigeri Cancer Chemother Pharmacol 2016; Diego Ann Surg Oncol 2015; Boughey J Clin Oncol.


pCR oksel in > 30 % van de patienten

Toch vaak OKD na NAC indien N1-2 of 3 voorafgaand aan chemo

Straver 2010; Tweigeri Cancer Chemother Pharmacol 2016; Diego Ann Surg Oncol 2015; Boughey J Clin Oncol.


pCR oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI, PET Re-stagering met SN postchemo


pCR oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI, PET inadequaat SN postchemo :

Schipper et al, Eur J Radiol 2015


pCR oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI, PET Re-stagering met SN postchemo

2013 Kuehn et al, Lancet onccology 2013 Boughey et al, JAMA


pCR oksel in > 30 % van de patienten Re- stagering met echo, MRI,PET SN postchemo :

van Nijnatten, EJSO 2015; 41: 1278-1287

Identification rate: 92.3% FNR: 15.1% Axillary pCR: 36.8%

MARI procedure

False Negative Rate: 7 % (5/95) MARI-node with pCR n = 30

ALND with residual disease n = 5

ALND with pCR n = 25

Macrometastasis n=3

ITC n=2

Identificatie 97 % FNR (5/70) 7 % NPV (25/30) 84 % Specificity (46/51) 90.2 % Accurary (90/95) 94.7 %

MARI procedure

False Negative Rate: 7 % (5/95) MARI-node with pCR n = 30

ALND with residual disease n = 5

ALND with pCR n = 25

Macrometastasis n=3

ITC n=2

Identificatie 97 % FNR (5/70) 7 % NPV (25/30) 84 % Specificity (46/51) 90.2 % Accurary (90/95) 94.7 %

MARI procedure

In this group 6 pt with cN3!!


PET/CT scan in combi met MARI:

PET/CT + MARI procedure

81%

17%

2%

Treatment axilla

Correct treatmentOvertreatmentUndertreatment

Casus T2N13 mc

Casus T2N3 mc

• WLE I 125 plus MARI procedure

Pathologie uitslag: borst en MARI pCR

Casus T2N3 mc

Variable No (%)

Number of patients 145

Median age, years 47, range 27-80

Histology Ductal Lobular Other

129 (89) 13 (9) 3 (2)

Tumor receptor subtype HR+ / HER2- HER2+ TN

60 (42) 41 (28) 44 (30)

Median time of axillary I-125 in situ 138 (range 0-244)

Implementatie PET/CT + MARI Jun 2015 – feb 2016

Axillary treatment

Pathological response

MARI node

PET/CT before PST

patients with proven lymph node

metastases

n = 145

≤ 3 positive lymph nodes

n = 93

pCR no further axillary treatment

residual disease axillary radiotherapy

>3 positive lymph nodes

n = 52

pCR axillary radiotherapy

residual disease ALND + axillary radiotherapy

Okselbehandeling nieuw protocol

Axillary treatment


MARI node

PET/CT before PST


metastases

n = 145


n = 93

pCR

n = 35 no further axillary

treatment

residual disease

n = 58 axillary radiotherapy


n = 52

pCR axillary radiotherapy

residual disease ALND + axillary radiotherapy


Axillary treatment


MARI node

PET/CT before PST


metastases

n = 145


n = 93

pCR


treatment

residual disease



n = 52

pCR


residual disease

n = 32 ALND + axillary radiotherapy


Axillary treatment


MARI node

PET/CT before PST


metastases

n = 145


n = 93

pCR


treatment

residual disease



n = 52

pCR


residual disease


Overall pCR axilla: 38%


Axillary treatment


MARI node

PET/CT before PST


metastases

n = 145


n = 93

pCR


treatment

residual disease



n = 52

pCR


residual disease


24%

54%

22%


Conclusie

• Combinatie van pre-NAC PET/CT en post-NAC MARI-procedure reduceert OKDs met 78%

• Median follow-up 6 mnd: geen locaal recidief • Langere follow-up nodig

Adjuvante CT doe het neo Stagering met PET Markering met I 125 bronnen Monitoring met MRI Streven naar pCR Chirurgisch plan aanpassen op response

Take home messages

Vragen?

• Dank voor uw aandacht!

• Workshop I-125 seeds: [email protected] • MICRA trial: [email protected]



NRI = Neoadjuvante Response Index

Waterfall Plot of NRI Values for All ER+HER2- tumors

0

0,2

0,4

0,6

0,8

11 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105

113

121

129

137

145

153

161

169

177

NRI

Lips et al, Breast Ca Res Treatm 2012, 131: 827-836

NRI = Neoadjuvante Response Index

Verdere verbeteringen bij NAC

Nieuwe medicamenten Effectiever gebruik van bestaande

medicamenten Medicatie aanpassen aan response

- methoden response monitoring

- welke mate van response is nodig - bestaat non-cross resistente chemotherapie


Verbetering van de overleving

Mogelijkheid tot response monitoring

Kennis tot verbetering van de behandelingen

Tailored treatment: systemisch als locoregionaal

Vraagstukken: 1. optimale regime / switch per subtype 2. optimale monitoring per subtype 3. optimale chirurgie na NAC

TNM-studie Bij ongeveer 50 % vd TN borstkankertumoren is er sprake van een homologe recombinatiedeficiëntie, DNA- reparatiemechanisme niet functioneert Geen herstel dubbelstrengs DNA- breuken Alkylererende middelen in hoge dosis (CTC) zorgt juist voor dubbelstrengs DNA schade

Optimale regime: TN

Optimale regime/switch

Optimale regime: TN

3xCP

3xCP

3xCP

All negative: n= 21 ITC: n = 1

Macrometa: n = 2

none

pCR

< 4 lymph nodes

Patients with lymph node metastases

no pCR

radiotherapy

Only MARI positive: n = 14

More nodes positive: n = 27

radiotherapy


PET/CT before NAC

Pathological respons MARI

Proposed axillary treatment

Outcome axillary clearance

Correct treatment Overtreatment

Undertreatment

All negative: n= 21 ITC: n = 1

Macrometa: n = 2

none

pCR

< 4 lymph nodes

Patients with lymph node metastases

≥ 4 lymph nodes

no pCR

radiotherapy

Only MARI positive: n = 14

More nodes positive: n = 27

All negative: n = 8 ITC: n = 1

Macrometa: n = 1

radiotherapy

pCR no pCR

ALND + radiotherapy

Only MARI positive: n = 2 More nodes

positive: n = 18


PET/CT before NAC

Pathological respons MARI

Proposed axillary treatment

Outcome axillary clearance

Correct treatment Overtreatment

Undertreatment

Oncologie in Perspectief Neoadjuvante CT · ER neg HER2 pos Triple neg . Waarom neoadjuvante CT ......

Documents

Transcript of Oncologie in Perspectief Neoadjuvante CT · ER neg HER2 pos Triple neg . Waarom neoadjuvante CT ......