Ok. Skizoafektif

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

SKIZOFRENIA SKIZO-AFEKTIF

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Tugas Praktik Program Profesi Ners Stase Jiwa

Disusun Oleh:

ALFAN PRAMIPUTRA

J230.155.037

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

SKIZOFRENIA SKIZO-AFEKTIF

A. DEFINISI

Gangguan skizoafektif adalah kelainan mental yang rancu yang ditandai dengan adanya gejala kombinasi antara gejala skizofrenia dan gejala gangguan afektif. Penyebab gangguan skizoafektif tidak diketahui, tetapi empat model konseptual telah diajukan, antara lain:

1. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe skizofrenia atau suatu tipe gangguan mood.

2. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan ekspresi bersama-sama dari skizofrenia dan gangguan mood.

3. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe psikosis ketiga yangberbeda, tipe yang tidak berhubungan dengan skizofrenia maupun suatu gangguan mood.

4. Kemungkinan terbesar adalah bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompokgangguan yang heterogen yang meliputi semua tiga kemungkinan yang pertama (Sadock,dkk., 2003).

B. ETIOLOGI

1. Data genetik

Seseorang menderita skizofrenia jika anggota keluarga lainnya juga menderita skizofrenia dan kemungkinan seseorang menderita skizofrenia adalah berhubungan dengan dekatnya hubungan persaudaraan tersebut (ex: sanak saudara derajat pertama atau derajat kedua). Pada hunbunga antara tempat kromosom tertentu dengan skizofrenia telah dilaporkan, lebih dari setengah kromosom telah dihubungkan dengan skizofrenia.

2. Faktor Biokimia

Faktor biokimia terdiri dari aktifitas dopamine dimana skizofrenia disebabkan dari terlalu banyaknya aktifitas dopaminergik. Neuron dopaminergik dalam jalur mesokortial dan jalur mesolumbik berjalan dari badan selnya diotak tengah ke neuron dopaminoseptik di sistem limbik dan korteks serebral. Peran penting dopamine adalah konsisten dengan penelitian yang telah mengukur plasma metabolic dopamine utama, yaitu homovanilic acid. Dalam kondisi eksperimental yang terkontrol cermat, konsentrasi homovenilic acid dalam system saraf pusat.

a. Melankolia involusi

Faktor yang mempengaruhi dan memudahkan timbulnya melankolia involusi ialah yang berhubungan dengan usia lanjut dalam bidang social, psikologik dan ekonomik.

b. Psikosa manik depresif

Faktor yang mempengaruhi yaitu salah satunya faktor keturunan.

C. KLASIFIKASI DAN TANDA GEJALA

Terjadi waham atau halusinasi selama paling sedikit 2 minggu tanpa gejala, alam perasaan yang menonjol. Gangguan skizo-afektif diklasifikasikan menjadi 2:

1. Melankolia involusi

Kelainan fisik yang disebabkan oleh kemunduran fungsi endokrin yang belum jelas pengaruhnya tetapi terdapat hal yang menunjukkan bahwa pengaruh ini tidak sepenting faktor psikologik yang diakibatkan oleh masa involusi.

Tanda dan gejalanya antara lain: beberapa minggu sampai beberapa bulan permulaaan penderita cenderung menjadi hipokondrik, lekas marah, pesimis, ia mengeluh tentang insomnia dan mulai tidak suka bekerja serta sering menangis. Ia ragu-ragu dan tidak dapat mengambil keputusan, lapangan minatnya menyempit dan ia menarik diri dari kehidupan sosial.

Bila penyakit sudah jelas maka timbul depresi hebat, kecemasan, agitasi, hipokindriasis dan waham dosa, waham penyakit dan rasa akan mati sampai dengan waham nihilistik, sering keluar ucapan yang menyatakan keputusannya.

2. Psikoza Manik Depresif

Kadang-kadang timbul satu atau dua kali serangan saja seumur hidup orang itu. Interval antara dua fase tidak tentu lamanya, kadang-kadang lama, tetapi kadang-kadang tidak ada sama sekali.

Ada dua jenis psikoza manik depresif:

a. Jenis Mania

Tanda dan gejala:

1) Gangguan emosi: penderita merasa senang dan optimistic. Terlalu percaya diri. Setiap usaha dan pekerjaan dianggap enteng, kadang-kadang percaya diri. Setiap usaha dan pekerjaaan dianggap enteng, kadang-kadang disertai halusinasi dan waham kebesaran.

2) Aktifitas yang berlebihan: penderita sangat gelisah, tidak dapat duduk diam dan tinggal ditempat tidur, sangat boros, terus berbicara dan menyanyi-nyanyi, sering berbicara dengan kata yang tidak sopan, tidak mau makan, tidak bisa tidur, tidak merasa lelah akibat kegelisahan yan g tinggi sehingga timbul bahaya dehidrasi dan kolaps.

3) Gangguan proses berfikir: dalam keadaan mania arus pikiran menjadi cepat, pikiran melayang dan asosiasi bunyi. Perhatian sangat terganggu, mudah tertarik pada hal-hal lain. Halusinasi mungkin timbul tetapi jarang, sering timbul ilusi, waham sering berupa waham kebesaran dan tidak simetris.

b. Jenis Depresif

1) Gangguan emosi: tampak selalu lelah dan khawatir. Penderita merasa tidak mampu menyelesaikan atau melakukan sesuatu. Segala masalah ditinjau secara pesimistik. Ia merasa sangat rendah diri kadang-kadang rasa sedih yang berlebihan sehingga putus asa dan timbul bahaya bunuh diri. Keinginan bunuh diri sering dilakukan dengan sungguh-sungguh dan direncanakan secara matang. Terkadang ia membunuh keluarganya lebih dulu dengan maksud hendak membebaskan mereka dari penderitaan.

2) Penghambatan aktifitas: dapat dilihat dari roman muka dengan lipatan nasolabial yang jelas, sudut mulut yang turun dan banyak lipatan di dahi dan di sudut mata. Gerakan berkurang dan menjadi sangat lambat. Penderita menghindari pergaulan dan teman-temannya . pada penderita wanita sering tidak dapat menyelesaikan pekerjaan rumah tangga pada waktunya. Ia kurang memeperhatikan dirinya sendiri.

3) Gangguan proses berfikir: arus pikiran tidak lancar lagi seperti biasa. Kemampuan untuk mengutarakan isi hati berkurang. Penderita tidak sanggup mengambil keputusan, selain itu penderita menjadi cemas dan takut. Halusinasi jarang timbul lebih sering ilusi.

4) Keluhan badaniah yang menyertai adalah: rasa lelah, perasaan tertekan pada kepala dan dada, kedua tungkai berat sekali, sukar tidur, nafsu makan berkurang,obstipasi, pada wanita haid terganggu dan pada pria terjadi impotensi.

c. Jenis sirkular

Pada jenis ini terdapat episode mania dan depresi berganti-ganti, diselingi oleh suatu interval yang normal. Diagnosa dari interval iniharus kurang dari 12 bulan, bila lebih maka didiagnosa sebagai jenis mania atau jenis depresi sendiri-sendiri.

RENTANG RESPON EMOSIONAL

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Respon reaksi berduka supresi penundaan depresi/mania

Emosional tak terkomplikasi emosi reaksi berduka

Jika memandang ekspresi emosi dalam suatu rentang sehat sakit akan yampak beberapa parameter yang relevan.

1. Respon emosional termasuk dipengaruhi oleh dan berperan aktif dalam dunia internal dan eksternal seseorang. Tersirat bahwa orang tersebut terbuka dan sadar akan perasaan sendiri

2. Reaksi berduka takterkomplikasi terjadi sebagai respon terhadap kehilangan tersirat bahwa seseorang sedang menghadapi suatu kehilangan yang nyata serta terbenam dalam proses berdukanya .

3. Supresi Emosi mungkin tampak sebagai penyangkalan (denial) terhadap perasaan sendiri,terlepas dari perasaan tersebut,atau internalisasi terhadap semua aspek dari dunia afektif seseorang.

4. Penundaan reaksi berduka adalah ketiadaan yang persisten respon emosional terhadap kehilangan.Ini dapat terjadi pada awal proses bergabung,dan menjadi nyata pada proses berduka,atau keduanya.Penundaan dan penolakan proses berduka kadang terjadi bertahun- adalah ketiadaan yang persisten respon emosonal terhadap kehilangan. Ini dapat terjadi pada awal proses berkabung, dan menjadi nyata pada proses berduka, atau keduanya. Penundaan dan penolakan proses berduka kadang terjadi bertahun- tahun.

5. Depresi atau melankolia adalah suatu kesedihan dan perasaan duka yang berkepanjangan atau abnormal. Dapat digunakan untuk menunjukkan berbagai fenomena, seperti tanda, gejala, sindrom, keadaan emosional,reaksi, penyakit atau intitas klinik.

6. Mania ditandai dengan alam perasaan yang meningkat, bersemangat, atau mudah terganggu. Hipomania digunakan untuk menggambarkan sindrom klinis serupa, tetapi tidak separah mania atau episode manik.

D. PSIKOFISIOLOGI

Skizofrenia

Genetika Neurologis Biokimia Otak

Implikasi mutasi DNA Trauma Peningkatan

oleh trinukleat > 1 reseptor serotoni

Kelainan gen selama Pengurangan ukuran Gangguan gerakan

dalam kandungan system limbie (daerah

amihdala, hipokampus,

girus hipokampus)

Kelainan struktur &

fungsi otak saat tumbuh Defisit lobus di Penurunan pusat

kembang garis depan kontrol emosi

Tingkat II (kakek, Gangguan transfer Paramimi,

nenek, paman,bibi, dan control parathimi, emosi,

keponakan) asosiasi, memori berlebih

bahasa, suara

Tingkat I (orang tua Apatis

Saudara)

E. PSIKOPATOLOGI

Skizofrenia

Faktor eksternal

Keluarga Sosiokultural Lingkungan

Konflik keluarga Pernikahan lintas Tuntutan hidup

budaya

Hum-bang anak Perbedaan adat Stressor ekonomi

tidak optimal istiadat dan

kebiasaan

Anak merasa tidak Konflik hubungan Kebutuhan hidup

diperhatikan meningkat pendapat

tidak mencukupi

Stressor Dikucilkan oleh

masyarakat

Pendapat tidak

dihargai

A. PENGKAJIAN

a. Alasan masuk

Apa yang menyebabkan klien datang ke rumah sakit?

Apa yang sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?

Bagaimana hasilnya?

b. Faktor Presdiposisi

Tanyakan pada klien atau keluarga berapa lamanya ( bulan / tahun ) klien mengalami gangguan jiwa.

Tanyakan pada klien berapa kali masuk rumah sakit.

Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, apakah klien pernah mengalami perasaan senang atau sedih yang berlebihan, percaya diri yang terlalu besar, dan aktivitas berlebih-lebihan seperti terus berbicara atau menyanyi-nyanyi.

Tanyakan apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa dan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.

Tanyakan tentang pengalaman yang tidak menyenangkan yang pernah di alami klien.

c. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit keluarga

d. Faktor fisik

Trauma

Ukur tanda- tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan.

Ukur tinggi dan berat badan.

Tanyakan pada klien/ keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien

e. Faktor psikososial

Genogram yang menggambarkan hubungan klien dengan keluarga (2 generasi).

Konsep diri

Tanyakan tentang gambaran diri klien, identitas/ status klien, peran klien dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat, ideal diri/ harapan terhadap dirinya, harga diri tentang bagaimana klien berhubungan dengan orang lain.

Hubungan sosial

Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti. Kelompok apa yang di ikuti dalam masyarakat.

spiritual

Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan klien dan bagaimana kegiatan ibadahnya.

f. Status mental

Penampilan klien.

Pembicaraan yang dikemukakan klien bagaimana?

Aktivitas motorik klien seperti lesu, gelisah, agitasi, tremor, dll.

Alam perasaan seperti apakah klien sedih, putus asa, takut, khawatir, dll.

Afek klien yaitu datar, tumpul, labil, atau tidak sesuai.

Interaksi selama wawancara.

Persepsi klien.

Proses pikir.

Isi pikiran.

Waham.

Tingkat kesadaran.

Memori/ ingatan.

g. Kebutuhan persiapan pulang

h. Mekanisme koping

i. Masalah psikososial dan lingkungan

j. Pengetahuan

k. Aspek medis

l. Daftar masalah keperawatan

m. Daftar diagnosa keperawatan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial berhubungan dengan ketidakberdayaan, dan keputusasaan terhadap interaksi sosial masyarakat.

2. Resiko tinggi terhadap kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan agitasi dan harga diri rendah.

3. Menarik diri berhubungan dengan penyangkalan terhadap realita.

4. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perasaan tidak berguna dan harga diri rendah.

5. Gangguan perawatan diri berhubungan dengan rasa tidak berharga, dan kurangnya perhatian terhadap kebutuhan dirinya sendiri.

B. RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan

Rasional

No

Tujuan & kriteria hasil

Tindakan keperawatan

1

Isolasi sosial b/d ketidakberdayaan, dan keputusasaan terhadap interaksi social masyarakat

Tujuan jangka panjang:

Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama pasien lain dan perawat dalam aktivitas kelompok

Tujuan jangka pendek:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu tertentu klien diharapkan :

Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain.

KH:

Pasien melakukan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara yang sesuai/ dapat diterima.

Bina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.

Atur setiap hari untuk menyusun rencana waktu untuk berinteraksi dan beraktivitas dengan klien.

Identifikasi faktor signifikan support individu klien dan mendorong mereka untuk berinteraksi dengan klien, percakapan ditelepon, beraktivitas dan mengunjunginya.

Bantu klien membedakan antara isolasi sosial dan hasrat untuk menyendiri.

Libatkan klien apabila ada TAK.

Bantu klien menemukan klien lain untuk sosialisasi dengan orang yang memiliki kesukaan yang sama.

Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.

Perlihatkan penguatan positif kepada klien.

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang menakutkan atau sulit bagi klien.

Jujur dan menepati janji.

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

Struktur menolong klien mengatur waktu untuk berinteraksi dengan yang lain dan mengatakan bahwa partisipasi klien diharapakan dan anggota yang berguna dalam komunitas.

Jaringan pendukung yang kuat menambah kontak social klien, mempertinggi kemampuan social, meningkatkan harga diri dan memfasilitasi hubungan yang positif.

Klien kadang memilih untuk menyendiri diwaktu yang tepat dan seharusnya diberi kesempatan untuk itu.

Berbagi atau kesukaan yang sama meningkatkan rasa percaya pada orang lain.

Sikap menerima orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan memfasilitasi rasa percaya pada orang lain.

Hal ini akan membuat pasien merasa menjadi seseorang yang berguna.

Kehadiran seseorang yang dipercaya akan memberikan rasa aman kepada klien.

Kejujuran dan rasa membutuhkan menimbulkan suatu hubungan saling percaya.

2

Resiko tinggi terhadap kekerasan pada diri sendiri dan orang lain b.d agitasi dan harga diri rendah

Tujuan Umum:

Klien tidak membahayakan dirinya dan orang lain selama di rumah sakit

Tujuan jangka pendek :


Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana klien tidak menjadi agresif klien memperlihatkan rasa percaya pada orang lain di sekitarnya.

KH:

Klien dapat mengidentifikasi cara-cara menggunakan kontrol dan mempengaruhi hasil.

Klien dapat mengidentifikasi aspek-aspek positif diri.

Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)

Pertahankan lingkungan dengan stimulus tingkat rendah.

Singkirkan semua benda yang dapat membahayakan diri dan lingkungan klien.

Bimbing klien untuk menyalurkan perilaku merusak diri kepada kegiatan fisik untuk menurunkan ansietas klien.

Jika paien belum dapat tenang, gunakan alat-alat pembatasan gerak (fiksasi) jika diperlukan.

Observasi ketat klien dalam masa fiksasi (15 menit)

Begitu kegelisahan klien menurun, kaji kesiapan klien untuk dilepaskan dari fiksasi.

Beri obat-obatan atau transquilizer sesuai program terapi pengobatan pantau keefektifan obat dan efek sampingnya.

Intervensi yang tepat dapat segera diberikan dan untuk selalu memastikan bahwa klien berada dalam keadaaan aman.

Tingkat ansietas akan meningkat dalam lingkungan yang penuh dengan stimulus.

Ada kemungkinan klien akan melakukan hal-hal yang membahayakan dengan alat-alat tersebut ketika gelisah.

Latihan fisik adalah cara yang aman dan efektif untuk menghilangkan ketegangan yang terpendam.

Untuk meminimalkan mobilisasi klien dan menjaga keamanan klien dan perawat.

Keamanan klien merupakan prioritas keperawatan.

Untuk meminimalakan resiko kecelakaan bagi klien dan perawat.

Pencapaian batasan alternative yang paling sedikit harus diseleksi ketika merencanakan intervensi untuk psikiatri.

3

Menarik diri b.d penyangkalan trhadap realita


Pasien dapat melakukan interaksi dengan orang lain.


Klien dapat berkomunikasi dengan lingkungan sekitar dan dapat mengungkapkan perasaannya kepada orang lain.

KH:

Klien dapat berkomunikasi dengan lingkungan sekitar dan dapat mengungkapkan perasaannya kepada orang lain.

Bina hubungan saling percaya antara klien dan perawat.

Memotivasi klien untuk mengungkapkan perasaan yang dialami.

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul.

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

Dengan mengetahui apa yang dirasakan klien, perawat dapat membantu menemukan koping yang tepat.

Klien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina hubungan yang sehat dengan orang lain.

4

Gangguan konsep diri b.d perasaan tidak berguna dan harga diri rendah.


Mengembalikan rasa percaya diri pasien.



Pasien dapat mengaktualisasikan dirinya pada orang lain.

KH:

Pasien dapat mengungkapkan dan mendemonstrasikan peningkatan perasaan akan konsep diri.

Bantu klien untuk membangkitkan perasaan, terutama perasaan marah saat klien tidak punya kekuatan.

Beri klien umpan balik positif sehingga klien siap untuk mengidentifikasi area yang sulit untuk dirinya.

Tanya klien untuk mengklarifikasi dan merasakan yang diekspresikan secara samar.

Jika klien bingung saat mendiskusikan topik yang sensitif atau tidak sanggup mengekspresikan dirinya, kembalikan klien kea rah topik yang netral, atau ajak klien untuk melakukan aktivitas yang tidak perlu tenaga dan menyenangkan.

Beri klien umpan balik untuk mengikut sertakan dalam interaksi sosial dan aktifitas saat luang.

Damping klien untuk mengembangkan perawatan selanjutnya yang dibutuhkan.

Memberikan pujian kepada klien.

Mengungkapkan perasaan dari awal sampai tindakan yang membangun

Keinforsemen dan keinginan besar perilaku yang membantu untuk meningkatkan perilaku tersebut.

Klarifikasi menghindari kesalahpahaman terhadap apa yang disampaikan klien

Suatu saat klien akan merasa sangat dapat mengekspresikan dirinya dengan terapeutik dan produktif. Ini merupakan bagian dari proses perubahan organik.

Umpan balik yang positif meningkatkan kemungkinan berlanjutnya interaksi dan partisipasi saat aktivitas.

Jika kesembuhan delirium tidak lengkap klien mungkin membutuhkan dukungan atau pendampingan saat kembali ke masyarakat.

Dengan adanya pujian klien merasa lebih di perhatikan dan di hargai.

5

Gangguan perawatan diri b.d rasa tidak berharga, dan kurangnya perhatian terhadap kebutuhan dirinya sendiri.


Klien dapat meningkatkan minat atau motivasi dan mempertahnkan kebersihan diri.



Klien mampu melakukan perawatan diri secara rutin dan teratur tanpa perintah.

KH:

Setiap hari klien sudah mampu berpenampilan rapi.

Perhatikan kebutuhan fisik pasien

Berhias

Setiap hari klien diajarkan untuk menyisir rambut.

Gunakan kalimat yang jelas dan langsung, minta klien untuk melaksanakan satu bagian dari latihan saat itu juga.

Ungkapkan secara langsung keinginan perawat kepada klien.

Jangan memaksa klien untuk memilih , katakan kepada klien waktu yang tepat untuk makan atau memakai baju daripada menawarkan makan atau berpakaian.

Jangan membingungkan klien dengan alas an mengapa hal tersebut harus diselesaikan.

Izinkan klien untuk menambah waktu untuk melengkapi latihan.

Klien yang tidak bisa menyelesaikan latihan jangan terburu-buru meminta klien untuk mencoba.

Bantu klien saat klien membutuhkan untuk menjaga kelangsungan fungsi sehari-hari dan personal hygiene yang adekuat.

Puji klien untuk aktivitas yang lengkap dari kehidupan sehari-hari untuk perawatan diri di awal.

Mungkin klien tidak sadar dan tidak responsive terhadap kebutuhannya. Kebutuhan fisik klien mungkin ditemukan penambahan kemampuan klien untuk menemukan kebutuhan emosional.

Agar pasien terbiasa menyisir rambut tanpa bantuan perawat.

Klien mungkin tidak dapat mengingat semua langkah atau cara-cara.

Klien mungkin tidak sanggup membuat pilihan atau bahkan membuat pilihan yang salah.

Ide yang abstrak tidak akan dimengerti dan akan mancampuri latihan yang lengkap.

Mungkin klien lebih lama dalam berpakaian dan menyisir karena tidak memiliki konsentrasi dan perhatian yang sedikit.

Mencoba akan membuat klien frustasi dan membuat latihan mustahil untuk diselesaikan.

Kesadaran klien akan harga diri dan kesejahteraan akan bertambahn.

Jika pasien bersih, harum, terlihat menyenangkan dan mengalami kemajuan.

Penting untuk mengambil keuntungan tertentu.

Penghargaan positif meningkatkan kemungkinan yang akan datang.

DAFTAR PUSTAKA

Generald, C. Davidson. 2004. Abnormal Psikologi. California : University of Southern.

Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan PrilakuPsikiatri Klinis Jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara.

Schultz, Judith. M dan Sheila Clark Videkeck. 1998. Psichiatric Nursing Care Plane. Philadelphia New York : Lipuicolt

Stuart, Gail. W. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta : EGC.

Resiko mencederai diri

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Menarik diri

Isolasi sosial Isolasi sosial

Menarik diri

Isolasi sosial Isolasi sosial

Resiko perilaku kekerasan

1

Ok. Skizoafektif

Documents

Transcript of Ok. Skizoafektif