19/06/2012

1

Neus en neusbijholten

Aandoeningen van de Neus

Brugge 6-2-2012

Jan-Jaap Hendrickx

Neus en neusbijholten

1. Opbouw en functie

2. Onderzoeksmethode

3. Belangrijke inflammatoire ziekten

A. Rhinitis acuta

B. Rhinitis purulenta/sinusitis

C. Chronische sinusitis

D. Nasale Hyperreactiviteit

4. Niet inflammatoire ziekten

A. Reukverlies

B. Overige

5. Tumoren en pseudotumoren.

19/06/2012

2

Neus en neusbijholten

1. opbouw en functie

4

Uitwendige neus

� Anatomie� neusbeen (os nasale)

� driehoek kraakbeen

� zijkanten kraakbeen(neusvleugel)

� neustussenschot(kraakbeenderig + beenderig)

19/06/2012

3

5

Inwendige neus

� Anatomie - neusholte

� Rechter en linker neusholte, gescheiden doortussenschot (septum)

� Neusschelpen → 3 neusschelpen → 3 neusgangen

6

Inwendige neus (voortz.)

� Neus ademhaling:� Opwarming (32 -34 graden)

� bevochtiging (40 ml /per uur)

� reiniging (stof)

� afwerende functie

� reuk

� resonantie� spraakvorming

19/06/2012

4

7

Anatomie neusbijholten (voortz.)

� Kaakholteanatomische relatie: oogkas en bovenkaak (tanden 5-8)

� Zeefbeencellenanatomische relatie: schedelbasis, oogkas, sfenoid

8

Anatomie – neusbijholten (voortz.)

� frontale sinusanatomische relatie:→ oogkas en→ voorste schedelbasis

� sfenoid

19/06/2012

5

Cilliaire slag

Ciliair transport

II. Neus en neusbijholten

2. Onderzoeksmethoden

19/06/2012

6

11

Onderzoek

� endoscopie / microscopierhinoscopie, faryngoscopie,

� computertomografieaxiaal, coronaal, transversaal

� functionele diagnostiek� rhinomanometrie, akoestische rhinometrie

� reuktest

� allergie-diagnostiek

� voor pollen, stof mijt, dierharen, schimmel

� Priktest (huidtest), provocatie, IgE-bestemming

II. Neus en neusholten

3. Belangrijke inflammatoire ziekten

a. Rhinitis acuta

19/06/2012

7

Rhinitis acuta (verkoudheid, snotneus)

� neusverstopping

� waterige neusloop

� niesbuien

� algemeen malaise

� vaak gecombineerd met

tuba catarre en faryngitis

� Meest voorkomende

infectieziekte

� rhino-, corona-, adeno-,

influenza virussen

� infectie door druppeltjes

Incidentie ARS

Verkoudheid Acute rhinosinusitis

Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen

CMR Nijmegen e.o. 145 191 11 21

Tweede Nationale Studie 55 67 15 29

RNUH-LEO (contactregistratie)

58 73 16 29

Transitieproject 98 117 24 39

* Per 1000 per jaar; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000.

Nationaal kompas volksgezondheid [RIVM 2004].

19/06/2012

8

Influenza-like illness + ARI

© 2011 - FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

Aantal seizoensgebonden gevallen

19/06/2012

9

� lokaal alpha-sympathomimetikaafslinkende neusdruppels, xylometazoline

� paracetamol/acetylsalicylzuur

� inhalatie

� neus spoelingen

� (infrarode licht)

� vitamine C ? activatie van leukocyten

Rhinitis acuta - behandeling

De meest voorkomende neussprays

� Xylometazoline en aanverwanten

� Xylometazoline +Ipratropium bromide(anticholinergic, neusloop) (Otrivine duo)

� Dimetindeen (H1) 0,25mg + fenylefrine(vibrocil)

� Framycetine (soframycine)

� Framycetine+ nafazoline 0,5mg + prednisolon� (Sofrasolone)

19/06/2012

10

Sympaticomimetica

Vasoconstric-

torische

activiteit

werkduur begin effect reactief hyperaemie

rebound congestie

Noradrenalin + + ++ +++

Adrenalin ++ + +++ +++

Xylometazolin ++ +++ + +

Oxymetazolin ++ +++ + +

Naphazolin +++ ++ ++ ++

langdurig gebruik van sympaticomimetica

= kick

� verslaving in gevolge van rebound-congestie

� slijmvliesbeschadiging (rhinitis medicamentosa)

� in hoge dosis:oppeppend zoals ecstasy !!!

afkicken:

� afwisselend rechts/links spuiten

� cortisone-spray

� neus-spoeling

19/06/2012

11

Middel tegen verkoudheid

• analgetica (ASS, paracetamol, phenylbutazon)

• system. sympathomimetica (phenylephrin,

ephedrin)

• antihistaminica (vaak sederend)

• vitamine C

• coffeïne

• plantachtige stoffen (pepermunt, eucalyptusolie)

• homeopathie

• ethanol

De meest voorkomende orale preparate

� paracetamol 500mg + pseudo-efedrine60mg (pilletjes: sinutab, zakjes: niocitran)

� chloorfenamine 3,2mg + paracetamol240mg (Rhinofebryl)

� Vasoconstrictor + H1-antihistaminicum

� Fenylefrine +chloorfenamine� bv Rhinosinutab, Rhini-San, Rhinathiol, Antirhinitis, reactine-pseudoefedrine)

19/06/2012

12

II. Neus en neusholten

3. Belangrijke inflammatoire ziekten

b. Rhinitis purulenta

+ acute sinusitis

� langdurende verkoudheid met bacteriële superinfectie

� etterig gele neussecretie

� ettersmaak

� „post-nasal drip“

Rhinitis purulenta, etterige neusloop

19/06/2012

13

25

Neusbijholtenontsteking (sinusitis)

� definitie

acuut of chronisch ontsteking van één of meerdere neusbijholtenPansinusitis = ontsteking van alle neusbijholten

Complicaties

� flegmoon� orbitaal abces

� hersenen abces

� meningitis

19/06/2012

14

Rhinitis - behandeling

� locaal alpha-sympathomimetika

� pijnstiller, ASS, ibuprofen (octrooi verlopen)

� inhalatie met kamille / zoutwater

� Spoelingen met zoutwater – handwarme temperatuur +

isotone oplossing !!

� antibiotica:

� lokaal: sofrasolone, soframycine, neobacitracine

� ampicilline, bactrime, cephalosporin, doxycycline

� amoxicilline + clavulaanzuur (inactivatie ß-

lactamase)

Campagne tegen antibiotica

http://www.e-bug.eu/bg_fl_home.aspx?ss=1&cc=bg_fl&t=Welkom%20bij%20e-Bug!

19/06/2012

15

Volwassenen

Welke Bacterie produceerd ß-lactamase?

ß-lactamase 20% 50% 100%

Streptococcus

pneumoniae Hem. influenza Moraxella

catarralis

biofilm

19/06/2012

16

II. Neus en neusholten

3. Belangrijke inflammatoire ziekten

c. Chronische sinusitis

Definitie CRS

De diagnose rhinosinusitis (neus- en bijholteontsteking) wordt gesteld

bij klachten van de neus én van de bijholten:

aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn of pijn bij kauwen

in de bovenste tanden en/of kiezen, maxillaire of frontale pijn bij bukken).

Jonge kinderen: aanhoudende klachten van de neus

symptomen als prikkelbaarheid / nachtelijke onrust

19/06/2012

17

3

3

Sinusitis (voortz.)

� oorzaken:

� ongevallen met fracturen

� adenoïden, poliepen (kinderen!)

� septumdeviatie = neustussenschot deviatie

� infecties

� allergie (!)

� anatomische vormvariaties met vernauwingen binnen het ethmoid

� prognose:

� acuut sinusitis: goede prognose

� chronisch sinusitis: vaak levenslang, meestal matige klachten

�hyperplasie van neusschelpenademhinder, zonder bijkomende ziekten, goede prognose

Epidemiologie

� "epidemiologie" betekent letterlijk 'datgene wat er onder het volk is'.

� De incidentie is gedefinieerd als het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per tijdseenheid, per aantal van de bevolking.

� De prevalentie van een aandoening is het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking.

19/06/2012

18

Incidentie en diagnose van rhinosinusitis

Incidence(Millions) Diagnosed (%)

US 37 65

Japan 11 48

Germany 12 75

France 7 70

Italy 5 55

Spain 4 56

UK 8 71

Source: Decision Resources Report.

VS

2003

19/06/2012

19

Conclusies

� Acute rhinosinusitis: antibiotica in de regel niet geïndiceerd (level I, grade A),

� Behandeling geïndiceerd:

� Ernstige rhinosinusitis (veel pijn, koorts en ernstig algemeen ziek-zijn).

� Patiënten met milde tot matige rhinosinusitis, als de patiënt 7 tot 10 dagen (bij kinderen 14 dagen) na de start van de symptomatische behandeling nog geen verbetering van de klachten ondervond.

� Patiënten met tekens van complicaties (roodheid en zwelling in het gelaat; visuele, orbitale, meningeale of cerebrale symptomen).

II. Neus en neusholten

3. Belangrijke inflammatoire ziekten

d. Nasale hyperactiviteit

19/06/2012

20

nasale hyperreactiviteit

niesbuien

secretiereactie

obstructie

Overreactie in het

gevolg van endo- of

exogene prikkel

Overreactie in het

gevolg van endo- of

exogene prikkel

Gerard Depardieu (1990)

als Cyrano de Bergerac

van Edmond Rostand

40

Allergische rhinitis

19/06/2012

21

Wat doen bij post nasale drip?

� Locaal:

� spoeling

� neusspray metcortisone� (bijwerking: uitdroging)

� KNO-onderzoek

� algemeen:

� snurken ?

� reflux ?� PPI

� klimaat� stof ?

� kou?

neusspoelingen

� Isotoon� 0,9% NaCl

� Hypertoon� tot 3% NaCl

� Buffer met NaHCO3

� Intensiteit� Soft

� strong

19/06/2012

22

Therapie nasale hyperreactiviteit

symptome

zwak

ontsteking

zwakMastzell-

stabilisatoren

niesbuien/secretie

systemisch

sterk sterk

obstructie

topisch

matig matigsteroideantihistaminica

Topisch steroïde:

verdelingsprobleem

⇒⇒⇒⇒ langtijdtherapie

Systemisch steroïde:

⇒⇒⇒⇒

korttijdelijke therapie

dag 0dag 0 dag 15dag 15

(Therapieduur: 14 dagen; Gezamelijk-Prednisolondose: 700 mg)

O O

Steroid-depositie NNH

CRS - drugs therapie

19/06/2012

23

„Zacht“ cortisone

werkzame stof

Handelsnaam HWZ

(u)

Dosis

(µg/Hub)

Volume

(ml)

Spray/

neusgat

Tag

dagelijke

dosis

(g)

opmerkingen

Beclometason Beconase Aquosum

Beclorhinol aquosum

n.a. 50 0,1

0,13

1-4x1 0,4 Hoge hepatische metabolisering

Budesonid Pulmicort Topinasal

Aquacort

Budapp nasal

2,8 64

50

50

2x1

2x2

2x1

0,2

0,2

Bij 8-maal hogere dosering,

maximale plasmaspiegel< 1nmol/l

Dexamethason Dexa-Rhinospray 3-5 20 3x1-1

Flunisolid Syntaris 1,8 25 2x2 0,15 Bij 40-maal hogere dosering,

maximale plasmaspiegel ca. 4

nmol/l

Fluticason-

Proprionaat

Flixonase Aqua 3 50 0,1 1x2 0,2 Bij 40-maal hogere dosering,

maximale plasmaspiegel geen

beinvloeding van systemisch

cortisone.

Mometason Nasonex 50 0,1 1x2 0,2 Systemische beschikbaarheid

<0,1%

Fluticason-

Fuorat

Avamys 7 27,5 1x1 0,1 Systemische beschikbaarheid

<0,1%

Neus spoelingen

19/06/2012

24

Andere

� Zalf- Panthenol, zout, vaseline

� Baby shampoo Johnson&Johnson

� Cellulose poeder Nostrilvet

� Neus stick inhalator

� plantaardige sprays als

� Nasodren: triterpeen saponien amphiphilie – curare

� Capsinol: capsicain – peper

� Propolis en ecinacea, venkel, tijm, grapefruitzaad, glycerine

� Rhinodoron aloe vera

II. Neus en neusholten

4. niet-inflammatoire ziekten

b. reukverlies

19/06/2012

25

49

Anosmie (verlies van reuk)

� indeling

� neuronale anosmie→ ongeval -hersenschudding→ na virusinfectie (griep)

� respiratoire anosmie→ chronische sinusitis→ neuspoliepen (allergie, chronische sinusitis)→ toestand na laryngectomie (keelverwijdering)

en tracheotomie (gat in de luchtpijpe)

� Iatrogeen → na operatie

� chemisch-toxisch oorzaak→ ca. 70 beroepsgebonden drugs zijn potentiel toxisch, b.v., boorwater, seleenwaterstof

� prognose: meestal geen herstelling

Olfactologie – reukverlies

19/06/2012

26

II. Neus en neusholten

4. niet-inflammatoire ziekten

b. Overige

Bloedneus

80-90%

Lokalisatie van de bloeding

Locus Kiesselbachii

Arts:

elektrisch cauterisatie

tamponneren

watten met adrenaline

zilvernitraat (AgNO3) stift, trichloorazijnzuur 20%

19/06/2012

27

Bloedneus

� Laat het slachtoffer zitten en stel hem gerust. Cold pack in de neck!

� Druk de neusvleugels met duim en wijsvinger tegen het neustussenschot, vlak onder het neusbeen.

� Houd de neus 10 minuten dicht en laat dan voorzichtig los

� Bij een juiste uitleg kan het slachtoffer dit ook zelf doen

� Wanneer de bloeding niet stopt is hulp van een arts noodzakelijk.

Snurken

� Oorzaken:

� mondademing� nauwe neusholte

� (septumdeviatie, poliepen)

� overgewicht

� roken, alcohool

19/06/2012

28

Behandeling

� Vermageren

� KNO-arts (verbetering van ademhaling)

� CPAP/BiPAP (slaap-apnoe)

� Geduldige partner (optioneel)

� Tennisbal (optioneel)

� (Homeopathische) tabletten, olie, spray

� Hulpmiddelen, zoals de neusstrip

Anti-snurk hulpmiddelen

� Snoreeze (strips)

� NeusvlinderNasanita

� Silence schuim

19/06/2012

29

Hulp door operatie?

� septoplastie: meer als 80% verbetering

� neusschelp reductie: meestalverbetering, maar ook mislukking

� poliepen: vaak recidief zondervoortzetting van neusbehandeling

� vaak discrepantie tussen objectieve en subjectieve bevindingen

II. Neus en neusholten

5. tumoren en pseudotumoren

19/06/2012

30

Sinonasale tumoren

� 3% lucht- en spijswegen tumoren

� 1% van alle kwaadaardige tumoren

� 2 mannen op 1 vrouw

� 60 – 70 levensjaar

� Lang asymptomatomatisch

� beroeps gebonden in >40%

� nikkel werkers PCC

� hardhoutstof & leder tanning - adenoca

� Viral – HPV

� Sigaretten & alcohool

Invasieve schimmelinfecties

� aspergillosis - mucormycosis

� heelkunde - uitgebreid

� medicatie� Amphoterin B - AmBisome

� Flucytosin (Ancotil)

� Rifampicin (Rifa)

� Itrakonazol (Sempera)

19/06/2012

31

Presentatie

� Oraal - 30%� tandpijn, trismus, erosie

� Nasaal - 50%� obstructie, epistaxis, neusloop, erosie

� Oculair - 25%� diplopie, proptosis, tranen, pijn

� Faciaal� V2 gevoelloos, asymmetrie, pijn

� Gehoor problemen

Uitgebreide ziekten

� Klassieke triade� faciaal asymmetrie

� Tumorale uitbreiding in oraal caviteit

� nasale massa

� Alle drie - 40-60%

� één - 90%

19/06/2012

32

II. Neus en neusholten

5. Samenvatting

Samenvatting

klacht oplossing

neusverstopping korttijdig: afslinkende neusspray

langtijdig: cortisonespray

ademhinder vlinder (buiten/binnen)

langtijdig: cortisonespray

droge neus zoutwater-spoeling/-spray

acetylcysteine ACC po

neusloop (waterig) langtijdig: cortisonespray

ook: oudere mensen

neusloop (etterig) antibiotica

�cave: complicaties

niezen cortisonespray/ antiallergica otc po

oog – roodheid/juik cortisonespray

19/06/2012

33

Samenvatting

klacht oplossing

bloedneus kinderen: vaak goedaardig

volwassenen: bloeddruk! tumor!

volledig verstoppte neus

�cave: poliepen, tumor!

Afkicken van neusspray (misbruik)

uitwendige neus �cave: niet genezende huidverandering

Post nasal drip neusspray

snurken Betere slaaphygiene, vermagereb

verbetering neusademing

Einde