(Vervolg tabel 3)

naam, farmaceutische vorm werkzaam bestanddeel toepassingsgebied

Prevenar, suspensie voor Pneumococcal actieve immuni-injectie conjugate vaccine satie S. pneu-

moniaeNutropinAq 5 mg/ml, Somatropin groeistoornissen

oplossing voor injectie

(Vervolg tabel 4)

naam, farmaceutische vorm werkzaam bestanddeel toepassingsgebied

Fasturtec 1,5 mg, poeder Raburicase acuteen oplosmiddel voor hyperurikemieintraveneuze infusie

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31) 1521

De wetenschappelijke productinformatie van deze genees-middelen kunt u via de geneesmiddeleninformatiebank op dewebsite van het College ter beoordeling van geneesmidde-len (CBG) raadplegen: www.cbg-meb.nl. Het CBG heeft inde maand februari 2001 geen nieuwe geneesmiddelen meteen voor Nederland nieuw werkzaam bestanddeel ingeschre-ven.

TABEL 4. De Europese Commissie heeft in maart 2001 voor de volgen-de geneesmiddelen een handelsvergunning afgegeven:

naam, farmaceutische vorm werkzaam bestanddeel toepassingsgebied

Rapamune 1, 2, 5 mg/ml, Sirolimus profylaxe drank orgaanafstoting

Vaniqa 11,5%, crème Eflornithine hirsutismeZometa 4 mg, poeder Zoledronic acid tumor-

en oplosmiddel voor geïnduceerdeintraveneuze infusie hypercalciëmie

Kaletra, zachte capsules en drank Lopinavir/Ritonavir HIV-infectie

SonoVue, 8 µl/ml, poeder Sulphur hexafluoride ultra-sonografieen oplosmiddel voorsuspensie voor injectie

Metalyse 30, 40, Tenecteplase trombolyse 50 mg/flacon, poeder vooroplossing voor injectie

TABEL 5. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen heeft inmaart 2001 de volgende geneesmiddelen met een voor Nederlandnieuw werkzaam bestanddeel ingeschreven:

naam, farmaceutische vorm werkzaam bestanddeel toepassingsgebied

Depothal huisstofmijten, mijtenextract ‘HAL’, allergie tegensuspensie voor injectie 10-10.000 AU/ml huisstofmijt

Almogran 12,5 mg Almotriptani migrainehydrogenomalas

Amignul 12,5 mg Almotriptani migrainehydrogenomalas

S.de Winter en W.Bergman (Leiden), Eosinofiele cellulitis (Wells-syndrome)

Anamnese. Een 72-jarige vrouw werd verwezen naar het LeidsUniversitair Medisch Centrum (LUMC) met een jeukendelaesie op de rug die langzaam in grootte toenam. Patiënte wasverder helemaal gezond en had met name recentelijk geen pe-riode van koorts doorgemaakt. De voorgeschiedenis vermeldteen 9 jaar tevoren doorgemaakte beenmergafwijking welke totop heden niet is opgehelderd. Hiervan is de afgelopen jarengeen activiteit meer aangetoond. Als medicatie gebruikt zijomeprazol en bisoprolol.

Dermatologisch onderzoek. Interscapulair een bruin lividegepigmenteerde macula met een doorsnede van 15 cm met aande rand een gegyreerd, verheven component, fel erythemateusvan kleur, waarin pustels (figuur 1). Een week later ontwikkel-de zich een soortgelijke laesie in het gelaat.

Aanvullend onderzoek. Histopathologisch onderzoek vangelaat en rug toonde een dicht dermaal infiltraat met daarinlymfocyten, histiocyten, plasmacellen en met name eosinofie-len. Clusters van eosinofielen, die uitgebreide degranulatie

toonden en histiocyten waren zichtbaar. Mycologisch onder-zoek was negatief. Bloedonderzoek toonde geen afwijkingen,met name geen perifere eosinofilie. Urinesediment en feceswaren eveneens normaal.

Diagnose. Eosinofiele cellulitis (Wells-syndrome).Beleid. Gezien de milde aard van de klachten, werd besloten

te behandelen met lokale corticosteroïden; betamethasoncrè-me 1 maal daags onder occlusie op de rug en zonder occlusie inhet gelaat. Echter, na een maand ontstond een duidelijke uit-breiding van de laesies en toename van de klachten en er werdbesloten te starten met diafenylsulfon (100 mg per dag), waar-op patiënte klachten van kortademigheid ontwikkelde. Ver-volgens is gestart met prednison 30 mg, welke na 2 maandenwerd afgebouwd met een uitsluipschema en na een half jaarkon worden gestaakt. Zes maanden later ontstond echter eenrecidief, waardoor opnieuw met prednison 30 mg gestart werd.Momenteel wordt patiënte met fluticasonzalf behandeld vooreen restlaesie in het gelaat. De laesie op de rug is verdwenen.

Bespreking. De ziekte van Wells, voor het eerst beschrevenin 1971 door Wells, is een zeldzame aandoening, waarvan min-der dan 60 patiënten in de literatuur zijn beschreven.1 De ziek-te wordt gekarakteriseerd door een acuut begin van brande-righeid of jeuk, wat snel overgaat in op cellulitis lijkende rood-heid en zwelling, meestal gelokaliseerd op extremiteiten enromp en zelden in het gelaat. Dermatologisch onderzoek toontgelokaliseerde erythemateuze, oedemateuze, vaak annulaire

Verenigingsverslagen(De redactionele verantwoordelijkheid voor vorm en inhoud berust bij de secretaris van de desbetreffende vereniging)

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Vergadering gehouden op 26 januari 2001 te Leiden

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, p/aAcademisch Medisch Centrum, Afd. Huidziekten, Meibergdreef 9,1105 AZ Amsterdam.Dr.M.A.de Rie, secretaris.

plaques met daarin vesikels en pustels, welke jeuk en pijn ver-oorzaken.2 De plaque kan veranderen in een bleke, vast aan-voelende morfea-achtige laesie, om vervolgens, zonder achter-laten van een litteken, spontaan te verdwijnen. Bij de helft vande gevallen is er perifere eosinofilie.3 Patiënten vertonen geensystemische symptomen. Er kan spontane remissie optreden naenkele maanden tot jaren. Differentiaaldiagnostisch moet ge-dacht worden aan onder andere het syndroom van Sweet, bac-teriële cellulitis en cutaan lymfoom.

De oorzaak van de ziekte van Wells is niet bekend, waar-schijnlijk gaat het om een overgevoeligheidsreactie op variëren-de antigenen. Een aantal associaties zijn beschreven, met namemet insectenbeten en parasitaire infecties, waaronder oncho-cerciasis en giardiasis, maar ook met medicijnen, myeloproli-feratieve aandoeningen, virale en bacteriële infecties.4 Histo-logisch onderzoek bij eosinofiele cellulitis toont in de acutefase dermaal oedeem en een dicht perivasculair en interstitieelinfiltraat, welke voornamelijk uit – vaak degranulerende –eosinofielen en histiocyten bestaat.5 Na 1 tot 3 weken is er uit-gebreide degranulatie van de eosinofielen en door aanhechtingvan de granulae op het collageen worden de karakteristieke‘flame figures’ gevormd. Men moet er echter wel rekening meehouden dat deze figuren ook bij andere inflammatoire ziekte-beelden beschreven worden.

De combinatie van histologie, klinisch beeld en exclusie vanandere aandoeningen met zorgvuldig laboratoriumonderzoekmaken de diagnose ‘Wells-syndroom’ mogelijk. Prednison endiafenylsulfon zijn goede middelen gebleken ter behandelingvan de laesies. Succesvolle behandeling met minocycline 100mg per dag in combinatie met niacinamide is beschreven in eencase-report.6 Griseofulvine en psoraleen-ultraviolet-A-behan-deling zijn tevens in de literatuur genoemd als therapeutischeoptie.7

literatuur1 Wells GC. Recurrent granulomatous dermatitis with eosinophilia.

Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1971;57:46-56.2 Tassava T, Rusonis PA, Whitmore SE. Recurrent vesiculobullous

plaques. Eosinophilic cellulitis (Wells syndrome). Arch Dermatol1997;133:1580-4.

3 Bogenrieder T, Griese DP, Schiffner R, Büttner R, Riegger GAJ,Hohenleutner U, et al. Wells’ syndrome associated with idiopathichypereosinophilic syndrome. Br J Dermatol 1997;137:978-82.

4 Canonne D, Dubost-Brama A, Segard M, Piette F, Delaporte E.Wells’ syndrome associated with recurrent giardiasis. Br J Dermatol2000;143:425-7.

5 Aberer W, Konrad K, Wolff K. Wells’ syndrome is a distinctive dis-ease entity and not a histologic diagnosis. J Am Acad Dermatol1988;18(1 Pt 1):105-14.

6 Stam-Westerveld EB, Daenen S, Meer JB van der, Jonkman MF.Eosinophilic cellulitis (Wells’ syndrome): treatment with minocy-cline [letter]. Acta Derm Venereol 1998;78:157.

7 Diridl E, Hönigsmann H, Tanew A. Wells’ syndrome responsive toPUVA therapy [letter]. Br J Dermatol 1997;137:479-81.

J.C.M.Govaert, W.Bergman en J.van het Wout (Leiden),Cutane zygomycose door Absidia corymbifera

Anamnese. Een 66-jarige man (recreatieve veehouder) hadsinds enkele weken een zwelling in de hals en aan de onderzij-de van de kin, alsmede enkele pustels in de nek. De sterk toe-nemende klachten van het hoofd-halsgebied reageerden nietop lokale en orale antimycotica voorgeschreven door de peri-fere dermatoloog die patiënt naar ons verwees onder de waar-schijnlijkheidsdiagnose ‘mucormycose’.

Dermatologisch onderzoek. Wij zagen een overigens gezon-de man met in de gehele halsregio, doorlopend tot de kaak-rand, uitgebreide livide infiltraten, pustels en papulopustels,alsmede vele geelbruine crusteuze papels met erosieve en ul-ceratieve afwijkingen (figuur 2). De perifere lymfklieren warenniet palpabel.

Mycologisch onderzoek. Een direct kaliloogpreparaat vanhuidschilfers uit de baardstreek bleek stampvol schimmeldra-den en liet een beeld zien van opvallend dikke draden met don-kere kernen, hetgeen niet past bij een dermatofyt. Een kweekvan een huidbiopt liet groei zien van een Absidia-soort, dielater werd gedetermineerd als Absidia corymbifera (CentraalBureau voor Schimmelcultures, Baarn).

Aanvullend onderzoek. Onderzoek naar immuuncompro-mitterende factoren en immuundeficiënties waren tot dusvernegatief. CT-scan halsregio: geen diepe uitbreiding. Röntgen-foto van de thorax: geen duidelijke afwijkingen.

Diagnose. Dermatomycosis barbae ten gevolge van A. co-rymbifera.

Beloop. Patiënt werd opgenomen voor intraveneuze behan-deling met amfotericine B in een dosering van 40 mg per dag(cumulatieve dosis 1200 mg). De klinische reactie op de inge-stelde therapie was langzaam doch evident. De huidafwijkin-gen verdwenen uiteindelijk geheel onder de behandeling. Alscomplicatie van de behandeling traden een V.-subclaviatrom-bose en een hematothorax op na een veneus trauma bij het in-brengen van een centrale lijn. Een nierinsufficiëntie ontstondals bijwerking van de amfotericine B. Bij ontslag waren er geencomplicaties meer. Controlekweken lieten geen groei vanschimmels meer zien.

1522 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31)

figuur 1. Eosinofiele cellulitis (ziekte van Wells) bij een 72-jarige vrouw.

figuur 2. Cutane zygomycose ten gevolge van Absidia corym-biferal bij een 66-jarige man.

Bespreking. Dermatomycosen worden zoals bekend meest-al veroorzaakt door dermatofyten of Candida species. Bij dezepatiënt ging het om een huidinfectie door A. corymbifera, diebehoort tot de familie van de zygomyceten. De zygomycetenvormen één van de drie klassen van non-dermatofyten. De aan-doening die daardoor ontstaat, wordt een zygomycose ge-noemd. Huidinfecties door zygomyceten, waartoe onder ande-re de Absidia, de Rhizopus en de Mucor behoren, zijn zeld-zaam.1 2 Deze commensalen, die zich ontwikkelen in onder an-dere hooi en stro, dringen de gastheer binnen via de rinofarynx,de longen, de ingewanden en zelden via de huid en ontwikke-len zich voornamelijk in de diepere weefsels. Een klinische pre-sentatie als dermatomycose is dan ook een zeldzaamheid.3

Zygomycosen zijn bekend om hun invasieve infecties in hetKNO-gebied, vooral bij patiënten met ernstige granulocyto-penie, carcinomen, leukemie of een ketoacidotisch ontregeldediabetes mellitus. Bij deze patiënt werden overigens geen aan-wijzingen voor deze predisponerende factoren gevonden.Naast de primaire cutane vorm, waarvan deze patiënt een voor-beeld is, zijn er nog drie andere niet-cutane vormen van zygo-mycose: de rinocerebrale, de thoracale en de abdominale vorm.De rinocerebrale wordt veelal gezien bij acidotische diabetici.Vooral de rinocerebrale en thoracale vormen verlopen veelalsnel letaal, onder andere door de sterke neiging tot trombo-sevorming door aantasting van de vaatwand alsmede door he-matogene verspreiding en abcesvorming op afstand. De prog-nose wordt dan ook grotendeels bepaald door de snelheid vande diagnosestelling, zodat therapie gestart kan worden. The-rapeutisch is alleen een intraveneuze behandeling met amfote-ricine B zinvol. Bij de behandeling met amfotericine B dientmen alert te zijn op een groot scala aan bijwerkingen.

literatuur1 Mikat DM. Unusual fungal conditions of the skin. Int J Dermatol

1980;19:18-23.2 Hoog GS de, Guarro J. Atlas of clinical fungi. Baarn: Centraal-

bureau voor de Schimmelcultures; 1995.3 Roberts HJ. Cutaneous mucormycosis. Report of a case with sur-

vival. Arch Intern Med (Chic) 1962;110:108-12.

C.Kennedy, A.P.M.Lavrijsen, A.A.Hogewoning, G.P.M.Lui-ken, L.G.Visser en B.Naafs (Leiden), Tuberculeuze ulcera bijeen kickboxer

Anamnese. Een 27-jarige kickboxer afkomstig uit Ghana(West-Afrika) die sedert 2 jaar in Nederland verblijft, hadsinds ongeveer 6 maanden 2 ulcera, respectievelijk aan de rech-ter bovenarm en het rechter dijbeen. De ulceraties genazenniet en werden zelfs groter ondanks antibioticakuren met flu-cloxacilline en co-trimoxazol. De patiënt was altijd gezondgeweest, maar voelde zich de laatste maanden slap.

Dermatologisch onderzoek. Aan de buitenzijde van hetrechter dijbeen en aan de achterzijde van de rechter bovenarmzijn 2 diepe uitgeponste ulcera te zien met een enigszins on-dermijnde rand, centraal een geelachtig beslag en aan de zij-kanten enige beginnende reëpithelialisatie (figuur 3). De door-sneden zijn respectievelijk 5 en 4 cm.

Aanvullend onderzoek. Laboratoriumonderzoek liet behou-dens een verhoogde bezinking (46 mm na 1 h) geen bijzonder-heden zien. Radiologisch onderzoek van de thorax was zonderafwijkingen. Banale kweek van de ulcera: geen pathogenen.Een HIV-1- en -2-screening was evenals de Treponema palli-dum-hemagglutinatietest (TPHA) en ‘venereal diseases refer-ence laboratory’ (VDRL) negatief. Biopt uit het ulcus van hetrechter onderbeen: kweek op bacteriën, gisten, schimmels: ne-gatief; auraminekleuring: negatief. Analyse van een biopt doorhet Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen (af-

deling Microbiologie, prof.dr.F.Portaels) leverde op: negatiefvoor Mycobacterium ulcerans, positief voor Mycobacterium tu-berculosis complex (bestaande uit M. tuberculosis, M. africa-num, M. bovis, M. microti). Kweek: M. tuberculosis, gevoeligvoor isoniazide en rifampicine. ‘DNA-fingerprinting’ van degeïsoleerde stam uit het biopt door het Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu toonde een type van M. tuberculo-sis dat tot nu toe nog niet in Nederland was geconstateerd.

Histopathologisch onderzoek. Het biopt uit het rechter dij-been liet subcutaan een accumulatie zien van histiocyten enmeerkernige reuscellen met plaatselijk een aanduiding van cel-degeneratie en necrose. De PAS-kleuring toont geen schim-mels en ook de auramine en Ziehl-Neelsen-kleuringen latengeen bijzonderheden zien. Het is het beeld van een granulo-mateuze dermatitis en panniculitis.

Diagnose. Primaire tuberculeuze ulcera.Behandeling. Enkele maanden na evaluatie voor de ulcera-

ties ontstond bij patiënt een vergroting van het lymfklierpak-ket in de rechter fossa supraclavicularis, die gepaard ging metkoorts en nachtzweten. In overleg met de afdeling Infec-tieziekten (LUMC) en de Tuberculose Bestrijding (GGD, DenHaag) werd, in afwachting van de gevoeligheidsbepaling, be-gonnen met quadrupeltherapie bestaande uit: pyrazinamide,ethambutol, isoniazide en rifampicine. Het herstel was volledig.

Beschouwing. Tuberculose wordt door M. tuberculosis ver-oorzaakt. Huidafwijkingen kunnen veroorzaakt worden doormycobacteriën afkomstig van het humane type, het bovienetype alswel bacteriën behorend tot het MAIS-complex be-staande uit M. avium, M. scrophulaceum en M. intracellulare.1

Tuberculeuze ulcera kunnen primair ontstaan na auto-ino-culatie van sputum of na verwonding met een besmet object.Secundair kan een tuberculeus ulcus gesitueerd zijn boven eendieper gelegen, drainerende tuberculeuze laesie zoals bij osteo-myelitis of artritis. Tuberculeuze ulceraties kunnen ook ont-staan op basis van hematogene disseminatie vanuit de longenof via een extrapulmonaal focus.2-4

Gezien de locatie van de ulcera op de bovenarm en het dij-been is het niet uitgesloten dat de inoculatie heeft plaatsge-vonden tijdens het kickboxen en dat er sprake is van primairehuidtuberculose op plaatsen waar de huid getraumatiseerd isgeweest. De plaatsen waar de ulcera zijn gelokaliseerd, zijn ty-pisch plekken waar trappen worden opgevangen. Een anderemogelijkheid is dat patiënt in een ver verleden aërogeen be-smet is geraakt en dat de huidafwijkingen zijn ontstaan opplaatsen waar lokaal door recidiverend trauma een verminder-de afweer bestond. Differentiaaldiagnostisch werd onder an-dere gedacht aan een Buruli-ulcus (M. ulcerans), een tropisch

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31) 1523

figuur 3. Diep ulcus op basis van infectie met Mycobacteriumtuberculosis bij een 27-jarige man.

ulcus (Fusobacterium ulcerans), ulcera door atypische myco-bacteriën, een leishmania-ulcus of banale ulceraties door strep-tokokken en stafylokokken. Het Buruli-ulcus is na tuberculo-se en lepra de meest voorkomende mycobacteriële ziekte bijimmunocompetente personen. In het laatste decennium is deincidentie met name in West-Afrika enorm toegenomen.5 Hettropisch ulcus wordt vooral gezien bij kinderen en tieners, ont-wikkelt zich snel en is in het begin erg pijnlijk.

‘DNA-fingerprinting’ van de gekweekte M. tuberculosis-stam is een methode die gebruikt kan worden voor zoweldeterminatie als epidemiologisch onderzoek. Epidemiologischonderzoek bij migranten in Nederland toont over het algemeeneen andere DNA-fingerprint dan bij de lokale populatie. HetDNA-fingerprinttype van deze patiënt is in Nederland nieteerder beschreven en is tot op dit moment niet bij een anderepatiënt gedetermineerd. Screening van migranten uit gebiedenmet een hoge prevalentie is van groot belang om actieve tu-berculose op tijd te ontdekken, alsmede om het risico optransmissie zoveel mogelijk te beperken.6 7

literatuur1 Faber WR, Naafs B. Import dermatologie. 2e dr. Nieuwegein:

Glaxo; 1995. p. 151-7.2 Sahebjami H, Massaro D. Tuberculous ulcer of the skin. Br Med J

1972;3:331-2.3 MacGregor RR. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol 1995;13:

245-55.4 Kakakhel KU, Fritsch P. Cutaneous tuberculosis. Int J Dermatol

1989;28:355-62.5 Meyers WM, Tignokpa N, Priuli GB, Portaels F. Mycobacterium

ulcerans infection (Buruli ulcer): first reported patients in Togo. BrJ Dermatol 1996;134:1116-21.

6 Bwire R, Nagelkerke N, Keizer ST, Annee-van Bavel J, Sijbrant J,Burg JL van, et al. Tuberculosis screening among immigrants in theNetherlands: what is its contribution to public health? Neth J Med2000;56:63-71.

7 Butcher PD, Hutchinson NA, Doran TJ, Dale JW. The applicationof molecular techniques to the diagnosis and epidemiology of myco-bacterial diseases. Soc Appl Bacteriol Symp Ser 1996;25:53S-71S.

M.W.Bekkenk en R.Willemze (Leiden), CD56-positief ‘naturalkiller’/T-cellymfoom

Anamnese. Een 76-jarige man had sinds 3 maanden huidafwij-kingen, die gedeeltelijk spontane regressie vertoonden. Hij wasal 6 jaar bekend met een myelodysplasie, die zich uitte in eenleukopenie. Bij eerder stageringsonderzoek waren geen ande-re afwijkingen gevonden.

Dermatologisch onderzoek. Gegeneraliseerd over het li-chaam, maar met name op de romp en benen, werden tiental-len bruinrode, diep gelegen plaques en nodi gezien (figuur 4).Er bestond geen schilfering. De perifere lymfklieren waren nietvergroot.

Histologisch onderzoek. Het huidbiopt toonde vlekkige aty-pische infiltraten van middelgrote pleomorfe cellen met hetvolgende fenotype: CD2+, CD3–, CD3ε+/–, CD4+, CD5–, CD7–,CD8–, CD20–, CD30–, CD45–, CD56+, Tia-1–, Granzyme B–,CD68– en EBV–.

Aanvullend onderzoek. Stageringsonderzoek d.m.v. CT-scan(thorax/abdomen) en laboratoriumonderzoek toonde geen af-wijkingen. Het beenmergonderzoek liet een stabiele myelo-dysplasie ten opzichte van het biopt van 6 jaar eerder zien.

Diagnose. Cutaan CD56-positief NK/T-cellymfoom.Beloop en therapie. Aanvankelijk was de diagnose ‘kleincel-

lig pleomorf T-cellymfoom’ gesteld en zodoende was behande-ling met psoraleen-ultraviolet-A-therapie gestart. Dit gaf geenverbetering van de huidafwijkingen. Drie maanden later ont-stonden er sterk vergrote perifere lymfklieren en een sterk ver-

grote milt. Door de pancytopenie op basis van zijn myelodys-plasie was behandeling met chemotherapie niet mogelijk. Inoverleg met patiënt werd besloten van verdere behandeling afte zien, en 3 maanden later overleed hij.

Beschouwing. Binnen de groep van non-Hodgkin-lymfomenwordt normaal onderscheid gemaakt tussen T-cel- en B-cel-lymfomen en zeldzame maligne proliferaties van histiocytenof dendritische cellen. Met het beschikbaar komen van eenCD56-antilichaam, dat ook werkzaam is op paraffine mate-riaal, is het recentelijk mogelijk geworden om ook lymfomenafkomstig van ‘natural killer’(NK-)cellen of ‘NK-like’ T-cellente herkennen.1 In de WHO-classificatie worden deze gezamen-lijk aangeduid met de term ‘extranodaal NK/T-cellymfoom’. Erzijn vier groepen CD56-positieve lymfomen te onderscheiden:het eerste en bekendste type is het nasaal NK/T-cellymfoom(voorheen: letaal midline-granuloom). Deze patiënten presen-teren zich met een tumor in de nasofarynx, eventueel in com-binatie met afwijkingen in andere extranodale organen (huid,tractus gastrointestinalis, et cetera), er is een sterke (in princi-pe 100%) relatie met Epstein-Barr-virus (EBV) en de prog-nose is zeer slecht. Het tweede type, waarvan de gepresenteer-de patiënt een voorbeeld is, is histologisch identiek, maar pre-senteert zich op andere lokalisaties dan de bovenste lucht-wegen, waaronder de huid. Het wordt met de wat wonderlijketerm ‘nasaal-type NK/T-cellymfoom’ aangeduid.2 Ook dit type

1524 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31)

figuur 4. CD56-positief cutaan ‘natural killer’/T-cellymfoomdat zich presenteert met talrijke diepgelegen nodi en plaquesmet name op de romp en de extremiteiten, bij een 76-jarigeman.

lymfoom kan met EBV geassocieerd zijn, maar de frequentiehiervan is vooralsnog onduidelijk. De prognose is eveneenszeer slecht. Het derde type is het blastair NK-cellymfoom, his-tologisch gekarakteriseerd door een monotone populatie blas-ten. Dit type presenteert zich vaak in de huid, is niet geasso-cieerd met EBV, maar heeft eveneens een slechte prognose.2 3

Onderscheid tussen dit blastair NK/T-cellymfoom en huid-lokalisaties van een AML, die histologisch hetzelfde beeld kun-nen geven, is vrijwel onmogelijk,4 vooral indien de leukemie(nog) niet in het bloed of het beenmerg aangetoond kan wor-den (aleukemische leukaemia cutis). Het laatste type is eenverzamelgroep van bekende huidlymfomen met (aberrante)expressie van CD56, waaronder primair cutane CD30-positie-ve grootcellige (anaplastische) T-cellymfomen en lymfoma-toïde papulose.5 De prognose lijkt in deze groep niet andersdan de overeenkomstige lymfomen die CD56 niet tot expres-sie brengen.

literatuur1 Slater DN. Cutaneous CD56 natural killer and natural killer-like T-

cell lymphoma. Br J Dermatol 2000;142:853-6.2 Chan JKC, Sin VC, Wong KF, Ng CS, Tsang WY, Chan CH, et al.

Nonnasal lymphoma expressing the natural killer cell marker CD56:a clinicopathologic study of 49 cases of an uncommon aggressiveneoplasm. Blood 1997;89:4501-13.

3 DiGiuseppe JA, Louie DC, Williams JE, Miller DT, Griffin CA,Mann RB, et al. Blastic natural killer cell leukemia/lymphoma: aclinicopathologic study. Am J Surg Pathol 1997;21:1223-30.

4 Kuwabara H, Nagai M, Yamaoka G, Ohnishi H, Kawakami K.Specific skin manifestations in CD56 positive acute myeloid leuke-mia. J Cutan Pathol 1999;26:1-5.

5 Bekkenk MW, Kluin PhM, Jansen PM, Wilemze R. Lymphomatoidpapulosis with a natural killer (NK)-cell phenotype. Br J Dermatol2001 [ter perse].

C.A.H.Wensveen en J.N.Bouwes Bavinck (Leiden), Overlap-pende acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose en toxi-sche epidermale necrolyse

Anamnese. Een 40-jarige vrouw ontwikkelde rode plekken inhet gelaat, welke zich snel uitbreidden naar de romp en de ex-tremiteiten. Er ontstond tevens zwelling van het gelaat en keel-pijn. Ook ontwikkelde zij 40° koorts. Tien dagen tevoren waszij ingesteld op een nieuw anti-epilepticum, lamotrigine. Detractusanamnese leverde verder geen bijzonderheden op. Devoorgeschiedenis van patiënte vermeldt diabetes mellitus type2, waarvoor zij sinds jaren tolbutamide gebruikt, en epilepsie.

Dermatologisch onderzoek. Bij opname zagen wij een matigzieke vrouw, met een temperatuur van 40°C. Verspreid over deromp en extremiteiten bestonden er deels solitaire, deels con-fluerende erythemateuze maculae en plaques. Het gelaat waserythemateus en fors oedemateus met erosies van de lippen.De slijmvliezen toonden verder geen afwijkingen. Een dag naopname was er erytrodermie met verspreid over het lichaamenkele blaren en erosies van het mondslijmvlies. Het Nikolsky-fenomeen was positief. In enkele uren ontwikkelden zich ophet coeur honderden niet-follikelgebonden, deels conflueren-de pustels (1-3 mm) (figuur 5). De pustels verdwenen na 5 da-gen met achterlating van fijne schilfering.

Aanvullend onderzoek toonde een verhoogde bezinking (59mm/U) en neutrofilie (80,1%). Histopathologisch onderzoekvan een pustel toonde uitgebreide necrose van de epidermismet centraal pustelvorming met hierin een granulocytair ont-stekingsinfiltraat. De dermis toonde een perivasculair gemengd-cellig lymfocytair ontstekingsinfiltraat.

Diagnose. Overlappende acute gegeneraliseerde exanthe-mateuze pustulose (AGEP) en toxisch epidermale necrolyse(TEN).

Beloop en therapie. De lamotrigine werd terstond gestaakten patiënte kreeg ondersteunende behandeling. De huidafwij-kingen verdwenen binnen drie weken. Een recidief heeft zichniet voorgedaan.

Beschouwing. Acute gegeneraliseerde exanthemateuzepustulose (AGEP) betreft een acuut ziektebeeld, gekenmerktdoor hoge koorts en huidafwijkingen die bestaan uit honder-den niet-follikelgebonden steriele pusteltjes op een erythema-teuze ondergrond. De huidafwijkingen beginnen meestal in deoksels of de liezen, of in het gelaat. Vijftig procent van de pa-tiënten heeft ook andere huidafwijkingen, waaronder schiet-schijflaesies, bullae, purpura, oedeem van handen en gelaat enerosies van de slijmvliezen. De patiënt heeft meestal koorts(> 38°C).1 2 Bij histopathologisch onderzoek zijn er subcor-neale, spongiforme pustels, oedeem van de papillaire dermis enkenmerken van een leukocytoclastische vasculitis met extrava-satie van erytrocyten, perivasculaire infiltraten met neutrofie-le en eosinofiele granulocyten, kernpuin en fibrinedeposities inde vaatwand.1 Het bloedbeeld toont meestal een leukocytosemet een neutrofilie.1

Differentiaaldiagnostisch is met name het onderscheid metpsoriasis pustulosa type Von Zumbusch moeilijk. De spongi-forme pustels kunnen bij beide voorkomen, echter de dermaleafwijkingen met kenmerken van een leukocytoclastische vascu-litis met eosinofielen zoals deze bij AGEP kunnen voorkomen,passen niet bij psoriasis pustulosa. Het beloop van de ziekte ishet kenmerkendste onderscheid. De pustels bij AGEP verdwij-nen binnen enkele dagen en kunnen bij psoriasis pustulosa en-kele weken persisteren.1 De subcorneale pustuleuze dermatosevan Sneddon-Wilkinson en de acute neutrofiele febriele der-matose (syndroom van Sweet) kunnen op klinische gronden on-derscheiden worden van AGEP. ‘Staphylococcal scalded skin’-syndroom (SSSS) kan op histologische gronden onderscheidenworden. AGEP is een spontaan genezende aandoening die inprincipe alleen ondersteunende behandeling behoeft.1

TEN wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde apoptotischeceldood van keratinocyten, waarbij de celdood zou samenhan-gen met verhoogde expressie van Fas-ligand op de keratino-cyten.3

Bij onze patiënt werd 2 weken voor het ontstaan van deeerste huidafwijkingen een nieuw geneesmiddel, lamotriginegeïntroduceerd. Een virale etiologie voor de huidafwijkingenwerd niet gevonden. Zowel AGEP als TEN wordt vaak doorgeneesmiddelen geïnduceerd. Er wordt gedacht dat AGEPdeel uitmaakt van een spectrum waartoe ook TEN behoort.1 4

Deze ziektegeschiedenis is echter pas de eerste casus waarbijgelijktijdig beide aandoeningen worden beschreven.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31) 1525

figuur 5. Niet-follikelgebonden pustels op een erythemateu-ze ondergrond, bij een 40-jarige vrouw.

literatuur1 Roujeau JC, Bioulac-Sage P, Bourseau C, Guillaume JC, Bernard P,

Lok C, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis. Analysisof 63 cases. Arch Dermatol 1991;127:1333-8.

2 Beylot C, Doutre MS, Beylot-Barry M. Acute generalized exan-thematous pustulosis. Semin Cutan Med Surg 1996;15:244-9.

3 Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N, Salomon D, etal. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 withhuman intravenous immunoglobulin. Science 1998;282:490-3.

4 Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs.N Engl J Med 1994;331:1272-85.

M.C.A.Polderman en A.P.M.Lavrijsen (Leiden), Lupuspanni-culitis

Anamnese. Wij zagen op onze polikliniek een 13-jarig meisjemet sinds één jaar bestaande klachten van harde plekken in dehuid van haar bovenarmen, welke pijnlijk zijn bij stoten.Patiënte heeft af en toe spierpijn, maar voelt zich verder ge-zond. Op 6-jarige leeftijd zagen wij patiënte reeds eerder oponze polikliniek, met klachten van een ingetrokken rechterwang met lokale verdikkingen, welke na histopathologischonderzoek geduid werden als partiële lipodystrofie. Uitgebreidaanvullend onderzoek, inclusief een ANF-bepaling, was des-tijds negatief.

Dermatologisch onderzoek. Op de laterale zijde van beidebovenarmen zagen wij meerdere, livide, onscherp begrensde,deels subcutaan gelegen, vast aanvoelende nodi met een door-snede van ± 5 cm. De subcutane nodi waren pijnlijk bij palpa-tie. De rechter wang was plaatselijk ingetrokken (figuur 6).

Histopathologisch onderzoek. Een excisiebiopt, genomen uitde laterale zijde van de rechter bovenarm toonde een normaleepidermis. In de dermis en de subcutis werd een rondkernigontstekingsinfiltraat gezien. Het subcutane vetweefsel liet vet-necrose en bindweefselsepta zien. De vaten in de subcutis toon-den lymfocytaire infiltratie en fibrine in de wand. Bij aanvul-lend immunofluorescentieonderzoek werden aspecifieke IgM-deposities langs de basaalmembraan gezien.

Laboratoriumonderzoek. Serologie: antineutrofiele anti-stoffen (ANA): sterk positief, anti-dsDNA: zwak positief, anti-extraheerbare nucleaire antigenen (ENA): positief, anti-RNP: positief. De IgG- en IgM-anticardiolipinen waren posi-tief. Hematologie: BSE 26 mm/uur. Bloedchemie: alanineami-notransferase (ALAT): 72 U/l; aspartaataminotransferase(ASAT): 93 U/l; alkalische fosfatase 238 U/l. De antineutrofie-le cytoplasmatischeantistoffen (ANCA) en de Treponema pal-lidum-latexpartikelassay (TPPA) waren negatief en er werdengeen complementdeficiënties aangetoond. De nierfunctie wasnormaal. Het eiwitspectrum toonde een geringe β- en γ-globu-linemie. De protrombinetijd en de geactiveerde protrombine-tijd waren niet verlengd.

Diagnose. Lupuspanniculitis.Beloop. Wij verwezen patiënte, in verband met de onbegre-

pen leverfunctiestoornissen en gezien de 2 positieve AmericainRheumatism Association(ARA)-criteria (positieve antinu-cleaire factor (ANF) en anti-dsDNA), naar de kinderreumato-loog voor verdere analyse, met als therapievoorstel orale be-handeling met hydroxychloroquinesulfaat. Gelet op de recen-te diagnose van lupuspanniculitis is het goed mogelijk dat daar7 jaar geleden eveneens sprake van was. In dat geval is er spra-ke geweest van faciale hemiatrofie (ook wel syndroom vanRomberg genoemd), wat na lupus profundus kan optreden.1

Enkele maanden later presenteerde patiënte zich met een ern-stige lupus erythematodes disseminatus (SLE), die zich uittemet malaise, haaruitval, myositis, erythemateuze plaques in hetgelaat en hepatitis.

Beschouwing. Lupuspanniculitis kan geassocieerd zijn met

chronische discoïde lupus erythematodes (CDLE) of met SLE,maar komt ook vaak op zichzelf staand voor.2 3 Associaties metmonoklonale gammopathie,4 het antifosfolipidesyndroom5 encomplementdeficiëntie6 zijn eveneens beschreven. Lupus-panniculitis op de kinderleeftijd is zeldzaam.6 De meeste pa-tiënten zijn tussen de 20 en de 60 jaar oud wanneer de ziektezich aandient, waarbij twee keer zoveel vrouwen als mannenzijn aangedaan. Bij lichamelijk onderzoek worden enkele cen-timeters grote, scherp begrensde, vaste subcutane nodi gezien,waarbij de overliggende huid een normaal aspect heeft of lichterythemateus is. De nodi lijken vaker voor te komen op li-chaamsdelen met een toegenomen vetdepositie, zoals de bo-venbenen, de armen, het gelaat en de billen.3 De ANF en min-der vaak de anti-dsDNA, de anti-RNP en de anticardiolipine-antilichamen kunnen positief zijn. Het histopathologisch beeldvan subcutane vetnecrose en lymfocytaire vasculitis en het kli-nische beeld van subcutane nodi, zijn doorslaggevend voor dediagnose, aangezien de serologie niet specifiek is.7 Differen-tiaal diagnostisch moet gedacht worden aan andere vormenvan panniculitis. Wanneer de nodi in regressie gaan, kan dit lei-den tot ingezonken huidgebieden en soms tot anetodermie,welke vaak ontsierend zijn. Over het algemeen zijn de nodiechter persisterend en therapeutisch moeilijk te beïnvloeden.Behandelmogelijkheden zijn klasse-4-corticosteroïden onderocclusie, lokaal corticosteroïden in de afwijking, antimalaria-middelen, diafenylsulfon en thalidomide.

1526 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31)

figuur 6. Lupuspanniculitis met meerdere livide, onscherpbegrensde vast aanvoelende nodi op de bovenarmen, bij een13-jarig meisje.

literatuur1 Moscona R, Bergman R, Friedman-Birnbaum R. Multiple dermal

grafts for hemifacial atrophy caused by lupus panniculitis. J AmAcad Dermatol 1986;14(5 Pt 1):840-3.

2 Peters MS, Su WP. Lupus erythematosus panniculitis. Med ClinNorth Am 1989;73:1113-26.

3 Martens PB, Moder KG, Ahmed I. Lupus panniculitis: clinical per-spectives from a case series. J Rheumatol 1999;26:68-72.

4 Fuerman EJ, Halevy S. Lupus erythematosus profundus (Kaposi-Irgang) with monoclonal gammopathy. Br J Dermatol 1977;96:79-82.

5 Nousari HC, Kimyai-Asadi A, Santana HM, Diglio GM, Tausk FA,Cohen BA. Generalized lupus panniculitis and antiphospholipidsyndrome in a patient without complement deficiency. PediatrDermatol 1999;16:273-6.

6 Burrows NP, Walport MJ, Hammond AH, Davey N, Jones RR.Lupus erythematosus profundus with partial C4 deficiency respond-ing to thalidomide. Br J Dermatol 1991;125:62-7.

7 Vermeer MH, Starink ThM. Lupus panniculitis. Ned TijdschrDermatol Venereol 2000;10:267-70.

I.Kuijken, W.Bergman en A.P.Oranje (Leiden), Diffuse cuta-ne mastocytose

Anamnese. Een 7 maanden oud jongetje werd gepresenteerd inverband met progressieve blaarvorming, welke reeds op deleeftijd van 2 maanden begonnen was. De blaarvorming was deouders als eerste op de hoofdhuid opgevallen en leek sinds eni-ge tijd ook op frictieplaatsen op te treden. Patiëntje leek wei-nig klachten van de huidafwijkingen te ondervinden. Hij wasverder gezond en ontwikkelde zich voorspoedig.

Dermatologisch onderzoek. Bij dermatologisch onderzoekwerden op de linker schouder en op de bovenbuik vesikels, bul-lae en erythemateuze maculae gezien (figuur 7). Op de rug wa-ren er deels geïndureerde roodpaarse maculae waarneembaar.In het luiergebied waren meerdere, maximaal 1 cm grote bul-lae met helder geel vocht. Het teken van Darier was positief.

Aanvullend onderzoek. Een bacteriekweek liet huidflorazien en een viruskweek was negatief. Bij histopathologisch on-derzoek (rand van een bulla) werd sub- en intra-epidermalebullavorming gezien met hoog in de dermis een vrij dicht ont-stekingsinfiltraat, bestaande uit mestcellen met metachromati-sche korrels (toluïdineblauw-kleuring). Ook in niet-aangedanehuid werden later mestcellen gezien. Bij immunofluorescentie-onderzoek werden geen deposities waargenomen. In de urinewerd een sterk verhoogde concentratie methylhistamine ge-meten en in bloed was de concentratie tryptase verhoogd.

Diagnose. Diffuse cutane mastocytose.Therapie en beloop. Hij is nu 3 jaar oud en heeft af en toe

opvlammingen van erytheem, induratie en bullae en onder deoksel, de typisch verdikte en gelichenificeerde huid. Hij ge-bruikt als antihistaminicum momenteel cetirizine 2 × 2,5 ml enzijn ouders hebben een Epipen junior in geval van ernstige sys-temische symptomen; deze hebben zij gelukkig nog nooit hoe-ven gebruiken.

Bespreking. Mastocytose is een niet erfelijke aandoening,waarbij lokale proliferatie van mestcellen in de huid en andereorganen kan optreden. De etiologie van de aandoening is nietprecies bekend. Er kunnen 6 subtypen van mastocytose wor-den onderscheiden: (a) het mastocytoom ofwel mestcelnaevus,(b) urticaria pigmentosa (bullosa en hemorrhagica), (c) diffusecutane mastocytose, (d) teleangiectasia macularis eruptivaperstans, (e) systemische mastocytose en (f) maligne mestcel-leukemie.1-3

De eerste drie varianten worden het meest bij kinderen ge-zien en kunnen gepaard gaan met blaarvorming. Daar er bij ditpatiëntje ook in de niet-aangedane huid mestcellen werden ge-zien, is de diagnose ‘diffuse cutane mastocytose’ gesteld.

Dit is een zeldzame vorm van mastocytose, die meestal reedsbij de geboorte aanwezig is. Karakteristiek is de huid gelig totoranjerood van kleur en soms verdikt en gelichenificeerd.Blaarvorming kan kort na de geboorte optreden en is het meestuitgesproken op frictieplaatsen. De symptomatologie is varia-bel en kan bestaan uit jeuk, erytheem, (contact)urticaria,blaarvorming, ‘flushing’, hoofdpijn, duizeligheid, prikkelbaar-heid, tachycardie, hypotensie, collaps, gastro-intestinale klach-ten, dyspnoe, sepsis en shock. Er is geen afdoende therapievoor mastocytose, maar het vermijden van krabben, extremeinspanningen en te warme baden helpt het vrijkomen van gro-te hoeveelheden histamine te voorkómen en zo de klachten tebeperken. Ook voedingsstoffen en medicijnen die histaminekunnen vrijmaken, dienen gemeden te worden. Symptoma-tische behandeling kan bestaan uit H1-antihistaminica, even-tueel gecombineerd met H2-antihistaminica.4 Bij oudere kin-deren en volwassenen komt ook lichtbehandeling in aanmer-king. Bij de bulleuze vorm wordt lokale symptomatische the-rapie toegepast, zoals zwavel 5% in zinkolie. Indien diffuse cu-tane mastocytose zich voor het 5e levensjaar manifesteert, is deprognose goed en stopt de blaarvorming meestal tussen het 1een 3e levensjaar; 90% van de patiënten heeft in dat geval rondde puberteit geen klachten meer.

literatuur1 Waxtein LM, Vega-Memije ME, Cortes-Franco R, Dominguez-Soto

L. Diffuse cutaneous mastocytosis with bone marrow infiltration ina child: a case report. Pediatr Dermatol 2000;17:198-201.

2 Gibbs NF, Friedlander SF, Harpster EF. Telangiectasia maculariseruptiva perstans. Pediatr Dermatol 2000;17:194-7.

3 Oranje AP, Waard-van der Spek FB de. Handboek kinderdermato-logie. Utrecht: De Tijdstroom; 1996. p. 271-80.

4 Enomoto U, Kusakabe H, Matsumura T, Kuno T, Tamai H,Kiyokane K. Diffuse cutaneous mastocytosis responding to cypro-heptadine. Clin Exp Dermatol 1999;24:16-8.

A.P.M.Lavrijsen, W.Bergman en P.M.Steijlen (Leiden), Bul-leuze congenitale ichtyosiforme erytrodermie van Brocq; 2 pa-tiënten met verschillend fenotype en genotype

Patiënt A: Anamnese. Patiëntje, een jongen nu 6 jaar oud, werdna een normale zwangerschap geboren met een gegenerali-seerde roodheid, blaren, ontvellingen, fissuren en fijne lamel-laire schilfering. De blaarvorming is geleidelijk afgenomen,maar de hyperkeratose is toegenomen. In de familie komengeen huidafwijkingen voor.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31) 1527

figuur 7. Diffuse cutane mastocytose met rechts op de bo-venbuik vesiculobulleuze afwijkingen, bij een 7 maanden oudejongen.

Dermatologisch onderzoek. Het aspect van de huid wisseltsterk tussen fissuren en erosies op de drukpunten en een op-vallend patroon van hyperkeratotische wasachtige richels in deplooien (figuur 8) en op de buik. De handpalmen zijn niet aan-gedaan.

Licht- en elektronenmicroscopisch onderzoek. Suprabasaalwordt loslating gezien van keratinocyten met perinucleaire‘clumping’ van keratine filamenten en verlies van desmoso-men, een beeld dat past bij epidermolytische hyperkeratose.

Laboratoriumonderzoek. Genetisch onderzoek toonde eenmutatie in de 1A-regio van het ‘roddomein’ van het keratine-10-gen.

Therapie. Vanaf de leeftijd van 22 maanden wordt patiëntjebehandeld met acitretine, aanvankelijk met 40 mg per week(0,25 mg/kg/dag), zeer langzaam oplopend tot momenteel 90mg per week. Daarnaast vindt behandeling met een ureum-houdend emolliens plaats. Jaarlijks worden de bijwerkingenvan acitretine gecontroleerd met röntgenfoto’s van het skelet,een groeicurve en bepaling van serumlipiden en leverfuncties.

Patiënt B: Anamnese. Een meisje, van wie verschillende fa-milieleden bekend zijn onder de diagnose bulleuze congenita-le ichthyosiforme erytrodermie, bezocht voor het eerst de po-likliniek op 13-jarige leeftijd. Zij werd geboren met blaren, ero-sies en maceratie van de huid van handpalmen en voetzolen.Behalve erytheem ter plaatse van de erosies is er bij de ge-boorte geen sprake geweest van gegeneraliseerde erytroder-mie. De eerste levensjaren stonden klachten van regelmatigoptredende blaren op de voorgrond. Dit veranderde bij hetouder worden in klachten van eeltvorming op handpalmen,voetzolen en lichaamsplooien.

Dermatologisch onderzoek. Handpalmen en voetzolen toon-den uitgesproken bruingele hyperkeratose met aan de randenerytheem en schilfering. De elleboogsplooien, knieholten, nek,oksels en flanken toonden bruine hyperkeratotische schubbenen richels.

Laboratoriumonderzoek. Genkoppelingsonderzoek, bij pa-tiëntje en haar familie, gaf aanwijzingen voor een defect vantype-II-keratine. Er werd een mutatie in de L1-2 linker regiovan het keratine-1-gen aangetoond.1

Therapie. Orale behandeling werd gestart met 10 mg acitre-tine per dag. Reeds na 14 dagen ontstonden ernstige pijn-klachten van handpalmen en voetzolen, wijzend op blaarvor-ming. Het lopen werd onmogelijk, zodat de behandeling metacitretine werd gestopt. Op dit moment vindt alleen lokale the-rapie met ureum of salicylzuur bevattende emollientia plaats.

Bespreking. Bulleuze congenitale ichtyosiforme erytroder-mie (BCIE; MIM 113800), ook wel bekend als epidermolyti-sche hyperkeratosis en bulleuze erythroderma ichthyosiformiscongenita van Brocq, is een autosomaal dominante aandoeningmet een prevalentie van ongeveer 1 op 200.000 tot 300.000.2 Opde kinderleeftijd wordt het klinische beeld vooral gekenmerktdoor een erytrodermie en blaarvorming, op de volwassen leef-tijd staat de hyperkeratose meer op de voorgrond.3 De ultra-structurele studies die ‘clumping’ lieten zien van de cytoskelet-eiwitten keratine-1 (K1) en keratine-10 (K10) in de suprabasa-le cellen bij patiënten met BCIE en de bevinding dat een trans-gene muis met een mutatie van het K10-gen een fenotype hadvergelijkbaar met BCIE waren aanwijzingen dat mutaties inhet K1-gen en het K10-gen een rol spelen in BCIE.3 Het kera-tinepaar K1 (type-II-keratine) en K10 (type-I-keratine) komentijdens de terminale differentiatie tot expressie in de supra-basale epidermale cellen en vormen samen dimeren welke debouwstenen zijn van de intermediaire filamenten.

Een intact keratine-intermediaire-filamentennetwerk is no-dig om de cellulaire en weefselintegriteit te behouden.4 In 1992werden de eerste mutaties in K1 en K10 bij BCIE gepubliceerd.

Sindsdien zijn er meerdere mutaties gepubliceerd. De meestemutaties zijn gelokaliseerd in de 1A- (helix-initiatie) en 2B(helixterminatie) regio’s van het ‘roddomein’ van het eiwit vanzowel K1 of K10 als in de H1-regio van K1.1

Mutaties in K1 resulteren in een fenotype met ernstige pal-moplantaire hyperkeratose en mutaties in K10 veroorzakeneen fenotype waarbij de handpalmen en voetzolen niet zijnaangedaan.2 Een verklaring hiervoor kan zijn dat K10 niet ofnauwelijks aanwezig is in de handpalmen. Patiënt A en B illu-streren de aanname dat het type keratine dat gemuteerd is hetfenotype bepaalt.

Patiënt B had een atypische, mildere vorm van BCIE.1 Hetklinische beeld wordt naast de palmoplantaire hyperkeratosevooral gekenmerkt door een mildere ichthyosis en geen gege-neraliseerde erytrodermie bij de geboorte. Er werd bij haar enhaar familie, een unieke mutatie gevonden in de L1-2 (linkerregio) gelokaliseerd midden in het ‘roddomein’ van K1. Deze‘linker’ speelt waarschijnlijk een rol bij de stapeling van de ke-ratinefilamenten en een mutatie in deze regio is blijkbaar min-der cruciaal voor de vorming van de keratinefilamenten.

De behandelingsmogelijkheden bestaan uit lokale behande-ling met keratolytica, emollientia en orale behandeling met aci-tretine. De resultaten van een behandeling met acitretine bijBCIE zijn wisselend. Acitretine lijkt de blaarvorming te stimu-leren, waardoor het niet toepasbaar is bij alle patiënten metBCIE, maar heeft overduidelijk een gunstig effect op de hy-perkeratose. De groep van Harper heeft gerapporteerd overlangdurige behandeling met etretinaat en acitretine bij jongekinderen met diverse vormen van ichthyosis.5 Zij vonden geenverontrustende afwijkingen en zeker geen irreversibele afwij-kingen.

literatuur1 Kremer H, Lavrijsen APM, McLean WH, Lane EB, Melchers D,

Ruiter DJ, et al. An atypical form of bullous congenital ichthyosi-form erythroderma is caused by a mutation in the L12 linker regionof keratin 1. J Invest Dermatol 1998;111:1224-6.

2 DiGiovanna JJ, Bale SJ. Clinical heterogeneity in epidermolytichyperkeratosis. Arch Dermatol 1994;130:1026-35.

3 Irvine AD, McLean WH. Human keratin diseases: the increasingspectrum of disease and subtlety of the phenotype-genotype corre-lation. Br J Dermatol 1999;140:815-28.

4 Fuchs E. The cytoskeleton and disease: genetic disorders of inter-mediate filaments. Annu Rev Genet 1996;30:197-231.

5 Lacour M, Mehta-Nikhar B, Atherton DJ, Harper JI. An appraisalof acitretin therapy in children with inherited disorders of keratini-zation. Br J Dermatol 1996;134:1023-9.

1528 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 4 augustus;145(31)

figuur 8. Bulleuze congenitale ichtyosiforme erytrodermie,een wisselend beeld van erosies en dikke bruine verrukeuzehyperkeratose, bij een 6-jarige jongen.