“Zorgen” in de eerste lijnZorgverzekeraar als motor voor integrale zorg

Ria Stegehuis, directeur Zorg

Congres In voor Zorg, 16 december 2013

2 miljoen verzekerden

1.866 fte

€ 5,5 miljard premie(Menzis, Anderzorg en Azivo)

Zorgkantoren Arnhem, Groningen, Twente

21.500 cliënten

142 fte

€ 3,9 mld. uitgaven AWBZ

maatschappelijk betrokken

menselijk

sociaal vooruitstrevend

Coöperatie

Sturen op kwaliteit, prijs en volume

‘Menzis garandeert de beschikbaarheid van kwalitatief goede en betaalbare zorg om zo het welzijn van al zijn klanten te bevorderen.’

Introductie

Hoe houden we kwalitatief goede zorg beschikbaar en betaalbaar?

• Vergrijzing en meer chronisch zieken

• Meer medisch-technologische mogelijkheden

• Andere maatschappelijke opvattingen

over ziekte en gezondheid

• Zonder ingrijpen gaat in 2014 bijna

40% huishoudinkomen op aan zorgkosten

• Nadruk op zelfredzaamheid, hulp sociale omgeving

• Meer eigen betalingen, eigen risico

Maatschappelijke ontwikkelingen

Landelijk akkoord voor ziekenhuizen, GGZ en overig

• Medisch specialistische zorg en GGZ:

volumegroei 2014: 1,5% 2015-2017: 1%

• Eerstelijnszorg:

Volumegroei 2014: 1,5% + 1% groei t.b.v. substitutie, vernieuwing en belonen van uitkomsten

2015-2017: 1% reguliere groei + 1,5%

Zorgakkoorden 2014-2017

Meer zorg dichtbij mensen brengen

Met zorgadvies

Lage drempel, dichtbij huis

Zelfmanagement

(eHealth & preventie)

Geïntegreerde eerste lijn

Tweede lijn

StraksNu

Ziekenhuis

Zelf-manage-

ment

Geïntegreerde eerste lijn

GGZ Care

Met zorgadvies

Lage drempel, dichtbij huis

Zelfmanagement

(eHealth & preventie)

Geïntegreerde eerste lijn

Tweede lijn

Straks

Stimuleren preventie, zelfmanagement, ehealth, meer eigen verantwoordelijkheid (puntensysteem, convenanten gemeenten)

•Verschuiving eenvoudige zieken-huistaken naar uitgebreidere 1e lijn•Antwoord op groeiende zorgvraag m.n. chronisch zieken, ouderen, GGZ

Niet alles overal meer mogelijk: meer specialisatie en spreiding ziekenhuiszorg (selectief inkopen, aanneemsom)

Betere uitkomsten tegen lagere kosten

Visie op (betaalbare) zorg in de toekomst

Versterken van de eerste lijn

• Wat in de eerste lijn kan gebeuren, moet daar gebeuren. Eerstelijn en huisarts neemt de regie.

• Integrale en vraaggerichte zorg, georiënteerd op populatie, op basis van grondige analyse van wijk en regio

• Vergaande verschuiving van monodisciplinaire zorgverleners naar professioneel aangestuurde samenwerkingsverbanden (multidisciplinair) op lokaal en/of regionaal niveau

• Samenhangend pakket aan voorzieningen (ook diagnostiek, Wmo-consulenten, wijkverpleegkundige, overbruggingszorg)

• Meer preventief en risicogericht werken, tezamen met gemeenten, GGD-en, wijkverpleegkundigen, medisch specialisten en andere partners.

Menzis voor 3e keer meest eerstelijnsvriendelijke

zorgverzekeraar

Wat doet Menzis? • Stimuleren zelfmanagement

(individueel zorgplan)

• Patiëntparticipatie (shared decision making)

• Transparantie (focus op resultaat voor patiënt)

• Samenwerking, substitutie van tweede lijn naar eerste lijn (intensivering overleg met ziekenhuizen/maatschappen van specialisten, regionaal transmurale afspraken, andere inkoop eerstelijns diagnostiek)

• Populatieanalyse

• Professionalisering organisatie (o.a. informatiemanagement op orde)

• Ruimte voor nieuwe doelgroepen en financierings/contracteringsvormen

Integrale zorg

Wat is integrale zorg

Horizontale en verticale integratie

•De horizontale integratie is gericht op samenwerking/ fusies tussen

instellingen van hetzelfde niveau

•De verticale integratie gaat over samenwerking tussen

zorgaanbieders die elk een ander niveau van het zorgpad voor eigen

rekening nemen

Anno 2013 geeft 40% van de bestuurders van ziekenhuizen aan

samen te werken met huisartsen. Ongeveer een kwart van de

ziekenhuizen werkt samen met verpleeghuizen en 22% werkt ook

samen met een verzorgingshuis

Bron: KPMG, rapport Integrale zorg, 2013

Hoe te komen tot integrale zorg

“And it ought to be remembered that there is nothing more difficult to take in hand, more perilous to conduct , or more uncertain in its success, than to take the lead in the introduction of a new order of things. Because the innovator has for enemies all those who have done well under the old conditions, and lukewarm defenders in those who may do well under the new.”

Machiavelli, 1512

Condities voor kansrijke samenwerking

16

Ambitie

Belangen

Relatie

Organisatie

Proces

Werken aan een gedeelde

ambitie

Professioneelorganiseren

Goedpersoonlijk

samenwerken

Vormgeven van een goedproces

Recht doenaan belangen

Wat zijn de belangen

van de partners?

Samenwerken is mensenwerk

Is het netwerk professioneel

georganiseerd?

Op de goede weg samen?

Op zoek naar ‘Mutual Gains’!

Waar gaan de partners

samen echt voor?

LeiderschapRelatie

Vertrouwen

Governancebesluitvorming

vorm

De goede stappen, de goede volgorde, Win-win, in dialoog

Uitputting inspiratiebronSchijnsamenwerking

Inspirerend perspectiefMobiliserend effect

SynergieProactief gedrag

Onderliggend machtspelInstabiele relaties

VertrouwenGoede conflicthantering

OnderorganisatieNeiging tot controle

Betrouwbaarheid Daadkracht

Continue onderhandelingVerdedigend gedrag

Gebrekkige relatie ontwikkelingStagnatie

VeerkrachtVoortgang

Wat is de gedeelde ambitie van de partners?

US Veterans Health Administration

• Overheidsorganisatie voor de zorg voor veteranen

• Van ziekenhuisgecentreerde organisatie naar meerdere,

regionale, integrale zorgnetwerken

• Ziekenhuizen, poliklinieken, verpleeghuizen, thuiszorgcentra

en de huisarts samen verantwoordelijk

• IT: prestaties meten, EPD, smartcard patiënt met medische info

• Hoofdelijke betaling: budget wordt aangepast aan de

patiëntkenmerken van de populatie (3 jaar)

• Kwaliteit van zorg is beter dan in commerciële sector

• Reductie beddagen 50%, SEH-bezoeken 35%

Torbay and Southern Devon Health & Care

• Integrale (ouderen)zorg voor 140.000 mensen (25% is 65+)

• Samengaan van eerstelijnszorg, sociale en somatische zorg

• Geïntegreerde zorgteams in 5 regio’s

• Risicoprofielen: bij hoog risico zorgcoördinator, zorgt voor

samenwerking tussen zorgaanbieders

• Speciale teams voor crisissituaties zoals ziekenhuisopname

• Centrum voor eerste- en tweedelijnszorg, met zorg thuis

• Reductie bedbezetting 33% en SEH-bedden 65+ met 29%

• Uitgaven aan sociale zorg van Torbay stegen half zo snel

als in de rest van de regio

Menzis en integrale zorg met de eerste lijn

• Nog Beter koolzaad iets

Eindproducten werkgroepen

Diagnoses:

1. Diabetes

2. COPD/astma

3. Hart- en vaatziekten

4. Ouderen (75+)

5. Oncologie

6. Dermatologie

7. Slechthorendheid

8. 1e lijns diagnostiek

9. Spoedeisendezorg in de

ANW uren

Specificaties

Brainstorm

Type Betrokken Setting

Om welke groep gaat het?

Welk type deskundigheid moet hierbij betrokken worden?

Op welke manier is deze betrokken?Hoe wordt deze deskundigheid betrokken?

Nodig? Zo ja, welk soort?Aan welke eisen moet de fysieke locatie voldoen?

Wat voor informatie moet er aanwezig zijn om de zorg te leveren?

Longfunctieassistent of POH met aantekening (CASPIR)

Afname longfunctietest, afname vragenlijst, anamnese en geveninhalatie instructie

Fysiek

Longarts Beoordeling diagnostiek en advies aan huisarts Op afstand

HuisartsHoofdbehandelaar; bespreken advies met patiënt (eventueel door praktijkondersteuner met benodigde diploma's voor longverpleging)

Fysiek

Radiologie laborantAfname thoraxfoto (op indicatie) en afname CT (op indicatie)

Fysiek

Radioloog Beoordeling diagnostiek (op indicatie) Op afstand

Longfunctieassistent of POH met aantekening (CASPIR)

Afname longfunctie, afname vragenlijst en inhalatie instructie Fysiek

Longarts Beoordeling diagnostiek en advies aan huisarts Op afstand

HuisartsHoofdbehandelaar; bespreken advies met patiënt (eventueel door praktijkondersteuner met benodigde diploma's voor longverpleging)

Fysiek

Locatie Processen/ informatie

1

COPDInitieel poliklinisch traject bij COPD

patiënten

1. Spirometer2. Benodigdheden voor afname longfunctieonderzoek bij COPD

3. Toegang tot laboratorium 4. Toegang tot radiologische

onderzoeken5. Toegang tot ECG

1. Spreekkamer(2. Crashkar/zuurstof bij maken ECG)

1. Uitslagen van diagnostiek bij de huisarts (bijvoorbeeld via Medix).

2. Koppeling gegevens met apotheek.3. Duidelijke afspraken over verwijzen en

terugverwijzen tussen huisarts en longarts4. Transmurale afspraken over aanvullend

onderzoek op indicatie

1. Uitslagen van diagnostiek bij de huisarts (bijvoorbeeld via Medix).

2. Koppeling gegevens met apotheek.3. Duidelijke afspraken over verwijzen en

terugverwijzen tussen huisarts en longarts4. Protocol indeling stabiele en instabiele

patiënten

2

COPDPoliklinisch

vervolgtraject bij stabiele COPD patiënten (niet

ontregeld)

1. Spirometer2. Overige benodigdheden voor

afname longfunctieonderzoek bij COPD

Spreekkamer

PatiëntengroepDuskundigheid

Apparatuur/middelen

Processtap Brainstorm punten werkgroepen Rol Menzis*

Preventie

1) Voorlichtingsbijeenkomst om patiënten te informeren over ziektelast, preventie en therapietrouw.2) Verstrek geen scootmobiel meer aan inwoners, maar geef een abonnement voor de sportschool

maatwerk is van belang.3) Financiële stimulans nodig om betere informatie te geven aan patiënten.4) Betere samenwerking en afstemming in het netwerk om de patiënten met instabiele astma en/of

problemen met therapietrouw te ondervangen en te coachen.5) Mantelzorg en vrijwilligers betrekken bij gezondheidsproblematiek van bijv. patiënten met astma.6) Thuiszorg via een mobiele app de afname van ACC-CCQ lijsten laten verzorgen. 7) Sportbeleid van gemeente ontwikkelen (jonge mensen met astma sportabonnement vergoeden).

Per dorp / gemeente beweegkuren aanbieden.8) Stoppen met roken begeleiding in de eerste lijn: consistent beleid en financiering van de

zorgverzekeraar.9) Chemiepark / bedrijven stimuleren om zich meer in te zetten voor screening en preventie van

longaandoeningen.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Verwijzing

1) Duidelijke verwijsafspraken (wat is stabiel en instabiel) tussen eerste en tweede lijn waaraan je elkaar kunt houden. Mogelijk bindend protocol op provinciaal niveau + intervisie tussen huisarts en longarts.

2) Inzicht in wat iedere huisartspraktijk doet voor een patiënt met COPD: bijvoorbeeld wel/niet aangesloten aan keten. Dit is nodig om vertrouwen op te bouwen tussen de specialist en huisarts en het verwijzen en terugverwijzen te faciliteren.

1) M2) M

Project Samen oud

• Doel is dat ouderen zo lang en prettig mogelijk thuis kunnen blijven wonen

• Stadskanaal, Veendam en Pekela

• Alle ouderen krijgen een uitnodiging om mee te doen via de huisarts.

• Elk jaar wordt een vragenlijst ingevuld.

• Zorg en begeleiding door Ouderenzorg Team (huisarts, specialist wijkverpleegkundige en ouderenadviseur)

• Efficiënt

• Financiering

Samenwerking met gemeenten

Hervormingen langdurige zorg

• LIZ (kern-AWBZ)

• Overheveling langdurige GGZ • B-zzp’s naar de Zvw• C-zzp’s naar WMO

• Thuisverpleging en deel verzorging naar Zvw

• Decentralisatie begeleiding en deel verzorging naar Wmo 2015

• Jeugd-GGZ en jeugd-LVG naar gemeenten

Noodzaak afstemming gemeenten en zorgverzekeraar steeds groter

BELANGEN VERZEKERAAR

toegang tot nieuwe doelgroepen

verbinding AWBZ, WMO en eerstelijn

terugdringen zorgkosten

meer zelfmanagement, eigen regie

gezondheidswinst

BELANGEN GEMEENTE

hoge(re) uitstroom uit bijstand

vergroten participatie

verbinding met AWBZ en Zvw

terugdringen zorgkosten

maximaal bereik onder burgers

sterk lokaal gezondheidsbeleid

GEZAMENLIJK BELANG/GEZAMENLIJKE VISIE

een betere gezondheid voor

zoveel mogelijk burgers(verzekerden) met een zoeffectief mogelijke inzet

van middelen

Een sluitende keten van zorg en welzijn

MenzisZorginkoop

Afspraken met zorgaanbieders

GemeenteInkoop WMO

Afspraken met aanbieders

Afstemming Zorgverzekeraar/Gemeenten:

• Faciliteren en stimuleren samenwerking aanbieders

• Check: is de keten sluitend?

• Zonodig: inkoopspecificaties aanscherpen

Zorgaanbieders (1e lijn en langdurige

zorg)

Aanbieders welzijn en ondersteuning

Naar gezondheid en gedrag:• Jeugd op gezond gewicht• GGZ-analyse• Participatie Pathmos• WeHelpen.nl• Valpreventie• Verkenning mantelzorg

Naadloze uitvoering van zorg en ondersteuning:

• Samenwerking Zorgloket en Zorgadvies

• Ziekteverzuimbegeleiding

• Verkenning Wmo, Jeugdwet en huisarts

• Proeftuin wijkverpleegkundige

• Decentralisatie AWBZ en Transitie Jeugdzorg

• Pilot populatiebekostiging

In uitvoering

Maatwerk voor kwestbaren:• Gemeentepolis• Aanpak wanbetalers

Gezond Meedoen!FaalfactorenSuccesfactoren

• Heldere doelen

• Belangen komen overeen

• Taakbelang PM

• Macht en regie in evenwicht

• Vertrouwen

• Resultaatgerichte cultuur

• Zelfde omgangsvormen

• Commitment

• Experimenteer behoefte gemeente

• Herverdeeleffecten onbekend

• Resultaatgerichtheid gemeente

• Landelijke politieke onrust

• Urgentie voor samenwerking gelijk?

• Beoordeling betrokkenen

Uitdagingen • Samen verantwoordelijkheid nemen voor kwaliteit, betaalbaarheid en

toegankelijkheid van de zorg in de regio

• Samen vormgeven aan duurzaam partnership met name gericht op versterking van de eerstelijn met huisarts in regierol

• Samenwerking tussen eerste en tweede lijn plus het sociale domein van gemeenten en welzijnsinstellingen

• Nieuwe financieringsvormen (populatiebekostiging, shared savings) ontwikkelen die aansluiten op integrale, resultaatgerichte zorg

• Zorgverzekeraars kunnen niet met alle gemeenten en zorgaanbieders samenwerken

• We leven in tijden van bezuinigingen, meer doen met minder.

• Focus houden op gezondheid en zorgbehoefte van de patiënt, geen ingewikkelde systeem- en stelseldiscussies voeren

Alles om dit te voorkomen…

Vragen ?