Onbekend?, Vergeten?, Belangrijk?Onbekend?, Vergeten?, Belangrijk?

Myofasciale Aspecten van

Chronic Pelvic Pain

Fetske Hogen Esch, MSPT

Geregistreerd Bekkenfysiotherapeut

F-act Pelvic Pain Clinic, Enkhuizen1

InhoudInhoud

2

• Inleiding

• Casus

• Chronic Pelvic Pain

• Diagnostisch Proces

• Behandeling

InleidingInleiding

3

Wat ik voelIn mijn bekkenbodem

Casus Scrotale Pijn (1)Casus Scrotale Pijn (1)

4

Man 43 jaar, gehuwd twee kinderen

Eigen bedrijf, erg druk, weinig tijd voor partner en kinderen

Sport: fietsen

Erg bang voor prostaat carcinoom. Door de huisarts verwezen naar de uroloog.

PSA: gb

De uroloog constateert een verhoogde mictiefrequentie, een dysfunctionele flow,

functionele blaascapaciteit 300 ml, gemiddeld geplast volume 120 ml. Residu van

50 ml. Cystoscopie g.a.

Echografie: gb Rectaalonderzoek is erg pijnlijk.

Casus (2)Casus (2)

Anamnese:

Urologisch:

Pijn in rechter bal. Ca 1 jr NRS 7

Hesitatie, sproeiende straal, nadruppelen. Imperatieve mictiedrang.

Frequentie 11, nycturie 1 Vochtintake 1300 ml

Defecatie:

Frequentie 1 keer per 2 dagen Bristol 2. Bemoeilijkte evacuatie.

Seksuologisch:

Afgenomen libido, ejaculatio preacox. Voelt zich schuldig

5

Casus (3)Casus (3)

6

• Orthopedisch:

Zwakke rug. Altijd last na lang in een houding zitten. Zeker

wanneer hij gespannen is. Ook na lange autoritten en na een

nacht slapen staat hij stijf op.

• Neurologisch:

Geen afwijkingen. Sensibiliteit gb. Bulbocavernosus reflex intact.

• Psycho-Sociaal:

Zit niet lekker in zijn vel, stress. Is de laatste tijd een buikje.

Voelt zich dik, houdt zijn buik in en doet veel buikspieroef.

Wat nu?Wat nu?

• Medicatie?

• Blaastraining?

• Operatie?

• Bekkenfysiotherapie?

• ……………..?

7

????????????????

Er mee leren leven?

8

Heeft deze patiënt CP/CPPS?Heeft deze patiënt CP/CPPS?

9

‘t is eenmuur

‘t is eenboom

TAAL

‘t is eenslang

‘t is eenspeer

‘t is eengordijn

‘t is een

touw

“Chronische bekkenpijn is niet-kwaadaardige pijn die door mannen en vrouwen ervaren wordt in lichaamsdelen die verbonden zijn met het bekken”

European Association of Urology,Guidelines on Chronic Pelvic Pain, 2008

Definities

Concept Pelvic PainConcept Pelvic Pain

• Innervatie en referred pain patronen van viscerale en urogenitale structuren hebben overlap met die van musculoskeletale structuren in de bekkenregio.

• Houdt er dus rekening mee dat deze structuren elkaar wederzijds kunnen beinvloeden.

Travell and Simons

Spieren: Onbekend? Vergeten?Spieren: Onbekend? Vergeten?

• Geen medisch specialisme claimt de spier als

horend bij het vakgebied

• Het lichaam bestaat voor de helft uit spieren

• Aan spieren en hun mogelijke betrokkenheid

bij CPP wordt in medisch onderwijs niet

gestructureerd aandacht besteed

Muskeloskelataal? Muskeloskelataal? Visceraal?Visceraal?

• Bekkenfysiotherapeuten beoordelen symptomen als gevolg

van musculoskeletale disfunctie maar ook die van orgaan

disfuncties. Een bekkenfysiotherapeut is vanuit die

expertise instaat om de interactie tussen beide systemen te

herkennen en te identificeren.

• Bekkenfysiotherapeuten gaan uit van een biopsychosociaal

model en zijn gewend om een patiënt met alle factoren die

op de gezondheidstoestand van invloed zijn te beoordelen.

13

• de betrokken organen

• de spieren in de regio

• de psychologische aspecten van pijn

• de therapeutische opties

De ideale pijnbehandelaar heeft kennis van:

Integrale benadering

Klinische Praktijk

Diagnostisch proces

Bekken regio

Lich en psychisch

Anamnese!!

Klinische Praktijk

• Orthopedisch (neurologisch):

• LWK/Bekken/Heup

• Mobiliteit, Stabiliteit/ Motor Control, Spierfunctie

Triggerpoints!

• Bekkenbodem Functie Onderzoek

• Bewuste controle, kracht, uithouding, coordinatie, bewuste

relaxatie, onbewuste relaxatie, kwaliteit

• Pijn/ Triggerpoints

Sapsford et al 2000, Markwell 2001, FitzGerald 2003, Pool-Goudzwaard et al 2005, Eliasson 2007,Tu 2008, Kotarinos 2009, Hides 2010, van Wilgenburg 2010 Hetrick et al 2003, Cornell et al 2003, ,Anderson et al 2006,2009,2010, Voorham 2009,Stuge 2011

Diagnose Myofasciaal PijnsyndroomDiagnose Myofasciaal Pijnsyndroom

• Geen neuropathische pijnklacht.

• Doffe moeilijk te lokaliseren diepe pijn.

• Identifikatie van Myofascial Triggerpoint (MTrP).

17

Triggerpoint

• Klinische Definitie Myofasciaal Triggerpoint

(MTrP):

Een MTrP is een hyperirritabel punt in een strakke

streng van een dwarsgestreepte spier, die kan

leiden tot een karakteristieke uitstralende pijn,

motorische disfunctie en autonome

verschijnselen.

TRIGGERPOINT

chronisch of herhaalde overbelasting

spierpijn

spanning

functieverlies

verkorting

pijn

orgaan pijn

Triggerpoints

Buikspieren !!!Buikspieren !!!

20

• Trp’s in buikspieren kunnen de volgende symptomen geven

– Brandend– Vol gevoel– Opgeblazen– Opgezet

• Deze TrPs kunnen overgevoeligheid van blaas en sfincters nabootsen en urgency/frequency . Trp in ext obliques refereren naar scrotum!

Levator AniLevator Ani

• Anterior Levator Ani Superiore aanhechting

• Belangrijk Trp bij mannen met pelvic pain

• Straalt uit naar

Top penis

Schacht penis

Blaas

Blaas en urethrale pijn, frequency en urgency

Druk en vol gevoel in de prostaat

21

Musculoskeletale Afwijkingen bij CPPSMusculoskeletale Afwijkingen bij CPPS

Painful Myofascial Triggerpoints and Pain Sites

in Men With CP/CPPS n=72

5 van de 7 pijngebieden kon in 50% van de gevallen

gereproduceerd worden (p<0,05)

Het meest gerapporteerde pijn gebied was de penis (93%),

perineum (77%) en rectum (70%)

22Anderson et al 2009

Musculoskeletale afwijkingen bij CPPSMusculoskeletale afwijkingen bij CPPS

Puborectalis en Pubocoggygeus en de Rectus

Abdominis trp reproduceerden penispijn in 75% van

de gevallen(p<0,01)

Ext. Oblique trp straalden uit naar suprapubis

gebied,scrotum en lies in 80% van de gevallen

(p<0,01)

23

Muskuloskeletale afwijkingen bij cpps

• Physical Findings in Patients with Urologic Chronic Pelvic Pain

Syndromes (UCPPS)Kotarinos R, Fortman C, Neville C, Badillo S, O'Dougherty B, Fraser L, Lynch A, Odabachian L,

Sanfield A, Fitzgerald M P, Clemens J Q, Potts J

Doel van de studie:

identificeren van musculoskeletale afwijkingen bij patienten met ucpps door

PT

volgens gestandaardiseerd protocol

Musculoskeletale afwijkingen bij cpps Musculoskeletale afwijkingen bij cpps

• Conclusie

oSomatische afwijkingen, myofasciale trigger

points en bindweefselverklevingen komen vaak

voor bij patienten met UCPPS. Deze afwijkingen

kunnen in ten minste een deel van de gevallen

primair zijn en vormen belangrijke

therapeutische behandel doelen.

25

TriggerpointsTriggerpoints

26

TherapieTherapie

• Pijn educatie

• Mobilisatie LWK/bekken/heup

• Stabiliteit en balans training

• Trp release, stretching

• Aerobe training

• Stressmanagement

27Weiss 2001,Cornel et al 2005, Anderson et al 2006,2009,2010, Kotarinos 2009. Fitzgerald 2009, Fitzgerald 2012

Conclusies uit de literatuurConclusies uit de literatuur

• Er is bewijs voor betrokkenheid van musculoskeletale

afwijkingen bij cp/cpps

• Er is bewijs voor de betrokkenheid van Trp bij cp/cpps

• Trp release lijkt effectief in de behandeling van

cp/cpps en moet verder onderzocht worden

• Er is een toename in het aantal publicaties over

musculo skeletale de betrokkenheid bij cp/cpps

• Het aantal publicaties van goede kwaliteit is

onvoldoende om harde uitspraken te doen

28

ConclusieConclusie

• De literatuur rechtvaardigt diagnostiek en

behandeling door de bekkenfysiotherapeut bij

patienten met cp/cpps

• Bekkenfysiotherapie als

onderdeel van

een multidisciplinaire aanpak

30

En….En….

31