1801

0015

2

Jaartarief Kwartaaltarief Declaratiecode

Afhankelijk van staffel (Zie onder tarieven) Afhankelijk van staffel (Zie onder tarieven) 14561

LET OP: Deze module volgt de module Open Project 2011 (in oud Achmea-gebied) en de Module Innovatie 2011(in oud Agis-gebied) op.

DEEL I ALGEMENE BEPALINGEN

VOORWOORD EN SAMENVATTING MODULEMet de module kwetsbare ouderen (thuiswonend) willen we faciliteren dat huisartsen op een proactieve manier zowel de organisatie als de inhoud van zorg voor kwetsbare ouderen in de eigen praktijkvoering (verder) kunnen verbeteren. We hebben in de gevraagde prestaties vooral proberen aan te sluiten bij de ontwikkelingen in en signalen uit het veld, de wetenschap (nationaal programma ouderenzorg) en de standpunten van de verschillende beroepsverenigingen (NHG, KNMG, LHV).

Wij verwachten in de komende jaren veel ontwikkelingen op het gebied van ouderenzorg en dit onderwerp heeft daarom hogeprioriteit voor ons. Deze module is een eerste stap in en nadrukkelijk een onderdeel van een bredere ontwikkeling binnen deouderenzorg die de komende jaren zal plaatsvinden.

Samengevat worden in de module de volgende prestaties verwacht van huisartsen die zich inschrijven voor deze module:1. Opstellen plan van aanpak om systematisch de organisatie en

zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven.2. Aansluiten bij een netwerk en het maken van afspraken met

andere zorgaanbieders om multidisciplinaire zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven.

3. In kaart brengen van de kwetsbare ouderenpopulatie binnen praktijk

4. Systematisch in kaart brengen van zorgvraag per kwetsbare oudere met behulp van screeningsinstrument.

5. Opstellen, multidisciplinair afstemmen en cyclisch evalueren van een zorgbehandelplan per kwetsbare oudere.

Het doel, de gevraagde prestaties en voorwaarden worden in de beschrijving van de module verder uitgewerkt.

INTRODUCTIE MODULEDe Nederlandse bevolking wordt ouder. Het aantal ouderen zal tot 2025 van 2,5 naar 4 miljoen stijgen. Ook de groep oudste ouderen(85+) stijgt snel, waardoor er sprake is van een dubbele vergrijzing. De meeste senioren behoren tot de groep vitale ouderen. Voordeze groep vitale ouderen is het reguliere zorgaanbod passend. Volgens het SCP rapport (2011) is echter 15-20% van de ouderebevolking op enig moment kwetsbaar te noemen. Door het toenemen van het aantal ouderen, zal het aantal kwetsbare ouderen naarverwachting ook toenemen.

Daarnaast wordt de opname van ouderen in het verpleeg- of verzorgingshuis steeds langer uitgesteld en wonen steeds meer kwetsbare ouderen tot op hoge leeftijd thuis (KNMG, 2011).Tegenover deze toenemende groep (thuiswonende) ouderen, staat een relatieveafname van de beroepsbevolking. Bovengenoemde redenen stellen de eerstelijn voor nieuwe uitdagingen in de zorg voor kwetsbareouderen, zowel op het gebied van zorginhoud als organisatie.

Als Achmea willen we de verdere ontwikkeling van de zorg voor kwetsbare ouderen stimuleren. In de ontwikkeling van beleid ronddit onderwerp vinden wij de volgende uitgangspunten belangrijk:1. Zorgvraag centraal; Bij kwetsbare ouderen schiet een

ziektegerichte benadering tekort. Eerder moet er aandacht zijn voor ervaren kwaliteit van leven, behoud of herstel van functioneren en zelfredzaamheid. Dit vraagt om een proactieve zorg vanuit de eerstelijn, waarin de vraag van de klant leidend is en de zorg integraal wordt aangeboden (NHG, 2011). Deze zorg moet in samenhang met welzijn worden gezien.

2. Multidisciplinaire samenwerking en cordinatie; Voor kwetsbare ouderen is het zorgaanbod vaak versnipperd en fragmentarisch. Een kwetsbare oudere heeft met veel verschillende partijen te maken op de gebieden van wonen, zorg en welzijn.

Zorg voor kwetsbare ouderen is dan ook bij uitstek zorg die vraagt om een goede multidisciplinaire samenwerking. Hiervoor is een duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden en goede communicatie tussen de partijen die betrokken zijn bij de zorg rond de kwetsbare oudere belangrijk.

Daarnaast is voor een goed afgestemd multidisciplinair zorgaanbod een goede cordinatie nodig. Deze cordinatie kan een kwetsbare oudere in de meeste gevallen niet of alleen deels zelf op zich nemen. De huisarts heeft een belangrijke taak in de cordinatie en regie van de medische zorg aan de kwetsbare oudere. De regiefunctie in het totale zorgaanbod (zowel Zvw, AWBZ als Wmo zorg) rond een kwetsbare oudere is echter een meeromvattende taak.

In verschillende onderzoeksprojecten in het kader van het nationaal programma ouderen (NPO) wordt onderzocht hoe deze cordinerende taak over de verstrekkingen heen (Zvw, AWBZ, Wmo) het best vormgegeven kan worden en wie deze taak het best op zich kan nemen. Daarnaast worden op landelijk niveau politieke discussies over cordinatie van zorg rondom de clint (o.a. over casemanagement en de wijkverpleegkundige functie) gevoerd. Achmea zal komend jaar, naast de lopende projecten rond casemanagement dementie en zichtbare schakels, in afwachting van de resultaten (in 2012/2013) van

Module Kwetsbare ouderen 2012(Behorende bij de Huisartsenovereenkomst 2012)

deze lopende onderzoeken en politieke besluitvorming nog geen grote stappen nemen in de inkoop van deze cordinerende taken / casemanagement.3. Kennis; Een samengestelde dienst als ouderenzorg vraagt

hoogwaardige kennis, onder andere over de organisatie van zorg, kennis over kwetsbaarheid en multimorbiditeit en het al dan niet werken van verschillende interventies. We willen de kennisontwikkeling op het gebied van ouderenzorg stimuleren.

4. Meetbare bijdrage; Door de dubbele vergrijzing staan wij de komende jaren in Nederland voor een grote uitdaging: de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de ouderenzorg staan onder druk. Wij willen zorg inkopen die meetbaar bijdraagt aan het realiseren van een toegankelijke, betaalbare ouderenzorg van hoge kwaliteit die aansluit bij de behoefte van de klant.

Aan de hand van deze uitgangspunten is deze module ontwikkeld. Deze module is een eerste stap in en nadrukkelijk een onderdeelvan een bredere ontwikkeling binnen de ouderenzorg die de komende jaren zal plaatsvinden. Na dit jaar willen we dan ook graag demodule evalueren aan de hand van de ervaringen met de module in het veld, de resultaten uit de lopende onderzoeken op het gebiedvan ouderenzorg en politieke besluitvorming. Huisartsen die deze module aanvragen, vragen we dan ook het evaluatieformulier in tevullen

DOEL MODULEDe module kwetsbare ouderen is een eerste stap in de ontwikkeling en stimulering van een multidisciplinair zorgaanbodvoor kwetsbare ouderen in de thuissituatie. Onder een kwetsbare oudere verstaan wij: een oudere persoon met n of meervan de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren: cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek,multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid). Hetgaat expliciet niet alleen om chronische zorg, maar ook om veelvoorkomende klachten/ aandoeningen van ouderen (duizeligheid,slecht zien, horen, etc.). (definitie complexe problematiek, NHG, 2010)

De module stimuleert een eerste stap in de ontwikkeling en stimulering van een multidisciplinair zorgaanbod, met als doel dat:1. de kwaliteit van leven van ouderen toeneemt of behouden blijft2. hun zelfredzaamheid toeneemt3. ze langer in de thuissituatie kunnen verblijven4. het functioneren op lichamelijk, psychisch en / of sociaal vlak

toeneemt of behouden blijft5. ziektes voorkomen of uitgesteld kunnen worden6. mantelzorg waar nodig ondersteund wordt7. zorg doelmatiger georganiseerd kan worden8. (ziekenhuis)opnames uitgesteld of voorkomen wordenDeelname aan / inzet van deze module moet leiden tot een eerste stap in een continu verbeterproces m.b.t. de multidisciplinaire zorgvoor kwetsbare ouderen en op middellange termijn voor ouderenzorg in totaliteit.

DOELGROEPAlle bij de huisarts ingeschreven kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder en wonend in een thuissituatie (extramurale setting, dus nietin een intramurale instelling inclusief verzorgingshuis) met (mogelijke)

kwetsbaarheid. Ouderen van 75 jaar en ouder die wonen ineen verzorgingshuis vallen niet onder deze module. Voor hen kan de verrichting gestructureerde zorg in een verzorgingshuis (13043)worden gedeclareerd indien aan de voorwaarden is voldaan. Ouderen van 75 jaar en ouder die wonen in een aanleunwoning vallenwel onder deze module.

Onder kwetsbaarheid verstaan we: een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in hetfunctioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden) (SCP, 2011)

In de NHG standaard wordt gesproken over complexe problematiek bij: een oudere persoon met n of meer van de volgendeproblemen, die vaak met elkaar interacteren: cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit,polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid). Het gaat expliciet nietalleen om chronische zorg, maar ook om veelvoorkomende klachten/ aandoeningen van ouderen (duizeligheid, slecht zien, horen,etc.).

PRESTATIESHieronder staat in vier fases uitgewerkt wat verwacht wordt van huisartsen die deze module willen afsluiten:Fase 1. Plan van aanpak (afgerond na 3 maanden)Opstellen plan van aanpak met daarin beschreven hoe de (organisatie van) zorg aan de hand van deze module voor kwetsbareouderen in de praktijk vormgegeven gaat worden. Neemt u naast de uitwerking van onderstaande fases hierin ook de volgendeelementen op:1. Leeftijdsopbouw in praktijk en wijk2. Sociale kaart met daarin ouderenvoorzieningen in de wijk (ROS

kan hier vaak ondersteuning in bieden)3. Beschrijvi