Microlabbl;lad maart 2005 - gebruikte middelen als: “cotrimoxazol, clindamycine,...

download Microlabbl;lad maart 2005 - gebruikte middelen als: “cotrimoxazol, clindamycine, aminoglycosiden,

of 20

  • date post

    05-Oct-2019
  • Category

    Documents

  • view

    1
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Microlabbl;lad maart 2005 - gebruikte middelen als: “cotrimoxazol, clindamycine,...

  • MICROLLAABBBLAD I N F O R M AT I E B U L L E T I N VA N H E T L A B O R AT O R I U M M I C R O B I O L O G I E T W E N T E A C H T E R H O E K

    Vierde jaargang • Nummer 1 • Maart 2005

    Goed nieuws! WWW.LABMICTA.NL kunt u vanaf medio maart bekij-

    ken. Dat wil zeggen dat u binnenkort het MicroLabBlad nadat u het

    gelezen heeft zonder gewetensbezwaar bij het oud papier kunt gooien.

    Alles wat op “de site” komt zal te downloaden en te printen zijn.

    Deze keer is het MicroLabBlad helemaal gewijd aan The Rise of

    Superbugs zoals Ron Hendrix dat zo mooi noemt. Job van der Palen,

    onze ziekenhuisepidemioloog, heeft samen met Ron Hendrix gekeken

    naar de duur van dragerschap bij MRSA. Teysir Halaby heeft zich op

    de literatuur gestort om u evidence based te kunnen vertellen in hoe-

    verre MRSA een probleem is in de openbare gezondheidszorg.

    De Landelijke Werkgroep Infectiepreventie heeft een richtlijn uitgege-

    ven met aanwijzingen hoe om te gaan met BRMO’s (Bijzonder

    Resistente Micro-Organismen). Eveline Roelofsen vertelt u alles over

    wat, hoe en waarom. Gastschrijfster Hannie Olthof, medewerker Staf

    Zorg bij Livio (Zorg aan Huis) heeft naar aanleiding van de vele vra-

    gen over ESBL in de thuiszorg een prachtig protocol gemaakt. Wij

    wilden u dit niet onthouden omdat er tal van praktische handreikingen

    op een rijtje zijn gezet.

    INHOUDSOPGAVE The Rise of Superbugs 156 Hoelang is een patiënt met een MRSA gekoloniseerd? 161 MRSA, ook een probleem in de openbare gezondheidszorg? 165 BR(RRRRR!) Resistente Micro-Organismen (BRMO)!!! 168 Werkinstructie en maatregelen rondom ESBL in de thuissituatie 171

    COLOFON

    Micro Lab Blad is een uitgave van:

    Redactie: S.D. Meijer E. Roelofsen

    Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631 E-mail: info@labmicta.nl

    Openingstijden: ma.t/m vr. 08:00 - 18:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur

  • 115566

    THE RISE OF SUPERBUGS RO N HE N D R I X

    De tweede wereldoorlog zal altijd vele emoties bij mensen losmaken, zo ook uiteraard bij artsen met

    een infectiologische interesse. Immers begin jaren ‘40 van de vorige eeuw begon het succesverhaal

    van de antibiotica. Vooral tijdens de eerste oorlogsjaren leek de introductie van penicilline het enige

    lichtpuntje dat zichtbaar was. Ondanks zware nederlagen van de geallieerden op het slagveld bleek

    een groot deel van de oorlogsgewonden uiteindelijk hun overleven te danken te hebben aan de toe-

    passing van penicilline (fig. 1).

    Vanuit ons huidige perspectief waren deze jaren infectiologisch gezien dan ook fantastisch; alle

    infecties, variërend van wondinfecties, endocarditis tot urineweginfecties, waren te bestrijden met

    penicilline. Dat deze situatie niet lang duurde is een ieder wel bekend. Al snel na de massale intro-

    ductie van penicilline doken al sporadisch de eerste resistente stammen op. Echter de wetenschap en

    industrie ontwikkelden in snel tempo nieuwe en uiterst effectieve antibiotica. Resistente stammen

    doken echter al snel na de introductie van de nieuwe middelen op, maar men bleef ervan overtuigd

    dat de mens over de bacteriën zou zegevieren. Dit optimisme nam dusdanige groteske vormen aan

    dat in 1979 de Amerikaanse surgeon general zei: “We can close the books on infectious diseases

    now”. Jammer genoeg waren zijn uitspraken erg voorbarig zoals we inmiddels aan den lijve onder-

    vinden.

    Wat is het echte verhaal achter de introductie van antibiotica.

    Rond 1928 werd penicilline per toeval door Sir Alexander Fleming ontdekt, waarna het nog tot 1942

    duurde vooraleer grote hoeveelheden voor klinische toepassing beschikbaar kwamen. Reeds datzelfde

    jaar werden de eerste Penicilline Resistente S. aureus (PRSA) ontdekt, eerst sporadisch maar later

    massaal. Deze PRSA’s bleken daarnaast ook nog fors virulenter te zijn dan de gevoelige S. aureus-

    stammen. Uit later typeringsonderzoek bleek dat er een mondiale verspreiding van maar enkele clo-

    nes van deze PRSA was opgetreden. Met andere woorden, PRSA’s ontstaan niet spontaan onder anti-

    bioticadruk. Door de natuurlijke voorsprong van de meer virulente en resistente bacterie ontstaat een

    klassieke epidemie met overdracht van mens op mens (en dier?)!! Inmiddels waren er diverse nieuwe

    antibiotica op de markt gekomen en halverwege de jaren ‘50 zien we de PRSA hierop reageren. De

    Bron: www.savetheantibiotic.com/. ../tall_nav_btm.gif

  • MICROLLAABBBLAD 115577

    dan circulerende clones blijken niet alleen ongevoelig te zijn voor penicilline, maar ook voor de dan

    gebruikte middelen als: “cotrimoxazol, clindamycine, aminoglycosiden, tetracyclinen en macroli-

    den”. Tevens kunnen deze clones zich zeer gemakkelijk binnen een ziekenhuismilieu verspreiden. De

    wetenschap slaat begin jaren ‘60 terug met de introductie van een nieuwe klasse middelen waarvoor

    alle S. aureus-stammen nog gevoelig zijn. Prototype van deze klasse van antibiotica waartoe ook het

    nu nog veel gebruikte flucloxacilline behoort is methycilline. Echter ook nu weer worden binnen 2

    jaar massaal Methicilline Resistente S. aureus (MRSA) geïsoleerd. Ook hier is er wederom sprake

    van een klassieke epidemie waarbij een beperkt aantal clones zich razendsnel over de hele wereld

    verspreidt. Deze MRSA’s bleken ook alle overige resistenties van de PRSA te hebben waarbij nog

    maar één klasse antibiotica, de glycopeptiden (vancomycine en teicoplanin) effectief is. Dit zijn ech-

    ter dure, alleen intraveneus toepasbare middelen, en tot overmaat van ramp worden op dit moment

    met name in Japan (prevalentie meer dan 20%) en sporadisch in de Verenigde Staten van Amerika

    volledig resistente MRSA’s geïsoleerd. Zeer waarschijnlijk komen er de komende 20 jaar geen nieu-

    we effectieve antibiotica tegen deze volledig onbehandelbare stammen beschikbaar.

    Niet alleen S. aureus blijkt in staat zich tot volledig resistente “superbug” te ontwikkelen, maar ook

    andere veel voorkomende bacteriën als: “E. coli en Klebsiella pneumoniae maken een vergelijkbare

    evolutie door. Zoals gezegd bleken deze bacteriën begin jaren ‘40 nog uitstekend te behandelen met

    penicilline. Echter ook hier treedt parallel aan de ontwikkeling van antibiotica snel resistentieontwik-

    keling op. Resistente organismen blijken enzymen verworven te hebben die in staat zijn de penicilli-

    ne onwerkzaam te maken. Deze enzymen kunnen onder druk van de introductie van nieuwe antibioti-

    ca snel doormuteren naar wederom resistente vormen. Ook deze bacteriën blijken in staat vele

    resistentiefactoren te kunnen verzamelen waardoor ze vaak, net als de MRSA, voor vele antibiotica

    ongevoelig zijn (zie MicroLabBlad 2001-3). Zeer vervelend zijn de op dit moment circulerende

    E. coli’s en Klebsiella’s met een zogenaamd ESBL (extended spectrum ß-lactamese) aan boord. Deze

    stammen blijken net als de MRSA alleen nog te behandelen te zijn met nog maar één klasse antibioti-

    ca, in dit geval de carbapenems (imipenem en meropenem). Ook hiervoor zijn er in de nabije toe-

    komst geen nieuwe effectieve middelen te verwachten. Ook deze bacteriën ontstaan niet spontaan

    onder antibioticumdruk, maar verspreiden zich van mens tot mens als een klassieke epidemie.

    De erkenning dat de opkomst van MRSA en later van ESBL bevattende E. coli’s en Klebsiella’s geen

    generatio spontanae was maar een klassieke epidemische infectieziekte heeft wereldwijd enorm lang

    op zich laten wachten. Alleen landen als Zweden, Finland, Denemarken, en gelukkig ook Nederland

    hebben dit patroon al vroeg herkend. Het op epidemiologische principes gebaseerde “search en

    destroy”-beleid, waarbij actief naar deze organismen gezocht wordt en isolatiemaatregelen genomen

    worden, blijkt uiterst effectief. Hierdoor hebben deze landen een MRSA-prevalentie van minder dan

    1%, terwijl de omringende landen gemakkelijk prevalenties halen van 20% en meer. Langzaam maar

    zeker raken steeds meer landen van dit beleid gecharmeerd, mede doordat diverse studies de kosten-

    effectiviteit van dit beleid onomstotelijk hebben aangetoond.

  • 115588

    Bron: www.bioteach.ubc.ca/.../ ResistanceMechanisms.gif

    Hoewel binnen Nederland de Werkgroep Infectie-Preventie (WIP) goede landelijke richtlijnen voor

    de MRSA- en ESBL-bestrijding opstelt, blijven er nog veel zaken onduidelijk. Een aantal van deze

    onduidelijkheden proberen we met onderzoek binnen onze eigen regio helder te krijgen.

    Eén van deze vragen is hoelang een patiënt, nadat hij gekoloniseerd is geraakt met een MRSA of

    ESBL, deze bacterie bij zich blijft dragen en dus anderen kan besmetten. Binnen onze regio worden

    deze met MRSA en of ESBL gekoloniseerde patiënten langdurig gevolgd, en één van de bijdragen in

    dit blad zal hier verder op ingaan.

    Een andere vraag is of patiënten alleen in een ziekenhuis met een MRSA gekoloniseerd kunnen

    raken, of dat er andere bronnen buiten het ziekenhuis aanwezig zijn. Te denken valt hierbij aan ver-

    pleeghuizen. Een andere bijdrage in dit blad gaat verder in op de mogelijkheid of verpleeghuizen in

    onze regio een potentiële besmettingsbron zijn.

  • MICROLLA