TRIAGEMEDISCHE KLARING

somatiek en psychiatrie

Koen TitecaGeneesheer-psychiater

Cognitief Gedragstherapeut

Eenheid voor Psychiatrische SpoedInterventiesSenioren Therapeutische Afdeling Psychiatrie

Electroconvulsietherapieaz Groeninge Kortrijkcampus Vercruysselaan

koen.titeca@azgroeninge.be

@koenti2

www.slideshare.net/koenti2

Astra-Zeneca, BMS, Eli Lilly, Janssens Ph, Lundbeck, Servier, SKB, Wyeth, UGent, KUL, KATHO,

Rode Kruis, Stad Kortrijk, BUDA kunstencentrum

voorzitter UIPZ VVP

de metafoor van het schiplichaam=schip ziel=schipper

Is there a stethoscope in the house

(and is it used)?

McIntyre & Romano, Arch Gen Psy, 1977

McIntyre & Romano, 1977

• Survey, Rochester, NY

• Attitude en praktijk bij psychiaters, psychiaters in opleiding, internisten en vierde jaarstudenten t.o.v. klinisch onderzoek psychiatrische patiënten

McIntyre & Romano, 1977

• 13% psychiaters regelmatig onderzoek opgenomen patiënten

• 8% psychiaters regelmatig initieel onderzoek ambulante patiënten

• akkoord dat onderzoek belangrijk is bij inname medicatie

• meeste psychiaters onderzoeken patiënt niet omdat hij is verwezen door somaticus (die patiënt zal onderzocht hebben) of verwijzen patiënt voor onderzoek

McIntyre & Romano, 1977

• 32% van de psychiaters voelt zich niet gekwalificeerd voor het uitvoeren van een klinisch onderzoek

• 18/20 bloedonderzoek (19,6 testen/pt)

• 17/20 EKG (2,3 testen/pt)

• 14/20 KO

• 13/20 urineonderzoek

• 10/20 microbiologie

• 5 elke pt en 5 risicopt (druggebruikers, promiscue gedrag)

• hepatitis, HIV en syfillis

• 6/20 RX thorax

Routinematig

Neirinck, Eneman & De Cort, 2006

Onderzoek dient ter bevestiging van de diagnose

1. anamnese2. status praesens mentalis3. somatische anamnese

4. klinisch onderzoek5. labo, psychofysiologie, beeldvorming

somatische problemenbij psychiatrische pt

• Hall et al, Am J Psych, 1981 46% van de opgenomen psychiatrische patiënten een somatisch probleem

• Henneman et al, Ann Emerg Med,1994 63% met eerste psychose organisch

• Koran et al, Arch Gen Psy,1989 12%

• Dolan et al, Arc Intern Med,1985 4%

Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations

Author/Year Psy Pt studied

NRate of physical

illnesses %Directly relatedto psypatho %

Previouslyundiagnosed %

Philips 1937Marshall 1949Herrige 1960Davies 1965Maguire 1968Johnson 1968Koranyi 1972Burke 1972

Eastwood 1975Burke 1978Hall 1978

Koranyi 1979

164*

209362002501002021241336582090

4544505833604943*

50*

43

24**

42*

1220***918

****

498071***

4646

Koranyi, Psychosomatics, 1980

Relatie psychiatrische symptomen en somatische aandoeningen

• onafhankelijk van elkaar voorkomen

• somatiek verergert psychiatrie

• somatiek veroorzaakt psychiatrie

• somatiek presenteert zich via psychiatrie

• psychiatrie kan gepaard gaan met somatiek

• invloed medicatie op psychiatrie en somatiek

Penninx & Van Dyck, 2010

Somatische aandoeningen kunnen comorbide met psychiatrische

aandoeningen - voorkomen- bijdragen

- causaal zijnKan invloed hebben op- diagnostisch proces- het vervolgbeleid

- het effect op de behandelingYates e.a., Gen Hosp Psy, 2004

“medical clearance”

medische klaring

• de eerste medische evaluatie

• van patiënt in urgentie met symptomen die bij eerste evaluatie psychiatrisch zijn

• doel is na te gaan of er belangrijke medische ziekte aanwezig is die transfer naar dienst psychiatrie bemoeilijkt (onveilig)

Leslie S. Zun & LaVonne Downey, Primary Psychiatry, 2008

conflict“medically clear” omwille van

het niet kennen en/of het ongewoon zijn om om te gaan

met patiënten met psychiatrische problemen

beperkt onderzoek en testing

conflictmedisch niet geklaard omwille van het niet kennen en/of het ongewoon zijn om om te gaan met patiënten met somatische

problemenvraag naar doorgevoerd onderzoek en testing

conflictde patiënt heeft geen acute medische zorg meer nodig

conflictafwezigheid van medische

problemen en somatische zorg

Zun, 2005Het is onmogelijk elke patiënt volledig uit te werken

voor elke mogelijke somatische aandoening vooraleer te verwijzen naar de dienst psychiatrie

doel• van klaring naar somatische ontslagnota

• beschrijving baseline gezondheidstoestand

• risico stratificatie

• medische aandoening als oorzaak van

• co-morbiditeit (risico op exacerbatie)

• medische aandoening onaangepast (appropriateness) om in PZ/PAAZ te behandelen

Sabbe & Titeca

huisarts ?spoedarts ?psychiater ?

Verwijsbrief huisarts

• 43% bevatte medicatie (incompleet en minder actueel dan patiënt vermeldt)

• info over somatische problematiek summier t.o.v. wat patiënt zelf rapporteerde

Swolfs e.a., Tijdschr Voor Psychiatrie, 2011

doelstellingen urgentiepsychiatrie

• uitsluiten van somatische oorzaken

• snelle stabilisatie van de acute crisis

• vermijd dwang

• minst restrictieve behandeling

• therapeutische alliantie aangaan

• goede zorg en nazorg

Zeller, 2010

medische klaring

tijdgeld

personeel

risicogroepen

Risicogroepen

• Ouder dan 40 jaar of gelijk welke leeftijd maar geen psychiatrische voorgeschiedenis

• Abnormale vitale parameters

• Recent geheugenverlies

• Bewustzijnsindaling

Dubin et al, JAMA,1981

Risicogroepen

• Bejaarden

• Middelenmisbruik

• Blanco psychiatrische voorgeschiedenis

• Voorafbestaande somatische aandoeningen

• Lagere sociale klassen

Hall et al, Am J Psych,1981

Aanwijzingen somatisch vs. psychiatrischAanwijzingen somatisch vs. psychiatrisch

somatisch psychiatrisch

< 12 of > 40 jaarplots ontstaan (uren, enkele dagen)

fluctuerend beelddesoriëntatie

ingedaald bewustzijnvisuele hallucinaties

blanco psychiatrische voorgeschiedenisemotioneel labiel

abnormale vitale symptomen/KOgeschiedenis van middelenmisbruik

13-40 jaarprogressief ontstaan (weken,maanden)

continue kliniekverstrooid

wakker en alertauditieve hallucinaties

psychiatrische voorgeschiedenisvlak affect

normale parameters/KOgeen abusus van middelen

Emembolu & Zun, 2010 naar Williams & Shepherd, 2000Emembolu & Zun, 2010 naar Williams & Shepherd, 2000

risico populatie

• ouderen

• middelenmisbruik

• patiënten zonder psychiatrische voorgeschiedenis

• patiënten met gekende medische aandoening

• lage socio-economische klasseSabbe & Titeca

risico pathologie

• delirium

• CZS aandoeningen

• infecties

• metabole aandoeningen

• intoxicatie - supratherapeutische dosering - abusus - ontwenning

Sabbe & Titeca

medische klaring

tijdgeld

personeel

technische onderzoekingen

lichamelijk onderzoek per leeftijdsgroeplichamelijk onderzoek per leeftijdsgroeplichamelijk onderzoek per leeftijdsgroeplichamelijk onderzoek per leeftijdsgroep

leeftijdsgroep18 - 30 jaar

(n=112)30 - 50 jaar

(n=59)50+

(n=31)

4 VP

glucometrie

O2 saturatie

CNS onderzoek

CVS en RS onderzoek

32 (28,5%)

1 (0,1%)

15 (13,4%)

4 (3,6%)

27 (24,1%)

50 (84,5%)

8 (13,6%)

26 (44,1%)

14 (23,7%)

54 (91,5%)

13 (41,9%)

2 (6,5%)

14 (45,2%)

7 (11,8%)

20 (64,5%)

Szpakowicz & Herd, J Emerg Med, 2007

frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)

leeftijd labo test SO abno labo SO geen labo SO abno labo psy

18 - 39

40 - 59

60 - 79

80 - 94

totaal

31

70

36

11

148

13

68

35

11

143

129

168

43

14

354

57

154

38

12

309

Janiak & Attebery, J Emerg Med, 2009

Amin & Wang, West J Emerg Med, 2008

128

onderdelen diagnostiek

• anamnese: belangrijkste, betrouwbaarheid?

• klinisch onderzoek

• 42% positieve invloed, 6% negatieve invloed (McIntyre & Romano, 1977)

• labo

american college of emergency physicians• any testing should be guided by the history

and physical examination

• limiting screening test

• new onset psychiatric complaints

• abnormal vital signs

• the elderly

• known or suspected co-morbid conditionLukens et al. 2006

routinelabo• pbo

• creatinine

• elektrolyten

• glucose

• leverenzymes

• TSH

• vit B12 en FZ

Riba & Ravindranath, 2010

screening?gerichte TO ?

• mixed

• screening

• ZWS test

• bepalen baseline

• gericht onderzoek

• toxidroom

• klachten - KO bevindingenSabbe & Titeca

medische klaring?niemand kan medisch worden geklaard

wel dienen medische urgenties te worden uitgesloten

Upfold J, Emergency Psychiatry, 2001

medisch gescreend

• op SO blijven voor doorgedreven testing zonder kliniek kan niet

• noch SO noch PSY wenst intoxicatie te missen waardoor patiënt deterioreert

• die mogelijkheid kan zorgen voor spanningen

• occasioneel Upfold J, 2001

wat vraagt triage VPK?

1. voorgeschiedenis van significante medische aandoening?

2. nu enig medisch probleem?

3. recent misbruik drugs/alcohol/medicijnen?

4. voorgeschiedenis van gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld?

Upfold, 2001

wat observeert triage VPK?

5. slaperig? bewustzijnsdaling? desoriëntatie?

6. geïntoxiceerd?

7. ziek? ondervoeding? onverzorgd? enige observatie die medisch probleem doet vermoeden?

Upfold, 2001

wat doet triage VPK?

vitale parameters

Upfold, 2001

besluitvorming

• positief antwoord op 1 vraag (1-3)

• geen gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld in de voorgeschiedenis

• abnormale vitale parameters

• 1 positieve observatie (5-7)

➡ triage naar onderzoekskamer voor medisch assessment

Upfold, 2001

besluitvorming

• snelheid medisch assessment afhankelijk van medisch en psychiatrisch risico

• inhoud assessment: anamnese, KO

• aanvullend assessment: labo en andere op indicatie

Upfold, 2001

besluitvorming

• negatieve antwoorden op vragen 1-3

• jonger dan 40 of gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld in de voorgeschiedenis

• normale vitale parameters

• normale observaties (5-7)

➡ triage naar gespreksruimte voor psychiatrisch assessment

Upfold, 2001

besluitvorming

• psychiatrisch assessment zonder medisch assessment door spoedarts

Upfold, 2001

opmerkingen

• SO triage VPK opleiding in medisch en psychiatrisch assessment

• na triage naar onderzoekskamer of gesprekskamer

• op elk ogenblik terugverwijzing mogelijk

• beide teams dienen elkaars werkwijze te respecteren en open te staan voor de verschillende werkwijzen

Upfold, 2001

voordelen• medisch laag risico patiënten vlug verwijzen

vanuit triage naar crisis: geen verergering symptomen door wachten

• mogelijks medisch risico patiënten opnemen in een onderzoekskamer en niet in een gespreksruimte: medisch onderzoek is completer

• opgeleide spoedVPK zorgt voor een deskundig assessment en beperking onderzoeken Upfold, 2001

protocol voor medische klaring

protocolindicatie voor klinisch

onderzoek, labo, beeldvorming

communicatie bevorderend

transferdocument

protocolspoedarts bepaalt normaliteit van het klinisch onderzoek

(vitale tekenen, mentale status, labo en beeldvorming)