RIZIVnr

Datum

Handtekeningarts

Stempel

MEDISCH ATTEST Uw werkgever doet beroep op Medex om uw afwezigheden wegens ziekte, arbeidsongeval of beroepsziekte te beheren. - Als u ziek bent of een arbeidsongeval/beroepsziekte heeft en niet kan gaan werken, verwittig dan uw werkgever zoals bepaald in uw arbeidsreglement. - Vraagt uw werkgever een medisch attest om uw afwezigheid te staven? * Neem dit attest mee naar uw arts en laat hem het 2de luik invullen. * Stuur dit attest op naar Medex, Medische Attesten, Victor Hortaplein 40 bus 50, 1060 Brussel - Wat doet Medex met deze gegevens? Medex deelt uw werkgever mee: * dat u een attest heeft ingediend; * voor hoelang u afwezig blijft en * of u zich voor een eventuele controle al dan niet kan verplaatsen naar een medisch centrum/kabinet arts. Medex deelt nooit de medische reden van uw afwezigheid mee.

1. Vul zelf onderstaande gegevens in.

Rijksregisternummer

Naam

Voornaam

Geboortedatum / /

Straat Nr Bus

Postcode Gemeente

Werkgever

Identificatienummer Als u dit nummer niet kent, mag u dit veld leeg laten.

Naam

Straat Nr Bus

Postcode Gemeente

2. Laat uw arts volgende gegevens invullen.

Naam

Voornaam

is arbeidsongeschikt van / / 20 tot en met / / 20

Diagnose

Deze arbeidsongeschiktheid is te wijten aan:

Ziekte Verlenging ziekte

Hospitalisatie Verlenging hospitalisatie

Ziekte te wijten aan zwangerschap / / 20

Arbeidsongeval, overkomen op / /

Verlenging

Beroepsziekte, aangegeven op / /

Verlenging

Kan betrokkene zich voor een eventuele controle verplaatsen?

Ja

Neen

Deze gegevens worden door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid in de Voedselketen en Leefmilieu opgenomen in een databank voor het beheer van de afwezigheden wegens ziekte. Als u deze gegevens wil inzien of eventueel verbeteren, kan u zich wenden tot de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Victor Hortaplein 40/10, 1060 Brussel (Wet van 08/12/1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer).

Rijksregisternummer: 901127undefined: 253undefined_2: 31undefined_3: HABBOUBundefined_4: AYOUBundefined_5: 27undefined_6: 11undefined_7: 1990Nr: LIERSESTEENZEGBus: 167undefined_8: Gemeente: 2800undefined_9: MECHELENAls u dit nummer niet kent mag u dit veld leeg laten: 224101undefined_10: RVANr_2: KeizerslaanBus_2: 7undefined_11: Gemeente_2: 1000undefined_12: BrusselLaat uw arts volgende gegevens invullen: undefined_13: undefined_14: 20: tot en met: undefined_15: 20_2: undefined_16: is arbeidsongeschikt van: Ziekte: Verlenging ziekte: undefined_17: undefined_18: undefined_19: undefined_20: RIZIVnr: Hospitalisatie: Verlenging hospitalisatie: Ziekte te wijten aan zwangerschap: undefined_21: 20_3: Datum: Arbeidsongeval overkomen op: undefined_22: undefined_23: undefined_24: Verlenging: Beroepsziekte aangegeven op: undefined_25: undefined_26: undefined_27: Verlenging_2: Ja: Neen: