Marjolein van den Boogert19 oktober 2012

poli coschap chirurgie

Appendectomie à froid of expectatief beleid

na succesvol conservatief behandeld appendiculair infiltraat

Inhoud

Patiënt PICO

Zoekstrategie Zoekresultaten

Bespreking artikelenConclusie Discussie

Patiënt

♀ S. K., 16 jaarA/ Sinds week pijn in de rechter onderbuik, koortsLO/ drukpijn, niet geprikkelde buikLab/ L 17, CRP 23Echo/Beeld passend bij infiltraat in de rechteronderbuik … In

de regio van het infiltraat bevindt zich een langwerpige structuur met een diameter van 1 cm, mogelijk betreft dit de appendix.

CT abdomen/ interloop abcesje, fecoliet, appendix is niet apart af te grenzen, bevindt zich waarschijnlijk in dit infiltraat.

Beleid/ conservatief met antibiotica en pijnstilling

PICO

Patiënten succesvol conservatief be-handeld voor appendiculair infiltraat

Interval appendectomie

Expectatief

Recidief kans, morbiditeit

P

I

C

O

Zoekstrategie

RichtlijnenCochranePubmed:

Appendicitis (MeSH) OR “appendiceal mass” OR “appendiceal abcess” AND “interval appendectomy” OR “delayed appendectomy” OR “froid” AND recurrence (MeSH)

Filters: human, 10 years

Zoekresultaten

NHS, NVVH en UpToDate richtlijnCochrane geen resultatenPubMed: 19 artikelen

1 meta-analyse (2007) 2 prospectieve studies (beide behandeld in de meta-

analyse) Rest: retrospectieve studies (op 3 na behandeld in de

meta-analyse)

Richtlijnen

NHS (last modified: 27th August 2008):

“Appendicitis does not recur in most patients who have had successful conservative treatment”

“Interval appendectomy is not necessary or cost effective for managing appendiceal mass.”

Richtlijnen

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Februari 2010)

Volwassenen: Na een doorgemaakt appendiculair infiltraat is

appendectomie à froid niet geïndiceerd.

Bij oudere patiënten aanbevolen om maligniteit van het colon uit te sluiten door 6 weken na ontslag een coloscopie te verrichten.

Kinderen: De aanwezigheid van een appendicolith verhoogt de

kans op een recidief appendicitis acuta.

Bij kinderen appendectomie à froid sterk overwegen.

Richtlijnen

UpToDate (last modified 27 August 2012): Volwassenen:

“It is our practice to recommend interval appendectomy for most adults after 6 to 8 weeks”

Gebaseerd op dezelfde cijfers (5% recurrence rate in 4 years FU)

Kinderen: “A strategy of interval appendectomy or observation

should be considered on a case by case basis after discussing risks and benifits of each approach”

Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analyse

R. Andersson and M. Petzold (Ann Surg 2007)

Risk of recurrence: 7.2% (CI: 3.2–11.0)

Morbidity interval appendectomy : 12.4% (CI: 5.5–15.4)

Risk of missing other diagnosis: Crohn’s disease was diagnosed during follow-up in 2% A malignant disease was detected during follow-up in

1.2%

Return to work took longer for patients treated with interval appendectomy

Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analyse

R. Andersson and M. Petzold (Ann Surg 2007)

Appendectomie à froid op indicatie in plaats van als routine-ingreep:minder operaties en minder opnamedagenC.T.Stevens en J.E.de Vries (NTvG 2007)

Conclusie/Door een appendectomie à froid slechts op

indicatie te verrichten: indien patiënten persisterende pijnklachten houden in de

rechter onderbuik, of à chaud, indien een acute appendicitis ontstaat,

63% reductie van het aantal appendectomieën à froid Reductie van gemiddeld 4 opname dagen

Can interval appendectomy be justified following conservative treatment of perforated acute appendicitis?J. Lugo, D. Avgerinos et al (J Surg Res 2010)

Table 1. Pathologic Diagnosis of Patients Undergoing Interval Appendectomy

Pathologic diagnosis Number of patients %

Acute inflammation 20 44

Chronic inflammation 7 15

Acute inflammation with perforation 6 13

Obliterated appendix 4 9

Normal appendix 3 7

Inflammatory bowel disease 2 4

Mucinous cystadenoma 2 4

Endometriosis 2 4

Interval appendectomy after perforated appendicitis: what are the operative risks and luminal patency rates?C. Igbal, E. Knott et al (J Surg Res 2012)

128 patients were identified 55% were male. Mean age was 9.1 years. Mean interval from the initial presentation to

appendectomy was 65.9 ± 20.3 d. The complication rate was 9% 16% had obliterated lumens

Conclusie

Kans op recidief 2 – 15%Morbiditeit electieve operatie minstens 6

weken na primaire diagnose 9 – 14%Bij kinderen verhoogde kans op recidief bij

aanwezigheid van appendicolith

Routinematig interval appendectomie lijkt niet nodig gezien het lage recidief percentage

Advies geven over symptomen en de kans op recidief

Bij oudere patiënten coloscopie aanbieden

Discussie

Zeer wisselende resultaten door: Lage betrouwbaarheid onderzoeken (veel

retrospectieve onderzoeken, kleine groepen, soms niet eens een controlegroep)

Kleine groepen Verschillen in manier van diagnosticeren Grote verschillen in interval tot appendectomie Recidief niet goed gedefinieerd

Referenties

Ein SH, Shandling B. Is interval appendectomy necessary after rupture of an appendiceal mass? J Pediatr Surg. 1996;31:849-850

Kaminsky A, Liu IL, Applebaum H, et al. Routine interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg. 2005;140:897-901

Dixon MR, Haukoos JS, Park IU, et al. An assessment of the severity of recurrent appendicitis. Am J Surg. 2003:69:829-832

Tekin A, Kurtoglu HC, Can I, et al. Routine interval appendectomy is unnecessary after conservative treament of appendiceal mass. Colorectal Dis. 2008;10(5):465-468

Andersson RE and Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007;246(5):741-748

Stevens CT and de Vries JE. Appendectomie à froid op indicatie in plaats van als routine-ingreep: minder operaties en minder opnamedagen. Ned Tijdschr Geneesk. 2007;151:759-763.

Lugo J, Avgerinos D. Can interval appendectomy be justified following conservative treatment of perforated acute appendicitis? J Surg Res. 2010; 164(1):91-4.