Chronische slapeloosheid: hoe lossen we het op?

RuG: bijzonder hoogleraar Slaap en psychopathologie GGZ Drenthe: Forensisch Psychiatrische Kliniek Slaapcentrum voor Psychiatrie Assen Festival Forensische Zorg 23-01-2018 13:30 – 14:30, 61 Silo

- Marike Lancel -

• slaapdiagnostiek, slaapstadia & slaapregulatie, • chronische insomnie: criteria, prevalentie & gevolgen, • invloed van insomnie op psychische gezondheid / aandoeningen, • niet-medicamenteuze & medicamenteuze behandelopties, • casuïstiek.

Onderwerpen:

• informatie over slaapklachten, slaapgewoonten, psychiatrie en somatiek, medicatie, …

• slaapvragenlijsten (SDL, HSDQ, …),

• slaap-waak dagboek,

• actigrafie,

• polysomnografie (PSG),

• ……………………………

Slaapdiagnostiek

Slaapstadia: Polysomnografie

EEG, EOG and EMG:

Waak

Rapid Eye Movement Sleep (REMS)

non-REMS (N1, N2 & N3)*

*The American Academy of Sleep Medicine. Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events ,2014.

Hypnogram

Tijd in bed N1 (1-7%)

Totale slaap tijd N2 (45-55%)

Slaap efficiëntie (>90%) N3 (15-25%)

Slaap latentie (<30 min) REMS (15-25%)

Aantal ontwakingen (<4) Waak (5-10%)

Slaap regulatie: homeostatisch proces (S)

Kans op slaap (sleep propensity) hangt af van slaap-waak geschiedenis

• waak verhoogt slaapdruk,

• slaap verlaagt slaapdruk.

Langere waakduur

verkort de slaaplatentie,

verlengt totale slaap duur,

verhoogt N3.

Lang in bed liggen en overdag dutten hebben de tegenovergestelde effecten.

Slaap regulatie: circadiaan proces (C)

Kans op slaap hang af van circadiane fase waarop geslapen wordt.

Naar bed gaan kort na DLMO (circadiane rust fase) is geassocieerd met:

vlot inslapen,

goed doorslapen,

langere slaapduur,

in vergelijking met slaap in de circadiane activiteits fase.

Insomnia

Sleep Related Breathing Disorders (SRBD)

Central Disorders of Hypersomnolence

Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders (CRSWD)

Parasomnias

Sleep Related Movement Disorders (SRMD)

Slaapstoornissen: ICSD 3rd ed.

• problemen met inslapen, doorslapen en / of vroeg ontwaken,

• ≥ 3x / week en ≥ 3 maanden,

• negatieve invloed op functioneren overdag, zoals vermoeidheid, futloosheid, problemen met concentratie en geheugen, problemen met werk / opleiding en sociale relaties,

• ondanks voldoende slaapgelegenheid en gunstige omstandigheden,

• niet beter verklaard door andere slaapstoornis.

Diagnostische criteria chronische insomnie

Chronische insomnie

Prevalentie: Chronische insomnie is de meest voor komende slaapstoornis!

• prevalentie algemene bevolking: 4-10%,

• prevalentie neemt toe met leeftijd,

• prevalentie is hoger bij vrouwen,

• prevalentie is hoger bij mensen met somatische en/of psychiatrische stoornissen.

Prevalentie van insomnie

Prevalentie chronische insomnie

4-10% algemene bevolking1

in psychiatrische populaties?

• 40-90% van MDD patiënten heeft insomnieklachten2,3

• 55-80% van patiënten met angststoornis (PTSS, paniekstoornis en GAD)4

• 45-90% van patiënten met psychotische stoornis5,6

• .. .. .. met middelenafhankelijkheid, ADHD, cluster B persoonlijkheidsstoornis, …..

1ICSD, 3rd ed.

2Argyopoulos & Wilson. International Review of Psychiatry 2005, 17: 237-245; 3Lancel & Karsten. Psyfar 2013, 2: 20-26 4Verbraecken et al. (red.) Leerboek Slaap & Slaapstoornissen 2013 5Cohrs. CNS Drugs 2008, 22: 939-962; 6Lancel & Storm. Psyfar 2012, 2: 16-21

Chronische insomnie is zeer algemeen in de psychiatrie

• insomnie bij psychiatrische stoornis (transdiagnostisch symptoom), • chronificatie insomnie /residu symptoom (bijv. 44% na remissie MDD)1,2

• psychiatrische stoornis(sen) bij insomnie, • gebruik van slaapverstorende (psycho)farmaca, zoals sommige antipsychotica en de meeste antidepressiva (MAOIs, verschillende TCAs, SSRIs en SNRIs).

Oorzaken hoge prevalentie chronische insomnie bij psychiatrie

naar Spielman & Glovinsky, 1991

0

5

10

15

20

Depressie Angst Alcohol Drug

Geen Insomnia (N=739)

Wel Insomnia (N=240)

Incidence (%) over 3,5 years

Breslau e.a. Biol

Psychiat, 1996

MDD Anxiety Alcohol Drugabuse

Insomnia is a risk factor for new onset mental disorders.

Baglioni et al. EPMA J 2011, 2: 287-293

Insomnie als voorspeller van depressie

Co-therapie Escitalopram en CBTI Manber e.a., Sleep 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

Insomnia MDD

Cita + Plac

Cita + CBTI

%

Remissie

(ISI≤7)

Remissie

(HAM-D17≤7)

• 30 MDD patiënten

• 12 weken

Escitalopram 5-20mg

-CBT-plac (7 sessies)

-CBTI (7 sessies)

Insomnie vertraagt remissie van psychiatrische stoornis!

Forensic psychiatric hospitals in the Netherlands

Inpatients: violent offences, mental disorders, TBS, …..

Goal: to protect society and reduce risk of reoffending

Treatment: dynamic risk factors

Structured Risk Assessment Instruments: substance use, social skills, coping, impuls control, hostility, ….

SLEEPPROBLEMS???

Prevalentie van of slaapstoornissen en relatie met agressie in forensisch

psychiatrische patiënten

Patiënten (N=96) FPC van Mesdag en FPK Assen

Vragenlijsten: - Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) - Sleep Diagnosis List (SDL) - Aggression Questionnaire (AQ) - Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)

Interviews Dossiers

Kamphuis, Karsten, de Weerd & Lancel, 2013 Kamphuis, Dijk, Spreen & Lancel, 2014

Relatie tussen chronische insomnie,

impulsiviteit en agressie

0

20

40

60

80

100

120

140

0 1 2 3 4 5

SDL insomnia score

AQ

tota

l sco

re

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5

SDL insomnia score

BIS

-11

tota

l sco

re

r = 0.54*** r = 0.57***

AQ = Aggression Questionnaire

BIS = Barret Impulsiveness Scale

SDL = Sleep Diagnosis List

Kamphuis & Lancel. Sleep and Affect, 2015: 247-271

Psychiatrie (en psychofarmaca,

levensstijl, …)

Slaapstoornissen (gestoorde slaap)

• kwetsbaarheid psychiatrische stoornis

• terugval na remissie

• ernst symptomatologie

• vertraging remissie

sneller inslapen,

beter doorslapen,

toename N2, afname N3 en remslaap,

hangover effecten,

misbruik, tolerantie en afhankelijkheid,

reboundinsomnie.

gebruik voor korte periode of intermitterend

Lancel & Karsten Psyfar 2014; Airagnes et al., 2016; Markota et al. 2016

off-label voorschrijven lage dosis sederende psychofarmaca

Invloed benzodiazepines, zolpidem en zopiclon

Behandeling insomnie: CGT-I

Cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I) is eerste keuze behandeling.

Componenten:

slaapeducatie,

slaaprestrictie,

stimulus controle,

cognitieve therapie,

slaaphygiëne,

relaxatie therapie.

Wu et al. JAMA Int Med 2015, 75: 1461-1471

CGT-I effect op depressie

Blom et al. Sleep 2015, 38: 267 - 277

weeks

Patiënten met insomnie en depressie gedurende 9 weken via internet CGT voor insomnie (ICBT-I; N=14) of CGT voor depressie (ICGT-d; N=15)

• ICBT-i is effectiever dan ICBT-d met betrekking tot insomnie (lagere ISI en minder slaapmedicatie),

• ICBT-i en ICBT-d zijn even effectief met betrekking depressie (lagere MADRS-S)

Insomnie bij depressie is niet slechts symptoom, maar behoeft specifieke behandeling.

Behandeling insomnie in psychiatrie: combinatie

depressie en insomnie vormen vicieuze cirkel

gecombineerde therapeutische benadering

• uitsluiten primaire slaapstoornis

• milde-matige depressie en comorbide insomnie: bijv. gecombineerde psychotherapie

• ernstige depressie en comorbide insomnie: antidepressivum en CGT-I

antidepressivum en slaapmiddel/lage avond dosis sederend antidepressivum

Staner. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Medicine Reviews 2010, 14; 35-46

Bedankt voor uw aandacht

marike.lancel@ggzdrenthe.nl m.lancel@rug.nl