Manage the risks, not the paperwork

20
Manage the risks, not the paperwork Paul Swuste, Frank Guldenmund Sectie Veiligheidskunde

Transcript of Manage the risks, not the paperwork

Page 1: Manage the risks, not the paperwork

Manage the risks, not the paperwork

Paul Swuste, Frank Guldenmund

Sectie Veiligheidskunde

Page 2: Manage the risks, not the paperwork

Bouw in de Victoriaanse tijd

Ford Madox Brown 1852-1865

Ford Madox Brown, 1952-1965

Page 3: Manage the risks, not the paperwork

Management

Page 4: Manage the risks, not the paperwork

Bouw is ‘organisch’

Page 5: Manage the risks, not the paperwork

Onderwerpen

1. Twee veiligheidskundige metaforen

2. Determinanten en interventies

3. Conclusies en discussie

Page 6: Manage the risks, not the paperwork

G

E

V

A

A

R

barrières

centrale gebeurtenis

Ontwerp

Onderhoud Bedrijfsvoering

1. Vlinderdas metafoor

Bouw is gevaarlijk

G E V O L G E N

Page 7: Manage the risks, not the paperwork

1. Organisatorische driehoek metafoor

Bouw sector is complex

structuur

cultuur proces

gedrag

Page 8: Manage the risks, not the paperwork

1. Bouw, organische organisatie

Structuur

o Fysieke afstand van centrale organisatie

o Kosten voor veiligheid zijn voor de zwakste partij, onderaannemers

Proces

o Laag niveau van standaardisatie

o Tijdelijke karakter van het werk, dynamische werkprocessen

o Conflicten tussen primaire proces en activiteiten die dit vertragen

o Rigide scheiding tussen ontwerp en uitvoering

Veiligheidsklimaat

o Weerstand tegen regels, procedures

o Ongevalsonderzoek stopt bij menselijke fout

Helander ‘80; Young ‘89; Wilson ‘89; Loosemore ‘04; Tam ‘04; Pinto ‘11

Page 9: Manage the risks, not the paperwork

2. Ongevalsoorzaken in de bouw (HSE)

Latente factoren Directe factoren

aard project, nieuwbouw, renovatie, sloop onzekerheid, complexiteit gevaren

bouwmethode, conventioneel ↔ prefab handmatige werk

restricties bouwlocatie, congestie

projectduur tijdsdruk

complexiteit ontwerp complexiteit constructie

onderaannemers fragmentatie personeelsbestand

bouwhoogte, laag ↔ hoogbouw werken op hoogte

Suraji ‘01; HSE ‘03; Haslam ‘05

Page 10: Manage the risks, not the paperwork

2. Determinanten van ongevallen - 1

Determinanten, auteurs Land Opmerkingen

1. Gevaren, scenario’s, CG’s

Hinze 98; Wang 99; Hunting 99; Lipscomb 00;

Huang 03; Horwitz 04; Baradam 06; CWRP

07; López 08

US

Hierarchie Centrale Gebeurtenissen

Ale 08; Aneziris 08; Pires 11; Villanueva 11

Nl, Port.,

Griekenl.,

Spanje

Hierarchie Centrale Gebeurtenissen

Lipscombe 06 US Vallen, struikelen

Paas 06, Sertyesilsik 10 Nl, Turkije Kranen, last instabiliteit, geraakt

door object

2. Barriere kwaliteit

Helander 91; Cattledge 96; Hsiao 01; Halpin

04; Hu 11; Shishlov 11 US

Ladders, steigers, lijst falende

barrieres (vallen van hoogte)

Page 11: Manage the risks, not the paperwork

2. Hiërarchie Centrale Gebeurtenissen (US-EU)

1 Vallen van hoogten

2 Contact met vallende of bezwijkende objecten

3 Contact met electriciteit

4 Contact met bewegend deel van machine

5 Vallen van bewegend platform

6 Contact met gehesen, hangende, zwaaiende objecten

7 Geraakt door voertuig

8 Geklemd tussen of tegen

9 Contact met objecten weggeslingerd uit machine

Page 12: Manage the risks, not the paperwork

2. Determinanten van ongevallen - 2

Determinanten, auteurs Land Opmerkingen

3. Direct en latente factoren: structuur - processen

Kjellén 83, 84; Merkel 96;

Mohammed, 99; Lingard 01; Suraji

01; HSE 03; Haslam 05; Chia 05;

Donaghy 09; Cheng 10; Knoll 10;

Manu 10; Guo 11; Hervavi 11; Hale

12

Zweden, UK,

Canada, Azië,

Australie

Direct: verstoringen materiaal

materieel, arbeid, techniek, onderhoud,

toezicht

Latent: slecht functionerend SMS,

rigide scheiding ontwerp-uitvoering,

desinteresse in veiligheid

Niskanen 83 Finland Proces storingen

Laukkanen 99, Liu 12 Finland Mechanisatie (geen effect)

Spangenberg 02, 03 Denmark Laag opleiding, hoge uitkering

4. Ontwerp

Behm, 05, 08; Gambatese 05, 08 US Grote bijdrage ontwerp, Beperkte

veiligheidskundige kennis ontwerpers

Swuste 11 Netherlands Kraan, normal accident

Page 13: Manage the risks, not the paperwork

2. Potentiele beïnvloeding veiligheid per

ontwerpfase

Szymberski ‘97

Page 14: Manage the risks, not the paperwork

2. Normal accident (Nederland)

Dutch Safety Board ‘09; Swuste ‘10

Page 15: Manage the risks, not the paperwork

2. Ideale en feitelijke feedback, kraan ongeval

Crane activity

RI&E

Hoisting plan

Certification

Accident scenarios

Crane activity

RI&E

Hoisting plan

Certification

Accident scenarios

Page 16: Manage the risks, not the paperwork

2. Determinanten van ongevallen - 3 Determinanten, auteurs Land Opmerkingen

5. Perceptie, veiligheidsklimaat

Dedobbeleer 91; Jorgensen 07;

Dingsdag 08; Meliá, 08; Larssen 08;

Törner 09; Mohammed 09

Austr., Belg., UK,

Denem., Pak. Port.,

Spanje, Zweden,,

Betrokkenheid management

Choudhry 08; Tam 11; Arboleda 04; Bust

08; Dong 09; Saurin 10; Trajkovski 06

Hong Kong, US, EU

Brazilië, Australië

Productiebonusen, macho

gedrag, taal

6. $, project financiering

Hinze 88; Arboleda 04; Cheng 10 US, Taiwan Onder budgettering

Behm 05, 08; Gambatese 05, 08 US Aanbesteding project tendering

7. Procedures, wet- regelgeving

HSE 09; Donaghy 09 UK Manage risks not paperwork

Behm 05, 09; Gambatese 05, 08 US Weerstand architecten tegen

regelgeving, angst voor claims

8. Ethniciteit, leeftijd

Wang 99; Lipscombe 00; Horwitz 04; Hu

11; Shishlov 11; Schwatka 12 US

Levensstijl, Jongere werkers

meer maar lichtere ongevallen

Page 17: Manage the risks, not the paperwork

2. Voorbeelden van interventies - 1

Interventies, auteurs Land Opmerkingen

1. Gevaar, risoco analyses, audits en inspecties

Mattila 94; Laitinen 96, 99, 02, 10 Finland TR-barrière audit, Positieve vk-boodschap

Frijters 08 Nederland Veiligheidsindex (als TR), barrière audit

Rozenfeld 10 Israel CHASTE, gevaar en risico audit

Zalk 10, 11 US Risk Management Toolbox

Trethewey 03 Australie Micro performance indicatoren

2. Directe en latente factoren, structuur – proces

Kjellen 83, 84; Merkel 96 Zweden OARU, participatieve veiligheid

Hinze 88; McDonald 09 US, Canada Nul ongevallen projecten

Jongen 08; Jeen 09 Nederland VCA

Ringen 96 US Nationale campagne

Huang 06; Spangenberg 10 US, Denem. Positieve rol opdrachtgever

Jung 08; Benjaoran 10 Korea Electronisch management systeem

3. Ontwerp

Swuste 97; Manu 10 UK, Nl. HAZOP, ontwerp analyse

Page 18: Manage the risks, not the paperwork

2. Voorbeelden van interventies - 2

Interventies, auteurs Land Opmerkingen

4. Perceptie, gedrag

Lipscomb 00; Abdelhamid 00; Tam 04;

Teo 05; Carter 06; Jaselskis 08;

Aksorn 08; Kines 10

US, Thailand Hong

Kong, Singapore, UK,

Denemarken

Algemene veiligheidstraining

Laukkanen 99; Baradan 06; Paas 06;

Spangenberg 10

Finland, Denmark,

US, Nederlands Scenario specifieke taak training

Urlings 88 Netherlands Invloed sociale omgeving

Duff 94, Lindgard 98 UK, Hong Kong

BBS: UK, na interventie geen

effect, Hong Kong, alleen orde en

netheid

5. Procedures, wet- en regelgeving

Helander 91; Huang 03; Halperin 04;

Yassin 04 US

OSHA regels, alleen effect bij

restrictief beleid

6. $, financiering

Choi 12 Hong Kong $, veiligheid buiten contract

Page 19: Manage the risks, not the paperwork

3. Conclusies en discussie

Hoe veiligheid beïnvloedbaar in de bouw?

o Determinanten: CG’s, barrière falen is bekend

o Determinanten: structuur en processen zijn een probleem

o Hiërarchie: gevaren, CG’s, barrières (direct)

structuur, proces (latent)

o Veiligheid speelt nauwelijks een rol in besluitvorming, ontwerp

o Audits meten het niveau van veiligheid

o Behavioural Based Safety programma’s creëren weerstand

o Onderzoek: risico populatie niet bekend, triangulatie

o Veiligheidskundig: oorzaak – effect keten + interventies

o ‘Frappez toujours’ – Centre to Protect Workers’ Rights

Page 20: Manage the risks, not the paperwork

3. Manage the risks, not the paperwork (HSE)

foto: Jan Banning ‘05