Dr.Paul De Munter

Dienst Algemene Interne Geneeskunde, UZ Leuven

Gent 22-9-2016

Lyme-borreliose en andere door teken overgebrachte ziekten bij

de mens: uitingen en behandeling

Geen belangenconflicten wat betreft dit onderwerp

Inhoud

• Inleiding

• Lyme-borreliose• Andere door teken overgedragen aandoeningen

– Ehrlichiose en anaplasmose

– Rickettsiosen

– Francisella

– Coxiella burnetii

– Babesiose

– Frühsommer meningoencephalitis (FSME/TBE)

• Besluit

Infecties door vectoren: de teek

• Teken kunnen pathogene organismen

overdragen

• Niet elke teek draagt pathogene organismen

• Niet elke beet geeft overdracht van pathogene

organismen

• Niet elke overdracht van pathogene

organismen resulteert in ziekte

• (Niet elke ziekte vereist behandeling)

Blootstelling Transmissie Infectie ZIekte

Symptoom

Symptoom

Symptoom

Symptoom

Positieve test

Niet elke blootstelling leidt tot ziekte

Niet elk symptoom* wijst op ziekte

(waarbij symptoom kan voorkomen)*In het bijzonder bij symptomen die bij vele

ziekten kunnen voorkomen of kunnen

voorkomen zonder manifeste ziekte (bv

vermoeidheid of spierpijn)

Niet elke positieve test wijst op ziekte

=> Voorzichtig met Dr.Google…

Essentieel kader om met besmettelijke

ziekten om te gaan en irrationele

concepten en paniek te vermijden

Voor de mens pathogene

organismen met teek als vector

Bacteriën

Borrelia burgdorferi sl , Borrelia miyamotoi

Ehrlichia en Anaplasma

Rickettsia: African tick bite fever, Rocky Mountain Spotted Fever

Francisella tularensis

Coxiella burnetii (reëel? zeer zeldzaam)

Virussen

Flavivirus: Tick Borne Encephalitis

Protozoa

Babesia

Voor de mens pathogene organismen waarvoor overdracht door teken

op basis van de huidige gegevens onwaarschijnlijk is:

Bartonella henselae*

* Wormser GP, Infect Dis Clin N Am 29: 371–381

LYME-BORRELIOSE

Inleiding

• Wat:– spirochaet Borrelia

burgdorferi sensu lato

– Overgedragen door Ixodes

teken

Larva Nymph Male Female

Verloop

Ixodes

teken

Nie

t-g

eïn

fecte

erd

Ge

ïnfe

c

-te

erd

Beet met

aanhechting

>24u

Infectie mens

Spontane

eradicatie

EM

Antistofdetectie

Neuroborreliose

Lyme-artritis

Cardiale en andere (oa

cutane) vormen

Chronic Lyme???

In risicopopulaties (vb

boswachters), tot 50%

(van gezonde personen)

positieve serologie

Erythema migrans• 3 tot 30 dagen na de beet

• Op plaats tekenbeet

• Meestal niet pijnlijk, niet jeukend,

vaak centrale opklaring

• Uitbreidend over dagen tot weken

• Verdwijnt ook spontaan

• Soms meerdere letsels

• Soms andere symptomen

(vermoeidheid, koorts, spier- en

hoofdpijn, adenopathiën)

• Serologie vaak nog negatief:

=> testen niet zinvol

• Behandeling doxycycline 10d (of

amoxicilline of cefuroxime)

Neuroborreliose

• Vanaf enkele weken na infectie

• Manifestaties:– Meningoradiculoneuritis

• Zeldzamer meningitis, myelitis, cerebrale vasculitis

– Facialisparese (zeldzaam andere craniale zenuwen)

– Meestal zelflimiterend, maar soms toch sequellae

– Zeldzame laattijdige vormen (>6m): chronische meningitis,

encephalomyelitis

• Diagnostiek:– Serologie meestal positief, zeer vroegtijdig soms nog negatief (of enkel IgM)

– Cerebrospinaal vocht: lymphocytaire pleocytose, protidorachie, oligoklonale

banden, intrathecale as synthese

– CXCL13 (chemokine) op CSV: hoge sensitiviteit, specificiteit beperkt

Neuroborreliose

• Behandeling: doxycycline in multipele Europese

studies equivalent aan ceftriaxone

Ljøstad U, Lancet Neurol 2008

Borg R, Scand J Infect Dis 2005

Lyme-artritis

• Recurrente of persisterende synovitis, meestal van 1 of enkele

grote gewrichten (knie meest frequent)

• Soms vergezeld van bursitis of enthesitis

• Kan onbehandeld maanden tot jaren persisteren

• Diagnostiek:

– Serologie positief (IgG, inclusief immunoblot)

– Synoviaal vocht: 500-100000 wbc/mm³, predominant neutrofielen

– Meestal geen/minimale systemische inflammatie

– PCR soms positief

• Behandeling:

– Doxycycline 28 dagen, amoxicilline 28 dagen of ceftriaxone 14-28 dagen

– Response gewoonlijk traag (enkele maanden), bij <10% persisterende

synovitis (inflammatoir, geen argumenten voor actieve infectie)

Lyme-carditis

• Zeldzaam

• Meestal dagen tot 6 weken na ontstaan EM

• Meestal AV-block, 1ste graad, Soms hogere graad, peri-

of myocarditis

• Vaak spontaan opklarend, (enkele fatale gevallen*)

• Diagnose: >80% serologie (IgG) positief

• Behandeling:

– Doxycycline 21 dagen of ceftriaxone 14 dagen

– Zo nodig tijdelijk pacing

* Tavora F, Cardiovasc Pathol 2008

Yoon EC, Cardiovasc Pathol 2015

Andere manifestaties

• Borrelia lymphocytoma

• Acrodermatitis Chronica Atrophicans

• Oogaantasting:– Conjunctivitis (met vroege manifestaties van

Lyme borreliose)

– Uveitis, papillitis, keratitis and episcleritis

Mikkilä HO. Ophthalmology 2000;107: 581-7.

Posttreatment Lyme disease

syndrome (PTLDS)• Vermoeidheid, musculoskeletale pijn en cognitieve

klachten, die meer dan 6 maanden persisteren na

vervollediging van adekwate antibiotische

behandeling

• Bij 10-20% van patiënten met (in klinische studies)

behandelde erythema migrans, frequenter zo

neuroborreliose

• Geen biomarkers

• Therapie symptomatisch, geen effect van herhalen

of langdurig toedienen van antibiotic aangetoonde

‘Chronic Lyme’

• Term niet weerhouden door IDSA, gezien:– Vaag en variabel gedefinieerd (en dus verwarrend)

• ‘a constellation of persistent symptoms in patients with or without evidence of Bb

infection’ (Borgermans L, Int J Family Med 2014)

– eraan toegeschreven manifestaties niet duidelijk gecorreleerd met

infectie/replicatie van Borrelia burgdorferi

• Sterke lobby van patiënten en (zeer) kleine groep artsen

(georganiseerd in ILADS)

• Veel emotie, weinig ratio, soms paranoia

• Strijd in media, politiek en juridisch

Hypothesen Chronic Lyme niet

wetenschappelijk ondersteund:

• ‘Chronic Lyme’ = oorzaak aspecifieke klachten– Geen epidemiologische evidentie: Aspecifieke klachten frequent in

de bevolking maar niet frequenter bij personen met Borrelia as dan bij

personen zonder (Markowicz, Clin Microbiol Infect 2015; Grabe HJ, Nord J

Psychiatry 2008)

– In verschillende studies aspecifieke klachten (en fibromyalgie) na EM

niet frequenter dan bij controlepopulatie

• ‘Chronic Lyme’ = oorzaak van andere gedefinieerde

aandoeningen, zoals neurodegeneratieve aandoeningen,

autisme, Alzheimer*…

– Geen geografische overlap, geen exces Borrelia seropositiviteit, geen

correlatie incidentie…

*O’Day DH, J Alzheimers Dis. 2014

Hypothesen Chronic Lyme niet

wetenschappelijk ondersteund:

• ‘Chronic Lyme’: persisteren Borrelia burgdorferi na

behandeling– Conflicterende studies maar globaal: persisterend DNA en bacteriële

resten aangetoond MAAR geen overtuigende evidentie voor viabele

bacteriën na behandeling (Lantos PM, Clin Infect Dis. 2014)

• ‘Chronic Lyme’: huidige testen onvoldoende gevoelig (en

alternatieve beter)

– Cfr uiteenzetting V.Saegeman

• ‘Chronic Lyme’: herhaalde, langdurige en/of IV

antibiotherapie beter dan kortdurende

– Ontkracht door multipele klinische studies*

*Klempner MS, NEJM 2001

Krupp LB, Neurology 2003

Oksi J, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007

Berende A, NEJM 2016

Hypothesen Chronic Lyme niet

wetenschappelijk ondersteund:

• ‘Lyme’: allerlei alternatieve transmissiewegen

– Geen wetenschappelijke evidentie voor verticale* of sexuele

transmissie** bij de mens

• ‘Lyme’: belangrijke impact op overleving

– Lyme extreem zeldzaam als doodsoorzaak***

*Strobino BA, Am J Obstet Gynecol 1993

Williams CL, Paediatr Perinat Epidemiol 1995

Strobino B, Am J Obstet Gynecol 1999

** Stricker RB, Expert Rev Anti Infect Ther. 2015: ‘sexual transmission of the Lyme spirochete remains speculative’

*** Kugeler KJ, CID 2011

Hypothesen Chronic Lyme niet

wetenschappelijk ondersteund:

Hypothesen op basis van de huidige stand van

de wetenschap niet bewezen (& taak van

protagonisten deze te bewijzen met

wetenschappelijke evidentie in peer-reviewed

publicaties)

=> Eerste voorwaarde voor goed onderzoek is

duidelijke definitie

Lyme: hoe problemen voorkomen?

• Erythema migrans (klinische diagnose)– Behandel volgens de richtlijnen (geen test)

• Andere ‘klassieke’ manifestaties:– diagnose vereist (meestal serologische) test

– zo test positief, behandel volgens de richtlijnen

• Atypische (≠ aspecifieke) manifestaties: – zo voldoende argumenten voor Lyme: test

– zo test suggestief (voor faze): behandel eenmalig en adekwaat

– geen response op behandeling: foute diagnose & dus bijkomende diagnostiek vereist

• Geen of aspecifieke klachten: test niet voor Lyme

• Enkel IgM bij langbestaande manifestatie = vals-positieve test

• Kans op symptomen door actieve infectie na adequte behandeling

verwaarloosbaar (zo geen herinfectie)

• Na behandeling:– Test niet herhalen (kan positief blijven - correleert niet betrouwbaar met response)

Lyme

• Nood aan eenduidige

maar gefundeerde

communicatie naar

zorgverleners en publiek

• Consensusrichtlijn:

En de Vlaamse Vereniging voor Neurologie

http://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/sites/default

/files/documents/lyme_borreliose_finaal_nl_0.pdf

ANDERE ZIEKTEN BIJ DE MENS

OVERGEDRAGEN DOOR TEKEN

Anaplasma phagocytophilum (en Ehrlichia sp)

• Gram-neg Bacterie, obligaat intracellulair, meerdere species– E chaffeensis (Humane Monocytaire Erhlichiose), E ewingii, E muris

– A. phagocytophilum (Humane Granulocytaire Anaplasmose – enkele gevallen

per jaar in België)

• Infectie: door tekenbeet

• Incubatie na tekenbeet max 1 tot 2 weken

• Klinisch beeld: (voor Anaplasma)

– In Europa vaker asymptomatisch of subklinisch

– Humane Granulocytaire Anaplasmose• Malaise, spierpijn, hoofdpijn, rillingen

• Rash zeer zeldzaam bij HGA, frequenter bij HME

• Zeldzaam neurologische manifestaties: bewustzijnsvermindering, nekstijfheid

• Leukopenie, thrombopenie, gestoorde levertesten

• Diagnose: ‘klinisch’, serologie, PCR

• Behandeling: doxycycline 7 tot 10 dagen, zeer effectief

Rickettsia (1)

• Species– R. ricketssii (Rocky Mountains spotted fever) - VS

– R. conori (Mediterranean spotted fever) – Z.europa

– R. africae (African tick bite fever) - Afrika

• Infectie: door tekenbeet

• Incubatie na tekenbeet 4-21 dagen

• Klinisch beeld:

– Eschar op plaats tekenbeet (70% voor MSF, zz voor RMSF, vaker ATBF)

– Lymfadenopathie (vaak voor ATBF)

– Abrupt: Hoofdpijn, koorts

– Rash enkele dagen na ontstaan koorts (zz voor ATBF, evoluerend naar petechiaal voor

RMSF)

– Complicaties (vooral voor RMSF): encephalitis, longoedeem, ARDS, arrhythmie,

stollingsstoornissen,GI bloeding, necrose van de huid

– Verloop: mild voor ATBF, matig voor MSF, soms fulminant voor RMSF

Vnl Importziekte

Rickettsia (2)

• Diagnose: ‘klinisch’ (serologie niet sensitief eerste week; PCR

weinig sensitief)

• Behandeling:doxycycline 100mg 2x/d tot 3 dagen na

verdwijnen koorts, zeer effectief

• Prognose: onbehandeld mortaliteit tot +- 20% voor MSF,

hoger voor RMSF.

Importziekte

Francisella tularensis

• Gram-neg bacterie

• Transmissie: vector (teek, vlieg, mug) of

direct contact

• Incubatie 3-6 dagen

• Manifestaties: (Ulcero)glandulaire tularemie

– Koorts, hoofdpijn, diffuse pijn

– Ulcus op plaats beet vector en forse lymfadenopathie (bubo)

– Bacteriëmische faze met disseminatie

– Zeldzame gastro-intestinale en pneumonische vormen

• Diagnose: klinisch, serologie (na 2w)

• Behandeling: doxycycline of ciprofloxacine

(lichte vormen); gentamycine (matige/ernstig)

• Prognose: trage recuperatie, mortaliteit

slechts 3%

Coxiella burnetii• Obligaat intracellulaire bacterie

• Transmissie:– meestal zoonose, via aerosol

– casuistiek suggereert zeldzaam overgedragen door teken

• Manifestaties:

– acute (koorts, pneumonie of hepatitis); tekengerelateerde

casuistiek

– chronische q fever (vnl endocarditis)

• Diagnose:– Acute vormen: PCR, serologie

– Chronische vormen: serologie

• Behandeling: acute vormen: docycyline 100mg 2x/d 14

dagen Rolain JM, CID 2002; Duron O, Trends Parasit 2015

Babesia (1)

• Eencellige parasiet

• Species:– VS: B microti (1000 humane gevallen)

– Europa: B divergens, venatorum (enkele tientallen gevallen, geen in België)

• Infectie: door tekenbeet, transfusie of transplacentair

• Incubatie na tekenbeet 1-6 weken

• Klinische presentatie initieel ovv vermoeidheid, zwakte,

malaise, na enkele dagen gevolgd door hoge koorts, met

rillingen, zweten, hoofdpijn, spierpijn, verminderde eetlust,

droge hoest, gewrichtspijn of misselijkheid

Babesia (2)

• Risicofactoren voor symptomatische infectie en

ernst: immuunstoornissen, asplenie, leeftijd >50

• Behandeling:

– milde gevallen (VS): atovaquone & azithromycine

– ernstige gevallen: clindamycine & quinine, wisseltransfusie

• Navraag referentielabo ITG: geen weet van humane

gevallen in België laatste jaren

Frühsommer meningoecephalitis (1)

• Flavivirus: tick-borne encephalitis virus

• Transmissie: teek, (voedsel)

• Incubatie: 7 tot 14 dagen

• Manifestaties:

– 70-98% asymptomatisch

– zo symptomatisch bifasisch:

• Koorts, malaise, arthralgie

• Milde meningitis tot ernstige encephalitis, soms

met myelitis

Frühsommer meningoecephalitis (2)

• Diagnose: lumbaalpunctie, serologie

(isolatie virus en PCR weinig sensitief)

• Geen specifieke behandeling

• Prognose:

– 30% sequellen, 1-2% mortaliteit

• Preventie:– Vaccinatie

– Vermijden/reduceren risico tekenblootstelling of -

beet

2 gevallen verworven in Spanje: 1 door tekenbeet, 1 nosocomiaal in

ziekenhuis

Ziektebeeld: 88% subklinisch; zo symptomatisch ebola-achtig ziektebeeld

Mortaliteit (zo symptomatisch): 4-20%; hoger zo nosocomiaal

Besluit (1)

• Lyme-borreliose is frequentste door teken overgebrachte

aandoening in Europa

– Richtlijnen voor diagnose en effectieve behandeling berusten op goede

evidentie; ernstige vormen en vormen met sequellen zeldzaam

– Irrationele benaderingen en paniek te vermijden

• FSME (TBE) is de bedreigendste aandoening

– (Nog!) geen endemische gevallen in België

– Minderheid gevallen is symptomatisch, maar zo symptomatisch hoge

kans op sequellen

– Geen specifieke behandeling; wel effectieve preventie

• Febriele beelden na tekenbeet: denk aan Anaplasmose,

Ricketssiose (zo reis), Babesiose (zo

immuungecompromitteerd); laagdrempelig doxycyline

Besluit (2)

Belang

Goede maar eenduidige communicatie rond Lyme

Preventie van tekenbeten

Vaccinatie voor FSME

Waakzaamheid voor nieuwe pathogenen