LS 68 - Novembre 2015

Numéro

6 8LLS

laserimplantologie

imagerieinterview : Pr. P. Goudot

retrouvez-nous surwww.journal-stomato-implanto.com

novembre 2015

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

N68P01-04-LS-corr_N68P01-04-LS-juin15.qxd 09/11/15 12:19 Page1

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INFORMER N’EST PAS UN DÉLIT,VOTER NON PLUS !

Il a été reproché au comité de rédaction de « la

Lettre de Stomatologie » d’avoir publié un article

écrit par des représentants d’une association d’in-

ternes en chirurgie orale (CO). Cet article écrit

sous la responsabilité de cette association (loi

1901 je suppose) développait le vécu de ces

internes et les difficultés qu’ils rencontraient au

cours de leur formation. Quoi de plus banal,

d’ailleurs certains de nos confrères ont été très

intéressés de savoir qu’il existait une association

d’internes en CO, ce qu’ils ignoraient.

Sur ce sujet dont on n’a pas fini de parler, vous

trouverez dans ce numéro plusieurs articles sur la

chirurgie orale et les nouvelles maquettes de for-

mation afin que chaque lecteur fasse son opinion.

Voter n’est pas un délit c’est même un devoir.

L’abstention (60%) est devenu le premier syndicat

médical en France. Cette situation risque de se

révéler un handicap rédhibitoire en face des pou-

voirs publics.

Il faudra courageusement se positionner sur la

démographie médicale, la régulation et l’organi-

sation territoriale, la pertinence des actes, un

espace de liberté tarifaire pour tous, la coordina-

tion ambulatoire. Espérons que l’ensemble des

structures syndicales aura la sagesse de se

concerter avant de rencontrer ministère et caisses

d’assurance maladie.

Elaborer la médecine libérale de demain devient

urgent, sortir des postures électoralistes et agir

pour le bien commun également.

Dr F. Dujarric

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en FranceISSN 1296-6339

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie

et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

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4N°68 - Novembre 2015LLSS

SOMMAIRE

6 Régénération osseuse assistée

27 Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation :étude d’un cas clinique

33 Le laser CO2 Médical : application aux tissusmous péri-implantaires

45 Gestion de l’alvéole post-extractionnelle : Uneapproche biologique

53 Apport du cone beam dans le diagnostic desimages radioclaires des maxillaires

64 Infos syndicales


Lase

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5N°68 - novembre 15LLSS

Il est bien lointain le temps où nous étions quelques précurseurs à utiliser deslasers pour soigner les patients suivant des techniques, pourtant largement répan-dues dans les différentes spécialités médicales, mais grandement critiquées parde nombreux confrères ignorants de la réalité scientifique et clinique de cesrayonnements invisibles dont ils refusaient même toute initiation.

Il est tellement éloigné ce temps que ni moi, ni mes amis innovateurs, n’avonsconservé le moindre ressentiment à ces réprobations et critiques injustifiées.

Aujourd’hui, ces techniques lasers assistées sont enseignées en France et en Europe dans des universités prestigieuses,et Paris Garancière est à la pointe des nouvelles technologies avec un cursus complet (Certificat de CompétenceClinique Européen et Diplôme Universitaire) dont le succès considérable confirme l’intérêt des praticiens et des patientspour l’utilisation des lasers médicaux en Odontostomatologie.

Ces techniques innovantes, totalement complémentaires des acquis universitaires qui régissent notre discipline, ont faitl’objet de multiples recherches menées avec rigueur, qui ont conduit à la validation de protocoles reproductibles aujour-d’hui largement utilisés dans les nombreux cabinets libéraux équipés.

La Lettre de la Stomatologie a toujours manifesté un intérêt pour les technologies novatrices et c‘est donc un réel plaisirde publier dans cette revue un nouveau « Spécial Lasers » qui vient compléter la bibliothèque L.S. et les nombreusesparutions sur ce sujet déjà exposé dans de multiples ouvrages ou revues professionnelles.

Le Docteur Robert FROMENTAL, conférencier international et enseignant à Paris Garancière a accepté de vous faireprofiter de son expérience exceptionnelle en Implantologie et des applications des lasers CO2 dans ce domaine.

Nous avons choisi de laisser la parole à un jeune confrère talentueux, le Docteur Antoine BLOMART, dont l’expérienceprésentée dans cette revue est issue de sa formation dans notre cursus universitaire.

Les Docteurs Gianluigi CACCIANIGA et Jean Luc GIRARD terminent actuellement un excellent article sur le traitementlasers assisté des péri implantites qui sera l’occasion pour tous de retrouver la L.S. dans son prochain numéro.

Je ne doute pas que ce « Spécial ADF » de la L.S., réalisé en collaboration avec les confrères de l’ « InternationalMédical Laser Academy » (I.M.L.A.) retiendra tout votre intérêt.

Gérard REY

Directeur du Certificat de Compétence Clinique Européen en Chirurgie dentaire Lasers assistée – Paris Garancière – Milan Bicocca

Directeur du Diplôme Universitaire en Chirurgie dentaire Lasers Assistée – Université Paris 7 Diderot

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I. NOTIONS DE BIOLOGIEOSSEUSEA. LE TISSU OSSEUX

Ce tissu minéralisé qui constitue l’ensemble du squelette contientpeu d’eau (22,5 %) mais il constitue un réservoir essentiel en cal-cium de notre organisme avec 98 % de l’ensemble de cet importantconstituant cellulaire.

On distingue deux types de tissus osseux matures : le tissu osseuxcompact et le tissu osseux spongieux, constitués par des cellulesenchâssées dans une matrice plus ou moins minéralisée.

Dans le tissu osseux compact, on discerne des lamelles circulairesnommées Ostéons et centrées autour du canal de Havers. Cecanal permet la circulation des capillaires sanguins et des fibresnerveuses. Le tissu osseux spongieux contient, lui, de multiples cavi-tés qui renferment des vaisseaux et de la moelle osseuse.

1. La matrice et les cellules osseuses

Le tissu osseux comprend :

- 35 % de matrice organique formée à 90 % de collagène 1 etd’autres protéines telles que l’ostéocalcine qui est synthétisée parles ostéoblastes en présence de Vitamine K.

- 60 % de matrice minérale riche en calcium et en phosphore.Cette phase minérale est constituée de cristaux d’hydroxyapatite(phosphate de calcium cristallisé + Carbonate de calcium) enchâs-sés entre des fibres de collagène.

- 5 % de cellules osseuses constituées principalement par les ostéo-blastes, les ostéocytes et les ostéoclastes.

Origine des cellules osseuses :

Les cellules mésenchymateuses bien oxygénées se transforment encellules ostéogéniques qui se multiplient et deviennent des ostéo-blastes.

Ces cellules sont les seules de notre organisme capables de synthé-tiser de la matrice osseuse calcifiée.

Certains ostéoblastes s’enferment dans la trame osseuse et devien-nent des ostéocytes responsables de l’entretien de la matriceextra cellulaire osseuse. (MEC osseuse)

Lase

r

REGENERATION OSSEUSE LASERS ASSISTEE :

PROPOSITIONS POUR UN PROTOCOLE REPRODUCTIBLE

GÉRARD REYParis Garancière Paris 7 DiderotMilan Bicocca

(...)


L’OS HUMAIN PRÉSERVÉ ET RÉGÉNÉRÉ

Le greffon osseux sur mesureà partir d’un scanner

1 Chirurgien > Prescription + Scanner2 BIOBank > Modélisation 3D de la zone d’intérêt3 Chirurgien > Dessin du greffon (besoin)

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Les ostéoclastes sont des macrophages spécialisés dans larésorption des tissus osseux. Ce sont des cellules plurinuclééesgéantes (de 20 à 100 microns de diamètre).

L’activité ostéoclastique est permanente et nécessaire au renouvelle-ment de notre squelette. Cette résorption du tissu osseux agit ensynergie avec l’activité ostéoblastique reconstructrice. (Monnet-Corti V et al 2006).

2. Le remodelage osseux

Sur l’os naturel, un cycle de remodelage osseux dure entre 4 et 6mois avec cinq phases principales décrites au paragraphe IC de cetarticle.

• Phase d’activation

• Phase de résorption

• Phase d’inversion

• Phase de régénération

• Phase de repos

Le remodelage osseux joue un rôle essentiel dans la survie desgreffes destinées à redonner une anatomie convenable aux maxil-laires des malades.

B. OS AUTOGENES OU BIOMATERIAUX ?

1. Avantages et Inconvénients

Il semble préférable de considérer chaque cas différemment enfonction de la disponibilité des sites de prélèvement. Les patientsprésentant un os autogène abondant et facile d’accès sont très volon-tiers dirigés vers des prélèvements autogènes mais la disponibilité envolume des biomatériaux incite à choisir cette technique pour lesreconstructions importantes. (Giannoudous P et al 2005)

Les prélèvements pariétaux ou mandibulaires (fig. 1) permettent par-fois d’obtenir des volumes osseux importants mais la régénérationdes sites de prélèvement est très aléatoire voire parfois inexistante.

Fig. 1 - Les prélèvement autogènes nécessitent souvent un deuxième site

opératoire

Les biomatériaux n’avaient pas notre faveur avant les années 2000étant donné leur seule propriété ostéo conductrice et leur faiblerésorption mais les résultats obtenus aujourd’hui sont très différentsavec l’utilisation des lasers et l’incorporation des facteurs de crois-sance (fig. 2).

Fig. 2 – Remodelage d’une crête osseuse complète avec Bio-oss granules fins

Les techniques actuelles de l’utilisation des biomatériaux qui sontdécrites plus loin dans les 12 étapes du protocole proposé permet-tent d’aborder facilement la chirurgie reconstructrice de tous lessites osseux maxillaires, mandibulaires ou intra sinusiens, quelquesoit leur importance et avec la possibilité d’un modelage anato-mique initial tout à fait favorable à l’adaptation des futures pro-thèses.

Le cas des figures 3 et 4 montre une greffe vestibulo palatine auniveau des dents 24 et 25 avec mise en place conjointe d’unimplant, et le cas d’une greffe intra sinusienne complétée par unegreffe crestale s’étendant sur les parties vestibulaires et palatines(Veda M et al 2005).

Ces techniques d’englobement de l’os résiduel sont très délicates, etparfois impossibles à réaliser avec les seuls prélèvements auto-gènes.


Lase

r

(...)

Fig. 3 – Plan de traitement prévisionnel

avec remodelage vestibulo-crestal-

palatin

Fig. 4 – Radiographie de contrôle à

6 mois postopératoires


Les résultats obtenus avec ce protocle lasers assisté montre desrésultats radiographiques à 6 mois (Fig. 4) et cliniques à 9 mois(Fig. 5) qui confirment un os reconstitué de bon volume et debonne qualité avec un torque initial à la mise en place des implantssupérieur à 30 newtons.

Fig. 5 – Etat clinique à 9 mois postopératoires – Présence d’un os mature

bien vascularisé

Il appartient donc à chacun de choisir son propre « Gold stan-dard » en fonction de chaque cas clinique.

2. La réalité sur la survie des prélèvements autogènes

L’ostéogénèse et la survie directe d’un greffon autogène nécessitentdes conditions particulières et une excellente revascularisation del’ensemble du greffon.

Il s’avère que ceci est extrêmement aléatoire particulièrementdans les reconstructions maxillaires et mandibulaires pour les-quelles l’isolation complète des sites greffés sous pansement stérilen’est pas envisageable.

Les prélèvements autogènes permettent également d’obtenir desgreffons aux propriétés ostéo inductrices à partir des CSM du sitereceveur. Nous savons aujourd’hui que cette ostéo induction esttrès limitée et que la très grande majorité du greffon autogèneva subir une résorption pour être remplacé par un os néoformédans la limite de la prolifération vasculaire nécessaire à cette ostéo-génèse. Nous assistons fréquemment à une disparition par ostéonécrose de la partie superficielle du greffon autogène lorsque larevascularisation de ce greffon n’est pas suffisante en superficie.

Dans la grande majorité des cas de reconstruction osseuse, noussommes en présence d’une ostéo conduction à partir dugreffon qu’il soit autogène, allogène ou xénogène.

L’ostéo conduction est donc la principale source de néo formationosseuse (Anagnostou F et al 2000).

3. Le respect du choix du patient

L’information aux patients doit être complète et précise pour lui lais-ser le choix de reconstruire les volumes osseux déficients soit parprélèvement autogène et ostéosynthèse (fig. 6) ou par mélange debiomatériaux et facteurs de croissance (fig. 7) dont nous verronsl’élaboration dans ce même article.

Après avoir testé de nombreux substituts osseux (allogreffes, xéno-greffes, matériaux synthétiques, …), notre choix personnel se porteaujourd’hui sur l’abandon des blocs au profit de granules fins (Bio-oss 0,25), ce biomatériau ayant une anatomie très comparable àcelle de l’os naturel (Rickert D et al 2011).

C. FACTEURS FAVORISANTS LA RÉPARATIONOSSEUSE

1. Rôle des cellules dans les phases de remodelageosseux (Fig. 8)

Les cellules des tissus osseux participent à la réparation osseuse sui-vant un cycle permanent divisé en 5 phases principales :

a) Une phase d’activation

Les cellules bordantes (issues des ostéoblastes) qui protègent la sur-face osseuse vont se rétracter sous l’action de différents facteurs

(...)9N°68 - novembre 15LLSS

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r

Fig. 6 Greffons autogènes après prélèvement pariétal

Fig. 7 Préparation d’un biomatériau poreux mélangé aux facteurs de croissance

Fig. 8 - Schéma des phases de remodelage osseux


ostéo résorbants dont « l’hormone parathyroïdienne ».

Certaines molécules synthétisées par les ostéoblastes (macro-phage colony stimulating factor) vont favoriser la proliféra-tion des ostéoclastes qui pourront accéder à la surface osseusedésormais libérée de la protection des cellules bordantes.

b) Une phase de résorption

Les ostéoclastes se fixent à la surface osseuse par des prolonge-ments (podosomes) délimitant une chambre de digestion.L’acidification de la chambre de digestion et l’action des enzymesprotéolytiques provenant des lysosomes permettent la dissolutiondes phases minérales et organiques des tissus osseux.

Cette activité cellulaire est appelée « Ostéoclasie ». Elle provoquedes zones lacunaires dénommées « Lacunes de Howship ».

c) Une phase d’inversion

A la fin de leur travail de résorption, les ostéoclastes meurent parapoptose. Les macrophages arrivent en grand nombre dans leslacunes pour les nettoyer et en lisser les parois.

d) Une phase de régénération

Elle dépend uniquement des ostéoblastes qui sont à l’origine de lamatrice organique initiale puis de la minéralisation de cettematrice.

La vascularisation joue un rôle essentiel en amenant sur le site desfacteurs sanguins favorables à l’ostéogénèse :

- les oestrogènes qui stimulent l’activité des ostéoblastes

- la calcitonine qui inhibent l’activité des ostéoclastes

e) Une phase de repos

Pendant cette phase de repos, la majorité des ostéoblastes se sontdifférenciés soit en cellules bordantes (ostéoblastes au repos), soiten ostéocytes (ostéoblastes entourés d’une matrice osseuse).

Les ostéocytes sont reliés entre eux et avec les ostéoblastes par desprolongements cytoplasmiques pour gérer la matrice extracellulaireosseuse.

Ils transmettraient les forces de tension mécanique exercées sur l’ospour réguler l’activité des ostéoblastes.

2. Rôle des protéines

Le tissu osseux contient de nombreux facteurs de croissance et dedifférenciation qui contrôlent la résorption et la régénérationosseuse.

Le rôle des protéines commence dès la résorption pendant laquellel’os produit des protéines solubles (BMP et facteurs de croissance)qui stimulent l’ostéogénèse.

Les BMP (Bone Morphogenic Protein)

Ces protéines de la morphogénèse osseuse possèdent des proprié-tés ostéo-inductrices démontrées (Urist ML et al 1965 et 1973) quipermettent d’envisager des applications thérapeutiques en chirurgieosseuse.

La large gamme de biomatériaux dont nous disposons aujourd’huipermet de choisir la matrice d’incorporation la mieux adaptée ànotre intervention. L’os bovin représentant la source la plus couram-ment utilisée pour l’étude et l’activité des BMP.

Les BMP 2 et BMP 4 font partie de la famille des TGF ß et sont éga-lement synthétisées dans l’épithélium des germes dentaires et dansles odontoblastes de la papille (Vainios et al 1993).

Ces protéines ont un rôle important sur l’activité des cellules ostéo-blastiques (Jayakumar A et al 2011) :

- BMP 2 augmente la synthèse de la phosphatase alcaline quifavorise la différenciation des cellules médullaires en adipocytesou en ostéoblastes (Thies RS 1990)

- BMP 4 stimule l’activité ostéoblastique par la prolifération et ladifférenciation des cellules ostéogéniques.

Les recherches chez le rat ont démontré une augmentation signifi-cative de la formation osseuse et une réunion parfaite entre l’osnéoformé et le tissu osseux initial (Toriumi DM et al 1991).

Dans notre spécialité clinique, l’utilisation des BMP nécessite unvecteur qui doit répondre à quatre obligations précises :

- être bio compatible

- être biodégradable

- permettre l’incorporation de la protéine sans la dégrader

- permettre la libération lente des principes actifs.

3. Le rôle de la Fibrine Riche en Plaquettes (PRF)

La centrifugation effectuée (environ 2900 à 3000 tours/minutependant 11 à 12 minutes) va permettre de séparer les hématies etde récupérer les plaquettes sanguines et les leucocytes, cellulesriches en facteurs de croissance (Hynes K et al 2000).

a) Les plaquettes sanguines (ou thrombocytes)

Ce sont des cellules qui proviennent de la fragmentation desmégacaryocytes de la moelle osseuse. Elles contiennent, entreautre, une protéine adhésive (fibronectine) et des facteurs decroissance comme PDGF (Plateled Derived Growth Factor)qui possède un rôle important dans la régulation de la division cel-lulaire.

C’est un agent mitogène pour les cellules d’origine mésenchyma-teuse qui est utilisé dans le traitement des pertes osseuses en ortho-pédie (Mole C 2006).

Le nombre de plaquettes obtenues par centrifugation est très impor-tant avec plus de 300.000 plaquettes par millimètre cube, soit envi-ron 2 milliards dans une membrane PRF !

Lase

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D. LES DIFFERENTES PHASES CICATRICIELLES DESPLAIES OSSEUSES

La cicatrisation d’une plaie osseuse (une extraction dentaire, parexemple) se passe suivant quatre phases successives qui permettentla régénération des tissus osseux et gingivaux.

Les greffes osseuses et les régénérations par biomatériaux subissenten général le même processus dont le succès et la rapidité de trans-formation en os naturel mature dépend beaucoup de la vasculari-sation disponible par l’intermédiaire des parois osseuses et gingi-vales encadrant le site greffé (Fig. 10) (Precker HV 2007).

1) La phase de l’Hématome

Cette une phase inflammatoire dure deux à trois jours avec un sai-gnement initial général de la plaie à l’origine de l’hématome(fig.11)

La coagulation et le caillot sanguin consécutif attirent les macro-phages dans le fond de la plaie. L’agrégat plaquettaire obtenu valibérer des facteurs de croissance (PDGF, TGF ß-1, VEGF, IGF 1) etl’exsudat plasmatique consécutif est riche en leucocytes, histiocyteset mastocytes.

Les cytokines libérées par ces différentes cellules sont impliquéesdans la réaction inflammatoire de cette phase initiale aigue avecnotamment :

- Interleukine IL-1 (secrétée par les macrophages)

- Tumor NécrosisFactor (TNF α)libérée par les leuco-cytes

- IL-4 qui favorise ladifférenciation deslymphocytes

Fig.11 – Schéma de la

phase de l’hématome

b) Les Leucocytes

Leur concentration dans le PRF est d’environ 8000 cellules par milli-mètre cube et permet d’en obtenir plus de 8 millions dans unemembrane PRF.

Ils libèrent sur le site de nombreuses cytokines favorables à la cica-trisation des plaies osseuses dont TGF ß-1 (TransformingGrowth Factor ß-1) qui favorisent la prolifération et la diffé-renciation cellulaire et VEGF (Vascular Endothelial GrowthFactor) qui joue un rôle dans l’angiogenèse et le développementsur le site greffé de nouveaux vaisseaux sanguins.

c) La Fibrine

Le dernier élément récupéré lors de la centrifugation est la princi-pale matrice de cicatrisation dont la polymérisation lente permetune conjonction des monomères de fibrine et la création d’unréseau à mailles fines protecteur.

Ce réseau, perméable à la migration cellulaire, reste donc favo-rable à la revascularisation du site, deux éléments nécessaires à lacicatrisation rapide des plaies osseuses.

Les caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) sont utilisés de troismanières complémentaires :

- finement découpés et mélangés au biomatériau (Bio-oss granules fins)

- en membranes protectrices après compression descaillots

- en imprégnant les membranes collagènes (Biogide) et le bio-matériau avec l’exsudat résultant de la compression descaillots. Cet exsudat est riche en fibronectines (pro-téines d’adhésion).

Ainsi utilisés, les prélèvements sanguins centrifugés permettentd’apporter des facteurs favorables à la régénération osseuse pen-dant une semaine environ (fig. 9) (Choukroun J et al 2001)


Lase

r

Fig. 9 – Représentation schématique d’un caillot de PRF

Fig. 10 – Plaie osseuse après extraction dentaire

(...)


2) La phase d’hypovascularisation

Elle peut durer entre une et trois semaines postopératoires et estplus ou moins importante suivant l’importance de la plaie osseuseet la possibilité ou non d’obtenir une fermeture des berges gingi-vales sans tension excessive.

Les tissus superficiels sont hypovascularisés (fig.12) avec un tissublanchâtre d’aspect nécrotique.

En réalité, cette fibrine superficielle protège les réactions tissulairesinternes sous la partie visible avec présence d’un tissu de granula-tion en cours de résorption par l’action des macrophages quiaccompagnent la progression des bourgeons vasculaires issus desparois osseuses périphériques.

La pénétration vasculaire peut être de 0,3 millimètre par jour dansdes conditions favo-rables.

Dans la profondeur dela plaie osseuse (ou dugreffon mis en place),la néo vascularisationpermet déjà l’arrivéedes CSM et des cellulesostéoblastiques avec undébut de cicatrisationgrâce au dépôt d’untissu ostéoide non miné-ralisé qui suit l’actionnettoyante des macro-phages.

3. Phase de revascularisation

Cette phase d’oxygénation et de revascularisation de l’ensemble dela plaie succède à laprécédente phase d’hy-povascularisation super-ficielle et autorise unecicatrisation de l’épithé-lium qui protège le tissuostéoïde superficiel danslequel les bourgeonsvasculaires permettentl’arrivée des cellulesostéogéniques.

Dans la profondeur dela plaie osseuse (ou dugreffon), le tissu ostéoïdeest remplacé par un osfibrillaire peu minéralisé(fig.13).

4. Phase de minéralisation

C’est une phase appelée substitution rampante qui remplace pro-gressivement le tissu osseux primaire par un os mature bien minéralisé.

Cette phase dure environ 5 à 6 mois et permet le bon fonctionne-ment physiologique des ostéons autour des canaux deHavers et la mise en place des ostéocytes responsables de la sur-veillance de la matrice extracellulaire (M.E.C.).

Ce n’est qu’à la fin de la substitution rampante que la vascularisa-tion des tissus osseux néoformés redevient normale. (Colombier MLet al 2005)

C’est pour cette raison que nous évitons toute chirurgie implantaireavant environ 8 mois, délai logique pour un greffon de moyenneimportance.

E. L’APPORT DES LASERS DANS LES PHASES DECICATRISATION OSSEUSE

Nous verrons plus loin le choix exact des longueurs d’onde et lesréglages appropriés à chaque cas en nous contentant ici d’un rap-pel général sur les effets utiles possibles dans les phases cicatri-cielles décrites au paragraphe D. (fig.14) (Caccianiga et al 2005)

1. Les effets thermiques

Consécutivement à une extraction ou à une plaie osseuse provo-quée (prélèvement autogène, par exemple), deux incidents peuventperturber la stabilisation du caillot sanguin souhaité :

- soit une absence de saignement (Fig. 10a)

- soit un excès de saignement (Fig. 14a)

Dans les deux cas, on peut utiliser les réglages thermiques d’unlaser diode pour obtenir une vasodilatation ou une coagulation sui-vant l’effet thermique recherché.


Lase

r

(...)

Fig.14 – Les effets lasers sont utiles dans toutes les phases de cicatrisation osseuse

Fig. 12 – Schéma de la phase d’hypovascula-

risation

Fig. 13 – Schéma de la phase de revasculari-

sation


2. Les effets décontaminants

Une extraction est souvent la conséquence d’un accident infectieuxd’origine endodontique ou parodontale.

Cette infection, souvent propagée dans les volumes osseux périphé-riques, peut facilement être jugulée par l’effet de photothérapiedynamique des rayonnements lasers pénétrants (fig. 14b).

L’effet décontaminant obtenu en présence de tissus oxygénés (Rey2000 et 2001) est une sécurité très utile avant toute chirurgie post-extractionnelle immédiate et particulièrement avant la mise enplace d’un greffon réparateur (Rey G, Missika P. 2010).

3. Les effets photobiostimulants

L’irradiation par un rayonnement laser pénétrant est rendu peuthermique par l’adjonction d’une lentille défocalisante (fig.14c).

Cette thérapie par rayonnement de basse énergie thermique per-met :

- une prolifération cellulaire avec augmentation des macro-phages, des lymphocytes, des fibroblastes, des keratinocytes,

- une libération des facteurs de croissance sanguins

- une oxygénation cellulaire et une synthèse de l’AdénosineTri Phosphate (A.T.P.)

- une transformation des fibroblastes en myofibroblastes et unesynthèse du collagène.

La synthèse de l’Adénosine Tri Phosphate est particulièrementimportante, l’A.T.P. fournissant l’énergie nécessaire aux réactionschimiques du métabolisme cellulaire.

L’A.T.P. est la réserve d’énergie de la cellule, il doit être produit enpermanence par la chaine respiratoire cellulaire, les stocks étantconsommés en quelques secondes.

C’est l’énergie du rayonnement laser sur les mitochondries qui per-met la transformation de l’A.D.P. (Adénosine di phosphate)en A.T.P. avec augmentation de D.N.A. (Acide désoxyribonu-cléique) et augmentation de la mitose. (Division chromosomiquedes cellules eucaryotes)

La biostimulation des tissus cibles peut être effectuée jusqu’à uneaugmentation de température de ces tissus de l’ordre de 13° envi-ron. Avec cette augmentation de température, l’énergie communi-quée aux tissus donne une production de protéines de choc ther-mique (Heat shock proteins) (Desmons S 2008).

Les H.S.P. provoquent l’apparition de collagénase de type 1qui favorise la réparation tissulaire.

Cette photobiostimulation est aujourd’hui appliquée avec succèsdans les différentes phases cicatricielles des plaies osseuses. Lesétudes réalisées par l’Université de Milan Bicocca ayant confirméqu’un rayonnement laser pénétrant appliqué à des cellules souchesmésenchymateuses provoque d’abord une augmentation de la mul-tiplication des C.S.M. pendant 7 jours puis une différenciation net-tement augmentée par rapport au groupe cellulaire non irradié(Etudes in vitro Université Milan Bicocca) (Fudjimoto et al) (LeonidaA et al 2011) .


Lase

r4. Les effets ablatifs

Ils sont utilisés principalement lors de la préparation des sitesosseux receveurs (ondes de choc et microplaies osseuses) et réalisésavec les lasers Er YAG (2940 nm) ou ErCrYSGG (2780nm) très utiles pour obtenir l’arrivée des cellules sanguines sur lesite de régénération.

La libération de certains lambeaux peut également être obtenueavant fermeture des berges, par l’action ablative des lasers médi-caux.

5. Apport des lasers dans les événements indésirablespost chirurgicaux

Les effets décrits dans ce chapitre (thermiques, photodynamiques etbiostimulants) permettent de résoudre simplement de nombreuxincidents post chirurgicaux :

- cicatrisation rapide des tissus mous- soulagement des douleurs post chirurgicales (DSIImplantologie, etc. …)- guérison des surinfections diverses (alvéolites, péri implantites,etc. ….)

Ces effets ont trouvé une application essentielle dans les suites opé-ratoires des régénérations osseuses, quelque soit le type de greffonsutilisés (fig. 15)

Lorsque la fermeture épithéliale d’un site greffé (avec ou sansimplantologie conjointe) n’est pas parfaite (Fig. 15a), la vasodila-tation et la photothérapie dynamique, effectuées en quelquesminutes sans anesthésie, permettent d’obtenir une décontaminationen profondeur complétée par un caillot sanguin superficiel (Fig.15b).

L’ensemble favorise une fermeture rapide de l’épithélium (fig. 15c)sous réserve de l’utilisation conjointe d’un partiel amovible oud’une plaque protectrice convenablement arrondie dans l’intradopour ne pas écraser le greffon au niveau crestal.

Fig.15 – Traitement et guérison des incidents postopératoires

(...)


II. LES PRINCIPES A RESPECTERL’utilisation des lasers médicaux ne dispense nullement du respectdes principes fondamentaux de toute intervention chirurgicale.

A. LA PREPARATION A L’INTERVENTION

1. Importance des études initiales

Une anamnèse complète du patient permet de diminuer les risquesgrâce au diagnostic des patients à risque (diabète, cirrhose, …)lors du bilan biologique effectué qui doit comprendre au minimum :numération NFS + bilan d’hémostase + bilan phosphocalcique +dosage des transaminases, du cholestérol, de l’urée, etc….

Les patients retenus pour des greffes osseuses (autogènes, allo-gènes, ou xénogènes) font partie du groupe sain sans pathologie àrisque (ASA 1) ou à pathologie stabilisée ne représentant pas derisques importants pour le patient (ASA 2). (ASA : Classification del’état de santé des patients)

Une étude bactériologique (microscope à contraste de phase +sonde ADN) permet de vérifier que la flore bucco dentaire est com-patible avec l’intervention envisagée.

2. Propositions des différents plans de traitementadaptés au patient

Dans ces nouvelles techniques chirurgicales, il semble importantd’informer et de proposer aux malades les différentes possibilités,simples ou complexes, qui sont envisageables dans leur cas, mêmesi certaines ne relèvent pas de notre propre compétence.

Ces différentes possibilités sont soumises à l’étude du patient en luilaissant un temps suffisant de réflexion.

3. Préparation de l’intervention

L’étude clinique parodontale confirmée par l’étude bactériologique,permet de définir si la régénération osseuse lasers assistée peut êtreeffectuée directement ou si une remise en état parodontale est pré-férable avant la chirurgie osseuse.

En cas de flore parodontale pathogène, un traitement parodontaldécontaminant complet est mis en œuvre avant la chirurgie (Rey G2000 et 2001) (Rey G 2009) (Rey G, Missika P. 2010).

Si la flore parodontale est compatible avec l’intervention chirurgi-cale, c’est une simple remise en état de la cavité bucco dentaire quiest effectuée suivant les principes généraux de la maintenanceparodontale décrit dans la « Lettre de la Stomatologie » - SpécialADF 2014 – N°64 (Rey G 2014)

(fig 16 et 17)

4. Préparation des prothèses amovibles

La régénération osseuse par biomatériaux nécessite la mise enplace d’une plaque de protection parfaitement stabilisée qui immo-bilise le greffon dans la position prévue.

Un partiel amovible en résine a le double avantage de remplacerles dents absentes et donc de reconstituer les conditions esthétiqueset fonctionnelles nécessaires à la vie sociale.

Il reste la meilleure des solutions sous réserve d’avoir été parfaite-ment préparé pour être stable, équilibré et non compressif auniveau crestal.

Dans la majorité des cas d’édentation partielle, il est possible de pré-parer cette pro-thèse adjointe àl’avance (fig. 18).

Par contre, dansdes cas der e con s t r u c t i o nimportante outotale (un maxil-laire complet, parexemple), cetteprothèse doit êtreélaborée après les8 premiers joursde cicatrisation,c’est donc une éviction sociale d’environ 10 à 15 jours qui estnécessaire pour le patient.

Lase

r


Fig. 16 – Le combiné Air Flow master Piezon (EMS) amène une aide pré-cieuse à une remise en état bucco dentaire avant chirurgie

Fig.17 – Préparation parodontale avant intervention chirurgicale

Fig.18 – Reconstitution du volume osseux nécessaire à6 dents : Mise en place immédiate de la prothèse amo-vible de contention

(...)


Pour la préparation de ces prothèses, une collaboration étroite avecl’équipe du laboratoire de prothèses est nécessaire afin qu’ils éla-borent celles ci dans le but de remplacement des dents absentes,mais également avec l’obligation orthopédique de protection etimmobilisation du greffon osseux. (Fig. 19). Un appui muqueux suf-fisant facilite la stabilité impérative de cette prothèse transitoire.

B. LE DEROULEMENT DE LA CHIRURGIE

1. Préparation et décontamination du site d’intervention

a) l’acte chirurgical

Il est effectué suivant les principes habituels de la chirurgie buccodentaire avec les extractions nécessaires, le décollement des lam-beaux et le curetage minutieux de toutes les alvéoles et de toutes leslésions intra osseuses. (fig. 20A)

Les tissus de granulation et les foyers kystiques subissent une exé-rèse méticuleuse, mais les volumes osseux résiduels sont conservésau maximum en fonction de l’anatomie prévisionnelle de la recons-truction en cours.

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G

2012)

Les extractions effectuées et le curetage des lésions nécrotiques lais-sent présager une contamination de l’os environnant. La chirurgieest donc suivie d’une décontamination des volumes osseux suivantle protocole de photothérapie dynamique sous peroxyde d’hydro-gène.

Les tissus osseux sont d’abord oxygénés par dépôt de peroxyded’hydrogène à 3 %, l’eau oxygénée étant laissée en place pendantplusieurs minutes afin de permettre une oxygénation des tissus enprofondeur.

Le rayonnement laser est ensuite activé à l’intérieur des lésions, undéplacement constant permettant d’irradier l’ensemble des tissusdurs et mous du site d’intervention (fig. 20B)

Les longueurs d’onde pour cette décontamination en profondeurdoivent être pénétrantes et l’impact thermique du rayonnementlaser doit être maitrisé pour éviter toute échauffement supérieur à13° environ.

Les lasers diodes représentent aujourd’hui le rayonnement idéalpour ce type de décontamination en raison de leur faible puissancede crête et de la précision qu’ils offrent dans le réglage des tempsde pulse et des temps de repos.

Le nouveau Diode Wiser Icon (Lambda - Kaelux) a été mis aupoint en partenariat avec les équipes scientifiques universitaires deParis et de Milan. Le réglage en photothérapie dynamique (PDTmoyen) permet une action très pénétrante et peu thermique sur lestissus osseux (fig.21) :

- Réglage puissance de crête : 2,5 Wattts

- Temps de pulse : 50 microsecondes

- Temps de repos : 117 microsecondes

- Puissance moyenne : 0,8 watt

- Fréquence : 6000 Hz


Lase

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Fig. 21 – Réglage utilisé pour une décontamination osseuse en profondeur

par PDT sans colorant

Fig.Fig. 20 20 – – A. A. Traitement Traitement chirurgical chirurgical préparatoire préparatoire B. B. Traitement Traitement décontami- décontami-nantnant laser laser assisté assisté

(...)

Fig. 19 – Résultat à 6 mois postchirurgical de la reconstitution d’un maxil-laire complet


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2. Préparation des surfaces osseuses

a) l’acte chirurgical

Dans le cas de la présence d’une surface osseuse corticalisée, il estnécessaire de perforer cette corticale pour mettre en communica-tion le biomatériau avec l’os trabéculaire mieux irrigué.

Les fraises boules chirurgicales peuvent être utilisées dans certainscas pour préparer de grosses communications avec l’os spongieux.Cette préparation initiale est complétée par l’utilisation du laser ErYAG qui permet de multiples plaies osseuses sans aucun échauffe-ment du tissu osseux, chacune de ces micro plaies osseuses ayantun pouvoir d’attraction des cellules ostéogéniques vers le site greffé.

Dans la majorité des cas, les lasers Er:YAG (ou Er:Cr,YSGG) per-mettent une communication suffisante entre l’os spongieux et lesmatériaux de régénération osseuse placés (fig. 22)

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)

Le rayonnement laser doit rester très superficiel, c’est donc leslasers Er:YAG (2940 nm) ou Er:Cr,YSGG (2780 nm) qui sont utili-sés. Ce sont les seuls lasers utilisables en sécurité sur les tissus dursdentaires et osseux grâce à leur faible pénétration et au spray derefroidissement qui accompagne le rayonnement laser. Les effetsablatifs sont directementvisibles sans échauffe-ment en profondeur destissus irradiés.

Pour ce travail, le laserErbium YAG Pluser(Lambda – Kaelux) estréglé suivant les casentre 200 et 250 Mjpar impulsion avec unefréquence variable de10 à 25 Hz environ.

Ce laser très efficace(peut monter jusqu’àune puissance de 12watts et une fréquencede 100 Hz) possède

surtout un système de réglage air / eau extrêmement précis quipermet d’adapter le spray en fonction de la teneur en eau des tissuscibles. (Fig. 23)

3. Le prélèvement sanguin

L’utilisation sur le site de régénération des protéines et facteurs decroissance favorables à la cicatrisation (Chapitre 1) nécessite unprélèvement sanguin qui est effectué habituellement avec desaiguilles épicrâniennes courtes (20 mm environ) munies d’ailettesde préhension. (fig.24)

Le système vacutainer permet d’adapter les tubes de prélèvementsous vide destinés à la centrifugation. Nous utilisons les tubes

rouges dit « tubes secs » sans anti coagulant.

Ce prélèvement sanguin peut être effectué au début de l’interven-tion lorsque celle ci ne dépasse pas une heure trente environ mais ilest préférable de l’effectuer dans l’heure qui précède son mélangeavec le biomatériau.

Le système intra-spin qui équipe l’Institut clinique de Garancièrepermet de centrifuger 8 tubes en même temps ce qui est, en géné-ral, largement suffisant pour la grande majorité des interventions.

La centrifugation à 3000 tours pendant 11 minutes permet de récu-pérer les caillots de fibrine après avoir séparé les hématies. (Fig.25) (Mole C 2006)

Lase

r

Fig. 22 – Préparation d’une corticale osseuse dense avec le laser Er :YAG

Pluser

Fig. 24 - Le bon positionnement de l’aiguille est directement visible dans la

tubulure transparente

Fig. 25 – Les prélèvements sanguins et la préparation des biomatériaux sont

au programme du cursus d’enseignement

Fig. 23 – Nouvel Er YAG « Pluser » : Jusqu’à

12 w et 100 Hz

18N°68 - novembre 15LLSS (...)


4. La préparation du biomatériau

Les caillots de fibrine riche en plaquettes sont d’abord récupérés etséparés des hématies. La portion inférieure du caillot (au contactdes hématies) est coupée et conservée dans une cupule stérile alorsque le reste du caillot est placé dans une boite perforée destinée àcomprimer ces caillots et obtenir des membranes PRF en récoltantdans la partie inférieure l’exsudat plasmatique riche en fibronec-tines (Fig. 26 et 27) – (Caccianiga et al 2005)

Pendant le temps de compression des caillots de fibrine, les partiesprélevées sont finement découpées en morceaux de très petitvolume pour être mélangées au biomatériau (Bio-oss granules fins)préalablement placé dans du sérum physiologique additionné demétronidazole (fig. 28)

Des copeaux osseux autogènes prélevés directement sur le site d’in-tervention sont ensuite mélangés aux biomatériaux.

Lorsque la compression des membranes de PRF est terminée, l’exsu-dat plasmatique récolté vient remplacer le sérum physiologiquedans le mélange de biomatériaux et l’ensemble bien homogénéiséest laissé au repos jusqu’à utilisation.

5. Décontamination finale du site receveur

a) Réglages des lasers

Cette décontamination des volumes osseux résiduels est obtenueavec un rayonnement laser pénétrant dont le réglage des temps depulse et de repos permet une relaxation thermique des tissus ciblespour ne pas élever la température au dessus de l’effet de vasodila-tation.

Dans cet objectif, les temps de pulse sont au maximum de 30 % dela période et les temps de repos de 70 %.

Le choix d’une puissance de crête inférieure à 2,5 w permet deconserver une puissance moyenne inférieure à 0,8 w compatibleavec le respect des tissus vivants.

b) Lasers et Oxygène singulet

Découvert en 1924, l’oxygène singulet est 1000 fois plusactif que l’oxygène fondamental. Il est un intermédiaireuniversel dans les processus physiques, cliniques et biologiques desréactions moléculaires.

Il est produit par le rayonnement laser grâce au transfert d’énergied’une molécule excitée photoniquement vers le Dioxygène (oxy-gène fondamental).

Sa durée de vie dans nos tissus est de l’ordre de la microsecondeavant de se transformer en oxygène triplet puis de revenir à lamolécule d’oxygène fondamental O2 disponible pour une nouvelleexcitation photonique.

Cette brièveté d’existence est compensée par une fréquence trèsélevée des lasers Diodes utilisés (6000 Hz ou plus).

Le pouvoir décontaminant de cette PDT sans colorant a étédécouvert en Parodontologie et en Implantologie dans les années90 et décrit pour la première fois en 2000 (Rey G 2000).

L’oxygénation des tissus est obtenue par dépôt préalable de per-oxyde d’hydrogène à 3 %. L’eau oxygénée claire et incolore nediminue pas la pénétration du rayonnement laser.

Ce liquide est, chez l’humain, un produit normal du métabolismeaérobique, il pénétre les membranes muqueuses et se décom-pose très rapidement en oxygène et en eau sous l’ac-tion des peroxydases des organismes vivants aérobies.

Cette PDT sous eau oxygénée est aujourd’hui largement utiliséedans de nombreux domaines médicaux.

Lase

r


Fig. 26 – Séparation des hématies et récupération de la Partie inférieure ducaillot de PRF

Fig. 27 – Compression des caillots pour l’obtention des membranes PRF

Fig. 28 – Mélange des petits morceaux de PRF avec les granules de Bio Oss


6. Mise en place de la xénogreffe de reconstruction

Lorsque nous reprenons le biomatériau après la préparation du sitereceveur, les excès de liquide sont aspirés avec précaution pour neconserver que le biomatériau rendu malléable par son mélangepréalable avec l’exsudat plasmatique.

Cette consistance permet de le placer facilement dans toutes lesanfractuosités sans avoir à exercer des forces top importantes avecles fouloirs chirurgicaux.

La porosité du Bio-oss, dont l’anatomie est très proche de l’oshumain, facilite la néo vascularisation et l’arrivée des cellulesostéogènes.

Le biomatériau doit être placé sur le site receveur en présence desang. La finesse des granules et la présence des facteurs de crois-sance facilitent la résorption de la xénogreffe et son remplacementprogressif par un os naturel régénéré (Fig. 29)

7. La photo biostimulation postchirurgical immédiate

a) Le choix du laser.

Les lasers Diodes munis de lentille défocalisante peuvent être utilisésen postopératoire immédiat, l’action antalgique, anti inflammatoireet biostimulante du rayonnement laser ayant une action très favo-rable sur les suites opératoires immédiates après tout acte chirurgi-cal. (Hakki SS et al 2010)

Les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon ont un programme spé-cifique pour cette utilisation (Fig.30)

b) Les réglages conseillés

L’anesthésie locale ou régionale étant encore active, le patient nepeut pas signaler les élévations de température trop importantes.

Il est donc nécessaire de choisir, en post chirurgical immédiat, leréglage de photostimulation faible qui donne une puissance decrête de 3 watts mais un temps de pulse de 50 microsecondes avecun temps de repos de 50 microsecondes.

La puissance moyenne est réduite à 1,5 watts avec une fréquencede 10.000 Hertz qui procure une grande énergie aux photons(Constante de Planck X Fréquence) (Fig. 31).

C. LE SUIVI POSTOPÉRATOIRE

1. Obtenir une contention stable et non compressive

Les patients sont revus au minimum à 24 ou 48 heures puis à 8jours postopératoires afin de vérifier la première cicatrisation et labonne adaptation de la prothèse transitoire si celle ci a été placéedirectement après l’acte chirurgical.

Les prothèses amovibles transitoires doivent toujours privilégier unretour vestibulaire qui englobe le greffon et surtout une stabilitéparfaite par la présence d’un appui palatin correct pour le maxil-laire ou d’un appui muqueux large pour la mandibule.

La résine de rebasage est creusée au niveau crestal avec un arrondinon compressif qui permet une bonne cicatrisation anatomique dela muqueuse et de la greffe.

2. Les photo biostimulations conseillées en postopéra-toire

Pendant ces séances de contrôle, une biostimulation est, en géné-ral, effectuée en PDT moyenne (ou faible si des sensibilités ther-miques sont ressenties). (Fujimoto K et al 2010).

Les biostimulations sont effectuées par période de 30 secondes avecdes temps de repos de 30 secondes entre chaque séquence de tirs.

La lentille défocalisante balaie le site opératoire à une distanced’environ 1 à 2 cm de la surface cible en irradiant un secteur assezlarge sur les faces vestibulaires et sur les faces palatines ou lin-guales.

Les temps de repos sont importants. Aucun effet thermique douloureux

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Fig. 29 – La mise en place du biomatériau est réalisée en présence de sang

Fig. 31 – Les nouveaux réglages de photostimulation du laser Diode Wiser Icon

Fig. 30 – Les lasers Diodes permettent une biostimulation post chirurgicalefavorable aux suites opératoires simples


ne doit être ressentipar le patient.

Le temps globald ’ i r r a d i a t i o n(repos non com-pris) est d’environ2 à 4 minutes sui-vant l’étendue dusite opératoire (4mn ou plus pourune hémi arcadecomplète). (Fig.32)

Les travaux deMilan Bicocca surles cellulessouches mésenchymateuses ont utilisés un rayonnement pénétrantlégèrement défocalisé à une puissance moyenne de 1,5 watt. (Fig.33) (Leonida et al 2011)

L’évaluation à 7 jours et 14 jours a montré une augmentation de la pro-lifération pendant les 7 premiers jours, suivie d’une augmentation de ladifférenciation pendant les 7 jours suivants pour le groupe ayant subil’irradiation laser par rapport au groupe témoin. (fig. 34)

III. LES 12 ÉTAPES DU PROTOCOLE PRO-POSÉ

La synthèse des constatations précédentes dans les paragraphes I etII permet de proposer un protocole applicable dans la très grandemajorité des reconstructions préimplantaires que nous sommesamenés à réaliser en cabinet libéral ou en clinique.

ÉTAPE 1 : PRÉLÈVEMENT SANGUIN ET CENTRIFUGATION

Les prélèvements sanguins sont en général effectués sur la faceinterne de l’avant bras soit sur la veine céphalique qui se trouvecoté extérieur de l’avant bras, soit sur la veine basilique qui setrouve du coté intérieur.

Ces prélèvements sont d’une grande simplicité mais nécessitent uneformation qui est prévue en séminaire perfectionnement. (fig. 35A)

La centrifugation doit être mise en route immédiatement après leprélèvement sanguin (fig. 35B), et si ce prélèvement est long, il estconseillé de commencer la centrifugation avec les 4 premiers tubespour replacer ensuite les 4 tubes suivants et terminer la centrifuga-tion avec l’ensemble des tubes pendant 11 minutes.

NOTE : le prélèvement sanguin et la centrifugation sont effectuésau départ pour les interventions de courte durée mais peuvent êtreretardés afin d’utiliser la fibrine riche en plaquettes dans un délairaisonnable (30 minutes à 1 heure) après la récolte du PRF.

ETAPE 2 : PRÉPARATION DES CAILLOTS DE FIBRINE RICHE ENPLAQUETTES

Lase

r

Fig. 33 – Evaluation de l’action des lasers sur les cellules souches mésenchy-mateuses

Fig. 35 – Prélèvement sanguin avec aiguille épicranienne et système vacu-

tainer

Fig. 34 – Résultats : augmentation de la prolifération pendant 7 jours, puisaugmentation de la différenciation pendant 7 jours

Fig. 36 –

Tra i t emen t

des caillots

de PRF pour

u t i l i s a t i o n

avec le bio-

matériau


Fig. 32 – Les photostimulations sont effectuées

chaque 15 jours pendant 2 mois environ


Après centrifugation, la gestion des caillots de fibrine comprend 3points essentiels faciles à réaliser (Fig. 36)

a) séparer et jeter les hématies, puis prélever et conserver lapetite partie inférieure des caillots

b) couper en multiples petits morceaux la partie inférieure descaillots

c) comprimer les caillots de fibrine pour obtenir des membranesPRF

ETAPE 3 : PRÉPARATION DU BIOMATÉRIAU

Après une découpe en très fines particules, la partie inférieure descaillots de fibrine est incorporée aux granules de Bio-oss (fig. 37A).

Le sérum physiologique dans lequel a séjourné le biomatériau peutêtre remplacé par l’exsudat obtenu en morcelant la fibrine riche enplaquettes.

L’os naturel du site chirurgical sert à récolter des copeaux osseuxautogènes grâce à de petits rabots stériles à usage unique. Cescopeaux sont mélangés au biomatériau préparé (Fig. 37B)

ETAPE 4 : PRÉPARATION DES SURFACES OSSEUSES DU SITE RECE-VEUR

Il est préférable d’effectuer cette étape avec un laser Er :YAG (ouEr :Cr,YSGG) pour obtenir une quantité suffisante de communica-tions entre le greffon et l’os trabéculaire : par exemple, une fré-quence de 20 Hz pendant 20 secondes donne 400 micro plaiesosseuses favorables à l’arrivée des facteurs de croissance et descellules sanguines.

L’utilisation d’une fraise boule chirurgicale peut précéder l’utilisa-tion de l’Erbium dans certains cas de corticales épaisses où descommunications larges sont souhaitables. (fig. 38)

NOTE : Attention à l’utilisation de la Piezzo chirurgie qui est pos-sible pour obtenir des ondes de chocs intra osseuses. Les ultrasonsà haute fréquence pénètrent profondément dans les tissus osseux etseule la partie superficielle est refroidie avec le spray. L’énergievibratoire ultrasonique est transformée en chaleur dans la profon-deur des tissus cibles. Des temps de repos sont nécessaires dans lecas d’une utilisation prolongée où les inserts sont placés perpendi-culairement à la surface des tissus cibles.

ETAPE 5 : DÉCONTAMINATION FINALE DU SITE RECEVEUR

Après la chirurgie de curetage et la préparation des corticalesosseuses, il est conseillé d’effectuer une décontamination finaleavant de déposer le biomatériau.

L’ensemble du site chirurgical est oxygéné par dépôt de peroxyded’hydrogène à 3 % et l’action décontaminante est obtenue par pho-tothérapie dynamique grâce à un laser diode réglé suivant les indi-cations décrites plus haut (PDT moyenne).

ETAPE 6 : MISE EN PLACE DU BIOMATÉRIAU

Le biomatériau ne doit pas être placé sur un site receveur sec. Il estnécessaire d’obtenir un saignement abondant avant la mise enplace et le modelage de la xénogreffe. (fig. 40)

Le dépôt du biomatériau est effectué avec une spatule plus oumoins large suivant la facilité de l’accès au site. Les granules sontensuite foulés dans les anfractuosités osseuses sans pression exces-sive. Il convient d’alléger au maximum la force exercée sur les fou-loirs chirurgicaux lorsque les sites greffés correspondent à des

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Fig. 37 - Le biomatériau s’obtient pas un mélange de Bio-oss granules fins+ PRF + copeaux osseux autogènes

Fig. 39 – La PDT finale effectuée amène également un saignement sur le siteosseux receveur

Fig. 38 – Préparation d’une corticale épaisse par perforations (fraise chirru-gicale + Laser Er YAG)



zones à risques (membrane de Schneider, canal mandibulaire, etc.…).

ETAPE 7 : MODELAGE ET MAINTIEN INITIAL DU GREFFON

La reconstitution de l’anatomie osseuse est une phase délicate parti-culièrement lorsqu’il s’agit d’une reconstruction maxillaire complète(Fig. 39. 40. 41.42. 43.).

Les membranes PRF placées sur le biomatériau vont permettre unpremier maintien et un premier modelage. Leur répartition sur l’en-semble de la xénogreffe vient libérer pendant 7 jours les cytokineset facteurs de croissance favorables à la régénération programmée.

ETAPE 8 : PROTECTION PAR DES MEMBRANES COLLAGÈNES

Des membranes collagènes résorbables Biogide (Geistlich) sont pla-cées au dessus des membranes PRF pour une meilleure protection,particulièrement dans les cas où la fermeture hermétique desberges gingivales est délicate ou impossible.

NOTE : dans tous les cas où nous n’avons pas placé de mem-brane collagène en complément des membranes PRF, le résultat dela cicatrisation est plus aléatoire.

ETAPE 9 : FERMETURE DES BERGES GINGIVALES SANS TENSIONEXCESSIVE

Le sang reste un élément indispensable à la cicatrisation de la chi-rurgie reconstructrice. Des tensions excessives au niveau des suturesempêchent une bonne vascularisation par l’intermédiaire des tissusmous périphériques. Or, ces tissus gingivaux sont l’origine d’unapport sanguin possible pour tout le volume du greffon.

Il semble préférable d’éviter des tractions importantes qui peuventêtre la cause d’une ischémie des berges gingivales, et consécutive-ment d’une hypovascularisation de la superficie des greffons.

ETAPE 10 : PHOTO BIOSTIMULATION DU SITE OPÉRATOIRE

La biostimulation des sites greffés est conseillée en postopératoireimmédiat avec un réglage « faible » (1,5 w de puissance moyenne)puis à chaque visite de contrôle et au minimum chaque 15 jourspendant les deux mois suivants l’intervention avec un réglage« moyen » de :

- puissance de crête : 4 w- Ton : 50 microsecondes- Toff : 50 microsecondes- Fréquence : 10.000 Hz

Soit donc une puissance moyenne de 2 watts

Lase

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Fig. 41 – Remodelage et maintien initial du biomatériau avec les mem-branes PRF


Fig. 40 – Reconstitution d’un maxillaire complet par Bio-oss + PRF +copeaux osseux

Fig. 42 - Protection de l’ensemble du greffon par des membranes colla-gènes résorbables

Fig. 43 – La fermeture des bords gingivaux ne doit pas perturber la vascula-risation de ces berges.

(...)


Cette énergie photonique est appliquée avec une lentille défocali-sante pendant des périodes de 30 secondes espacées de temps derepos identiques. Les études in vitro de Milan Bicocca confirment la sti-mulation cellulaire obtenue dans les phases de prolifération et de dif-férenciation grâce à l’application biostimulante du rayonnement laser.

ETAPE 11 : IMMOBILISATION DES BIOMATÉRIAUX OSTÉO-INDUCTEURS

Les prothèses de contention sont placées le plus tôt possible et trèsfréquemment en postopératoire immédiat. Les prothèses sont reba-sées au fur et à mesure de la cicatrisation de la crête en prenantgarde de ne jamais comprimer le greffon au niveau crestal.

Même dans le cas d’une reconstruction maxillaire complète, uneprothèse transitoire est placée à 10 jours postopératoires environavec un intrados bien arrondi et creusé au niveau crestal pour évi-ter toute compression et permettre une cicatrisation correcte des tis-sus mous et des tissus durs (Fig. 45)

ETAPE 12 : DÉLAI D’ATTENTE POUR OBTENIR UN OS MATUREBIEN VASCULARISÉ

Le délai minimum de résorption et de reconstruction osseuse semblede 8 mois minimum dans les conditions de ce protocole. Ce temps

correspond à la bonne maturation d’un os néoformé bien vascularisé.

Dans le cas de greffes complexes, il est préférable de prévoir undélai de 9 à 10 mois environ, voire plus.

Le cas décrit sur la figure 46 montre les résultats cliniques et radio-graphiques après 6 mois d’attente. A ce stade, l’intervention finaleest prévue mais ne sera réalisée que trois mois plus tard pour res-pecter le délai biologique de cet important greffon.

IV. L’ELABORATION DES PRO-THESES D’USAGEA. LES OBLIGATIONS

La biologie osseuse nécessite un minimum de 8 mois avant l’utilisa-tion implantaire ou prothétique de l’os néoformé.

Les plans de traitements prothétiques envisageablesne sont donc proposés aux patients qu’après cettepériode de cicatrisation et après vérification clinique,radiographique et bactériologique des traitements effec-tués avant et après la régénération osseuse.

Un tissu osseux maxillaire ou mandibulaire qui se dégrade et serésorbe est souvent la conséquence d’une maladie infectieuse.

Comme toute pathologie d’origine bactérienne, celle-ci peut récidiver, parfois très rapidement.

Il convient donc de mettre tout en œuvre et d’informer les patientssur les obligations qui suivront la cicatrisation osseuse et la mise enplace des solutions prothétiques choisies par ceux ci.

Le facteur de risques doit être évalué pour chaque malade et feral’objet d’une vérification annuelle ou biannuelle avec contrôlede la flore sous gingivale par analyse du biofilm sousmicroscope à contraste de phase. (fig.47)

Cet examen bactériologique très simple s’effectue en quelquesminutes et paraît aujourd’hui indispensable à chaque contrôle cli-nique.


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Fig. 44 – Les sites d’intervention sont photostimulés chaque 2 semaines pen-dant 8 semaines

Fig. 46 - Résultats cliniques et radiographiques obtenus à 6 mois sur uneffondrement maxillaire de 25 mm

Fig. 45 – Dans ce cas délicat, la prothèse transitoire est placée à 12 jourspostopératoires

(...)


B. LA CONCEPTION PROTHETIQUE

Il appartient à chaque praticien d’établir un plan de traitement pro-thétique bien adapté à chaque situation et particulièrement auxhabitudes de mastication et d’hygiène bucco dentaire des patients.

Même si nous arrivons à rectifier quelques mauvaises pratiques, ilest fréquent qu’elles réapparaissent par la suite avec des consé-quences qui peuvent être nuisibles à nos traitements.

L’expérience a montré que la modestie est souvent bonneconseillère, les plans de traitement prothétique simples peuventallier les exigences esthétiques et les contraintes fonctionnelles, ets’avérer d’une fiabilité rassurante pour le patient, comme pour lepraticien ….

En fonction de tous ces critères, (prothèses, patients, biofilm, etc.…), une hygiène bucco dentaire précise est adaptée et indiquée àchaque malade. Elle devra être suivie avec rigueur quotidienne-ment (Rey G 2013. L.S. N°60 « Simplicité et efficacité en H.B.D. »).

Une maintenance complète est proposée chaque année (ou chaque6 mois) avec un temps suffisant pour diagnostiquer et résoudre toutproblème parodontal ou péri implantaire en plus de la remise enétat dentaire et prothétique (Rey G. 2014. L.S. n°64 « La mainte-nance parodontale »).

C. LES ERREURS A ÉVITER

1) Elles peuvent avoir des origines chirurgicales :

- mauvais diagnostic initial (clinique ou radiographique)- décontamination du site chirurgical insuffisante- mauvaise préparation des surfaces osseuses greffées- échauffement trop important des tissus osseux- réinfection postopératoire du greffon- élaboration inadaptée des prothèses de contention provisoires- délai d’attente trop court avant la suite du traitement

Toutes les notions et principes énoncés dans cet article permettent

d’éviter ces maladresses qui peuvent aboutir à l’échec du traitementchirurgical.

2) Elles peuvent avoir une origine prothétique :

a) une prothèse implanto portée élaborée suivant la figure 48 atoutes les chances de poser de sérieux problèmes au patient, surtoutsi la régénération osseuse antérieure est consécutive à une maladieparodontale agressive.

L’os régénéré, quelque soit le type de reconstruction ou de greffe,semble moins résistant que l’os natif d’origine, aux forces detraction ou de pression latérales

Dans le cas de la figure 48, l’implantologie aurait du être étenduelatéralement pour avoir une résistance tri dimensionnelle plus favo-rable ou, être remplacée par une prothèse amovible stabilisée.

b) la figure 49 montre le cas d’une erreur de conception esthétiqueet fonctionnelle des prothèses amovibles effectuées après unedouble greffe osseuse mandibulaire.

L’instabilité des prothèses a engendré la résorption totale des gref-fons et l’abandon de l’hygiène bucco dentaire par la patiente aaggravé ce tableau désastreux (fig. 40 A.B.C.D.)

Après reprise des greffes par régénération osseuse lasers assistée,une nouvelle implantologie est effectuée pour stabiliser deux pro-thèses amovibles d’usage réalisées suivant les concepts fonctionnelset esthétiques habituels (fig. 50 A.B.C.).


Lase

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Fig. 47 – Le microscope bactériologique, un élément indispensable au cabi-net dentaire

Fig. 49 – L’abandon de l’hygiène bucco dentaire aggrave les erreurs prothétiques

Fig. 48 – les extensions sont à éviter au maxillaire

(...)


V. CONCLUSIONS SUR LE PROTOCOLEAu même titre que les tissus dentaires et parodontaux, les tissusosseux maxillaires et mandibulaires font partie des domaines d’ac-tivité habituels d’un cabinet libéral d’odontostomatologie.

Les greffes autogènes ou les régénérations osseuses rendent degrands services aux patients et les techniques lasers assistées appli-quées à cette chirurgie permettent des reconstructions osseuses quisemblaient inaccessibles auparavant.

Le protocole décrit dans cet article permet tout type de reconstruc-tion osseuse maxillaire ou mandibulaire par apposition crestale oupar voie intrasinusienne.

Les gains osseux obtenus sont souvent supérieurs à 10 mm en hau-teur et à 6 mm en largeur avec de bons résultats sur certains effon-drements de 20 mm ou plus.

Les conditions de réussite du protocole proposé sont strictes etnécessitent une préparation parodontale rigoureuse accompagnéedu respect des principes chirurgicaux décrits au paragraphe II.

C’est ainsi pour toutes les techniques lasers assistées, leurs utilisa-tions ne dispensent pas des bonnes pratiques universitaires avérées.

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Fig. 50 – Les régénérations osseuses sont maintenues par des prothèses

amovibles stabilisées.



I. RESUMELors d’avulsion de racine fracturée en vue d’implantation aprèscicatrisation, le principal objectif doit être la préservation duvolume osseux en vue d’une chirurgie implantaire la plus reproduc-tible possible. Dans cette étude de cas, il s’agira de décrire la chi-rurgie « step by step » pour mettre en relief les étapes fondamen-tales afin de tendre à succès thérapeutique. Le traitement consisteen l’avulsion d’une racine fracturée présentant une fistule vestibu-laire et une perte osseuse angulaire, en s’appuyant sur des théra-pies lasers assistées. La complémentarité des longueurs d’ondeschoisis pour les lasers est une clef fondamentale pour la préserva-tion des tissus et la cicatrisation optimale du site de chirurgie.

Mots clés :

Laser Diode, Laser Erbium, PRF, Etude de cas

II. INTRODUCTION

L’avulsion d’une dent, et à plus forte raison d’une racine fracturéeprésentant une fistule vestibulaire avec perte d’une lésion osseuseangulaire, provoque la fonte d’une partie du volume osseux quiimpose une régénération osseuse péri-implantaire et donc une chi-rurgie plus lourde pour les patients.

Dans ce contexte, la préservation du volume osseux doit être laprincipale priorité lors de l’acte chirurgical. Le soutien d’une théra-pie laser assistée va permettre une désinfection totale de l’alvéole,une vasodilatation importante et indispensable à la néoformationosseuse et une cicatrisation rapide et indolore pour les patients.

Cependant, pour s’assurer de remplir tous ces objectifs, il convientde sélectionner deux types de lasers aux longueurs d’ondes com-plémentaires pour potentialiser leurs effets. Le choix d’un laserabsorbé ici un laser Erbium YAG et d’un laser pénétrant ici un laserDiode 980 nm, va permettre de remplir tous les objectifs de décon-tamination et de vasodilatation grâce à ces deux longueurs d’ondescomplémentaires (Rey G 2012).

Lase

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Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation : étude d’un cas clinique

ANTOINE BLOMARTChirurgien-Dentiste Saint Priest - Lyon Est

- Certificat de compétence clinique de chirurgie dentaire laserassistée.

- DU d'implantologie et d'esthétique dentaire.- DU d'expertise bucco-dentaire et maxillo-faciale.

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III. PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

A) MOTIF DE CONSULTATION

Patient de 52 ans non fumeur et sans antécédents médicauxmajeurs, se présente en consultation pour une dent douloureuse àla mastication secteur 1 suite à une réhabilitation sectorielle réaliséedeux ans auparavant.

B) EXAMEN CLINIQUE

A l’examen cli-nique le patientprésente une fistulevestibulaire enregard du tiersmoyen de la 14,avec signes dou-loureux associéslors des tests depercussions axiauxet latéraux (figure1). Il existe unepoche parodontaleen mésiale de la14 d’une profon-deur de 12 mmavec perte de lacorticale osseusevestibulaire. Al’examen radio-graphique, le cli-ché rétroalvéolairemontre la présenced’une lésionosseuse angulaireen mésiale de 14d’une profondeurde 7 mm pour 2mm de large, cettedent est un pilierd’un bride allantde 14 à 17 (figure2). A l’examenradiographiquetype Cône Beam, ilexiste une absencede corticale enregard de l’apexde la racine vesti-bulaire de la 14.Le processus alvéo-laire de la 14 pré-sente une dimensionde 8,5mm dans lesens vestibulo-pala-tin (figure 3).

C) DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Au vu de l’examen clinique et radiographique, le diagnostique sepose sur une fracture de la racine vestibulaire de la 14 (figure 4).La prise en charge du patient est donc la dépose de la CCM de la14 en coupant l’armature du bridge, puis l’avulsion de la racine.

La chirurgie est lamoins traumatiquepossible, un cure-tage minutieuxprécéde une théra-pie laser assistée.Cette thérapielaser débute parl’utilisation dulaser Erbium pourune décontamina-tion de toute l’al-véole. Le réglageutilisé est 2.5 Wattde puissance pourune fréquence de10 Hz (250 mJ) ,avec un réglageair 90% et eau60% avec unefibre de 800 µ surune pièce à mainangulée pourfavoriser l’accès(figure 5).

Cette décontamina-tion des parois osseuses per-met de créer dans le mêmetemps des micros cratères auniveau de l’os alvéolaire etfavorise ainsi un apport vas-culaire relativement abon-dant.

Puis une thérapie photody-namique est utilisée dans l’al-véole grâce au laser Diode980 nm. Le réglage est de 2,5Watt de puissance pour unTon à 50 µs et un Toff à117µs avec une fibre de400µ. L’effet bactériciderecherché dans la PDT n’estpossible que si une oxygéna-tion des tissus avec de l’eauoxygénée à 10 volumes estdéposée dans l’alvéole aupréalable (Rey G 2000).

Les tirs du laser sont entre-coupés de période de repos


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Figure 1 : fistule vestibulaire

Figure 2 : cliché rétroalvéolaire

Figure 4 : racine fracturée

Figure 5 : laser Erbium

Figure 6 : laser Diode

Figure 7 : PDT par la fistule

Figure 3 : coupe de Cône Beam


pour éviter l’élévation de température au niveau des tissus cibles.On évitera toute carbonisation de l’extrémité de la fibre et on restedans le domaine de la vasodilatation (figure 6). On utilise la fistulecomme voie d’entrée de la fibre lors de la PDT (figure7).

L’alvéole est comblée avec des concentrés sanguins intelligentsriche en leucocytes fibrine et protéines plasmatiques. Des caillotsde A-PRF+ sont utilisés dans ce cas au nombre de six membranes(figure 8) (Marx RE 1998) (Lohse N 2012) (Choukroun et al 2001).

Puis une suture sans tension est réalisée afin de respecter les règlesde Mammoto grâce à un point « Apical Mattress » (figure 9).

L’ensemble des élémentsapportés à l’intervention apour but la préservation duvolume osseux à visée implan-taire. Une biostimulation estfaite au laser diode avec unelentille défocalisante. Leréglage est de 4 Watt Ton 50µs - Toff 50 µs pour une puis-sance moyenne de 2 Watt(Figure 10). La cicatrisation àune semaine est tout à faitsatisfaisante, le point profond

n’est pas déposé pour respecter les tensions sur la corticale vesti-bualire (figure 11 et 12) (Mammoto A 2009) (Nguyen L H 2012).

L’analyse des coupes radio-graphiques du Cône Beam enpostopératoire à J0 et celles à3 mois et à 5 mois le jour dela chirurgie permet de voir lapréservation du volumeosseux. Il existe une préserva-tion tant dans l’axe vestibulo-pallatin que en hauteur(Figure 13 14 et 15).

L’aspect des tissus gingivaux à 3 mois postopératoires nous permetde réaliser une prothèse implantoportée transvissée dans de bonnecondition esthétique (Figure 16 et 17).

A l’ouverture des lambeaux le volume osseux initial est préservéavec un os de très bonne qualité. La chirurgie est la pose d’unimplant Nobel CC 4.3/11.5 avec un torque de 50Nm. (Figure 18à 28).

Une décontamination du volume osseux avec le laser Erbium per-met de poser l’implant sur un site dépourvu de tous tissus cicatri-ciels. Il favorise l’apport vasculaire par la création de micro cra-tères au niveau de la corticale osseuse. Une photo stimulation dusite opératoire avec la lentille défocalisante est faite pour favoriserla cicatrisation gingivale par bio-stimulation cellulaire. Le paramé-trage est faible thermiquement (3W – Ton 50 µs – Toff 50 µs –10000 Hz – P moy : 1,5 W) dut fait de l’anesthésie des tissuscibles.


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Figure 8 : Membranes de PRF Figure 9 : sutures sans tension

Figure 11 : cicatrisation à 1 semaine Figure 12 : vue occlusale

Figure 16 : vue vestibulaire à 5 mois Figure 17 : vue occlusale à 5 mois

Figure 14 : Cône Beam à 3 mois Figure 15 : Cône Beam à 5mois

Figure 10 : Biostimulation

Figure 13 : Cône Beam J0


IV. DISCUSSION

Si la préservation du volume osseux post-extractionnel est un défiquotidien dans les cabinets pour chaque patient subissant une avul-sion de racine en vue d’une chirurgie implantaire.

Le respect de quelques principes chirurgicaux élémentaires associés

à une thérapie laser assistée permet de rendre nos résultats plusprédictibles.

S’il va de soit que la chirurgie doit être le plus atraumatique pos-sible, il faut apporter une attention particulière à la désinfection del’alvéole, à la qualité du caillot sanguin ainsi qu’à sa stabilité, et,aux tensions appliquées sur le site en cours de cicatrisation.

Pour répondre à ces objectifs la thérapie au laser permet d’obtenirune désinfection en profondeur grâce à la PDT en combinant lelaser diode 980 nm et le H2O2

Le laser Erbium YAG permet l’élimination de tous les tissus de gra-nulations des parois de l’alvéole, la création également des microscratères facilitant et permettant un afflux sanguins nécessaires à lanéoformation osseuse.

L’utilisation du laser Diode avec sa lentille défocalisante permet unebiostimulation cellulaire. Pour les tissus mous avec la synthèse d’ATPet la transformation des fibroblastes en myofibroblastes ainsi que lasynthèse de collagène. Pour la stimulation osseuse avec la moléculede stress HSP70 qui permet de passer de CSM à un tissu osseux(Leonida A et al 2011).

L’utilisation de concentrés sanguins intelligents type A-PRF+ permetd’accélérer la régénération tissulaire en l’associant à une thérapielaser (Caccianiga GL et al 2005).

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Figure 18 : vue occlusale Figure 19 : vue vestibulaire Figure 20 : crête osseuse Figure 21 : Décontamination laserErbium

Figure 22 : implant Nobel Figure 23 : implant posé Figure 24 : Biostimulation postopératoire Figure 25 : sutures vestibulaires

Figure 26 : sutures occlusales

Figure 27 : Cône Beam postopératoire

Figure 28 : rétroalvéolaire postopératoire


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

Victory30 ans d'excellence«Made in France»


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Enfin, pour éviter toute résorption osseuse il faut une vascularisa-tion suffisante donc évité tous phénomènes ischémiques. L’utilisationd’une suture adéquate permet d’éviter toute tension sur le site chi-rurgicale. Le point «Apical Mattress » permet une répartition destensions.

Si la thérapie laser apporte des éléments indéniablement positifspour une cicatrisation osseuse et une préservation du volumeosseux. L’association de deux longueurs d’ondes complémentairesest indispensable pour obtenir touts les effets recherchés.

L’association thérapie laser, concentrés sanguins intelligents typesA-PRF+, et sutures sans tensions permet de lever le caractèreanxiogène de ce type d’extraction sur site infectée et à risque esthé-tique.

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Leonida A, Paiusco A, Rossi G, Carini F, Baldoni M.Effects of low level laser irradiation on mesenchymal stem cells see-


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INTRODUCTIONLe LASER CO2 introduit par PATEL en 1964 est utilisé dans de nom-breux domaines du monde médical (Neurochirurgie, ORL,Esthétique, Chirurgie Générale etc..) et depuis plus de 20 annéesen dentisterie, avec un développement important en implantologie,notamment en application sur les tissus mous péri-implantaires.

Laser non-pénétrant de par sa longueur d’onde(10600nm)il estabsorbé par l’eau des tissus, ce qui en fait un laser de coupe parexcellence, coagulant les vaisseaux de petits diamètres (inférieurs à0,5mm). La chirurgie est précise et le saignement très réduit voirabsent. La stérilisation du site optimale.

L’énergie absorbée dans le tissu est instantanément transformée enchaleur, le tissu est vaporisé au point d’impact avec un très faibleeffet thermique périphérique (0,1-0,3 mm).

« CE QUE L’ON VOIT EST CE QUE L’ON OBTIENT »

Il peut être utilisé en mode Focalisé ou Dé-focalisé en fonction durésultat escompté. Sa puissance varie de 5 à 25 watts.

L’utilisation et l’intérêt des Laser, ont été décrits par Pick et Powelldans leur publication (1993) (fig.2.) mettant en évidence les procé-dures sur les tissus mous, les situant comme des outils du futur. Ledéveloppement de leurs applications depuis plus de 20 années, nefait que renforcer cette vision. Le LASER CO2 en fait partie.

LASER CO2 CHIRURGICAL

« La Puissance de la lumière focalisée »

Bras articulé (guide d’onde creux)

Panneau de contrôle

Commande au pied

Laser mobile

Faisceau de visée de travail (diode)

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LE LASER CO2 MEDICAL

LA PUISSANCE DE LA LUMIERE FOCALISEE

APPLICATION AUX TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRESPremière partie

DR ROBERT FROMENTAL (LYON)Professeur associé a l’université de IASI (Roumanie)

Exercice privé LYON

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1-RAPPELS DES TISSUS MOUSPERI -IMPLANTAIRESLes implants dentaires sont intégrés dans le milieu buccal et exposésaux contaminations potentielles, le rôle des composants des tissusmous est d’offrir une barrière entre le milieu interne et externe.

La différence entre tissus péri-dentaires et péri-implantaires résidedans leur interaction avec le support (dent ou implant) et à leurstructure histologique.

La muqueuse péri-implantaire représente un manchon autour du colde l’implant et des piliers prothétiques. Elle offre des similitudesavec le tissu gingival(Berglund H 1991) (fig.2) et joue un rôle fon-damental dans la stabilité de la zone du col de l’implant bien queson renouvellement cellulaire soit plus lent que celui de la genciveautour des dents.

Le tissu dans cette zone s’identifie à un tissu cicatriciel(Abrahamsson et Al 1996)3 éléments constitutifs :- épithélium sulculaire- épithélium jonctionnel- le tissu conjonctif (Schroeder et Al 1981, Listgarten et Al 1992, Buser et AL 1992)

Dans leur émergence les implants traversent soit de la gencive atta-chée soit de la muqueuse alvéolaire.

Question : la hauteur de gencive attachée influence –t’elle le pro-nostic des implants ?

De nombreuses études apportent des conclusions diverses sur cesujet (SCHOU S 1992, ADELL et Al 1981, Wennstrom et AL1994)

Pour certains auteurs, la hauteur de gencive attachée n’influencepas le pronostic. Pour d’autres il est indispensable d’avoir un ban-deau de gencive kératinisée autour des cols des implants, pour desraisons de contrôle de plaque et d’esthétique, qui en l’absence degencive attachée laisse apparaitre les limites prothétiques.

La clinique semblerait aller dans ce sens.

En ce qui concerne l’application du LASER CO2 autour desimplants, l’expérience clinique montre qu’il est indispensabled’avoir une quantité de gencive kératinisée suffisante pour pouvoirappliquer ces protocoles thérapeuthiques.

NOTION d’espace biologique : (Berglund et AL 1994)

Le scellement biologique péri-implantaire est constitué d’environ2mm d’épithélium jonctionnel et de 1mm de conjonctif qui lesépare du niveau osseux. (valeurs variables)

Cette notion d’Espace Biologique est intimement liée au respect duniveau de l’os crestal. Son non respect entraine une résorptionosseuse, souvent observée au cours de la première année après lamise en place du pilier et la mise en fonction de l’implant(SAA-DOUN et Le GALL1999).

Le choix du système implantaire sera déterminant pour la stabilitédes tissus mous péri-implantaires qu’il soit (ref drive)- En un temps chirurgical - Platform-SwitchingLes deux concepts visant à préserver l’os crestal avec pour inci-dence la préservation des tissus mous.


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(...)

Fig 1. Les fibres de collagène sont insérées parallèlement à la surfaceimplantaire.

Fig 3

Fig 2. Vue cliniqued’un sulcus péri-implantaire avecun bon environne-ment de gencivekératinisée.


2-APPROCHE CLINIQUE

2.1-APPROCHE DU DEUXIÈME TEMPSCHIRURGICAL : L’OPERCULISATION

Après un délai d’attente d’intégration des implants placés en tech-nique dite enfouie, la mise en place des vis de cicatrisation des tis-sus mous, va nécessiter un deuxième temps chirurgical.

Cette intervention peut être effectuée par deux techniques diffé-rentes:

- Conventionnelle avec la lame froide

- Dégagement d’un lambeau d’accès avec ou sans repositionne-ment apical en fonction de la hauteur de gencive attachéeprésentesur le site opératoire (technique invasive, avec risque d’œdèmepostopératoire et douleurs).

- Non conventionnelle, s’appuyant sur l’utilisation du LaserCO2 (technique non invasive, créant peu d’œdème et de douleurs)

CAS 1: OPERCULISATION D’ IMPLANT UNITAIRE MAXI-LAIRE (21)

Deuxième temps chirurgical en 21:

La qualité de la gencive kératinisée et large, l’emplacement du colimplantaire permettent l’utilisation du Laser CO2 en créant unprofil d’émergence adapté à la pose du moignon implantaire et lapose d’une prothèse provisoire pour maintenir le profil tissulaire(guidage de la cicatrisation)

REGLAGES: puissance 4 watts / Mode pulsé focalisé

Mise en place du faux moignon implantaire etTemporisation

REGLAGES: puissance 4 watts / Mode pulsé focalisé

Après une période d’intégration adaptée, le deuxième temps chi-rurgical peut être effectué. Le repérage des émergences implan-taires est effectué à l’aide du guide chirurgical plural, qui a servi àmettre en place le positionnement des implants lors de l’acte chirur-gical, après planification.

Les piliers prothétiques vont être placés dans la séance (piliers Multipour prothèse transvissée (syst. Drive)

Puissance : 4watts / Mode : pulsé focalisé

Vue clinique après operculisation au Laser CO2, et mise en placedes piliers Multi pour prothèse transvissée


Lase

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Fig 4

Fig 7

Fig 9 Fig 10

Fig 8

Fig 5

Fig 6


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CAS 3: OPERCULISATION PLURALED’IMPLANTS(MANDIBULE)

Densification de la gencive favorable à la sculpture parle LASER CO2

La densification tissulaire par latechnique du REMPART BIOAC-TIF va permettre une découpe tis-sulaire franche et la recréation depapilles

Intégration de la prothèse d’usage transvissée (prothèse surpilotis)

CAS 4 : L’ILLUSION PAPILLAIRE RECREE

La mise en place d’implants dans un secteur édenté, essentiellementantérieur, peut aboutir à la perte des papilles inter implantaires,soit par déficit osseux inter-proximal ou par la présence d’un mor-photype gingival fin. Les conséquences esthétiques seront préjudi-ciables pour le patient. Le LASER CO2 peut permettre la recréationesthétique des papilles, si il est appliqué sur un tissu kératinisédense. Si la gencive n’est pas suffisammentépaisse, il convient del’épaissir préalablement (greffon conjonctif enfoui, Rempart Bio-Actif, lambeau repositionné apicalement, etc…)

Lase

r


Fig 10b Les transferts d’empreinte sont positionnés Et solidarisés pour évitertoute déformation lors de d’empreinte

Fig 11

Fig 14

Fig 18

Fig 12

Fig 15

Fig 19Fig 18B

Fig 22

Fig 21

Fig20 La découpe au Laser va permettre la recréation papillaire

Fig 16

Fig 13

Fig 17


SECTEUR II

CAS DEPARTles implantsdéficients vontêtre déposés,et les dents 24-26 extraites

CAS TERMINE

Sinus-lift etmise en placede 4 implants

CONTRE INDICATION A L’UTILISATION DU LASER CO2

pour la réalisation du 2ème TEMPS CHIRURGICAL

La présence d’une muqueuse de type alvéolaire sur la zone d’émer-gence des implants placés en position trop vestibulée, contre-indiquel’emploi du Laser CO2 pour la réalisation du deuxième temps chirur-gical. Ce qui aurait pour effet de laisser une muqueuse de typealvéolaire autour des cols implantaires, rendant le contrôle deplaque incertain et entrainant un risque de dénudation du col desimplants avec pour conséquence un préjudice esthétique certain.

2.2-PEELING GINGIVAL PÉRI-IMPLANTAIRE

CAS 1

Le port d’une prothèse amovible sur un site implanté peut entrainerune réaction tissulaire inflammatoire rendant la situation difficilepour le patient.

CAS 5 : L’OPERCULISATION COMBINÉE

Edentement maxillaire secteur II, traité après dépose d’anciensimplants défectueux, par la réalisation d’une greffe sinusienne et lamise en place de 3 nouveaux implants.

En présence de muqueuse kératinisée insuffisante en vestibulaire, ilest possible de combiner l’utilisation de la lame froide et du LaserCO2. Un lambeau d’épaisseur partielle est détaché depuis la facepalatine et sera repositionné en vestibulaire.

La partie palatine va être désépaissie au Laser. La suture apicale vamaintenir le lambeau vestibulaire

CICATRISATION à 4 JOURS

On note la présence de fibrinesur la face palatine (nécrosesuperficielle)

CICATRISATION FINALEà 2 mois

Création d’un bandeaucollagènique denseautour des cols implan-taires


Lase

r

Fig. 30

Fig. 31

(...)

Fig 23 Fig 24

Fig 27B Fig 28

Fig 25 Fig 26

Fig 27

Fig 29

Fig 33

Site Mandibulaire montrant unépaississement inflammatoirede la muqueuse

Fig32

Muqueuse de type alvéo-

laire = contre indication au

CO2


REGLAGES : Mode : continu défocalisé avec balayages/ Puissance :2 à 3 watts

CAS 2 : CAS DE PEELING GINGIVAL MAXILLAIRE GLOBAL

La prothèse transitoire sera stabilisée sur les bagues de fermeturece qui aura pour effet de :

- limiter les micromouvements sur les tissus mous

- diminuer l’inflammation et permettre une parfaite cicatrisationde la gencive

2.3 SUPPRESSION DES BRIDES ET DES FREINS TEN-SIONNELS

L’existence de tensions de la muqueuse autour des implants, peutengendrer un processus de rétraction gingivale et avoir un effetnocif sur le comportement à long terme des tissus mous en créantun phénomène inflammatoire, une difficulté à maintenir un contrôlede plaque adapté et une résorption de l’os vestibulaire et un préju-dice esthétique. Ces constatations vont nécessiter de la part du pra-ticien une prise en compte du problème (fig41)

- Soit avant lamise en placedes implants

- Soit après lamise en placedes implants

La suppression des tensions va s’effectuer à l’aide du LASER CO2

LIBERATION DES BRIDES ET DES FREINS

CAS 1

Vestibule court contribuantà une mauvaise adhérencede la prothèse transitoireamovible transitoire. fig 42

Après implantation, il existeun risque de tension sur lazone du col implantaire,créant une muqueuseinstable, de type alvéolaire sujette à rétractionet pouvant conduire à un risque de dénudation gingivale autour ducol de l’implant et compromission du résultat esthétique primaire.

Libération des tensions :

REGLAGES: Mode :pulsé (balayage) focalisé / Puissance: 4watts


Lase

r

(...)

Fig 34

L’application du

Laser CO2 en

mode défocalisé

va permettre d’ef-

fectuer un véri-

table PEELING de

la gencive

Fig 43

Fig35

CICATRISATION A 24 H

Le patient sera amené à

supprimer le port de la

prothèse pendant 48 à

72 h

Fig 41

Fig 42

Fig (36) et (37): cas avant Peeling

Fig 38 : cas après Peeling


Section de la bride antérieure au Laser C02 et réadaptation prothé-tique avec mise en place d’un pack chirurgical(type coe-pack

Le pansement chirurgical va permettre d’enclencher le processus demarsupialisation

(Cicatrisation de 2ème intention)

Cicatrisation à 6semaines: on note

la nouvelle ligne deréflexion gingivale

protégeant la zonedesfuturs cols implantaires

CAS 2

- Après la mise en place de la prothèse transitoire ou d’usage


Lase

rCAS 3

Elimination de freins tensionnels:

La présence du frein maxillaire a engendré un problème de rétrac-tion tissulaire. Son élimination avant la mise en place post-extrac-tionnelle des implants se révèle être indispensable.

REGLAGES: Mode : continu ou pulsé, focalisé,Puissance : 5 à 6 watts

On note l’hémostase crée par le LASER CO2 sur des vaisseaux depetits diamètres, rendant l’intervention précise, rapide et peu dou-loureuse. Une anesthésie locale se révèle nécessaire.

Cicatrisation avant lamise en place desprothèses définitives

Mise en place desprothèses définitives

(...)

Fig 44

Fig 45

Fig.46Fig.54

Fig 58

Fig 47

Fig 49 Fig 50

Fig 51 Fig 52


CAS 4

Brides résiduelles après mise en place de 3 implants maxillairessecteur 1

Suppression des brides pendant la phase de prothèse transitoire.

Un pack chirurgical sera placé sur la zone opérée et stabilisé par laprothèse transitoire

Vue de la zone disséquée

Création d’une nouvelle ligne de réflexion muco-gingivale

LA CICATRISATION TISSU-LAIRE

On note la recréation d’unbandeau collagénique autourdes implants qui va permettreun contrôle de plaque adapté

CAS 5

Suppression de brides secteur II, après réalisation des prothèsesdéfinitives. Le patient se plaignant de difficultés et douleurs au bros-sage. Cette situation est fréquente dans les secteurs postérieursmaxillaires et mandibulaires ou la résorption osseuse entraine unefonte de la gencive kératinisée, remplacée par une muqueuse detype alvéolaire.

Fig. 65

REGLAGES: Mode pulsé /

Puissance: 3 à 4 watts

(Anesthésie locale)

Influence des tensions (brides-freins) Sur la qualité des tissusmous:

Elles doivent être impérative-ment éliminées.

L’utilisation du Laser CO2 vapermettre de recréer une nouvelleligne de réflexion muco-gingivale

CONCLUSION

L’expérience d’utilisation du Laser C02 dans le domaine de l’im-plantologie dentaire, permet aux praticiens d’aborder plus serei-nement le travail chirurgical de la gencive, par son effet de coupecaractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patientdes douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles. Les indica-tions sont multiples et non limitatives.

Cependant le respect des impératifs biologiques et chirurgicaux enimplantologie est fondamental pour obtenir des critères de succèsreproductibles.

Dans le prochain numéro, nous traiterons de l’intérêt du laser CO2dans la préparation des profils d’emergence prothétiques.

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Lase

r


Fig 59 Fig 60

Fig 61

Fig 65

Fig 66


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Wennström JL, Bengazi F, Lekholm U.

The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue

condition.



Lase

r

(...)



L’extraction est un des actes les plus fréquents en cabinet dentaire.Cependant la gestion et la conservation du volume osseux restentcompliquées en raison de la résorption alvéolaire qui démarreimmédiatement après le geste thérapeutique. Nous proposons danscet article une approche simple et efficace qui sera guidée par lacompréhension des mécanismes biologiques qui concourent à cetterésorption

A/ LA RÉSORPTION POST-EXTRACTION-NELLE : UN PHÉNOMÈNE INÉVITABLE

De très nombreuses études ont montré que cette résorption est iné-luctable.

La perte de volume osseux est en moyenne de 3,8mm dans le planhorizontal et de 1,24 mm dans le plan vertical [1], soit une résorp-tion moyenne de 50% [2]. Les 2/3 de cette résorption sont consta-tés dans les 3 premiers mois. A six mois, le volume est réduit de 29à 63% en horizontal et de 11 à 22% en vertical [3].

La pose d’un implant immédiat dans un site d’extraction est sou-

mise au même type de contrainte, à savoir une difficulté à mainte-nir le volume osseux vertical et horizontal. L’utilisation d’un bioma-tériau afin d’empêcher la fonte osseuse a été proposée : la perte devolume osseux est réduite, cependant, statistiquement :

- L’utilisation de biomatériaux n’empêche pas la perte vestibu-laire ou palatine [4]

- L’utilisation d’os autologue en copeaux n’empêche par la perteosseuse [5]

- L’utilisation d’une xénogreffe retarde la cicatrisation de l’al-véole [6]

- L’épaisseur de l’os vestibulaire va influencer la stabilité à longterme des tissus durs et mous. [7]

- Le placement d’un implant ne permet pas de maintenir levolume de la crête osseuse. [8]

- 30% des implants ont subi une résorption marginale après 3ans [9]

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Gestion de l’alvéole post-extractionnelle Une approche biologique

Elisa CHOUKROUN, Alain SIMONPIERI, Antoine BLOMART, Joseph CHOUKROUN

Elisa CHOUKROUN. Etudiante 6ème année UFR Odontologie. NiceAlain SIMONPIERI. DDS. MarseilleAntoine BLOMART. DDS. LyonJoseph CHOUKROUN. MD. Centre antidouleur. Nice

(...)

n68P45-52-corr_n68P45-52-choukroun.qxd 09/11/15 11:21 Page45

B/ COMPRENDRE LA RÉSORPTION POST-EXTRACTIONNELLE

La difficulté du maintien du volume osseux est liée au retard de vas-cularisation de l’alvéole. L’ischémie intra-alvéolaire observée lespremiers jours sera responsable de la fonte osseuse. La présencedu caillot dans l’alvéole peut réussir à induire une néo-vascularisa-tion mais d’autres facteurs peuvent la contraindre, tels que l’infec-tion résiduelle, l’absence d’un caillot sanguin suffisant ou encoreune tension importante des tissus mous.

Mais il faut également envisager l’ischémie de la crête osseuse elle-même : Le lambeau repositionné lors de la suture des berges, peutcontribuer à exercer une pression excessive sur la crête et induireainsi une ischémie du périoste. Toute pression sur un tissu entrainel’ischémie de ce dernier. [10]

C/ QUELLES SOLUTIONS PROPOSER POURLA GESTION DE L’ALVÉOLE?Seule une revascularisation rapide et une réduction de l’ischémiedu périoste peuvent empêcher la fonte osseuse. Deux moyenssimples et efficaces sont proposés : Un comblement avec de lafibrine autologue enrichie en facteurs de croissance et une adapta-tion idéale de la position du lambeau sur la crête osseuse.

1) L’UTILISATION DE PRF.

Le PRF est une matrice de fibrine reconnue comme une matriceextracellulaire provisoire. Cette matrice va également libérer desfacteurs de croissance ou cytokines pendant plusieurs jours, accélé-rant ainsi le processus de néo-vascularisation. Il ne faut pas oublierque c’est d’abord dans la fibrine que les premiers néo-vaisseauxapparaissent. Le caillot de fibrine n’est ni plus ni moins qu’uncaillot sanguin concentré, débarrassé de ses globules rouges. Denombreuses publications ont montré l’effet bénéfique du PRF dansles sites d’extraction, avec une formation osseuse accélérée. [11],[12], [13], [14]

Le PRF (ou L-PRF) [15] a récemment été amélioré dans sa composi-tion et porte le nom de Advanced PRF (ou A-PRF). Il est préparé aumoyen d’un prélèvement de sang qui sera centrifugé (PRF DUOcentrifuge) [16]

Le principe est de combler l’alvéole au mieux, avec le maximum decaillots comprimés (ou PRF plugs). Ces caillots A-PRF seront ensuitesuturés pour un maintien optimal dans l’alvéole. La fibrine pouvantrester exposée dans le milieu buccal, il n’est d’aucune utilité de fer-mer à tout prix l’alvéole. Sans fermeture bord à bord des lam-beaux, une tension excessive est ainsi évitée.

2) LE POSITIONNEMENT IDÉAL DU LAMBEAU

Le lambeau exerce naturellement une pression sur la crête osseuseet cette pression augmente après l’avulsion de la dent. Or toutepression sur un tissu entraine un défaut de vascularisation [17],

[18]. Cette ischémie du périoste va entrainer une fonte osseuse ver-ticale et horizontale.

Pour empêcher le lambeau gingival de contraindre la crêteosseuse, nous proposons une technique de suture originale : lematelassier apical.

Le matelassier apical est en soi un matelassier horizontal, simple-ment apicalisé afin de réduire la tension du vestibule qui se réper-cute sur le lambeau.

Le matelassier va permettre une immobilisation quasi complète dulambeau.

La pénétration de l’aiguille en vestibulaire dans la gencive libre sefait à au moins 1-1,5cm du bord gingival pour ressortir en lin-gual/palatin après passage sur la crête. Retour de l’aiguille enpalatin ou lingual. L’ultime passage dans le lambeau se fera aumême niveau que la pénétration initiale, légèrement décalé enhorizontal (3-5mm)

Cette technique dite « apicalisée » va permettre de créer un espacebiologique surmonté naturellement par le périoste, dépourvu detoute tension ou de pression.

Cet espace vide ainsi créé va permettre :

- Une vascularisation précoce

- Une formation osseuse rapide

- Un épaississement physiologique des tissus mous. Le matelassierapical en prenant appui sur la crête osseuse va permettre un épais-sissement naturel de la gencive aboutissant à une kératinisationplus rapide et plus intense.

3) QUAND DÉPOSER LES FILS DE SUTURE ?

Plusieurs études ont montré que le rattachement du périoste aprèsson élévation n’est que de 50% à 12 jours et de 75% seulement à 1mois. Cela sous-entend que les fils de suture sont souvent retiréstrop précocement. L’ablation des fils est donc conseillée à 4semaines pour permettre une attache adéquate. [19], [20].

L’utilisation du matelassier apical engendre fréquemment la péné-tration des nœuds à l’intérieur du lambeau muqueux. La solutionsera d’utiliser un monofilament résorbable rapide à 4 semaines(Type Glycolon™/ RESORBA). Le temps d’attachement est alorsoptimal et il ne sera pas nécessaire d’enlever les fils de suture,entrainant un gain de temps et un confort accru pour le patient.

Toutefois, il est absolument impératif de ne pas couper le


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(...)

Photo 1. Schéma du matelassier apical.


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monofilament trop court après la formation des nœuds. Les chefsdeviennent alors plus rigides et entrainent un inconfort certain pourle patient. Il est d’usage de couper un monofil à environ 1cm dunœud.

4/ CAS CLINIQUES :

Cas Clinique 1 : Extractions multiples à la mandibule

CAS CLINIQUE 2 : EXTRACTIONS MULTIPLES AU MAXILLAIRE


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Photo 2. Extractions multiples à la mandibule

Photo 3. Plugs de A-PRF (Préparés dans la PRF Box®)

Photo 7. Scanner à 2,5 mois. Noter la stabilité osseuse vertical et horizon-

tale obtenue sans utilisation de biomatériaux.

Photo 4. Comblement avec A-PRF : Le PRF est exposé. Sutures en matelas-sier apical qui pénètrent en pont dans le PRF pour le stabiliser

Photo 5. Comblement avec PRF exposé. Vue occlusale

Photo 6. Cicatrisation à 7 jours.

Photo 8. Extractions multiples à la mandibule

Photo 9. Comblement avec A-PRF. Le PRF est exposé. Sutures en matelassier

apical.


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CAS CLINIQUE 3 : IMPLANTATION IMMÉDIATE POST-EXTRAC-TIONNELLE AU MAXILLAIRE

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Photo 10. Cicatrisation à 3 jours

Photo 11. Cicatrisation à 7 jours.

Photo 13. Implantation immédiate après extraction

Photo 15. Membranes de PRF placées au-dessus de la crête

Photo 16. Sutures en matelassier apical. Noter le bourrelet gingival quitémoigne de l’excès de gencive vestibulaire. C’est le signe que la tension etla pression sur la crête sont nulles.

Photo 17. Vue de la muqueuse à 3 mois

Photo 18. Vue de la crête osseuse à 3 mois. L’implant est recouvert par l’osnéo-formé. La formation osseuse verticale est obtenue sans aucune utilisa-tion de biomatériaux.

Photo 14. Comblement de l’espace péri implantaire par du PRF

Photo 12. Scanner à 2,5 mois. Noter la stabilité osseuse verticale et hori-zontale

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E/ CONCLUSIONL’utilisation de fibrine autologue enrichie en facteurs de croissanceet cellules blanches associée à une gestion à minima de la pressionexercée sur la crête osseuse permet d’obtenir une cicatrisationrapide de l’alvéole et un maintien satisfaisant du volume osseux.

L’os formé dans l’alvéole est totalement naturel car aucun biomaté-riau n’a été rajouté. L’intense vascularisation de cet os obtenu per-met d’envisager une excellente stabilité à long terme

Cette approche biologique permet également d’envisager de traiterce type de patients avec un coût réduit.

D’autres études seront nécessaires pour confirmer la pertinence dece protocole.

BIBLIOGRAPHIE1. Araujo MG, Hämmerle CH, Simion M. Extraction sockets: biology andtreatment options. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:80-2.

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Laser

Photo 19. Vue de la crête après découverte de l’implant par fraisage

Photo 20. Scanner à 3 mois. L’implant est recouvert par 3mm d’os en verti-

cal. Il n’y a pas de résorption horizontale.



Le diagnostic des images radioclaires ou denses, parfois mixtes desmaxillaires repose souvent sur le contexte clinique (souvent doulou-reux), les données radiologiques standard de l’orthopantomogra-phie (OPT) et des clichés rétro-alvéolaires (RA) et le cone beam (CBou CBCT). Celui-ci, souvent décisif, est parfois insuffisant quand lalésion intéresse les parties molles, mieux explorées par le scanner(TDM) ou l’IRM. Dans un nombre important de cas, c’est un fais-ceau d’éléments incluant la clinique, l’imagerie, parfois la biologieet souvent l’histologie qui permet d’établir le diagnostic. Enfin, lasuspicion de pathologie générale ou multifocale peut faire prati-quer des examens radiologiques à distance des maxillaires. Le pré-sent article porte sur l’apport du cone beam dans le diagnostic desimages radioclaires. La démarche diagnostique, d’après Pasquet etCavézian (1,5) est résumée sur le tableau I.

TECHNIQUES RADIOLOGIQUES• L’OPT et les RA sont le plus souvent révélateurs des imagesradioclaires, parfois suffisants au diagnostic, notamment en casd’images normales ou d’aspect caractéristiques dans un contexteen rapport avec l’image.

• LE CBCT peut être Indispensable en cas de doute diagnostiquesur les clichés standard et exige une technique rigoureuse:

-acquisition en haute résolution (voxels de 125 à 200µm) à champmoyen (8 à 12 cm) et au besoin petit champ (6 cm),

-avec si nécessaire reconstructions secondaires en ultra haute réso-lution (UHR) avec voxels de 80 ou 75µm,

-reconstructions multiplanaires axiales, frontales et sagittales,obliques dans l’axe des structures et tridimensionnelles au besoin.

• LE SCANNER tire ses rares indications des limitations du conebeam: artéfacts cinétiques rendant la lecture des images impossibleet envahissement aux parties molles d’une lésion envahissante(abcès, kyste...)

RESULTATSAu terme de l’analyse radiologique et cone beam, les imagesradioclaires peuvent être classées en quatre catégories: normales,pathologiques d’origine dentaire, pathologiques d’origine extra-dentaire et aspécifiques (TABLEAU I).

(...)

imagerie

APPORT DU CONE BEAM DANS LE DIAGNOSTIC DES IMAGESRADIOCLAIRES DES MAXILLAIRES

Dr Norbert BELLAICHERadiologue

www.conebeamparis.com

TABLEAU I. ARBRE DIAGNOSTIQUE DES IMAGES CLAIRES DES MAXILLAIRES, d’après Cavézian et Pasquet (1,5).

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I. IMAGES RADIOCLAIRES NOR-MALES Certaines images physiologiques sont souvent reconnues dèsl’OPT.

-FORAMEN INCISIF maxillaire médian.

-FORAMENS MENTONNIERS, typiquement des deuxièmesprémolaires mandibulaires ou à l’aplomb d’entre les deux prémo-laires, parfois doubles voire triples.

-ZONES DE TRANSPARENCE ACCRUE, parfois asymé-triques :

• fossettes latérales du maxillaire,

• ramus, corps mandibulaire, empreintes des glandes sous-mandi-bulaires.

Une déminéralisation globale mandibulaire est en général symé-trique, à la limite du pathologique (Fig.1).

-LACUNE DE STAFNE (Fig.2) Elle est peu fréquente, correspon-dant à l’inclusion, dans la mandibule, de tissus graisseux et glandu-laire ectopique en relation plus ou moins étroite avec la glandesous-maxillaire homolatérale.

L’OPT montre une lacune osseuse, à contours nets, située entre leforamen mentonnier et la région angulaire, proche de la corticalebasilaire.

Le CB, au besoin, objective son ouverture linguale et le respect dela corticale vestibulaire.

Exceptionnellement, en cas de doute, la sialographie montrerait desbouquets glandulaires « intra-osseux » en relation avec la glandesous-maxillaire.

II. IMAGES RADIOCLAIRESPATHOLOGIQUES D’ORIGINEDENTAIRE1. LES GRANULOMES ET KYSTES APICO OU RADI-CULODENTAIRES sont les images radioclaires les plus fré-quentes (Fig.3 et 4),

- souvent diagnostiqués cliniquement et par l’OPT etles RA ;

- parfois mis en évidence ou confirmés par le CB.

On distingue quatre formes cliniques:

-Granulome apical (Fig.3a): granulome inflammatoire déve-loppé dans l’espace desmodontal périapical, l’image est celle d’uncroissant radio-clair bien limité qui devient globalement arrondi ouovalaire. Son évolution spontanée se fait volontiers vers le kystepériapical.

-Granulome latéral (Fig.3b), latéroradiculaire et granulomeinter-radiculaire: ils sont dus à un canal radiculaire secondaire ouune fissuration volontiers iatrogène, par exemple due à un tenondivergent ou un forage mal contrôlé…

-Résorption interne ou «granulome» interne (Fig.3c):Favorisé par une hyperplasie pulpaire chronique, il est responsable


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Fig.1 Déminéralisation mandibulaire bilatérale péricanalaire (entre lesflèches rouges), avec élargissement du canal et du foramen mentonnier(flèche magenta).

Fig.2a Lacune de STAFNE. Panoramique. Lacune ovalaire, angulairegauche, au contact de la corticale basilaire, à contours nets (flèches).

Fig.2b Lacune de STAFNE (même cas). Cone beam. Lacune ouverte en lin-gual, à distance de la corticale vestibulaire, à limites nettes, corticalisées(flèches).

Fig.3a Granulome apical de 16. Lacune apicale (flèches rouges) de la racinemésio-vestibulaire, en rapport avec un canal MV2 non traité (flèche jaune).


Fig.5a Kyste péricoronaire de 38. Kyste volumineux (flèches), s’étendantjusque 36 incluse et en distoversion coronaire, soufflant les corticalesbasilaire et crestale.

• Le diagnostic différentiel d’un granulome ou un kyste api-cal comprend la dysplasie cémento-osseuse au stade I,lacunaire (Fig. 4b): les tests de vitalité sont en faveur d’une dentvivante et l’évolution se fait vers le condensation centrale (stade II)puis centrifuge (stade III) de la lésion apicale.

2. LES KYSTES PERICORONAIRES (Fig.5a) ou coronoden-taires, dentigères ou folliculaires: sont les plus fréquents après leskystes apico-dentaires. Dus au développement anormal du sac

d’une résorption interne de la dentine puis de l’émail qui entraîneparfois une perforation de la dent. Cet aspect est nettement distin-gué en cone beam des résorptions externes, ne touchant pas lapulpe, ce qui n’est pas toujours clair en radiologie conventionnelle.

-Kyste périapical, radiculodentaire ou apical (Fig.4a):c’est le plus fréquent des kystes des maxillaires ; il est formé d’unecollection liquidienne contenant des cristaux ce cholestérol et bor-dée par un épithélium stratifié non kératinisé et entouré de forma-tions conjonctives serrées. Inflammatoire, il est appendu à l’apexd’une dent mortifiée ou dévitalisée. Il est souvent sous-estimé ouignoré par les radiographies conventionnelles, surtout aux molairesmaxillaires où à la superposition des racines s’ajoute celle dessinus.

• Le CBCT précise :

-leurs rapports sur les dents voisines, l’os et les corticales, ainsi queles obstacles anatomiques, canaux mandibulaires et sinus, réalisantparfois l’aspect d’un kyste « extensif »;

-leurs complications infectieuses : sinusites dentaires et ostéites ;

-l’évaluation endodontique : résorption apicale, fissuration, pré-sence d’un 4ème canal sur une molaire maxillaire, configurationcanalaire…


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(...)

Fig.3b Granulome latéral de 14. Lacune para-radiculaire (flèches rouges),alimentée par un canal radiculaire latéral (flèches jaunes). Une autre étio-logie, iatrogène (fausse route d’un forage ou d’un tenon), est fréquente.

Fig.3c Résorption interne (ou granulome interne). Lacune centro-radicu-laire (flèches), à développement centrifuge.

Fig.4a Kyste apicodentaire extensif de 23 à développement distal (flèches).

Fig.4b Dysplasie cémento-osseuse au stade I. Lacune apicale, sur dentvivante. L’évolution par calcification centrale puis centrifuge confirme lediagnostic.


-moins fréquent est le kyste marginal antérieur (Fig.5c),pouvant se confondre avec une alvéolyse interdentaire ;

-plus rare encore est le kyste marginal latéral.

3. LE KYSTE TRAUMATIQUE (FIG.6) correspond en fait à unkyste radiculodentaire à développement lent, dû à un traumatismeapical responsable d’une nécrose pulpaire, parfois traitée aumoment du diagnostic (Fig.6a). En cas de traumatisme survenantau cours de la croissance de la dent, le canal radiculaire et sonméat peuvent rester dilatés (Fig.6b). Le kyste traumatique est par-fois confondu avec le kyste « essentiel » (Fig.12) dont ilserait une variante étiologique.

4. LE KYSTE RESIDUEL (FIG.7) Après extraction d’une dentporteuse de kyste radiculodentaire et de curetage incomplet, lekyste peut évoluer pour son propre compte sur plusieurs années,devenir volumineux et se compliquer.

péricoronaire d’une dent incluse en règle permanente, souventcanine maxillaire ou dent de sagesse (DDS), ils sont d’évolutionlente,

-découverts de façon le plus souvent fortuite, à l’occasion d’unOPT,

-parfois à l’occasion d’une complication inflammatoire (accident deDDS) ou d’une voussure localisée.

-le cone beam précise les caractéristiques du kyste:radioclaire, homogène, à contours nets, de forme le plus souventarrondie ou ovalaire, englobant la couronne de la dent incluse(parfois partiellement), ses dimensions et ses rapports avec lescorticales, les obstacles anatomiques et les dents adjacentes, avecparfois effet de masse importants. En cas d’extraction ignorantl’existence d’un kyste péricoronaire, celui-ci peut évoluer pour sonpropre compte et s’étendre dans l’alvéole (kyste péricoronaire rési-duel), voire dans un sinus où il peut mimer une sinusite.

• Le kyste éruptif peut être considéré comme une variété dekyste dentigère extra-osseux, survenant chez l’enfant, à l’occasionde l’éruption d’une dent, déciduale ou permanente et disparaissantaprès éruption.

• Le kyste marginal postérieur ou paradentaire(Fig.5b) se développe en distal d’une dent de sagesse mandibu-laire aux antécédents de péricoronarite, dans la région angulaire etapparait bien limité par un liseré de condensation osseuse;


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(...)

Fig.5b Kyste marginal postérieur de 38. Développé dans la région angu-laire (flèches), en distal d’une dent de sagesse en désocclusion et bienlimité par un liseré dense.

Fig.6a Kyste traumatique en 12 et 11. Traumatisme dans l’enfance ayant motivéune dévitalisation. Kyste (flèches) apparu secondairement, 10 ans après.

Fig.6b Kyste traumatique de 11. Traumatisme survenu lors de la croissancede la racine. Dilatation du canal pulpaire et du foramen apical.

Fig.5c Kyste marginal antérieur de 38. Développé en mésial de la dent desagesse pouvant se confondre avec une alvéolyse interdentaire.


III. IMAGES RADIOCLAIRESPATHOLOGIQUES D’ORIGINEEXTRA-DENTAIRE Elles peuvent être soit de diagnostic facile, soit évocatrices, soit peuspécifiques.

1. IMAGES DE DIAGNOSTIC FACILE, LES KYSTES FIS-SURAIRES, embryonnaires, dus à la prolifération d’éléments épi-théliaux dans les zones de fusion caractéristiques, sont souvent dia-gnostiqués par la radiologie standard.

-kyste naso-palatin (Fig.8) (partie antérieure de la suturemédiane), assez fréquent, il élargit le foramen incisif et peut réali-ser une lacune en forme de carte à jouer;

-kyste globulomaxillaire (Fig.9) (jonction des bourgeonsfaciaux médian et latéral), entre incisive latérale et canine, aveceffet de masse sur les dents qui sont vivantes ; il peut être considérécomme un équivalent de fente ;

-kyste médio-palatin : (partie médiane de la suture longitudi-nale), rare, il se développe à bas bruit ;

-kyste médiomandibulaire : très rare, symphysaire.

2. IMAGES RADIOCLAIRES EVOCATRICES

Elles ne peuvent que faire suspecter la lésion, le cone beam permet-tant en outre une étude descriptive; le diagnostic final n’est souventqu’histologique avec de fréquentes surprises.

• KERATOKYSTE ODONTOGENIQUE (kyste épidermoïde ouépidermique), assez fréquent, en règle mandibulaire postérieur(Fig.10).


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(...)

Fig.7 Kyste résiduel. A distance d’une extraction de 16, kyste résiduelextensif (flèches).

Fig.8a Kyste nasopalatin. Panoramique. Découverte fortuite d’une forma-tion faite de deux lacunes arrondies centrales (flèches).

Fig.10 Kératokyste. Volumineux kyste (flèches rouges), mesuré à plus de 75 mm degrand axe, indolore et de diagnostic radiologique fortuit, soufflant la corticale lingualeet refoulant le canal mandibulaire (flèches jaunes), stigmate de sa lente évolution.

Fig.9a Kyste globulomaxillaire. Panoramique. Douleur inter-apicale 13-12.Image Claire mal limitée entre les apex de 12 et 11 (flèche).

Fig.9b Kyste globulomaxillaire. Cone beam. Kyste interapical 13-12(flèches) à la jonction des bourgeons faciaux médian et latéral, lysant lescorticales et les ligaments alvéolaires de 14 et 13.

Fig.8b Kyste nasopalatin. Cone beam (même cas). Kyste (flèches) déve-loppé aux dépens du canal palatin antérieur, atteignant le ligament alvéo-laire de 21.


Il est Indolore, d’évolution lente et de découverte souvent radiolo-gique.

Au CB, la lacune est de tonalité homogène, de taille variable, àcontours nets arrondis ou polycycliques, s’accompagnant d’une rhi-zalyse des dents à son contact, soufflant les corticales et refoulant lecanal mandibulaire.

• AMELOBLASTOME (Fig.11) Prolifération épithéliale de cel-lules dentoformatrices sans composante mésenchymateuse, de fré-quence probablement sous-estimée, c’est une tumeur bénigneà potentiel malin local, par ses tendances à la prolifération destruc-trice et à la récidive locale (plus de 20%). D’où la nécessité d’undiagnostic précoce et d’un contrôle histologique systématique detoute lésion kystique. Le plus souvent mandibulaire (régions prémo-lomolaires et angulaires) leurs formes maxillaires peuvent égarer lediagnostic.

Radiologiquement, on distingue deux variétés :

-forme multiloculaire, (2/3 des cas), touchant l’homme plusque la femme, souvent après 40 ans : lacunes arrondiesconfluentes, séparées par de fines cloisons, en «bulles de savon» ;

-forme monoculaire, (1/3 des cas), touchant plutôt l’adultejeune, parfois trompeuse, soit par son siège, soit par son associa-tion possible avec une troisième molaire incluse.

Le CBCT permet d’apporter des éléments diagnostiques:

- absence de calcification,

- corticales soufflées dans tous les sens, canal mandibulaire refoulé,rhizalyse et déplacements radiculaires…

Le diagnostic différentiel se pose avec les tumeurs à myeloplaxes,l’angiome osseux et le kyste anévrismal, mais seule l’histologie per-met le diagnostic de nature de la lésion.

• CHERUBINISME (ou chérubisme). Maladie familiale, auto-somique dominante, elle se révèle pendant l’enfance, par un facièsjoufflu de « chérubin » de l’art baroque. Le diagnostic est assurépar l’OPT, montrant

-des lacunes soufflantes polylobées des régions anguloman-dibulaires, parfois des maxillaires,

imagerie


-souvent associées à des agénésies.

L’affection est destinée à involuer spontanément à l’âge adulte.

• NAEVOMATOSE BASOCELLULAIRE de Gorlin-Goltz : rare,autosomique dominante, apparentée aux phacomatoses, associantvariablement dès l’enfance:

-kystes épidermoïdes multiples des maxillaires refoulant les germesdentaires;

-naevi basocellulaires dispersés,

-parfois des anomalies squelettiques, une brièveté du 4ème méta-carpien, des anomalies oculaires et neurologiques avec possibilitéde médulloblastome.

• KYSTE OSSEUX ESSENTIEL (Fig.12) (ou kyste soli-taire) Il est souvent de découverte radiologique fortuite chez unenfant ou un adolescent, sous forme de lacune plus ou moins bienlimitée, souvent festonnée entre les apex d’une symphyse mandibu-laire, parfois prémolo-molaire.

Un antécédent plus ou moins lointain de traumatisme peut être évo-qué.

L’histologie retrouve une cavité vide ou faiblement hémorragiquesans revêtement épithélial (« faux kyste »). Le curetage des paroispar grattage simple et pour certains, en cas de récidive, avec com-blement par PRF (Platelet Rich Fibrin), permet la restaurationosseuse en 6 à 12 mois.

• KYSTE PERIODONTAL LATERAL (Fig.13) Rare, non inflam-matoire, c’est une forme de kyste primordial (formation encore plusrare), évolution d’un germe surnuméraire entre deux dents, le plussouvent canines ou prémolaires mandibulaires: lacune bien limitée,véritable follicule sans germe, écartant plus ou moins les racinesadjacentes. Son exérèse permet sa guérison.

Fig.11 Améloblastome. Scanner (envahissement des parties molles). Kystemonoloculaire, envahissant les parties molles (flèches rouges) et refoulant lecanal mandibulaire (flèches jaunes). Diagnostic histologique.

Fig.12 Kyste essentiel. Kyste de découverte fortuite sur un panoramique.Antécédent lointain dans l’enfance de chute sur le menton sans conséquenceimmédiate. Exérèse chirurgicale sans récidive.


• OSTEITES ET OSTEONECROSES

- L’OSTEITE AIGUE ET SUBAIGUE (Fig.14) souvent staphylo-coccique, survient la plupart du temps sur un foyer périapicalnégligé et souvent sur un terrain débilité (os fragile, ostéoporotique,irradié ou pathologique, Paget, diabète).

Les algies sont variables, parfois très invalidantes et les signesgénéraux en soulignent la gravité. À la mandibule, il est clas-sique d’observer un trismus et un signe de Vincent. L’examenclinique peut retrouver une tuméfaction de consistance dure auniveau des tables osseuses, tapissées d’une muqueuse inflamma-toire et parfois une parulie vestibulaire au niveau d’unapex, signe de fistule qui peut se faire aussi vers les cavités anato-miques (sinus, canal mandibulaire).

L’image radiologique est parfois lytique, notamment dans lesformes aigües et suraigües, voire purulentes avec bulles (Fig.14a)mais le plus souvent mixte, lytique et condensante (Fig.14b).

D’abord limitée à une lacune périapicale à limites floues, elle s’ac-compagne plus ou moins rapidement d’extension aux structures devoisinage avec prolongements fistuleux vers le plancher et sous lecanal (phlegmon du plancher), les régions vestibulaire, linguale oude sa complication par un abcès sous-muqueux. Plus tard l’absence

d’ostéogenèse réparatrice habituelle, à limite osseuse irrégulière,associe géodes de nécrose et zones plus denses, ainsi que souventdes fractures des parois alvéolaires. Un séquestre peut être isolé aumilieu d’une telle zone. L’épaississement périosté parallèle à la cor-ticale signe à la mandibule le diagnostic d’ostéite aigüe ou sub-aigüe, imposant une antibiothérapie puissante, adaptée et prolon-gée ainsi que la recherche et le traitement d’une cause locale.

L’évolution sous traitement se fait en règle vers la guérison plusou moins complète en 6 à 18 mois.

- A PART EST L’OSTEONECRECROSE DES MAXILLAIRES(Fig.15) Classiquement due à la radiothérapie des cancers ORL,elle est aujourd’hui plus souvent consécutive à la prise de biphos-phonates à fortes doses par voie intraveineuse (traitement des myé-lomes, métastases osseuses et ostéoporose) associée à certains fac-teurs favorisants: traumatisme, avulsion dentaire, infection locale.Elle peut survenir des mois ou même des années après le traite-ment.

L’image radiologique, peu spécifique, est typiquement mixte, asso-ciant variablement des zones lytiques, des séquestres osseux et/ouune reconstruction osseuse plus ou moins dense, un décollement


imagerie

Fig.14b Ostéite subaigüe mixte. Lacune hypodense d’ostéolyse autour desapex et en distal de 46 (flèches rouges), s’associant à une construction osseusedense (flèches vertes) et à une apposition périostée (flèches jaunes). Pourmémoire, lacune de Stafne (flèches magenta), sans rapport avec l’ost éite.

(...)

Fig.13 Kyste périodontal latéral. Kyste de découverte fortuite sur un panora-mique, entre les racines de 14 et 13, soufflant la corticale vestibulaire(flèches).

Fig.15 Ostéonécrose iatrogène aux biphosphonates. Lacune hétérogèneassociant ostéolyse (flèches rouges), séquestre (flèches vertes) et reconstruc-tion osseuse dense avec apposition périostée (flèches jaunes).

Fig.14a Ostéite suraigüe en 36. Lacune d’ostéolyse développée autour de 36,interradiculaire et s’étendant en distal vers 37 (flèches rouges), s’associant àdes bulles (flèches jaunes) signant la présence de pus, et de fistules périlacu-naires dirigées vers les corticales (flèches vertes et aspect en peau d’orange dela reconstruction 3D) et vers le canal mandibulaire (flèche magenta).


périosté (similitude avec l’ostéomyélite). Le contexte cliniquepermet le diagnostic.

Le CB est plus précoce que la radiologie standard pour faire le dia-gnostic, mais l’IRM est plus sensible, avec perte de l’hypersignal dela graisse médullaire en T1; la scintigraphie et le PETscan montrantune hyperfixation très sensible mais peu spécifique.

3. LES IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUESPEU SPECIFIQUES PAR leur aspect et/ou leur localisation.

• LESIONS LOCALISEES AUX MAXILLAIRES

-Granulome réparateur à Cellules Géantes (GCG)(Fig.16) Réaction inflammatoire intra osseuse à un stimulus, conte-nant des cellules géantes, il touche l’enfant ou l’adulte jeune (60 %avant 20 ans), à la mandibule. D’aspect variable, lyse osseuseunique ou polylobée à limites floues pouvant évoquer un amélo-blastome.

-Tumeur à myéloplaxes: difficile à distinguer du GCG, mais àpotentiel extensif et ostéolytique plus grand.

-Kyste anévrismal: lésion à cellules géantes et cavités san-guines, à la mandibule de l’enfant ou l’adulte jeune.

-Angiome mandibulaire: rare; lésion d’aspect aréolaire avecparfois élargissement du canal mandibulaire.

-Fibrome améloblastique: rare, épithéliale avec inductionconjonctive, de siège surtout prémolo-molaire,

- lacune uni ou pluriloculaire, pouvant souffler les corticales etsimuler un améloblastome ;

- volontiers associée à une dent incluse et simulant alors un kystepéricoronaire.

-Myxome odontogénique Tumeur bénigne mésenchymateusepure de l’adulte jeune, associée à des anomalies dentaires (agéné-sies, inclusions). Lacune parcourue d’un réseau de mailles typique-ment à angle droit, en «raquette de tennis», pouvant refouler dentset corticales.

-Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante (dePindborg), tumeur odontogénique adénomatoïde,

fibrodentinome adénomatoïde, fibro-odontome amé-loblastique, odontoaméloblastome, kyste épithélialodontogénique calcifié et fibrome odontogénique ontun aspect radiologique peu spécifique : lacune uni ou multiloculaireponctuée d’opacités de tailles et de formes variables.

-Réticulosarcome de Parker et Jackson Tumeur maligneradioclaire agressive de l’homme d’âge moyen, radiosensible, semanifestant cliniquement par un bombement gingival et un dépla-cement dentaire et radiologiquement par une ostéolyse mal limitéeétendue jusqu’aux racines dentaires. On en rapproche le lym-phome de Burkitt.

-Le carcinome gingival (Fig.17) est à part ; son extensionlytique à l’os et dans les partes molles est mieux exploré par scan-ner et IRM.

• AFFECTIONS DIFFUSES

-Myélome Ostéolyses mandibulaires, parfois périapicales avecrhizalyse et atteinte des parties molles.

-Métastases lytiques des cancers des seins, des bronches, desreins, ou de la thyroïde…

-Granulome éosinophile Forme la plus fréquente de l’histiocy-tose X, c’est une tumeur bénigne du tissu réticuloendothélial des os.Touchant surtout le grand enfant et l’homme jeune à la mandibule,au crâne, aux vertèbres et aux côtes : lacunes multiloculaires enrayon de miel soufflant les corticales et parfois lacune unique. Lediagnostic radiologique est impossible et l’histologie seule peuttrancher.

-Tumeurs brunes de la neurofibromatose Rares du fait dela détection précoce des hyperparathyroïdies, caractérisées par deslacunes de grande taille non spécifiques. L’histologie retrouve descavités remplies de tissu brunâtre.


imagerie

Fig.17 Carcinome gingival. Cone beam. Formation tissulaire centrée par lagencive avec extension lytique vers l’os et les parties molles.

(...)

Fig.16 Granulome à Cellules Géantes. Scanner (envahissement des partiesmolles). Kyste multiloculaire en « bulles de savon ». Diagnostic histologique.


CONCLUSIONOrienté par la clinique, le diagnostic des images radioclaires desmaxillaires est souvent établi sur un faisceau d’éléments incluantl’imagerie tridimensionnelle (cone beam et parfois tomodensitomé-trie et IRM), la biologie et surtout l’histologie, le plus souvent déci-sive quand un doute subsiste.

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3. HODEZ C. Tomographie par faisceau conique « cone beam »,Sauramps Medical, Montpellier, 2010

4. DUBRULLE F, MARTIN-DUVERNEUIL N, MOULIN G,VAROQUEAUX A Imagerie en ORL. Issy-les-Moulineaux,Elsevier-Masson ; 2010.

5. CAVEZIAN R, PASQUET G. Cone beam: Imagerie diagnos-tique en Odontostomatologie. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson; 2011.

6. BELLAICHE N Cone beam et endodontie, Lettre de stomatolo-gie, N°61, 35-44, 2014

7. SALMON B. Cone Beam CT en pratique dentaire. Montpellier,Sauramps Medical ; 2014.

8. BELLAICHE N Cone beam et ostéites des maxillaires, DentalTribune(7) N°1, janvier 2015,32-34.

9. BELLAICHE N Cone beam et sinusites d’origine dentaire, Lettrede stomatologie, N°66, 2015,31-45.

imagerie


ADF3M24


actualité pro


Chirurgie Orale : quel avenir ? Réponse du président du CNP le Pr Joël Ferri à la suite de l’article par les représentants de l’Anico,

publié dans la Lettre de Stomatologie n°67

La Stomatologie discipline actuellement reconnue par le conseil de

l’ordre des médecins et faisant partie à part entière de notre spé-

cialité (d’où son nom à l’union européenne des médecins spécia-

listes :” Stomatologie, chirurgie orale et maxillo-faciale “) a en

effet disparu des filières de formation en France, depuis la création

du Diplôme d’Etudes Spécialisées de chirurgie orale (DESCO).

Cette substitution pose plusieurs problèmes. En effet la Stomatologie

est une spécialité médicale et nécessite donc une formation com-

plète en médecine. Son champ d’activité est assez vaste et d’un

point vue légal assez proche de la Chirurgie maxillo-faciale, même

si, dans les faits, peu de stomatologistes font de la chirurgie

« lourde » cancérologique ou malformative.

La mise en place de la chirurgie orale (CO) en substitution de la

Stomatologie a été voulue pour répondre à un manque de prati-

ciens, mais également pour faire suite à une demande récurrente

de certains odontologistes souhaitant depuis de nombreuses années

accéder à une reconnaissance d’activité élargie.

Conscient de cette situation complexe, les artisans du DESCO

avaient travaillé dans l’optique de répondre à cette demande odon-

tologique, tout en souhaitant “borner” le champ de pratique de la

CO en excluant par exemple la chirurgie esthétique, toute chirurgie

“nécessitant une incision cutanée ». Pour autant, de vastes

domaines tels que les pathologies médicales de la cavité buccale ou

les tumeurs des maxillaires devenaient accessibles à des praticiens

non-médecins. Cette situation ne pouvait laisser indifférent le

conseil de l’ordre des médecins. Il faut donc comprendre son obli-

gation de réaction.

La Stomatologie ne peut donc pas être substituée par la CO. Elle a

un champ de pratique différent. Ses concepteurs eux-mêmes ont

rappelé à plusieurs reprises que la CO n’était pas la Stomatologie.

En termes de loi, il n’est pas possible qu’un spécialiste soit remplacé

par un praticien d’une autre discipline. Un stomatologiste ne peut

donc pas être remplacé par un chirurgien oral.

Cette idée qui voulait initialement substituer la Stomatologie par la

CO est l’erreur conceptuelle du DESCO, sans doute la plus grave,

elle explique la suite.

LES DIFFICULTÉS RELATIONNELLES ENTRECHIRURGIE ORALE ET CHIRURGIEMAXILLO-FACIALE.

Conscients d’une carence en connaissances médicales des étudiants

d’origine dentaire, les concepteurs du DESCO ont prévu une mise à

niveau théorique sous forme de séminaires de 2 jours. On admettra

facilement que cette formation, purement théorique et très succincte,

ne permet pas d’accéder à des connaissances suffisantes pour pra-

tiquer la Stomatologie, spécialité médicale à part entière.

La réciproque (manque de connaissances odontologiques pour les

étudiants d’origine médicale) est sans doute vraie, mais à un degré

moindre, sauf à dire que les actuels Stomatologistes n’ont pas la

formation suffisante en odontologie pour pratiquer la Chirurgie

Orale, ce qui est bien sûr très contestable.

La Chirurgie maxillo-faciale, jusqu’à présent liée à la Stomatologie,

gardait de ce fait une certaine légitimité en pathologie dentaire. La

volonté affichée par certains de remplacer la Stomatologie par la

Chirurgie Orale faisait perdre à la Chirurgie Maxillo-Faciale toute

référence à l’organe dentaire ce qui marginalisait encore un peu

plus cette spécialité dans le paysage européen où elle est, dans une

grande majorité de pays, une spécialité à double-degré, médical et

odontologique. Il ne viendrait par ailleurs à l’esprit de personne

d’imaginer que la Chirurgie Orale sorte du domaine de compé-

tence d’un chirurgien maxillo-facial. On conçoit bien là les limites

du raisonnement qui a vu naître la Chirurgie orale.

(...)

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actualité pro


DES DIFFICULTÉS MAJEURES SUR LE TER-RAIN

La mise sur le terrain de ces nouveaux internes issus d’horizons dif-férents et sensés, en fin de cursus, avoir eu des formations équiva-lentes, n’est pas simple :

Les internes d’origine odontologique se trouvent souvent, dans l’im-possibilité d’assurer les gardes classiques de la spécialité, puisquele plus souvent il n’existe pas de séparation entre les urgences dechirurgie orale et de chirurgie maxillo-faciale.

Dans certains CHU, l’activité de chirurgie plastique et de chirurgiemaxillo-faciale étant historiquement liées et le nombre d’internesn’aillant pas été augmenté, la préemption de certains postes par lesDESCO d’origine dentaires amènent ceux-ci à assister des interven-tions bien loin de leurs intérêts telles que des reconstructions demembres, des abdominoplasties ou encore des mammoplasties…

Réciproquement, dans beaucoup de services d’odontologie, la

venue d’internes d’origine médicale est source de difficultés, ceux-cin’aillant eu au préalable que peu d’enseignement odontologique.Les Facultés d’Odontologie ayant une « culture de l’interne » trèsrécente, ce dernier y est souvent considéré comme un étudiant enformation alors que dans les service de médecine, il est plus unmédecin en spécialisation.

CONCLUSION : Cette réponse n’a pas pour finalité d’être uniquement critique. Elledoit plutôt inciter à une évolution des diplômes actuels vers une for-mation adaptée au monde moderne, permettant aux odontologistesd’accéder à l’ensemble de notre spécialité la Stomatologie, chirur-gie orale et maxillo-faciale sous réserve qu’ils soient devenus méde-cin (et donc être dentiste et médecin). De permettre également auxchirurgiens maxillo-faciaux d’acquérir la formation odontologiqueindispensable à leur pratique et la reconnaissance européenne deleur spécialité (et donc être médecin et dentiste). Il faut espérer quela sagesse, le regard sur la réalité et la situation de cette spécialitéà travers le monde permettent enfin cette évolution.

� J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2015 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : � 1 � 2 � Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

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relationnelles avec votre CPAM

pensez à nous en parler et

nous vous défendrons !

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L.S. : Pouvez vous nous expliquer le rôle du CNU ?

Pr. Patrick Goudot : Le CNU est une instance composée demembres élus par leurs pairs, divisée en sections et sous-sectionsqui représentent toutes les matières enseignées par l’Université. Lasous-section de Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie (55-03)est composée de 9 membres (7 Professeurs et 2 Maîtres deConférences). Le CNU a pour mission de procéder à la nomination,la promotion et l’évaluation. Il est aussi, par l’intermédiaire du pré-sident de chaque sous-section, l’interlocuteur de la spécialité auprèsdu Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche. Il estainsi conduit à donner son avis sur la formation à tous les stades.

L.S. : Donc votre fonction ne se limite pas à l’aspectstrictement universitaire ?

P.G. : En effet, le CNU participe à la réflexion sur la réforme du3ème cycle des études médicales qui devrait être effective à la ren-trée 2017 mais il sera aussi amené à donner son avis sur la forma-tion continue (« 4ème cycle » des études) lorsque la CommissionNationale de l’Enseignement en Maïeutique, Médecine,Odontologie et Pharmacie (CNEMMOP) abordera le sujet. Pourcette raison, dans toutes les spécialités, le président de la section oude la sous-section concernée fait partie du CNP, contrairement à cequi se passe chez nous.

L.S. : Donc vous portez un avis sur les futuresmaquettes d’accès à notre spécialité et notammentsur le problème de la double formation ?

Le projet c’est une filière de chirurgie orale et chirurgie maxillofaciale à deux étages successifs, CO puis CMF. Tout au moins c’estl’esprit de la réforme mais dès leur début dans la filière, les internesauront à choisir entre une option CO et une option CMF, voire uneoption ODMF.

L.S. : Et pour les Odontologistes ?

P.G. : Par leur concours d’internat les étudiants en odontologieaccéderont à cette filière qui les conduira à la CO en acquérantune formation médicale équivalente à un deuxième cycle médicalavec un examen de validation du niveau ECN.

L.S. : Est ce le cas actuellement de chirurgiens orauxd’origine dentaire actuellement en formation ?

P.G. : Non parce que l’enseignement médical délivré actuellementn’est pas aussi exigeant que celui du deuxième cycle des étudesmédicales. Je le regrette. Les actuels « séminaires de mise àniveau » ne devraient pas être des séminaires d’enseignement maisde contrôle des connaissances, qui devraient être du niveau desECN

L.S. : Donc vous voulez dire que dans la nouvellemaquette, l’enseignement délivré leur permettra d’ac-céder aux ECN médicales ?

P.G. : Oui. Ils pourront en effet passer les ECN, ce qui leur permet-tra de poursuivre vers la chirurgie maxillo-faciale.

L.S. : Quel est le bilan de ces 4 premières années deformation en chirurgie orale ?

P.G. : Avant de faire le bilan j’aimerais faire un rappel historique.En 2004 le ministère de la recherche et de l’enseignement supé-rieur a confié aux Odontologistes la création de la filière et de laspécialité de chirurgie orale. Ce sont les enseignants en odontolo-gie qui sont venus chercher les enseignants en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie pour créer ensemble cette filière ! On ima-gine facilement le devenir de cette chirurgie orale si ce travail encommun n’avait pas eu lieu.

L.S. : Vous voulez dire une chirurgie orale totalementsous le contrôle des odontologistes ?

Oui et les odontologistes auraient été cherché auprès d’autres spé-cialités médicales leurs besoins de formation

L.S. : Revenons au bilan de quatre premières années,la qualité de formation de ces nouveaux internes est-elle au rendez-vous ?

Pour les internes d’origine médicale leur niveau de formation chi-rurgicale est bon avec une base de connaissance en Odontologiecomme on n’en avait plus vu dans notre spécialité depuis la dispa-rition du CES de Stomatologie.

Interview du Pr Patrick Goudot

Président de la section 55 (Pathologie de la Tête et du Cou) et de la sous-section 55-03 (Chirurgie

maxillo-faciale et Stomatologie) du CNU, Chef du service de Chirurgie maxillo faciale et stomatolo-

gie du groupe hospitalier Pitié Salpétrière. Il nous fait découvrir une structure méconnue de l’organisa-

tion universitaire de la médecine en France, le Conseil National des Universités. actualité pro


Pour les internes d’origine dentaire ils ont acquis des connaissancesmédicales supérieures à celles qui étaient exigées dans le cadre del’ancien DES CB.

C’est à l’arrivée une meilleure prise en charge des patients en parti-culier grâce à la fonction d’interne des hôpitaux.

Enfin et toujours au titre du bilan, il faut regretter que pendant leurformation les DESCO d’origine médicale aient été perturbés,inquiétés, par l’opposition du CNOM vis à vis de la chirurgie oraled’une part et par l’opposition d’un certain nombre d’universitairesqui n’ont pas proposé des postes nécessaires aux besoins de santépublique d’autre part.

L.S. : Revenons à la réforme du 3ème cycle, cette nou-velle maquette aboutira-t-elle à un double diplôme ?

D’abord une précision : le ministère de l’enseignement supérieurs’est encore une fois adressé aux odontologistes, en la personne duprésident de la conférence des doyens d’odontologie, pour mener àbien cette réflexion sur la double formation. Nous (le CNU et leCollège des enseignants de CMF) participons bien sûr à ce groupede travail. Il faut être conscient de ces réalités avant de vouloir pré-senter nos propres solutions !

En ce qui concerne la question, la réponse est oui puisque lediplôme de fin de deuxième cycle dans chacune des deux filièrescomplémentaires sera exigé. Il devra être acquis parallèlement à laformation d’interne.

L.S. : Cette double formation pourrait-elle, à votre

avis, être acquise par une autre formation, du type« université » privée telle que le CLESI ?

Cette façon de faire serait inacceptable pour plusieurs raisons. Lapremière est qu’il est inconcevable de confier cette formation à unestructure qui n’offre aucune garantie sur la qualité de son ensei-gnement (je rappelle que les enseignants de nos universités sontévalués par le CNU) et qui est en conflit avec l’état. Il n’est pas sûrque l’éventuel diplôme puisse être reconnu en France, voire enEurope. Enfin, et surtout, il n’est pas imaginable que cette formationpuisse être effectuée en France en dehors de l’Université

L.S. : Un chirurgien oral d’origine dentaire pourra t’ilintégrer une formation en CMF ?

Oui à condition qu’il passe les ECN médicales, ce qui veut direque la chirurgie maxillo-faciale restera une spécialité médicale.

Quelles sont les niveaux d’acceptabilité et quelle estla probabilité que cette nouvelle réforme apparaisse ?

Actuellement cette filière semble recueillir l’assentiment de la majo-rité des enseignants de CMF et de chirurgie orale odontologistes. Ilexiste des difficultés d’ordre technique et règlementaire qui devrontêtre réglées, notamment concernant la durée des formations quidevront être égales et pas beaucoup plus longues qu’actuellement.Elles devront aussi tenir compte des possibilités et des besoinsrégionaux.

Cette filière devrait voir le jour à la rentrée 2017, comme l’en-semble des différentes maquettes de toutes les filières médicales.

RÉSULTATS DES ELECTIONS

A la lecture de ces résultats

on constate un recul de la

CSMF pour les élections aux

URPS dans les collèges 2 et 3

par rapport aux élections de

2010. Ces élections ont été

dominées par un taux d’abs-

tention record de plus de

60%. Du jamais vu comme si

ce mal abstentionniste gangrénait tous les secteurs en France. Ces résultats montrent également une forte progression de syndicats « ultra »

contestataires proches de certaines coordinations allant jusqu’à prôner des procédures de déconventionement.

Cela montre le malaise d’une profession qui ne maitrise plus ses propres enjeux.

Les prochains mois seront déterminants dans l’organisation d’une opposition syndicale unitaire, réaliste des vrais enjeux et durable.

Dans ce combat difficile saluons la remarquable réélection d’un des nôtres : en effet dans ce contexte hostile le dr CHAZELLE Philippe secré-

taire général de l’Union et président sortant de l’URPS de la région Nord Pas de Calais a été de nouveau élu sous la bannière UMESPE/CSMF.

Toutes nos félicitations pour ce nouveau mandat.



actualité pro



Le congrès de Lyon terminé c’est l’heure du bilan. Plus de 600

congressistes ont fait le déplacement. Les partenaires ont été nom-

breux. Ils ont pu rencontrer leurs clients grâce au concours du

congressiste et aux repas pris dans l’espace des exposants. Nous

les remercions. Des ateliers très instructifs ont permis aux industriels

de réunir de petits groupes autour de leurs produits.

La session « L’enfant » en présence de deux grands témoins

pédiatres (Pierre Cochat et Jean Stagnara) le matin a connu un

grand succès et a dû être prolongée durant l’après-midi en raison

du nombre important de communications déposées.

Les jeunes, organisés en AFJCMF présidée par Cédrik Sainte-Marie

ont pu organiser une session entière et je pense qu’il faut recon-

duire cette session pour l’année prochaine. Comme prévu le parte-

nariat fort avec la SFCO s’est exprimé par le nombre de communi-

cations présentées et par la présence de Pr. Louis Maman.

Je remercie donc tous les auteurs des communications orales et pos-

ters pour leur travail et la qualité de leur présentation. Grâce à la

rigueur des modérateurs le timing a pu être respecté. Le prix des

deux meilleures communications ont été attribués à Zulma CATHE-

RINE (Genève) et Béatrice AMBROISE (Caen). Elles devront présen-

ter ces communications en anglais au congrès de l’association

européenne EACMFS qui a lieu du 13 au 16 septembre 2016 à

Londres et recevront de la part de la SFSCMFCO 1200 Euros pour

financer ce projet. Je les félicite du fond du coeur pour ce prix et la

qualité de leur travail.

La soirée du congrès a eu un succès certain et s’est déroulée dans

une ambiance festive, conviviale, réunissant toutes les sensibilités

de la société ainsi que les partenaires. Que les artistes soient cha-

leureusement remerciés.

Le cours précongrès organisé par l’association AO a connu un

franc succès. Toutes les demandes d’inscription n’ont pas pu être

honorées. Des orateurs prestigieux et internationaux ont permis de

faire le point sur la chirurgie cranio-faciale infantile.

Nous avons bénéficié de la présence d’invités internationaux. La

présence du Pr. McGurck a permis de faire le point sur les glandes

salivaires et la présence du Pr. Haers, président de l’IAOMS sur la

rhinoplastie des fentes. Piet Haers a par ailleurs proposé d’étendre

le partenariat avec IAOMS sur plusieurs points dont les missions

humanitaires et l’e-learning. N’hésitez pas de visiter le site de

l’IAOMS et à faire acte de candidature.

La collaboration avec la Société Française de Chirurgie Orale a été

maintenue et étendue. Nous avons eu le plaisir d’accueillir le prési-

dent, le Professeur Louis Maman et de nombreux auteurs ont pu

présenter des communications durant la session de pédiatrie et la

session de chirurgie orale.

Je regrette la faible fréquentation de l’assemblée générale, organe

annuel du bilan de notre société. Je vous rappelle que la Société

organise certes le congrès mais aussi les journées de printemps, a

un organe d’expression: la Revue de Stomatologie, Chirurgie

Maxillo-Faciale et Chirurgie orale. Elle vous représente dans le

CNP, l’association européenne (EACMFS) et mondiale (IAOMS),

collabore dans le conseil scientifique de la FFO, discute avec l’ARS

et est à l’origine de recommandations qui peuvent être opposés à

nos détracteurs en cas de conflit.

Christian Paulus

actualité pro


Congrès de Lyon... Le Bilan


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LS 68 - Novembre 2015

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Transcript of LS 68 - Novembre 2015