LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel...

48
LOKAL-BÖLGESEL EVRELEME VE TEDAVİYE YANITIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Doç. Dr. Irmak DURUR SUBAŞI Dışkapı Yıldırıŵ Beyazıt EAH Radyoloji KliŶiği

Transcript of LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel...

Page 1: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

LOKAL-BÖLGESEL EVRELEME VE TEDAVİYE YANITIN

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Doç. Dr. Irmak DURUR SUBAŞI

Dışkapı Yıldırı Beyazıt EAH

Radyoloji Kli iği

Page 2: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme

• Me e ka seri de hasta ı prognozunun büyük ora da ta ı a ı daki evresi e ağlı olduğu kabul edilir.

• TNM evreleme sisteminde primer tümörün boyutu (T evresi), bölgesel lenf odları ı tutulumu (N evresi ve uzak etastazı olup ol a ası M evresi) gözönüne alı ır.

• Bu kriterlere göre hastalığı evresi i art ası kötü prognoz ve kısa sağkalı a la ı a gelir.

Page 3: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme

• Prognoz dışı da azı seçenekleri de etkiler:

• Meme koruyucu tedavi/mastektomi

• Preoperatif/postoperatif kemoterapi veya hormonoterapi

• Sentinel nod biyopsisi/aksilla diseksiyonu

Page 4: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme

Preoperatif evreleme, fizik uaye e ulguları ve radyolojik bulgular (mamografi ve ultrasonografi) ile esas olarak klinisyen tarafı da yapılır.

Yıllar içi de u ala da radyolojinin rolü

art ıştır:

Mamografi/tomosentez

Ultrasonografi/elastografi

Manyetik rezonans görüntüleme (DCE, T2, DAG,

DTI, DKI, MRS….

Bu ko uş ada esas olarak a ografi, ultraso ografi ve a yetik rezo a s görü tüle e vurgula a aktır.

Page 5: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

Lokal ileri meme kanseri • Uzak metastaz olmamakla birlikte lokal olarak ilerle iş

meme kanseridir (EVRE III)

• Tümör boyutunun >5 cm ol ası (T3) ve ay ı tarafta aksillada mobil lenf bezlerinin ele gelmesi

• Tümörün boyutu ne olursa olsun göğüs duvarı a invazyon, cilt tutulumu veya inflamatuar meme kanseri kriterlerine uymayan ödem)

• İ fla atuvar meme kanseri

• Ay ı taraf aksillada birbirlerine veya çevre dokulara yapışık aksiller lenf bezlerinin ulu ası (N2a)

• Ay ı taraf internal mamarian lenf odları da aksiller tutulum ol aksızı metastaz (N2b)

• Ay ı tarafta aksilla ve internal mamarian lenf odları a metastaz (N3b)

• Ay ı taraf infra veya supraklaviküler lenf bezi etastazı (N3a ve N3c)

Page 6: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresi (Tm boyutu, cilt, meme aşı ve göğüs duvarı tutulu u

• Primer tümör 3 ortogonal yönde değerle dirilir ve e üyük oyut evreleme içi kulla ılır.

Page 7: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 8: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresi (>5cm, göğüs

duvarı-cilt tutulumu,

inflamatuar karsinom)

Page 9: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresi (>5cm, göğüs

duvarı-cilt tutulumu,

inflamatuar karsinom)

Page 10: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresi (>5cm, göğüs duvarı-cilt tutulumu, inflamatuar karsinom)

Page 11: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 12: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 13: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 14: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 15: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresi (>5cm tm, göğüs duvarı-cilt tutulumu, inflamatuar karsinom)

• Meme cildinin en az üçte birini tutan eritem ve ödem söz konusudur

• Mikroskopik olarak, bu ortamda dermal lenfatik invazyon tipik olarak görülür

Page 16: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresi >5 TM, göğüs duvarı-cilt tutulumu, inflamatuar karsinom)

• MG:

• Ciltte kalı laş a, parankimaL ka alaş a, e e dansitesinde difüz artış

• Kuşkulu kitle ve kalsifikasyo lar

Page 17: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresi >5 TM, göğüs duvarı-cilt tutulumu, inflamatuar karsinom)

• US: ödem nedeniyle g’de gizle iş kitle i , eşlik ede ilt ve aksilla

ulguları ı değerle diril esi i sağlar.

Page 18: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 19: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 20: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 21: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 22: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

• TNM evreleme sisteminde gözönüne alı a akla birlikte görüntüleme çalış aları özellikle cerrahi yaklaşı ı değiştire ile ek aşka birçok bilgi sunar: Pektoral kas tutulumu Multifokal-multisentrik hastalık Bilateral hastalık

Page 23: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 24: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

• TNM evreleme sisteminde gözönüne alı a akla birlikte görüntüleme çalış aları özellikle cerrahi yaklaşı ı değiştire ile ek aşka birçok bilgi sunar: Pektoral kas tutulumu Multifokal-multisentrik hastalık Bilateral hastalık

Page 25: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 26: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

• TNM evreleme sisteminde gözönüne alı a akla birlikte görüntüleme çalış aları özellikle cerrahi yaklaşı ı değiştire ile ek aşka birçok bilgi sunar: Pektoral kas tutulumu Multifokal-multisentrik hastalık Bilateral hastalık

Page 27: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

TNM evreleme sisteminde gözönüne alı a akla irlikte

görü tüle e çalış aları özellikle errahi yaklaşı ı

değiştire ile ek aşka irçok bilgi sunar:

Pektoral kas tutulumu

Multifokal-multisentrik hastalık Bilateral hastalık

Page 28: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 29: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresinde görüntüleme modaliteleri

• 56 hasta ile yapıla fizik muayene, mamografi, ultrasonografi ve MRG’ i tümör boyutunu tahmin etmede patoloji so uçları ile karşılaştırıldığı bir çalış ada meme kanserinde en iyi tahminlerin ultrasonografiye ait olduğu iddia edil iştir.*

• 57 hasta ile yapıla bir çalış ada MRG’ i tümör boyutunu olduğu da fazla ölçtüğü, Mamografi ve US so uçları ı daha doğru olduğu sonucuna ulaşıl ıştır.**

*Cortadellas T, Gland Surg. 2017 Aug;6(4):330-335.

**Leddy R, J Clin Ultrasound. 2016 Jan;44(1):17-25.

Page 30: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresinde görüntüleme modaliteleri

Lai HW, Ann Surg Oncol. 2015 Nov;22(12):3816-23

Page 31: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresinde görüntüleme modaliteleri

Davidson ve ark çalış ası a göre primer lezyo u ortala a çapı

mamografiye göre MRG boyutu ile daha iyi bir korelasyon göstermektedir.

Caramella ve ark invazif lobuler karsinoma ile yaptıkları çalış aları a göre MRG ile elde edilen ölçümlerin

doğruluğu fizik uaye e, a ografi ve ultrasonografiden elde edilenlere

göre daha yüksektir. fizik muayene, mamografi ve ultrasonografi lezyonun

boyutunu daha küçük ölçmektedir.

Davidson T, The Breast 1997; 6: 177–82.

Caramella T, Clin Imaging 2007; 31: 155–61

Boetes C, Breast Cancer Res Treat 2004; 86: 31–7

Page 32: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

T evresinde görüntüleme modaliteleri

• 47 meme kanseri olgusu, cerrahi tedavi

• Primer tümörün boyutu STIR, DAG, ADC harita ve ko trastlı T1 ağırlıklı görüntülerden ölçülerek patoloji so uçları ile karşılaştırıldı

• Bütün sekanslarda ölçümlerin doğruluğu yüksekti

• E doğru so uçlar ADC haritaya ait idi.

Page 33: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

N evresi

• Bölgesel lenf odları ı değerle diril esi; • Evreleme

• Tedavi pla ı ve

• Prognoz açısı da önem taşır.

• Lenf odları ı tutulumu en önemli prognostik belirteçlerden biridir, tümör saldırga lığı ı ya sıtır.

Page 34: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

N evresi

Lenf odları ı

• Klinik evresi

• Fizik uaye e ulguları a veya radyolojik bulgulara

• Lenf nodunun aksilla veya göğüs duvarı a fikse olup ol a ası a

• Aksilla dışı da supraklavikular, internal mamarian yerleş iş ol aları

• Patolojik evre ise tutulan lenf nodu sayısı a daya ır.

Page 35: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

N Evresi

• Aksiller lenf odları, pektoralis i ör kası ile ola ko şulukları a göre düzeylere (level ayrılırlar:

• I: Kası inferolateral ke arı ı inferiorundakiler

• II: Pektoralis i ör kası ı arkası da veya lateral-medial ke arları arası da kalanlar

• III: Pektoralis i ör kası ı süperior ke arı ı medialinde kalanlar (infraklavikular lenf odları dahil)

Page 36: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

N Evresi (fikse aksillar LN, internal mamarian LN, infra- veya supraklavikular LN)

Page 37: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 38: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 39: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 40: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 41: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 42: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

N Evresi

• Görüntüleme modalitelerinde lenf nodu boyutu tutulum olan ve olmayan lenf odları ı ayıra ile ek güve ilir ir para etre değildir.

• Anormal lenf odları; • Oval şekli kay ı yuvarlaklaş a)

• Fokal veya difüz kotikal kalı laş a

• Hilusun oblitere ol ası • Nekroz

• Ekstrakapsüler uza ı

• E kuşkulu ulu a le f noduna iyopsi yapıl alıdır.

Page 43: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

N evresi

• Mamografi tam bir aksilla değerle dir esi içi yeterli

değildir.

• Ultrasonografi palpe edile eye düşük düzeyli ve tüm düzeylerdeki palpable lenf odları ı

değerle diril esi de faydalıdır, supraklavikular

lenfadenopatileri de değerle dire ilir.

• MRG aksillar patolojik lenf odları ı tespit

edebilmesi ya ısıra internal mamarian ve

supraklavikular lenfadenopatileri de değerle dire ilir.

Page 44: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

TEDAVİYE YANITIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

• Tedaviye ya ıtı pri er ta ısal araçları; • Fizik muayene, mamografi ve

ultrasonografidir.

Page 45: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

TEDAVİYE YANITIN RADYOLOJİK

DEĞERLENDİRİLMESİ

• Görüntüleme yöntemleri tümörle ilgili hangi bilgiyi verir:

• Mamografi-Tomosentez: Morfoloji

• Ultrasonografi: Morfoloji

• MRG:

• DCE, perfüzyon:

Morfoloji, vaskülarite, perfüzyon

• DAG, DTI, DKI, IVIM:

Selülarite, mikromimari, perfüzyon

• MRS:

Moleküler özellikler

Page 46: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 47: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul
Page 48: LO KA L-BÖ LG ESEL EV RELEM E V E d s 7z z E /d/E Z zK >K ... · Meme Kanserinde Lokal-Bölgesel Evreleme D u lv ]v Z vfv prognozunun büyük } v vfvf v l] À ]v Rof}o µRµ kabul

Sonuç olarak,

• Lokal ileri meme kanseri heterojen bir gruptur.

• Görüntüleme yöntemleri lokal ileri hastalık ile ilgili önemli ipuçları sağla aktadır. • Manyetik rezonans görüntüleme neoadjuvan tedaviye ya ıtı değerle diril esi de

dokuya ait vaskülarite, perfüzyon, selülarite, mikromimari ve moleküler özellikleri değerle dir esi ile en uygun takip ara ıdır.

Teşekkürler


Summer Magazine 2020 · 2020-05-25 · ñ d ZZ E' Z^ D /E >d Z ^/ >d Z E s ^d W KK< K& Z D D Z E :hE v ^ v < Z Ç ^ µ u u } v ó Z v v ] Æ } v í ð Z v s ] Ç í ò

Summer Magazine 2020 · 2020-05-25 · ñ d ZZ E' Z^ D /E >d Z ^/ >d Z E s ^d W KK< K& Z D D Z E :hE v ^ v < Z Ç ^ µ u u } v ó Z v v ] Æ } v í ð Z v s ] Ç í ò

O V E R Z I C H T V A N D E B E H E E R S S ... - belgaqua.be · aanpassing : januari 2001 o v e r z i c h t v a n d e b e h e e r s s t r u c t u r e n v a n d e d r i n k w a t

O V E R Z I C H T V A N D E B E H E E R S S ... - belgaqua.be · aanpassing : januari 2001 o v e r z i c h t v a n d e b e h e e r s s t r u c t u r e n v a n d e d r i n k w a t

Gewaarmerkte jaarrekening Prins27 2019 · 2021. 1. 8. · ô ' b v ] v À ] o ] P Á l v ] v v v WZ/E^ î ó Z Àd v ] µ À ] v v Z o v P ] i l

Gewaarmerkte jaarrekening Prins27 2019 · 2021. 1. 8. · ô ' b v ] v À ] o ] P Á l v ] v v v WZ/E^ î ó Z Àd v ] µ À ] v v Z o v P ] i l

M ^ Z j g Z y ^ j e v - Hilco

M ^ Z j g Z y ^ j e v - Hilco

O N D E R Z O E K S V E R S L A G

O N D E R Z O E K S V E R S L A G

C Z Z o rg v e rz e k e r in g e n 2 0 2 0 · W a n n e e r u u w z o rg v e rz e k e rin g b ij o n s a fs lu it, z e g g e n w ij u w h u id ig e v e rz e k e rin g a u to m a tis

C Z Z o rg v e rz e k e r in g e n 2 0 2 0 · W a n n e e r u u w z o rg v e rz e k e rin g b ij o n s a fs lu it, z e g g e n w ij u w h u id ig e v e rz e k e rin g a u to m a tis

C Z Z o rg v e rz e k e r in g e n 2 0 19 n n k D e c o lle c t ie v e z o r g v e r z e k e r in g v ia u w w e r k g e v e r U w ilt g ra a g v e rz e k e rd z ijn v a n g o e d

C Z Z o rg v e rz e k e r in g e n 2 0 19 n n k D e c o lle c t ie v e z o r g v e r z e k e r in g v ia u w w e r k g e v e r U w ilt g ra a g v e rz e k e rd z ijn v a n g o e d

CUADERNILLOS 24PP EMFASIS LING CAST ....../E^dZh /KE ^ v ]À] À µ Z Ço µv ] Æ } Ç v µ }v µv Pµv XW uµ Z v ] vX o Pµv Pµv v v µ } } ] o µ U } }o} µv } X Z} oo µ v µ

CUADERNILLOS 24PP EMFASIS LING CAST ....../E^dZh /KE ^ v ]À] À µ Z Ço µv ] Æ } Ç v µ }v µv Pµv XW uµ Z v ] vX o Pµv Pµv v v µ } } ] o µ U } }o} µv } X Z} oo µ v µ

KeTnHsEington MAGAZINE - Freeolamedia.freeola.com/other/27491/mayfinalpdf.pdf · Front Cover: ^ µ v « v P } À d Z Z } } ( ' v ... MAGAZINE. ï P r iv a te B e sp o k e T o u r

KeTnHsEington MAGAZINE - Freeolamedia.freeola.com/other/27491/mayfinalpdf.pdf · Front Cover: ^ µ v « v P } À d Z Z } } ( ' v ... MAGAZINE. ï P r iv a te B e sp o k e T o u r

21065 FNV Sociale veiligheid en WO 2019 - rapportage · ^K / > KEs />/' t Z /E ZK > E E th^d ,d Z,Kh E s E /E&KZD d/ ó s } o P v µ v ] À

21065 FNV Sociale veiligheid en WO 2019 - rapportage · ^K / > KEs />/' t Z /E ZK > E E th^d ,d Z,Kh E s E /E&KZD d/ ó s } o P v µ v ] À

Z - F e s t i v a l - Zangersheide...Z a n g e r s h e i d e 2019 Z - F e s t i v a l merrieveulen A 28 COAL ILA SKBZ: 14/06/2019 Bay Veiling (online):NEE COLUMBUS Z BEA VAN DE KAAI

Z - F e s t i v a l - Zangersheide...Z a n g e r s h e i d e 2019 Z - F e s t i v a l merrieveulen A 28 COAL ILA SKBZ: 14/06/2019 Bay Veiling (online):NEE COLUMBUS Z BEA VAN DE KAAI

v µ } v W d / v Z ^ Z } ( /LYLQJ WKH 4XU·DQ

v µ } v W d / v Z ^ Z } ( /LYLQJ WKH 4XU·DQ

Z E N N 1 E Z N E 0 ˙ Z N Z Z E N - rotselaar.be

Z E N N 1 E Z N E 0 ˙ Z N Z Z E N - rotselaar.be

d e r aad v an t o e z i c h t V ac at u r e 3 l e d e n v an… · 2020. 9. 16. · O n z e v i si e Wi j g e l o v e n i n o n d e r w i j s . We g e l o v e n d a t w e k i n d

d e r aad v an t o e z i c h t V ac at u r e 3 l e d e n v an… · 2020. 9. 16. · O n z e v i si e Wi j g e l o v e n i n o n d e r w i j s . We g e l o v e n d a t w e k i n d

Basiscursus Vastgoedrekenen 4oktober2016 - SPRYG.../ X , } v } u ] Z ( v ] l r P ] v Z v E< >sKh /' /EdZ ^d ^ D E' ^d > /EdZ ^d D ZsKh /' ^ D E' ^d > /EdZ ^d EKD/E >

Basiscursus Vastgoedrekenen 4oktober2016 - SPRYG.../ X , } v } u ] Z ( v ] l r P ] v Z v E< >sKh /' /EdZ ^d ^ D E' ^d > /EdZ ^d D ZsKh /' ^ D E' ^d > /EdZ ^d EKD/E >

DV UHGHV VRFLDOHV FRPR HVSDFLR GH FRQVWUXFFLyQ …revistahipertextos.org › wp-content › uploads › 2015 › 12 › ... · > } ] o } u } ] } } v µ ] v ] v ] ] X z z z z z z

DV UHGHV VRFLDOHV FRPR HVSDFLR GH FRQVWUXFFLyQ …revistahipertextos.org › wp-content › uploads › 2015 › 12 › ... · > } ] o } u } ] } } v µ ] v ] v ] ] X z z z z z z

î s >KZ/ d/KE K& /EEK s d/KE E , } Á À U ] ] o Z ] Z Á ] o o ] v P v } ( · 2020. 10. 1. · õ î s >KZ/ d/KE K& /EEK s d/KE E Z ^ Z , Z ^h>d^ &KZ ^K / > E KEKD

î s >KZ/ d/KE K& /EEK s d/KE E , } Á À U ] ] o Z ] Z Á ] o o ] v P v } ( · 2020. 10. 1. · õ î s >KZ/ d/KE K& /EEK s d/KE E Z ^ Z , Z ^h>d^ &KZ ^K / > E KEKD

Het Financieel Dagblad - swphost.compdf.swphost.com › recensie › kroon_levering_fd_grote_pedagogen.pdf · / ¶ Z²6 ¶ Ë^e¶¸ eÂLeÒ˸Âe eÑe ¸ Ñe¶ÂË v v ¸ ¡Ñ e^e

Het Financieel Dagblad - swphost.compdf.swphost.com › recensie › kroon_levering_fd_grote_pedagogen.pdf · / ¶ Z²6 ¶ Ë^e¶¸ eÂLeÒ˸Âe eÑe ¸ Ñe¶ÂË v v ¸ ¡Ñ e^e

Programma Z-festival 2016...Z a n g e r s h e i d e 2016 Z - F e s t i v a l merrieveulen A 1 AGARINA JW Z: 11-07-2016 Dark Brown Veiling:JA AGANIX DU SEIGNEUR Z CARINA W v. LARINO

Programma Z-festival 2016...Z a n g e r s h e i d e 2016 Z - F e s t i v a l merrieveulen A 1 AGARINA JW Z: 11-07-2016 Dark Brown Veiling:JA AGANIX DU SEIGNEUR Z CARINA W v. LARINO

g Z q Z e v g Z d h e Z»school-10.ucoz.net/obrazovanie/prog_1-4/pnsh4klass/prog_rya.pdfпрограммы по русскому языку .. dаленчук, g. :. Чураковой,

g Z q Z e v g Z d h e Z»school-10.ucoz.net/obrazovanie/prog_1-4/pnsh4klass/prog_rya.pdfпрограммы по русскому языку .. dаленчук, g. :. Чураковой,