Leren van of leren met

de Onderzoeksraad

voor Veiligheid

Marjolein Baart, Thérèse van der Velden,

Elsabé Willeboordse, 21 januari 2016

De Onderzoeksraad voor veiligheid

+ Buitengewone

Raadsleden

Elke partij een eigen verantwoordelijkheid

onderzoek door

bedrijf/instelling

onderzoek door

Inspectie(s)

onderzoek door

OvV

onderzoek door

Justitie

interne

verbeter-

maatregelen

opsporing en

vervolging

strafbare feiten

toezicht en

handhaving

regelgeving

algemene

veiligheidslessen

(ook t.a.v. toezicht,

hulpverlening, etc.)

(bedrijfs-) ongeval

Brand op passagiersschepen

3 patiënten dood bij brand zorginstelling

Ongeïdentificeerd paard wordt rund

Vertrek vanaf een taxibaan

Human factors perspectief

• Wat maakte dat het voor de betrokkenen

zinvol leek? (Begrijpen)

• In welke mate ‘ondersteunde’ het systeem

de mens? (verkeerde been, context)

• Geschiedenis van factoren

Keuze en prioriteiten

• Algemeen toegevoegde waarde

• Enkele sectoren onderzoeksplicht

• Verzoek minister / CdK /

burgemeester / regering rijksdelen

Doelstelling Onderzoeksraad

• Onderzoeken van ongevallen/incidenten

ter verbetering veiligheid

• Onderzoeksdoelen

– vaststellen toedracht

– vaststellen achterliggende oorzaken

– trekken veiligheidslessen

• Nadrukkelijk niet

– schuldvraag

– strafbare feiten / overtredingen

– schadeafwikkeling

Fasen onderzoek

• Melding (knal)

• Verkenning

• Start ja/nee

• Plan van Aanpak

• Gegevens verzamelen

• Analyseren (Betekenis geven)

• Rapportage

• Inzage

• Aanbevelingen, beschouwing

• Publicatie

• Uitrol

Kwaliteitseisen resultaten

• Relevant

• Betrouwbaar

• Valide

• Bruikbaar

• Onafhankelijk, èn

• Aangesloten (spanningsveld)

De OvV selecteert, categoriseert en

analyseert

interpreteren, tegendenken, verzamelen,

interpreteren, tegendenken, ...,

Explosies MSPO2 Shell Moerdijk

Vragen, feedback?

• Over de Raad:

http://www.onderzoeksraad.nl/nl/over-de-raad

• Onderzoeksprotocol: http://www.onderzoeksraad.nl/uploads/fm/over-de-

raad/OVV_onderzoeksprotocol_web_definitief_met_links.pdf