L’occlusion intestinale maligne - Palli-Science...Vésicule biliaire Cholangiocarcinome...

L’occlusion intestinale maligne

Pascal Lamanque, MDProfesseur adjoint de clinique

Département de médecine familiale – Université de Montréal9 février 2011

Objectifs de la présentation

� Diagnostiquer le patient en occlusion intestinale

� Connaître la physiopathologie en lien avec la symptomatologie

� Utiliser les modalités diagnostiques et thérapeutiques appropriées

« Les gens perdent leur santé à faire de l’argent, et par la suite perdent leur argent à récupérer

la santé. » - Confucius

Monsieur Z.

� Constipation

� Douleur abdominale

� Ballonnement

� Nausées récentes

« Les gens perdent leur santé à faire de l’argent, et par la suite perdent leur argent à récupérer

la santé. » - Confucius

Monsieur Z.

Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. - 2008 - Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Occlusion intestinale

� Causes extrinsèques� Adhérences, hernies, fibrose post-RoTx, tumeurs

� Épaississement de la paroi� Inflammation, tumeurs

� Causes intrinsèques� Fécalome, corps étrangers, tumeurs

Occlusion intestinale

� Facteurs aggravants:� Iléus� s/p radiothérapie� Constipation iatrogénique� Œdème inflammatoire� Déshydratation� Neuropathie paranéoplasique, iatrogénique

Cause maligne vs bénigne?

� Occlusion du grêle majoritairement de cause bénigne

� Occlusion peut être bénigne chez patient avec néoplasie connue

� Si néoplasie du colon: � 10-28% de probabilité de développer une occlusion

� Si néoplasie gynécologique:� 5-51% de probabilité de développer une occlusion

Quels primaires peuvent aussi se compliquer d’une occlusion?

Autres néoplasies primaires:� Estomac� Endomètre� Prostate� Vessie� Sein� Mélanome� Néo pulmonaires à petites cellules et carcinoides (via anti-Hu)

Diagnostic différentiel


Occlusion du grêle:� Adhérences (environ 75% des cas)� Hernies� Néoplasies (métastatique>>primaire)� Crohn, CU� Intussusception (suspect chez l’adulte)� Volvulus� Corps étrangers


Occlusion colique� Néoplasies

� Volvulus

� Diverticulite

� Hernie

� Fécalome

� Adhérences

Intestin grêle� Sécrétions d’enzymes, fluides, électrolytes

� Absorption des nutriments

Colon� Réabsorption des liquides

� Sécrétion de mucus

Physiologie

(+ 8L)

(- 6L)

Physiologie

Déterminants du péristaltisme� Rythme spontané

� Réflexes

� Distension intestinale

� Hormones

� Irritants

Réflexe gastro-entérique

Réflexe entéro-gastrique

Physiologie

Déterminants du péristaltisme� Rythme spontané

� Réflexes

� Distension intestinale

� Hormones

� Irritants

Physiologie

Déterminants de la sécrétion intestinale� Distension intestinale

� Irritants

� Hormones

Occlusion partielle ou complète de

l’intestin

↑↑↑↑ du contenu endoluminal

Nausées et Vomissements

Coliques

Douleur abdominale continue

Ripamonti et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer (2001) 9:223-233

Occlusion partielle ou complète de l’intestin

↑ du contenu endoluminal


↑↑↑↑ de la distension intestinale

Coliques






↑ de la distension intestinale

↑↑↑↑ du péristaltisme

Coliques





↑↑↑↑ de la surface de contact épithéliale

↑↑↑↑ de la sécrétion d’eau, Na+ et Cl-



↑ du péristaltisme Coliques





↑ de la surface de contact épithéliale

↑ de la sécrétion d’eau, Na+ et Cl-



Hyperhémie et œdème de la

paroi intestinale



Altération de l’épithélium intestinal, ↑↑↑↑ de la pression

endoluminale

Réponse inflammatoire


Symptômes de l’occlusion

Occlusion proximale:� Vomissements importants et précoces

� Nourriture non-digérée

� Douleur moins importante

� Pas de distension abdominale

� Présence de selles

« …En pensant anxieusement à l’avenir, ils oublient le présent, de sorte qu’ils ne vivent ni le

présent, ni l’avenir… » - Confucius


Étiologies néoplasique fréquentes de l’occlusion proximale:

� Pancréas

� Vésicule biliaire

� Cholangiocarcinome

� Envahissement par néo du colon ascendant


présent, ni l’avenir… » - Confucius


Occlusion du grêle distal:� Vomissements modérés bilieux ou fécaloides

� Douleur viscérale crampiforme et continue au niveau de l’abdomen

� Distension abdominale progressive

� Bruits métalliques occasionnels

� Persistance des selles 12-24h


présent, ni l’avenir... » - Confucius


Occlusion distale (colon):� Vomissements tardifs, fécaloides

� Douleur plus constante

� Distension abdominale progressive et importante

� Bruits métalliques occasionnels


présent, ni l’avenir... » - Confucius

Investigations

� Imagerie� PSA

� Études de contraste (Gastrografin)

� SCAN

� Laboratoires

PSA

(Se: 84%, Sp: 72%)� Décubitus: degré de distension

� Debout: présence de niveaux, string of pearls

� Présence d’air en distal de l’occlusion?

� Fécalome?

� Signes de souffrance?

PSA

/www.wikiradiography.com

www.wikiradiography.com

PSA

PSA


Études de contraste

(Se: 96%, Sp: 98%)

� Agent de contraste : gastrograffin

� But: � Identifier site d’occlusion

� r/o occlusion partielle

SCAN

(Se: 64-100%, Sp: 71-100%)

� Informe sur l’étiologie de l’occlusion

� Documente site de l’occlusion

� Documente signes de souffrance

Investigations

� Imagerie� PSA

� Études de contraste (Gastrografin)

� SCAN

� Laboratoires

Traitements

�Pronostic?

�Niveau fonctionnel?

�Attentes du patient?

�Effet thérapeutique visé?

�Qualité de vie?

« …Ils vivent comme s’ils n’allaient jamais mourir, et meurent comme s’ils n’avaient

jamais vécu. » - Confucius

Traitement

� Chirurgie

� Laser, Argon

� Techniques endoscopiques

� Pharmacothérapie

« …Ils vivent comme s’ils n’allaient jamais mourir, et meurent comme s’ils n’avaient

jamais vécu. » - Confucius

Approche chirurgicale

� Approches curatives et palliatives

� Mortalité / Morbidité

� Qualité de vie

� Pronostic


Facteurs de mauvais pronostic:� Sites d’occlusion multiples

� Carcinomatose

� Masses intra-abdominales diffuses

� Métastases à distance

� Épanchement pleural

� Âge > 63 ans

� Ascite

� Dénutrition

� s/p radiothérapie

� Délai court entre diagnostic et occlusion

� Augmentation du temps de transit intestinal

Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in

patients with end-stage cancer. Support care cancer 2001, 19: 23-24


Options chirurgicales:

� Résection primaire et anastomose

� Dérivation (ex. gastrojejunostomie)

� Stomie

� Gastrostomie / jejunostomie


� Gastrostomie, jéjunostomie, cecostomie de décompression:

� Indication:� Pronostic ok à court terme

� Occlusion du grêle, multiple, ou carcinomatose extensive

� Contre-indications:� Hypertension portale, ascite importante, haut risque d’hémorragie.

� Clarifier le but visé avec le patient

Laser

� Demande visites répétées

� Équipement dispendieux

� Taux de succès:� +/- 50% Bonne réponse

� +/- 35% Réponse partielle

� +/- 10% Aucune réponse

� Littérature surtout années 90

� Supplanté par SEMS

Approche endoscopique


� Stents métalliques auto-expansifs (SEMS)

� Recouverts vs non-recouverts

� Approche pré-chirurgicale vs palliative

� Œsophage, estomac distal, grêle proximal, colon

Occlusion haute

Katsanos K. et al. Cardiovascular Interventional Radiology (2010) 33:690-705

Stents oesophagiens

Indications:� Occlusion maligne inopérable

� Fistule trachéo-oesophagienne

� Perforation

� Fuite a/n anastomose gastro-oesophagienne

� Récidive post-chirurgie / rotx / chimiothérapie

� Chimioradiothérapie contre-indiquée

Stents oesophagiens

Katsanos K. et al. Cardiovascular and Interventional Radiology (2010) 33:690-705

Stents oesophagiens

Contre-indications:� Maladie curable

� Coagulopathie

� Sténose < 2 cm du sphincter oesophagien supérieur

� Risque de compression des voies respiratoires

� Chimioradiothérapie récente < 3-6 semaines

� Mauvais pronostic à court terme

� Occlusion distale (grêle)

� Sepsis

Stents oesophagiensComplications:� Échec technique < 1%

� Déplacement (recouverts) 25 - 32%

� Envahissement tumoral (non-recouverts) 17 - 36%

� Douleur thoracique 12 – 14 %

� Dysphagie 8 %

� Hémorragie 3 – 8 %

� Fistule 3 %

� Perforation oesophagienne < 1 %

� Déplacement (non-recouverts) 0 – 6 %

� Mortalité reliée à l’intervention 0 – 1,4 %

� Mortalité à 30 jours 7 %

Katsanos K. et al. Cardiovascular and Interventional Radiology (2010) 33:690-705

Stents de la jonction gastroduodénale



Indications:

� Occlusion inopérable de la jonction gastroduodénale

� Récidive au site d’anastomose

� Fistule maligne

Contre-indications:

� Maladie curable

� Coagulopathie

� Mauvais pronostic à court terme

� Perforation gastrointestinale

� Ischémie

� Sepsis



Bénéfices� Succès clinique 85% (vs 55% gastrojejunostomie)

� Durée médiane : 146 jours

� Reprise de l’alimentation po 1 jour (vs 9 jours pour gastrojejunostomie)

� Chimiothérapie post-stent augmente la durée de perméabilité (mais augmente risque de déplacement)

Complications - SEMS



Complications� Échec technique 3 %

� Déplacement (stent recouverts) 21 – 26 %

� Envahissement tumoral (stent non-recouverts) 17 – 50 %

� Douleur abdominale 2,5 %

� Saignement < 1 % *

� Perforation < 1 % *

� Obstruction des voies biliaires 1,3 %

� Déplacement (stent non-recouvert) 0 – 5 %

� Mortalité reliée à l’intervention 0 %

* Jusqu’à 7 % pour carcinome pancréatique


SEMS – Tube digestif supérieur

� Comparaison avec dérivation (GJJ):

� Succès technique comparable

� Succès clinique : 89% SEMS vs 72% GJJ

� Symptômes récurrents : 18% SEMS vs 1% GJJ

� Durée d’hospitalisation : 7 jours SEMS vs 13 jours GJJ

Jeurnink SM et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastric

outlet obstruction : a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007, 96 : 389 - 396

SEMS – Tube digestif supérieur

� Conseils aux patients:� À jeûn 12h post-intervention

� Diète faible en résidus

� Repas légers à 90º

� IPP

� Hydratation

� Éviter décubitus (stents oesophagiens)

� Saignement léger fréquent mais bénin


SEMS - Colon

� Indications:� Pré-chirugie

� Occlusion maligne chez patient avec contre-indication à la chirurgie mais pronostic estimé > 30 jours

� Contre-indications:� Perforation

� Sites multiples d’occlusion

� Carcinomatose extensive

� Atteinte rectale basse (relative)

SEMS - Colon

Bénéfices :� Succès clinique 85 % (maintenu > 6 mois chez 58-75%

des patients)

� Amélioration de la qualité de vie?

� Stent fonctionnel 307 jours (médiane)

� Survie médiane 62 jours

Van hooft JE et al. Efficacy and safety of the new Wallflex enteral stent in palliative treatment of

malignant gastric outlet obstruction (DUOFLEX study) : a prospective multicenter study.

Gastrointest Endosc 2009 jan 17

SEMS - Colon

Complications (revue de 54 études)� Envahissement tumoral : 7 % (médiane = 24 semaines)

� *NR : 15% vs R : 4%

� Déplacement : 15 %� *NR : 2% vs R : 21%

� Perforation : 4 %

� Mortalité secondaire à l’intervention : < 1 %

Repici A et al. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction :

techniques and outcomes. Gastrointest Endosc 2007 , 66 : 940 – 944

* Park S et al. Comparison of efficacies between stents for malignant colorectal obstruction : A

randomised, prospective study. Gastrointest Endsoc 2010 , 72 : 304 - 310

SEMS - Colon

Comparaison avec chirurgie :

� Sécurité et succès clinique comparables

� Séjour hospitalier plus court avec SEMS

� Moins de complications avec SEMS

Watt AM et al. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction : a

systematic review. Ann Surg 2007 , 246 : 24 - 30


� Études coût-bénéfices� Yim et al. (2001) : 9921$ vs 28173$ (SEMS vs GJJ)

� Wenger et al. (2005) : économies 15’000 € (SEMS vs brachythérapie)


� Conseils aux patients:� À jeûn 12h post-intervention

� Diète faible en résidus

� Hydratation

� Saignement léger bénin


� Suppléments d’huile minérale

Pause - Pub

Monsieur Z.

Traitements des symptômes

Traitements généraux:� Tube naso-gastrique

� Agents anti-sécrétoires

� Corticostéroides

� Prokinétiques

� Hydratation

Agents anti-sécrétoires

� Agents anti-muscariniques:� Scopolamine 0,1 mg sc q 4 heures (ad 2,4 mg / jour)

� Glycopyrrolate (Robinul) 0,2-0,4 mg sc q 2-4 heures

� Butylbromure d’hyoscine (Buscopan)10 mg IR q 6 h

Agents anti-sécrétoiresOctréotide

� Analogue de la somatostatine

� Somatostatine:� Neurotransmetteur a/n du SNC

� Neurohormone

� Régulateur a/n du système digestif

� Inhibe certaines cellules immunitaires activées



↑ de la surface de contact épithéliale

↑ de la sécrétion d’eau, Na+ et Cl-



Hyperémie et œdème de la

paroi intestinale



Altération de l’épithélium intestinal, ↑↑↑↑ de la pression

endoluminale

Réponse inflammatoire



� Somatostatine� Très courte demie-vie (administration IV)

� Effet rebond à l’arrêt du traitement

� Octréotide� Demie-vie de 2h

� Pas d’effet rebond


� Efficacité documentée:

� Hisanaga (2010) : Amélioration globale chez 56% des patients

� Shima (2008) : amélioration globale chez 44% des patients

� Ripamonti (2000) : plus efficace que scopolamine

� Sun (1995) : diminution de la distension intestinale pré-op

Multicenter Prospective Study on Efficacy and Safety of Octreotide for Inoperable Malignant Bowel Obstruction

Hisanaga, T. et al. Japanese Journal of Clinical Oncology 2010; 40(8) 739-45

� Étude prospective descriptive

� 49 patients

� Octreotide 300ug/jour

� Néoplasies:� Gastrique : 17 patients

� Colorectale: 13 patients

� Ovarienne : 7

� Autre: 12

Multicenter Prospective Study on Efficacy and Safety of Octreotide for Inoperable Malignant Bowel Obstruction

Hisanaga, T. et al. Japanese Journal of Clinical Oncology 2010; 40(8) 739-45

� Survie médiane : 25 jours

� Amélioration de la qualité de vie chez 56% des patients

� Amélioration des symptômes selon score MDASI � Douleur abdominale (59%)

� Distension abdominale (62%)

� Anorexie (60%)

� Nausées (72%)

� Vomissements (60%)

� Fatigue (65%)

� Soif (70%)

� Résultats maintenus au jour 14 (douleur, distension, nausée, fatigue)


� Posologie� Dose de départ: 50 ug sc tid

� Peu d’effets secondaires (ad 3600 ug/jour)

� Sandostatin LAR® Depot 20-30 mg sc q 1 mois


� Effets secondaires� Diarrhée, nausées, inconfort abdominal: 5-10%

� Douleur au site d’injection: 7,7%

� Céphalée: 6%

� Étourdissements: 5%

� Thrombopénie: rapports de cas

Quiz Octréotide

Octréotide 50 ug s/c tid x 4 semaines:A) 98,22$

B) 284,87$

C) 419,16$

Quiz Octréotide

Sandostatin LAR 30 mg s/c q 4 semaines:A) 514,32$

B) 1124,79$

C) 1944,91$

Corticostéroides

Mécanismes d’action� Anti-émétique

� Co-analgésique

� Anti-inflammatoire

Corticostéroides

Effets secondaires à moyen terme:� Candidiase orale

� Myopathie proximale

� Irritation gastrique

� Syndrome de Cushing

Corticostéroides

Avantages:� NNT : 6

� Morbidité faible à court terme

� Facilement administré à domicile

� Peu dispendieux

Dexamethasone

� Peut être administré en sous-cutané

� Dose de départ: 8 mg sc / jour

� Cesser si aucune amélioration après 5 jours

Quiz Decadron

Dexaméthasone 4 mg s/c bid (coût quotidien) :

A) 3,22$

B) 12,46$

C) 16,32$

Prokinétiques

� Contre-indiqués en occlusion complète

� Domperidone (Motilium)� 10 mg po qid

� Métoclopramide (Maxeran)� 10 mg sc q 6h (ad 200 mg / jour en perfusion)

Hydratation

� Pas une mesure à instaurer de routine

� À considérer si:� Karnovsky 50 et plus

� Pronostic de plus de 2 mois

� Tumeur lentement évolutive

Activité normale 100% État général normal

90% Symptômes mineurs

80% Activités normales avec difficulté

Incapable de travailler

70% Incapable de travailler

60% Besoin intermittent d’assistance

50% Besoin constant d’assistance

Incapable de s’occuper de soi

40% Invalide

30% Besoin d’hospitalisation – pas de mort imminente

20% Traitement intensif

États terminaux 10% Moribond

0% Décédé

Échelle de Karnovsky

Hydratation

� Pas une mesure à instaurer de routine

� À considérer si:� Karnovsky 50 et plus

� Pronostic de plus de 2 mois

� Tumeur lentement évolutive

Hydratation

� Possibles bénéfices:� Réduit la nausée

� Réduit la somnolence

� Réduit la confusion

� Réduit les myoclonies secondaires à l’accumulation de métabolites (M3G, M6G)

Antiémétiques - Neuroleptiques

� Halopéridol (Haldol) – 1er choix� 5-15 mg sc par 24h

� Prochlorpérazine (Stemetil)� 10 mg sc q 6h

� Si dystonie aigue:� Benztropine (Cogentin) 0,02-0,05 mg/kg/dose ad 4 mg IV

AntiémétiquesAnti-sérotoninergiques

� Ondansetron (ZofranMD)

� Granisetron (KytrilMD)

� Dolasetron (AnzemetMD)

Antiémétiques - Autres

� Dimenhydrinate (Gravol)� 50-100 mg sc q 4 h

� Scopolamine� Transderm-V (1 mg / 3 jours)

� 0,1-0,4 mg sc q 4h

� Cannabinoides

Douleur

� Opiacés habituellement nécessaires

� Lopéramide (Imodium)� 2 mg po qid

Apports per os

� Viser petites quantités fréquentes

� Éviter estomac trop plein / trop vide

� Bonbons, popsicles, jus

� Attention aux solides…

Traitements et indications

� Approche chirurgicale:� Urgences � Niveau fonctionnel bon� Pronostic de plus de 60 jours� Atteinte du grêle moyen et distal

� Approche endoscopique:� Niveau fonctionnel moyen à bon� Pronostic de plus de 30 jours� Site d’occlusion unique à certains endroits spécifiques

� Approche pharmacologique� Niveau fonctionnel mauvais� Progression rapide de la maladie� Carcinomatose, ascite, occlusions multiples� Pronostic de moins de 30 jours

Traitements et indications� Approche chirurgicale:

� Urgences � Niveau fonctionnel bon� Pronostic de plus de 60 jours� Atteinte du grêle moyen et distal

� Approche endoscopique:� Niveau fonctionnel moyen à bon� Pronostic de plus de 30 jours� Site d’occlusion unique à certains endroits spécifiques

� Approche pharmacologique� Niveau fonctionnel mauvais� Progression rapide de la maladie� Carcinomatose, ascite, occlusions multiples� Pronostic de moins de 30 jours

Occlusion intestinale et ATCD de cancer

Évaluation clinique(urgence?)

Investigation pertinenteDécision clinique

-Identifier la cause

-Évaluer les options thérapeutiques réalistes

-Faire des recommandations

-Aucune obligation de recommander un traitement futile

Prise de décision avec le patient et ses aidants

-Vérifier la compréhension de la maladie et du pronostic

-Déterminer si le soulagement des symptômes correspond aux souhaits du patient

- Expliquer les bénéfices et les risques de toute intervention

- S’engager à assurer un suivi peu importe l’option thérapeutique choisie

Traduit librement de Ripamonti, AI et al. Management of malignant bowel obstruction. European Journal of Cancer 44 (2008), pp1105-1115

Facteurs propres au patient

Facteurs techniques

Prendre position!

Un point clé!

Messages-clés

Il existe plusieurs interventions pouvant améliorer significativement le contrôle des symptômes du patient en occlusion

Une bonne évaluation de l’état du patient et de son pronostic est essentielle pour orienter le traitement

Avec les soins appropriés, les patients en occlusion intestinale peuvent demeurer à domicile jusqu’au décès avec un minimum de symptômes

Merci!

Références

- Guide pratique des soins palliatifs: Gestion de la douleur et autres symptômes, 4e édition complète. Regroupementde pharmaciens en établissement de santé ayant un intérêt pour les soins palliatifs (APES)

- UptoDate- Medical management of intestinal obstruction in terminal care. Frank, C. Canadian Family Physician 1997; 43:259-65- Management of malignant bowel obstruction. Ripamonti, C et al. European journal of cancer 2008; 44:1105-1115- Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer.

Ripamonti, C et al. Support care cancer. 2001; 9:223-33- Palliative management of malignant bowel obstruction. Ripamonti, C et al. International journal of gynaecologic

cancer. 2002; 12:135-43- Palliating patients who have unresectable colorectal cancer: Creating the right framework and salient symtom

management. Dunn, PD. Surgical clinics of North America. 2006; 86:1065-92- Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and

gastrointestinal cancer (Review). Feuer, DDj et al.The Cochrane library 2009, issue 3- Antisecretory agents in gastrointestinal obstruction. Cameron, J. et al. Clinics of geriatric medicine. 2000; 16 (2)- Palliative therapy of colorectal carcinoma: stent or surgery? Bhardwaj, R et al. Colorectal disease 2003; 5:518-521- The management of malignant large bowel obstruction: ACPGBI position of statement. Finan, PJ et al. Colorectal

disease. 2007; 9: S1-S17- Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: A qualitative systematic review. Mercadante S, et al.

Journal of pain and symptom management. 2007; 33(2): 217-223- Malignant irreversible intestinal obstruction: The powerful association of octreotide to corticosteroids,

antiemetics, and analgesics.Weber, C. et al. American journal of hospice and palliative medicine. 2009; 26(2): 84-88- Long-term results of palliative stenting or surgery for incurable obstructing colon cancer. Faragher, IG, et al.

Colorectal disease. 2008; 10: 668-672- Bowel obstruction and survival in patients with advanced ovarian cancer. Sartori, E. et al. International journal of

gynecological cancer. 2009; 19(1): 54-57- Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer.

Matulonis, UA, et al. Journal of pain and symptom management. 2005; 30(6): 563-569- Established and potential therapeutic applications of octreotide in palliative care. Prommer, EE. Supportive care in

cancer. 2008; 16:1117-1123- Octreotide. Lamberts, SWJ, et al. New England journal of medicine. 1996; 334(4): 246-254

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