Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie ... · PDF fileKwaliteit in de...

Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie en

structuren in Vlaanderen

Rapport aan de Minister

Prof. Dr. Dirk Ramaekers In de hoedanigheid van

Voorzitter VIP2 Kwaliteitsindicatorenforum algemene ziekenhuizen

Ondervoorzitter Flanders’ Care Zorgvernieuwingsplatform

Ondervoorzitter Vlaamse Vereniging Hoofdartsen

juli 2014


2

Inhoud

1. Inleiding ........................................................................................................................................... 3

2. Internationale vergelijking en de Europese paradox ...................................................................... 7

2.1. Wat kunnen we leren van anderen landen en van Europa? ................................................... 7

2.2. Nederland ................................................................................................................................ 9

2.3. Duitsland ................................................................................................................................ 10

3. Kwaliteitsbeleid in Vlaanderen tot nu toe: bestaande bouwstenen ............................................. 13

3.1. Regelgeving ....................................................................................................................... 13

3.2. Ziekenhuizen ...................................................................................................................... 14

3.3. Ouderenzorg ...................................................................................................................... 16

4. Stakeholders en hun toegevoegde waarde ................................................................................... 17

4.1. Inleiding en methodologie .................................................................................................... 17

4.2. Synthese van de input van de stakeholders .......................................................................... 18

5. Een realistisch raamwerk voor een toekomstscenario gericht op resultaten .............................. 23

6. Belangrijke randvoorwaarden van een Vlaams kwaliteitsbeleid .................................................. 25

6.1. Eén beleidsniveau? ............................................................................................................ 25

6.2. Update regelgeving ........................................................................................................... 26

6.3. Realistische capaciteit ....................................................................................................... 26

6.4. Financiering ....................................................................................................................... 26

6.5. Toekomstige Vlaamse advies- en overlegorganen ............................................................ 29

7. Conclusie en beleidsaanbevelingen: Wat zou in Vlaanderen kunnen werken? ............................ 30

7.1. Transparantie wordt de norm ............................................................................................... 30

7.2. Beleidsaanbevelingen ............................................................................................................ 31


3

1. Inleiding

Om met de deur in huis te vallen, vooreerst een omschrijving van wat dit rapport niet is. Het

is niet het zoveelste ‘wetenschappelijke’ rapport over kwaliteit. Het is hopelijk ook geen

rapport dat tot langdurige debatten aanleiding zal geven waardoor het eigenlijke

kwaliteitsbeleid op de lange baan wordt geschoven. Integendeel, een versneld en verder

moedig beleid zoals de vorige Vlaamse regering heeft opgestart, lijkt imperatief.

De afgelopen 30 jaar is er zowel in België als internationaal substantieel veel

wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd over hoe de kwaliteit van zorg kan gemeten en

verbeterd worden. Ondanks die vooruitgang, heeft de implementatie ervan in België maar

mondjesmaat plaatsgevonden en persisteren de kwaliteits- en veiligheidsproblemen voor de

patiënt en nemen ze mogelijks nog toe. De aandacht voor kwaliteit heeft ook te maken met

de maatschappelijke evolutie waarbij het bewustzijn dat er heel wat kan mislopen in de

gezondheidszorg het afgelopen decennium sterk is toegenomen. Onafgezien van het belang

van evaluatie en wetenschappelijk onderzoek, is dit rapport dus geen pleidooi voor nog

meer onderzoek of meer voorbereidend werk.

Dit rapport wil het warm water ook niet opnieuw uitvinden door bestaande rapporten nog

eens opnieuw herhalen of samenvatten. Alhoewel kritisch, is het geen ‘klaag en zaag’

rapport. Integendeel, in Vlaanderen hebben de evoluties van de afgelopen drie jaar duidelijk

aangetoond dat de sector onder impuls van de vorige Minister zijn verantwoordelijk effectief

begint op te nemen en dat het nu tijd is voor meer concrete acties en interventies die

hopelijk impact hebben tot op de werkvloer. In het hoofdstuk over het toekomstige scenario

wordt er dan ook verwezen naar de “do’s & don’ts” zoals die uit de eigen prille ervaring met

kwaliteitsbeleid in Vlaanderen en uit eerdere ervaringen in andere landen zijn gebleken.

De laatste 15 jaar toonden meerdere studies van het KCE en van het intermutualistisch

agentschap IMA belangrijke en onverklaarde zorgvariabiliteit op het vlak van kwaliteit en

kosten in België en in Vlaanderen. De variatie kon daarbij typisch tot een factor 2 of 4

oplopen. Internationaal blijft het moeilijk om Vlaanderen of België te vergelijken met andere

landen. Uit de beschikbare gegevens van onder meer de OESO werkgroep over

kwaliteitsindicatoren in de gezondheidszorg blijkt dat we kwaliteit nauwelijks meten. Een

vergeten consequentie van uitgesproken zorgvariabiliteit is dat dit ook ongelijke

toegankelijkheid tot hoogkwalitatieve gezondheidszorg impliceert.

De politieke agenda toonde in Vlaanderen de afgelopen regeerperiode een duidelijke wil om

voor elk patiënt, ambulant en in elk ziekenhuis, gelijksoortige en hoogkwalitatieve zorg aan

te kunnen bieden. Er is de afgelopen jaren onmiskenbaar een belangrijke en begeesterende

beweging binnen de sector zelf ontstaan in Vlaanderen onder impuls van ICURO, Zorgnet en

de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen. Toenemend worden gelijksoortige voorzichtig

verkennende gesprekken gevoerd in Franstalige ziekenhuismiddens. Een kwaliteitsagenda


4

begint met de ontwikkeling en implementatie van kwaliteitsmetingen of –indicatoren om

benchmarking met onderlinge vergelijking en opvolging van een kwaliteitsverbetering toe te

laten. Die eerste stappen zijn gezet. Actief geïnformeerde patiënten vormen ook een

belangrijke schakel in een hedendaags kwaliteitsbeleid en passen in de wet op de

patiëntenrechten. Alle initiatieven van de afgelopen jaren - opstart van het VIP2

Kwaliteitsindicatorenforum en de beweging naar ziekenhuisaccreditering - werden in nauw

overleg en goede samenwerking tussen de diverse initiatiefnemers inclusief de Vlaamse

overheid genomen. Van de kant van de Vlaamse overheid werd het nieuwe toezichtmodel

ook duidelijk geïntegreerd met en afgestemd op de andere kwaliteitsinitiatieven. In het

kader van Flanders’ Care is de internationale valorisatie van onze gezondheidszorg en

medische innovaties een prioritair speerpunt van Vlaanderen.

De sterkte tot nu toe is het grote engagement van de sector zelf i.e. de ziekenhuiskoepels en

de VVH, van het Vlaams patiëntenplatform en van de ziekenfondsen. Dit in nauwe

samenwerking met het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. De belangrijkste

zwakte is de voorlopige onduidelijkheid van een structurele verankering en de - in een

beginfase logische - afhankelijkheid van een handvol ‘vrijwilligers’ die met veel overgave de

trekkersrol op zich hebben genomen.

In dit inleidende hoofdstuk past een korte beschouwing van wat ‘Kwaliteit’ in de zorg is. De

meest gekende definities van Donabedian en het Institute of Medicine van ondertussen

enkele decennia geleden zijn gekend bij eenieder die om het even welk handboek over deze

materie in de hand neemt. Wat misschien minder bekend is, is de evolutie in het

gedachtengoed van Avedis Donabedian. Daar waar hij eerst vertrok van een eerder

maximalistische visie in zijn definitie, evolueerde dat naar een ‘optimalistische’ visie waarbij

ook rekening gehouden worden met de beschikbare middelen en de kostprijs. In die zin sluit

deze definitie dan ook sterk aan bij het concept van ‘doelmatigheid’ of kosten-effectiviteit.

Van daar is het een kleine stap naar de methodologie en de wereld van ‘health technology

assessment’. Ook alle kwaliteitsinitiatieven op zich, zowel op niveau van een overheid als

een individuele instelling of zorgverlener dienen tegen dat licht getoetst te worden.

Behalve in de definitie van het IOM, bevatten zowat alle andere definities ook het concept

‘toegankelijkheid’. Dit impliceert dat onder meer de fysieke proximiteit van de zorgverlening

en ook financiële drempels nauw verbonden zijn met het concept van kwaliteit van zorg.

Welke definitie Vlaanderen in de toekomst zal hanteren is nog onduidelijk, maar zal

belangrijke consequenties hebben. In het kader van het door de Vlaamse regering

opgerichte Flanders’ Care werd in de beginfase heel wat aandacht besteed aan de IOM

dimensies van kwaliteit, waaronder toegankelijkheid, doelmatigheid en patiëntgecentreerd

werken. Deze concepten of dimensies zijn niet altijd eenvoudig te objectiveren. In een advies

van de SARWGG1 is er sprake van een vrij ruime definitie van kwaliteit. Impliciet zou men er

1 http://www.flanderscare.be/sites/default/files/Uploads/SARWGG_ADV_20100928_Flanders_Care.pdf

http://www.flanderscare.be/sites/default/files/Uploads/SARWGG_ADV_20100928_Flanders_Care.pdf


5

dus van kunnen uitgaan dat men in Vlaanderen waarschijnlijk voor een vrij ruime definitie

kiest.

De consequenties hiervan – ingeval van toekomstige confirmatie – zijn verregaand. Dit

betekent immers dat ook de financieringsmechanismen en het ganse regulerende kader

omtrent toegankelijkheid (voorkeursregeling, MAF, regelgeving supplementen, wet op de

patiëntenrechten, enz…) zullen moeten kunnen beïnvloed worden vanuit Vlaanderen,

hetgeen geen evidentie zal zijn met de huidige bevoegdheidsverdeling.

Zorgkwaliteit wordt immers sterk beïnvloed door andere sleutelkenmerken van een

gezondheidszorgssysteem. Vooraan staat daar de financiëringswijze, waarbij we veilig

kunnen stellen dat onze huidige financiering geen incentive naar doelmatige noch veilige

zorg inhoudt. Een ‘bismarck’ versus ‘beveridge’ systeem – in de mate dat die nog in pure

vorm bestaan – laat ook toe om op een mesoniveau van verzekeraars mee te

responsabiliseren voor zorgkwaliteit, terwijl in een direct overheidsgestuurd systeem deze

functie ook meer bij de overheid zelf zal berusten. Paradoxaal genoeg zal in een

gezondheidssysteem dat de ambitie heeft om de een ruime (basis)verzekering aan al haar

inwoners aan te beiden er doorgaans ook meer aandacht moeten gaan naar kwaliteitsbeleid.

De zogenaamde privé geneeskunde via privé-verzekeraars zal haar eigen wetmatigheden

ontwikkelen en daar zal de individuele verzekerde kiezen voor een pakket waarin al dan niet

kwaliteitsgaranties zijn opgenomen. Uiteraard blijft een overheid verantwoordelijk voor de

volksgezondheid van haar inwoners en zal ze minstens risicovolle medische praktijken

moeten aanpakken. In dit verband ontbreekt er in België vooralsnog een regulerend kader

en de vorige federale regering heeft haar aangekondigde plan niet in wetgeving omgezet.

Een andere en daarmee verband houdende cruciale vraag is hoe en op welke niveaus

Vlaanderen de kwaliteit van zorg wil reguleren en welk beheermodel ze daarop willen

toepassen. Klassiek noemt men dit de regulatorische pyramide in het kwaliteits- en

veiligheidsbeleid. Men onderscheidt daarbij een viertal niveau’s gaande van strikte

overheidscontrole tot zelfregulatie en het toepassen van marktprincipes2. Onder het

hoogste niveau verstaan we elementen als geven en intrekken van erkenningen van

instellingen en zorgverleners, afdwingen van de toepassing van regelgeving en burgerlijk en

strafrechtelijk vervolgingsbeleid. Metaregulatie houdt het toezicht op zelfregulatie in, naast

elementen als verplichte bijscholing en kwaliteitsprogramma’s, externe klinische audits,

verplichte incidentrapportering en ook ombudsdiensten. In het domein zelfregulatie zitten

zaken als ziekenhuisaccreditering, kwaliteitsindicatoren en –doelstellingen, peer review,

praktijkrichtlijnen en individuele voortgezette opleiding. Als we het hebben over

marktwerking in zorgkwaliteit gaat het over ‘pay-for-quality’ incentives, contractuele

kwaliteitsverplichtingen, vergelijkende publieke transparantie en ook de door Porter

gepredikte ‘value based’ competitie. Om dit laatste domein te laten functioneren is een

2 Aangepast van : Braithwaite, J., Healy, J., Dwan, K., The Governance of Health Safety and Quality, Commonwealth of Australia, 2005


6

randvoorwaarde een strikte scheiding tussen verzekeraar (of inkoper) en zorgverlener zelf

en dit binnen een door de overheid gereguleerd kader.

Figuur: vier niveau’s van kwalliteitsbeleid gaande van strikte overheidscontrole tot zelfregulatie en het

toepassen van marktprincipes.

Uit de volgende hoofdstukken zal blijken welke niveau’s momenteel al ingevuld worden in

Vlaanderen.

Als transparantie inderdaad de norm moet worden, dan is het vermelden van mogelijke

belangenconflicten bij het schrijven van rapporten en beleidsaanbevelingen obligaat. Naast

de hoedanigheden vermeld op de titelpagina, dient hier vermeld dat ik de functie uitoefen

van directeur gezondheidsbeleid bij de LCM en in die hoedanigheid zetel in diverse organen

van het RIZIV zoals het verzekeringscomité en de Medicomut. Ik heb ook de eer en het

genoegen om een deeltijds ZAP mandaat aan de KU Leuven te mogen bekleden, waarbij ik

tracht jonge mensen op te leiden en doctoraten te begeleiden in het boeiende domein van

de evidence-based healthcare.

Een welgemeend dankwoord aan iedereen die heeft meegewerkt en een bijdrage leverde

aan de inhoud van dit rapport. De vele gesprekken waren verhelderend en bijzonder

inspirerend. Vele personen van de diverse betrokkenen in het Vlaamse kwaliteitsverhaal,

zowel vanuit de sector als de overheid, verdienen ook een speciaal woord van dank voor hun

tomeloze en grotendeels vrijwillige inzet om de afgelopen jaren het kwaliteitsverhaal in

Vlaanderen op de rails te hebben gezet. Tot slot een woord van erkentelijkheid voor Prof. J.

Kimpen en Prof. G. Ollenschläger. Van alle buitenlandse experten, zijn dit voor mij

overduidelijk artsen die het adagium ‘geen woorden, maar daden’ in de praktijk hebben

gebracht doorheen hun loopbaan. Resultaatsgericht werken aan kwaliteit en

patiëntveiligheid, dat wil zeggen dat er op de werkvloer, in het contact tussen patiënt en

zorgverleners iets moet veranderen. En dat lukt meestal niet met kleurrijke powerpoints en

ronkende verklaringen. Kwaliteitsbeleid is hard labeur.

Sturing

& Controle

Meta-regulatie

Zelfregulatie & voluntariaat

Marktwerking


7

2. Internationale vergelijking en de Europese paradox

2.1. Wat kunnen we leren van anderen landen en van Europa?

Een algemeen overzicht van de vele kwaliteitsinstituten en -structuren in diverse Europese

landen is terug te vinden in het rapport ‘Assuring the quality of health care in the European

Union. A case for action’ van het WHO European Observatory in het kader van het 6th

framework programma van Europa3. Inhoudelijk is het rapport wat verbloemend, maar de

beschrijvingen van de vaak multiple structuren en organisaties in elk land zijn erg leerrijk en

tonen een spectrum van landen met uitgesproken overheidscontrole zoals bvb. het Verenigd

Koninkrijk tot systemen waar de actoren zelf meer verantwoordelijkheid opnemen zoals in

Duitsland.

De meest invloedrijke organisaties zijn ongetwijfeld JCAHO (Joint Commission on

Accreditation of Healthcare) en het IOM (Institute of Medicine) uit de Verenigde Staten en

de International Society for Quality in Health Care (ISQua). Bijkomend hebben de Cochrane

Collaboration en diverse evidence-based organisaties een belangrijke rol gespeeld in het

kwaliteitsbeleid de laatste decennia door steeds meer klinische evidence te produceren over

hoogkwalitatieve, werkzame en veilige zorg en daardoor de medische praktijk trachten te

veranderen.

Uit het Europese MARQuIS project4 volgen een aantal interessante conclusies, die evenwel

een lokale implementatie er niet gemakkelijker op maken. Er zijn op het vlak van wetgeving

en reglementaire vereisten voor zorgkwaliteit enorme verschillen tussen de EU lidstaten.

Sommige landen hebben hier een lange en uitgebreide ervaring in (UK, Nederland,

Duitsland), terwijl anderen nog maar net starten (waaronder België). Het hebben van een

duidelijke regelgeving impliceert evenwel niet dat dit ook zo op de werkvloer

geïmplementeerd is geraakt. Op niveau van individuele zorgverleners of ziekenhuizen is er

eveneens een grote variatie vast te stellen.

De belangrijkste conclusie is vermoedelijk dat elk land vaak vrij conservatief vasthoud aan

haar ‘eigen’ kwaliteitssysteem en -structuren en dat er moeizaam wordt geleerd uit de

ervaringen in andere landen en uit de ‘evidence’ die bestaat over meer effectieve

implementatie tot op de werkvloer en dus tot bij de patiënt. Een uniforme Europese

implementatie van kwaliteit en patiëntveiligheid is dus nog niet voor morgen.

Een klassieke bevinding uit de internationale vergelijking is dat een fragmentering van

structuren en een sterk centralistische, bureaucratische aanpak dienen vermeden te worden

als beleidsmakers een daadwerkelijke implementatie van kwaliteitsinitiatieven en van een

patiëntenveiligheidscultuur willen beogen. Vertrouwen en respect zijn daarbij belangrijke

3 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf 4 http://ec.europa.eu/research/fp6/ssp/marquis_en.htm

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf

http://ec.europa.eu/research/fp6/ssp/marquis_en.htm


8

waarden. Tegelijkertijd mag van de zorgverstrekkers zelf verwacht worden dat ze ook de

nodige zelfregulering implementeren en rigoureus ernstige kwaliteitsproblemen aanpakken

in nauwe samenwerking met de bevoegde overheidsdiensten.

In zowat alle landen is er een samenwerking of soms zelf integratie aanwezig naar health

technology assessments (HTA), in België voornamelijk bedreven door het KCE en de

ziekenfondsen. Dit is te begrijpen gezien de evidente vragen over werkzaamheid, kwaliteit

en veiligheid die bij medische innovaties opduiken. Meer dan waarschijnlijk zal ook

Vlaanderen de volgende jaren meer en meer de noodzaak tot formele ‘health technology

assessment’ ervaren, zoals al bleek uit de eerste ervaringen binnen Flanders’ Care, en

hiertoe een instrumentarium ontwikkelen.

Europa biedt voor de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in een regio of lidstaat

vooralsnog geen duidelijk kader5. Voor enkele deelgebieden met ook impact op

patiëntveiligheid is de Europese regelgeving wel meer imperatief: bloed en bloedproducten,

menselijk weefsel en –cellen, orgaantransplantatie, farmacovigilantie en vervalste medische

producten, erkenningen medische kwalificaties en tot slot patiëntenrechten bij cross-border

healthcare (maar niet in eigen lidstaat).

Patiëntenrechten werden inderdaad nog niet uniform gedefinieerd voor de burgers van de

lidstaten zelf in de EU. Tot nu toe werd de problematiek Europees vooral benaderd vanuit

het standpunt van consumentenprotectie en dus ‘cross-border health care’. Dat leidt dat tot

een beperkte verantwoordelijkheid van de lidstaten voor haar eigen burgers. In juni 2006

werden de algemene principes door de Europese Raad vastgelegd5. Die houden in dat

kwaliteit en veiligheid zouden moeten gegarandeerd zijn, waaronder bijvoorbeeld

transparante klachtenprocedures [Article 4.2(c)], beroepsaansprakelijkheidsprocedures

[Article 4.2(d)], bescherming van privacy en medische persoonsgegevens [Article 4.2(e)], en

toegang tot het eigen medisch dossier [Article 4.2(f)]. In principe zijn deze

verantwoordelijkheden van toepassing op minstens “cross-border care”. Men zou

verwachten dat ook inwoners van een lidstaat zelf van dezelfde garanties moeten kunnen

genieten. In haar oorspronkelijke voorstellen ging de Commissie verder dat in de uiteindelijk

door de Raad en het Europese parlement aanvaarde tekst. Het idee dat er vanuit Europa

kwaliteits- en veiligheidsstandaarden zouden worden opgelegd inclusief een mogelijke

sanctionering ging hen te ver en werd beschouwd als een inbreuk op de vrijheid van iedere

lidstaat om zelf te kiezen hoe ze hun gezondheidszorg organiseren. Wat overblijft, is louter

de verplichting om de patiënt te informeren over de van toepassing zijnde standaarden en

richtlijnen over kwaliteit en patiëntveiligheid. In de toepassing hiervan blijft dit erg

oppervlakkig en zijn de consequenties ‘op de werkvloer’ nauwelijks merkbaar.

5 Eur J Public Health (2011) 21 (3):272-274.

http://eurpub.oxfordjournals.org/content/21/3/272.full#ref-5


9

Figuur: Beleidsniveau’s waarop de Europese regelgeving van kracht is. Voornamelijk op het macro-niveau

worden een aantal algemene principes vooropgesteld. Op mesoniveau en op klinisch micro-niveau is er geen

directe impact.

De ervaringen uit twee buurlanden lijken voor de Vlaamse context interessant, op de eerste

plaats omdat hun gezondheidszorgsysteem een aantal gelijkenissen vertoont en ook omdat

de medische cultuur en de onderliggende ‘evidence’ niet te sterk verschillend is van onze

Vlaamse zorgcontext. Het betreft Nederland en Duitsland.

2.2. Nederland

Het Nederlandse kwaliteitsbeleid is klassiek gekenmerkt door een veelvoud van structuren en instituten (op meso-niveau). Er werden vele middelen en resources geïnvesteerd in richtlijnen, standaarden, indicatoren, zorginspectie en multiple instellingen zoals CBO, TNO, Nivel, RIVM, GR enzovoort. Om de meest nuttige informatie uit de Nederlandse ervaring af te kunnen leiden waren er diverse contacten met zorgverzekeraars en wetenschappers en specifiek ook nog met Prof. J. Kimpen (Belg van afkomst en voorzitter van het recent opgerichte kwaliteitsinstituut). In tegenstelling tot België, was er in Nederland sinds 2005-2006 bijzonder veel relatief negatieve berichtgeving in de media over de kostprijs en de kwaliteitsproblematiek in de zorg. Het bekende rapport van Nivel over het aantal vermijdbare doden in de Nederlandse zorg deed veel stop opwaaien. Tegelijkertijd ontstond de vaststelling dat het kwaliteitsbeleid vrij ongecoördineerd en gefragmenteerd plaatsvond met een overdaad aan standaarden, registers, indicatoren en meetinstrumenten voor patiënt en zorgverzekeraar, Zichtbare zorg, inspectie, enz.


10

Onder impuls van minister Klink en na een jarenlang politiek debat, werd in december 2013 beslist tot de oprichting van één Kwaliteitsinstituut dat voor de integratiebeweging moet zorgen. De boutade 'remmende voorsprong' werd daarbij wel eens gehanteerd voor Nederland en in die zin zou Vlaanderen wel eens een betere uitgangspositie kunnen hebben, volgens een aantal van hun experten. Structureel werd het kwaliteitsinstituut ondergebracht in het Nederlandse zorginstituut, een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). Dat instituut bestaat uit vier sectoren: zorgverzekering, basispakket, opleidingen in de zorg en het Kwaliteitsinstituut met een adviescommissie. Budgettair heeft het kwaliteitsinstituut rond de 7 miljoen euro werkingsmiddelen en een 30-40 VTE medewerkers. Er zijn op zich geen nieuwe middelen. Ze ontstaan uit de schrappen van en overheveling uit een viertal andere instellingen zoals Kies Beter en Zichtbare Zorg. De belangrijkste incentive om de diverse stakeholders erin te betrekken hoopt men te vinden door een afname van de huidige plethora aan indicatoren en aan andere kwaliteitsinstrumenten voorop te stellen. Mogelijks zal er ook een component betaling op basis van standaarden komen. Er is geen rechtstreekse link met de universiteiten. De acht UMC's zijn fusieinstellingen uit AMC, faculteit en de raad van commissarissen (van onderwijs, cultuur en wetenschap). De ziekenhuiskoepels zijn anders dan in Vlaanderen georganiseerd. Er is een federatie van de 8 UMC's en NVU, met een 'kwaliteitsconsortium' waarin zij zelf investeren. . De niet universitaire ziekenhuizen zijn verenigd in de NVZ (Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen). Zij vertegenwoordigen een 90-tal ziekenhuizen en daarbinnen bevinden er zich nog eens 2 andere koepels. o.a. stichting topklinische ziekenhuizen STZ en 8 supergrote 'Katholieke ziekenhuizen'. Hun betrokkenheid in het kwaliteitsbeleid is beperkter. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen basisspecialistische zorg, topklinische zorg (met vergunningsverplichting voor zorg zoals LVAD, dialyse, stamceltransplantatie, 2 centra voor levertransplantatie en kinderhartchirurgie), topreferente zorg waarin voornamelijk academische centra met landelijke verwijspatronen fungeren. Een contrast met onze zorgorganisatie. Welzijn behoort niet tot de scoop van het kwaliteitsinstituut en gaat naar de gemeentes (via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, WMO). Ook in Nederland zoekt men naar het evenwicht tussen sectorspecifiek dan wel sectoroverschrijdend werken. De manier van denken wordt ook als erg verschillend ervaren tussen curatieve en chronische of langdurige zorg. Mogelijks zal dit leiden tot twee aparte adviescommissies die wel kunnen interageren met elkaar. Van in het begin zijn wel de huisartsen erin betrokken. In de geestelijke gezondheidszorg ligt de nadruk meer op de klinische of ‘biologische psychiatrie’ en minder de ‘last van het leven’.

2.3. Duitsland

Ook Duitsland heeft ondertussen een langere traditie in kwaliteitsbeleid. Het afgelopen

decennium werden daar een aantal duidelijke structurele keuzes gemaakt en zijn ze

ondertussen toe aan het “3e generatie” kwaliteitsindicatoren.6

6 Health Aff March/April 2009 vol. 28 no. 2 w294-w304


11

In Duitsland is sinds 2004 de Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) het hoogste orgaan in

hun gezondheidszorgsysteem en draagt het de eindverantwoordelijkheid over het definiëren

van kwaliteitsstandaarden en kwaliteitssystemen voor gezondheidszorg. De G-BA wordt

beheerd door vertegenwoordigers van artsen, tandartsen, ziekenhuizen en de Duitse

ziekenfondsen. Haar beslissingen worden gepubliceerd onder de vorm van bindende

directieven. De overheid beperkt zich voornamelijk tot het wetgevend kader en

controlefuncties. De G-BA stichtte (en financiert) sinds 2004 een instituut voor kwaliteit en

doelmatigheid in de gezondheidszorg (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im

Gesundheitswesen, of IQWiG7) IQWiG heeft een relatief onafhankelijke status en maakt

health technology assessments en aanbevelingen voor het kwaliteitsbeleid,

ziektemanagement, evaluaties van evidence-based guidelines en het verschaffen van

patiënteninformatie over zorgkwaliteit. Vermeldenswaardig is dat ook vanuit artsen en hun

groeperingen in samenwerking met de Krankenkassen al meer dan tien jaar zich verenigd

hebben in het ÄZQ, het Ärtzliches Zentrum für Qualität in der Medizin en heel wat

activiteiten ontwikkelden op het vlak van praktijkrichtlijnen, kritische incidentenmelding en

EBM. ÄZQ heeft een financiering van een goede 3 miljoen €, voornamelijk uit bijdragen van

de artsen. Er is een nauwe interactie met de AWMF, de Arbeidsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Midizinischen Fachgesellschaften, die een 160-tal professionele

verenigingen verenigt. IQWIG mag rekenen op 80 miljoen €, voornamelijk uit

ziekenfondsmiddelen.

Daarnaast is er vanaf 2001 een specifieke structuur voor kwaliteitsmetingen opgericht, de

Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung of BQS, die zich voornamelijk op het meten van

kwaliteit in de ziekenhuizen toelegt, maar ondertussen ook gestart is voor ambulante

praktijken. Dit externe systeem van kwaliteitsindicatoren wordt in alle ‘Länder’ ondersteunt

door regionale structuren via de implementatie van een reeks verplichte modules met in

totaal meer van 300 kwaliteitsindicatoren voor een uiteenlopende reeks van aandoeningen.

Zo worden er in totaal in meer dan 1600 acute ziekenhuizen gegevens verzameld, waardoor

dit de grootste database over de kwaliteit in ziekenhuizen inhoudt wereldwijd. Na primaire

registratie en vervolgens DRG-gebaseerde administratieve data, worden ondertussen ook de

ziekenfondsgegevens gebruikt om indicatoren te berekenen. Dit laat toe om een

zorgepisode perspectief te gebruiken in de berekening van indicatoren en bij bijvoorbeeld

een heupprothese ook complicaties en heropnames voor trombose en infecties of revisie te

meten. In 2009 werd het BQS instituut omgevormd naar het Institut für angewandte

Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (in de praktijk AQUA instituut8

genoemd, met een bedrijfsmatige structuur) waarbij de focus ook meer naar ambulante

(artsen)praktijken verschuift.

7 https://www.iqwig.de/ 8 http://www.aqua-institut.de/en/home/index.html

https://www.iqwig.de/

http://www.aqua-institut.de/en/home/index.html


12

Vanaf 2007 werd het publiek maken van 27 kwaliteitsindicatoren uit BQS verplicht9. Deze

indicatoren betroffen vooral procesindicatoren en geen uitkomstindicatoren. Bijkomend

staat het de ziekenhuizen vrij om aanvullende informatie vrijwillig hieraan toe te voegen. Dit

laatste zal nog verder moeten gestandaardiseerd worden om vergelijkingen toe te laten. De

kwaliteitsrapporten zijn via diverse websites te benaderen, waarbij opvalt dat een Duits

mediaconcern, Bertelsmann, hier sterk in investeert via www.weisseliste.de .

Ondanks het ondertussen uitgebreide arsenaal aan indicatoren en het opzetten van een

diverse structuren, blijft het kwaliteitsbeleid relatief ‘top-down’ en is de betrokkenheid en

interesse van de kant van de zorgverstrekkers doorheen het laatste decennium eerder

afgenomen. Uit een interview met G. Ollenschlaeger, stichter en jarenlange directeur van

ÄZQ, blijkt dat de implementatie en het bekomen van de betrokkenheid van artsengroepen

ook in Duitsland geen sinecure was en is. De betrokkenheid en de acceptatiegraad bij

zorgverleners blijken zelfs te verminderen met de toenemende bureaucratisering en

regelgeving. Hun betrokkenheid in de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren ligt ook

beduidend lager dan in bijvoorbeeld richtlijnontwikkeling. De ziekenfondsen nemen een

meer prominente rol in doorheen de tijd. Vooralsnog zijn er geen patiëntenverenigingen

betrokken, maar deze zouden in de nabije toekomst wel een adviserende rol krijgen in het

G-BA.

9 https://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/qualitaetssicherung/qualitaetsbericht/suche/ en http://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de/de/19/proxy/dkv/comparison/results.html

http://www.weisseliste.de/

https://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/qualitaetssicherung/qualitaetsbericht/suche/

http://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de/de/19/proxy/dkv/comparison/results.html


13

3. Kwaliteitsbeleid in Vlaanderen tot nu toe: bestaande

bouwstenen

3.1. Regelgeving

Na de vijfde staatshervorming in de jaren ’90 begon Vlaanderen zijn eigen kwaliteitsbeleid te

ontwikkelen10. Getuige hiervan was het eerste kwaliteitsdecreet van minister Wivina

Demeester in de jaren negentig11. In de praktijk bleek dat er nu twee beleidsniveau’s,

federaal en Vlaanderen, zich bevoegd achtten voor kwaliteitsbeleid en dat er naar de sector

toe divergente of tegenstrijdige initiatieven werden genomen. Zo hechtte het

kwaliteitsdecreet bijzonder veel waarde aan ziekenhuishygiëne en ziekenhuisinfecties,

terwijl federaal dit als een expliciete (exclusieve?) bevoegdheid van haar federaal platform

ziekenhuishygiëne onder DG1 van de FOD Volksgezondheid zag. Meer recent nog werd er in

2013 beslist dat Vlaanderen indicatoren ging ontwikkelen om de kwaliteit en veiligheid van

de cardiologische zorg in de hartcentra te meten. Onmiddellijk volgde er federaal de

opdracht aan het College voor cardiologie dat zij ook indicatoren moesten ontwikkelen. Dit

zijn maar enkele voorbeelden. Gevolg hiervan was dat Vlaanderen en België één van de

weinige Westerse landen bleef waar bijvoorbeeld er geen systematische meting van

kwaliteit en veiligheid was via indicatoren. Ook ziekenhuisaccreditering vond relatief laat

ingang en dan nog alleen langs Vlaamse kant.

Het was dan ook niet verrassend dat deze contraproductieve toestand een agendapunt

bleek bij de discussie over de 6de staatshervorming. In de bijzondere wet komt de volledige

normeringsbevoegdheid – maar niet de programmatie – naar de gemeenschappen en werd

de kwaliteitsevaluatie van instellingen als niet-organiek omschreven. In principe impliceert

dit dat vanaf 2015 louter Vlaanderen nog bevoegd is voor kwaliteitsevaluatie van

bijvoorbeeld ziekenhuizen. De individuele zorgverlener zoals artsen en verpleegkundigen,

blijven evenwel federale bevoegdheid. Hoe de bijzondere wet de volgende jaren door de

respectievelijke overheidsdiensten en in de te verwachten jurisprudentie zal geïnterpreteerd

worden is afwachten.

Hieronder wordt een kort overzicht geboden van de kwaliteitsinitiatieven die de voorbije

regering reeds werden genomen en waarvan er al concrete resultaten zichtbaar zijn. Voor de

eerstelijnszorgverlening, ambulante specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg en

voor revalidatie dient het Vlaams kwaliteitsbeleid nog geoperationaliseerd te worden.

10 http://www.ordomedic.be/data/04%20-%20DD%20-%20Visie%20Vlaamse%20overheid.ppt 11 https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Kwaliteitszorg-in-algemene-ziekenhuizen/#Het decreet kwaliteitszorg

http://www.ordomedic.be/data/04%20-%20DD%20-%20Visie%20Vlaamse%20overheid.ppt

https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Kwaliteitszorg-in-algemene-ziekenhuizen/%23Het%20decreet%20kwaliteitszorg

https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Kwaliteitszorg-in-algemene-ziekenhuizen/%23Het%20decreet%20kwaliteitszorg


14

3.2. Ziekenhuizen

3.2.1. Algemene ziekenhuizen

Het vorige Vlaamse regeerakkoord contrasteerde met het federale regeerakkoord. Dat

laatste stipuleerde dat ze ‘hoge kwaliteit en toegankelijkheid blijft garanderen’. Het Vlaamse

regeerakkoord was hier blijkbaar niet zo zeker van en sprak van een dynamische visie op

aanbod en kwaliteit in de curatieve gezondheidszorg. Er stond in het Vlaamse regeerakoord

ook een duidelijk aanzet dat er diende gestart te worden met het ‘zichtbaar maken van de

zorgkwaliteit in de ziekenhuissector’ met een focus op patiëntveiligheid en –tevredenheid.

Als gevolg hiervan werd in 2011 in het VAZG een aantal experten rond de tafel gezet.

Haalbaarheid en voortbouwen op prille initiatieven uit de sector waren daarbij belangrijke

overwegingen. Het ontbreken van concrete, op de werkvloer tastbare, resultaten uit de

beleidsoriëntaties en de bevoegdheidsproblematiek van de periode 2000-2010 was ook voor

de sector – ziekenhuiskoepels, hoofdartsen, Vlaams patiëntenplatform – een reden om haar

schouders mee onder een Vlaams project te willen zetten.

Concreet ontstond er een Vlaams kwaliteitsbeleid bestaande uit 3 componenten:

ziekenhuisaccreditering, kwaliteitsindicatoren en een nieuw inspectiemodel. Het nieuw

inspectiemodel ging van start in 201312. Het vroegere inspectiemodel waarbij een ziekenhuis

om de vijf jaar op een ruimschoots op voorhand gecommuniceerde datum werd gevisiteerd

en waarbij het invullen van een ganse reeks ‘spiegels’ als basis diende, werd radicaal

verlaten om plaats te maken voor een nieuw visitatiemodel met onaangekondigde en meer

frequente controles waarbij telkens een zorgtraject van een bepaald type patiënt wordt

gevolgd tijdens de visitatie. In 2013 werd er zo gestart met het zorgtraject voor de

chirurgische patiënt en een bijhorende eisenkader op basis van normering en input van de

betrokken beroepsgroepen. Dit jaar is de ‘internistische patiënt aan de beurt. De

Zorginspectieverslagen zullen nu ook progressief openbaar gemaakt worden.

Ziekenhuisaccreditering vond op bijzonder korte tijd zijn intrede in de Vlaamse ziekenhuizen.

Het Jessa ziekenhuis in Hasselt haalde zijn eerste NIAZ-accreditatie in 2008. In 2010 haalde

het UZ Leuven de JCI-accreditatie. AZ Groeninge in Kortrijk haalde als eerste niet-universitair

ziekenhuis zijn JCI-accreditatie in 2013. De overgrote meerderheid van Vlaamse ziekenhuizen

heeft zijn intentie officieel gemaakt om in de volgende jaren ook een ziekenhuisaccreditering

te willen behalen en de voorbereidingen voor NIAZ of JCI lopen volop in de meeste

ziekenhuizen. Het feit dat de ziekenhuizen die in een accrediteringstraject zijn gestapt,

voorlopig in het nieuwe inspectiemodel gunstiger worden benaderd, betekende

vermoedelijk een bijkomende stimulus. In Franstalig België wordt ziekenhuisaccreditering

verkend door enkele ziekenhuizen. Ziekenhuisaccreditering is niet verplicht en blijft dus ook

een vrijwillige keuze van elk individueel ziekenhuis. Uitgenomen een aangepaste

zorginspectiemethodologie en de te verwachten gunstige effecten op interne

12 http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Toezicht-op-algemene-ziekenhuizen/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Toezicht-op-algemene-ziekenhuizen/


15

kwaliteitsdynamiek en op de reputatie van het ziekenhuis, zijn er geen onmiddellijke formele

consequenties. Een regelgevend kader hiervoor ontbreekt nog.

In 2011 werd het Kwaliteitsindicatorenforum voor de algemene ziekenhuizen officieel boven

de doopvont gehouden13. Een lange reeks stakeholders ondertekenden een protocoltekst

waarin ze zich engageerden om samen te werken in de ontwikkeling en implementatie van

kwaliteitsindicatoren. De initiatiefnemende partijen waren de beide ziekenhuiskoepels,

Zorgnet Vlaanderen en ICURO, de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen VVH en VAGZ en

Zorginspectie voor de Vlaamse overheid. Een heleboel medewerkende partners sloten zich

aan: Het Vlaams Patiëntenplatform, Het Vlaams ziekenhuisnetwerk KU Leuven, de

ziekenfondsen met IMA, de Vlaamse verpleegunie, het WIV, het Kankerregister en de FOD

Volksgezondheid. Deze laatste partij wenste als enige het protocol niet te ondertekenen. Op

een eerste studiedag in december 2012 werd de eerste basisset bekend gemaakt. Deze

basisset bestaat uit een reeks ziekenhuisbrede indicatoren waaronder ook een eigen

Vlaamse patiëntenpeiling en een aantal specifieke domeingroepen: oncologie, hartziekten,

moeder en kind en orthopedie. Eind 2013 kon de implementatie starten van de eerste

indicatoren over de kwaliteit van borstkankerzorg en maakten de eerste ziekenhuizen hun

indicatoren publiek via hun website. De naam werd ondertussen verandert in het VIP2-

forum. Sinds 2013 neemt er ook een geïnteresseerde delegatie van enkele Franstalige

ziekenhuizen deel aan de bijeenkomsten van het forum als observator. Deelname aan VIP2

en het al dan niet publiek maken van de resultaten van de indicatoren met de bijhorende

duiding gebeurt op vrijwillige basis. Begin 2014 startte er een specifieke werkgroep met de

voorbereiding van een ‘centrale website’ waar de burger informatie over de

kwaliteitsindicatoren van elk vrijwillig deelnemend ziekenhuis zou moeten terugvinden.

In een recent Besluit van de Vlaamse regering werd voor de Vlaamse hartcentra een reeks

van indicatoren verband houdende met de kwaliteit van zorg bij acute en niet-acute

coronaire syndromen verplicht gemaakt. De verdere implementatie hiervan wordt

momenteel voorbereid.

Om toezicht te houden op de validatie van de indicatoren en het volgen van de wettelijk

bepaalde procedures inzake veiligheid van medische persoonsgegevens, werd het Quality

Indicator Database (QID)-bestuur opgericht, waarin naast vertegenwoordigers van de

Vlaamse overheid ook de diverse stakeholders hun experten in deze materie konden

afvaardigen.

3.2.2. Andere ziekenhuizen: Psychiatrische ziekenhuizen

Vooralsnog is er geen systematische opvolging van de zorgkwaliteit in psychiatrische

ziekenhuizen, noch in revalidatieinstellingen. Er zijn wel enkele individuele initiatieven zoals

bijvoorbeeld de meting van patiëntenervaringen in Kortrijk en de recente JCI accreditatie van

UPC Kortenberg. In 2012 werd er ook een forum opgezet voor de ontwikkeling van

13 http://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/

http://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/


16

kwaliteitsindicatoren in de Geestelijke gezondheidszorg. Vooralsnog zijn er geen indicatoren

die in psychiatrische ziekenhuizen kunnen gebruikt worden.

3.3. Ouderenzorg

Het Vlaams beleid heeft zich tot nu toe vooral toegelegd op de kwaliteit in de woon-

zorgcentra (WZC)14. Op dit ogenblik worden er een 21 tal zorginhoudelijke indicatoren door

de WZC’s zelf geregistreerd, waarvan 16 verplicht zijn.

Pas vanaf 2013 werden die indicatoren gemeten. Ondertussen is er voor elk

woonzorgcentrum een rapport beschikbaar met de resultaten in het kader van de eerste

oefening. De interpretatie daarvan en het concrete gebruik in kader van de verdere

implementatie en een kwaliteitsbeleid in de instellingen zal nu verder plaatsvinden.

Parallel heeft Zorgnet Vlaanderen, dat een 40% van de instellingen onder haar leden telt het

Prezo project ontwikkeld15, waarbij naast een reeks indicatoren ook aandacht is voor de

implementatie van specifieke kwaliteitsprocessen. In tegenstelling tot de ziekenhuissector is

het hier nog niet tot een integratie gekomen van de diverse initiatieven.

14 https://www.zorg-en-gezondheid.be/referentiekaderwzc/ 15 http://www.zorgnetvlaanderen.be/PREZO/Pages/PREZO.aspx

https://www.zorg-en-gezondheid.be/referentiekaderwzc/

http://www.zorgnetvlaanderen.be/PREZO/Pages/PREZO.aspx


17

4. Stakeholders en hun toegevoegde waarde

4.1. Inleiding en methodologie

Zoals in de introductie al aangehaald, kan de implementatie van een kwaliteitsbeleid slechts

slagen indien er voldoende draagvlak optreedt bij de rechtstreeks belanghebbenden die een

daadwerkelijke impact hebben op het gedrag van zorgverleners. Alle

implementatieonderzoek van de afgelopen 20 jaar toont aan dat er geen magische recepten

zijn om de kwaliteit en patiëntveiligheid op de werkvloer te verbeteren. De meeste

interventies resulteren in het beste geval in een duurzame wijziging van een 10% op

kwaliteitsmetingen. Het blijft dus een gestage en aangehouden inspanning overheen vaak

jaren. Uit zowat alle evaluaties blijkt niet alleen dat betrokkenheid van de belangrijkste

belangengroepen essentieel is, maar dat telkens de betrokkenheid van artsen, ‘physician

involvement’, vrijwel een conditio sine qua non is.

Dit hoofdstuk ontstond methodologisch uit een hele reeks informele tot meer formele

gesprekken met diverse vertegenwoordigers van stakeholders. Met sommigen vond zelfs

een tweede gesprek plaats om concrete voorstellen af te toetsen. De doelstelling van de

gesprekken was niet zozeer om een consensus na te streven, wel om de belangrijkste

faciliterende en belemmerende factoren op te sporen. De inhoud van dit hoofdstuk is een

samenvatting van die input, of althans de perceptie daarvan vanwege de auteur. Tijdens de

vaak gemoedelijke gesprekken liet men al eens ‘het achterste van zijn tong’ zien, hetgeen

het onderlinge vertrouwen illustreerde. De omschrijvingen in dit hoofdstuk zijn met de

nodige discretie verwoord.

De initiële start van het semi-gestructureerd interview vond plaats aan de hand van de

volgende vragen:

1. Hoe zie je de verdere evolutie van het Vlaamse Q-verhaal? (denk daarbij ook aan de bijkomende bevoegdheden inzake kwaliteitsevaluatie zoals voorzien in de VIe staatshervorming) 2. Welke structuren en structurele verankering zijn daarvoor meest aangewezen? Nieuwe of bestaande structuren hervormen? 3. Hoe kunnen de diverse stakeholders daarin best betrokken worden? 4. Hoe zie je de aansturing daarvan? Wat is de relatie met de politiek? 5. Kan de financiering plaatsvinden uit bestaande middelen of zijn er bijkomende middelen nodig? (zoja, bronnen?) 6. Indien onderzoek en opleiding belangrijke facetten zijn, hoe kunnen die dan in de Vlaamse context best georganiseerd worden? 7. Hoe breed (of smal) dient de scoop van dergelijke kwaliteitsstructuren gezien te worden? Welke

sectoren werken best goed afgestemd samen binnen de contouren van een Vlaams kwaliteitsbeleid

of zijn er argumenten om voor bepaalde sectoren een specifieke aanpak te organiseren?

In de praktijk evolueerde het interview vaak naar een open gesprek, dat gezien de

doelstelling van de gesprekken ook werd getolereerd. Als Vlaamse gesprekspartners werden


18

niet altijd de klassieke belangengroepen die vaak voor financiële of organisatorische

discussies rond de tafel worden gezet, zoals syndicaten. De selectie gebeurde op de eerste

plaats op basis van de bijdrage aan het Vlaamse kwaliteitsbeleid dat de betrokkenen

(kunnen) leveren dan wel dat de onderlinge taakverdeling tussen diverse groepen al

enigszins duidelijk was. Zo heeft de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen zich bij de opstart

van het Kwaliteitsindicatorenforum voor de ziekenhuizen sterk op de voorgrond geplaatst,

waarbij er afgestemd werd met de klassieke artsensyndicaten en erop toegezien werd dat

binnen zowel het bestuur als de binnen VIP2 actieve hoofdartsen artsen van beide syndicale

geledingen aanwezig zijn. Een aantal maakt ook deel uit van een syndicale bestuur. De

selectie van de gesprekspartners in dit hoofdstuk valt volledig onder de

verantwoordelijkheid van de auteur.

4.2. Synthese van de input van de stakeholders

Het gestructureerd kwaliteitsverhaal in de eerstelijn dient nog grotendeels op gang te

komen. Rekening houdende met de uitgesproken beleidsmatige visie omtrent de centrale rol

van de huisarts en de besluiten uit de eerstelijnsconferentie, werd vooreerst de focus

gesteld op die organisatie die al enige expertise inzake kwaliteitsinstrumenten voor de

klinische praktijk ontwikkelen of onderwijzen, i.e. Domus Medica en ICHO, de universitaire

opleiders. In de eerstelijn begeven zich uiteraard ook andere zorgverleners zoals tandartsen,

apothekers, kinesisten, thuisverpleegkundigen en toenemend beroepsgroepen als

ergotherapeuten, psychologen e.a. Binnen al de organisaties van de vertegenwoordigers van

deze beroepsgroepen zijn er uiteraard ook zorgverleners met interesse in kwaliteitsbeleid,

denk maar aan het verkennende werkgroep en studiedagen van organisaties als VVT, Axxon

e.a. Maar vooralsnog hebben zij geen gestructureerde initiatieven met toepassing op alle

leden van hun beroepsgroep en is er nog geen sprake van een evolutie naar

kwaliteitstransparantie voor de patiënt in de praktijk. Ten dele wordt dit ook bemoeilijkt

doordat een deel zich expliciet en bewust richt op alternatieve geneeswijzen en andere

commerciële activiteiten, waarop de reguliere kwaliteits- en patiëntveiligheidsparadigma’s

niet van toepassing zijn.

Historisch heeft Domus Medica, vertrekkende uit de vroegere Wetenschappelijke Vereniging

voor Huisartsen WVVH, de langste traditie in het ontwikkelen en werken met

kwaliteitsinstrumenten in Vlaanderen. Doorheen de jaren is Domus erin geslaagd om een

uitgebreide reeks aan ‘evidence-based’ klinische praktijkrichtlijnen te ontwikkelen. Ze zijn

ook betrokken in diverse nationale en internationale kwaliteitsprojecten en hun ‘POP’

kwaliteitsproject voor huisartsenpraktijken dient aangestipt. Binnen de organisatie is er

zeker een belangrijke expertise aanwezig bij meerdere huisartsen in kwaliteitsmethodieken.

De voorzitter van de vereniging, Dr. M. Vanoverloop, is zich sterk bewust van deze

belangrijke historiek binnen haar vereniging en geeft duidelijk aan dat Domus Medica zijn


19

schouders wil zetten over het toekomstige Vlaamse kwaliteitsbeleid als centrale partner

voor de eerste lijn. Een strikte scheiding met de syndicale werking is daarbij een prerogatief

dat wordt erkend. In de praktijk zal dit vermoedelijk niet altijd een sinecure zijn of zal dit

althans in de beeldvorming niet altijd strikt te scheiden zijn. Diverse huisartsen vanuit de

academische centra werken ook actief mee aan de kwaliteitsprojecten van Domus Medica

en vice versa. Toch blijkt de onderlinge relatie tussen de universitaire centra en Domus na de

overgang vanuit WVVH nog steeds niet helemaal verteerd. Ook dat punt verdient nog

verdere aandacht indien men er een inclusief verhaal van wil maken.

Het gesprek met het bestuur van ICHO was inhoudelijk bijzonder interessant. Zij zijn zich

sterk bewust van het feit dat kwaliteitsdenken ontstaat tijdens de basisopleiding van de

huisarts en zij daarin een cruciale verantwoordelijkheid hebben. De ICHO opleiding werd

voorheen al sterk op evidence based basis geschoeid en zij trachten – vaak persoonlijk – ook

mee te werken aan innovaties via vooraanstaande huisartsenpraktijken. Vele van deze

mensen zijn ook actief in projecten als POP en EBMPracticeNet. Ze onderstrepen ook het

belang van leiderschap in deze materie. Concreet werden er meerdere suggesties gedaan:

praktijkaccreditering zoals bij het NHG (voortbouwend op POP); het opstarten van de

ontwikkeling van evidence-based klinische kwaliteitsindicatoren voor de eerstelijn waarbij

de noemer wel erg divers kan zijn gaande van een praktijk tot een kring of soort

arrondissement; de noodzaak tot een overkoepelende structuur met sterke nadruk op het

voorkomen van fragmentering en overbodige uitgaven. Of en vooral hoe andere

eerstelijnszorgverleners hierin betrokken moeten worden is niet zo duidelijk. De in het

buitenland geïmplementeerde P4Q initiatieven voor huisartsen zijn welbekend en zouden bij

ons in theorie ook kunnen toegepast worden. Voor de benutting van P4Q verwijzen ze naar

een bijkomende financiering voor praktijkondersteuning onder vorm van bijvoorbeeld een

praktijkassistent voor grotere praktijken of een soort van netwerken.

De ziekenhuiskoepels Zorgnet Vlaanderen en ICURO waren van in het begin initiatiefnemers

in het kwaliteitsindicatorenverhaal en speelden ook een determinerende rol in de uitrol van

de ziekenhuisaccrediteringsbeweging in Vlaanderen. Onderling is er tussen de beide

ziekenhuiskoepels een soort van taakverdeling ontstaan waarbij Zorgnet zich meer op

belangenverdediging, financiering en juridische dossiers concentreert en ICURO meer op het

kwaliteitsverhaal met onder meer een goed bijgewoonde ‘Q&S’ commissie waar

ziekenhuizen vanuit beide koepels aan deelnemen.

De afgesprongen fusiegesprekken tussen beide koepels in 2013 leverden wel wat onderlinge

spanningen, met beperkte externe repercussies naar de evolutie van het kwaliteitsbeleid

toe.

Zorgnet Vlaanderen, bij monde van haar gedelegeerd bestuurder, P. Degadt, staat

volmondig achter de evoluties in het Vlaamse kwaliteitsbeleid en Zorgnet wenst daarin zijn

verantwoordelijkheid blijven opnemen, onder meer door diverse medewerkers in de diverse

organen te laten participeren en dit ook naar hun leden te verdedigen. Op hun druk


20

bijgewoonde congres ‘Together we care’ in 2013’ werden organisatorische consequenties

van de toenemende beleidsmatige nadruk op doelmatigheid en kwaliteit besproken. Zorgnet

Vlaanderen vindt wel dat het kwaliteitsbeleid geen loutere zaak van ziekenhuiskoepels mag

zijn, maar wel best verder evolueert naar een ‘kwaliteitsinstituut’ waar dan alle betrokkenen

actief aan participeren en verantwoordelijkheid opnemen onder toezicht van de overheid.

ICURO bij monde van J. Hellings (tot recent de gedelegeerd bestuurder) en V. De Troyer,

leggen wat andere nuances. Een belangrijke bezorgdheid is dat het kwaliteitsverhaal verder

gaat onder een volgende regering. Op dit ogenblik is er een platform gecreëerd van

openheid, los van ideologie of affiliatie. Er dient een plaats te zijn waar best practices

kunnen gedeeld worden. Hoofdartsen vormen de navelstreng. ICURO wenst niet te

evolueren naar een instituut van de overheid, wel samenwerken met de overheid. ICURO

ziet haar aandacht voor publieke context en openbaarheid als een onderdeel van goed

bestuur. ICURO zou resoluut kiezen voor een complementaire benadering in een mogelijks

fusiescenario. ICURO vzw zou daarbij een kwaliteitsstructuur kunnen worden. ICURO gelooft

sterk in faciliteren en niet domineren. Positieve stappen in het kwaliteitsverhaal zouden voor

een ziekenhuis wel gunstige consequenties moeten hebben in bijvoorbeeld het

erkenningsbeleid. Zorginspectie kan nog meer een rol opnemen als validator. De financiering

van het kwaliteitsverhaal zou in principe geen groot probleem mogen zijn. Het BFM kan

aangepast (onderdeel B4) en kosten kan men halen uit een reductie van verkeerde financiële

incentives. Op het vlak van onderzoek is er meer interuniversitaire afstemming nodig over

de onderzoekskorf, ook met de sector zelf. Gezien beperkte activiteit in de

onderzoekswereld is concurrentie hier niet aan de orde. De vraag is ook waarom er nog

meer innovatiemiddelen naar kwaliteitsonderzoek kunnen gaan.

Het overleg met vertegenwoordigers van het VAZG en het departement welzijn werd

gevoerd met A. Doms, Chr. Vanderheyden, V. Vanderlinden en L. Potlood. Het was een wat

assymmetisch gesprek vermits de eerste twee personen intens betrokken zijn in VIP2 van de

ziekenhuizen en de anderen hier verder vanaf stonden of zich toeleggen op de

ouderensector. Er is een duidelijk pleidooi om in de toekomst kwaliteit en erkenning meer te

koppelen. Hiertoe is er nog een sluitend en afdwingbaar luik nodig, waarin ook accreditatie

zijn plaats moet krijgen. In de ouderenzorg is er nu een referentiekader uitgetekend. Hoe dit

voor de eerstelijn zal moeten is nog niet uitgekristalliseerd. De huidige structuren zullen

zeker veranderen met de staatshervorming. Hoe dit intern zal gestructureerd worden zal dan

blijken, maar er is toch een vraagteken bij de meerwaarde van een identieke, uniforme

aanpak (‘eenheidsworst’) overheen alle sectoren binnen WVG. Anderzijds riskeert de

beperkte expertise opgesplitst te geraken. Ouderenzorg is ook als enige voornamelijk

welzijnszorg, met een duidelijke intentie om daar niet te medicaliseren.

Een onafhankelijke structuur zonder overheid kan moeilijk het laatste woord hebben. Het

gaat immers ook over de besteding van aanzienlijke overheidsmiddelen. De fragmentering

van de ouderensector wordt ook erkend, zonder onmiddellijke oplossing. Hoever er zal


21

moeten gegaan worden in interne expertise-ontwikkeling bij de Vlaamse overheid is

onduidelijk. Zeker op het vlak van de organisatie van de zorgfinanciëring zal dit nodig zijn en

voor de ondersteuning van kwaliteitsindicatoren is er ook meer operationele capaciteit

nodig. Voor dit soort van onderzoek zijn er rechtstreekse fondsen. Het heroriënteren van

bestaande middelen naar beleidsondersteunend onderzoek, in samenwerking met overheid

en stakeholders, is wel een mogelijkheid.

Specifiek voor ouderenzorg vond er een bijkomend overleg plaats met Tarsi Windey en

medewerkers van Zorgnet Vlaanderen omwille van hun Prezo project waarbij in 20

voorzieningen een piloot met indicatoren en toepassing van een ‘PDCA’-systeem plaatsvindt.

Benchmarking is voorzien door Zorgnet zelf. Uit dit onderhoud blijkt een gebrek aan

coherentie en zelfs enige divergentie in de visie binnen de sector. Ten dele heeft dit ermee

te maken dat deze sector versnipperd is tussen Zorgnetleden, VVSG en een vijfde

commerciële rusthuizen. Er is ook ongenoegen over nulmeting en onnauwkeurigheid van de

recent door de overheid bekend gemaakte metingen, die een lage validiteit worden

toegedicht. Er wordt op gewezen dat in tegenstelling tot de ziekenhuissector, de middelen

en ook het middenkader in de sector beperkt zijn. Een meer onafhankelijk instituut die

initiatieven als Prezo opneemt – met een valide meetlat - en waar iedereen gebruik van kan

maken zien zij wel zitten. Op zich circuleren er in dit domein wel al heel wat Vlaamse

overheidsmiddelen naar onderzoek en evaluaties die doelmatiger zouden kunnen

aangewend worden. Hierbij wordt onder meer naar VIQ verwezen. Bestuurlijk nemen best

de sector en ook de ouderenraad samen met de overheid hierin de verantwoordelijkheid.

Hoe de zorgverstrekkers zelf (huisartsen, verpleegkundigen en anderen) hierin best worden

geresponsabiliseerd is een openstaande vraag. Ook hier wordt ervoor gepleit dat een ‘goed

rapport’ (op bijvoorbeeld ‘Prezo’) consequenties zou moeten hebben op erkennings- en

toezichtsbeleid. De rol en concrete meerwaarde van het VCK - Vlaams centrum voor

kwaliteit – en het mozaiekdecreet blijft vaag.

De Vlaamse Vereniging van Hoofdartsen boog zich in een recente bestuursvergadering over

bovenstaande vragen (nvdr. de auteur is zelf ondervoorzitter van de VHH en heeft in deze

dus een belangenconflict). Zij wensen hun rol in het VIP2 verhaal en het QID bestuur zeker

verder blijven opnemen. Het vloeit ook vrij logisch voort uit de daadwerkelijk rol van een

hoofdarts op het vlak van kwaliteit en patiëntveiligheid en is op die manier ook conform met

de ziekenhuiswetgeving. In vele ziekenhuizen valt dit samen met de professionalisering van

het profiel van de hoofdarts. Het VVH wenst wel als equivalente partner in de verdere

discussies betrokken te worden. Werken met valide indicatoren en veilig werken met

medische persoonsgegevens blijven prioritaire aandachtspunten. Het structureel overleg

met de ziekenhuiskoepels verloopt op zich goed, maar kan nog structureler verlopen. De

VVH vindt ook dat in de Raden van Bestuur van ziekenhuizen kwaliteit als quasi vast

agendapunt aan bod zou moeten komen en dat de hoofdarts systematisch moet deelnemen

aan de Raad van Bestuur (PS: deze eis werd recent in de ziekenhuiswetgeving ingebracht).

Alhoewel dit in vele ziekenhuizen al goed verloopt, zijn er toch nog ziekenhuizen waar de


22

hoofdarts relatief weinig ondersteuning krijgt van bijvoorbeeld kwaliteitsmedewerkers of

administratief. Een belangrijke bekommernis is de overlapping en dualiteit tussen de beide

beleidsniveau’s, federaal en Vlaams. In de praktijk geeft dat in de ziekenhuizen vaak

verwarring en geeft dit inefficiëntie. De aanpak vanuit de FOD is ook meer dirigistisch zonder

dat de meerwaarde kan gemotiveerd worden. De VVH hoopt dat dit weldra tot een

oplossing kan komen.

In de geestelijke gezondheidszorg was prof. G. Dom, de voorzitter van het in 2012 gestarte

bijhorende kwaliteitsindicatorenforum, het primaire aanspreekpunt. Binnen dat forum is de

keuze gemaakt om transversaal te werken, transmuraal overheen de diverse deelsectoren

gaande van centra geestelijke gezondheidszorg tot de psychiatrische ziekenhuizen. Er wordt

gehoopt dat tegen eind 2014 er een eerste aantal gevalideerde concrete

kwaliteitsindicatoren zullen zijn in het kader van het creëren van transparantie. Het proces

verloopt moeizaam, hetgeen geweten wordt aan de specificiteit van de sector en ook de

ambitie om transversaal te werken. De groepen werden in tegenstelling tot VIP2 niet

voorgezeten door een hoofdarts, maar wel telkens een psychiater. Er is de duidelijk intentie

om goed samen te blijven werken met de algemene ziekenhuizen. Hoe dit best structureel

verder verloopt de volgende jaren is nog wat onduidelijk.


23

5. Een realistisch raamwerk voor een toekomstscenario

gericht op resultaten

Bij het uittekenen van een toekomstscenario dient evident rekening gehouden met wat we

uit (buitenlands) onderzoek en ervaringen, evenals de lokale context en voorkeuren van

stakeholders kunnen leren. Kwaliteitsbeleid – omdat het een gedragsverandering bij

zorgverleners impliceert - is vaak geen sinecure. De werkelijke impact van

kwaliteitsverbeterende strategieën is veelal beperkt.

Nochtans doen er zich in Vlaanderen momenteel een aantal duidelijke opportuniteiten voor.

De voorbije jaren is er onder de vorige Vlaamse regering een relatief spontane dynamiek in

vooral de ziekenhuissector op gang gekomen met initiatieven zoals ziekenhuisaccreditering,

kwaliteitsindicatoren en patiëntpeiling, hetgeen een relatief ruim draagvlak impliceert. In de

6e staatshervorming is voorzien dat de bevoegdheid inzake normering en kwaliteitsevaluatie

van instellingen naar de gemeenschappen komt.

Wat zijn nu de kenmerken waaraan het toekomstig beleid zou moeten voldoen?

Op het vlak van overheidsbeleid is een duidelijke politieke visie op zorgkwaliteit en

patiëntveiligheid nodig. Zo zou in navolging van het vorige Vlaamse regeerakkoord best

opnieuw een duidelijk ‘kwaliteitsparagraaf’ ingeschreven worden. Transparantie wordt

daarbij de norm. Hieruit vloeien concrete beleidsdoelstellingen naar de sector toe inclusief

een strategische planning voort. Een aantal reglementaire aanpassingen zullen noodwendig

zijn. Zo is het Kwaliteitsdecreet duidelijk aan een update toe die rekening houdt met de

huidige evoluties. Het ‘beheersmodel’ van het kwaliteitsbeleid incorporeert verder de

participatie en de responsabilisering van de diverse actoren uit de sector. Het huidige

samenwerkingsmodel met de (Vlaamse) overheid laat ook toe om met relatief beperkte

inzet van middelen vertrouwen, draagvlak en dus resultaten te bereiken.

Op organisatorisch niveau dient het duidelijk te zijn wat de verplichte dan wel vrijwillige

doelstellingen zijn voor de deelnemende instellingen en praktijken. De juridische implicaties

van bijvoorbeeld verplichte kwaliteitsindicatoren op het vlak van erkenning zijn op voorhand

gedefinieerd. Kwaliteitsbeleid impliceert operationeel ook een infrastructuur, gaande van

duidelijke verantwoordelijkheden, kwaliteitsmedewerkers en datamanagement in

instellingen tot een operationele eenheid en bijhorend management in een centrale

ondersteunende structuur of instelling met een bijhorend informatiesysteem (type Thrusted

Thirth Party TTP). Hier horen ook opleidingen en meer pro-actieve communicatie bij.

Het niveau van zorgverleners is het moeilijkst te beïnvloeden. Mits nauwe betrokkenheid

kunnen wetenschappelijke en/of beroepsverenigingen wel een impact hebben. In een

ziekenhuis bijvoorbeeld kunnen hoofdarts en Medische Raad impact hebben. Rekening

houdende met de complexe bevoegdheidsverdeling waarbij de erkenning en inspectie van


24

individuele zorgverleners op federaal niveau (FOD Volksgezondheid) blijft, heeft Vlaanderen

hier geen directe invloed op. Ook eventuele pay-for-quality mechanismen zullen zich

moeten enten op de federale financieringssystemen van RIZIV en FOD. Ook individuele

accreditering van artsen en kinesisten bijvoorbeeld vallen onder het RIZIV.

Op patiëntenniveau zal vooral het begrijpelijk ter beschikking stellen van informatie via

initiatieven als een ‘centrale website’ en via informatieverstrekking door de zorgverstrekkers

zelf (bijvoorbeeld door middel van hun eigen website) nuttig zijn om de publieke

transparantie te verhogen. Labelling via erkenningsbeleid en accreditering en consequente

inspecties geven bijkomende garanties.

Het primaire doel van elke kwaliteitsstructuur bestaat er ultiem in dat voor elke patiënt in

elke omgeving en voor elk type van zorgverlening er een minimale kwaliteits- en

veiligheidsgarantie zou moeten zijn. Mensen die zelf ‘werkvloer’ ervaring hebben, weten

goed dat dit een utopische doelstelling, hetgeen niet inhoudt dat mits een multifacettair

kwaliteitsbeleid dit ter hoogte van individuele zorgverleners en instellingen een belangrijke

gedragswijziging kan induceren.

Beleidsmatig zijn doelstellingen als kwaliteit en toegankelijkheid niet altijd eenvoudig te

verzoenen, zeker niet in een zorgregio als Vlaanderen met een erg dens en uitgebreid

zorgaanbod met slechts beperkte regulatie. Het consolideren van sommige – maar niet alle –

soorten van vaak complexe of hoogtechnologische zorgverlening in een beperkte aantal

specialistische diensten of referentiecentra kan een manier zijn om de zorgkwaliteit te

verhogen, naast efficiëntiewinsten. Hier moeten dus keuzes gemaakt.

Of zorg wordt verleend vanuit de social profit, op vrijwillige basis of met winstoogmerken

kan ook een impact hebben op de kwaliteit van zorg. Hierover zijn objectief evenwel geen

gefundeerde uitspraken mogelijk, door gebrek aan betrouwbare kwaliteitsmetingen die deze

vergelijking toelaten. Uit buitenlandse ervaringen blijkt dat hoogkwalitatieve zorg mogelijk is

in diverse systemen.


25

6. Belangrijke randvoorwaarden van een Vlaams

kwaliteitsbeleid

6.1. Eén beleidsniveau?

Een duidelijke interpretatie van de bevoegdheden inzake kwaliteitsevaluatie zoals

overgedragen met de 6e staatshervorming laat zich afwachten. Samenwerking tussen de

beleidsniveau zal sowieso vooraan de politieke agenda blijven staan de volgende legislaturen

en dit op een aantal evidente punten die ik hierbij even opsom.

- Kwaliteitsincentives zijn minder sterk dan financiële incentives. Vermits het

leeuwendeel van de financieringsmechanismen zich op federaal niveau (RIZIV, FOD)

situeren, zal dit de implementatie complexeren, behoudens dat er ook zwaar kan

gewogen worden op de hervorming van financieringssystemen (zoals bijvoorbeeld de

ziekenhuisfinanciering).

- Registers. In toenemende mate worden er ook in de Belgische terugbetaling van

onder meer bepaalde implantaten (denk maar aan defibrillatoren en stents)

verplichte registraties opgelegd als voorwaarde tot terugbetaling. In deze evolutie

staat België niet alleen en volgt het eerder de internationale evolutie waar er een

toenemend bewustzijn is ontstaan dat voor diverse chirurgische ingrepen en

interventies er weinig tot geen evidence bestaat over hun werkzaamheid en er

belangrijke bekommernissen zijn over de patiëntveiligheid. In deze internationale

evolutie was Australië met hun uitgebreide registers voor chirurgische ingrepen

vermoedelijk de koploper. Maar ook België neemt ondertussen deel aan een aantal

internationale registraties zoals die voor de endovasculaire aorta-endoprotheses

(EVAR). Objectief zijn er geen beletsels om deze gegevens te gebruiken in het

kwaliteitsbeleid van een gemeenschap. De eerste ervaring met QERMID voor de

berekening van cardiologische kwaliteitsindicatoren zal dit verder uitwijzen.

- Financiële consequenties horende bij de invoering van hogere kwaliteitseisen en -

normen. Het verhogen van de kwaliteit leidt op zich door verminderen van

complicaties en heropnames tot mogelijke besparingen voor de ziekteverzekering.

Anderzijds wordt van zorgverleners en instellingen die dit nog niet spontaan vanuit

hun missie doen, een bijkomend inspanning verwacht. In de huidige financieringswet

is er geen financiële bonus voorzien voor een gemeenschap die door normering en

kwaliteitseisen doelmatiger met de middelen omspringt.


26

6.2. Update regelgeving

Met de evoluties van de voorbije jaren binnen overheden en binnen bepaalde sectoren, is

het bestaande Vlaamse Kwaliteitsdecreet aan een updating toe. Onderliggend rapport hoopt

daarbij een inhoudelijke bijdrage te kunnen leveren.

6.3. Realistische capaciteit

Op dit ogenblik is er een beperkte ondersteuning vanuit het VAZG voor de

kwaliteitsinitiatieven van de algemene ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg en de

ouderenzorg. Meestal is dit een financiering voor al dan niet gedetacheerde medewerkers of

wetenschappelijke projecten, voor databases en ICT ondersteuning via bvb. Smals-MVM. Er

zijn voldoende indicaties dat met de huidige ontwikkelingen deze capaciteit onvoldoende is

en ook risico’s inhoudt. De data-analyse voor het ganse VIP2 project is bijvoorbeeld

afhankelijk van één data-analist. Business continuïteit is dus op dit ogenblik al moeilijk.

Realistisch bekeken is een capaciteit van een operationele cel in de schoot van een

ondersteunend expertisecentrum van 5-tal VTE vaste staf en wetenschappelijke

medewerkers een minimale capaciteit om expertise en continuïteit te kunnen voorzien.

Eventuele wetenschappelijke ondersteuning kan wellicht eerder op projectbasis, mogelijks

door reallocatie van een klein deeltje van de innovatiemiddelen die de vorige Vlaamse

regering al iets meer in de richting van innovatie in de zorg heeft georiënteerd.

Kwaliteitsverbeterende interventies zijn bij uitstek voorbeelden van procesinnovatie.

Secretariële ondersteuning en communicatie dient verder zoals nu bekeken binnen het

VAZG zelf, doch zal ook daar bijkomende inspanningen en prioriteitstelling vergen.

Personeels- en ICT/databasekosten vormen de belangrijkste kostenposten, naast de

klassieke meer marginale kostenposten.

6.4. Financiering

6.4.1. Kwaliteitsstructuur

Een mythe die hardnekkig de ronde blijft doen is het adagium dat meer kwaliteit meer geld

moet kosten. Ondertussen is het inzicht gegroeid dat vooral slechte zorg en complicaties tot

meeruitgaven leiden, in combinatie met een deel verspilling ten gevolge van nodeloze of

verkeerde zorg allerhande. Maatschappelijk mag ook verwacht worden dat tegenover een

aanzienlijke maatschappelijke investering in gezondheidszorg ook een garantie van geboden

kwaliteit dient te staan. In het Vlaamse VIP2 project werden ook geen forse eisen gesteld en

werd impliciet aangenomen dat een goed kwaliteitsbeleid inherent tot de taak van een

ziekenhuis hoort. Uit de ervaring met diverse beroepsgroepen in de ontwikkeling van


27

indicatoren bleek ook dat hierbij de beroepseer en het engagement meestal domineerden

op het louter financiële aspect.

Het verder ontwikkelen van een nieuwe Vlaamse structuur zal op zich leiden tot enige

meerkost, wat geen evidentie is in deze tijden. Primair dient er dan ook gezocht naar zoveel

mogelijk reallocatie van middelen. Een bescheiden bedrag wordt nu reeds besteed aan

ondersteunende functie zoals datamanagement, een aantal mandaten voor

kwaliteitsprojecten, validaties enzovoort. In een aantal sectoren zoals de ziekenhuizen is er

nu reeds vaak in functie van de grootte van het ziekenhuis een substantiële ondersteuning

voor de aanwerving van kwaliteitsmedewerkers voorzien via het BFM en het onderdeel B4

(FOD Volkgezondheid). Dit zijn evenwel geen middelen waar Vlaanderen rechtstreekse

bevoegdheid over heeft.

Rekening houdende met eerdere ervaring, bovenstaande realistische inschatting van

minimale capaciteit en de bestaande financiële middelen en inzet van personeel uit zowel

Vlaamse overheid als Zorgnet/ICURO en de ziekenfondsen, lijkt een startbudget van 500 000

€ realistisch om samen met alle partners een eerste aanzet tot een Vlaams expertisecentrum

zorgkwaliteit op korte termijn (2014-2015) van start te geven. Ook in bijvoorbeeld het Duitse

systeem is er zowel bestuurlijk als financieel een bijdrage vanuit stakeholders. In de hoop dat

het volgend Vlaams regeerakkoord (en in uitvoering van de 6e staatshervorming) een

dergelijk instituut verder consolideert en er mogelijks ook kan aangetoond worden dat een

deel van de federale middelen voor kwaliteit en patiëntveiligheid meer efficiënt kunnen

ingezet worden in Vlaanderen, is een stapsgewijs groeiscenario meer waarschijnlijk de

volgende jaren. Er valt ook te verwachten dat zowel vanuit Flanders’ Care als ook vanuit bvb.

Europese projecten bijkomende financiering kan verworven worden. Een goede

wetenschappelijke onderbouwing via onder meer interuniversitaire samenwerking is

daartoe een essentiële voorwaarde.

6.4.2. Positieve beloning van de zorginstellingen

Voor instellingen en praktijken zal kwaliteitstransparantie op zich al een dynamiek induceren

waarbij de kwalitatief gunstig geëvalueerde diensten vermoedelijk vlotter op ondersteuning

binnen het ziekenhuis zullen mogen rekenen. Toenemend wordt er gepleit voor de invoering

van een onderdeel Pay-for-Quality (P4Q) in de financiering. In vele Westerse landen bestaat

er hier een of andere vorm van. De ervaringen hiermee zijn wisselend en de bestaande

evidence kan niet overtuigend aantonen dat dit de kwaliteit effectief doet verbeteren. De

invoering ervan leidt ook tot een mogelijke meerkost voor het gezondheidszorgsysteem. Er

zijn ook ethische bedenkingen te maken, in die zin dat het kan leiden tot patiëntenselectie

en ‘gaming’ bij de zorgverleners. Voor de instellingen zelf die intern veel moeite doen om de

kwaliteit te verzekeren, zou dit wel een positieve tegemoetkoming betekenen waarmee

onder meer kwaliteitsmedewerkers of bepaalde technologische investeringen in

kwaliteitscontrole en patiëntveiligheid kunnen bekostigd worden.


28

Recent werd er op een studiedag van het Centrum van Ziekenhuis- en

Verplegingswetenschappen KU Leuven een concreet voorstel gedaan over een eerste stap in

P4Q voor op de eerste plaats de algemene ziekenhuizen. Praktisch zou dit in Vlaanderen op

basis van de huidige verwezenlijkingen relatief snel kunnen geïmplementeerd worden. Het

voorstel vertrekt vanuit een reallocatie van bestaande middelen uit enerzijds het BFM

(onderdeel B4) tot een 0,5-1% van die middelen en een even groot bedrag uit de

artsenhonoraria. Er wordt voor de ziekenhuizen een puntensyteem toegepast op basis van

structuurkenmerken en procesindicatoren. In een tweede tijd en zodra voldoende

gevalideerd, kunnen daar outcome indicatoren aan toegevoegd worden. Het

puntenverdelingssysteem is conform het Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Program

CMS in de VSA.

Puntensysteem obv structuurkenmerken

Deelname officiële registraties VIP

Accrediteringsstatus

HR artsenbeleid

Deelname publieke transparantie

Puntensysteem obv eerste reeks procesindicatoren

Veralgemeend gebruik van safe surgery checklist

Voldoen aan criteria handhygiëne

Aantoonbaar bloedtransfusiebeleid

Correct geneesmiddelenvoorschrift

Tabel: voorstel van haalbare structuur- en procesindicatoren voor P4Q

De combinatie van ‘Achievement’ met ‘Improvement’ punten is vanuit het standpunt van

billijkheid sterk te prefereren. Concreet wordt voor elke indicator en voor een bepaalde

referentieperiode de distributie van alle ziekenhuizen berekend. De ‘benchmark’ is de

mediaan van de bovenste deciel van die distributie. De ziekenhuizen die op een indicator

gelijk met of boven de benchmark scoren krijgen 10 punten. De mediaan van de volledige

distributie wordt als ‘achievement’ gedefinieerd. De ziekenhuizen die daaronder scoren

krijgen geen punt. Daarboven en minder dan de benchmark kan men 1-9 punten scoren.

Men kan ook tot 9 punten verdienen als men tussen twee periodes sterk verbeterd. Boven

of gelijk met de benchmark van verbetering geeft 9 punten. Geen verbetering of gelijk geeft

0 punten. En tussenin is er opnieuw een verdeling van 0-9 punten.

Het gebruik van deze financiering zou aan een aantal voorwaarden onderhevig zijn. De

allocatie zou plaatsvinden naar een paritair beheerd Q-fonds in elk ziekenhuis waarbij de

besteding aantoonbaar moet gebruikt worden voor kwaliteitsinitiatieven in en rond het

ziekenhuis.


29

6.5. Toekomstige Vlaamse advies- en overlegorganen

Strictu sensu is het een gunstige evolutie dat de recent ontstane fora en initiatieven

gebaseerd op voluntariaat en enthousiasme zich ontwikkelden buiten de klassieke formele

organen van (verplichte) concertatie. Inhoudelijk gaat het daar immers meer over

financiering en de organisatie van zorg en treden de klassieke belangengroepen op de

voorgrond. Met de te verwachten evolutie in het kader van de staatshervorming en de

duidelijke ambities van Vlaanderen op het vlak van zorgkwaliteit, zullen er evenwel

progressief meer en meer raakpunten optreden. Duidelijke taakafspraken en opdrachten

van de formele overlegorganen die de komende periode zullen gedefinieerd worden zowel

als voor de kwaliteitsstructuren zullen daarbij noodwendig blijken om conflicten en

immobilisme te voorkomen.


30

7. Conclusie en beleidsaanbevelingen: Wat zou in

Vlaanderen kunnen werken?

7.1. Transparantie wordt de norm

Het sterke engagement vanuit de diverse stakeholders die ook deel uitmaken van het

huidige VIP2 Kwaliteitsindicatorenproject van de Vlaamse ziekenhuizen ttz. het Vlaams

patiëntenplatform, ziekenhuiskoepels, hoofdartsen, Vlaamse overheid, ziekenfondsen e.a.

en het daardoor tot stand gekomen vertrouwen vormen een belangrijke kritische

succesfactor om een toekomstig Vlaams kwaliteitsinstituut onder een gunstig gesternte op

te starten en om concrete resultaten te boeken.

De diverse iniatiefnemende partners van het Vlaamse kwaliteitsindicatorenproject hechten

groot belang aan de verderzetting van de positieve confirmatie van de vele

kwaliteitsinitiatieven in de Vlaamse ziekenhuizen en van de ingeslagen weg naar meer

transparantie en het bovenaan de agenda plaatsen van kwaliteit en patiëntveiligheid in elk

Vlaams ziekenhuis.

Vanuit de hierboven beschreven overwegingen lijkt het Duitse BQS/AQUA instituut - Institut

für Qualität & Patientensicherheit – een interessant en, mits enkele aanpassingen,

transponeerbaar model naar Vlaanderen te bieden (http://www.bqs-institut.de/ ). Het

instituut werd gesticht door de Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., de

Bundesärztekammer, en het Bundesverbände der Krankenkassen. BQS is een zogenaamde

‘Gesellschaft mit beschränkter Haftung’ en dus geen strikte overheidsinstelling. Het instituut

levert wetenschappelijke onderbouwde benchmarking met een uitgebreide reeks aan

kwaliteitsindicatoren, ondersteuning bij diverse ziekenhuiscertificeringen, expertise inzake

patiëntenbevragingen, enzovoort. Toenemend worden ook een aantal registers zoals bvb.

voor endoprotheses vanuit BQS beheerd, wat vertaald naar de Belgische situatie ook de

noodwendige link naar het RIZIV en de financierende instanties duidelijk maakt. BQS/AQUA

is ook internationaal verbonden aan een aantal gezaghebbende organisaties in dit domein

zoals GIN, JCI, WHO e.a. en werkt vlot samen met universiteiten voor wetenschappelijk

onderzoek.

Juridisch zijn er een aantal mogelijke opties voor een Kwaliteitsinstituut gaande van

parastatale of EVA tot een vzw waarin de overheid en instellingen van sociale zekerheid

zoals de ziekenfondsen participeren. Dit laatste is juridisch niet onbelangrijk in het kader van

het gebruik van medische persoonsgegevens via e-health. In die zin is er enige analogie met

de oprichting van de vzw intermutualistisch agentschap IMA met de programmawet van

24/12/2002 waarmee toen ook het KCE werd opgericht.

http://www.bqs-institut.de/


31

Het politieke momentum lijkt nu aanwezig. De Vlaams Minister van Welzijn,

Volksgezondheid en Gezin onder de vorige regering stimuleerde sterk zorgkwaliteit en

patiënttevredenheid en in de discussies omtrent de 6e staatshervorming is de

bevoegdheidsverdeling inzake zorgkwaliteit een belangrijk punt. In het kader van het in

ontwikkeling zijnde ‘Groenboek’ is door diverse actoren gesproken van een toekomstig

‘kwaliteitsinstituut’ en ook in verkiezingsprogramma’s van Vlaamse partijen dook dit op. De

ziekenhuiskoepels voeren existentiële gesprekken over integratie en fusie. De meeste

ziekenhuizen toonden hun interesse voor een ziekenhuisaccreditering en velen werken nu al

enthousiast mee aan de ontwikkeling en validatie van de eerste indicatorenset. De

ziekenfondsen trekken expliciet de kaart voor inhoud en geleverde kwaliteit en zetten hun

gegevensbanken in. Het Vlaams patiëntenplatform neemt een meer prominente rol in en de

Vlaamse hoofdartsen nemen mee de trekkersrol in het kwaliteitsgebeuren op zich.

Andere sectoren zoals de eerstelijn, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg vertonen

hoopgevende intenties en eerste, ontluikende initiatieven.

Beleidsmatig is er in Vlaanderen een belangrijke bewustwording dat Zorgkwaliteit en

Patiëntveiligheid bovenaan de agenda gezondheidszorgbeleid moet staan. Dit ontstond ten

gevolge van toenemende illustraties van zorgvariabiliteit en suboptimale kwaliteit het

afgelopen decennium en kadert ook in een Europese en internationale evolutie.

Maatschappelijk is parallel met een toenemende financiële druk op de sociale zekerheid een

toenemende vraag naar verantwoording en vermijden van ondoelmatige zorg en verspilling.

Transparantie zal de norm worden.

7.2. Beleidsaanbevelingen

Welke concrete beleidsaanbevelingen kunnen er vanuit de bevindingen in dit rapport

geformuleerd worden?

Het meer systematisch kwaliteitsbeleid ontstond tijdens de vorige Vlaamse regering

en is in Vlaanderen ondertussen geen onbeschreven blad meer. De relatief spontane

positieve beweging in een deel van de sector langs Vlaamse kant, de ambitie om onze

gezondheidszorg meer te valoriseren via Flanders’ Care en de nieuwe bevoegdheden

in de 6e staatshervorming bieden voor beleidsmakers belangrijke opportuniteiten

waarvoor al enkele bestaande bouwstenen voorhanden zijn. De actueel al wat

aanwezige tendens tot fragmentering en inefficiëntie dient daarbij sterk vermeden,

zoals ook blijkt ook de buitenlandse voorbeelden. Een overkoepelende structuur

onder vorm van een ondersteunend “expertisecentrum kwaliteit zorg & gezondheid”

waarbinnen de diverse structuren hun kwaliteitsbeleid kunnen ontwikkelen en

toelaten dat de overheid hierop toezicht houdt, is dan ook een sterke aanbeveling.


32

Figuur: Ondersteunend expertisecentrum zorgkwaliteit van het Agentschap Zorg & Gezondheid met

diverse ‘kamers’ en samenstelling waar mogelijk vanuit bestaande initiatieven

Een daadwerkelijke implementatie van kwaliteitsbeleid is geen sinecure. Het

produceren van wetenschappelijke rapporten, regelgeving, beleidsplannen en

conferenties zijn wat dat betreft weinig doeltreffend. Er is ruimschoots evidence dat

naast een duidelijke politieke visie de creatie van draagvlak bij stakeholders als

ziekenhuiskoepels, leidinggevende artsen, beroepsverenigingen,

patiëntenverenigingen, ziekenfondsen en andere partners een cruciale succesfactor

is. Het Ab initio hanteren van een wetenschappelijke ‘evidence-based’ methodologie

en transparante validatie en procesmatig toezicht vanwege overheid en betrokken

belangengroep leidt tot responsabilisering. Het decretaal verankeren van de

bestaande platformen met incorporeren van duidelijke kwaliteitsdoelstellingen en

maximaal integreren hiervan in de toekomstige normering is een aanvullende

aanbeveling.

De scoop van het kwaliteitsbeleid mag ambitieus zijn, maar moet tegelijkertijd

realistisch en vooral resultaatsgericht zijn. Per definitie wordt kwaliteit en veiligheid

bepaalt door de zorgverleners zelf en hun rechtstreekse omgeving en moeten ze

zichzelf ermee kunnen identificeren. De ‘noemer’ dient dus van toepassing te zijn op

hun professionele context. In die zin is het dan ook een sterke aanbeveling om het

kwaliteitsbeleid zeker in een eerste fase te richten op telkens een sector (algemene

ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, eerstelijnspraktijken, woonzorgcentra).

Zoals al wat blijkt in de initiatieven in de geestelijke gezondheidszorg is sectorbreed

werken eerder een zwakte dan een sterkte naar resultaten toe. In een volgende fase

kan dan het niveau zorgregio of gemeenschap bekeken worden, vooropgesteld dat er

sprake is van een attitude en resultaten die wijzen op een responsabilisering op het

Algemene coördinatie

Delegatie alle stakeholdersDelegatie alle stakeholders

Eerstelijn

Te bepalenTe bepalen

Algemene ziekenhuizen

VIP2 forumVIP2 forum

GGZ

GGZ forumGGZ forum

Ouderenzorg

IntegratieIntegratie

Data-analyse

TTP & toezichthoudende bestuurTTP & toezichthoudende bestuur

Wetenschappelijke adviesraad

Experts-onderzoekersExperts-onderzoekers

Communicatie & secretariaat


33

laagste niveau. Een derde stap is dat een meer integratieve benadering met

transmurale zorgtrajecten. Weinig landen zijn er tot nu in geslaagd om dit in de

praktijk om te zetten.

Een aanvullende overweging vanuit voornamelijk operationele redenen is om het

kwaliteitsbeleid vooreerst te richten op die sectoren die al enige maturiteit inzake

het ontwikkeling en toepassen van kwaliteitsinstrumenten vertonen. Concreet

spreken we dan over de algemene ziekenhuizen, mogelijks de psychiatrische

instellingen, de huisartsenpraktijken en de ouderenzorg wat het zorgluik betreft. In

de eerstelijn lijkt vooral Domus Medica over de meeste inhoudelijke en

methodologische expertise in kwaliteitsbeleid te beschikken. Er dient een formele

oplossing gevonden voor hun dubbele rol als syndicaat zowel als wetenschappelijke

vereniging. Ook VVT, Axxon en de Vlaamse apothekers beschikken over potentieel

om hierin een verantwoordelijkheid op te nemen. Tegelijkertijd dienen de andere

sectoren aangespoord om via opleidingen en aanspreken van hun

beroepsverenigingen bottom-up hun kwaliteitsdiscours te ontwikkelen. In die zin

vergt het ook een fundamentele keuze of het zorgkwaliteitsbeleid zich ook niet dient

primair te concentreren op de ‘gezondheidszorg’ en niet op ‘welzijn’. Methodologisch

heersen daar andere paradigma’s en vanuit een visie van vermaatschappelijking en

de-medicalisering wordt dit best in een aparte structuur ingevuld. Voor de bepaling

van dit raamwerk zal de volgende Vlaamse regering decisief moeten optreden

(persoonlijke opinie).

De bevoegdheidsverdeling zoals opgenomen in de bijzondere wet van de

staatshervorming plaats in principe kwaliteitsevaluatie van instellingen bij de

gemeenschappen (niet-organieke bevoegdheid). Verdere interpretatiediscussies

laten zich verwachten waardoor de sector met tegenstrijdige en contraproductieve

beleidsvisies zal geconfronteerd worden. Nu reeds zijn er signalen vanuit de FOD

Volksgezondheid dat het federale niveau haar bevoegdheid niet wenst af te bouwen.

Ondanks de aangekondigde ‘Sokkelwet’, ontbreekt momenteel ook een federale

regelgeving die voor ambulante praktijken en ‘privé klinieken’ een minimum aan

kwaliteitsnormering oplegt. Toenemend ontwikkelen er zich risicovolle medische

praktijken buiten de ziekenhuizen en buiten het reguliere medische circuit. Op

relatief korte termijn wordt beide punten best aangekaart op een interministeriële

conferentie tussen de verschillende beleidsniveau ten einde hier klaarheid in te

scheppen. Voor de extramurale medische praktijken zouden op zijn minst dezelfde

minimumnormen als voor de rest van de zorgsector gelden (persoonlijke opinie).

Voor de introductie van een ‘Pay-for-quality’ systeem ontbreken de beleidsmatige

hefbomen op Vlaams niveau. In Franstalig België en Brussel worden momenteel een

aantal kwaliteitsinitiatieven genomen, maar is men nog ver van het principe dat


34

transparantie de norm zal worden. Op dit vlak kunnen we dus spreken van een

remmende voorsprong voor Vlaanderen en kunnen er geen concrete aanbevelingen

geformuleerd worden. In dit rapport wordt terzake een eerste concreet voorstel

geformuleerd. Indien er zich over eerste stappen in P4Q gesprekken plaatsvinden op

federaal niveau, zou Vlaanderen op zijn minst moeten kunnen deelnemen hieraan

omwille van haar kwaliteitsbevoegdheden (persoonlijke opinie).

In vergelijking met een aantal andere Europese landen is in Vlaanderen/België

patiëntveiligheid weinig prioritair. Er zijn geen argumenten dat er bij ons op dat vlak

geen problemen zouden zijn. In andere landen van de EU is 1 op 10 van de in een

ziekenhuis opgenomen patiënten slachtoffer van een complicatie, die vaak

vermijdbaar is. Vele praktijkgetuigenissen tonen dat we op dit vlak het waarschijnlijk

niet beter doen. Sommige gehanteerde strategieën zoals vrijwillige

incidentenmeldingssystemen zijn weinig doeltreffend, onder meer omdat de

juridische repercussies inzake beroepsaansprakelijkheid voor zorgverleners meer

dwingend zijn. Een positief georiënteerd kwaliteitsbeleid gericht op verbetering en

erkennen van best practices in nauwe samenwerking met de belanghebbenden is te

vrijblijvend en zal weinig waarschijnlijk doeltreffend zijn om de eigen ‘outliers’ te

kunnen bijsturen. Peer review is klassiek immers weinig performant in België. Een

onderbouwde aanbeveling houdt dan ook in dat er voor het garanderen van

minimale patiëntveiligheid een andere, gemengde aanpak noodwendig is. Op Vlaams

niveau zou publieke transparantie over een minimum set van valide

veiligheidsindicatoren kunnen verplicht worden. Het veel substantiëler inbouwen van

de basisprincipes rond zorgkwaliteit en patiëntveiligheidsmanagement in het

basiscurriculum van alle zorgverstrekkers (Vlaamse bevoegdheid onderwijs) is een

tweede maatregel. Voor individuele zorgverleners blijft de FOD Volksgezondheid

bevoegd. Over de efficiëntie van de Orde der geneesheren en andere tuchtcolleges

zijn de meningen verdeeld. Zorginspectie zou op zijn minst binnen zijn bevoegdheid

t.o.v. zorginstellingen een progressieve nultolerantie kunnen ontwikkelen voor

onacceptabele dysfuncties binnen sommige instellingen.


35

“Willen moet bij heel veel partijen aanwezig zijn, ook bij hen die nu niet willen.

Zodra men toestaat dat partijen zich onttrekken aan de standaarden,

al dan niet officieel, werkt het niet meer.”

Jan Kimpen, voorzitter adviescommissie Nederlands Kwaliteitsinstituut

Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie ... · PDF fileKwaliteit in de...

Documents

Transcript of Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie ... · PDF fileKwaliteit in de...