Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

62
Komt een verzekeraar bij de dokter… Jan-Pieter Hooghuis

description

Afstudeerscriptie sociologie, Universiteit van Amsterdam (2008)

Transcript of Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

Page 1: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

Komt een verzekeraar bij de dokter…

Jan-Pieter Hooghuis

Page 2: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

Afbeelding omslag:

Viet-Thanh Huynh, http://www.magicman.nl/kunst/slides/chirurg.jpg

Jan-Pieter Hooghuis

0255874

Bachelorscriptie 2008

Universiteit van Amsterdam

FMG sociologie

Begeleider: Johan de Deken

Tweede beoordelaar: Rineke van Daalen

Thema: Marktwerking in openbare dienstverlening: keuzevrijheid, eigen

verantwoordelijkheid en concurrentie in het nieuwe Nederlandse zorgstelsel

Page 3: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

i

Inhoudsopgave

Voorwoord

iii

Inleiding 1

Het sociale netwerk van de zorgverlening 1

Veranderingen in sociale netwerken 2

Doelbewuste intenties en werkelijke uitkomsten 4

Professionele autonomie en discretionaire

bevoegdheden

6

Beheersing: mate, focus en mechanisme 7

Theorie en context

Diagnose behandelcombinaties

8

Inleiding 11

Probleemstelling 12

Toetsen van hypothesen 14

Meetinstrument 14

Onderzoekspopulatie 16

Dataverzameling 16

Representativiteit 18

Betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid 19

Context van dit onderzoek 20

Ontwerp en

uitvoering van het

onderzoek

Analysemethoden

22

Inleiding 25

Eigen afwegingen van medisch specialisten en

de rigiditeit van DBC’s

25

Belemmering van de professionele autonomie 27

Professionele autonomie versus belemmering 29

Professionele

autonomie en DBC’s

Conclusie

30

Page 4: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

ii

Inleiding 32

Financiële vergoeding voor medische diensten 32

De waarde van DBC’s en voorschrijfgedrag 33

De financiële

waarde van de DBC

Conclusie

35

Inleiding 36

Algemeen gebruik van DBC’s 36

De risicomijdende medisch specialist? 37

Belemmering en volgzaamheid 40

Gedragsstrategieën

Conclusie

41

Beheersingsmechanismen versus professionele

autonomie

43

De invloed van de waarde van de DBC 44

Het professionele antwoord op gevoelens van

belemmering

44

Slotbeschouwing

Intenties en uitkomsten van beleid

45

Bijlagen Vragenlijst met begeleidende brief 46

Inleiding bij de vragenlijst 47

Vragen 48

Correlatiematrixen

50

Literatuur 53

Page 5: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

iii

Voorwoord

Deze bachelorscriptie is tot stand gekomen vanuit twee invalshoeken. Enerzijds

vanuit een sociologische visie waarbij de aandacht zich richt op sociale

netwerken en actoren binnen die netwerken. Actoren binnen sociale netwerken

kunnen worden opgevat als personen, maar ook als onpersoonlijke eenheden.

Dan valt te denken aan bijvoorbeeld overheden en organisaties. Deze actoren

hebben verschillende kenmerken en eigenschappen. Onderlinge relaties kunnen

onder meer worden onderscheiden door te kijken naar politieke of economische

bindingen (Wilterdink & Van Heerikhuizen 2001). De andere invalshoek is die van

de organisatiekunde. De bepalende elementen die daarbij een rol spelen hebben

te maken met de vormgeving van ‘organisatie’, opgevat als de wijze waarop

bepaalde doelen worden gesteld en hoe deze zouden moeten worden gehaald.

De dynamiek tussen organisaties, maar ook daarbinnen, is een volgend kenmerk

waarop de aandacht zal zijn gericht. Deze twee invalshoeken vormen tezamen

een organisatiesociologisch perspectief. Dit perspectief richt zich op

interdependente belanghebbenden die elk eigen belangen en hulpbronnen

hebben, ingebed in een sociaal-economische omgeving.

De verschillende belangen hebben in dit onderzoek betrekking op het

verlenen van medische zorg. De twee partijen die daarin onder meer een rol

spelen zijn verzekeraars als zorginkopers en medisch specialisten als

zorgverleners. Elk van deze partijen heeft bepaalde denkbeelden over hoe er aan

medische zorgverlening invulling zou moeten worden gegeven. Vanuit het

perspectief van medisch specialisten betekent een toenemende invloed van

verzekeraars echter een verlies aan autonomie. Het is in het bijzonder deze

spanning die in dit onderzoek aan de orde komt.

De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek moge duidelijk zijn. Elke

week zijn er vele berichten in de media die gaan over de marktwerking in de

zorg. Aan het onderwerp worden vele opiniestukken gewijd, zoals bijvoorbeeld

de columns van Evelien Tonkens in de Volkskrant en Margot Trappenburg in NRC

Handelsblad. De discussie gaat dan voornamelijk om de wenselijkheid van

marktwerking in de zorg. Zo wijst Tonkens (2008) op het feit dat de overheid de

verantwoordelijkheid over de zorg behoudt, maar de macht verliest. De

wetenschappelijke relevantie ligt in het verlengde van de discussie over het al of

niet ‘bestaan’ of ‘aanvaarden’ van discretionaire ruimte en over de

Page 6: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

iv

gedragsgevolgen die daarvan het gevolg zijn. Evans en Harris (2004) hebben

onderzoek gedaan naar de intellectuele erfenis van Lipsky (1980). Zij zien een

tweedeling in de literatuur aangaande professionele autonomie. Enerzijds zien zij

de groep die stelt dat discretionaire ruimte nog steeds bestaat terwijl anderzijds

de curtailment literatuur wijst op het beknotten van discretionaire bevoegdheden

van professionals. Dit onderzoek zou aan dat debat een bijdrage kunnen leveren.

De opbouw van deze scriptie is in de eerste plaats een hoofdstuk dat zal

ingaan op de theorie en de context waarbinnen de theorie moet worden

begrepen. Vervolgens wordt er een hoofdstuk gewijd aan het ontwerp van het

onderzoek en aan de praktische invulling ervan tijdens de verzameling van de

gegevens. De analyse van de verkregen gegevens is in het hoofdstukken daarna

aan de orde. In hoofdstuk 3 zal worden ingegaan op de professionele autonomie

binnen de kaders van het DBC systeem. Hoofdstuk 4 bespreekt de invloed van

de waarde van een DBC. Daarna gaat het vijfde hoofdstuk in op de mogelijke

gedragsgevolgen die uitgaan van de werking van het DBC systeem. Het

afsluitende hoofdstuk is een slotbeschouwing waarin plaats is voor een korte

interpretatie van de onderzoeksresultaten.

Page 7: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

Theorie en context

Inleiding

Dit hoofdstuk bestaat uit een bespreking van de theoretische uitgangspunten die

een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van dit werk. De theoretische

uitgangspunten worden vervolgens gekoppeld aan de praktische invulling van de

gegeven theorie. Op deze manier wordt duidelijkheid verschaft over de

ontwikkeling van het denken over het onderwerp van dit onderzoek en de

verslaggeving ervan.

Er wordt vanuit een macroperspectief ingezoomd tot het moment dat we

op het microniveau zijn beland. Eerst worden de sociale netwerken en de

veranderingen daarin besproken waar we in dit onderzoek mee te maken

hebben. Vervolgens wordt er aandacht besteed aan algemene problemen die

samenhangen met de veranderingen in die sociale netwerken. Deze problemen

komen voort uit de invoering van een specifiek beheersingsmechanisme.

Daarmee zijn we op het niveau van de individuele professional aangekomen.

Het sociale netwerk van de zorgverlening

Zoals in het inleidende gedeelte al werd aangegeven omvat de beoefening van

de sociologie onder meer het analyseren van sociale netwerken en actoren (Elias

1971). Een eerste karakterisering wordt gegeven in de figuur waarin drie

samenhangende markten zijn onderverdeeld.

In de figuur zijn drie actoren te zien: de consument, de zorgaanbieder en

de zorgverzekeraar. Deze actoren staan op verschillende manieren in relatie tot

elkaar. Op de zorgverleningmarkt treffen consumenten en zorgaanbieders elkaar,

terwijl op de zorgverzekeringmarkt de consument een andere partij treft,

namelijk de zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar koopt de zorg voor de

consument in bij de zorgaanbieder. Dan spreken we van de zorginkoopmarkt.

Het is deze markt waar de aandacht van dit onderzoek op richt. De focus ligt

daarbij voornamelijk op de invloeden die uitgaan van de verzekeraar in de

richting van de zorgverlener. Daarmee komen we uit bij de individuele

Page 8: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

2

zorgverlener die te maken heeft met richtlijnen en die geacht wordt daarmee zijn

werk te doen.

Het begrip markt is in alle gevallen op zijn zachtst gezegd wat ongelukkig

gekozen. Deze markten zijn niet het resultaat van actoren die vanuit de wens

van individuele nutsmaximalisatie hun eigenbelang najagen. Veeleer is het een

quasi-markt omdat deze markt het resultaat is van politieke bedoelingen en

besluiten (LeGrand 1991; Fligstein 2001). De overheid ontbreekt als partij in

deze figuur, maar kan evenwel als omvattend onderdeel ervan worden gezien.

Hoewel de overheid in dit onderzoek weinig aan bod zal komen speelt de

overheid op de achtergrond wel degelijk een rol. Wanneer dat aan de orde is zal

ook de overheid worden genoemd als partij.

Veranderingen in sociale netwerken

Bedrijfskundigen betogen dat een omgevingsanalyse een belangrijk onderdeel is

ten behoeve van de inrichting van een organisatie (Johnson et al. 2006: 63-114).

Ziekenhuizen worden steeds meer als bedrijven gezien die om de gunsten van

welwillende consumenten moeten concurreren. Zij hebben te maken met allerlei

omgevingsinvloeden die verschillen ten opzichte van de omgevingsinvloeden van

langer geleden. Dat geldt voor het ziekenhuis als organisatie, maar uiteraard ook

voor de medisch specialisten die er werkzaam zijn. Ziekenhuizen en medisch

consument

zorgaanbieder zorgverzekeraar

Zorgverlening

markt

Zorgverzekering

markt

Zorginkoop

markt

Page 9: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

3

specialisten staan in een andere relatie tot andere actoren vanwege de

toenemende doelbewuste marktwerking in de zorg.

Een manier om de omgevingsinvloeden te analyseren is door te kijken

naar de afhankelijkheid van bronnen en de mate van controle over die bronnen

(Pfeffer & Salancik 2003). Drie factoren kunnen helpen om de onderlinge

afhankelijkheid van organisaties in kaart te brengen. Ten eerste het belang van

de bron, waarmee wordt aangegeven in hoeverre het voortbestaan van de

organisatie afhankelijk is van die bron. De tweede factor is de mate waarin de

belangengroep zeggenschap over de bron heeft. Tenslotte is de derde factor de

aanwezigheid van alternatieven. De Swaan (1996) laat zien dat medisch

specialisten in de loop van de geschiedenis steeds meer zeggenschap hebben

kunnen krijgen over bronnen. Zij konden op basis van hun kennis de

definiëringsmacht en de toewijzingsmacht verwerven en waren daarmee

bepalend voor wat als ziekte werd aangemerkt en voor welke personen en

groepen in aanmerking kwamen voor schaarse middelen (De Swaan 1996: 247).

Het belang van de bron voor medisch specialisten is dat zij zonder de controle

over definiëringsmacht en toewijzingsmacht niet in staat zouden zijn om hun

voortbestaan als professie – maar ook als statusgroep – te garanderen.

Zeggenschap over die bronnen was daarvoor essentieel. De aanwezigheid van

alternatieven was tegelijk zeer beperkt. Professionals en hun cliënten konden

niet zelf de kosten dragen en zorg werd daarom vanuit algemene middelen

verstrekt. Het waren de medisch specialisten die beslissend waren voor het

aanwenden van die algemene middelen.

De laatste decennia hebben zich gekenmerkt door een luider wordende

kritiek op deze voortdurende uitbreiding van de verzorgingsstaat. Ook in

Nederland is een dergelijk debat uitvoerig aan de orde geweest en hebben

publieke dienstverleners aan deze ontwikkeling niet weten te ontkomen. Zaken

als het indammen van de stijgende kosten van de gezondheidszorg en een meer

klantgericht systeem waren daarbij voornamelijk de inzet (De Gier & Ooijens

2004: 104). Doelmatigheid, of althans het gebrek daaraan, werd in dat debat als

belangrijk argument aangehaald (Maarse in Vis en Van Schuur 1998: 132-149).

De zorgsector zou niet efficiënt omgaan met algemene middelen, dus was de

noodzaak daar om deze sector te hervormen. De gevolgen van deze

hervormingen voor medisch specialisten waren onder andere een verlies aan

controle over de bronnen, zowel in financieel opzicht als in politiek opzicht. Een

Page 10: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

4

daarmee samenhangende marktgeoriënteerde verandering is het versterken van

de positie van de inkopers van zorg (Custers et al 2007).

Doelbewuste intenties en werkelijke uitkomsten

Tussen bedoelingen en de praktijk zit doorgaans nogal wat verschil. Dat betekent

dat niet alleen de omgeving van een organisatie een rol speelt, maar dat er ook

nadruk moet worden gelegd op wat er zich binnen een organisatie afspeelt.

Mintzberg (1987) heeft dat ten aanzien van strategievorming in organisaties

inzichtelijk gemaakt.

In de figuur is te zien dat strategieën op een bepaalde manier zijn bedoeld en op

een bepaalde manier doelbewuste keuzes voor ogen hebben. Deze strategie

wordt meestal gevormd in de vertrekken van de directie van een gegeven

organisatie. Afdelingen en personen die deel uitmaken van die organisatie

hebben echter zelf ook de nodige denkbeelden over de wijze waarop zij invulling

geven aan hun werk, welke taken zij wel of niet uitvoeren en hoe zij die taken

denken te moeten uitvoeren. Bovendien speelt betekenisgeving een belangrijke

rol (Berger & Luckmann 1966; Boisot 1998: 12).

Page 11: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

5

Vervang nu het woord strategie door het woord beleid. Ook in de wereld

van het beleid, en daarmee ook in de wereld van de gezondheidszorg, zien we

die zelfde dynamiek. Boven in de figuur zien we dan de positie van

beleidsmakers die vanwege allerlei krachtenvelden zoals de publieke opinie, het

belang van solide overheidsfinanciën en vanuit bepaalde doelstellingen van de

overheid beleidsregels opstellen. Onderin de figuur zien we de professionals die

de daadwerkelijke arbeid verrichten. Hoog opgeleide medisch specialisten

waarvan de kennisbasis zodanig is dat zij feitelijk niemand anders nodig hebben

om hun werk adequaat te verrichten. Andere dan medische partijen beschikken

namelijk niet over die kennisbasis vergeleken met de wijze waarop medisch

specialisten daar zelf over beschikken. Professionals hebben altijd een

voorsprong als het op kennis aankomt. Medici hebben bovendien altijd een ruime

vrijheid gekend als het gaat om het toewijzen van zorgarrangementen. Het is

aan die vrijheid waar steeds meer beperkingen worden opgelegd. Beleidsmakers

en medisch specialisten hebben elk een eigen perspectief en in overeenstemming

met dat perspectief hebben zij ook elk hun eigen belangen. Tussen die belangen

en het ten uitvoer willen brengen van hun eigen wensen ontstaat dan frictie.

Lipsky (1980) wordt algemeen erkend als degene die aangaf dat het van

belang is om te kijken naar het werkelijke gedrag van professionals binnen de

kaders van wet- en regelgeving. “According to Lipsky (1980), lower-level

bureaucrats effectively ‘make’ policy when formal statutes are ambiguous or

internally contradictory, policy implementation requires discretionary decision

making at the point of delivery, and the routine activities of front-line workers

can be neither fully monitored nor controlled” (Brodkin 2008). Deze visie op

beleidsvorming en de implementatie ervan is, evenals bij de benadering van

Mintzberg (1987), uitdrukkelijk een inside out benadering. Het is een visie op

management onderzoek dat de aandacht richt op hoe beleid wordt gevormd in de

frontlinie of op het street level en het gevolg dat invoering van opgelegd beleid

heeft op het gedrag van professionals.

Dit onderzoek gaat over dat specifieke krachtenveld en wil ingaan op de

vraag wat het beperken van de professionele autonomie betekent voor medisch

specialisten. Het onderzoek richt zich daarom dan ook op het perspectief van de

medisch professional en op de opinies en gedragingen die voortkomen uit de

invoering van het systeem van diagnose behandel combinaties (DBC’s).

Page 12: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

6

Professionele autonomie en discretionaire bevoegdheden

In de literatuur is voor de relatie tussen beleidsimplementatie en gedrag van

professionals relatief veel aandacht. Het is echter zo dat er vrijwel altijd wordt

verondersteld dat er een zekere vorm van formele autonomie van professionals

aanwezig is (Lipsky 1980; Van der Veen 1990; Evans & Harris 2004), of dat er

mogelijkheden bestaan om tot een onderhandeld evenwicht te komen

(Noordegraaf & Abma 2003). Regels en procedures worden – soms opzettelijk –

abstract geformuleerd zodat de professional die is belast met de toewijzing van

een arrangement binnen de regels wat kan laveren.

Beleid wordt daarmee in de praktijk door street-level bureaucrats gevormd

(Lipsky 1980: 13). Dat gebeurt op twee gerelateerde manieren. Op individueel

niveau beschikken street-level bureaucrats over een sterke mate van

discretionaire bevoegdheden. Op een hoger niveau zijn alle opgetelde

gedragingen te benoemen als agency behavior. Dan is er sprake van een

relatieve autonomie van street-level bureaucrats ten opzichte van de autoriteit

van de organisatie. Om street-level bureaucracy als fenomeen te bestuderen is

het volgens Lipsky (1980) nodig om te kijken naar deze twee facetten van de

posities van street-level bureaucrats. In de uitoefening van hun werk proberen

street-level bureaucrats een balans te vinden tussen empathie en flexibiliteit

enerzijds en rigiditeit en onpersoonlijkheid anderzijds. Deze dialectiek van het

verlenen van diensten van overheidswege is de dagelijkse realiteit van de

persoon die is belast met de toewijzing van deze middelen.

Er bestaan twee verschillende gedragsalternatieven om met deze

dialectiek om te gaan (Lipsky 1980; Evans en Harris 2004). Enerzijds om als

professional de opgeworpen kaders die uitgaan van doelen van de organisatie te

aanvaarden en af te zien van de mogelijkheden die discretionaire bevoegdheden

met zich meebrengen. Anderzijds bieden beleidsregels door een gebrek aan

duidelijkheid en helderheid mogelijkheden om juist wel een grote mate van

professionele autonomie toe te eigenen. Professionals zoeken in dat geval naar

vrije interpretatieruimte om regels en het systeem waarin zij zijn ingebed naar

hun hand te zetten. Deze twee gedragsalternatieven worden in dit onderzoek

verder ook aangeduid als de risicomijdende strategie en de creatieve strategie.

Professionals die beschikken over een grote mate van autonomie hebben

de vrijheid om naar eigen inzicht te bepalen wie in aanmerking komt voor welke

voorzieningen. Daarmee wordt onbewust een basis gelegd voor ongelijkheid,

Page 13: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

7

maar ook voor ondoelmatig gedrag op het niveau van het agency behavior.

Wanneer er verschillen bestaan tussen individuele professionals is het vrijwel

onmogelijk om de kostenontwikkeling als geheel onder controle te houden. Dat is

in een marktsituatie ongewenst, vandaar de behoefte aan transparantie in de

kosten van de zorg. Deze behoefte leeft echter vooral bij de partijen die de zorg

bekostigen, en in veel mindere mate bij de partijen die de zorg verlenen

(Eisenhardt & Zbaracki 1992). Niettemin zijn er wel degelijk maatregelen

genomen die tot doel hebben om de doelmatigheid beter te beheersen.

Beheersing: mate, focus en mechanisme

Het vergroten van de doelmatigheid is een belangrijke inzet geweest bij de

hervormingen in de zorgsector. Om aan die wens tegemoet te komen is steeds

vaker een beroep gedaan op inzichten vanuit managementtheorieën. In

dergelijke theorieën gaat het vaak om het beheersbaar houden van processen en

bronnen. Deze managementfocus gaat gepaard met een sterke nadruk op

kwantificering als basis voor het laten zien van behaalde resultaten (Jensen &

Meckling 1976).

Het beheersen van processen in organisaties is van noodzakelijk belang

wanneer de wens is om effectief en efficiënt om te gaan met de bronnen van een

organisatie. Beheersen moet dan worden opgevat als het stellen van doelen, de

implementatie ervan en de wijze waarop de voortgang wordt gecontroleerd

(Child 2005). Child (2005: 115-118) bespreekt drie onderdelen van beheersing

(control) in organisaties. Ten eerste bespreekt hij de mate van beheersing van

een bepaalde activiteit. Beheersing kan dan variëren van zeer direct tot indirect,

of bijvoorbeeld van centraal naar decentraal. De tweede vorm gaat over de focus

van beheersing, waarbij de vraag is waarop het beheersen zich richt. Leidende

vraag bij deze vorm is of de focus is gericht op alleen de kernactiviteiten of juist

op alle activiteiten die op een of andere manier verbonden zijn met die

kernactiviteit. De laatste vorm is het mechanisme waarmee de beheersing

gestalte krijgt, waarbij een aantal eigenschappen worden genoemd. De

eigenschappen die bepalend zijn voor de uiteindelijke vorm zijn ten eerste de

positieve of negatieve aard van de beheersing. Een tweede eigenschap is het

formele karakter of juist het informele karakter van het beheersen. Vervolgens is

er aandacht voor de wijze waarop verschillende beheersingsmechanismen

Page 14: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

8

werken. De werking kan gericht zijn op de inhoud van de beheersing, waaronder

bijvoorbeeld gedragsregels met betrekking tot eigendommen van de organisatie

worden gespecificeerd. De werking kan ook gericht zijn op het behalen van

doelen van de organisatie zonder daarbij (veel) richtlijnen te geven over hoe die

doelen dan behaald zouden moeten worden. De werking van het beheersen kan

tenslotte ook gericht zijn op het proces. De nadruk ligt daarbij dan op het

analyseren en standaardiseren van dat proces met als doel om een uniforme

werkwijze te bewerkstelligen.

Nu er theoretisch over de vorm van het beheersingsmechanisme het

nodige is verteld is het moment aangekomen om de concrete invulling van dat

beheersingsmechanisme te bespreken. De volgende paragraaf zal daarom

inhoudelijk ingaan op diagnose behandelcombinaties (DBC’s).

Diagnose behandelcombinaties

De DBC’s nemen in dit onderzoek een centrale plaats in.1 Het is daarom

noodzakelijk om uitleg te geven over wat deze zijn, hoe deze werken en met

welk doel ze zijn ingesteld. Deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op de

informatie die via de website van VWS wordt verstrekt.

In het algemeen kan men stellen dat de invoering van het DBC systeem

past in een langere ontwikkeling (Callens et al. 2006). Deze ontwikkeling begon

bij een medisch specialist als beoefenaar van zijn vak waarbij gebruik werd

gemaakt van specialistische kennis. Kennis die door leken moeilijk toegankelijk

was en derhalve door hen ook niet of nauwelijks toetsbaar. Callens et al. (2006)

verwijzen naar deze situatie als de periode van personal professionalism, waarin

de medische vakbeoefening voornamelijk was gebaseerd op de individuele

medisch professional en het gezag dat uitging van zijn persoonlijke kennis en

ervaring, in plaats van dat de uitoefening van het medische vak was gebaseerd

op algemeen aanvaard medisch-wetenschappelijk bewijs. De fase daaropvolgend

kwam voort uit toenemende complexiteit in de gezondheidszorg en het

toenemende belang van de instelling van een efficiënt en controleerbaar

1 De website van VWS heeft over het onderwerp een dossier, te vinden via http://www.minvws.nl/dossiers/dbc/. Via de website van de beheerder van het DBC systeem is over het onderwerp ook veel informatie te vinden, zie daarvoor http://www.dbconderhoud.nl/client/1/?websiteid=1&contentid=2. Beide websites zijn in maart 2008 geraadpleegd.

Page 15: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

9

zorgsysteem, met name binnen de context van een zich uitbreidende

verzorgingsstaat. De basis van deze periode wordt aangeduid als die van

evidence based medicine. Medische beslissingen worden hierin gebaseerd op

consciëntieuze, expliciete en oordeelkundige afwegingen waarover in de

medische wetenschap brede consensus bestaat. De stap daaropvolgend is, in het

kader van controleerbaarheid, de logische stap van de invoering van wat clinical

practice guidelines worden genoemd. Dit zijn gecentraliseerde

gedragsstandaarden bij verschillende zorgvragen. Het DBC systeem dat

recentelijk is ingevoerd is een voorbeeld van een clinical practice guideline. Kern

van deze ontwikkeling is een afnemende controle over het uitoefenen van het

medische vak door de professional zelf en een toenemende controle daarover

door de overheid en door verzekeraars.

Het ministerie geeft aan dat een DBC een administratieve code is die de

zorgvraag (diagnose) en totale behandeling van een patiënt weergeeft. Aan elke

DBC hangt een eigen ‘prijskaartje’. In de zorg in ziekenhuizen wordt sinds 2006

betaald aan de hand van DBC’s. Sinds 2008 is daar het curatieve deel van de

geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bij gekomen. Dit jaar wordt aangemerkt als

een overgangsjaar waarin zorgverleners in de GGZ hun administratie kunnen

inrichten voor het werken met DBC’s. Een voordeel van DBC’s is dat declaraties

eenvoudiger geautomatiseerd kunnen worden, mits de systemen van

zorgverleners en zorgverzekeraars op elkaar aansluiten.

DBC’s en de daaraan verbonden prijzen zijn in de meeste gevallen door de

overheid ontwikkeld in samenwerking met zorgverzekeraars met als doel om

meer inzicht te krijgen in de kosten van de zorg. Prijzen van DBC’s komen voort

uit een langdurige meting van behandeltijden en behandelkosten bij

verschillende diagnoses, en dat op vele verschillende locaties. De prijs van een

DBC is het resultaat van een berekening van het gemiddelde van alle kosten van

een gegeven behandeling. Om rekening te kunnen houden met verschillende

typen zorgvragen en andere complicerende gevallen zijn er verschillende

productgroepen:

§ de bijzondere productgroepen (zoals crisis en diagnostiek)

§ de korte behandeling productgroepen

§ de langdurende of intensieve productgroepen

Deze worden indien nodig aangevuld met een productgroep die opnames in

zorginstellingen omvat waarmee een klinische DBC ontstaat.

Page 16: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

10

Zorg kent verschillende aspecten en fasen. Deze onderdelen worden

samengevoegd in een DBC. Dit gebeurt in speciaal daarvoor ontwikkelde

software dat uit 3 modulen bestaat. De eerste module is de registratiemodule,

waarin de diagnose en de te volgen behandeling en de tijdsduur van de

behandeling wordt opgenomen. De tweede module is de validatiemodule, waarin

wordt gecontroleerd of de DBC juist, volledig en op tijd is opgegeven. Het doel

van deze module is voornamelijk om fouten te voorkomen en om onnodige

lastendruk te voorkomen. Tenslotte is er de module ten behoeve van de

facturatie waarin na de goedkeuring (door de software) een DBC factuur wordt

opgesteld en verzonden naar de verzekeraar van de patiënt. De factuur is

voorzien van de cijfercode van de DBC en een korte omschrijving van de

betekenis van de code.

Wie DBC zegt, zegt steeds vaker ook ZZP.2 Deze afkorting staat voor

zorgzwaartepakket en geldt als vervanging voor de onkostenvergoeding vanuit

de AWBZ. Het betreft in dit geval voornamelijk gezondheidsinstellingen die zich

met verpleging of de geestelijke gezondheidszorg bezig houden. Evenals bij

DBC’s is een ZZP gericht op individuele zorgbehoeften en is het de bedoeling dat

de verleende zorg een kwestie wordt van maatwerk gebaseerd op standaarden.

Hoewel ZZP’s steeds vaker een integraal onderdeel vormen van

onderhandelingen tussen zorginkopers en zorgaanbieders nemen ZZP’s in dit

onderzoek geen plaats in. De focus van het onderzoek is alleen gericht op DBC’s.

2 http://www.minvws.nl/dossiers/zorgzwaartebekostiging/, geraadpleegd op 28 juni 2008.

Page 17: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

11

Ontwerp en uitvoering van het onderzoek

Inleiding

Het vorige hoofdstuk ging in op de theoretische basis van het onderzoek. Dit

hoofdstuk gaat in op het ontwerp en de uitvoering van het onderzoek. Er zal nu

meer worden ingegaan op de formulering van de probleemstelling, de

werkhypothesen en de operationalisatie van de begrippen. Er wordt daarnaast

ingegaan op de aanvankelijke bedoelingen en op de wijze waarop het onderzoek

in werkelijkheid is gegaan. Er zal blijken dat de uiteindelijke gang van zaken niet

altijd overeen is gekomen met de intenties waarmee het onderzoek is

aangevangen.

In dit onderzoek staat de volgende redenering centraal. Medisch

specialisten worden door de invoering van het DBC systeem beknot in hun

professionele autonomie. Waar zij voorheen zelf keuzes konden maken om

behandelingen voor te schrijven en in de loop van een zorgtraject eventueel te

wijzigen heeft die vrijheid plaats gemaakt voor een gestructureerd en

gestandaardiseerd zorgtraject in de vorm van een DBC. De verwachting is dan

dat zij zullen aangeven dat de invoering van dit systeem hun professionaliteit

ondergraaft. Gezien de aard van hun werk zullen zij tevens aangeven dat zij in

toenemende mate te maken krijgen met ethische dilemma’s. Het vervolg van de

redenering wordt ingegeven door Evans en Harris (2004: 888-890). Zij noemen

twee alternatieve strategieën om met een beperking van discretionaire ruimte

om te gaan. De eerste strategie is om creatief om te springen met regels en

voorschriften om daarmee zelf discretionaire ruimte te creëren. De andere

strategie is juist het tegengestelde, namelijk de ontkenning dat regels en

voorschriften ruimte bieden en om daarmee helemaal geen discretionaire ruimte

te creëren. In dit laatste geval worden regels gewoon nageleefd en opgevolgd en

is er voornamelijk sprake van risicomijdend gedrag. De redenering gaat daarom

verder met de vraag welke strategie er wordt gevolgd wanneer medisch

specialisten zich voor een dilemma gesteld zien. Kiest de arts voor de creatieve

interpretatie of neigt hij meer naar risicomijdend gedrag door het bestaan van

eventuele discretionaire ruimte te ontkennen? Volgt de arts het zorgtraject zoals

de DBC daarin voorziet ondanks eventuele bedenkingen omtrent de geschiktheid

Page 18: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

12

van de gegeven behandeling, of kiest hij ervoor om andere behandelingen voor

te schrijven? Impliciet is dan de vraag of de arts het belang kiest van de patiënt

of dat van de verzekeraar. In dat spanningsveld is de dialectiek waar Lipsky

(1980) op doelt duidelijk zichtbaar.

Probleemstelling

Volledige controle over definiëringsmacht en toewijzingsmacht is feitelijk het

summum van de medisch professionele autonomie. Een arts is onder die

omstandigheden niet gebonden aan de mening van derden, maar kan

eigenmachtig beslissingen nemen die vanuit zijn medische expertise te

rechtvaardigen zijn. Met de invoering van DBC’s zijn medici gehouden aan de

kaders die zijn ingesteld door de overheid en zorgverzekeraars. Daarmee hebben

medici moeten inleveren als het gaat om de definiëringsmacht en

toewijzingsmacht. Het categoriseren van mensen is tegenwoordig immers

gestructureerd en gestandaardiseerd op een wijze waar zij geen totale controle

over hebben. Ook het kunnen toewijzen van schaarse middelen is daarmee meer

buiten de controle van medisch specialisten geraakt. Behandelingen en

medicijnen kunnen namelijk alleen worden voorgeschreven wanneer de DBC

daarin voorziet.

Overheid & verzekeraars

DBC’s

medisch specialist

Risicomijdende

strategie

Creatieve

strategie

Page 19: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

13

In dit onderzoek ben ik gaan kijken naar de kant van de uitwerking van

beleid, namelijk hoe medici omgaan met opgelegde kaders en hoe zij binnen die

kaders handelen. De interesse was gericht op strategisch gedrag, opgevat als het

vermijden van risico’s of dat zij juist op creatieve wijze zouden proberen om het

systeem naar hun hand te zetten. Creatief gedrag werd daarbij gezien als het

maken van oneigenlijke keuzes, bijvoorbeeld door DBC’s op te geven die niet als

zodanig worden uitgevoerd of die misschien niet echt nodig zijn. De

onderzoeksvraag en de daaraan verbonden werkhypothesen waarmee het

onderzoek werd aangevangen was als volgt:

Welke gevolgen heeft de invoering van het DBC systeem op het autonoom

handelen van medisch specialisten en hoe verhoudt dat zich tot hun ethische

waarden?

1) Medisch specialisten ervaren het DBC systeem als een aantasting van

hun professionele autonomie.

2) Medisch specialisten zullen aangeven vaker voor (ethische) dilemma’s

te staan als gevolg van het DBC systeem.

3) Medisch specialisten zullen meer strategisch handelen door bepaalde

handelingen juist meer of minder uit te voeren, afhankelijk van de

waarde van de DBC.

4) Medisch specialisten zullen geneigd zijn om oneigenlijk gebruik te

maken van DBC’s door codes op te geven die formeel niet de zorg

voorschrijven die zij daadwerkelijk geven.

5) Medisch specialisten zullen zich risicomijdend opstellen en aangeven

geen discretionaire ruimte op te zoeken binnen de kaders van het DBC

systeem.

De probleemstelling bood de gelegenheid om te onderzoeken in hoeverre

medisch specialisten zich in hun professionele afweging belemmerd voelen door

het DBC systeem, en welke strategie er ten aanzien van het gedrag als reactie

op het DBC systeem dominant zou zijn. Daarbij ben ik uitgegaan van de

gedachte dat professionele ethische waarden van belang zouden zijn als

interveniërende variabele. In de loop van het onderzoek bleek echter dat het

gedeelte met betrekking tot ethiek niet goed uitvoerbaar werd. Ten eerste omdat

Page 20: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

14

het onderbelicht is gebleven door wat achteraf een te zwakke meting bleek te

zijn. Ten tweede was dat vanwege de beperkte tijd en ruimte waarbinnen het

bacheloronderzoek plaats moet vinden. De tweede hypothese zal daarom in deze

verslaggeving geen nadere aandacht krijgen.

Toetsen van hypothesen

Om de hypothesen te toetsen zijn gestructureerde vragenlijsten opgesteld. Ik

heb mijn vragenlijst ook aan een bevriende arts-assistent voorgelegd om te

bepalen of er wellicht zaken zijn die over het hoofd worden gezien en om te zien

of er vanuit een medisch perspectief een juist en ondubbelzinnig referentiekader

wordt voorgesteld.

Meetinstrument

Een goede vragenlijst opstellen is doorgaans een stuk lastiger dan men zou

verwachten. Vaak zijn zaken moeilijk te observeren of te achterhalen en worden

er middelen gebruikt waarvan de verwachting is dat die een indicatie geven voor

datgene dat men eigenlijk zou willen onderzoeken. Onderzoekers zijn dan

geïnteresseerd in een construct, en niet zozeer naar de antwoorden op de

individuele vragen. Door middel van het opstellen van een vragenlijst wordt een

poging ondernomen om het onderliggende construct te meten. De gemeten

scores die daaruit voortkomen zijn in feite een proxy voor het onderliggende

construct. Dit wordt doorgaans de latente variabele genoemd (DeVellis 2003: 14-

26). Dat betekent voor de vragenlijst dat de items een zekere relatie moeten

hebben met de onderliggende latente variabele, of anders gezegd, de latente

variabele is de voorspeller van de score op een item. Er is dan sprake van een

empirische relatie tussen de latente variabele en de schaal die wordt gehanteerd,

mits deze schaal goed is opgesteld.3 Hoewel de latente variabele zelf niet

gemeten kan worden kan je wel uitgaan van een bepaalde verwachting van de

waarde op een schaal.

Hierbij moet wel worden opgemerkt dat op sommige punten een

kwalitatieve benadering wellicht beter op zijn plaats zou zijn geweest. Zeker

3 Hiermee begeven we ons op het terrein van een tweetal essentiële voorwaarden, namelijk de voorwaarden van betrouwbaarheid en validiteit.

Page 21: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

15

wanneer het gaat om specifieke dilemma’s waarin medisch specialisten

betrokken zijn zou het voor het onderzoek goed zijn geweest om in een diepte

interview te reflecteren over zo’n situatie. Daarnaast is een gestructureerde

vragenlijst als instrument minder geschikt om gedrag te observeren. Een vraag

op een bepaalde manier beantwoorden is nogal wat anders dan handelen naar

het gegeven antwoord. Argyris (1996: 13) noemt dat verschijnsel in het kader

van zijn action theory. Enerzijds is er de espoused theory waarin mensen

beweren wat zij doen, terwijl anderzijds de theory in use verwijst naar wat zij

daadwerkelijk doen. Sociale wenselijkheid is wat dat betreft een bekend

probleem want mensen willen zich immers graag beter voordoen dan dat zij

werkelijk zijn (Brinkman 2000: 38). Ten aanzien van het onderzoeken naar de

werkelijke gedragsgevolgen van de invoering van het DBC systeem voor medisch

specialisten zou een langdurige participerende observatie te verkiezen zijn boven

de gestructureerde vragenlijst.

De vragen waren per hypothese gegroepeerd. Elke hypothese is vertaald

naar een aantal vragen, ook wel aangeduid als items (Brinkman 2000: 33). Elke

hypothese is vervolgens gemeten met behulp van deze items die alle betrekking

hebben op de genoemde hypothese. De items waren opgesteld als stellingen

waarover de respondent werd gevraagd een uitspraak te doen in hoeverre die

stelling voor hem of haar van toepassing is. Dit gegeven houdt in dat we bij alle

vragen te maken hebben met ordinale variabelen (Brinkman 2000: 40). Er is

gebruik gemaakt van een 6 puntsschaal (Brinkman 2000: 122). De reden

daarvoor is dat ik op mijn respondenten enige dwang wilde uitoefenen om zich

uit te spreken. Zij hadden bij elke vraag echter wel de mogelijkheid om zich

helemaal niet uit te spreken. Verder heb ik ervoor gekozen om alle vragen in

dezelfde structuur te stellen, namelijk in de vorm van stellingen. De reden

hiervoor is dat ik het voor mijn respondenten makkelijk wilde maken en dat zij

niet bij elke vraag ook nog zouden moeten nadenken hoe deze in elkaar zit. Van

het begin tot het einde van de vragenlijst wisten zij dus op welke manier zij de

vraag moeten lezen en beantwoorden. De vragen werden willekeurig afwisselend

negatief of positief geformuleerd.4

4 De vragenlijst is opgenomen als bijlage.

Page 22: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

16

Onderzoekspopulatie

Het onderzoek is uitgevoerd onder medisch specialisten die werkzaam zijn in de

ziekenhuiszorg. Deze werken sinds januari 2006 met DBC’s en hebben inmiddels

de nodige ervaringen met het systeem.

Onder normale omstandigheden zou een onderzoek gepaard moeten gaan

met een gedegen procesmatige aanpak ten aanzien van sampling (Bryman 2001:

83-104). Een sample heeft directe invloed op de generaliseerbaarheid van het

onderzoek. In het geval van dit specifieke onderzoek zou mijn wens zijn om een

groot aantal medisch specialisten van verschillende specialismen en

maatschappen te laten deelnemen. Om binnen de kaders van het haalbare te

blijven waren er echter slechts enkele criteria die ik heb aangehouden om

respondenten te verzamelen. Ten eerste moesten de deelnemers aan het

onderzoek praktiserende medisch specialisten in de ziekenhuiszorg zijn. Ten

tweede moesten de deelnemers daadwerkelijk betrokken zijn in het DBC

systeem. Deze twee criteria zijn de enige die ik aan heb gehouden. Het kon

echter wel betekenen dat sommige specialismen sterk zijn vertegenwoordigd ten

opzichte van andere, of dat sommige specialismen er helemaal niet in

voorkomen – achteraf is dat ook gebleken. Voor zover dit alles een probleem is

dan moet dat worden gezien als een sampling probleem.

Dataverzameling

Na het opzetten van het onderzoek werd het tijd om eindelijk veldwerk te gaan

verrichten. Voordat het werkelijk zover was moest er een plan van aanpak

worden bedacht om de benodigde gegevens te gaan verzamelen. Mijn keuze was

gevallen op medisch specialisten die werkzaam zijn in de ziekenhuiszorg. De

volgende stap was het selecteren van een ziekenhuis, waarbij de keuze viel op

een regionaal ziekenhuis in mijn woonomgeving. Dit ziekenhuis herbergt

verschillende specialismen verspreid over meerdere locaties. Daarvan heb ik tien

specialismen willekeurig uitgekozen om te benaderen.5 In eerste instantie heb ik

de medische staf van het ziekenhuis benaderd met het verzoek om medewerking

te verlenen. Dat is in de wekelijkse stafvergadering besproken en daar is

5 De specialismen waar het om gaat zijn de volgende: Cardiologie, dermatologie, gynaecologie en verloskunde, KNO, longziekten, maag-darm-leverziekten, neurologie, oncologie, oogheelkunde, urologie.

Page 23: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

17

uitgekomen dat zij voor mij geen faciliterende rol konden vervullen, maar dat het

mij vrij stond om de medisch specialisten individueel te benaderen. Na dat

gehoord te hebben heb ik via de website van het ziekenhuis kunnen achterhalen

hoeveel medisch specialisten er per specialisatie zijn. Bovendien stonden er

namen van de artsen bij en dat maakte het mogelijk om ze gericht te benaderen.

De methode van benaderen die ik heb gekozen was om per specialisme

een envelop samen te stellen met de volgende inhoud: een begeleidende brief

waarin ik een korte toelichting gaf over mijn onderzoek en melding maakte van

mijn toestemming van de medische staf;6 een lijst met namen van de medisch

specialisten die ik had geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek; het

aantal benodigde vragenlijsten. Op de begeleidende brief stonden al mijn

contactgegevens (adresgegevens, telefoonnummer, en mijn e-mail adres van de

universiteit). Op de vragenlijst had ik voor de volledigheid ook mijn

telefoonnummer en e-mail adres gezet. Mocht het om welke reden dan ook nodig

zijn om contact met mij op te nemen dan werd die mogelijkheid op verschillende

manieren geboden. Op de envelop had ik de volgende tekst genoteerd: de naam

van het ziekenhuis en de bewuste locatie; de naam van het specialisme;

“onderzoek professionele autonomie en DBC’s”. Gezien het feit dat ik lijsten met

namen had gemaakt nam ik mij voor om de enveloppen af te geven bij de balie

van elk bij het onderzoek betrokken specialisme. Daarbij ben ik uitgegaan van de

gedachte dat medisch specialisten druk bezet zijn en dat afspreken voor een

afname van de vragenlijsten met deze mensen wellicht de nodige problemen kon

opleveren. Op de door mij gekozen manier konden artsen zelf hun moment

bepalen om de vragenlijst in te vullen.

Gewapend met deze enveloppen ben ik naar de verschillende locaties en

specialismen gegaan. Voordat ik verder naar binnen ging heb ik me eerst bij de

algemene receptie gemeld. Op één van de locaties werd me aangeboden om de

enveloppen via de interne post te verspreiden naar de verschillende

specialismen. Ik ben op dat voorstel niet ingegaan omdat ik ten eerste bang was

dat het dan zoek zou raken omdat er dan een extra schakel zou komen in de

keten, en ten tweede omdat ik bij elk specialisme zelf mijn verhaal wilde doen en

mijn bedoelingen duidelijk wilde maken bij mensen die betrokken zijn bij die

afdeling. Bij alle specialismen gaf ik aan dat ik een week later terug zou komen

6 Zie voor deze brief de bijlage.

Page 24: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

18

en noteerde die datum op de enveloppen. Dat leek mij voldoende vertrouwen te

geven in een goede verwerking van de vragenlijsten – achteraf bleek dit

overigens een wat al te naïeve verwachting. In alle gevallen heb ik me bij de poli

gemeld waar de geselecteerde medisch specialisten hun spreekkamers hebben.

Mijn besluit om wel gericht te selecteren maar door bij het afnemen van de

vragenlijst volledige passiviteit aan te nemen heeft na een week geresulteerd in

een toch wel teleurstellende respons van zo’n 14%. Alle afdelingen heb ik toen

nog een week extra de tijd gegeven en dat was gelukkig niet zonder resultaat.

Een aantal artsen bood aan de ingevulde vragenlijsten naar mijn huisadres te

versturen. Bij twee andere specialismen wierpen medewerksters zich op als

contactpersoon die toezegden in de gaten te houden of de vragenlijsten werden

ingevuld en ze dan te verzamelen. Het regelmatig terugkeren om mensen te

herinneren aan mijn onderzoek en het gebruik van een contactpersoon heeft de

respons ruim verdubbeld. Het is dus zeker de moeite waard om op een positieve

manier om te gaan met aanvankelijke teleurstelling. Door duidelijk begrip te

tonen voor drukke werkomstandigheden van de respondenten en daar soepel

mee om te gaan door ruimte te geven kweek je ‘goodwill’ en dat is precies wat je

onder dit soort omstandigheden nodig hebt. In de onderstaande tabel is te zien

wat de uiteindelijke respons per specialisme is geworden. De totale respons is

uitgekomen op 36,7%.

Representativiteit

Er is in de tabel te zien dat naar verhouding de ene afdeling een veel betere

respons geeft dan de andere. Wat kan er gezegd worden over de

representativiteit? Ten eerste dat het al niet eens om een representatieve

steekproef ging. In de paragraaf over de onderzoekspopulatie maakte ik al

melding van een sampling probleem. Van de specialismen die op de website

stonden weergegeven heb ik er willekeurig tien uitgekozen. Dan gaat het om

ongeveer een derde van de specialismen die op de website van het ziekenhuis

staan aangegeven. Ten tweede valt over de representativiteit te zeggen dat het

uiteindelijke aantal ingevulde vragenlijsten maar een klein percentage van het

geheel van dit ziekenhuis is. Wanneer je bedenkt dat er in deze organisatie zo’n

200 medisch specialisten werkzaam zijn en dat afzet tegen het aantal van 22

vragenlijsten leert een snelle rekensom dat de tien procent net overschreden

Page 25: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

19

wordt. Het etiket ‘representatieve steekproef’ is hier dus absoluut niet aan de

orde.

Specialisme Artsen (n) Retour Respons

Cardiologie 8 - 0,0

Dermatologie 6 2 33,3

Gynaecologie en Verloskunde 11 3 27,3

KNO 5 4 80,0

Longziekten 5 2 40,0

Maag-darm-leverziekten 3 2 66,7

Neurologie 6 3 50,0

Oncologie 5 2 40,0

Oogheelkunde 6 4 66,7

Urologie 5 - 0,0

t 60 t 22

Respons totaal % 36,7

Betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid

Drie van de belangrijkste eisen aan sociaal wetenschappelijk onderzoek zijn

betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid (Bryman 2001: 29-31).

Betrouwbaarheid gaat onder andere over de vraag of de resultaten van een

onderzoek herhaalbaar zijn, en komt neer op de vraag of de meetinstrumenten

die zijn ontwikkeld consistent zijn. Betrouwbaarheid is met name bij kwantitatief

onderzoek van belang. Eén van de belangrijkste vragen voor een onderzoeker is

dan ook of zijn meetinstrument deugdelijk is ontworpen of niet. Interne

betrouwbaarheid heeft betrekking op de indicatoren die samen een schaal of

index vormen consistent zijn. Met andere woorden, of de scores van

respondenten gerelateerd zijn aan de scores op andere indicatoren. De

samengestelde indicatoren moeten coherent zijn. Een gebruikelijke manier om

Page 26: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

20

dit te testen is door de berekening van Cronbach’s α.7 De berekening van deze

correlatiecoëfficiënt moet dan uitwijzen of de samenhang sterk is of niet.

DeVellis (2003) legt de relatie tussen betrouwbaarheid en validiteit als

volgt uit. “Whereas reliability concerns how much a variable influences a set of

items, validity concerns whether the variable is the underlying cause of item

covariation” (DeVellis 2003: 49). Het begrip validiteit heeft daarmee betrekking

op de integriteit van de conclusies die worden getrokken uit een onderzoek. “Een

meting is valide als de variabele-zoals-bedoeld overeenkomt met de variabele-

zoals-gemeten” (Brinkman 2000: 37). Validiteit wordt vaak gezien als de meest

belangrijke eis aan wetenschappelijk onderzoek. Er bestaan verschillende

vormen van validiteit, waaronder meetvaliditeit – ook wel constructvaliditeit

genoemd. Dit heeft betrekking op de vraag of een meetinstrument dat

ontwikkeld is voor de beoordeling van een concept daadwerkelijk dat concept

meet dat bedoeld wordt. Weer een andere vorm van validiteit is de externe

validiteit. Dit houdt in of de resultaten van een onderzoek generaliseerbaar zijn

buiten de specifieke context van het onderzoek. Deze vorm van validiteit heeft

de nodige consequenties voor de selectie van de onderzoekspopulatie en

onderzoekseenheden. Om deze reden is een representatieve selectie (sample)

van het grootste belang.

De eis van herhaalbaarheid betreft het uiteenzetten van de procedures die

de onderzoeker heeft gebruikt. De onderzoeker moet precies rapporteren welke

keuzes gemaakt worden, en deze beargumenteren en verantwoorden. Een

andere onderzoeker moet daarmee in staat worden gesteld om de

betrouwbaarheid van een concept te testen.

Context van dit onderzoek

Hoewel de zojuist genoemde eisen van groot belang zijn is het onmogelijk om

binnen de kaders van dit bacheloronderzoek voldoende tegemoet te komen aan

deze eisen. De resultaten die straks worden besproken zullen dus met het nodige

voorbehoud moeten worden geïnterpreteerd.

7 Aanvankelijk was het mijn bedoeling om ook betrouwbaarheidstesten uit te gaan

voeren met behulp van Cronbach’s α. Gezien de omvang die het zonder deze analyse al

heeft heb ik besloten om dat achterwege te laten.

Page 27: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

21

Ten eerste is er het probleem van sampling (Seale & Filmer in Seale 1998:

135-139; Bryman 2003: 83-104). Wat als een goede steekproef aangemerkt kan

worden is niet eenduidig vast te stellen. Vaak zijn overwegingen met betrekking

tot tijd en kosten bepalend voor de grootte van de steekproef. In de kortst

mogelijke omschrijving is de steekproef representatief voor de totale populatie.

Er bestaan allerlei methoden om tot een goede steekproef te komen, maar daar

zal hier verder niet op worden ingegaan. Waar wel op in wordt gegaan is de

praktische invulling ervan in dit onderzoek. De criteria die werden gehandhaafd

voor deelname aan het onderzoek waren nogal basaal. Elke medisch specialist

werkzaam in de ziekenhuiszorg kon deelnemen aan het onderzoek. Elk daarvan

heeft te maken met DBC’s en dat was het enige relevante voor mijn onderzoek.

Er zijn geen selecties gemaakt op basis van andere criteria zoals bijvoorbeeld het

specialisme waarin men werkzaam is of de leeftijd van een medisch specialist.

Bovendien gaat het om 1 ziekenhuisorganisatie, waarmee een vergelijking met

een andere organisatie niet tot de mogelijkheden zal behoren. Als we vervolgens

nog kijken naar de grootte van de steekproef kunnen we tenslotte vaststellen dat

het hier wel om een erg kleine steekproef gaat. De organisatie waar ik mijn

onderzoek heb uitgevoerd omvat zo’n 200 medisch specialisten. Daarvan heb ik

er 60 benaderd, verdeeld over 10 specialismen. De totale respons was 36,7%

(N=22). Ten opzichte van de totale populatie hebben we dus te maken met een

percentage rond de 10%. Dit gegeven heeft nadrukkelijk gevolgen voor de

externe validiteit. Met een dergelijke steekproef kunnen dus geen uitspraken

worden gedaan die betrekking hebben op andere populaties. Het is zelfs nog

maar de vraag of er binnen de onderzoekspopulatie zelf generalisaties gedaan

kunnen en mogen worden. De tests voor statistische significantie zouden dat

moeten uitwijzen.

Een volgend voorbehoud heeft betrekking op de betrouwbaarheid van de

gebruikte schaal. De betrouwbaarheid wordt vergroot wanneer het aantal

betrokken items groter is en de samenhang tussen de items hoger is. Hoe meer

dat het geval is, hoe hoger de waarde van Cronbach’s α. De vragenlijst die is

gebruikt is niet een al bestaande maar is door mijzelf opgesteld. Onder normale

omstandigheden zou een vragenlijst getest moeten worden voor er daadwerkelijk

onderzoek mee verricht wordt (DeVellis 2003: 60-101). Het ontwikkelen ervan is

een voortdurend proces van het toevoegen en wegnemen van items om

uiteindelijk tot een betrouwbare vragenlijst te komen. Een stap welke daarbij kan

Page 28: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

22

helpen is om de vragenlijst door experts te laten beoordelen. Dat heb ik wel

gedaan maar voornamelijk vanuit de vraag of de vragen wel te beantwoorden

waren. Het heeft geen consequenties gehad voor het wel of niet toelaten van

items. Tijdens de fase van de gegevensverzameling bleek ook dat de ene

medisch specialist er beter mee uit de voeten kon dan de andere.

Ten aanzien van de validiteit is er ook een belangrijk voorbehoud te

maken. Validiteit gaat over of je meet wat je werkelijk wilt meten, en dat is niet

zo eenvoudig als je op het eerste gezicht zou denken. Het draait namelijk om de

vraag of de latente variabele goed vertaald is in vragen die dat zouden moeten

meten. Aangezien ik zelf de vragenlijst heb opgesteld en niet een al bestaande

heb gebruikt is de kwaliteit van mijn redenering in het geding. Het vergroten van

de validiteit is mogelijk door een goede operationalisatie van de latente

variabele, en dan het liefst met behulp van verschillende vragen die hetzelfde

zouden moeten meten (Brinkman 2000: 37-38). Hoewel de betrouwbaarheid

relatief goed te testen is en in een getal kan worden uitgedrukt kan dat niet

gezegd worden van de validiteit. Daar komt het slechts aan op

oordeelsvermogen.

Analysemethoden

De analysemethoden die worden toegepast zijn de volgende. Voor aanvang van

de analyse zal er voor elke verzameling items per hypothese een correlatiematrix

worden opgesteld met Spearman’s ρ als correlatiecoëfficiënt.8 De Spearman

correlatiecoëfficiënt (ρ), ook wel Spearman’s rho genoemd (Bryman 2001: 225-

230) is hier om pragmatische redenen aangewezen als de verkennende

correlatiecoëfficiënt als het gaat om een bivariate analyse van ordinale

variabelen. Dit is enkel vanwege het feit dat er niet een correlatiematrix gemaakt

kan worden met gamma (γ) als kengetal. Met Spearman’s ρ is die mogelijkheid

er wel. Een aantal kerneigenschappen bij Spearman’s ρ zijn in de eerste plaats

dat de waarde bijna altijd zal liggen tussen 0 en 1, waarbij de waarde 0 geen

enkele samenhang aanduidt en de waarde 1 als een perfecte samenhang moet

worden gezien. Ten tweede kan de waarde van Spearman’s ρ zowel positief als

negatief zijn. Dat is een aanduiding voor de richting van de samenhang. De

8 Bij de analyse wordt SPSS versie 16.0 gebruikt.

Page 29: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

23

variabelen waarbij in de correlatiematrix sprake is van een significante correlatie

worden vervolgens geïdentificeerd voor een nadere analyse. Deze worden

vervolgens hier besproken aan de hand van kruistabellen en de andere

correlatiecoëfficiënt, zoals gezegd de maat gamma (γ).

Gamma kan op dezelfde wijze gelezen worden als Spearman’s ρ als het

gaat om de sterkte en de richting van de samenhang. De berekening ervan is

echter anders.9 Gamma wordt berekend op basis van paarsgewijze vergelijkingen

van de variabelen tussen paren respondenten (Fielding & Gilbert 2002: 215). Het

is de proportie van concordante paren en discordante paren ten opzichte van het

totale aantal paren. Een paar is concordant wanneer de ene respondent op beide

variabelen een hogere of een lagere score heeft dan een andere respondent. In

het andere geval is het paar discordant. De waarde is positief als het aantal

concordante paren groter is dan de discordante paren. Wanneer het aantal

discordante paren hoger is dan is de waarde van gamma negatief.10

gamma (γ)

=

< 0,1 Zeer zwak, waarschijnlijk niet significant

0,1 – 0,2 Lichte correlatie

0,2 – 0,3 Matige correlatie

0,3 – 0,4 Redelijk sterke correlatie

0,4 – 0,5 Sterke correlatie

0,5 < Zeer sterke correlatie

Significantie (p)

=

< 0,01 Zeer significant

0,01 – 0,05 Redelijk significant

0,05 – 0,1 Matig significant

0,1 < Niet significant

9 Zie http://members.cox.net/fweil/TableMethod.htm, geraadpleegd op 5-7-2008. 10 Zie http://web.uccs.edu/lbecker/SPSS80/ctabs2.htm, geraadpleegd op 5-7-2008.

Page 30: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

24

De sterkte van de samenhang en de niveaus van statistische significantie wordt

hier boven weergegeven. Een significantieniveau van bijvoorbeeld p < 0,01 geeft

aan dat er 99% kans is dat de samenhang werkelijk bestaat en niet kan worden

toegeschreven aan kans of toeval. Het significantieniveau p < 0,05 geeft aan dat

een op kans of toeval gebaseerde correlatie 5% of lager is.

In dit onderzoek is uitsluitend sprake van ordinale variabelen. Om deze

ordinale variabelen te analyseren worden kruistabellen gebruikt (Huizingh 2002:

253-260; Fielding & Gilbert 2000: 199-224). Welke variabele de onafhankelijke

variabele is en welke de afhankelijke variabele is niet altijd even duidelijk.

Uitgangspunt daarbij is dat de variabele waarvan een te verwachten invloed

uitgaat op de andere variabele als de onafhankelijke variabele moet worden

gehouden. De onafhankelijke variabele moet daarbij in de kolommen worden

geplaatst, terwijl de afhankelijke variabele in de rijen wordt geplaatst (Fielding

en Gilbert 2002: 208; Seale 1999: 171).

Nu de theoretische en methodologische uitgangspunten zijn benoemd is

het tijd voor de daadwerkelijke analyses. Het volgende hoofdstuk behandelt de

relatie tussen de professionele autonomie van medisch specialisten en het DBC

systeem. Daarna wordt een hoofdstuk gewijd aan de invloed van de hoogte van

de vergoeding van een DBC. Het hoofdstuk daarna zal ingaan op de

gedragsalternatieven die als gevolg van de werking van het DBC systeem

gevolgd kunnen worden.

Page 31: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

25

Professionele autonomie en DBC’s

Inleiding

De nu volgende hoofdstukken bespreken de analyse van de gegevens. Bij de

aanvang van elke analyse is er bij wijze van verkenning een correlatiematrix

opgesteld met de waarde van Spearman’s ρ als correlatiecoëfficiënt. In deze

matrix is te zien hoe sterk de samenhang tussen de verschillende variabelen is

en van welk significantieniveau er sprake is. Vervolgens wordt er speciaal

aandacht geschonken aan de variabelen die SPSS voorziet van een flag wanneer

er sprake is van statistische significantie (Bryman 2001: 232-236). Alle matrixen

waar de correlaties in staan vermeld zijn in de bijlage opgenomen.

Het gegeven dat er voornamelijk wordt ingegaan op de sterke correlaties

heeft te maken met het verkennende karakter van dit onderzoek.11 De vragenlijst

die is gebruikt is een nieuw opgestelde vragenlijst. Het is dus niet gebaseerd op

eerdere onderzoeken en kent in dat opzicht ook nog geen vergelijkingsmateriaal.

Bij de bespreking van de kruistabellen zal worden ingegaan op de bedoeling van

de gegeven kruistabel. Tot slot moet worden opgemerkt dat de begrippen

afhankelijke variabele en onafhankelijke variabele niet verward mogen worden

met causaliteit. Dit onderzoek biedt onvoldoende gronden om te spreken over

causale verbanden. Daarvoor zijn er te weinig variabelen betrokken bij het

onderzoek en wordt er te weinig tegemoet gekomen aan de eisen van

betrouwbaarheid en validiteit. Deze bespreking zal zich beperken tot de

onderlinge relaties die door middel van een bivariate analyse worden

geïdentificeerd.

Eigen afwegingen van medisch specialisten en de rigiditeit van DBC’s

Voor het bespreken van de resultaten is het goed om de werkhypothese weer in

herinnering te roepen. Deze stelde dat medisch specialisten het DBC systeem als

een aantasting van hun professionele autonomie ervaren. De eerste tien vragen

11 Dat betekent niet automatisch dat zwakke correlaties geen informatie verschaffen. Een

hypothese kan immers ook stellen dat er geen relatie bestaat tussen twee variabelen.

Page 32: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

26

van de vragenlijst hadden als doel om dat te meten. De resultaten zullen

uitwijzen of deze hypothese aangenomen of verworpen moet worden. In

correlatiematrix 1 is te zien dat er een aantal correlaties aanwezig is. Een aantal

daarvan is redelijk sterk, met een Spearman’s ρ van 0,707 (p = 0,000) als

hoogste waarde.

De meest directe vraag die het gevoel of de ervaring van autonomie naar

mijn verwachting zou moeten meten is de vierde vraag: “In de keuze voor de

behandeling van een patiënt kan ik altijd mijn eigen afweging maken en die

uitvoeren”. Deze variabele zal eerst als onafhankelijke variabele in de kruistabel

worden geplaatst. De variabele die in de rij wordt geplaatst is de variabele die

meet of medisch specialisten ook binnen de kaders van het DBC systeem een

grote mate van autonomie ervaren (vraag 7). Deze kruistabel wordt opgesteld

vanuit de bedoeling om te zien of medisch specialisten in algemene zin aangeven

het gevoel of de ervaring te hebben dat zij altijd hun eigen oordeel kunnen

vormen over een diagnose en de gewenste behandeling, om dat vervolgens af te

zetten tegen een vraag van dezelfde strekking maar dan binnen de kaders van

het DBC systeem. De verwachting is daarbij dat medisch specialisten zullen

aangeven dat zij binnen de kaders van het DBC systeem minder autonomie

ervaren dan wanneer de vraag meer algemeen wordt gesteld.

eigen afweging Kruistabel 1 autonomie binnen DBC systeem * eigen afweging Crosstabulation % of Total

hel

emaa

l op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

Tota

l

geen mening 4,5% 4,5%

grotendeels op mij van toepassing

4,5% 9,1% 13,6%

overwegend op mij van toepassing

4,5% 4,5% 4,5% 13,6%

overwegend niet op mij van toepassing

18,2% 4,5% 4,5% 27,3%

grotendeels niet op mij van toepassing

4,5% 9,1% 9,1% 4,5% 27,3%

helemaal niet op mij van toepassing

9,1% 4,5% 13,6%

autonomie binnen DBC systeem

Total 13,6% 54,5% 18,2% 4,5% 9,1% 100,0%

Page 33: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

27

Tabel 1 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma ,365 ,203 1,652 ,099 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

De kruistabel (kruistabel 1) zoals die is weergegeven laat zien dat een ruime

meerderheid aangeeft dat er wel altijd een eigen afweging gemaakt en

uitgevoerd kan worden. Van de 22 respondenten die in de kruistabel worden

opgenomen geeft in totaal 86,3% aan dat daar in elk geval sprake van is, al

varieert de mate waarin dat het geval is. Gecombineerd met de vraag naar de

ervaren autonomie binnen de kaders van het DBC systeem blijft van dat

percentage nog maar weinig over. Van de medisch specialisten die aangeven

altijd hun eigen afweging te kunnen maken is er namelijk nog maar 27,1% (ten

opzichte van het totaal) die ook nog een grote mate van autonomie ervaart

binnen de kaders van het DBC systeem. Een ruim percentage (54,5%) geeft aan

geen grote mate van autonomie te ervaren binnen het DBC systeem, ondanks

het gegeven dat zij wel vinden dat zij altijd hun eigen afweging kunnen maken.

Vervolgens kijken we naar de waarde van γ in tabel 1 om te zien of er een

duidelijke correlatie bestaat tussen deze variabelen. Er is te zien dat deze waarde

uitkomt op 0,365 en dat houdt een redelijk sterke correlatie in. Het is echter niet

mogelijk om te zeggen dat er sprake is van een sterk significante correlatie (p <

0,099).

Belemmering van de professionele autonomie

Waar de vorige paragraaf op de ervaren autonomie is ingegaan gaat deze

paragraaf over het gevoel van het tegengestelde. De hypothese stelde dat

medisch specialisten het DBC systeem als een aantasting van hun professionele

autonomie ervaren. De vraag die dan als bevestiging gesteld moet worden is of

er daadwerkelijk sprake is van een gevoel van belemmering door het DBC

systeem.

De volgende kruistabel zal worden opgesteld met de variabele of medisch

specialisten zich nooit belemmerd voelen door het DBC systeem en de variabele

of zij altijd hun eigen afweging kunnen maken en uitvoeren (kruistabel 2). De

Page 34: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

28

eerste variabele wordt als onafhankelijke variabele gehouden, terwijl de mate

waarin medisch specialisten hun eigen afweging kunnen maken en uitvoeren als

de afhankelijke variabele wordt gehouden. Om de verwarring van een dubbele

ontkenning te voorkomen moet worden opgemerkt dat bij de variabele ‘nooit

belemmerd door DBC systeem’ de aanduiding ‘wel’ betekent dat het wel van

toepassing is en dat ‘niet’ betekent dat het niet van toepassing is. De vraag is

gesteld als “Ik voel mij in het werken met het DBC systeem nooit belemmerd in

de keuzemogelijkheden die ik uit hoofde van mijn vak tot mijn beschikking heb”.

Dat betekent dat wanneer de respondent heeft geantwoord met “niet op mij van

toepassing” er dan wel sprake is van belemmering.

De verwachting bij de uitkomsten van deze kruistabel is dat medisch

specialisten zich meer belemmerd voelen dan dat zij de ervaring of het gevoel

hebben dat ze over een ruime mate van professionele autonomie beschikken.

Met andere woorden, belemmering weegt naar verwachting zwaarder dan

autonomie. Belemmering wordt dan gezien als een negatieve interventie in de

professionele autonomie. Deze verwachting komt deels voort uit een

inventarisatie van berichten in de media. De berichtgeving over DBC’s in

verschillende kranten is meestal negatief van toon. Vaak gaan die berichten dan

ook meer over de toenemende administratieve lasten die voortkomen uit het

DBC systeem. Opvallend weinig berichten gaan over een verlies van

professionele autonomie. Toenemende directe interventie van derden in de

relatie tussen medisch specialist en patiënt lijkt daarmee meer aandacht te

krijgen dan de implicatie dat die belemmering en interventie tevens een verlies

aan autonomie betekent.

In de kruistabel is te zien dat de verdeling tussen het wel en niet

belemmerd voelen door het DBC systeem precies gelijk is. De medisch

specialisten geven in ruime meerderheid aan dat ze hun eigen afweging kunnen

maken en uitvoeren. Het is echter wel zo dat van alle respondenten 36,2%

aangeeft zich in meer of mindere mate door het DBC systeem belemmerd te

voelen, ondanks dat ze stellen altijd hun eigen afweging te kunnen maken. Het is

bij deze variabelen duidelijk dat er sprake is van een sterke samenhang en dat

deze samenhang sterk significant is (γ = 0,609; p < 0,000). Vergeleken met de

uitkomsten uit kruistabel 1 (γ = 0,365; p < 0,099) kan nu gesteld worden dat de

gevoelens van belemmering inderdaad sterker zijn dan de mate waarin medisch

specialisten aangeven over professionele autonomie te beschikken.

Page 35: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

29

nooit belemmerd door DBC systeem Kruistabel 2 eigen afweging * nooit belemmerd door DBC systeem Crosstab % of Total h

elem

aal op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

hel

emaa

l nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

Tota

l

helemaal op mij van toepassing

4,5% 9,1% 13,6%

grotendeels op mij van toepassing

27,3% 9,1% 4,5% 13,6% 54,5%

overwegend op mij van toepassing

4,5% 9,1% 4,5% 18,2%

overwegend niet op mij van toepassing

4,5% 4,5%

grotendeels niet op mij van toepassing

4,5% 4,5% 9,1%

eigen

afweging

Total 4,5% 27,3% 18,2% 18,2% 22,7% 9,1% 100,0%

Tabel 2 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma ,609 ,123 3,973 ,000 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Professionele autonomie versus belemmering

De variabele of medisch specialisten binnen het DBC systeem een grote mate

van autonomie ervaren kwam in de eerste kruistabel al ter sprake. Daar was te

zien dat een aanzienlijk percentage (68,2%) de vraag “ik ervaar als medisch

specialist een grote mate van professionele autonomie binnen het DBC systeem”

ontkennend beantwoordde. De helft van de respondenten gaf aan dat ze zich

belemmerd voelen door de werking van het DBC systeem. De verwachting is nu

dat dit in de kruistabel bevestigd zou moeten worden, en dat de waarde van γ

zeer waarschijnlijk hoog zal zijn en gepaard zal gaan met een hoog niveau van

significantie.

Er is te zien dat binnen de groep die aangeeft geen autonomie te ervaren

binnen het DBC systeem ook de meeste respondenten zitten die blijk geven van

een gevoel van belemmering (45,3%). Anderzijds verklaart 22,6% dat ze wel de

Page 36: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

30

ervaring hebben van professionele autonomie terwijl ze zich ook niet belemmerd

voelen door het DBC systeem. In tabel 3 staat de informatie over de samenhang

en de significantie weergegeven (γ = 0,727; p < 0,000). Er is sprake van een

buitengewoon sterke samenhang tussen deze variabelen die bovendien

significant is te noemen.

nooit belemmerd door DBC systeem Kruistabel 3 autonomie binnen DBC systeem * nooit belemmerd door DBC systeem Crosstabulation % of Total h

elem

aal op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

hel

emaa

l nie

t op m

ij v

an

toep

assi

ng

Tota

l

geen mening

4,5% 4,5%

grotendeels op mij van toepassing

4,5% 9,1% 13,6%

overwegend op mij van toepassing

4,5% 4,5% 4,5% 13,6%

overwegend niet op mij van toepassing

4,5% 9,1% 9,1% 4,5% 27,3%

grotendeels niet op mij van toepassing

4,5% 4,5% 4,5% 13,6% 27,3%

helemaal niet op mij van toepassing

9,1% 4,5% 13,6%

autonomie binnen DBC systeem

Total 4,5% 27,3% 18,2% 18,2% 22,7% 9,1% 100,0%

Tabel 3 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma ,727 ,128 4,879 ,000 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Conclusie

In de voorgaande analyse is er een aantal relaties gelegd. Enerzijds is er

ingezoomd op de gevoelde mate van autonomie. Anderzijds is de aandacht

gericht op gevoelens van belemmering. Het is gebleken dat wanneer de vraag

gericht was op de gevoelens van autonomie dat de resultaten een redelijk sterke

Page 37: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

31

samenhang vertoonde, maar dat deze niet echt significant te noemen waren.

Sterkere resultaten zijn verkregen wanneer de vraag zich richtte op gevoelens

van belemmering. Medisch specialisten geven aan dat zij belemmerd worden

door het DBC systeem. Ook wanneer in de kruistabel de variabelen autonomie en

belemmering tegen elkaar worden afgezet zien we redelijk sterke resultaten. De

hypothese wordt empirisch ondersteund met significante resultaten. De eerste

hypothese wordt daarom niet verworpen.

De vragen die nu nog aan de orde zijn hebben betrekking op de

gedragsgevolgen die een oorzaak vinden in de werking van het DBC systeem. De

waarde van de DBC wordt opgevat als een oorzaak voor bijvoorbeeld het wel of

juist niet verlenen van bepaalde typen zorg, of onderdelen van een zorgproces.

Het DBC systeem zou dan aanleiding geven voor toenemende specialisatie.12 Om

te zien in hoeverre de waarde van de DBC van invloed is wordt nu overgegaan op

de bespreking van de derde hypothese.

12 Operaties die in een gegeven ziekenhuis vaak worden uitgevoerd zullen waarschijnlijk sneller en efficiënter kunnen worden uitgevoerd ten opzichte van een ziekenhuis waar zij veel minder worden uitgevoerd. Vanuit een bedrijfseconomisch perspectief zou dan een logische reactie zijn om je te richten op die kerncompetenties (Prahalad & Hamel 1990).

Page 38: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

32

De financiële waarde van de DBC

Inleiding

De derde hypothese stelde dat medisch specialisten zich zullen specialiseren in

bepaalde behandelingen op basis van de hoogte van de vergoeding voor een

gegeven DBC. Het verwerven van controle over bronnen is een essentieel

onderdeel van het functioneren van de street level bureaucrat (Lipsky 1980;

Pfeffer & Salancik 2003). Controle over bronnen omvat niet alleen de verwerving

van die controle ten behoeve van het professioneel functioneren, maar kan ook

verder reiken. Dan valt te denken aan de verwerving van controle over bronnen

ten behoeve van de eigen status, waar het privé inkomen een voorbeeld van is

(De Swaan 1996). In een DBC is het inkomen van de medisch specialist

verdisconteerd. Een medisch specialist mag zich laten leiden door de idealen van

een professionele ethiek, maar zal zich toch moeten onderhouden met het

inkomen dat vanuit zijn vak wordt gegenereerd. Vanuit de idee dat status een rol

speelt in de belevingswereld en het gedrag van de professional is de volgende

vraag dan of de hoogte van de vergoeding van de DBC een rol speelt in het

voorschrijvingsgedrag van de medisch specialist.

Bij de aanvang van de analyse is er weer een correlatiematrix opgesteld

om een eerste verkenning te doen. Correlatiematrix 2 laat zien dat er op slechts

één onderdeel een sterke correlatie met een aanvaardbaar significantieniveau is,

namelijk tussen de variabele of medisch specialisten zich meer zijn gaan richten

op zorg waarvan de vergoeding hoog is en de variabele waarin de vraag of

medisch specialisten hun zorgdiensten verlenen als deze niet wordt vergoed

centraal staat (ρ = 0,429; p = 0,046).

Financiële vergoeding voor medische diensten

De enige sterke correlatie die in de matrix was te zien betrof die tussen het wel

of niet uivoeren van zorgtaken als ze niet worden vergoed enerzijds en het

richten op zorg waarvoor een ruime vergoeding bestaat anderzijds. In tabel 4 is

te zien dat ook de waarde van de maat gamma tamelijk hoog is (γ = 0,489; p =

0,050). Kruistabel 4 geeft de informatie weer van de combinaties van de

Page 39: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

33

variabelen. Deze relatie vertelt echter weinig over de vraag of de hoogte van de

vergoeding van een gegeven DBC van invloed is op de zorg die medisch

specialisten verlenen. Er zal dus naar een andere relatie moeten worden gekeken

om op die vraag een antwoord te kunnen geven.

niet uitvoeren zorgtaken als niet vergoed Kruistabel 4 Richten op zorg met ruime vergoeding DBC * niet uitvoeren zorgtaken als niet vergoed Crosstabulation % of Total h

elem

aal op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

Tota

l

geen mening 4,5% 4,5%

grotendeels op mij van toepassing

4,5% 4,5%

overwegend op mij van toepassing

4,5% 4,5% 4,5% 13,6%

overwegend niet op mij van toepassing

9,1% 9,1% 18,2%

grotendeels niet op mij van toepassing

9,1% 13,6% 22,7% 45,5%

helemaal niet op mij van toepassing

4,5% 9,1% 13,6%

richten op zorg met ruime vergoeding DBC

Total 4,5% 18,2% 22,7% 18,2% 36,4% 100,0%

Tabel 4 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma ,489 ,249 1,958 ,050 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

De waarde van DBC’s en voorschrijfgedrag

De volgende kruistabel gaat in op de vraag of er een verband bestaat tussen de

variabele van de invloed van de prijs van de DBC en of hogere DBC’s vaker

worden voorgeschreven. Deze vragen zijn uiteraard buitengewoon gevoelig voor

sociaal wenselijke antwoorden. Deze hypothese zou wellicht beter te

onderzoeken zijn door het analyseren van historisch declaratiegedrag van

medisch specialisten. Ook dat was een onderdeel dat ik bij het opzetten van het

onderzoek had ingepland. Het bleek echter lastig om aan dergelijke gegevens te

komen en heb het uiteindelijk achterwege gelaten – maar ook weer vanwege de

Page 40: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

34

beperkte tijd en ruimte. Niettemin zullen de gegevens worden behandeld op

dezelfde manier als alle andere gegevens.

De vijfde kruistabel plaatst de onafhankelijke variabele of de hoogte van

de vergoeding van de DBC van invloed is in combinatie met de afhankelijke

variabele of medisch specialisten vaker behandelingen voorschrijven waarvan de

vergoeding hoog is. De vraag bij deze laatste variabele is voornamelijk als

controlevraag gesteld. Wat deze kruistabel moet aangeven is daarom in hoeverre

de algemene stelling van de onafhankelijke variabele wordt ondersteund door de

meer specifieke vraag van de afhankelijke variabele. De verwachting is dat

wanneer medisch specialisten aangeven dat de waarde van een DBC niet van

invloed is, zij ook aangeven dat ze niet vaker behandelingen voorschrijven

waarvan de vergoeding hoog is.

hoogte DBC geen invloed Kruistabel 5 vaker voorschrijven bij hoge vergoeding * invloed hoogte DBC Crosstabulation % of Total h

elem

aal op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

hel

emaa

l nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

Tota

l

geen mening 4,5% 4,5% 9,1%

overwegend op mij van toepassing

9,1% 4,5% 13,6%

overwegend niet op mij van toepassing

4,5% 4,5% 9,1% 9,1% 27,3%

grotendeels niet op mij van toepassing

13,6% 4,5% 9,1% 4,5% 31,8%

helemaal niet op mij van toepassing

13,6% 4,5% 18,2%

vaker voorschrijven bij hoge vergoeding

Total 22,7% 27,3% 4,5% 13,6% 22,7% 9,1% 100,0%

Tabel 5 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma -,064 ,270 -,238 ,812 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Het is mijns inziens behoorlijk opvallend dat bij het beantwoorden van de vraag

of de hoogte van de DBC van invloed is een aanzienlijke spreiding is te zien. Een

percentage van 54,5% geeft in verschillende sterkte aan dat de gegeven stelling

Page 41: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

35

wel van toepassing is, terwijl 45,4% aangeeft dat de stelling niet van toepassing

is. Terugdenkend aan de sociale wenselijkheid zou dat een indicatie kunnen zijn

dat slechts een gedeelte dergelijke antwoorden heeft gegeven, aangenomen dat

sociale wenselijkheid wel degelijk een rol heeft gespeeld. Het antwoord op de

vraag of medisch specialisten vaker behandelingen voorschrijven waar hoge

vergoedingen voor worden gegeven wordt wel overwegend eensluidend

beantwoord. Meer dan driekwart geeft aan dat dit niet aan de orde is. De

stelligheid waarmee deze vraag wordt beantwoord is aanzienlijk sterker dan

wanneer je een algemene vraag stelt of de hoogte van de vergoeding van

invloed is. Tenslotte leert een blik op de waarde van gamma en het

significantieniveau dat met deze resultaten geen antwoord kan worden gegeven

op de houdbaarheid van de hypothese (γ = -0,064; p = 0,812).

Conclusie

De resultaten die uit de antwoorden op deze vragen zijn verkregen bieden geen

empirische basis om de hypothese te aanvaarden. Er is dusdanig veel spreiding

in de gegevens dat uitspraken onmogelijk zijn te doen. We kunnen de hypothese

weerleggen noch aanvaarden om de simpele reden dat de data daartoe geen

aanleiding geeft. Om toch antwoord op deze vraag te krijgen zal meer onderzoek

gedaan moeten worden. Wellicht dat er dan met andere onderzoeksmethoden

betere resultaten worden verkregen.

Page 42: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

36

Gedragsstrategieën

Inleiding

Om te zien of er van de genoemde strategische gedragingen sprake is binnen de

onderzoekspopulatie wordt nu een nadere analyse uitgevoerd. In het onderzoek

zijn er vragen gesteld die beoogden dergelijke gedragingen te meten – voor

zover een vragenlijst een geschikt instrument is om dit te meten. De vierde en

de vijfde hypothese worden afwisselend benoemd en besproken in dit hoofdstuk.

De resultaten die de vragen met betrekking tot deze hypothesen hebben

opgeleverd worden dus in de analyse bij elkaar gevoegd, waarna er al doende

wordt bepaald of er van een dominante strategie sprake is.

In correlatiematrix 3 wordt een overzicht van de correlaties geboden van

de vragen die bij de vierde en de vijfde hypothesen zijn gesteld. Het valt in de

correlatiematrix op dat bij de variabelen waarbij er onzekerheid is over de DBC

die gekozen zou moeten worden er geen (significante) correlaties bestaan. Dat is

op het eerste gezicht een indicatie dat ten aanzien van mogelijke gevoelens van

onzekerheid de onderzoeksvraag moeilijk te beantwoorden zal worden. De

andere vragen geven op sommige onderdelen wel significante correlaties, al zijn

het er maar weinig.

Algemeen gebruik van DBC’s

De verkenning van de data begint met het in kaart brengen van de wijze waarop

medisch specialisten omgaan met DBC’s in het algemeen. De vraag daarbij is

dan of medisch specialisten van zichzelf zeggen dat ze zich houden aan het DBC

systeem of dat ze toegeven daar soms creatief mee om te springen. Er kan als

antwoord gezegd worden dat slechts 9,1% wel eens bewust een andere DBC

opgeeft, of dat althans wil toegeven. Tegelijk verklaart 4,5% dat de stelling dat

er altijd een DBC wordt opgegeven van de zorg die de patiënt daadwerkelijk

nodig heeft overwegend niet van toepassing is. Dat suggereert dat de creatieve

strategie binnen de onderzoeksgroep geen rol van betekenis speelt. Veeleer

wordt de indruk gewekt dat medisch specialisten massaal opvolgen wat door het

DBC systeem wordt opgedragen.

Page 43: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

37

opgeven van juiste DBC Kruistabel 6 bewust andere DBC opgeven * opgeven van juiste DBC Crosstabulation % of Total

helemaal op mij van toepassing

grotendeels op mij van toepassing

overwegend op mij van toepassing

overwegend niet op mij van toepassing

Total

overwegend op mij van toepassing

9,1% 9,1%

overwegend niet op mij van toepassing

4,5% 4,5% 4,5% 13,6%

grotendeels niet op mij van toepassing

4,5% 13,6% 4,5% 22,7%

helemaal niet op mij van toepassing

36,4% 13,6% 4,5% 54,5%

bewust andere DBC opgeven

Total 40,9% 31,8% 22,7% 4,5% 100,0%

De risicomijdende medisch specialist?

Vanuit de kennis dat medisch specialisten vooral de juiste DBC’s hanteren en niet

bewust andere DBC’s opgeven gaan we nu verder met de risicomijdende

strategie. Eerder werd al duidelijk dat medisch specialisten zich belemmerd

voelen door het DBC systeem. Dat roept de vraag op of zij ondanks die

gevoelens van belemmering toch een voorgeschreven DBC volgen. Deze vraag is

in de vragenlijst gesteld en in de correlatiematrix is te zien dat de correlaties

tussen de variabele van het wel of niet opgeven van de juiste DBC en de

variabele van het opvolgen van de DBC ondanks gevoelens van belemmering

zeer zwak zijn. Ook wanneer dit in kruistabellen wordt geplaatst is er geen enkel

patroon te ontdekken.13 Daarom wordt de vraag nu anders gesteld, namelijk of

medisch specialisten ook onder andere omstandigheden de DBC volgen ondanks

die gevoelens van belemmering.

Een ander aspect dat in dit onderzoek werd meegenomen was de waarde

van een DBC. Een vraag die daarbij is gesteld is de vraag of medisch specialisten

ook behandelingen voorschrijven en opvolgen omdat er anders financiële

consequenties aan verbonden zijn. Daarmee kunnen we gevoelens van

belemmering in het professioneel handelen van medisch specialisten koppelen

aan risico. Kruistabel 7 wordt opgesteld om die verbinding te leggen. De

variabelen die daarin worden gebruikt gaan allebei in op de vraag of een DBC wel

of niet wordt opgevolgd, maar waarbij de motieven verschillen. Bij de

onafhankelijke variabele is dat meer algemeen, namelijk of een DBC wordt

13 Deze kruistabellen worden niet weergegeven.

Page 44: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

38

gevolgd ondanks een gevoel van belemmering. Bij de afhankelijke variabele is

dat meer specifiek, namelijk of de DBC wordt opgevolgd omdat dat vanwege

mogelijke financiële consequenties is.

In kruistabel 7 is onder meer te zien dat een overgrote meerderheid

(77%) aangeeft dat zij niet een DBC opvolgen wanneer zij zich belemmerd

voelen. Wanneer er naast gevoelens van belemmering ook nog financiële

consequenties in het geding zijn verklaart bij elkaar 40,8% nog steeds een DBC

niet op te volgen. Uit dit verschil kunnen we in elk geval opmaken dat financiële

aspecten – waaronder ook risico’s – van DBC’s wel degelijk een rol spelen. Er kan

hiermee echter niet gezegd worden dat de waarde van een DBC bepalend is voor

de zorg die medisch specialisten verlenen. Deze variabelen vertonen ondanks dat

verschil een sterke samenhang (γ = 0,778; p = 0,000).

DBC volgen ondanks gevoel belemmering Kruistabel 7 volgen DBC vanwege financiële consequenties * DBC volgen ondanks gevoel belemmering Crosstabulation % of Total g

een m

enin

g

hel

emaa

l op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls o

p

mij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end o

p

mij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij v

an

toep

assi

ng

hel

emaa

l nie

t op m

ij v

an

toep

assi

ng

Tota

l

geen mening 4,5% 4,5% 9,1%

grotendeels op mij van toepassing

4,5% 13,6% 4,5% 22,7%

overwegend op mij van toepassing

4,5% 4,5% 4,5% 13,6% 27,3%

overwegend niet op mij van toepassing

4,5% 4,5%

grotendeels niet op mij van toepassing

13,6% 9,1% 22,7%

helemaal niet op mij van toepassing

13,6% 13,6%

volgen DBC vanwege financiële consequenties

Total 9,1% 4,5% 4,5% 4,5% 18,2% 31,8% 27,3% 100,0%

Tabel 6 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma ,778 ,136 4,937 ,000 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Page 45: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

39

Uit kruistabel 7 komt ook naar voren dat het beeld dat medisch specialisten

opriepen door massaal aan te geven dat ze altijd de juiste DBC gebruiken en

nooit iets anders doen wringt met deze gegevens. Kennelijk zijn zij toch niet zo

risicomijdend als zich in eerste instantie liet aanzien. Daarom wordt in de

volgende kruistabel gekeken naar de specifieke vraag naar de bereidheid om zelf

risico’s te nemen. De onafhankelijke variabele blijft dezelfde, maar nu met de

bereidheid om risico’s te nemen als afhankelijke variabele.

DBC volgen ondanks gevoel belemmering Kruistabel 8 Nooit risico lopen door afwijken DBC * DBC volgen ondanks gevoel belemmering Crosstabulation % of Total g

een m

enin

g

hel

emaa

l op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls o

p

mij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end o

p

mij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij v

an

toep

assi

ng

hel

emaa

l nie

t op m

ij v

an

toep

assi

ng

Tota

l

geen mening 4,5% 4,5% 9,1%

helemaal op mij van toepassing

4,5% 4,5% 9,1%

grotendeels op mij van toepassing

4,5% 4,5% 9,1%

overwegend op mij van toepassing

4,5% 4,5% 9,1% 13,6% 9,1% 40,9%

overwegend niet op mij van toepassing

4,5% 4,5%

grotendeels niet op mij van toepassing

9,1% 4,5% 13,6%

helemaal niet op mij van toepassing

13,6% 13,6%

Nooit risico lopen door afwijken DBC

Total 9,1% 4,5% 4,5% 4,5% 18,2% 31,8% 27,3% 100,0%

Tabel 7 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma ,789 ,095 5,233 ,000 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Als er vervolgens in kruistabel 8 wordt gekeken naar de bereidheid om risico’s te

nemen door af te wijken van een DBC krijgen we een bevestigend beeld van de

bespreking bij kruistabel 7. De variabele ‘nooit risico lopen door afwijken DBC’

werd gevraagd als “Ik wil nooit het risico lopen dat de verzekeraar van een

patiënt de behandeling niet zal vergoeden als blijkt dat de behandeling niet in

Page 46: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

40

overeenstemming was met de voorgeschreven DBC”. Bij 59,1% is deze stelling

in meer of mindere mate van toepassing, terwijl 45,3% toch nog aangeeft dat ze

bij gevoelens van belemmering een DBC niet zullen opvolgen. De gegevens

geven ook aan dat medisch specialisten zullen afwijken van een DBC wanneer zij

zich er belemmerd door voelen, en dat 31,7% daar bovendien toe bereid is

wanneer zij zelf financiële risico’s lopen. Ook hier zien we een sterk significante

samenhang tussen de variabelen (γ = 0,789; p = 0,000).

Belemmering en volgzaamheid

Bij wijze van terugkoppeling op het gedeelte waar bepaald werd in hoeverre het

DBC systeem als belemmering wordt gezien voor de professionele autonomie

wordt er nu een laatste analyse uitgevoerd. In het hoofdstuk over professionele

autonomie en DBC’s bleek dat in relatie tot het DBC systeem de gevoelens van

belemmering sterker waren dan gevoelens van autonomie. In de vorige

paragraaf werd het beeld opgeroepen dat medisch specialisten in grote

meerderheid een DBC niet opvolgen als ze zich daardoor belemmerd voelen in

hun professionele oordeel. Als we dan nu kijken naar de gevoelens van

belemmering in combinatie met het al dan niet volgen van de DBC ondanks

gevoelens van belemmering dan is de verwachting dat deze relatie sterk zou

moeten zijn, en wellicht ook met een voldoende niveau van significantie. We

krijgen echter een uitkomst te zien die niet strookt met die verwachting. De

samenhang is niet sterk (γ = 0,179), laat staan dat deze significant te noemen is

(p = 0,411).

Dit gegeven maakt het beantwoorden van de vraag of de hypothese

aanvaard of verworpen moet worden een lastige opgave. De resultaten zijn op

zijn minst strijdig, en geven in een aantal gevallen op zijn best aanleiding om de

risicomijdende strategie als de meest dominante gedragsstrategie aan te wijzen.

Zo ver kunnen we echter niet gaan, want elders laten de gegevens zien dat er

wel bereidheid is om risico’s te dragen. Bovendien was er nog het probleem van

de zwakke gegevens die er zijn verkregen met betrekking tot het nemen van een

professioneel besluit onder onzekere omstandigheden. Dat maakt het bij

voorbaat al niet mogelijk om empirisch gefundeerde uitspraken te doen over het

bestaan van een creatieve strategie. Niettemin komt het mij voor dat er toch op

zijn minst sprake lijkt te zijn van wat ik ‘professionele ongehoorzaamheid’ zou

Page 47: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

41

willen noemen. Dit is kennelijk het medisch professionele antwoord op

imperfecties die aanwezig zijn in het DBC systeem.

nooit belemmerd door DBC systeem Kruistabel 9 DBC volgen ondanks gevoel belemmering * belemmering DBC systeem Crosstabulation % of Total h

elem

aal op

mij v

an

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

op m

ij v

an

toep

assi

ng

ove

rweg

end

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

gro

tendee

ls

nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

hel

emaa

l nie

t op m

ij

van

toep

assi

ng

Tota

l

geen mening 4,5% 4,5% 9,1%

helemaal op mij van toepassing

4,5% 4,5%

grotendeels op mij van toepassing

4,5% 4,5%

overwegend op mij van toepassing

4,5% 4,5%

overwegend niet op mij van toepassing

13,6% 4,5% 18,2%

grotendeels niet op mij van toepassing

4,5% 4,5% 9,1% 9,1% 4,5% 31,8%

helemaal niet op mij van toepassing

4,5% 9,1% 4,5% 4,5% 4,5% 27,3%

DBC volgen ondanks gevoel belemmering

Total 4,5% 27,3% 18,2% 18,2% 22,7% 9,1% 100,0%

Tabel 8 Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Gamma ,179 ,221 ,822 ,411 Ordinal by Ordinal

N of Valid Cases 22

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Conclusie

Kunnen er dan nog uitspraken worden gedaan over de genoemde strategieën?

Bij het begin van de analyse leek het er nog op dat de risicomijdende strategie

de meest dominante leek. De medisch specialisten gaven in grote meerderheid

aan dat zij de juiste DBC opgeven en vrijwel niemand geeft toe bewust een

andere DBC op te geven. Aan de andere kant verklaren zij wel dat zij onder

gevoelens van belemmering een DBC niet zullen opvolgen, en daar in een aantal

gevallen zelfs risico’s aanvaarden. Dat kan betekenen dat in een zorgproces een

Page 48: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

42

DBC wel degelijk kan worden aangepast. De vraag is dan alleen of een DBC die

niet volledig wordt doorlopen wel door de verzekeraar wordt vergoed.14

Hoe de verhoudingen dus werkelijk liggen kan op basis van de gegevens

die uit dit onderzoek naar voren zijn gekomen niet eenduidig worden

vastgesteld. Medisch specialisten voelen zich belemmerd in hun professionele

autonomie en willen kennelijk hun autonomie herstellen. Er is echter niet

gebleken dat medisch specialisten creatief gebruik maken van het DBC systeem,

hoewel ‘professionele ongehoorzaamheid’ een aanvaardbare reactie van medisch

specialisten lijkt te zijn op gevoelens van belemmering. Het is zeer goed mogelijk

dat dergelijke gedragingen met een vragenlijst minder goed te meten zijn dan

bijvoorbeeld met behulp van een participerende observatie. Een dergelijke

onderzoeksstrategie past echter niet binnen de kaders van een bachelor

onderzoek.

Een resultaat dat toch wel verbazingwekkend is te noemen is de

bereidheid die medisch specialisten kennelijk wel hebben om zelf risico’s te

aanvaarden. Het is enerzijds mogelijk dat de vraag daarover toch wat dubieus is

geweest. Anderzijds kan het gaan om sociale wenselijkheid. Het strookt in elk

geval niet met de financiële zorgen die medisch specialisten in de GGZ

momenteel hebben vanwege het niet vergoeden van medische diensten door

verzekeraars.

14 De kans is klein dat een niet afgesloten DBC wordt vergoed is klein. In de GGZ zijn in de afgelopen maanden grote problemen ontstaan mede vanwege het feit dat verzekeraars pas uitkeren als een zorgproces is afgerond en de DBC is afgesloten. Zie onder andere artikel ‘Proefkonijn in de zorg’ in NRC Handelsblad op 9 mei 2008.

Page 49: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

43

Slotbeschouwing

Beheersingsmechanismen versus professionele autonomie

Wanneer het denkraam van Child (2005) wordt toegepast op de ontwikkeling in

het verlenen van medische zorg dan kunnen we een aantal zaken vaststellen.

Ten eerste zien we dat ten aanzien van de mate van beheersing van de activiteit

dat deze is toegenomen. Het voorschrijven van medische zorg is meer

gecentraliseerd geraakt. Deze behoefte is ontstaan vanuit de wens om de kosten

van de zorg meer onder controle te houden en daarmee beter beheersbaar te

maken. De focus van beheersing is eveneens toegenomen. Dit valt onder andere

op te maken uit het feit dat in de nota voor verleende medische zorg naast de

werkelijke medische kosten ook allerlei andere componenten van kosten zijn

opgenomen.15 Gezondheidsinstellingen worden tegenwoordig immers geacht om

meer bedrijfseconomisch te handelen. Het mechanisme van beheersen komt tot

uiting in de DBC. De eerste eigenschap daarbij is voornamelijk een negatieve

vorm van beheersing. Een DBC schrijft een bepaalde behandeling voor waaraan

medisch specialisten zich dienen te houden. Wanneer dat niet het geval is zal

een verzekeraar (zeer waarschijnlijk) niet de behandeling vergoeden. De

implicatie daarvan is dat de medisch specialist in feite wordt gestraft voor

professioneel autonoom handelen. De tweede eigenschap is het formele karakter

van de DBC. Een DBC is in hoge mate geformaliseerd en bestaat uit een volledig

beschreven zorgproces. Daarmee is meteen de laatste eigenschap genoemd,

namelijk dat de beheersing voornamelijk op het proces is gericht. DBC’s zijn

gebaseerd op langdurige analyses van zorgprocessen waarbij gemiddelden zijn

genomen als uitgangspunt voor de inhoud van een DBC. Het begrip dat als

aanduiding voor dergelijke analyses wordt gebruikt is evidence based medicine

(Callens et al. 2006). Medische zorg wordt op die manier ontdaan van het

interactieve karakter zoals dat voorheen tussen arts en patiënt het geval was.

Medisch specialisten geven blijk van gevoelens van belemmering door

dergelijke beheersingsmechanismen. Zij ervaren daarmee een beknotting van

hun professionele autonomie. Van de medisch specialisten wordt immers

15 Zie bijvoorbeeld “Stelsel van medische declaraties te moeilijk”, NRC Handelsblad, http://www.nrc.nl/krant/article351836.ece geraadpleegd op 24 juni 2008.

Page 50: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

44

verwacht dat zij zich volledig aan het DBC systeem houden. Medisch specialisten

uiten desgevraagd hun gevoelens van belemmering sterker dan wanneer aan hen

de vraag wordt gesteld of ze over professionele autonomie beschikken. Hoewel

zij wel degelijk te maken hebben met beleidsregels die van bovenaf worden

opgesteld kunnen zij niettemin zelf de keuze maken of zij zich daaraan

conformeren. Dan begeven we ons op het terrein van de twee

gedragsalternatieven van Evans en Harris (2004). Daar wordt in de paragraaf

over het professionele antwoord op gevoelens van belemmering nog verder op

ingegaan.

De invloed van de waarde van de DBC

In de analyse is gekeken naar de invloed die van de waarde van een DBC uit zou

kunnen gaan. Uit die analyse is niet gebleken dat er gronden zijn om aan te

nemen dat de hoogte van de vergoeding van de DBC een rol speelt bij de

behandelingen die worden voorgeschreven. De gegevens waren daarvoor niet

sterk en eenduidig genoeg.

Het professionele antwoord op gevoelens van belemmering

De medisch specialist ziet zich in toenemende mate terug in de dialectiek waar

Lipsky (1980) over spreekt, namelijk om een afgewogen oordeel te maken

tussen enerzijds de doelen zoals zij tot uiting komen in het DBC systeem en

anderzijds persoonlijke professionele afwegingen. Een medisch specialist heeft te

maken met een rigide systeem waarbij niet zijn of haar eigen professionele

oordeel van doorslaggevend belang is, maar dat er uitgegaan wordt van

gemiddelde ziektebeelden en gemiddelde herstelprocessen. De taak van de

medische professional lijkt zo te worden gereduceerd tot iemand die symptomen

invoert in een computersysteem, dat vervolgens automatisch leidt tot een DBC

die opgevolgd dient te worden.

Hoewel dit systeem in hoge mate directief is wil dat nog niet zeggen dat

medisch specialisten dociel dergelijke aanwijzingen opvolgen. Zij hebben de

keuze om daar inderdaad zo risicomijdend mee om te gaan, maar zij kunnen ook

de keuze maken om daar creatief mee om te springen en hun eigen

professionele oordeel te stellen boven de voorgeschreven DBC (Evans & Harris

Page 51: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

45

2004). In de analyse is geen van deze twee gedragsalternatieven als de meest

dominante naar voren gekomen omdat de resultaten daar te zwak voor waren.

Wat wel naar voren is gekomen is dat medisch specialisten zich ‘professioneel

ongehoorzaam’ gedragen indien zij dat vanuit hun professionele oordeel nodig

vinden. Daarmee lijken ze een keuze te maken ten gunste van hun patiënt en

hun eigen professionele autonomie en tegen de partij die de regels opstelt ten

aanzien van de behandeling van de gestelde diagnose. Tegelijk werd vastgesteld

dat andere onderzoeksmethoden beter in staat zouden kunnen zijn om het

daadwerkelijke gedrag te bestuderen, om daarmee beter gefundeerde uitspraken

over de gedragsalternatieven te doen.

Intenties en uitkomsten van beleid

De analyses die in deze scriptie zijn uitgevoerd hebben niet in alle gevallen geleid

tot sterke uitspraken die op empirische steun kunnen rekenen. Wat het echter

wel laat zien is dat ook in het geval van een rigide en directief systeem als het

DBC systeem de uitvoerder van het beleid het laatste woord heeft. Tussen de

intenties van beleidsmakers en de uitkomsten van dat beleid zit nogal wat

verschil. Mintzberg (1987) en Lipsky (1980) lijken met hun inside out benadering

gelijk te krijgen. Beleidsmakers mogen misschien in hun creativiteit de meest

geraffineerde systemen ontwikkelen, het is altijd de uitvoerder van dat beleid die

het laatste woord heeft.

Page 52: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

46

Bijlagen

Vragenlijst met begeleidende brief

Betreft: afstudeeronderzoek ‘Professionele autonomie’

Geachte heer/mevrouw,

Op het ogenblik ben ik mijn studie sociologie aan de Universiteit van Amsterdam

aan het afronden. In het kader van mijn afstudeeronderzoek vraag ik daarom uw

aandacht voor het volgende.

In 2006 is het werken volgens diagnose behandel combinaties (DBC’s)

ingevoerd. U hebt daar als medisch professional dagelijks mee te maken. Mijn

onderzoek stelt de vraag wat de invoering van dat systeem betekent voor het

professioneel autonoom handelen van u als medisch specialist. Om die vraag te

kunnen beantwoorden is het vanzelfsprekend nodig dat aan medisch specialisten

vragen worden gesteld die betrekking hebben op die situatie. Daarom wend ik

mij tot u met het verzoek om aan mijn onderzoek mee te werken.

Bijgevoegd treft u vragenlijsten aan waar 29 stellingen staan weergegeven. Deze

stellingen kunnen beantwoord worden op een schaal van 1 – 6, afhankelijk van

hoe sterk de gegeven stelling van toepassing is. Nadere uitleg omtrent de

beantwoording van de vragen staat vermeld op de vragenlijst.

De medische staf van het … MC, in de persoon van mevrouw …,16 is op de hoogte

van het feit dat ik bezig ben met dit onderzoek. De medische staf heeft na

overleg aangegeven zelf geen faciliterende rol te kunnen spelen, maar heeft wel

toestemming verleend om u individueel te benaderen en om uw medewerking te

vragen.

16 Namen zijn weggelaten omwille van privacy.

Page 53: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

47

Het spreekt voor zich dat de gegevens die worden verstrekt zorgvuldig en

vertrouwelijk zullen worden behandeld en alleen voor dit onderzoek zullen

worden gebruikt.

Ik dank u vriendelijk voor uw medewerking.

Vriendelijke groet,

Jan-Pieter Hooghuis

Inleiding bij de vragenlijst

Geachte deelnemer,

Voor u ligt een vragenlijst. Deze vragenlijst maakt deel uit van een

afstudeeronderzoek in opdracht van de faculteit sociologie, behorend tot de

Universiteit van Amsterdam. De interesse van het onderzoek is gericht op het

medisch professioneel handelen sinds de invoering van het DBC-systeem in

2006, in het bijzonder wat dit systeem betekent voor de mate van autonomie

van u als medisch specialist.

De vragenlijst bestaat uit 26 stellingen waarbij u wordt gevraagd om aan

te geven in hoeverre de gegeven stelling voor u van toepassing is. U heeft

daarbij de mogelijkheid om dat op een schaal van 1 – 6 aan te geven door één

van de getallen te omcirkelen. Neemt u daarbij alstublieft de volgende globale

betekenissen in acht:

1. helemaal op mij van toepassing

2. grotendeels op mij van toepassing

3. overwegend op mij van toepassing (wel > niet)

4. overwegend niet op mij van toepassing (niet > wel)

5. grotendeels niet op mij van toepassing

6. helemaal niet op mij van toepassing

Indien u de gegeven stelling niet kan beantwoorden kunt u dat aangeven door

het vakje bij “geen mening” aan te kruisen. Niettemin wil ik u graag verzoeken

om toch alle vragen te beantwoorden. Het spreekt voor zich dat uw gegevens

Page 54: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

48

vertrouwelijk zullen worden behandeld en alleen voor dit onderzoek zullen

worden gebruikt.

Ik dank u vriendelijk voor uw medewerking aan dit afstudeeronderzoek!

Vragen

1. Ik kan elke zorgvraag altijd goed verwerken in een DBC.

2. Dankzij het DBC systeem kan ik me veel meer richten op mijn medische

kerntaken.

3. De tijd die ik sinds de invoering van het DBC systeem aan mijn

administratie besteed is aanzienlijk minder geworden.

4. In de keuze voor de behandeling van een patiënt kan ik altijd mijn eigen

afweging maken en die uitvoeren.

5. Complexe zorgvragen zijn altijd eenvoudig in een DBC te verwerken.

6. Als ik als medisch specialist van mening ben dat een bepaalde behandeling

onvoldoende effect heeft is het eenvoudig om de DBC aan te passen.

7. Ik ervaar als medisch specialist een grote mate van professionele

autonomie binnen het DBC systeem.

8. Het werken met DBC’s ondersteunt mij in mijn functioneren als medisch

specialist bij het maken van keuzes ten behoeve van patiënten.

9. Ik voel mij in het werken met het DBC systeem nooit belemmerd in de

keuzemogelijkheden die ik uit hoofde van mijn vak tot mijn beschikking

heb.

10.Ik heb als medisch specialist invloed op hetgeen in een DBC wordt

voorgeschreven.

11.De behandeling die een DBC voorschrijft is altijd de best mogelijke die ik

een patiënt zou kunnen bieden.

12.Als een gegeven behandeling niet het gewenste effect geeft zou ik graag

een andere behandeling willen proberen.

13.Een behandeling van een patiënt kan vaak beter op een andere manier

dan de DBC voorschrijft.

14.Een goede behandeling van een zorgvraag is van groter belang dan het

volgen van de voorgeschreven DBC.

Page 55: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

49

15.Afwijken van een DBC heeft voor mij of mijn zorginstelling geen financiële

consequenties.

16.Ik handel altijd in het belang van de patiënt, ook als dat negatieve

financiële consequenties heeft voor mij of mijn instelling.

17.Het DBC systeem dwingt mij nooit om andere keuzes te maken dan die ik

vanuit medisch perspectief eigenlijk zou willen maken.

18.Er is sinds de invoering van het DBC systeem niets veranderd in de

behandelingen die ik voorschrijf.

19.Als een handeling die tot een zorgproces behoort (e.g. een huisbezoek)

niet of weinig wordt vergoed ben ik sneller geneigd om die handeling niet

uit te voeren.

20.Ik schrijf vaker dan voorheen een behandeling voor waarvan de DBC een

ruime vergoeding geeft.

21.Ik ben me meer gaan richten op zorgverlening waarvan de vergoeding van

de daaraan verbonden DBC hoog is.

22.De hoogte van de vergoeding van de DBC heeft geen enkele invloed op de

zorg die ik verleen.

23.Ik geef altijd een DBC op van de zorg die een patiënt daadwerkelijk nodig

heeft.

24.Ik heb wel eens bewust een DBC opgegeven terwijl ik niet de daarin

voorgeschreven zorg heb verleend.

25.Als het mij niet helemaal duidelijk is welke DBC ik moet opgeven kies ik

gewoon een andere die er op lijkt.

26.Als het mij niet helemaal duidelijk is welke DBC ik moet opgeven zoek ik

net zo lang door tot het mij duidelijk is.

27.Ik volg altijd de voorgeschreven DBC omdat afwijken van een

voorgeschreven DBC financiële risico’s voor mij en/of mijn instelling met

zich mee brengt.

28.Ik wil nooit het risico lopen dat de verzekeraar van een patiënt de

behandeling niet zal vergoeden als blijkt dat de behandeling niet in

overeenstemming was met de voorgeschreven DBC.

29.Ik volg altijd de voorgeschreven DBC, ook als ik me belemmerd voel in het

maken van mijn eigen professionele oordeel door het DBC systeem.

30.In welk specialisme bent u werkzaam?

Page 56: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

50

Correlatiematrixen

Correlatiematrix 1 Professionele autonomie en DBC’s Correlations Spearman's rho Sig. (2-tailed) ee

nvo

ud z

org

in

DBC

rich

ten o

p

kern

take

n

adm

inis

trat

ie

eigen

afw

egin

g

com

ple

xe

zorg

vraa

g in

DBC

aanpas

sen D

BC

als

effe

ct

onvo

ldoen

de

auto

nom

ie

bin

nen

DBC

syst

eem

onder

steu

nin

g

DBC s

yste

em

bel

emm

erin

g

DBC s

yste

em

invl

oed

op

inhoud D

BC

ρ 1,000 -,026 ,214 ,177 ,328 -,245 ,136 ,324 ,178 ,067

Sig. . ,911 ,352 ,442 ,147 ,284 ,557 ,151 ,440 ,771

eenvoud zorg in DBC

N 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21

ρ -,026 1,000 ,442* ,044 ,390 ,002 ,447* ,333 ,245 ,429*

Sig. ,911 . ,040 ,846 ,073 ,993 ,037 ,129 ,272 ,047

richten op kerntaken

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,214 ,442* 1,000 -,009 ,549** -,248 ,371 ,289 ,296 ,142

Sig. ,352 ,040 . ,969 ,008 ,266 ,089 ,192 ,181 ,530

administratie

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,177 ,044 -,009 1,000 ,383 ,225 ,317 -,209 ,600** ,410

Sig. ,442 ,846 ,969 . ,078 ,314 ,150 ,351 ,003 ,058

eigen afweging

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,328 ,390 ,549** ,383 1,000 -,228 ,279 ,204 ,506* ,370

Sig. ,147 ,073 ,008 ,078 . ,307 ,208 ,363 ,016 ,091

complexe zorgvraag in DBC

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ -,245 ,002 -,248 ,225 -,228 1,000 ,330 -,273 ,228 -,087

Sig. ,284 ,993 ,266 ,314 ,307 . ,134 ,220 ,307 ,700

aanpassen DBC als effect onvoldoende

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,136 ,447* ,371 ,317 ,279 ,330 1,000 ,282 ,707** ,363

Sig. ,557 ,037 ,089 ,150 ,208 ,134 . ,204 ,000 ,097

autonomie binnen DBC systeem

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,324 ,333 ,289 -,209 ,204 -,273 ,282 1,000 ,277 ,341

Sig. ,151 ,129 ,192 ,351 ,363 ,220 ,204 . ,212 ,120

ondersteuning DBC systeem

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,178 ,245 ,296 ,600** ,506* ,228 ,707** ,277 1,000 ,480*

Sig. ,440 ,272 ,181 ,003 ,016 ,307 ,000 ,212 . ,024

belemmering DBC systeem

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,067 ,429* ,142 ,410 ,370 -,087 ,363 ,341 ,480* 1,000

Sig. ,771 ,047 ,530 ,058 ,091 ,700 ,097 ,120 ,024 .

invloed op inhoud DBC

N 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Page 57: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

51

Correlatiematrix 2 Waarde DBC Correlations Spearman’s rho Sig. (2-tailed)

veranderingen in voorschrijven sinds DBC

niet uitvoeren zorgtaken als niet vergoed

vaker voorschrijven bij hoge vergoeding

richten op zorg met ruime vergoeding DBC

invloed hoogte DBC

ρ 1,000 ,017 ,004 -,357 ,111

Sig. . ,940 ,985 ,103 ,622

veranderingen in voorschrijven sinds DBC

N 22 22 22 22 22

ρ ,017 1,000 ,330 ,429* -,250

Sig. ,940 . ,134 ,046 ,263

niet uitvoeren zorgtaken als niet vergoed

N 22 22 22 22 22

ρ ,004 ,330 1,000 ,409 -,074

Sig. ,985 ,134 . ,059 ,744

vaker voorschrijven bij hoge vergoeding

N 22 22 22 22 22

ρ -,357 ,429* ,409 1,000 -,069

Sig. ,103 ,046 ,059 . ,761

richten op zorg met ruime vergoeding DBC

N 22 22 22 22 22

ρ ,111 -,250 -,074 -,069 1,000

Sig. ,622 ,263 ,744 ,761 .

invloed hoogte DBC

N 22 22 22 22 22 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Page 58: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

52

Correlatiematrix 3 Strategieën Correlations Spearman’s rho Sig. (2-tailed) o

pgev

en v

an

juis

te D

BC

bew

ust

ander

e D

BC o

pgev

en

onduid

elijkh

eid

ove

r D

BC

ander

e ki

ezen

onduid

elijkh

eid

ove

r D

BC

zoek

en

volg

en D

BC

vanw

ege

finan

ciël

e co

nse

quen

ties

risi

co lopen

doo

r af

wijke

n

DBC

DBC v

olg

en

ondan

ks

gev

oel

bel

emm

erin

g

ρ 1,000 -,680** -,147 ,165 ,106 ,172 -,129

Sig. . ,000 ,514 ,464 ,639 ,443 ,568

opgeven van juiste DBC

N 22 22 22 22 22 22 22

ρ -,680** 1,000 ,078 -,288 -,274 -,160 ,021

Sig. ,000 . ,731 ,194 ,218 ,476 ,927

bewust andere DBC opgeven

N 22 22 22 22 22 22 22

ρ -,147 ,078 1,000 -,317 -,028 -,005 -,138

Sig. ,514 ,731 . ,151 ,903 ,983 ,539

onduidelijkheid over DBC andere kiezen

N 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,165 -,288 -,317 1,000 ,228 ,263 ,144

Sig. ,464 ,194 ,151 . ,308 ,237 ,523

onduidelijkheid over DBC zoeken

N 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,106 -,274 -,028 ,228 1,000 ,811** ,738**

Sig. ,639 ,218 ,903 ,308 . ,000 ,000

volgen DBC vanwege financiële consequenties N 22 22 22 22 22 22 22

ρ ,172 -,160 -,005 ,263 ,811** 1,000 ,726**

Sig. ,443 ,476 ,983 ,237 ,000 . ,000

risico lopen door afwijken DBC

N 22 22 22 22 22 22 22

ρ -,129 ,021 -,138 ,144 ,738** ,726** 1,000

Sig. ,568 ,927 ,539 ,523 ,000 ,000 .

DBC volgen ondanks gevoel belemmering

N 22 22 22 22 22 22 22

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Page 59: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

53

Literatuur

Argyris, C. & D.A. Schön (1996) Organizational learning II. Theory, method, and

practice. Reading, MA: Addison-Wesley.

Berger, P.L. & T. Luckmann (1966) The social construction of reality: A treatise

in the sociology of knowledge. New York: Anchor Books.

Boisot, M. (1998) Knowledge assets: Securing competitive advantage in the

information economy. Oxford: Oxford University Press.

Brinkman, J. (2000) De vragenlijst. Groningen: Wolters Noordhoff.

Brodkin, E.Z. (2008) “Accountability in street-level organizations”. International

Journal of Public Administration, vol.31, pp. 317-336.

Bryman, A. (2001) Social research methods. Oxford: Oxford University Press.

Callens, S., I. Volbragt & H. Nys (2006) “Impact of cost containment measures

on medical liability”. Journal of Evaluation in Clinical Practice, vol. 12, 6,

pp. 595 – 600.

Child, J. (2005) Organization: Contemporary principles and practice. Malden, MA:

Blackwell Publishing.

Custers, T., O.A. Arah, N.S. Klazinga (2007) “Is there a business case for quality

in The Netherlands?: A critical analysis of the recent reforms of the health

care system. Health Policy, vol. 82, pp. 226–239.

DeVellis, R.F. (2003) Scale development: Theory and applications. Thousand

Oaks: Sage.

Eastman, J.K., K.L. Eastman & M.A. Tolson (2001) “The Relationship Between

Ethical Ideology and Ethical Behavior Intentions: An Exploratory Look at

Page 60: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

54

Physicians' Responses to Managed Care Dilemmas”. Journal of Business

Ethics, 31, pp. 209–224.

Eisenhardt, K.M. & M.J. Zbaracki (1992) ‘Strategic Decision Making’, Strategic

Management Journal, vol. 13, Special Issue (Winter), pp 17-37.

Elias, N. (1971) Wat is sociologie? Kritiek op de gangbare sociologische

begrippen en methoden. Utrecht: Het Spectrum.

Esterhuizen, P. (1996) “Is the professional code still the cornerstone of clinical

nursing practice?”, Journal of Advanced Nursing, 53, 1, pp. 104-113.

Evans, T. & J. Harris (2004) “Street-level bureaucracy, social work and the

exaggerated death of discretion”. British Journal of Social Work, 34, pp.

871-895.

Fielding, J. & N. Gilbert (2000) Understanding social statistics. London: Sage.

Fligstein, N. (2001) The architecture of markets: An economic sociology of

twenty-first century capitalist societies. Princeton: Princeton University

Press.

Gier, E. de, A. de Swaan & M. Ooijens (2004) Dutch welfare reform in an

expanding Europe: The neighbours’ view. Amsterdam: Het Spinhuis.

Gilbert, N. (2002) Transformation of the welfare state: The silent surrender of

public responsibility. Oxford: Oxford University Press.

Goldthorpe, J.H. (2000) On sociology: Numbers, narratives, and the integration

of research and theory. Oxford: Oxford University Press.

Huizingh, E. (2002) Inleiding SPSS. Schoonhoven: Academic Service.

Page 61: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

55

Jensen, M.C. & W.H. Meckling (1976) “Theory of the firm, Managerial behavior,

agency costs and ownership structure”. Journal of Financial Economics,

vol. 3, pp. 305-360.

Johnson, G., K. Scholes & R. Whittington (2006) Exploring corporate strategy.

Harlow: Prentice Hall.

Lapsley, I. (1999) “Accounting and the New Public Management: Instruments of

Substantive Efficiency or a Rationalising Modernity?”. Financial

Accountability & Management, vol. 15, 3, pp.201-207.

Lipsky, M. (1980) Street-level bureaucracy: Dilemmas of the individual in public

services. New York: Sage.

Mintzberg, H. (1987) “The strategy concept I: Five Ps for strategy”. California

Management Review, vol. 30, pp. 11-24.

Nederlandse Zorgautoriteit (2007) Monitor Ziekenhuiszorg 2007: Analyse van de

marktontwikkelingen in het B-segment in 2007.

Noordegraaf, M. & T. Abma (2003) “Management by Measurement? Public

Management Practices Amidst Ambiguity”. Public Administration, vol. 81,

4, pp. 853-871.

Pfeffer, J. & G.R. Salancik (2003) The external control of organizations: A

resource dependency perspective. Stanford: Stanford University Press.

Pollitt, C. (2003) The Essential Public Manager. Open University Press.

‘Proefkonijn in de zorg’, NRC Handelsblad, 9 mei 2008.

Prahalad, C.K. & G. Hamel (1990), ‘The Core Competence of the Corporation’,

Harvard Business Review, (May-June), pp. 79-91.

Page 62: Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

56

Provis, C. & S. Stack (2004) “Caring Work, Personal Obligation and Collective

Responsibility”. Nurse Ethics, vol. 11, 5, pp. 5-14.

Sandfort, J.R. (2000) “Moving beyond discretion and outcomes: Examining public

management from the front lines of the welfare system”. Journal of Public

Administration Research and Theory, vol. 10, 4, pp. 729-756.

Seale, C. (1998) Researching society and culture. London: Sage.

‘Stelsel van medische declaraties te moeilijk’, NRC Handelsblad, datum publicatie

onbekend.

Swaan, A. de (1996) Zorg en de staat: Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in

Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Bert

Bakker.

Tonkens, E. ‘Staatsrechtelijke botontkalking’. Volkskrant, 26 maart 2008.

Veen, R. van der (1990) De sociale grenzen van beleid: Een onderzoek naar de

uitvoering en de effecten van het stelsel van sociale zekerheid. Leiden:

Stenfert Kroese.

Vis, C.P.M, & W.H. van Schuur (1998) Politieke problemen. Amsterdam: Instituut

voor Publiek en Politiek.

Wilterdink, N. & B. van Heerikhuizen (2001) Samenlevingen: Een verkenning van

het terrein van de sociologie. Groningen: Wolters-Noordhoff.