Pagina 0 van 172

Academiejaar 2014-2015

Lesgever: Paul Verhaeghe | Door: Delfien Vansteelandt

LESSEN +

NOTA’S

KLINISCHE

PSYCHODIAGNOSTIEK II

Inhoud

INLEIDING 1

Praktische informatie 1

Leerstof 1

Blik op diagnostiek bij de contextuele benadering 1 Psychopathologie = iets tussen de cliënt en de Ander 1

Over normaliteit en andere afwijkingen 2 Korte samenvatting 2 Artikel 3

Diagnostiek 5

HOOFDSTUK 6: IDENTITEIT IN TERMEN VAN EEN VERHOUDING (P. 133-153) 7

Inleiding 7 Waarom identiteit? 7 Wat is identiteit? 7 Het formuleren van een diagnose 8 Persoonlijk vs maatschappelijk criterium 9 Onderzoek 9 Intermezzo: vragen in de pauze 9

Arousal, spanning eerste affect: angst 10 Spiegeling 12

Tweede affect: depressie 13

Dubbele identiteit 13 Eerste proces: mirroring en identification 13 Separatie 14

3 theorieën m.b.t. identiteitsontwikkeling 14 Klassiek-Freudiaanse theorie 14 Lacan en attachment 14 Psychologische theorie 15

Besluit 18 4 functies van taal 19 Intermezzo: vragen in de pauze 21

HOOFDSTUK 7: TWEETIJDENTHEORIE: EEN LINEAIR MODEL (P. 155-175) 23

Identiteitsontwikkeling als een defensieve ontwikkeling 23 Primair defensiemechanisme: van non-verbaal naar verbaal 23 Secundair defensiemechanisme: talige defensie-ontwikkeling 23

Diagnostiek 23 Structuur 24

Positie 25

Klassieke en hedendaagse invulling van identiteitsontwikkeling 26 Klassieke visie 26 Hedendaagse invulling 27

Intermezzo: herhaling vorige les 29 Identiteitsontwikkeling = één langgerekte defensieve ontwikkeling 29 Overzicht (schema) 30 Identiteitsontwikkeling: dubbele ontwikkeling 31 Het basisfantasma 32 Elaboratie 32 Het verdeeld subject 32 Twee opmerkingen, aanvullingen 33 Stilaan ontwikkeling/overgang naar de kliniek 33 Lineariteit vs. tijdloosheid 35

HOOFDSTUK 8: VAN EEN RECHTLIJNIG NAAR EEN CIRCULAIR MODEL: DE SUBJECTWORDING (P. 177-198) 37

Inleiding 37

4 kenmerken van die subjectwording/identiteitsontwikkeling 37 Verdeeld 37 Narratief 37 Structureel 38 Affectregulering 38

Lacaniaanse invulling van de identiteitsontwikkeling 38 Belangrijkste aanvullingen/uitbreidingen 38 Aliënatie en separatie 39 Drie kenmerken van de identiteitsontwikkeling 42

Intermezzo: herhaling vorige les 42 Dubbele manier van kijken naar de identiteitsontwikkeling 42 Twee processen binnen de identiteitsontwikkeling (Lacan) 42 Twee toevoegingen/opmerkingen 43

Besluit hoofdstuk 8 44 Pathologische ontwikkeling: integratie in meerdere of mindere mate foutgelopen 44 Structurele vs descriptieve diagnostiek 45

HOOFDSTUK 10: BESLUIT: DE POSITIE VAN HET SUBJECT TEGENOVER ANGST, SCHULD EN DEPRESSIE (P. 219-237) 47

Inleiding 47

Angst 47 3 perspectieven op angst 48 Angst als motor 49

Schuld en de schuldvraag 51 4 invullingen van schuld 51 Schuld in de kliniek 52

Schuld en angst 52 Belangrijke toevoeging 53

Depressie 54 Depressie als deel van onze subjectwording 54 Depressie en rouw (historische visie) 55 Depressie als ontologische mogelijkheid 57 Declanchering 57 Depressie als ‘passage moment’ 58

HOOFDSTUK 11: DE AKTUAALPATHOLOGISCHE POSITIE: PANIEKSTOORNISSEN EN SOMATISERING (P. 241-259) 59

Inleiding 59

De hedendaagse kliniek in de ruimere betekenis van het woord 59 Gemeenschappelijke grond 59

Aktuaalpathologie 61 Twee positieve kenmerken 61 3 argumenten 61

Ontstaansgeschiedenis 69

Opmerking 69

Diagnostiek 69 Descriptieve diagnostiek (somatisering) 69 Verhouding Subject - Ander 70

Implicaties voor behandeling 71 Accent op de verhouding 71

HOOFDSTUK 12: TUSSEN AKTUAAL- EN PSYCHOPATHOLOGIE: POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNISSEN EN BORDERLINE (P. 261-292) 75

Inleiding 75 Historische schets 75

Post-traumatische stressstoornis 76 Trauma 76 PTSD als reactie op een trauma 77 Traumaproblematiek als een aktuaalpathologische positie 77 PTSD en persoonlijkheid 80 PTSD binnen de verschillende structuren 80 Twee vragen 81 Ontwikkelingsvisie voor PTSD 82 Door elkaar lopen van een accidenteel en structureel trauma 85 Andere indeling voor trauma 89 Diagnostiek 91

Borderline persoonlijkheidsstoornis 94 Historische schets 94 BPD als neurotische structuur aan de aktuaalpathologische kant: argumenten 95 Subjectwording bij de Borderline persoonlijkheidsstoornis 97

3 cruciale kenmerken van Borderline patiënten 98 Borderline: PTSD binnen de neurotische structuur 100 Diagnostiek 101 Behandeling 102

HOOFDSTUK 13: DE PSYCHOPATHOLOGISCHE POSITIE VAN HET SUBJECT: HYSTERIE EN DWANGNEUROSE (P. 293-328) 105

Inleiding 105 Klassieke indeling van de identiteitsontwikkeling 105 Aktuaalpathologie 105 Psychopathologie 106 Van de aktuaalpathologie naar de psychopathologie: 3 overgangen 106 Fenomenen (aktuaalpathologie) vs symptomen (psychopathologie) 109 De verdeelde identiteit 112 Besluit inleiding 115

Hysterie 116 Inleiding 116 Symptomatologie: diagnostiek 116 Behandeling: psychotherapie 117 Ontstaansgeschiedenis 118 Intermezzo: herhaling vorige les 119 Twee belangrijke aanvullingen 119

Dwangneurose 120 Inleiding 120 Herhalingen (overdracht) bij de dwangneuroticus 121 Relatie met gender/verleiding/trauma 123 Dagdromen 124 Symptomatologie: bovenop het basisfantasma 124 Implicaties van de dwangneurotische structuur voor de behandeling 126

HOOFDSTUK 14: DE PERVERSE STRUCTUUR VAN HET SUBJECT VERSUS PERVERSE TREKKEN (P. 329-353) 129

Inleiding 129 Perversie als een moeilijk te begrijpen gegeven 129 Voorbij de vooroordelen: wat is perversie NIET? 130

3 fenomenologische kenmerken 132 Rigide, pregenitale scenario 132 Dwangmatigheid 132 Machtsverhouding 132

Oedipale voorgeschiedenis 133 Estella Welldon 133 Defensiemechanisme 134 Overdracht naar het volwassen leven 135

Relatie met gender/verleiding/trauma 135 Gender 135 Verleiding: op afstand 136 Trauma 136

Positie van de perversie 137 Perversie aan de aktuaalpathologische kant 137 Maar: een psychopathologische versie van perversie bestaat ook 138

Perversie als iets radicaal anders 138

Differentiaaldiagnostiek: implicaties 138 Agressie 139 Herhaling van de verhouding 140 Behandeling is mogelijk 140

HOOFDSTUK 15: DE PSYCHOTISCHE STRUCTUUR VAN HET SUBJECT (P. 355-378) 141

Inleiding 141 Situering: waar komen we de verschillende structuren tegen? 141 Historiek 141 De psychiatrie als sociaal fenomeen 142

Diagnostiek 142 Verhouding t.o.v. de grote Ander 143 De psychotische waan (waanvorming) als poging tot bemeestering 145 Evolutie 146 Opmerking 146 Fasen binnen de psychotische structuur 147 Differentiaaldiagnostiek 151 DSM (sectie persoonlijkheidsstoornissen) 154

Behandeling 155 Psychotherapeutische behandeling 155 Aandachtspunten 156 Algemeen: beïnvloedende factoren 158 Methoden 159 Doel behandeling 164

Inle

idin

g

1

Inleiding

Praktische informatie

Theorie + oefeningen

o Practica:

Zo praktijk mogelijk gericht

Permanente evaluatie (aanwezigheid, meewerken oefeningen,

voorbereiding, …)

Verantwoordelijke: Elien Trenson

Naturalistisch: gebaseerd op reële patiënten uit reële settings

Casusgericht: samen met de persoon op zoek gaan wat voor hem/haar de

beste oplossing is

Examen: open vragen – schriftelijk

o Voor beide delen slagen !!

o Nota’s en boek beiden kennen (boek: soms niet in les gezegd)

Vooral redeneerwijzen: namen minder belangrijk

Leerstof

Deel 2: H6 t.e.m. H10

Als we tot een klinische diagnose willen komen hebben we een achtergrondtheorie

nodig: een theorie over psychisch functioneren (hoe dit tot stand komt, hoe het kan

mislopen, …)

o 6 – 7 – 8: identiteitsontwikkeling en affectregulering

3x andere insteek over hoe onze psychische identiteit tot stand komt

o 9: niet kennen

o 10: brug naar deel drie (angst en depressie)

betreft de 2 belangrijkste affecten (meer fundamentele betekenis dan

emotie: ligt eronder en is vager)

Deel 3: H11 t.e.m. H16

Kliniek: aparte structuren en tegenover elkaar staande posities

o Klinische structuren: 3 verschillende structuren op bepaald continuüm

Links: aktuaalpathologie

Rechts: psychopathologie

Blik op diagnostiek bij de contextuele benadering

Psychopathologie = iets tussen de cliënt en de Ander

Fundamentele keuze in deze visie!

o Bv. ADHD: het probleem situeert zich tussen het kind en de omgeving

Het kind heeft er primair meestal geen last van, of via een omweg

‘Seizoensgebonden’: verdwijnt eind juni en komt terug midden september

bizar…

Deze visie heeft veel implicaties voor onze blik op:

Inle

idin

g

2

o Etiologie

o Behandeling

We gaan ervan uit dat psychische problemen zich voordoen tussen de cliënt en de omgeving

o Het probleem/de stoornis zit dus niet IN de cliënt

o Een probleem ontstaat tussen het subject en de Ander

Dit moet dus ook zo behandeld worden

Ook de diagnose moet zich hier op richten

We mogen de cliënt niet isoleren: we moeten de verhouding die de cliënt

opbouwt tegenover ons, net gebruiken

We zien een coherente samenhang tussen de ontstaansgeschiedenis van het probleem

(ontstaat in de verhouding), de diagnose binnen die verhouding en de behandeling

gebaseerd op die verhouding

De DSM heeft geen enkele therapeutische implicatie

o Maar: een diagnose heeft een therapeutische implicatie nodig

o Een diagnose heeft steeds therapeutische impact

IMPLICATIES OP ETIOLOGIE EN BEHANDELING

Etiologie: studie van de oorzaken

o Hoe ontstaat het? Hoe heeft iemand zijn/haar identiteit ontwikkeld?

o Onze visie op de oorzaak van de problematiek moet ook steeds een blik geven op

de verhouding (tussen de persoon en de Ander/omgeving)

Behandeling: altijd gebaseerd op de verhouding tussen de cliënt en de therapeut

o Werkzaamheid: afhankelijk, in functie van de verhouding

sterk bevestigd door wetenschappelijk onderzoek

o Specifieke technieken: pas op de tweede of derde plaats (verhouding = het

belangrijkst)

Over normaliteit en andere afwijkingen

Korte samenvatting

De centrale stelling van dit boek is dat de psychische identiteit verworven wordt in verhouding

tot de Ander, zodat een eventuele pathologie ook gediagnostiseerd moet worden op grond van

die verhouding. Het feit dat elke vorm van behandeling een flink stuk van haar werkzaamheid

ontleent aan de therapeutische relatie, maakt een dergelijke diagnostiek des te bruikbaarder.

In een eerste deel wordt een kritische evaluatie gemaakt van de hedendaagse DSM-diagnostiek.

In een tweede deel wordt een dergelijke achtergrondtheorie geschetst, op basis van een Freudo-

Lacaniaans denkkader in combinatie met hedendaags empirisch onderzoek. Er wordt uitvoerig

ingegaan op de identiteitsverwerving, waarbij aangetoond wordt dat Ik en Ander geen twee

gescheiden entiteiten zijn. Op basis van deze achtergrondtheorie en in dialoog met hedendaagse

onderzoeksresultaten wordt in een derde deel ruim ingegaan op de differentiaal-diagnostiek. De

postmoderne categorieën (angststoornissen en somatisering, persoonlijkheidsstoornissen,

posttraumatische stressstoornissen, enz.) worden begrepen vanuit een dubbele structuur.

Enerzijds de bekende opdeling in neurose, psychose en perversie. Anderzijds het minder bekende

onderscheid tussen een aktuaalpathologie en een psychopathologie. Beide worden bestudeerd

als specifieke manieren van omgaan met taal en als specifieke verhoudingen tegenover de Ander.

Inle

idin

g

3

Vandaar dat er telkens ook duidelijke implicaties geformuleerd kunnen worden voor de

behandeling.

Artikel

Met ‘Over normaliteit en andere afwijkingen’ heeft de psychoanalyticus Paul Verhaeghe een

uitstekend nieuw boek geschreven dat deels bestaat uit een herhaling en een herwerking van zijn

vorige boek over diagnostiek (Verhaeghe, 1994) en deels uit een vervolg hierop. Het nieuwe boek

is didactischer geschreven, het onderdeel over de differentiaaldiagnostiek wordt sterker

uitgewerkt en er zijn enkele nieuwigheden zoals de integratie van onderzoeksbevindingen uit de

gehechtheidstheorie en het evolutionaire onderzoek. Het is een boeiend en complex boek

geworden waarin Verhaeghe heel wat bestaande visies kritisch uitdaagt en erin slaagt om erg

abstracte en theoretische materie toegankelijk te maken. Een klassiek praktijkhandboek is het

zeker niet geworden; daarvoor laat Verhaeghe te veel over aan de creativiteit van de lezer. Toch

zullen clinici die Verhaeghe in zijn doorgedreven reflectie willen volgen heel wat potentiële

toepassingen en consequenties voor de praktijk kunnen zien, zeker wat betreft de ethische

keuzes, een domein waarover Verhaeghe zich erg duidelijk uitspreekt.

In het eerste deel maakt Verhaeghe een diepgaande analyse van de wijze waarop de hedendaagse

DSM-diagnostiek functioneert en onderwerpt hij dit soort diagnostiek aan een kritische evaluatie.

Zijn conclusie is dat een theorieloze diagnostiek altijd tekort zal schieten. Het verdere boek

bestaat uit de voorstelling van Verhaeghes alternatief. De analyse in deel I gaat bijzonder ver.

Verhaeghe komt uit bij de epistemologie, de vraag naar de relatie tussen de werkelijkheid (de

pathologie) en de benoeming ervan (de diagnostiek). Ook de aanpak is bijzonder: de

problematiek wordt geanalyseerd via een psychoanalytische theorie, namelijk de discourstheorie

van Lacan, die op zichzelf juist wordt verhelderd aan de hand van de geleidelijke concrete

toepassing op de problematiek. Bovendien blijkt gaandeweg dat ook deel 2 en deel 3

toepassingen zijn van de theorie zodat de lezer bijna ongemerkt in voeling komt met het verband

tussen psychodiagnostiek en de, eventueel pathologische, subjectvorming: beide zijn bijzondere

vormen van betekenisconstructie in dialectiek met anderen. Vandaar het gebruik van de

discourstheorie, een theorie waarin Lacan de menselijke betekenisconstructie in het algemeen

verheldert als een dialectisch proces in verhouding tot de Ander.

Zowel de moeilijke, erg abstracte theorie, als de (kritische) wijze waarop ze gepresenteerd en

toegepast wordt, maken het lezen van dit tot een erg boeiende maar verre van eenvoudige

opdracht. Ook het feit dat de discourstheorie niet eerst geïsoleerd als een aparte theorie wordt

beschreven, maakt het er niet eenvoudiger op. Toch maakten zowel de kracht en de creativiteit

van de analyses als de typische pittige schrijfstijl dit voor mij tot erg geslaagde en overtuigende

literatuur.

In het tweede deel presenteert Verhaeghe een algemene, psychoanalytische theorie over de

persoonlijkheidsontwikkeling, de subjectvorming. Deze is gebaseerd op zijn lezing van Freud en

Lacan, maar daarnaast worden ook onderzoek en ideeën uit de ontwikkelingspsychologie

geïntegreerd. Basisidee is dat de ontwikkeling van de identiteit van start gaat wanneer het kind

zichzelf gaat voorstellen of representeren. Dit voorstellingsproces gebeurt gelijktijdig met en

afhankelijk van de voorstelling van, en overigens ook door de Ander met wie het kind in interactie

treedt. Het voorstellen van ‘het zelf’ (de identiteitsvorming) en ‘de Ander’ (de vorming van de

objectrelatie) zijn dus zoals keerzijden van éénzelfde medaille: hetzelfde proces, maar vanuit een

Ander standpunt bekeken. Verhaeghe verheldert dit proces stap voor stap, vanuit verschillende

perspectieven. Het is ook hier dat hij een voor clinici verrassende bespreking maakt van de

Inle

idin

g

4

verdringing en de oerverdringing als zijnde zeer basale processen bij de constructie van de eerste

representaties. De (oer)verdringing functioneert als een soort scharnier en hierdoor kan ze een

belangrijke rol spelen bij de scheiding tussen binnen- en buitenwereld (‘ik’ en ‘niet-ik’). Deze

scheiding is fundamenteel in de subjectwording en het is de kracht van de psychoanalyse dat ze

deze scheiding niet vooronderstelt maar opvat als het te begrijpen probleem: hoe komt de

identiteit (de gescheidenheid) tot stand als eindpunt (en niet als beginpunt) van een

ontwikkeling? Verhaeghe legt dit alles (meestal) helder uit. Hij slaagt erin om vaak complexe en

abstracte ideeën uit de psychoanalyse erg bevattelijk en concreet voor te stellen en dit onder

andere door de verbinding te maken met meer toegankelijke theorieën en bevindingen,

bijvoorbeeld uit de gehechtheidstheorie.

Een belangrijke hoofdlijn die Verhaeghe verder ontwikkelt, gaat over de wijze waarop dit

voorstellingsproces kan worden begrepen. Het is hier dat Verhaeghe een sterke verwantschap

ziet tussen de gehechtheidstheorie en de theorie van Lacan. In beide modellen wordt de identiteit

immers opgevat als een ‘representationele constructie’: de voorstelling, de representatie, de

betekenaar (Lacan) staat centraal! De vraag naar de subjectvorming kan dan worden

geherformuleerd tot de vraag hoe iemand zichzelf en zijn (intermenselijke) wereld kan

‘betekenen’. De rest van het boek vormt in zekere zin het antwoord op deze vraag, waarbij twee

belangrijke inzichten het standpunt vormen. Ten eerste: het subject moet eerst door een Ander

betekend worden. Dit is wat Verhaeghe bespreekt als het aliënatieproces, dat zowel bij Lacan (het

spiegelstadium) als impliciet in de gehechtheidstheorie een belangrijke plaats krijgt. Ten tweede:

het eerste ‘deel’ van dit subject dat betekenis krijgt, is niet toevallig (ook vanuit evolutionaire

gronden) de lichamelijke aandrift waarmee de baby zelf nog niet ‘weg kan’. Het kind ‘vraagt’

hiervoor als het ware een betekenaar aan de Ander. Dit proces wordt bijvoorbeeld ook benoemd

als ‘mentalisering’, containing, ‘bemeestering’. Binnen den subjectvorming draait alles dus rond

de driftmatigheid en hoe mensen hieraan, met de hulp van anderen, betekenis geven.

Deel 3 handelt over de eigenlijke psychodiagnostiek, nog steeds hoofdzakelijk vanuit een

theoretisch perspectief, al komt de praktijk meer en meer in zicht. De drie door Lacan

onderscheiden basisstructuren (neurose/perversie/psychose) hebben volgens Verhaeghe te

maken met de manier waarop het subject de driftmatigheid en de daarbij horende verhouding

met de Ander concreet vormgeeft. Verhaeghe bespreekt hier de impact van de omgeving en wat

ontwikkelingspsychopathologisch onderzoek daarover te zeggen heeft. Hij tracht deze

omgevingsinvloeden psychoanalytisch te begrijpen. De ‘antwoorden’ van de significante anderen

op de lichamelijke aandrift en de interpretatie die het kind hieraan geeft, zullen de

persoonlijkheidsstructuur gaan bepalen. Maar ook de verhouding van deze significante anderen

ten opzichte van de driftmatigheid vormt hierin een belangrijke factor. De eigen verlangens gaan

immers een rol spelen in de verzorging van het kind. Hierrond ontwikkelt zich een hele dialectiek.

Zo kan het kind zich bijvoorbeeld gaan ‘afvragen’ welk verlangen meespeelt in de zorgen die het

van de Ander ontvangt: Wat wil jij van mij (dat me dit als antwoord geeft)? Deze vraag naar het

‘verlangen van de Ander’ is, lacaniaans begrepen, tevens een verbijzondering van de bredere

vraag naar het zogenaamde ‘tekort’. Ik ga hier voorbij aan de complexe redenering hierachter.

Het antwoord dat het kind hierop formuleert en de positie die het ertegenover inneemt, bepaalt

de structuur van de persoonlijkheid.

Wat houden deze structuren nu in? Ik beperk me hier tot enkele algemene en dus

noodgedwongen abstracte (en daardoor misschien enigszins duistere) hoofdlijnen. Bij de neurose

staat de dialectiek (rond verlangens en tekorten) erg centraal. De neuroticus is zowel in zijn

relaties als in zijn fantasieleven fel bezig met de vraag naar de verlangens en tekorten van zichzelf

Inle

idin

g

5

en anderen. Kenmerkend hierin is de verschuifbaarheid. Zo kan wat hij verlangt (en vreest) zich

telkens op andere objecten enten en kunnen tekorten (bijvoorbeeld in de typische schuldvraag)

afwisselend bij zichzelf en bij anderen worden geplaatst. Bij de psychoticus staat juist het

ontbreken van dialectiek centraal. Zijn functioneren krijgt daardoor een ‘duaals’ (alles of niets-)

karakter: ofwel is hij zonder tekort (of schuld) en verdwijnt de Ander in het niets (vergelijk

paranoia), ofwel is de Ander een almachtige waarbij hijzelf in het niets verdwijnt. De

(interpersoonlijke) dialectiek klapt hier als het ware in elkaar samen met de

symbolisatievaardigheden. Bij de perversie is er wel sprake van dialectiek, maar de omgang met

verlangens en tekorten verschilt toch grondig van de neurotische. Tekorten bijvoorbeeld worden

weliswaar erkend, maar vanwege het pijnlijke karakter ervan tegelijk ook weer terug geloochend.

Het gevolg hiervan is dat het ‘ik’ een soort splitsing ondergaat waarbij een deel de tekorten

erkent en een Ander deel ze loochent. De typische perverse omgang met genot, wet en schuld

kan hieruit worden begrepen.

Naast deze structuren ontwikkelt Verhaeghe een Ander belangrijk onderscheid in de

psychopathologie, namelijk dat tussen een ‘aktuaalpathologie’ en een psychopathologie. *Rest

artikel ontbreekt.*

Diagnostiek

Belangrijke vragen: hoe moet een klinisch diagnostisch verslag er uit zien?

Categoriale diagnostiek: categorieën

o Zowel normaliteit als psychische abnormaliteit ontstaat in verhouding tot de

Ander

Structurele diagnostiek: moet iets zeggen over de behandeling

o Klinische diagnostiek moet iets zeggen over die verhouding

o Vb. ADHD: verhouding tot de Ander

Particuliere diagnostiek: alle relevante info die te maken heeft met het particuliere van de

patiënt verslag is bij iedereen verschillend

o Problematiek moet behandeld worden binnen een therapeutische verhouding

Wat is de onderliggende redenering?

Nut behandeling: afhankelijk van de actieve rol van de patiënt in de behandeling !!

Inle

idin

g

6

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

7

Hoofdstuk 6: Identiteit in termen van een

verhouding (p. 133-153)

Inleiding

Achtergrondtheorie gebaseerd op (recent) wetenschappelijk onderzoek, de oorspronkelijke

Freudiaanse theorie, de Lacaniaanse bewerking erop en de klinische ervaring (van prof.

Verhaeghe)

Waarom identiteit?

Binnen de geschiedenis van de diagnostiek: steeds ingrijpende veranderingen

o Categorieën van 50 jaar geleden vind je nu amper terug

o Psychiatrische problemen: vaak uitdrukkelijk gekoppeld aan de omgeving

o Iets voor het jaar 2000: opgang van een ‘nieuwe categorie’: de

persoonlijkheidsstoornissen

Dezelfde wijzigingen zag hij binnen de klinische praktijk

Persoonlijkheid als synoniem van identiteit

Maar: persoonlijkheid is als begrip even (on)wetenschappelijk als

identiteit

Problematieken worden niet langer beschouwd als ‘geïsoleerd’, maar worden gezien als iets

dat de gehele persoon betreft

o Wat is er dan misgelopen in de ontwikkeling?

o Het betreft een identiteit die verstoord is

Daarom: achtergrondtheorie nodig over identiteit en de

identiteitsontwikkeling

Wat is identiteit?

Existentiële vraag: “Wie ben ik?” twee intuïtieve (‘onbewuste’) opvattingen:

o Idee van onveranderlijkheid: in essentie blijf je hetzelfde (je wordt wel ouder,

intelligenter en krijgt meer ervaring, maar je identiteit verandert niet/nauwelijks)

o Identiteit als iets dat diep vanbinnen zit

Zo diep dat we er nauwelijks bij geraken: moeilijk te bevatten

Iemand anders moet ons vaak vertellen wie we zijn

Deze twee opvattingen zijn fundamenteel verkeerd! Het is exact het tegenovergestelde!

Wat is identiteit dan wel?

o Identiteit is veranderlijk: het is een sociale constructie

Voor de geboorte: geen identiteit

Er zijn na de geboorte veel interacties nodig vooraleer de identiteit zich

ontwikkelt

o Identiteit zit langs de buitenkant en betreft sociale verhoudingen

Onze identiteit situeert zich steeds in verhouding

Bv. je 5 beste kenmerken

Identiteit is een sociale constructie die veranderlijk is

4 sociale verhoudingen betreffende onze identiteit:

1. Verhouding tot de Ander van het andere geslacht:

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

8

Dit wordt op jonge leeftijd systematisch geïnstalleerd

2. Verhouding tot de Ander van de autoriteit:

De Ander is ouder en beslist aldus over wat wij kunnen en mogen doen

We verzetten ons hier al vroeg tegen

Dit is een zeer bijzondere lijn: de enige waarin het merendeel van ons

verandert

Eerst: ondergeschikt

Maar: we willen zelf beslissen

We veranderen hier van positie

o Typisch moment om te veranderen: wanneer je zelf

moeder of vader wordt

Dan verandert alles: plots ben je zelf

verantwoordelijk voor een kind

Alle vorige ideeën over normen en waarden en

autoriteit zullen wijzigen

o Ander typisch moment: als je positie op het werk

verandert (bv. wanneer je een leidinggevende functie

krijgt)

Onze identiteit zit vol normen en waarden (trouw zijn, seks,

gehoorzaamheid, …): identiteit als ideologie

3. Verhouding tegenover de Andere gelijke:

Verhouding tegenover leeftijdsgenoten, broertjes en zusjes, … (< 4 jaar

verschil = ‘gelijke’)

Ouders geven aan hoe je met deze ‘gelijken’ moet omgaan

Maar: het blijft hier niet toe beperkt

o Het gaat over naar vrienden, buren, collega’s, …

o Elk van ons ontwikkelt hier een vrij typisch patroon, een

bepaalde verhoudingsmodaliteit ten opzichte van de

Ander

4. Verhouding tegenover onszelf:

Dit is een contradictio in terminis: het klinkt paradoxaal maar is dat niet

Typisch moment: ’s morgens in de badkamer voor de spiegel

Je start een bepaalde dialoog met jezelf die de hele dag doorgaat,

meestal op de achtergrond

Die dialoog is altijd evaluerend: men evalueert zichzelf

voortdurend (positief, negatief of neutraal)

Alle verhoudingsmodaliteiten tegenover anderen kan je ook tegenover

jezelf hebben 2 extreme voorbeelden:

Zeer verwaande mensen die altijd naast hun schoenen lopen

Mensen die zo kwaad/teleurgesteld zijn op zichzelf dat ze suïcide

plegen

Deze 4 sociale verhoudingsmodaliteiten zitten vol met waarden en normen: ze

worden geconstrueerd vanuit de omgeving

Het formuleren van een diagnose

Diagnose: bevat altijd een ethisch, evaluerend aspect

o Kan onmogelijk waardenvrij zijn

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

9

o Steeds gebaseerd op het dominante maatschappelijke normen- en

waardensysteem

In de praktijk: steeds geconfronteerd met ethische vragen

o Deze zijn soms makkelijk op te lossen (kindermishandeling), maar soms ook

moeilijk

o Klassiek dilemma: ga je een kind behandelen in functie van een aanpassing aan

maatschappelijke normen, of i.f.v. het kind (de particuliere persoon) zelf?

Je kan niet buiten die normen- en waardensysteem treden

Afwijkingen en stoornissen hebben hier ook ten volle mee te

maken

Persoonlijk vs maatschappelijk criterium

Jaren ’70-’80: therapieën revolutionair karakter (emancipatie van de vrouw, vluchtelingen,

seksuele vrijheid, …)

Persoonlijk criterium

Nu: nadruk op aanpassing, om de persoon terug binnen het maatschappelijke discours te

krijgen (bv. terug kunnen gaan werken als criterium voor een geslaagde behandeling)

Maatschappelijk criterium

Onderzoek

Binnen de psychologie: het meest overtuigende argument (experimenteel onderzoek)

meestal ethisch niet waar te maken

o Maar: wel naturalistische experimenten (adoptie als beste wetenschappelijke

bewijs voor de uitleg hierover)

o Gedachtenexperiment: “Beeld je in dat je als baby geadopteerd werd door mensen

in Afghanistan en daar opgegroeid bent”

Je zou iemand fundamenteel anders zijn

Deze naturalistische experimenten tonen aan dat deze visie

wetenschappelijk hard gemaakt kan worden

o Bv.: een kind wordt geadopteerd uit een Ander continent rond de leeftijd van 13 à

14 jaar

De identiteitscrisis zal bij deze groep vaak nog intenser verlopen

Deze personen gaan vaak op zoek naar hun roots, waar ze vandaan

komen

Maar: vaak zeer pijnlijk: met deze familieleden hebben ze zo goed

als niets gemeen, ze begrijpen elkaar niet

Ideologisch, psychologisch en sociaal gezien: geen verwantschap

We moeten ten volle kijken naar de ontwikkeling

o Waar kan het mislopen? Hoe gaat dit zich herhalen t.o.v. de therapeut? Hoe

kunnen we hier wijzigingen in aanbrengen?

o Stoornis die IN het individu zou zitten, in de hersenen

Problemen ontstaan binnen de verhouding tussen het individu/subject en de

Ander en moeten hier dan ook binnen gediagnosticeerd en behandeld worden

Intermezzo: vragen in de pauze

Vraag naar genetica: Vertrekken we echt vanuit een nulpunt? Nemen we niks mee uit de

biologie?

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

10

o Het geslacht is in 99% van de gevallen duidelijk bepaald

Sekse is ofwel mannelijk of vrouwelijk biologisch bepaald

Eerder gedragsmatig dan psychologisch (bv. manier van

slapen/stappen)

Gedragskenmerken die biologisch bepaald zijn

Genderidentiteit: ligt heel anders meer psychologisch

Ook gedragsmatig, maar niet biologisch bepaald

o Onze identiteit ligt al een stukje klaar voor we geboren worden (door de ouders)

Bv. een beweeglijke baby tijdens de zwangerschap:

“Hij zal het ver brengen later”

“Het is nu al een ADHD’er, wat zal dat later zijn?”

Zelfde gedrag, andere inkadering

Spiegeling

Klassieke fout: motherblaming

Ouders met hun spiegelingen: slechts deel van een ruimere

maatschappelijke ketting

Moeders: slechts doorgeefluiken van maatschappelijke normen en

waarden

Waarom zijn er zo’n verschillen tussen broers en zussen, terwijl ze toch in dezelfde omgeving

opgroeien?

o Neen: ze groeien niet in dezelfde omgeving op

Spiegelingen van de ouders zijn vaak totaal anders bij hun verschillende

kinderen

o De gezinsomgeving is nog maar een fractie van wat het vroeger was

Vroeger: impact vooral binnenshuis te zoeken, boeken, lectuur, …

Nu: impact van sociale media, beeldscherm, multimedia

De identiteitsinvulling en –constructie komt tegenwoordig

minder uit ‘het gezin’: het klassieke gezin is sociologisch gezien

achterhaald (scheidingen, …)

Wat is dan de impact van mijzelf? Waar ben/sta ik? Waar is de persoonlijke factor?

o Die persoonlijke factor is er zeker, maar die begrijpen we niet goed we hebben

er geen vat op

Als baby maak je al keuzes tussen wat je aangeboden wordt sommige

spiegelingen worden opgepikt en andere niet

Een baby wordt geboren, maar heeft intrinsiek geen identiteit op dat

ogenblik deze identiteit bestaat al een beetje in de hoop/fantasie van

de ouders

Begint al bij de naamgeving: je koppelt een bepaalde betekenis

aan de naam die je kiest voor je baby

Identiteit ligt dus al een stuk klaar bij de ouders

Wat is het motief voor ontwikkeling? Waarom zou een baby moeite doen

om alle identiteitsontwikkelingen door te maken?

Bv.: wat heeft er voor gezorgd dat we hier in de les zitten en

psychologie studeren?

Arousal, spanning eerste affect: angst

Freudiaans: ‘onlust’

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

11

Baby: eerste instantie in evenwicht wordt snel doorbroken door een onevenwicht (koude,

honger, eerste ontlasting, …)

o Alle prikkels die totaal nieuw zijn en een onevenwicht installeren maar: zijn

veronderstellingen, weten we niet met zekerheid

o Ervaren van onlust leidt tot een reactie bij de baby: huilen

Door de omgeving geïnterpreteerd als een appèl

Moeder: verzorgingshandeling begeleid door 2 zaken:

Vertelt wat zij denkt dat er verkeerd loopt

Toont tegelijkertijd met haar gezicht (letterlijk ‘spiegeling’) welke

gevoelsbeleving hierbij past

o Zal haar baby toespreken op een heel karikaturale manier

belangrijke functie

o Stem op een andere manier gebruikt = gemarkeerd

baby weet dat moeder het heeft over hem of haar, en

niet over zichzelf

Een baby leert zo wat hij/zij voelt, waarom, en hoe hij/zij hiermee moet

omgaan

Depressieve moeder, depressieve omgeving geen spiegeling

dit heeft gevolgen!

Motief voor onze identiteitsontwikkeling: onlust (‘er ontbreekt iets’)

o Moeder zorgt dat er een antwoord komt

Letterlijk (de verzorging zelf)

Symbolisch (er wordt een beeld en taal aangeboden)

o We vertrekken bij iets lichamelijks: de arousal

Heeft niets te maken met omgeving op zich

MAAR: op grond van de interactie zal het oorspronkelijk enkel lichamelijke

fenomeen binnen gevoerd worden in de intersubjectieve verhouding

(moeder en kind, subject en Ander)

Het lichamelijke fenomeen, de arousal, zal een betekenis verwerven in de

verhouding

Letterlijk en figuurlijk

De betekenis die de moeder eraan geeft en het kind krijgt een

antwoord (of net niet)

Onlust = vaag affect

Specifiek affect, specifieke angst: separatieangst oerangst

o Simpele conditionering: start al net na de geboorte baby huilt: er komt iemand

die het oplost

Arousal wordt gekoppeld aan een verwachtingsangst:

o Angst dat de Ander er niet zou zijn, niet zal komen om iets op te lossen eerste

angst: gekoppeld aan de blik

Baby zal alles doen om de moeder visueel te zien blik = belangrijk!

2 voorbeeldjes:

Koppel dat uiteen gaat: “Maar ik wil je nog eens zien”

Lichaam na zwaar ongeval kan niet meer getoond worden:

enorme impact op nabestaanden dat ze die persoon niet meer

kunnen zien

Separatieangst als oudste angst: oerangst

o Binnen onze allereerste interacties verwerven we enkele basisovertuigingen die

we nooit kwijt zullen raken

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

12

“Als ik een probleem heb, zal iemand anders het oplossen” verandert pas

na anderhalf à twee jaar

Bv. bij acuut trauma: je zal in veel gevallen letterlijk om je moeder roepen

automatische reactie

o Psychotherapie: iemand gaat ten rade bij de andere en verwacht hulp

Spiegeling

Moeder: moet het huilen/gedrag van de baby interpreteren in de interactie

o Kersverse moeders: heel zoekend eerste interpretaties: moe, honger, …

o Later: meer differentiatie men leert dit te interpreteren

Persoonlijke factor/interpretatie

“Hij huilt, hij is kwaad” de moeder gaat zich dan ook verhouden tot een

kwade baby

Iedereen reageert vanuit een bepaalde identiteit op de baby

o Spiegeling: je geeft het door self-fulfilling prophecy

o Invoeren van een idiosyncratische factor: al deze verhoudingen zullen steeds

anders zijn

Spiegeling = interpretatie

o Moet steeds opnieuw beginnen, want: arousal stopt niet, installeert zich steeds

opnieuw, er ontbreekt altijd wel iets

o Arousal betreft een centraal tekort, dat nooit volledig kan ingevuld worden

De laatste 10-15 jaar gaan we ervan uit dat elk tekort kan ingevuld

worden: ‘voor alles bestaat het juiste antwoord’

Deze opvatting weerspiegelt zich ook in de opvoeding effect: schuld-

gevoel

Ouders in het algemeen, en moeders in het bijzonder, hebben zich

nog nooit zo schuldig gevoeld als vandaag = motherblaming

Geen perfect kind? Het ligt aan de opvoeding

Ook: keuzestress (bv. voor het type fopspeen)

tegenreactie: “geen zorgen, het is genetisch, je kan er

niks aan doen”

De dag van vandaag komen patiënten vaak al met een eigen diagnose, die ze verkregen

hebben via het internet (zelftesten, …)

Al beginnen met een verontschuldiging: “Ja maar het internet, sorry, zo werk ik niet…”

Good enough mother: hoe wordt die term vandaag gebruikt?

o Iedereen zal tegenwoordig die uitdrukking verkeerd begrijpen

o Hedendaagse invulling oorspronkelijke invulling

o Een moeder die haar kind leert omgaan met het tekort, leert het omgaan met wat

ontbreekt en met haar eigen ontbreken (dat ze er niet altijd is)

Bv. een kind moet gaan slapen, maar wil dit rekken om bij de ouders te

blijven (separatieangst)

Dimensie van datgene dat ontbreekt: het tekort situeert zich in de verhouding

o Een tekort staat nooit op zich: “ik heb een tekort in verhouding tot iemand

anders”

o Maar: hoe zal de verhouding zich installeren rond dit tekort? Hoe ga je ermee

om?

Bv. iemand met een paranoïde waan, of een psychotisch iemand kan ervan

uitgaan dat hij zij ‘het/iets heeft en de Ander dit wil afnemen’

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

13

Dit is een verhouding tot de andere rond de invulling van het

tekort

We gaan ons allemaal verhouden tot de Ander i.f.v. een tekort

Tweede affect: depressie

Eerste ontwikkeling: eerste basisaffect separatie-angst

Tweede affect (minder duidelijk): het depressieve

Bij jonge kinderen: separatie-angst af te lezen van het gezicht

depressieve affect: ook af te lezen van het gezicht

Het moment waarop er identiteitsverlies ontstaat: vertrokken gezicht (de

identiteit die zich uitdrukt wordt even uitgeveegd)

Onze identiteit is volledig in verhouding tot de Ander we kunnen het

dus ook verliezen

Je kan je identiteit verliezen in verhouding tot de Ander

Dit identiteitsverlies treedt op bij depressie

o “Ik ben niks, ik ben niks waard, ik beteken niets, niemand

verlangt naar mij en ik verlang naar niemand”

o Je kan overal ‘voor iemand anders’ achter plaatsen

Confrontatie met een leegte (maar: we spreken hier niet over klinische

angst en depressie)

Dubbele identiteit

Binnen de identiteitsontwikkeling met voortdurende spiegelingen: dubbele identiteit

geconstrueerd eigen identiteit + identiteit van de Ander

o Bv. je hebt niet dezelfde moeder als je broer of zus andere identiteit

geïnstalleerd

o De identiteitsconstructie is een spiegeling langs beide kanten:

Kind krijgt een reactie van de moeder

Maar: moeder krijgt ook reacties/spiegelingen van het kind

Spiegelingen waar oorzaak en gevolg amper nog te onderscheiden zijn

Andere verhouding door de interacties

Twee processen:

o Mirroring en identification

o Separatie

Beide processen zijn gelijktijdig aanwezig, maar het ene proces op bepaalde

momenten meer duidelijk/uitgesproken dan het andere

Bv.: hoe gaat de omgeving om met autonomie?

Eerste proces: mirroring en identification

Mirroring: spiegelen

Identification: toont hoezeer we op elkaar lijken

Basisidentiteit: zo goed mogelijk lijken op wat men ons voorhoudt

o Maar: door het tweede proces is men niet de perfecte baby die men voor ogen

had

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

14

Separatie

Separatie: afstand nemen van

Periode rond de leeftijd van 2 jaar (“ik”, “neen”, …)

Zorgt voor originaliteit: iedereen is anders

Puberteit:

o Veel spiegelingen voorgehouden puber zal er een flink aantal weigeren: wil

zijn/haar eigen invulling naar voor schuiven

o Maar: eigen invulling

Wel: keuze voor een alternatieve spiegeling

Bij pubers spiegelingen van peers vaak veel dwingender dan die van de

ouders (dominante)

3 theorieën m.b.t. identiteitsontwikkeling

Klassiek-Freudiaanse theorie

Proces van identiteitsontwikkeling: beschreven in enkele korte artikels

Identiteit = Ego

Freud: vergelijking met ontwikkeling van eencelligen

o Eencellige: blaasje gevuld met vocht via celwand: enkele elementen uit de

buitenwereld naar binnen gebracht

o Ego: in eerste instantie een leeg omhulsel waarbij vanuit de buitenwereld dingen

naar binnen gebracht worden

o Evaluatie van het binnengebrachte door het Ego:

Positief: blijft binnen = incorporatie

Negatief: wordt terug naar buiten gestuurd = expulsie

Zo verwerft het ego inhoud

Maar: let op: de opdeling tussen ‘binnen en buiten’, ‘ik en Ander’ veel complexer dan we

vermoeden

o Binnen = positief geëvalueerd buiten

o Buiten = negatief geëvalueerd binnen

Maar: wat is dan de echte buitenwereld?

o Staan we onverschillig tegenover, want kennen we niet

o We kennen enkel wat we geëvalueerd hebben

o Psychische realiteit / Ding an Sich (Kant) kennen we niet

Peuters: verkennen buitenwereld via de mond

o Ouders: taalgebruik Freud gebruik

o Babytalk: het gebrabbel van de ouders

Positief = oraal (lekker/njamnjam)

Negatief = anaal (vies/kaka)

Incorporatie identificatie // expulsie separatie

o Op grond van taal gaat men identiteitsprocessen opnemen en buitensturen

Lacan en attachment

Onbewuste = het spreken van de Ander

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

15

Leunt aan bij onze redenering: onbewuste = talige uitdrukkingen die we hoorden van

anderen en waar we niks mee te maken willen hebben

Spiegelstadium: onze eerste identiteit komt van buiten (spiegeling) deze lichaams-

identiteit (lichaamsbeeld) zal zich rond het Reële lichaam gaan leggen

o Zie tekening optica handboek: optica met een holle spiegel

Beeld gevormd voor de spiegel

Vaas wordt rond de bloemen geprojecteerd

Geen links-rechts omkering, maar een boven-onder omkering

Bloemen = interne aandriften aangeboren en we vertrekken van daar

(‘instincten’)

Dit heeft nog niks te maken met identiteit

Identiteit komt pas wanneer de moeder via spiegeling het

lichaamsbeeld errond gaat draperen

o Zie tekening handboek: enkelvoudige spiegelopstelling

We worden wat de spiegel ons voorhoudt

Maar: we zullen allemaal enkele particulariteiten ontwikkelen en

dit blijven doen

Heeft te maken met iets dat ontbreekt: de spiegeling kan nooit

helemaal perfect zijn

Er is een verschil tussen:

Dat wat aangeboden wordt door moeder

Dat wat opgenomen wordt door het kind

Dat van waar men vertrekt

Duale verhouding: zo lang er maar 2 termen zijn, kunnen we geen

verschillen maken

o Je kan geen verschil maken tussen 2 punten als je geen

derde punt hebt

o Je hebt een derde term nodig

Dubbele spiegelopstelling nodig waar we vanuit een derde

punt kijken

Onderscheid: ideale beeld vs beeld dat je bent

o Via spiegeling zal er zeer snel aangegeven worden: ‘dit had je moeten zijn, dit is

wat je bent’

Dit is het verschil: het derde punt

Dit is het motief dat zal zorgen voor de verdere ontwikkelingen

De attachment theorie weet geen goed antwoord te geven op het gegeven van separatie

Psychologische theorie

Identiteitsontwikkeling vanuit psychologisch standpunt

Minder uniforme ontwikkeling omgeving speelt een belangrijke rol

Complexer

Het is niet omdat bepaalde dingen niet wetenschappelijk bewezen zijn, dat ze niet waar zijn

De complexiteit van ons vakgebied kunnen we niet aan met onze huidige

wetenschappelijke kennis

Identiteitsontwikkeling:

o < 2 jaar: ontwikkeling o.b.v. gelijkheid

o Vanaf 2 – 2,5 jaar: accentverschuiving in de richting van het verschil

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

16

Eigen keuzes, eigen autonomie

Meer ontwikkeling van de hersenen

Zolang het kind de taal niet machtig is zeer moeilijk onderzoek te doen

Bij baby’s: werken met veronderstellingen over hun

denkprocessen

2 manieren van denkstijlen:

Equivalentie-modus: denken = realiteit

o Bv.: 2-jarige kleuter kan zich niet verplaatsen in het

standpunt van de andere

o Overblijfsel bij volwassenen: dromen

Pretend-modus: spel = spel geen realiteitsgehalte

o Bv.: 2,5-jarige kleuter schiet papa tijdens een spelletje

‘dood’ papa speelt goed mee en gaat op een

overdreven manier ‘dood’: spelkarakter wordt benadrukt

(= ‘marking’)

Maar: papa die doet alsof hij écht doodgaat, kan er

bij de kleuter niet in en het kindje wordt angstig

Overgang van pre-oedipaal denken naar oedipaal denken

Overgang van duaal naar triangulair

Een kind moet verschil kunnen maken tussen

‘Ik’ en ‘Ander’

maar ook tussen

‘Ander’ en ‘Ander’ (bv. vader en moeder in gezin)

4 FUNDAMENTELE VERSCHUIVINGEN VOOR DE ONTWIKKELING

Typerend voor de rest van de persoonlijkheidsontwikkeling en eventuele psychopathologie-

ontwikkeling

1. Overgang van de verhouding tussen kind en 1 Ander, naar de verhouding tussen 2 anderen

o Baby: verhoudt zich in eerste instantie op een duale manier tot de buitenwereld

Cognitief functioneren: ‘ik tegen die Ander, tegen de buitenwereld’

Maar: veel veronderstellingen (we weten niet of er al objectpermanentie

is)

o Na verloop van tijd: overgang naar verhouding tussen eerste en tweede Ander

Verondersteld: vanaf een maand of 8

Verschil tussen bekende en onbekende gezichten

o Het tekort ( (a) ) wordt beantwoord door de Ander (A): (a) A

Het tekort (arousal) wordt altijd maar voorlopig ingevuld

Arousal zal ook andere vormen aannemen: niet enkel nood aan verzorging,

maar ook separatie-angst

We hebben de Ander nodig

Als het antwoord op (a) niet voldoende is bij A1, kan men zich richten tot

A2 (om eventueel een beter antwoord te krijgen)

Bv.: van mama krijgen we een neen naar papa gaan (zegt

misschien ja)

Het antwoord op (a) is nooit volledig!

Herbegint altijd

Moet geïnterpreteerd worden

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

17

Het zich kunnen richten tot A1 en A2 voor een antwoord, berust voor een

deel op cognitieve ontwikkeling

o Zelfs zeer jonge kinderen: vrij snel (3-4 jaar) in staat zichzelf te zien door de blik

van vader en moeder, maar ook om moeder te zien door de blik van vader en vice

versa

Kunnen dit in functie van een antwoord krijgen op de arousal en de angst

die hiermee gepaard gaat

Gaan zich hiertussen positioneren

2. Overgang van (a) naar a/-φ

o 3-4-5- jarigen

o Seksualiteit en perceptie van seksualiteit begint al een rol te spelen

o Seksuele nieuwsgierigheid begint te ontwikkelen + een besef dat er iets van die

orde is die moeder en vader bindt en dat zij daar ergens tussen zitten

Cf. typische kindervragen: waar komen de kindjes vandaan?

Door ouders bijna altijd als biologisch begrepen

o Maar: kinderen hebben geen belangstelling voor de

biologie

o Kinderen willen weten wat hun eigen plaats is tussen

vader en moeder

Maar: kinderen hebben belangstelling voor de familiale structuur,

en willen zichzelf daarbinnen plaatsen, binnen de parentale

structuren

Die vraag kunnen we aan (a) koppelen

o Besef dat dit ergens iets te maken heeft met het

lichamelijke

o Maar: wel vaag

“Die man/vrouw heeft ‘iets’, ‘het’ ”

Wat heeft die? kan men geen antwoord op geven

Er wordt verondersteld dat ze iets hebben dat een antwoord zou

zijn op je verlangen, maar we kunnen dit niet precies invullen

o Oorspronkelijk pregenitaal overgang naar het preseksuele

(a) wordt gefallisifeerd, het zal geseksualiseerd worden: (𝒂)

−𝝋

φ staat voor het fallische

– voor de φ staat voor het feit dat we er geen perfecte invulling/

antwoord voor hebben

Symbolische fallus (φ) = veronderstelde eindterm van ons verlangen

‘Veronderstelde’, want: kan het verlangen nooit volledig invullen

3. Overgang van kind naar sekse

o Overgang van peuter/kind naar besef: ‘ik ben klein en de Ander is groot’

o Vanaf 2-2,5 jaar zal het besef ‘ik ben een meisje/jongen’ plots doordringen

Wetenschappelijk onderzoek in de context van de vroegere ontwikkelings-

psychologie: infant studies

Het geslacht doet er op dat moment nog niet toe

o Genderdifferentiatie brengt ook seksualisering in de ruimere zin met zich mee

Ruimere zin van het woord? In het Westen is de term ‘seksualiteit’ erg

verengd: ‘het genitale’

Maar: seksualiteit is veel ruimer dan dat

o Zichzelf in de lijn plaatsen van familie: ouders – grootouders

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

18

Intergenerationele identiteit, autoriteit

o Beide verhoudingen (t.o.v. autoriteit en t.o.v. het andere geslacht) kunnen

mislopen en aldus teruggevonden worden in de pathologie

In elke klassieke diagnostische categorie zal je minstens één van deze

verhoudingen terugvinden

4. Overgang van algemene angst naar specifieke angst (bv. signaalangst, fobische angst, …)

o Vertrekken van (a), arousal/negatief affect: zal snel gekoppeld worden aan de

Ander

Want: deze persoon, de Ander, kon een antwoord bieden

o Affect verschuift naar angst, vooral separatie-angst

Chaotisch en algemeen karakter

Vergelijkbaar met een paniekaanval: breekt abrupt uit en kan massale

vormen aannemen

o Verschuiving naar het meer specifieke

Beperkter in omgeving

Makkelijker om me om te gaan

Impliceert een belangrijke wijziging

Als jong kind: elke onlust beantwoord door de Ander, zonder dat

we hier echt iets voor moeten doen (behalve huilen)

o Duurt slechts enkele maanden

o Daarna: moeder/vader beginnen eisen te stellen en

verwachtingen te tonen

Onze vraag/verlangen: pas beantwoord als we zelf

bepaalde dingen gaan doen

We moeten beantwoorden aan de spiegelingen

die ons worden voorgehouden

Aanvankelijk: respons van de moeder onvoorwaardelijk

Later: voorwaardelijke respons van de moeder

We moeten beantwoorden aan het verlangen van

de Ander opdat we een antwoord zouden krijgen

Ons verlangen wordt niet meer ‘zomaar’ ingevuld

o Algemene angst: angst dat de Ander er niet meer zal zijn

Separatie-angst

o Tweede angst: angst dat je niet meer voldoende beantwoordt aan het verlangen

van de Ander, waardoor die jou afwijst

Specifieke angst

o Schrik om niet ‘genoeg’ bevonden te worden

o Kan zich op zeer specifieke zaken nesten

o Kan tegenovergesteld zijn (bv. bij ene ouders vroeg gaan

slapen, bij de andere net laat)

o Gedachtenexperiment: probeer bij jezelf een verlangen te

ontdekken dat niet gekoppeld is aan een Ander

Zal niet lukken!

“Le désir du sujet, c’est le désir de l’autre” (Lacan)

Besluit

Functie van de concrete Andere: kan alleen duidelijk gemaakt worden via de talige

uitwisseling

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

19

De Ander:

o De concrete andere van vlees en bloed

o De taal

Maar: wat is dan precies die functie van taal?

4 functies van taal

BEMEESTERING: GREEP KRIJGEN OP HET REËLE

Via taal of symbolisatie: creëren van de overtuiging dat we bepaalde zaken van het Reële

kunnen bemeesteren

Lukt dit niet: angst

Bv. afgelegen indianenstam bezocht door antropologen met een

helikopter

In het begin zag men een enorme angst voor de helikopter, gezien

ze dit niet konden plaatsen

Helikopter: zal eerst een plaats krijgen binnen het Mythische/

Religieuze

Daarna: binnen gevoerd in een betekenisverlenend systeem: het

Imaginaire

Werkt angstreducerend: men kan het een plaats/functie

geven

Ten slotte krijgt het een plaats binnen het Symbolische (helikopter

gezien als een ‘ding’)

Wij als soort moeten ons verhouden tot het Reële, hetgeen ons bedreigt

Existentiële uitersten (geboorte, dood, seksualiteit, autoriteit, …): bezorgen ons angst

Hoe gaan we ermee om? We maken er een taalsysteem voor

3 grote taalsystemen om met de existentiële uitersten om te gaan en onze angst in te perken:

o Religie

o Wetenschap: opvolger van de religie

Geen van beide is in staat om perfecte antwoorden te geven

Dus: nog een derde symbolisch systeem om ons toe te laten het

onderliggende bemeesterbaar te maken

o Kunst

Illustratie:

o Je voelt je slecht, maar weet niet wat het is. Je gaat naar de dokter maar die weet

het ook niet direct er komt geen antwoord op (a)

o Zo lang er geen woord, geen talige uitspraak is van de Ander m.b.t. wat het is of

zou kunnen zijn, neemt de angst en onrust enkel toe

o Zelf als het slecht nieuws is, is dit geruststellend: nu weet je tenminste wat het is

en of het al dan niet behandeld kan worden

Bemeestering via de verhouding tot de Ander

Greep krijgen op het Reële

IDENTITEIT

Identiteit: talige aaneenschakeling van uitspraken

o = Wie je bent

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

20

o Typisch: krijg je nooit helemaal gezegd

o Illustratie: verliefdheid

Nieuw koppel: je probeert jezelf voor te stellen zal nooit helemaal

lukken

De vraag zal komen: ‘maar wat zie je in mij?’ vaststelling: je kan niet

helemaal zeggen wie je eigenlijk bent

Identiteit:

o Nooit af

o Uitdrukkelijk gekoppeld aan de Ander

Begonnen in (a) A1, A2

Daar kunnen we onszelf vinden of verliezen

COMMUNICATIE: HET DOORGEVEN VAN BOODSCHAPPEN

Verbijzondering: men vergeet vaak (fundamenteler en moeilijker) dat de manier waarop de

boodschap doorgegeven wordt, voornamelijk afhangt van de verhouding tussen degene die

de boodschap geeft en ontvangt

Zal bepalen of de boodschap doorgaat of niet

Goede verhouding: boodschap komt binnen (los van de kwaliteit en

juistheid van de boodschap zelf)

Slechte verhouding: er komt niets binnen, er gaat niets door

Identiteitsontwikkeling: spiegelingen en separaties

Goede verhouding: spiegeling/boodschap wordt doorgegeven

We kunnen geen voorrang geven aan de inhoud

De verhouding zal bepalen of er iets wordt geleerd

Verklaring voor de mogelijkheid tot indoctrinatie: een hele maatschappij

kan dingen overnemen omdat de verhouding ervoor zorgt dat de

boodschap doorgang vindt

BEWUSTWORDING

Hoe komt het dat we als soort in staat zijn tot het hebben van een bewustzijn?

Typische menselijke bewustzijn: gekoppeld aan woorden en taal

o Maar: hebben dieren dan geen bewustzijn?

Niet zoals wij hebben

Dieren: ‘awareness’, soort onmiddellijke ervaring

Bv.: je bent op zoek naar iets, wilt iets zeggen, … maar je vindt het woord

niet verschil tussen awareness en bewustzijn: de woorden eraan

koppelen

Neuropsychologie: onbewuste/impliciete processen

Bewustzijn en taal: uitdrukkelijk gekoppeld

Beide: ook gekoppeld aan kennis, de typisch menselijke vorm van ‘weten’

Opent nieuwe mogelijkheden:

Iets kan ook terug onbewust worden: iets kan ‘verdwijnen’ uit het

bewustzijn

Of: iets kan nooit in het bewustzijn geraken

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

21

Intermezzo: vragen in de pauze

Als je zoveel belang hecht aan taal, wat dan met mensen die door een stoornis niet over taal

beschikken?

o Het gaat niet zozeer over de woorden an sich, maar over het systeem (klanken,

beeld, betekenaars, …)

o Typisch aan het menselijk taalsysteem: geen vast verband tussen de betekenaar

(S) en het betekende (s)

o Taal is het meest frequente instrument, maar niet het enige

Vandaar: in ons vakjargon vaak gesproken over het Imaginaire en het

Symbolische

Duidt aan in welk register we zitten zonder taal

Bv. dromen passen perfect binnen dit systeem, maar dan binnen

het Imaginaire

Ho

ofd

stu

k 6

: Id

enti

teit

in t

erm

en v

an e

en v

erh

ou

din

g (

p. 1

33-1

53)

22

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

23

Hoofdstuk 7: Tweetijdentheorie: een lineair

model (p. 155-175)

Identiteitsontwikkeling gezien vanuit defensiemechanismen

Identiteitsontwikkeling als een defensieve ontwikkeling

Defensie: term uit de klassieke Freudiaanse visie

o Bepaalde zaken/begrippen: hervertaald doorheen de geschiedenis

o Hedendaagse benaming (psychologie): copingmechanismen

Freud: defensie-/copingmechanismen als iets zeer specifiek, gericht op beperkte inhouden

De volledige identiteitsontwikkeling kan begrepen worden als één groot

defensiemechanisme, zonder uitzondering

(a) = arousal, het bedreigende (zowel binnen als buiten onszelf) van het

Reële

We proberen met die arousal (a) om te gaan via identiteitsontwikkeling,

de talige ontwikkeling, de verhouding tegenover de Ander

Ruim gezien: ontwikkeling als overgang van niet-talig naar wel talig

o Kun je letterlijk observeren: bij baby van <4 maand

Bevindt zich in een soort van chaos

Zeer moeilijk om denkbeeld te krijgen van de

omgeving

o Van non-verbaal naar verbaal, van het niet-bewuste naar

het bewuste

Primair defensiemechanisme: van non-verbaal naar verbaal

Overgang van het non-verbale naar het verbale, van het bewuste naar het onbewuste

Op grond van taalontwikkelingen: iets doen met het Reële om er greep op te krijgen

Ontwikkeling van het talige: gaat steeds samen met de ontwikkeling van de verhouding tot

de Ander, de sociale ontwikkeling

Secundair defensiemechanisme: talige defensie-ontwikkeling

Deze tweede vorm van ontwikkeling: vindt plaats in het talige zelf, wanneer men al ten volle

in de taal zit

Verdediging gericht tegen de arousal

o Oorspronkelijk: arousal als iets dat binnen in ons zit

o Later: meer gericht op wat zich buiten ons bevindt

Diagnostiek

Cruciaal diagnostisch onderscheid: structuren – posities

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

24

Structuur

Meest klassieke psychiatrische structuren: o Neurose

o Psychose

o Perversie

Onderscheid ligt in de manier waarop overgegaan wordt van het niet-talige naar het talige

o Eerste 3 levensjaren: verhouding tegenover de Ander (van vlees en bloed, maar

ook de taal) in die periode bepaald

o Duidelijke differentiatie tussen de 3 structuren: getypeerd door de manier

waarop iemand in de taal staat, alsook door de verhouding tegenover de grote

Andere

Bv.: iemand die zich in een acute psychotische toestand bevindt (paranoia)

Gaat ervan uit dat de Ander achter hem aanzit

Houding tegenover de Ander: bedreiging, gevaar

Taal: equivalentie-modus (woorden en taal: letterlijke betekenis)

“De BBL denkt aan u” (reclamespotje) voor die psychoticus

letterlijk het geval, wat levensbedreigend was en hij moest tegen

denken

Andere verhouding tegenover de taal + andere verhouding

tegenover de Ander

Bemoeilijkende factor voor psychotherapie:

Taal wordt anders gehanteerd

Ook de verhouding tegenover de Ander maakt het moeilijk: ofwel

ben je goed, ofwel ben je slecht geen tussenpositie mogelijk

o Primaire defensie: overgang van het niet-talige naar het talige

Perversie: primaire verloochening

Psychose: primaire verwerping

Neurose: primaire verdringing (primair verdringing – secundair

naverdringing)

o Secundaire defensie: wanneer men al ten volle in de taal zit

Perversie: secundaire verloochening

Psychose: secundaire verwerping

Neurose: secundaire verdringing

Waarom welke structuur kiezen?

o Hebben we het raden naar

o We hebben meer zicht op het secundaire defensiemechanisme

Binnen die structuren vinden we een aantal posities (zie verder)

GEDACHTENEXPERIMENT

Probeer je oudste herinnering op te roepen…

o Geen taalherinnering: eerder een beeldkarakter gevoelsbeleving aan

gekoppeld

o Het non-verbaal geheugen moet dus vertaald worden

Bv.: we hebben overal in het Westen een enorme vluchtelingenstroom met mensen die uit

oorlogsgebieden komen en de meest traumatische ervaringen hebben meegemaakt als

volwassene. Stel dat we met iemand te maken hebben die geïsoleerd terechtkomt, zonder

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

25

familie en dat die persoon zich hier vestigt en de taal leert. Je krijgt de overgang van bv.

Afghaans naar Nederlands. Je kunt dan klinisch zien dat de traumatische beelden bewaard

blijven in de oorspronkelijke taal en niet mee vertaald worden. Men laat de slechte dingen

achter. Dit is defensie. Men laat de slechte dingen achter en men wordt er niet mee

geconfronteerd in het bewuste denken. Op momenten met cruciaal materiaal schakelt men

over naar de oorspronkelijke taal en is het niet meer vertaalbaar (dus tolk). Verhaeghe:

verplichtte ze hun ervaringen te vertalen om er op die manier greep op te krijgen.

Dit is een mooie illustratie van hoe de taal werkt: overgang van het ene symbolische systeem

naar een Ander symbolisch systeem

o Men laat de slechte dingen achter zich (defensie) niet meer mee

geconfronteerd in het bewuste

o Bij een overgang van het ene symbolische systeem naar het andere, laten we

zaken achter die teveel angst of onlust oproepen

Bij die vertaling blijven er dus dingen achter

Ook: zaken die nooit in taal gebracht worden

Positie

Vertrekt bij arousal doet appel op de Ander de Ander geeft ons betekenaars (een taal

die ons toelaat om met die arousal om te gaan)

o Maar: die betekenaars zijn nooit voldoende, er komen er nog

o S2: verzameling van alle betekenaars, de symbolische orde, de taal op zich

o Resultaat/effect: subjectontwikkeling verdeeld subject

(a) S1 S2

S

Primaire ontwikkeling: overgang van (a) (= het niet-talige) naar S1 (= de taal)

Secundaire ontwikkeling: overgang van S1 naar S2

o Steeds meer betekenaars, meer symbolisatie, meer representatie

Daardoor kunnen we (a) bemeesteren

Positie: kwestie van minder of meer in ontwikkeling van S1 naar S2.

Structuren: sluiten elkaar uit (of het een of het Ander)

Posities: kunnen meer langs S1 of S2 liggen (continuüm)

Linkerkant: aktuaalpathologie

Rechterkant: psychopathologie

Voorbeeld: neurose defensiemechanisme: verdringing

o Primaire defensie: oerverdringing

Situeert zich op niveau van overgang van talige naar niet talige

o Secundaire defensie: naverdringing

Situeert zich volledig op niveau van het talige

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

26

Klassieke en hedendaagse invulling van identiteitsontwikkeling

Verschil: te maken met het tijdsaspect

o Tijd en ruimte: fundamentele categorieën (Kant)

Moeilijkheid: voor ons lijkt het zo eenvoudig

Bv.: we leven in een voortdurend ‘nu’-moment en we zijn altijd

bezig over gisteren of morgen

o Herdefiniëring van het klassieke: te maken met die temporaliteit, dat

temporaliteitsaspect maakt het moeilijk

Klassieke visie

Één bepaald defensiemechanisme met 2 vormen en 3 tijden:

1. Terugkeer van het verdrongene

2. Secundaire verdringing

3. Primaire verdringing (oerverdringing)

In de kliniek: we zien eerst en vooral de mislukking van het defensiemechanisme

Hetgeen men probeerde weg te houden/verdringen, komt ‘terug’ op een onverwachte

manier

Terugkeer van het verdrongene: vooronderstelt een verdringingsproces

Taal: opent de mogelijkheid tot bewustwording

Maar ook: proces in omgekeerde richting

'De woorden (betekenaars) wegpakken', omdat ze ons angst/

negatief affect bezorgen: we proberen woorden weg te

wissen

Het gaat over representaties, symbolen waar affect

aan gekoppeld is

We nemen de betekenaars weg: we nemen die weg omdat het

ons angst bezorgt, het bezorgt ons een negatief affect

Dus: we proberen dat uit te wissen en terug te

sturen naar het preverbale

Maar: dat lukt niet, want het keert terug

Affect verdringing primaire verdringing als basisproces (oerverdringing)

Oerverdringing:

o Binnen de ontwikkeling: bepaald psychisch materiaal wordt achtergelaten en

nooit in taal gebracht

Is niet iets dan verdrongen wordt wel: iets dat achtergelaten wordt

Het is NOOIT in taal gebracht dat materiaal kan dus ook niet in normale

verwoording gebracht worden, want dat is er nooit geweest

o Binnen het klinische: implicatie voor behandeling:

Inhouden van de naverdringing: kunnen we binnen verbale therapie

bewerken via het talige

Bij het andere luik, de oerverdringing: limiet het talige is hier niet meer

van toepassing

o Die ontwikkeling kan zich niet enkel voordoen vanaf de leeftijd van 3 jaar, maar

ook nu: bij het meemaken van een trauma (a) S1 S2

S1 komt altijd te laat, is nooit voldoende geverbaliseerd of gesymboliseerd

Fysiek en seksueel misbruik van kinderen: veel van deze kinderen werden

vroeger niet geloofd

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

27

Waarom niet? Omdat die kinderen het niet konden vertellen

Trauma niet opgeslagen in het verbale geheugen maar: wel in

het limbisch geheugen, het affectieve geheugen (het zit daar,

maar de patiënt kan er niet bij met woorden)

o Combinatie van de twee: kinderen op het preverbale niveau die een traumatische

geschiedenis meemaken

Die wordt bewaard in het performatieve geheugen

Komt vaker tot uiting in handelingen in speltherapie

Hedendaagse invulling

We zien drie ‘tijden’ bij verdringing:

o De terugkeer van het verdrongene

o Het verdringen

o Het primair verdringen / de oerverdringing

We zien de verdringing door de terugkeer van het verdrongene

Op dat ogenblik zien we de twee kanten van een proces

Voorbeeld (ook in handboek): een vrouw die op consultatie komt omwille van rationele

moeilijkheden (keuze tussen mannen). Het opvallende is dat ze de eerste 5 minuten, nog voor

er kans is om vragen te stellen, zegt dat ze geen zin heeft om het over haar moeder en vader

te hebben, maar over het nu. Binnen het verhaal dat ze vertelt, heeft ze het over haar

familieleden en ze wil niets met die familieleden te maken hebben, behalve met een bepaalde

tante. Met die tante praat ze niet over haar ‘kelder of haar zolder’, maar over serieuze dingen.

We hebben het over iemand die zeer mooi Nederlands spreekt, en de uitspraak is dus erg

vreemd. Dit is idiosyncratisch, dat is iets van het subject op dat bepaald ogenblik. Verhaeghe

gaat daarop in en dan krijgt hij plots een Ander verhaal, wat weggaat van haar hedendaagse

problematiek. Haar moeder is niet zo lang geleden gestorven, het ouderlijk huis werd

verkocht, dat is nooit neutraal. Zij heeft als jongste dochter een aantal van de meubels

overgenomen en op zolder gezet en ze heeft alle familiealbums mee. Ze heeft verschillende

keren zitten denken dat ze die fotoalbums wil herbekijken, maar ze heeft schrik om het te

doen, omdat er dromen opduiken waarin haar moeder haar achtervolgt, …

o De eerste opmerking “ik wil niet praten over x” = defensieve uitspraak. Er werd

niet naar gevraagd, maar ze zegt al op voorhand dat ze er niet over wil praten. Als

het belangrijk is komt het vanzelf. Een aantal gesprekken later wordt duidelijk dat

er een koppeling is tussen de huidige problematiek en de problemen met moeder

en vader.

o Je ziet daar hoe die twee processen gelijktijdig gebeuren. Op grond van het feit

dat ze die uitdrukking presenteert, kun je ervan uitgaan dat daaronder iets

wegvalt en door vraagstelling kan je het naar boven halen via associatief

materiaal.

Oerverdringing: pas vanaf het ogenblik dat S1 er is

o S1: de terugkeer van het verdrongene die ertoe leidt dat (a) ‘wegvalt’, overdekt

wordt wordt non-verbaal op het moment dat S1 verbaal wordt

Klinische illustratie:

o Eigenlijk historisch omdat het teruggaat op de eerste vorm van psychotherapie en

waar we bovendien een redelijk goed verslag van hebben (1890) van Breuer

o Vandaag de dag: hypergespecialiseerde geneeskunde (Tot 100 jaar geleden had je

dat niet; je had geneesheren die aan de universiteit werkten, voor

wetenschappelijk onderzoek en de geneesheren die effectief met patiënten

= hetzelfde proces

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

28

werkten. De “huisartsen” waren familieartsen, enkel belangrijke families hadden

een arts en die was dan van de familie. Breuer was zo’n arts en wordt op een

bepaald ogenblik geconfronteerd met een dochter die vanuit ons perspectief

duidelijk psychiatrisch gestoord is. Dat bestaat op dat ogenblik nog niet. Ze wordt

thuis verpleegd. Breuer gaat grondig op zoek naar de voorgeschiedenis: je moet

zorgen dat je een goeie etiologische bevraging doet. Hij krijgt vrij verwarrende

antwoorden, wat niet zo vreemd is gelet op haar toestand. Hij verdiept zich in de

hypnose (enige voorwaarde is dat de patiënt hypnotiseerbaar moet zijn). Hij

brengt haar in de hypnose met de bedoeling de anamnese te kunnen bevragen.

Dan gebeurt er iets heel bizars: ze is in staat het hele verhaal achterwaarts te

vertellen. We krijgen de terugbeweging in de betekenaars. Je krijgt voortdurend

de elementen die terugkeren in de geschiedenis. De bedoeling van Breuer was om

daardoor beter zicht te krijgen op waarmee de ziekte te maken had. Dit had

gedeeltelijk een therapeutisch effect, niet volledig, maar toch voldoende om het

te kunnen opmerken. Breuer vertrok elke keer van een bepaald symptoom,

wandelde helemaal terug en mondde altijd op hetzelfde punt uit: op een opening,

het ontbreken van psychisch materiaal en een angstaanval. Hij botste op (a), waar

geen woorden meer zijn.

Nachtmerrie = een droom die je wakker maakt

o Maar: niet zomaar: maakt je wakker in volle opwinding en die opwinding is

nagenoeg altijd (chaotische) angst

o Vaak krijg je ook een soort motoriek

o Je wordt wakker op het moment dat “het” zal gebeuren, vlak ervoor, maar je

weet nooit wat “het” is

Je zit net daarvoor, net na (a)

Zelfs de droom slaagt er niet om (a) in beelden te brengen

Dus: we kunnen we het, (a), niet bemeesteren

Dit is het punt waar zelfs de droom mislukt

Dit is ook een voorbeeld van de primaire verdringing / de

oerverdringing (een trauma kan nooit in het verbale komen)

Temporeel (trauma, verdringing) zitten we op twee sporen:

o Je kunt het ontwikkelingspsychologisch bekijken

o Maar: je kunt het ook als een dwarsdoorsnede bekijken binnen het leven op gelijk

welk ogenblik

Waarom? Dat weten we niet

Eigenlijk is dit een heel vreemd gegeven

We hebben allemaal al dingen meegemaakt die heel belangrijk waren, die

heel (negatief) belastend waren en dat we proberen te vergeten/te

verdringen en dat gaat niet

De verdringing: geen willens-activiteit

De negatieve dingen blijven meestal veel langer en veel intenser bij

dan de positieve

o Maar: van het echt negatieve, het trauma, onthoud je niets

in het verbale kun je niet gezegd krijgen

o Vandaar ook dat het zo lang geduurd heeft vooraleer de

overheid en de psychiatrie het serieus nam: dit is vreemd,

iets wat zo ingrijpend is, iets wat zo affectief iemand

onderuit haalt, krijgt men niet gezegd

Verdringing / secundaire verdringing:

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

29

o We beginnen bij een schrikhysterie (Freud) of een traumatische ervaring: we

vertrekken bij een ervaring waarbij ons psychisme, ons psychisch apparaat, ons

bewust denken te kort schiet

Er zit zeer veel psychologie in de taal

o Het is “onvoorstelbaar”, er “zijn geen woorden voor”

o We maken iets mee dat alleen maar dat affect oplevert en

er zijn geen woorden voor (op dat moment)

Er is zelfs geen voorstelling van (op dat moment)

o De volgende stap is dat we er iets aan koppelen, we gaan er een bepaalde

representatie, een bepaalde uitdrukking aan koppelen

Iets dat altijd secundair is en naast de kwestie

Freud: “foute koppeling”, omdat het er eigenlijk niets of nauwelijks mee

te maken heeft

Die koppeling: duidelijke defensieve functie

Via de koppeling aan een bepaald symbool/voorstelling, proberen we daar

toch greep op te krijgen

Maar: dat volstaat nooit, want er is een kloof tussen

Dus: we gaan verder en we gaan daar secundaire symbolisaties

aan koppelen

o Voorbeeld: fobie

We ontdekken dat er op een bepaald ogenblik een periode geweest is van

“vrij vlottende angst”

De angst is er, steekt af en toe heel sterk de kop op in de vorm van

paniekaanvallen en op een bepaald ogenblik zet de angst zich neer op een

bepaald object of een bepaalde situatie

Voordeel van een fobische angst: je kunt het vermijden het is

hanteerbaar, het is gerepresenteerd, de angst zit netjes afgebakend

Vaak is het niet voldoende: er komt altijd iets bij

Dit is een hanteringspoging van dat oorspronkelijke

Liever S2 dan (a)

Intermezzo: herhaling vorige les

Identiteitsontwikkeling = één langgerekte defensieve ontwikkeling

Identiteitsontwikkeling = defensieve ontwikkeling

o Defensie: omgaan met het Reële dat van buitenaf op ons afkomt

o Defensie in ruime betekenis

2 OPMERKINGEN

Defensie op welke manier?

Doet denken aan agressie, geweld, …

Maar: ook andere manier: op een symbolische manier (via taal, representatie, …: woorden,

betekenaars, alles met een symboolfunctie)

defensie op een hoger niveau

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

30

Defensie waartegen?

Vertrokken vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief:

o Eerste/primaire defensie: gericht tegen het eigen lichaam, tegen wat oprijst uit het

eigen lichaam daarvoor beroep doen op de Ander

Defensie via woorden en via de Ander (samen: “de grote Ander”)

o Tweede/secundaire defensie: gericht tegen wat uit de buitenwereld komt (van de

Ander)

Maar: datgene wat vanuit ons lichaam komt, ervaren wij ook als iets wat van buiten komt

o Lichaam in de reële betekenis van het woord: ligt buiten ons psychisme wij

hebben een lichaam, we zijn het niet

o Ons lichaam stelt soms problemen, waarmee we iets moeten doen (lust en onlust)

Klassieke visie + hedendaagse visie

o Hedendaagse visie = attachement theory (identiteitsontwikkeling =

affectregulering)

Overzicht (schema)

Onze visie op identiteit en stoornissen: niet enkel te beperken tot de ontwikkelingspsychologie

(kan op elk ogenblik voorkomen)

BEGINPUNT = AROUSAL (A)

We beginnen vanuit arousal (a): kan van binnenuit of buitenaf komen (maakt weinig verschil)

zorgt voor een spanningsstijging

REACTIE: ANGST

(a) lokt een specifiek affect uit: angst (= basisaffect)

Angst bedriegt niet: gelijk welke emotie is complex gezien het een andere emotie kan

verbergen, in zich kan dragen (bv. liefde en boosheid) bij angst heb je dat niet (‘angst is

alleen maar angst’)

Eerste angst: paniekaanval: ongecoördineerde, chaotische, … we moeten niet gaan

zoeken naar een betekenis die daar voorbij ligt ( fobische angst: wel analyseerbaar,

deconstrueerbaar)

o Slechts één betekenis: uiting van separatieangst

o = Automatische angst, traumatische angst, primaire angst, …

Basaal

BEMEESTERING

Leidt tot S1: de koppeling aan de Ander en de taal (bemeestering)

S1 = een (mislukte!) bewerkingspoging

o Die eerste representatie is nooit in staat om die (a) volledig te vatten

o Er is altijd een rest

Het aanreiken van die S1 door de Ander, is ook meteen de eerste identiteitslaag (door

mirroring-processen: wat we voelen, hoe we dat voelen, hoe we daarmee moeten omgaan,

…)

o Heel beperkt, maar tezelfdertijd heel belangrijk

o Daardoor gaat een kind zijn identiteit ontwikkelen

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

31

o Fundamenteel voor onze diagnostiek: scharnierfunctie (overgang van het non-

verbale naar het verbale)

o Basis voor het onderscheid tussen de drie diagnostische structuren te maken

met de manier waarop het subject in de taal zal staan en zich zal verhouden t.o.v.

de Ander:

Neurose

Psychose

Perversie

STEEDS VOORTLOPEND PROCES

Het vervolg: iets dat niet stopt, de rest van de ontwikkeling (krullijn van S1 naar S2)

Het steeds meer aangeboden krijgen van de Ander (representaties, taal, verhalen, discours,

… waarbinnen wij groeien en wij onze identiteit uitbouwen)

o Zal heel snel weggaan van het eigen lichaam

o Zal heel snel de allures aannemen van een verhaal (familieverhaal, verhaal van de

streek waar men woont, verhaal van de cultuur, …)

o Binnen die verdere ontwikkeling van S1 en S2: belangrijke ontwikkelingen

(genderontwikkeling, …) met als resultaat het verdeeld subject (S met streep

door)

Verdeelde identiteit: omdat wat onderdelen van de verschillende

identiteitslagen soms met elkaar botsen

Identiteitsontwikkeling: dubbele ontwikkeling

Niet alleen jij ontwikkelt een identiteit, maar tezelfdertijd ontwikkelt zich ook de identiteit van

de Ander

Je eigen subjectwording/ontwikkeling gebeurt volledig in interactie met de Ander

o Het is niet enkel zo dat je zelf bekleed wordt met die betekenaars en verhalen

Maar: gebeurt in verhouding met de Ander die ook bekleed wordt door

betekenaars en verhalen

o Je wordt iemand in verhouding tot de Ander, die ook iemand wordt

o Verklaart ook waarom kinderen in eenzelfde gezin een ander beeld kunnen

hebben van hun vader/moeder wederzijdse constructies

o Mensen zijn een constructie, en tezelfdertijd ontwikkelt zich ook een bepaalde

verhouding tussen het subject in wording en de Ander zal heel snel een

patroon/structuur worden

Het patroon dat een kind ontwikkelt, zal het ook elders gaan herhalen:

daarbuiten, bij anderen leidt tot een bevestiging (in die verhouding),

die zal functioneren als een soort self-fulfilling prophecy

Karikaturaal voorbeeld van vorige keer: baby, kleuter die geluk heeft op te

groeien in een omgeving waar het een positieve spiegeling krijgt

(“temperamentskenmerken = positief) gaat naar kleuterklas en zal zich

ook op die manier gedragen zodat het bevestigd wordt in die verhouding

VS een kind met negatieve spiegeling dat zich zal wegsteken (“de

kleuterjuf moet mij ook niet hebben”) en dus ‘negatief’ gedrag zal

uitlokken bij de juffrouw opnieuw: bevestiging

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

32

Identiteit: dus: niet enkel te maken met het zelfbeeld, maar ook en vooral te maken met een

verhouding t.o.v. de Ander, die we dan ook zullen herhalen, wat leidt tot bevestiging (self-

fulfilling prophecy)

o Hij of zij IS die verhouding: komt terug in de identiteit

o Hulpverlening: we moeten gaan zoeken naar een fout gelopen verhouding die

zich tegenover ons herhaalt

Dit is wat Freud overdracht noemde (te maken met de

verhoudingspatronen die wij ontwikkelen en die we gaan herhalen t.o.v.

andere mensen, en waardoor we systematisch dezelfde verhoudingen

opnieuw gaan creëren, installeren)

Pathologie: wat zorgt ervoor dat de ontwikkeling bij sommigen normaal

verloopt, en dat dit bij sommigen de mist ingaat?

Bv. mannen/vrouwen die telkens erin slagen een partner te vinden

die hen misbruikt (kracht van die overdrachtspatronen:

‘herhalingsdwang’)

Het basisfantasma

Basispatronen in de verhouding t.o.v. onszelf en de Ander = het basisfantasma

o Gaat terug op heel vroege interacties (eerste 6-7 levensjaren wordt er heel veel

vastgelegd) “basis”

o Neemt voornamelijk vorm aan vanbinnen in ons psychisme: de realiteit heeft een

soort neerslag gekregen in onze hersenen, waardoor wij ervan uitgaan dat ‘de

wereld’ (lees: de Ander) zo in elkaar zit “fantasma”

Wij hebben een aantal vooroordelen op grond waarvan wij de Ander

zullen benaderen zal nooit neutraal gebeuren

We hebben al een aantal ideeën of opvattingen die klaar liggen

Is natuurlijk absurd (bv. wanneer je iemand niet kent)

o Andere theorieën: ‘basis cognitief script’

o Daarin wordt zowel de eigen identiteit ontwikkeld, als die van de Ander, alsook

de verhouding daartussen

Bv. man-vrouw verhouding

Elaboratie

Bovenste vlak van het schema: primaire elaboratie

Kronkellijn, ontwikkeling: secundaire elaboratie

onze identiteitsontwikkeling stopt nooit!

o Daarbinnen: angst bewerkt door betekenaars, taal

Het verdeeld subject

Resultaat van de identiteitsontwikkeling: verdeeld subject

o Visie op identiteit die volledig de richting uitgaat van het constructivisme:

identiteit = alleen maar het product van de taal, …

Is niet juist: dit is de (belangrijke) bovenlaag

Het vertrekpunt blijft die mysterieuze (a): het lichaam waar we

nog bitterweinig vanaf weten die constructie wordt daarrond

gedrapeerd

o Eerste verdeeldheid: tussen onszelf en ons lichaam

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

33

o Tweede verdeeldheid (krijgen we veel meer mee te maken): verdeeldheid tussen

de betekenaars

Twee opmerkingen, aanvullingen

WAAR LIGT HET TEKORT?

Idee van tekort: tekort in de verhouding tussen subject en Ander

Het subject gaat voor het eigen tekort beroep doen op de Ander, …

Maar: waar ligt het tekort?

o Het tekort ligt enkel en alleen binnen de orde van de representatie (het

Symbolische): er is nooit voldoende antwoord in onze antwoorden; in onze

verantwoordelijkheid ontbreekt er altijd iets

Nooit in staat om een volledig, definitief antwoord te produceren

Leidt tot verlangen naar een invulling van dat tekort

Wat ligt er dan in het Reële? Een teveel: iets waar me geen raad mee weten

o Iets dat uit ons lichaam komt, wat zich aandringt, wat teveel is en waar we een

antwoord op moeten formuleren

o In het Reële kan er nooit iets ontbreken, het Reële is er gewoon

o Voorbeeld van bibliotheek: ‘aanwezig’ boek niet in de rekken te vinden waar

ontbreekt het boek? In het symbolische

HET ‘ONBEWUSTE’

Technisch-klinisch: onbewuste, impliciete processen

Er zijn twee soorten ‘onbewuste’:

o Onderscheid te maken met het talige, de woorden

o Freud:

Systeemonbewuste/kernonbewuste: die vorm van onbewust psychisch

functioneren die nooit bewust kan worden (altijd buiten het talige

gebleven: iets waar we niet bij geraken)

Dynamisch/secundair onbewuste: bevat die aspecten van het psychisch

functioneren die gedurende een langere periode onbewust kunnen zijn,

maar die potentieel altijd in het bewuste terug kunnen komen: kunnen

terug geverbaliseerd, in woorden, gebracht worden

Stilaan ontwikkeling/overgang naar de kliniek

WAT IS PATHOLOGIE?

Symptomen (semantiek!): specifieke betekenis (niet per definitie die van binnen de medische

wereld)

Consultatie: iemand komt met een aantal klachten (meestal vaag en gekoppeld aan een

aantal Anderen)

o Diagnostisch gezien een risico: neiging die klachten te hervertalen, waardoor het

niet noodzakelijk beantwoordt aan het probleem

o Let op: ‘begrijp niet te snel’ (wacht zo lang mogelijk af vooraleer je je een vast

beeld vormt: pas na een maand of 6 krijg je de meest cruciale informatie)

Waar wij naartoe willen gaan: de zoektocht naar een symptoom

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

34

o Dan hebben we iets waar we in het beste geval mee kunnen werken

o Visie op symptoom: alles te maken met onze visie op pathologie

Visie op pathologie: elk subject functioneert op grond van een verdeeld zijn

o Zorgt onvermijdelijk voor een aantal moeilijkheden

o Die moeilijkheden worden een symptoom wanneer de verdeeldheid bewerkt

wordt door er een bovenbouw op te zetten (dit houdt de verdeeldheid weg

(winst), maar leidt tot een minder goed functioneren (verlies))

Symptoom = constructie bovenop de verdeeldheid

o Maar: komt na verloop van tijd links en rechts terug naar boven

o Bv. vrouw op consultatie met duidelijke fobische constructie: symptoom heeft een

hanteringsfunctie, bewerkingsfunctie (symptoom als genezingspoging: om een

onderliggend conflict leefbaar te houden)

Belangrijke diagnostische implicaties:

o Waarom komt men nu? Waarom blijkt dat het symptoom blijkbaar lange tijd goed

gewerkt/gefunctioneerd heeft, en nu niet meer? Waarom is de balans nu

veranderd en is er verlies?

Vragen stellen naar die verandering, …

o Doel van de behandeling is niet het wegwerken van het symptoom

Wel: geraken tot bij wat eronder zit en daaraan werken

o Symptoom zal zich ten volle tonen tussen patiënt en therapeut: het symptoom zal

binnen die verhouding liggen

o Een symptoom hoeft per definitie niet pathologisch te zijn

Voorbeeld van Freud op de trein (woord met angstbeladen betekenis kon

hij niet terugvinden)

Symptoom = een talige constructie

o Wordt talig geconstrueerd

o Kan dus ook gedeconstrueerd worden

Mensen: dubbele verdeeldheid keert ook terug binnen het symptoom

o Tegenover ons lichaam

o Binnen het talige

Freud: vergelijkt het symptoom met een parel in een oester

o Parel = symptomatische constructie (betekenislagen)

o Zandkorrel / binnenkant = het Reële waartegen het symptoom zich gevormd heeft

In een aantal gevallen zal je de ‘Reële kern’ terugvinden

o Bv. post-partum depressie

o Soms is die kern vrij belangrijk, soms is die kern banaal

Definitie van een symptoom: neutrale definitie

o Hoeft niet perse een pathologische vorm aan te nemen

o Gelukt/mislukt zijn van een symptoom (‘slaagpercentage’) te maken met:

De mate waarmee het die verdeeldheid overdekt

De mate waarin het symptoom geaccepteerd wordt door de Ander, de

omgeving de blik van de Ander speelt daar een belangrijke rol in

Voorbeeld van faalangst: gevoel van tekort te schieten t.o.v. de

Ander

o Symptoom dat in vele gevallen mislukt

Voorbeeld van slaagdwang

o Symptoom dat positieve respons ontvangt

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

35

AFWEER

Primaire afweer in de overgang van (a) naar S1: drie belangrijke structuren:

o Psychose

o Neurose

o Perversie

Secundaire afweer: posities continuümgedachte (meer – minder: geen aparte gegevens

zoals bij die structuren)

o Aktuaalpathologie: weinig/links (S1)

Veel minder representatie, symbolisatie, verbalisatie, … rond die

verhouding tegenover (a)

Typisch: bv. problematieken van somatisering en psychosomatiek

(woorden ontbreken; op het niveau van het lichaam gebleven)

Hebben we hier dan nog wel symptomen (want: talige constructie)?

Weinig symptomen andere benaming: fenomenen

o Bv. fobische constructie = symptoom

o Bv. paniekaanval = fenomeen (want: er zit niets achter/

onder je kan het niet gaan deconstrueren)

o Psychopathologie: veel/rechts (S1)

Heel veel representatie, symbolisatie, verbalisatie, …

Bv.: paranoïde waan (vaak neergeschreven in honderden pagina’s)

Gaat doorheen de structuren (posities en structuren combineren!)

Therapeutisch gezien moeten we hierbij een andere aanpak hanteren

Maar: in beide gevallen heeft het te maken met de verhouding de

therapeutische verhouding zal de werkzaamheid bepalen

Lineariteit vs. tijdloosheid

Schema = lineair

o kan ook tijdloos begrepen worden (door de formules van de discourstheorie te

gebruiken)

Formule van het hysterisch discours: verdeeld subject / a met links ervan

een pijl naar boven en rechts ervan een pijl naar rechts naar S1/S2 (beroep

op de Ander) met rechts daarvan een pijl naar beneden en in het midden

onder de pijl naar rechts een dubbele breukstreep

Fout in de benadering rond identiteitsontwikkeling (valkuil waarin we telkens opnieuw

vervallen): lineaire temporele redenering + lineaire causaliteit

o = TE determinerend

o Enkel vaststelling mogelijk, geen verandering meer

Circulair redeneren: dichter bij de realiteit

Ho

ofd

stu

k 7:

Tw

eeti

jden

theo

rie:

een

lin

eair

mo

del

(p

. 155

-175

)

36

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

37

Hoofdstuk 8: Van een rechtlijnig naar een

circulair model: de subjectwording (p. 177-198)

Inleiding

Laatste hoofdstuk waarin de identiteitsontwikkeling besproken wordt

Brengt alle gegevens die we al besproken hebben, samen we gaan die gegevens zoveel

mogelijk binnen het structurele (tijdloze) brengen

Overgang van (post-)Freudiaans model, naar een meer Lacaniaans model

o Belangrijkste winst van die overgang: we zullen zien hoe die ontwikkeling letterlijk

en figuurlijk circulair is: een aantal zaken gaan zich voortdurend opnieuw

installeren

o Altijd cruciaal: verhouding Subject – Ander, MAAR: met betrekking tot een derde

punt (gemeenschappelijk punt: een punt/iets, dat mensen samenbrengt)

De verhouding tussen het Subject (S streep) en de Ander (A streep) heeft

te maken met het tekort (a zonder haakjes)

Dat tekort situeert zich binnen het symbolische/imaginaire

Een teveel situeert zich binnen het Reële

Het lineaire schema moet je kunnen terugvinden in het circulaire schema

4 kenmerken van die subjectwording/identiteitsontwikkeling

Verdeeld

Het Subject is per definitie een verdeeld Subject

o Onze identiteit is verdeeld tussen verschillende identiteitslagen

o Daarnaast is onze identiteit ook verdeeld tussen verschillende verhoudingen t.o.v.

de Ander

Iets waar ontzettend vaak fouten tegen gemaakt wordt (heeft te maken met onze intuïtieve

overtuiging): dat er iets bestaat als een kernidentiteit (= een echte, authentieke,

oorspronkelijke identiteit)

o Voorbeeld van jongere binnen bijzondere jeugdzorg die zich eerste twee weken

vrij goed gedraagt en zich aldus conformeert, maar daarna blijkt joints te smoren

enz. reactie: “nu zien we de echte …”

Fout:

Je gaat uit van een kernidentiteit i.p.v. een verdeeld subject

Moreel oordeel i.p.v. klinisch oordeel

Wat wel moet: hoe kunnen we die verhouding leefbaar maken voor die

persoon zelf, en voor ons?

Identiteit/subjectwording betreft verdeelde verhoudingen, die zich zullen herhalen

Narratief

Wij bestaan uit verhalen, wij identificeren ons met woorden

Illustratie: wanneer verliest iemand zijn identiteit?

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

38

o Wanneer hij/zij begint te dementeren: associatiecomplexen worden weggeveegd

of ze beginnen te deconstrueren

Structureel

Een identiteit is altijd, zonder uitzondering, een verhouding t.o.v. de Ander

o Je moet dan ook in die termen denken, diagnosticeren en behandelen

o Een identiteit op je eentje bestaat niet

Wat met mensen die alleen zijn? beste illustratie van het feit dat identiteit altijd een

verhouding is t.o.v. de Ander

o Bv. film Cast Away (op eiland: persoon praat met bal)

o Bv. verhouding van mensen t.o.v. hun GPS

Structureel + narratief identiteit gebaseerd op onze geschiedenis (belangrijke figuren, …)

o Niet een geschiedenis die bepalend zal zijn

o Maar: belangrijke opmerking: een dergelijke ontwikkeling is een subjectieve

ontwikkeling waarbij er een input is en een keuze langs beide kanten

Je moet opletten dat je het verhaal van je patiënten/cliënten niet verwart

met de werkelijkheid

Iemand au serieux nemen, maar er toch niet van uitgaan dat het verhaal

volledig overeenstemt met de werkelijkheid

Er zitten in een verhaal tekortkomingen, hiaten, interpretaties, …

verhaal = bewerkingspoging (die gefaald is) van de realiteit, steeds binnen

die verhouding

Personen gaan hun verhaal vanuit het nu inkleuren (zeer selectief

en die zaken eruit halen die bij de huidige gemoedstoestand

passen)

Een betekenis is altijd retroactief en dus selectief

Affectregulering

Onze identiteitsontwikkeling/subjectwording is hier synoniem van

Wetenschappelijk gezien heeft dit een zeer ambetante neveneigenschap: de wetenschap

maakt zichzelf wijs dat ze objectief en waardevrij is

o Maar: identiteit als affectregulering is ten volle waardebeladen

o Diagnostiek van wat afwijkt van de sociale norm ( objectief: want tijds- en

plaatsgebonden) ideologische norm

Identiteit = affectregulering en zelfregulering

Lacaniaanse invulling van de identiteitsontwikkeling

Belangrijkste aanvullingen/uitbreidingen

De introductie van de Ander

o Psychologie is heel sterk een individumodel: we vervallen telkens opnieuw in het

euvel van het individumodel

o Nochtans: psychologie is altijd interactie, de verhouding t.o.v. anderen

o Twee andere theorieën waar we dat ook zien: het systeemdenken en het

contextueel denken

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

39

Verschil met Lacan: hij zal niet alleen nadenken over de concrete

verhoudingen, t.o.v. concrete anderen, maar hij geeft die Ander ook een

heel dubbele invulling heeft (de Ander van vlees en bloed, maar ook de

Taal, de symbolische orde)

Het alomtegenwoordige accent op de taal (in de ruime betekenis: het narratieve, de

betekenaars)

Aliënatie en separatie

ALIËNATIE

In plaats van identificatie/spiegeling (Freud): aliënatie (Lacan)

Eerste/primaire aliënatie: wanneer we geambeteerd worden door de arousal, waarvoor we

beroep gaan doen op de Ander, die ons een S1 aanbiedt

o Mythisch, maar toch goed zichtbaar

o Zien we bij baby’s

o Hier zien we de primaire verdeeldheid (t.o.v. lichaam en betekenaars)

Tweede/secundaire aliënatie: we krijgen verdere betekenaars, symbolisatie van de Ander en

nemen die op ons

Waarom de term aliënatie?

o < Latijn

Identificatie: < idem

Aliënatie: < alienus

o We verwerven onze identiteit door gelijk te worden aan de Ander

SEPARATIE

Het tweede proces krijgt bij Lacan veel meer aandacht ( Freud en ook de

attachmenttheorie): separatie

o Aandacht: geen toeval, want het separatieproces is zeker even belangrijk, dan niet

belangrijker voor de diagnostiek en psychotherapie

Verlangen: wij verhouden ons t.o.v. de Ander i.f.v. diens verlangen

o In eerste instantie te maken met autoriteitsfiguren die iets van ons verlangen

(braaf zijn, ons best doen, …)

o Wij moeten ons daartegenover verhouden en daarin groeien

o Maar: de invulling van wat de Ander van ons verlangt is in veel gevallen

onduidelijk (niet zwart-wit)

Daardoor gaat men na verloop van tijd kiezen

Separatie gebeurt via de opening die het verlangen toelaat

Hier krijg je het particuliere, het individuele

Mate van opening / keuzemogelijkheden: niet overal hetzelfde

Meer opening en keuze: makkelijker, maar ook beangstigender

Separatie: het Subject in wording/ontwikkeling moet zich los maken van de Ander

o = Los maken van het verlangen van de Ander

o Maar: lukt nooit helemaal

Praktijk: normatief simpele verschuiving

Los maken van het verlangen van de ene Ander richten op het

verlangen van iemand Anders

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

40

We gaan ons identificeren met dat verlangen van iemand Anders

Dit tegen het verlangen van die eerste Ander

Begint ook al heel vroeg: mama vs papa kan op een bepaalde

manier mee ‘gespeeld’ worden (bv. tegenover elkaar uitspelen)

o Zelfs daar waar we ons gaan identificeren met het verlangen van één bepaalde

Ander, dan nog moeten wij dat verlangen altijd gaan interpreteren

Die interpretatie: laat een ruimte open zorgt dat we kunnen kiezen met

wat we ons wel en niet gaan identificeren

Grijze zone: via die verschillende openingen is er ook de mogelijkheid tot

separatie (er iets anders mee gaan doen: mogelijkheid tot separatie)

Gebeurt al heel vroeg omdat kleine kinderen (3-4 jaar) zich al een aantal

fundamentele vragen gaan stellen

Gekoppeld aan hun eigen positie tegenover hun ouders

Wij vinden die vragen meestal grappig, maar zijn eigenlijk heel

fundamenteel!

Bv. 3-4 jarige: “Waar komen de kindjes vandaan?”

o Als volwassene denken wij dat dit een vraag is naar

seksuele voorlichting

o Maar: weinig of niets mee te maken

o Het kind stelt de vraag naar zijn plaats, oorsprong wie

ben ik in de verhouding?

Bv.: “Wat is het verschil tussen jongens en meisjes? En hoe zit ik

daar tegenover?”

o De antwoorden daarop zijn nooit bevredigend: want geen

volledig antwoord op te geven

o Daarom gaan kinderen op zoek, daarover fantaseren

Dergelijke fantasieën kunnen heel ingangrijk zijn

(‘familieroman’, ‘familiemythe’)

Bedoeling zichzelf daar een plaats, een identiteit,

in toe te kennen

Niet neutraal! Altijd in functie van het

verlangen naar en van Anderen

Door het feit dat er daar geen duidelijke antwoorden op mogelijk zijn:

mogelijkheid tot keuze separatiemogelijkheid

Tekening (circulair model): wisselwerking tussen Subject en Ander en een beweging die

steeds op en neer gaat, circulair is

o In de opening vinden we datgeen wat ontbreekt, datgene wat beïnvloed kan

worden dat maakt precies dat het ronddraait, dat er telkens opnieuw andere

beïnvloedingen kunnen komen

o Wat gebeurt er als die opening er niet is (twee cirkels vallen samen)? Als er sprake

is van een totale determinatie? verschillende gevolgen/effecten mogelijk

Dan krijg je een soort ‘totaaldiscours’

2 mogelijkheden bij het ontbreken van een opening, en aldus een mogelijkheid tot separatie

(= totaaldiscours):

o Beide lopen door elkaar (Subject en Ander): totaal samenvallen

Situatie waarbij het kind zich volledig gaat/moet identificeren met het

verlangen van de Ander (lees: moeder)

Moeder en kind vallen samen

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

41

Het kind functioneert als de opvulling van het tekort van de

moeder

Altijd zwaar pathologisch, zonder uitzondering

Meest banale voorbeeld: kind die nooit ‘weggeraakt van de rok van de

moeder’

Het kind functioneert alleen maar ten dienste van …

Banale invulling: infantilisering (ook vaak ‘debilisering’ van het

kind)

Ander voorbeeld: Munchausen by proxy: kind gebruikt/misbruikt om de

moeder centraal te stellen (cf. perversie/perverte verhouding)

Derde mogelijkheid (en ook de meest zware): psychotiserende

behandeling waar bij een bepaalde vorm (niet élke vorm) een

kinderpsychose tot ontwikkeling kan komen met een soort fobie (kind als

psychologisch aanhangsel van de moeder en maakt nooit een normale

cognitieve ontwikkeling door)

o Beide staan volledig los van elkaar (Subject en Ander): totale losmaking

Bv. psychose en paranoia (binnen de DSM hier geen onderscheid meer

tussen gemaakt alles gezien als een variant van schizofrenie, wat niet

echt handig is)

Paranoia: per definitie de psychoticus die zich volledig positioneert

tegenover en los van de Ander (“het is de Ander die achter mij

aanzit en er is geen ontsnapping/separatie mogelijk”) geen

enkele twijfel, en ook geen enkele zelfreflectie mogelijk

De Ander als bedreigende Ander, waar geen ontsnapping aan

mogelijk is (ook verklaring voor agressief gedrag bij paranoïde

patiënten)

Normaliteit

o De normale verhoudingen maken het noodzakelijk dat wij telkens opnieuw de

vraag moeten stellen naar het verlangen van de Ander en de mogelijkheden tot

separatie

Wat verlangt die Ander eigenlijk van mij? (bv. binnen een relatie)

= positieve versie: i.f.v. het antwoord kunnen we er iets mee doen

Negatieve versie (Wil die Ander van mij af? En waarom?)

Die verhoudingen in vraagvorm, zullen terugkomen binnen het

basisfantasma

We kunnen daar creatief mee omgaan

We zien ook dat die oorspronkelijke ontwikkeling plaatsgrijpt binnen een

liefdesverhouding nooit neutrale ontwikkelingen (nooit rationele en

objectieve verhoudingen)

We vullen die verhouding in: we willen er betekenis aan geven

o Tezelfdertijd: subjectvorming van de Ander wederzijdse spiegeling

Twee verhalen die elkaar ontmoeten

Niet alleen komt de identiteit van de Ander tot stand (naast die van ons),

maar binnen datzelfde proces komt ook onze werkelijkheid tot stand

Onze visie, ideeën over de realiteit

Bv. ‘theory of the mind’: bij uitbreiding ook een ‘theory of the

world’ bepaald wereldbeeld dat daarlangs opgebouwd wordt

o Heel die ontwikkeling moeten we hoe langer, hoe ruimer gaan bekijken

Geboorte: eerste spiegelingen van ouders m.b.t. papfles, …

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

42

Later: hoe moeten we denken over …?

Er zit daar een enorme afstand tussen, maar het zijn dezelfde processen

Kern van het verhaal: geen definitieve antwoorden, geen definitieve

invulling er kan altijd iets anders komen

Waar zit nu de normaliteit en de afwijkingen?

o Zolang het proces doorgang vindt, in beweging blijft: normaliteit

o Psychopathologie ontstaat op het ogenblik dat het proces tot stilstand komt, er

een fixatie ontstaat, en er geen mogelijkheid is om dat in beweging te krijgen

Bv. patiënte met anorexia (primair) en extreem weinig weegt, maar ervan

overtuigd is dat ze te dik is daar zit de spiegel vast en er is geen blik van

de Ander die dat in beweging kan brengen

Symptoom = fixatiepunt = er zit iets vast in de uitwisseling

Bedoeling psychotherapie: symptoom in beweging krijgen

Drie kenmerken van de identiteitsontwikkeling

CONTINGENT

= ‘Toevallig’: de ontwikkeling berust op toeval

o Bv. geboren als man of als vrouw, blond of zwart, slank of zwaarder lichaam, …

o Die toevallige factoren gaan een serieuze rol spelen

o Bv. toeval dat je suikerziekte ontwikkelt, …

NOODZAKELIJK

We moeten die ontwikkeling doormaken, die betekenaars aangereikt krijgen binnen die

verhouding met de Ander anders worden we simpelweg geen mens

Talige uitwisseling is nodig voor de ontwikkeling van de mens

ONMOGELIJK

Er komt nooit een definitief antwoord

Hoe zeer en hoeveel woorden we ook krijgen (hoe meer hoe beter), er zal nooit een definitief

punt zijn

Intermezzo: herhaling vorige les

Dubbele manier van kijken naar de identiteitsontwikkeling

Ontwikkelingspsychologisch (lineair)

Logische tijd (circulair): iets dat zich op gelijk welk moment kan herinstalleren

leunt dichter aan bij de klinische praktijk

Twee processen binnen de identiteitsontwikkeling (Lacan)

Aliënatie

o Gebeurt bovenop iets: a

o Aliëneren heeft te maken met het lichaam

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

43

Maar: verwar het niet met het lichaam

Het lichaam waar mij mee te maken hebben: imaginair lichaam

Het lichaam van de geneeskunde ligt daar altijd volledig buiten:

symbolisch lichaam

Separatie

Twee toevoegingen/opmerkingen

Identiteitsontwikkeling beperkt zich daar niet toe (aliënatie/identificatie/mirroring)

Kunnen alleen plaatsgrijpen op iets, rondom iets = a

o a staat oorspronkelijk voor arousal, spanning

o Maar: a = ook veel ruimere aanduiding voor het Reële (die aspecten van het

menselijk bestaan die existentieel zijn en aldus voor spanning zorgen)

Altijd te maken met seksualiteit, man-vrouwverhouding, ziekte, geboorte,

dood, …

Die subjectwording/identiteitsverwerving spitst zich toe op het Subject, het verdeelde

Subject

Maar: wat is dan de plaats van het lichaam daarin?

o Als wij denken over het lichaam, denken we bijna automatisch aan het medische,

organische lichaam

Wij nemen meestal aan dat het er ‘onder ligt’ bijna automatisch

verband gelegd met de eerste opmerking (dat het lichaam hetgeen is dat

onder a ligt)

Zo komen we terecht in een meer moderne denkrichting (psychologie als

soort bovenbouw, waaronder het ‘echte’, materieel object ligt)

o Dit is niet het standpunt waar wij vanuit gaan stuk complexer

Het lichaam dat wij kennen, is het lichaam dat wij verwerven tijdens die

subjectwording/identiteitsvorming (lineair en circulair)

In de spiegel kijken = maar de ‘halve waarheid’ (want: ons spiegelbeeld is

onszelf gezien door de blik van de Ander)

Wij doen ons best zoveel mogelijk te beantwoorden aan de blik

van de Ander, aan de verwachtingen die daarin schuilen

Dit begint al bij de geboorte: we zullen ons lichaam telkens

opnieuw letterlijk bekijken i.f.v. dat voorgehouden beeld

o Gaat dit enkel over het lichaamsbeeld, de buitenkant?

Neen: het gaat veel verder dan dat betreft ook de binnenkant!

Hoe wij ons lichaam ervaren en zien, betreft bv. ook zaken zoals genot,

pijn en angst

Ook daar definiëring van de buitenwereld: hoe je moet genieten,

omgaan met pijn, …

Bv. bevalling: epidurale verdoving of “natuurlijke bevalling”? (twee

verschillende discoursen/betogen, waarbij geen van beide gelijk

heeft)

o Onze visies betreffen het Imaginaire lichaam, een denkbeeldig lichaam

Maar: wat dan met het lichaam van de geneeskunde? Dat is toch van een

andere orde?

Geneigd om te denken dat dat meteen het ‘echte lichaam’ is, dat

losstaat, dat als lichaamsbeeld superieur is aan dat ‘imaginaire

lichaam’

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

44

o Maar: ook dat klopt niet

o Vaststelling: als je een medisch handboek neemt en je

vergelijkt het met een boek van 10-15 jaar geleden, zie je al

grote verschillen duidelijke verandering in visie op ‘het

lichaam’

Imaginair/denkbeeldig lichaam symbolisch lichaam

Imaginair: (de visie op) het lichaam dat de laatste 10000 jaar niet of

nauwelijks veranderd is

Symbolisch: het lichaam van de geneeskunde

o Verandert wel: evolueert voortdurend

o Bv. handelingen in de geneeskunde die je nu niet meer

mag doen (= fout), terwijl dit 15 jaar geleden wel mocht

Besluit hoofdstuk 8

Meer en meer overstap naar het klinische luik

Twee processen (aliënatie en separatie) die in de normale ontwikkeling geïntegreerd zijn

Pathologische ontwikkeling: integratie in meerdere of mindere mate

foutgelopen

2 vormen:

o Fout op vlak van aliënatie (eerste proces): te weinig spiegelingen geweest, te

weinig identificatiemateriaal aangeboden iemand die geen basisidentiteit heeft

kunnen ontwikkelen

En dus ook: geen basisvertrouwen in zichzelf en in de Ander

Populaire psychologie: ‘bodemloze kinderen’

Geen slechte metafoor

Eerste dragende spiegelingen en identificaties zijn er veel te

weinig geweest

Separatieangst

Met tezelfdertijd: wantrouwen t.o.v. de Ander

o Rare verhouding: “ik heb je nodig, maar vertrouw je niet”

(cf. Borderline pathologie)

o Zeer moeilijke verhouding binnen de context van de

behandeling

o Fout op vlak van separatie (tweede proces): opgroeien in een omgeving die veel

te dicht op het lijf zit veel te dwingende spiegelende omgevingen

Staan altijd klaar, altijd bijna onmiddellijk een antwoord of dwingende

spiegeling

Resultaat: omgekeerde angst: niet de angst voor separatie, maar de angst

dat de Ander veel te dicht komt: angst voor intrusie

Deze mensen zullen vooral proberen afstand te houden van de Ander

Kan ook serieuze pathologische vormen aannemen

IMPACT OP HULPVERLENING

Die twee verschillen hebben een enorme impact op de hulpverlening (diagnostisch en

therapeutisch)

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

45

o Eerste groep (te weinig aliënatie, te weinig dragende omgeving separatie-

angst): zal heel snel in de kliniek terecht komen, erop beroep doen

De hulpvraag ligt ‘voortdurend klaar’

Maar: op een zeer dubbele, ambivalentie manier

o Tweede groep: willen afstand houden van de Ander, die ze niet toelaten omdat

die veel te bedreigend is

Paradox: “ik moet een hulpvraag formuleren omwille van het feit dat ik de

Ander niet wil toelaten”

Ander bijna geen kans gegeven om te helpen: geen makkelijke patiënten

Lokken heel vaak uit wat ze zelf vrezen

In die twee gevallen: de problematiek die mensen ontwikkelen, moet je altijd begrijpen in

termen van een verhouding met bepaalde inhouden

o Die inhouden kun je alleen maar kaderen als je die fundamentele verhouding ziet

en kunt diagnosticeren

o Die verhouding zal je ook zien: die zullen ze op jou projecteren en overdragen (=

dat is de pathologie)

o Bedoeling therapie: proberen die verhouding te wijzigen

o Dat verklaart waarom bij elk effectiviteitsonderzoek de therapeutische

verhouding als effectieve factor naar voor komt

Structurele vs descriptieve diagnostiek

Voorbeeld om te tonen hoe we deze structurele diagnostiek kunnen hanteren en wat het

verschil is met een ‘hedendaagse’, meer descriptieve diagnostiek en hoe we dat kunnen vatten

binnen dat model dat we tot nu toe ontwikkeld hebben

o Voorbeeld van anorexia

o Even terug in de tijd: prof was student: colleges psychiatrie hoofdstuk anorexia:

prof psychiatrie: “niet te lang bij stilstaan want kleine kans dat je met dat soort

patiënt te maken krijgt” was zeer uitzonderlijk binnen de kliniek toen

o Dag van vandaag: op nauwelijks 2 generaties tijd: reusachtige verandering op vlak

van eetstoornissen

o Hoe kunnen we die evolutie begrijpen en hoe komt het dat dat 30 jaar geleden niet

het geval was?

o Huidige frequente vorm van anorexia: niet veel anders dan een uitvergroting van

dat eerste proces, de aliënatie

Heel dwingend opgelegd vanuit de grote Ander (de media, de

modewereld, de ‘health-toestanden’, …) dwingend beeld van hoe een

lichaam eruit moet zien

Kinderen gaan zich daarmee identificeren/aliëneren

Tezelfdertijd ridicuul én reëel: aantal kinderen en pubers die daaronder

leiden: grenst inderdaad aan de pathologie

Heeft niks te maken met de anorexia die die prof 30 jaar geleden

beschreef

Toont het onderscheid tussen descriptieve en structurele diagnostiek

Primaire anorexia: niks mee te maken met de anorexia van

vandaag

De anorexia zoals die altijd bestaan heeft, zet zich net helemaal af

van de Ander: iemand met primaire anorexia weigert zich te

identificeren met de Ander

Ho

ofd

stu

k 8

: Van

een

rec

htl

ijnig

naa

r ee

n c

ircu

lair

mo

del

: de

sub

ject

wo

rdin

g (

p. 1

77-1

98

)

46

o Weigert voeding, omdat dat het eerste is dat aangeboden

wordt door de Ander

o Zeer dwingende verhouding t.o.v. Anderen: zij dwingen

(de Ander te eten) en weigeren tezelfdertijd

Hedendaagse anorexia: ik wil zo goed mogelijk voldoen aan de

verwachtingen van de Ander

o primaire/klassieke vorm van Anorexia: moet niets van

de Ander hebben (“mij ga je niet hebben”): heel moeilijk te

behandelen

Fundamenteel gestoorde, negatieve verhouding

t.o.v. de Ander (therapeutische verhouding

onmogelijk in stand te brengen)

Primaire vorm van anorexia: kunnen we op grond van onze structurele

diagnostiek redelijk goed beschrijven (descriptief), maar betekent nog niet

dat we het begrijpen

Primaire vorm: kunnen we beschrijven met dat model, maar we

begrijpen het niet

Onderscheid descriptieve diagnostiek en structurele

o Descriptief: bv. DSM

Op grond van beschrijvingen tot een bruikbare klinische diagnostiek

komen

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

47

Hoofdstuk 10: Besluit: de positie van het subject

tegenover angst, schuld en depressie (p. 219-

237)

Inleiding

Hoofdstuk 10 (afsluiting van deel 2): vraag stellen naar het belang van bepaalde affecten,

basisemoties, binnen de context van onze diagnostiek

Tot 10 jaar geleden leek het erop dat zowel alles herleid kon worden tot angst- en

stemmingsstoornissen hoe komt dat?

o Iemand met problemen komt op consultatie omdat die zich slecht voelt

Zit altijd stukje depressie bij

En ook in 8 op de 10 gevallen ook stukje angst

o Wanneer niet getraind: grote kans dat je het gaat diagnosticeren als depressie of

angst

o Verklaring waarom er zo’n stortvloed is aan voorschriften voor deze beide

stoornissen/problemen (huisartsen)

Huisarts: ongeveer de helft van de patiënten komt af met niet-medische

klachten

Diagnose wordt doorgegeven en statistisch verwerkt enorme ‘stijging’

van angst- en stemmingsstoornissen

Hoe gaan wij dat proberen te begrijpen?

o Duidelijk dat die affecten ontzettend belangrijk zijn (daarvoor ook op consultatie),

maar tezelfdertijd moet het ook duidelijk worden dat we die affecten alleen maar

kunnen begrijpen binnen een structuur

Angst en depressie op zich betekenen niets

Je moet begrijpen binnen welke structuur en positie die angst en

depressie optreedt

o Duidelijke boodschap: angst en depressie in ons boek zijn géén aparte

diagnostische categorieën (wel als je louter binnen een descriptieve diagnostiek

werkt)

Bedoeling van dit hoofdstuk: kijken hoe wij angst en depressie kunnen plaatsen binnen die

structuren

Derde affect aan toevoegen (veel te weinig aandacht en nochtans even belangrijk): schuld

Angst, schuld en depressie

Angst

Angst: hét basisaffect (belangrijkst om mee te beginnen)

Angst is perfect normaal: iedereen kent angst

Zowel Freud als Darwin: gaan ervan uit dat angst noodzakelijk is om te overleven

Datgene wat ons op een bepaalde manier drijft

o Gaan er beide van uit dat angst een reactie is (evolutionair ingebouwd

reactiepatroon) op een bedreiging

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

48

o Maar: het verschil zit erin dat Darwin ervan uit gaat dat angst een reactie is op een

bedreiging vanuit de buitenwereld (bv. tijger), en Freud ervan uitgaat dat de

bedreiging zowel vanuit de buitenwereld als vanuit de binnenwereld kan komen

(bv. “a”) belangrijke uitbreiding van Freud

Heel belangrijke diagnostische boodschap: angst betekent niet dat het pathologisch is

o MAAR: de pathologie begint bij de bewerking van de angst

a (arousal, spanningsstijging): door de moeder/Ander begrepen als appel

o Arousal: meest primaire vorm van angst

Zo primair dat we er beter de term onlust voor gebruiken

Pas angst wanneer het gekoppeld is aan de Ander dan wordt het

separatieangst

In eerste instantie een spanningsstijging die voor onrust zorgt

In die primaire vorm twee componenten te onderscheiden:

Lichamelijke component (hartslag, zweten, …) somatische

begeleidingsverschijnselen, zijn niet zozeer begeleidings-

verschijnselen, maar zijn eigenlijk deel van de angst

Psychologische component

o Naast het lichamelijke, verschuiving naar de psychische

beleving gaan zich koppelen

o Angstervaring: mengeling van het somatische en het

psychologische

o Arousal: moet een antwoord krijgen van de Ander

We krijgen een manier om daarmee om te gaan: primaire vorm van angst

kan een secundaire vorm aannemen (kronkellijn)

Die oorspronkelijke ervaring gaan we koppelen aan representaties,

voorstellingen, cognities, symbolen, betekenaars

Via betekenaars kan angst hanteerbaar worden

We zien ook dat de Ander (van vlees en bloed, maar ook de taal) daarbij

een heel belangrijke plaats en functie inneemt

3 perspectieven op angst

3 ingangen, perspectieven om angst te begrijpen (klinisch gezien) en dat onderscheid te

maken

HET VERSCHIL TUSSEN DE PRIMAIRE ANGST EN DE LATERE, BEWERKTE VORM VAN ANGST (ANGST

BINNEN DE POSITIES)

Kliniek:

o Primaire angst = paniekaanval: combinatie tussen lichamelijke ervaring en het

begin van de psychische ervaring

Somatische/lichamelijke aspect: centraal

Psychische beleving: relatief beperkt en van de soort van ‘totaal verlies’

(“ik word gek, ik verdwijn, …”)

Dit is separatie-angst: het gebrek aan de dragende Ander die voor

ons op dat ogenblik iets zou kunnen betekenen

Begrepen als de “aktuaalpathologie”

o Secundaire angst = signaalangst, verwachtingsangst, fobie, dwanggedachte, …

Kan verschillende vormen aannemen

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

49

Te maken met een gedifferentieerde ontwikkeling: kan zeer particuliere

vormen aannemen van persoon tot persoon

Begrepen als “psychopathologie”

Klinisch: vreemde vaststelling:

o Angst bij een paniekaanval (primaire angst) is zeer overweldigend en komt aldus

zeer pathologisch over

Zowel bij de persoon die het meemaakt, alsook bij de Ander

Terwijl het relatief normaal is en behandelbaar is

o De secundaire angst is veel meer verdoken en zichtbaar, omdat die precies

bewerkt is

Komt daardoor veel minder pathologisch over

Terwijl het eigenlijk omgekeerd is

Veel moeilijker, complexer

De intensiteit van de angst, zegt dus niets over de graad en ernst van de

pathologie!

ANGST BINNEN DE 3 STRUCTUREN (PSYCHOSE – PERVERSIE – NEUROSE)

Paniekaanval als primaire angst: typisch voor de neurotische structuur

Equivalent daarvan binnen de psychose, gelijkt daar op maar is eigenlijk helemaal anders: in

de klassieke ( hedendaagse) psychiatrie beschreven als de psychotische hypochondrie

o De psychoticus ervaart die lichaamsfenomenen en gaat die fenomenen

interpreteren, er een eerste betekenis aan verlenen (en dan zitten we bij die

Ander)

Bv. de buurman stuurt via de tv stralen uit waardoor zijn hart sneller klopt

hypochondrische waan

Normale en neurotische mensen geven daar ook betekenis aan, maar men

vindt het eigenlijk niet en blijft twijfelen (terwijl: de psychoticus twijfelt

niet, is zeker)

De angst bij de psychose zal zich richten op de Ander, tegen de Ander en

krijgt dus letterlijk en figuurlijk een concrete vorm

Verdere verwerking: waanontwikkeling

DE KOPPELING MET DE TWEE BASISPROCESSEN VAN ALIËNATIE EN SEPARATIE

Angst gekoppeld aan aliënatie: angst dat men niet goed genoeg zal zijn voor de Ander

o Onvoldoende kunnen beantwoorden aan de voorgehouden spiegeling

o Aldus: angst om afgewezen te worden, niet meer verlangd te worden

o Allerlei neurotische vormen van separatie-angst

Angst gekoppeld aan separatie: omgekeerd:

o Ander veel te dwingend leidt tot angst voor de intrusieve Ander

o Wordt wat verzwakt en weergegeven in sociale angst

Angst als motor

Angst is eigenlijk het motief, de motor, voor 3 processen (belangrijke stelling, want angst als

iets dat ‘nodig’ is):

o De subjectwording

o De symbool-/taalontwikkeling

o De ontwikkeling van de menselijke realiteit

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

50

Die 3 processen zijn eigenlijk hetzelfde

3 verschillende benamingen en accentlegging binnen hetzelfde proces

We gaan het vertrekpunt en motief herbenoemen: angst

Illustratie met klassieke gevalsstudie uit de jaren ’30: kindje van paar jaar oud (door: Melanie

Klein)

o Tijd geduurd vooraleer men binnen de psychologie en psychiatrie aandacht begon

krijgen voor kinderen

Psychoanalyse: 2 grote figuren: Melanie Klein en Anna Freud sterk

verschillende theorie

Klein: “kinderpsychiater”: werkte met zeer zwaar gestoorde

kinderen

Freud: werkte met min of meer normale kinderen

o Perfect van toepassing om onze theorie en die 3-ledige stelling mee te illustreren

(angst als motor voor subjectwording, taalontwikkeling en de ontwikkeling van de

menselijke realiteit)

o Aan dat kind mankeert er vanalles: zowel medisch (voeding, stoelgang) als

psychologisch

Vrij duidelijke diagnose van vroege schizofrenie: zwaar gestoord

psychotisch kind

o Voorbeeld van het klinische genie van Klein: veel te veel informatie, maar haalt er

als diagnose iets uit dat er niet in zit (‘negatief symptoom’)

Altijd het moeilijkste: zien wat ontbreekt

Zij legde de vinger op het meest belangrijke: dat kind kent geen angst

Klein: “zeer zwaar gestoord”

o Eerste diagnostische evaluatie: ontwikkeling niet enkel zeer zwaar gestoord, maar

ook stilgevallen fixatie

Er moet beweging in komen: op zoek gaan naar de angst bij dat kind

o Tweede illustratie van haar klinische genie: “met mijn methode kan ik hier niks

doen”

Geeft aan dat ze dan maar op grond van haar kennis die ze opgedaan

heeft met andere kinderen, iets zal proberen

Ze zal dus het omgekeerde doen van wat ze normaalgezien doet

Normaal: deconstrueren: zaken uit elkaar trekken en daar

proberen een ordening in krijgen

‘Abnormaal’: constructie maken, er iets proberen op zetten

o Kan ze doen, want heeft gehoord dat de jongen toch een

minimale vorm van spel heeft

o Blijkbaar speelt hij af en toe met een treintje

o Op 3 sessies tijd slaagt ze erin om die jongen bang te

maken en zet ze die ontwikkeling weer in gang

o Ze confronteert het kind met dat spelmateriaal (trein, spoorweg, …) en benoemt

een trein als ‘Dick-trein’, ‘papa-trein’ en ook het station als ‘moeder-station’ en

geeft aan dat het kind nog altijd ingelijfd zit in de moeder (‘Dick-trein’ in

‘moederstation’)

o Proces van symbolische equatie: hij begint woorden te gebruiken (pipi- en kaka-

woorden datgeen wat eruit moet, zijn reëel voor hem) en gaat dat benoemen

op die treinen, dat station, … en maakt heel de boel kapot

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

51

o Er kwam een enorme agressie los, dat zich uitte op het materiaal, maar dat zich

ook uitdrukkelijk verwoordde in de verhouding t.o.v. Klein gaandeweg te zien

dat het kind zich thuis ook begon te ontwikkeling proces opnieuw in beweging

Hoe kunnen we die gevalsstudie nu koppelen aan die stelling over angst als motor?

o De ontwikkeling gebeurt rond een middelpunt van angst

en zorgt ervoor dat het voornaamste antwoord op angst woorden zijn,

en het is daarrond dat we onze identiteit ontwikkelen

en daarbinnen dat we onze visie op de wereld ontwikkelen

o Ook: ruimer maatschappelijk te bekijken

Mensen in het meervoud i.p.v. het Subject, en de dominante cultuur i.p.v.

de Ander

Als het een verandert, zal het Ander ook veranderen?

Die processen die we op individueel niveau kunnen beschrijven, hebben

ook enorme maatschappelijke repercussies

De identiteitsontwikkeling beperkt zich niet enkel tot het gezin en

de oedipale ontwikkeling

Schuld en de schuldvraag

Vreemd om te zien hoezeer dat affect verdwenen is uit de psychologie

o Weinig studies over, weinig theorievorming over, …

o Beschouwd als iets dat deel uitmaakt van het verleden

Religieus discours: schuld geïnduceerd van buitenaf, door de ‘grote Ander’

Die invulling vandaag verdwenen: schuldaspect daardoor enorm aan

belang ingeboet en is verdwenen

Illusie waar je je zo snel mogelijk van moet bevrijden

De manier waarop de schuldvraag in de diagnostiek verschijnt, is telkens wanneer we vragen

naar etiologie, de oorzaak van een psychologische stoornis

4 invullingen van schuld

De oorzaak ligt bij de ouders: de schuld ligt bij de moeder (‘mother blaming’)

De schuld ligt bij de patiënt zelf

De schuld ligt bij de maatschappij

SCHULD (uitdrukkelijk over schuld gesproken)

De schuld ligt in de genen (ziekte, aandoening)

o Perfecte antwoord op de schuldvraag, want niemand krijgt graag de schuld

o Vandaar het enorme succes van ‘labels’ bij ouders

o Ruim bekijken: maatschappelijk discours

Onze cultuur/maatschappij: boodschap: “perfectie is ongeveer

bereikbaar”

Je moet je als ouder schuldig voelen (want: perfectie is mogelijk)

Ouders op zoek naar een oorzaak, label, … belangrijkste effect: ouders

worden ‘verontschuldigd’

o Diagnostiek: perfect terug te voeren op de schuldvraag

Elke ouder met een kind met problemen, voelt zich schuldig en moet op

een bepaalde manier met die schuld zien om te gaan (extremen:

ontkenning of een extreem schuldgevoel)

Als diagnosticus moet je je daar bewust van zijn

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

52

Opnieuw terug te koppelen aan het schema: de verantwoordelijkheid van

het tekort, gaan we bij de Ander leggen

Cruciale kanteling tussen 3 en 5 jaar: “ik krijg alleen nog maar een

antwoord van de Ander, als ik zelf beantwoordt aan zijn of haar

verlangen” voorwaardelijkheid, conditionaliteit

Uitwisseling/dialectiek tussen verantwoordelijkheid en schuld

Typische uitspraak van een 5-jarige: “Het is mijn

schuld niet, ik heb het niet gedaan”

Mensen ervaren een noodzakelijkheid om een antwoord te krijgen op die

schuldvraag

Schuld in de kliniek

Meer dramatische vorm in de kliniek: wanneer de schuld inderdaad bij de Ander ligt

(misbruik, …)

o We kunnen daar iets heel belangrijks uit halen: slachtoffers willen/vragen een

bekentenis en erkenning

o Het gaat over de schuldvraag belangrijk: interactie tussen Subject en Ander,

waarbij één van de twee de schuld op zich moet nemen

Pas vanaf dat ogenblik is het slachtoffer in staat het te verwerken

Andere illustratie: psychosomatiek

o Lijkt een soort vooruitgang te zijn in het denken over problemen die mensen

kunnen hebben we beseffen nu eindelijk ook dat een aantal moeilijkheden die

mensen meemaken op lichamelijk vlak, psychisch gegrond kunnen zijn

o Minder rooskleurig plaatje: diagnose gemaakt door een arts, die vanalles

onderzoekt en aangeeft niks te vinden

“Het moet te maken hebben met iets psychisch, want ik vind niks. Ga eens

naar een psycholoog/psychiater” meer dan 60% van de mensen gaat

niet

Waarom niet? Wat zij gehoord hebben, komt over als een

beschuldiging: het heeft met jou te maken, je bent zelf de oorzaak

Even doorgaan: patiënt gaat inderdaad naar een therapeut

Evidence-based (“goede therapeut”): te maken met stress

Psycholoog zal de problemen binnen die context plaatsen

Beste manier van behandeling: bij de patiënt de perceptie van zijn

probleem wijzigen (laatste model van EBP)

o “In het probleem zit alleen een probleem omwille van

jouw perceptie”

o Ook dit is een schuldinductie!

Dus: in de meeste vormen van redeneren zit een verborgen

beschuldiging

Schuld en angst

Wat is de verhouding van schuld met angst?

Vertrekpunt van de identiteitsontwikkeling: angst daarom: ‘primair affect’

Schuld komt er pas in tweede instantie bij schuld als bewerking van de angst

o Schuld maakt eigenlijk al deel uit van die bewerkingspogingen om met angst om

te gaan

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

53

o Schuld is draaglijker dan angst: kun je toeschrijven aan iemand anders, …

Schuld geeft je de idee dat je er iets aan kunt doen

Bv. palliatieve afdeling van een ziekenhuis

Één van de moeilijkste plaatsen om te werken als psycholoog

Nog veel moeilijker als het zo’n afdeling voor kinderen betreft

Wat je vindt bij die ouders: schuldgevoel

o Voelen zich schuldig omdat ze zichzelf op een of andere

manier verantwoordelijk achten voor de ziekte van hun

kind

o Allerlei invullingen van die schuld mogelijk

o Ouders zoeken een verklaring voor dat ziekteproces,

waarbij ze zelf de oorzakelijke factor zijn

Psycholoog: neiging om die schuld weg te nemen

o Let op: moet je niet te snel doen, want dan begrijp je niet

dat dat voor hen een hantering is van die onderliggende

angst

o Geeft ouders even de illusie dat ze greep konden gehad

hebben op wat ze nu meemaken

Daarachter zit die massale angst en dat verdriet

Schuld is altijd op één of andere manier een

bewerking van die achterliggende angst

Angst en schuld komen na elkaar: schuld als een bewerking van angst

Ook het symptoom is een bewerkingspoging

Belangrijke toevoeging

Stelling: de diagnostiek waar wij voorstaan, baseert zich op de verhouding tussen subject en

grote Ander

o Niet enkel de verhouding tegenover de Ander van vlees en bloed (= simpele

interactionele psychologie), maar het is ook en vooral de verhouding tegenover

de taal

o Circulaire verhouding

o Streep: verdeeld subject en verdeelde grote Ander maar ook: niet volledig (er

schuilt een tekort in; m.b.t. de verhouding tussen elkaar)

Tekort heeft te maken met het antwoord op (a)

En wat heeft dat nu te maken met schuld?

Als er iets ontbreekt, een tekort is, is daar iemand voor verantwoordelijk

o Men gaat automatisch binnen die verhouding de vraag gaan stellen naar schuld

o Verschillende verhoudingen mogelijk t.o.v. schuld, want die schuld zit in de

verhouding subject – Ander inbegrepen

3 structuren 3 verschillende verhoudingen t.o.v. het tekort en de schuldvraag

o Neurotisch: het subject is bereid de schuld/verantwoordelijkheid op zich te nemen,

op voorwaarde dat de Ander ook bereid is minstens een deel van zijn/haar schuld

toe te geven ping pong spel

Één van de belangrijkste vereisten voor een psychotherapeutische

behandeling (klassieke psychiatrie): ziekte-inzicht (besef dat er iets

mankeert en de oorzaak niet zomaar bij de Ander gaan leggen)

Ziekte-inzicht = schuldbesef

Beseffen een eigen aandeel te hebben in de problematiek

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

54

o Pervers: het ontkennen van de eigen schuld, de eigen implicatie

Wat ergert ons het meest aan de perverse patiënt? Bv. pedofilie

Als een pedofiel het gevoel heeft dat hij vrijuit kan praten, krijg je altijd

dezelfde boodschap “Het kind heeft er zelf om gevraagd en geniet ervan”

De schuld wordt niet alleen ontkend, maar de oorzaak wordt ook bij de

Ander gelegd

Één van de redenen waarom perversie zo’n morele reactie bij ons oproept

Compleet andere verhouding tgo. het tekort en de Ander: ik ben het

instrument van de Ander

o Psychotisch: de psychotische verhouding/subject: het concept schuld is daar

simpelweg niet van toepassing

Dat raakt daar niet

Te maken met de speciale structuur van de psychose, en het speciaal

statuut

Schuld en psychose gaan niet samen

Speciaal legaal juridisch concept: ontoerekeningsvatbaarheid (want:

psychotisch persoon = schuldonbekwaam)

Psychotisch subject ook een totaal andere verhouding t.o.v. de taal

Depressie

Depressie: vandaag de dag zo ruim gedefinieerd dat alles daar onder gaat vallen

o Maar: tegelijkertijd is de definitie een stuk enger geworden (klinkt paradoxaal): in

de richting van een neurobiologische definiëring

Heeft ook een verenging met zich meegebracht op het vlak van

descriptieve beschrijving en het behandelingsperspectief

Wat weten we over depressie en de neurobiologie?

o Niets

o Allemaal hypothesen die niet bewezen zijn (ook op vlak van psychofarmaca enz.)

In wat volgt wordt een psychologische lezing van depressie beschreven

Depressie als deel van onze subjectwording

Stelling: depressie maakt deel uit van onze subjectwording/identiteitsontwikkeling

Belangrijke implicatie: iedereen kan een depressie doormaken

Verschil met de structuren (bv. overstap van neurose naar psychose is onmogelijk): depressie

zit ingebakken in onze subjectwording en is een ‘ontologische/wezenlijke’ mogelijkheid voor

iedereen van ons

Neurotische, psychotische en perverse depressie mogelijk (dus: binnen de verschillende

structuren)

Depressie is eigenlijk het omgekeerde van de identiteitsverwerving

o Want: het is identiteitsverlies (depressie als gevolg van een ervaring waarbij

iemand substantieel identiteitsverlies lijdt)

o Af te leiden uit de typische klacht die je kunt horen bij iemand die zich in een

depressie bevindt: “Ik beteken niets, ik ben leeg, ik verlang naar niets/niemand,

niemand verlangt naar mij, …” meestal verliezen we een stuk van onze

identiteit (en hoe groter het stuk, hoe zwaarder de depressie)

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

55

Depressie en rouw (historische visie)

Historische tekst: eerste psychologische beschrijving van depressie (Freud, begin vorige

eeuw): psychiatrie vooral toegespitst op de psychotische structuur in die tijd

Freud: psychotische depressie: melancholie

Hij vertrekt bij een vergelijking die, achteraf bekeken, voor de hand ligt: niets gelijkt meer op

een proces van depressie, dan een rouwproces

o Nu, 100 jaar later: zaken omgedraaid (rouwproces als soort depressie)

o Rouwproces (bij het verlies van iemand dichtbij): duurt 2 jaar (en 2e jaar = ergste)

o Iemand in rouw, is in rouw, punt

Hulp nodig? Dat wel: om dat te dragen en wat beter hanteerbaar te maken

2 lijnen bekeken: lijn van overeenkomst en verschil

OVEREENKOMST TUSSEN DEPRESSIE EN ROUW

Iets/iemand gaat verloren (en: altijd te maken met de verhouding t.o.v. de Ander, waar men

een bepaalde identiteit aanneemt m.b.t. de invulling van het tekort van de Ander, waaraan

men een stuk identiteit ontleent valt weg: stuk identiteit verloren)

Rouwproces: verlies in de buitenwereld volstaat niet die overledene is niet weg, die zit ook

vanbinnen bij de persoon die achterblijft (vanbinnen zitten moet ook beantwoorden aan de

buitenwereld: iemand/object moet ook ‘vanbinnen sterven’)

o Typisch kenmerk aan mensen in rouw: moe zijn

Freud: spreekt van ‘rouwarbeid’ (dat werk kost zeer veel energie en

neemt alles in beslag: geen tijd en energie over voor iets anders)

Herinneringen (ruim perceptueel) zitten vanbinnen, in ons rouwarbeid:

het van binnen naar buiten brengen van die herinneringen (“ik zie hem

voortdurend”)

o Verband met identificatie, eigenlijk desidentificatie: die persoon is een stuk van

jezelf geworden (zit vanbinnen in je) onze identiteit wordt gevuld met stukken,

woorden, … die deel van de Ander uitmaken

Rouwarbeid: iets leeg maken, een bepaald stuk opgeven

o Vooruitgang in de rouwarbeid: belangrijkste moment: wanneer de rouwende

persoon zelf de controle krijgt (“aan-uit knop”) duurt heel lang en lange tijd

weinig grip op

Depressie: we zien hetzelfde proces, maar het is dan zo dat er niet iemand in de realiteit

gestorven is

o Wel zo: dat er een persoon in de realiteit verdwenen is (bv. bij een relatiebreuk)

rouwproces doormaken over een persoon die verdwenen is, maar die in de

werkelijkheid wel nog bestaat

o Aantal gevallen: niet het verlies van een persoon, maar wel het verlies van een

idee of ideaal (kan ook hetzelfde effect hebben)

o Voorbeeld van een hedendaagse depressie (merendeel: werkgerelateerd): burn-

out

Meest typische vorm: te maken met mensen die zich op de werkvloer heel

sterk inzetten (heel hooggespannen idealen) en die op een bepaald

ogenblik moeten vaststellen dat dit mislukt, en die op grond van die

mislukking plots uit de verhouding vallen en in een soort leegte terecht

komen

Rouwproces doormaken m.b.t. het verloren ideaal

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

56

Bv. bij psychotherapeuten die het tekort bij hun patiënten zoveel mogelijk

willen invullen falen (en niet toe te schrijven aan de methode)

Schuld: ‘therapie-resistente patiënt’ of jijzelf als therapeut

o Het woord ‘depressie’ zegt niet zoveel op zich

Wel belangrijk: ‘leegte’

Enthousiasme (antoniem van depressie): ‘vol zijn’

o Opvallend kenmerk van depressie: het gaat over (‘vanzelf’)

Maar ook: keert heel vaak terug

Depressie gaat over wanneer er een nieuw object gevonden wordt

waarlangs die leegte opnieuw gevuld kan worden

Depressie keert terug wanneer men weer uit die verhouding valt, wanneer

die leegte zich opnieuw gaat installeren

Zit daar een systeem in? Ja concept van het basisfantasma (= basis

cognitief script)

Structurele verhouding die iedereen opgebouwd heeft: patroon,

structuur, …

Recurrent (bv. in het liefdesleven)

Er kan ook een bepaalde mislukking in zitten zal zich structureel

op hetzelfde punt voordoen

Therapeuten: depressie beschouwen als een niet te missen kans

Depressie: enorme mogelijkheden

Passage moment (overgang): in het merendeel van de gevallen van

hetzelfde naar hetzelfde

Dus: een depressie moet aangrijpen om een verandering te

installeren

Passage naar iets nieuws: fundamentele wijziging in de

verhouding niet meer dezelfde structuur

o Vergelijking rouw – depressie: die fundamentele wijziging

zie je ook soms bij mensen die een rouwproces

doorgemaakt hebben

o Resultaat: iemand die fundamenteel veranderd is (=

andere verhouding t.o.v. de Ander)

VERSCHIL TUSSEN DEPRESSIE EN ROUW

Rouw en depressie verschillen van elkaar m.b.t. het aspect schuld

Rouwproces: schuldvraag komt wel aan bod, maar de manier waarop het aan bod komt blijft

binnen de ‘normale psychologische range’

o Bv. “Ik had meer kunnen doen, ik had meer moeten doen, …” en na verloop van

tijd ook “Had hij/zij niet beter dit gedaan” (kwaadheid)

o Schuld staat meestal niet zo op het voorplan

Depressie: schuld heel vaak op het voorplan

o Schuldgevoel, gevoel van mislukt zijn

o Freud: psychotische depressie / melancholie ( neurose: verborgen) open en

bloot: ‘luidruchtige zelfbeschuldiging’

Schuldwaan: beschuldigen zichzelf van alles dat verkeerd loopt, en wordt

zeer luidruchtig geformuleerd

melanchomanie (grootheidswaan)

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

ang

st, s

chu

ld e

n d

epre

ssie

(p

. 219

-237

)

57

o neurotisch: schuldvraag ook aanwezig, maar wordt uitdrukkelijk verborgen

(“verborgen depressie”)

Mensen die voortdurend op de toppen van hun tenen staan om hun best

te doen, omdat ze ervan overtuigd zijn dat ze het niet kunnen

Proberen ze ook verborgen te houden

Niet moeilijk om zo iemand ‘om te duwen’

Depressie als ontologische mogelijkheid

Wij verwerven onze identiteit door ons te identificeren met wat aan de andere kant ligt

Nooit neutrale, algemene invullingen we gaan die stukken overnemen op grond waarvan

wij iets betekenen voor de Ander (en: negatieve stukken proberen wegduwen)

Onze identiteit: in die uitwisseling proberen wij ons te identificeren met datgene wat

beantwoordt aan het verlangen van de Ander en op die manier bouwen wij onze identiteit uit

o Ideaal: zeer gediversifieerd (verschillende lagen, complex), waardoor wij een

stabiele identiteit kunnen ontwikkelen

o Hoe minder complex, hoe gevaarlijker

Depressie: één van die identificaties geraakt wij vallen uit die verhouding

o Vandaar: vaak ‘depressieve reacties’: beperken zich tot iets momentaans

o Uitbreiding: massaal uitvallen wanneer het een belangrijke verhouding betreft

(bv. 17 jaar succesvol bedrijf geleid en dan plots gouden handdruk zware

depressie, want dat was zijn identiteit: die persoon is zijn identiteit kwijt)

Verklaart waarom wij in de neurose (niet psychose) kunnen spreken over een partiële

depressie ( neurotransmittertheorie)

o Wanneer een niet onbelangrijk stuk van de identiteit geraakt is, en men dit kwijt is

(= depressief affect), maar daarbuiten zijn er nog een aantal andere zaken, andere

verhoudingsmodaliteiten die nog (min of meer) acceptabel functioneren

o Balans (iemand op consultatie): zit niet goed

Maar: is er wel

Het feit dat het er is, krijg je vaak te horen van de patiënt zelf

“Soms wel nog gelukkig” onbegrip (“Ben ik dan niet echt

depressief?”)

Te maken met de partiële identificaties

Declanchering

Declanchering: het moment waarop een depressie uitbreekt

Altijd te vinden in een concrete versie (concretisatie) van de verhouding

Voorbeeld: relatiebreuk

Uitlokkende factoren: te maken met onze identiteitsontwikkeling en geschiedenis waarin wij

een verhouding uitbouwen t.o.v. de Ander

Altijd op één of andere manier te maken met afwijzing

Bepaalde mensen zijn gevoeliger om in een depressie terecht te komen dan anderen

o Sommige mensen: groter risico

o In de voorgeschiedenis: duidelijk een aantal episodes van afwijzing ingebouwd

angst daarvoor veel groter

o Dramatisch voorbeeld: kinderen die de Holocaust (of die periode) meegemaakt

hebben en hun ouders verloren zijn

Ho

ofd

stu

k 10

: Bes

luit

: de

po

siti

e va

n h

et s

ub

ject

teg

eno

ver

an

gst

, sch

uld

en

dep

ress

ie (

p. 2

19-2

37)

58

Ouders verloren: merkwaardig mechanisme: schuldgevoel (“Mijn ouders

zijn verdwenen, ik was niet goed genoeg”) gevoel van afwijzing

Kans op terugkerende depressies heel groot

Particulier voorbeeld: iemand die lang behandeld wordt (telkens erger in

de zomer: verlofperiode ‘afwijzing’)

Voorgeschiedenis: waarin afwijzing al ingebouwd zit

Dus: declanchering altijd te maken met de PERCEPTIE van afwijzing

o Maak niet de fout van het verhaal van de patiënt voor realiteit te nemen altijd

de perceptie van de cliënt (altijd juist, maar selectief)

o In het selectieve zit de moeilijkheid: we kunnen de cliënt enkel helpen als we die

perceptie kunnen open trekken en hem/haar een andere verhouding kunnen laten

zien

Depressie als ‘passage moment’

Merkwaardig fenomeen dat in elke langdurige psychotherapie aanwezig is: de patiënt gaat

zich op een bepaald ogenblik slechter voelen

Eerste gesprekken: patiënt meegeven dat het hoogstwaarschijnlijk zo zal zijn dat hij/zij zich

binnen en ook door de behandeling slechter zal voelen, en dat dat niet het moment is om te

stoppen

Waar heeft dat mee te maken?

o Slogan: “Als je nog nooit een depressie meegemaakt hebt, ga in psychotherapie”

o Artificieel uitgelokt omdat dat verandering met zich meebrengt

o Psychotherapie (ruim bekeken): een (verbale) interactie waarbij de patiënt via

allerlei technieken zijn/haar identiteit voorstelt aan de Ander

Identiteit geverbaliseerd en aan de Ander gegeven

Identiteit wordt gepresenteerd i.f.v. een soort ideale Ander

Na verloop van tijd: door het feit dat men die identiteit gaat presenteren,

komt men meer in een zone van onzekerheid terecht

Ben ik dat eigenlijk wel? Klopt het wel wat ik vertel?

Ontstaan van twijfel en onzekerheid men komt in een stuk

identiteitsverlies terecht (men brengt het van binnen naar buiten;

~ rouwproces)

Identiteit deconstrueren tijdelijk bepaalde leegte depressief

affect/effect

Bedoeling: dat er iets anders kan geconstrueerd worden een

passage naar iets nieuws, een andere verhouding

o = het ideaal van de psychotherapie

o Het merendeel raakt daar niet, te kortdurend en

oplossingsgericht

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

59

Hoofdstuk 11: De aktuaalpathologische positie:

paniekstoornissen en somatisering (p. 241-259)

Inleiding

Eerste hoofdstuk van Deel 3

Deel 3: klinische structuren en posities + verband met de huidige DSM-diagnostiek

Doel: tot een diagnostische uitspraak komen met duidelijke implicaties voor onze

(psychotherapeutische) behandeling

Bruikbaar voor elke vorm van psychotherapie (ondanks nadruk op psychoanalyse), want elke

vorm werkt met de therapeutische verhouding

Tweede kern van de diagnostiek: accent op het talige/symbolische ook hetgeen waar elke

psychotherapie mee werkt

De hedendaagse kliniek in de ruimere betekenis van het woord

Zie voorbeeld van anorexia (eetstoornis als ‘zeldzaam fenomeen’)

o Eetstoornissen: opstap naar vaststelling: datgeen wat wij in de kliniek aantreffen

is sterk gewijzigd bij 30 jaar geleden

o Duidelijke verschuiving

o Betekent niet dat het oude volledig verdwenen is, maar wel dat de oude,

klassieke kliniek, een serieuze uitbreiding gekend heeft met een aantal nieuwe

problematieken

Oorzaak daarvan? Niet geweten (prof denkt dat het te maken heeft met

maatschappelijke veranderingen)

Kliniek: meer eetstoornissen, drugsverslaving, automutilatie, somatiseringsproblematieken,

ADHD, persoonlijkheidsstoornissen, … allemaal relatief nieuw en in een veel hogere

frequentie aanwezig dan vroeger

Gemeenschappelijke grond

Belangrijke diagnostische vraag: kunnen wij in al die disparate klinische problematieken iets

gemeenschappelijks onderkennen, een aantal terugkerende kenmerken?

Ontzettend belangrijk, want betekent dat we daar dan een groep van kunnen maken

vragen

o Naar oorsprong: ontstaansgeschiedenis

o Naar behandeling: ook gemeenschappelijke elementen?

descriptieve diagnostiek: zal al die zaken, klinische problematieken, simpelweg naast

elkaar plaatsen

o Telkens iets anders, telkens iets nieuws, dat ook telkens een andere behandeling

vereist

o Toch bepaalde stoornissen samen: comorbiditeit (maar: eerst gesplitst)

o Aparte behandelingen uitgedacht die na elkaar gegeven worden

o Vermeld (door de prof) om aan te tonen hoe determinerend een bepaalde visie

op diagnostiek is voor de behandeling

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

60

Manier waarop je denkt is bepalend voor de behandelingsstrategieën

De manier waarop je een probleem definieert, zal de oplossing sturen

Dus: belangrijk hoe je een probleem definieert

Niet zo moeilijk om daar minstens 3 belangrijke kenmerken in te zien terugkeren (we zien ze

omdat ze vrij verschillend zijn met de kenmerken van de klassieke psychopathologie)

HET LICHAAM STAAT ZEER CENTRAAL

Vreemd, want te maken met psychologische problematieken

Maar: het lichaam staat zeer centraal

Telkens opnieuw zien we dat het lichaam daar heel duidelijk naar voor komt

Lichaam in de reële betekenis van het woord ( lichaamsbeeld, fantasieën)

Hysterie, dwangneurose, fobische constructies, …: lichaam op de achtergrond aanwezig

DE MOEILIJKHEDEN/STOORNISSEN ZIJN PERFORMATIEF

Performatief: gericht op handelingen iets wat uitgevoerd wordt

Allemaal problematieken waarbij de patiënt een aantal dingen doet (en die wij grondig

gestoord vinden)

Dwangneurose, fobische constructies, …: men doet te weinig (gefixeerd) en komt te

weinig in beweging (handelingsaspect ontbreekt grotendeels)

DE STOORNISSEN LIJKEN BETEKENISLOOS TE ZIJN

Het klassieke beeld van de psychiatrische/psychologische problematiek: de symptomen

hebben een verborgen betekenis

Binnen de klassieke diagnostiek: wel degelijk zo dat de symptomen vol zitten van betekenis

(m.b.t. het levensverhaal, de actuele geschiedenis, …) overvol

o Psychotherapie: gericht op de deconstructie van die betekenis

o Ook in de cognitieve gedragstherapie (symptomen/kenmerken zijn aangeleerd en

moeten aldus gedeconstrueerd worden)

Hedendaagse problematieken: betekenis nauwelijks aanwezig

Het dient zich aan als betekenisloos (veel verbale betekenis kunnen we daar niet aan

koppelen)

Met die 3 kenmerken in het achterhoofd, is het eigenlijk verrassend dat die mensen terecht

komen bij de psycholoog

MOEILIJKE EN NEGATIEVE THERAPEUTISCHE VERHOUDING

Er is nog een 4e kenmerk (descriptief beschreven en probleem in de patiënt gezocht)

Klassieke problematieken: uitdrukkelijk een hulpvraag en de therapeut wordt van in het begin

vertrouwd, waarbij de cliënt direct veel gaat vertellen omdat de verhouding van in het begin

goed zit

Nieuwe problematieken: “moeilijke patiënten, therapie-resistente patiënten, …”

Fout: men ziet niet dat die negatieve verhouding deel uitmaakt van de problematiek, daar de

kern van is, en dat de symptomen daarrond hangen

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

61

Die groep als groep benoemd op grond van die gemeenschappelijke kenmerken:

aktuaalpathologie ( psychopathologie)

Aktuaalpathologie

Tussen de aktuaalpathologie en de psychopathologie is er een continuüm, een verhouding

die kan verschuiven

Schema:

o Kolommen: continuüm AP PP

o Rijen: 3 structuren: neurose – psychose – perversie

o Binnen de 3 structuren vinden we dat continuüm terug (je hebt bv. ook een groep

die tussenin ligt)

o Het is ook mogelijk om terug te vallen (AP <= PP)

Als groep kunnen benoemen differentiaaldiagnostiek van die groep relatief eenvoudig te

maken

o Betekent dat die groep blijkbaar geen symptomen vertoont in de klassieke

betekenis van het woord

Symptoom (klassieke betekenis): een talige/symbolische constructie

bovenop een onderliggend conflict

Bv. fobische constructie

Kunnen we behandelen via taal, spreken, deconstructie

o Nieuwe problematieken: geen symptoom terug te vinden in de klassieke

betekenis van het woord (symptoom als talige constructie)

Dus: negatieve vorm van diagnostiek

Twee positieve kenmerken

Aktuaalpathologie: die problematieken situeren zich in het vroege stadium

o Fixatie: men zit vast in dat vroege stadium

o Vroege stadium: het subject gaat zich richten tot de Ander om via symbolisatie

een antwoord te krijgen op de arousal (a) die uit het lichaam opstijgt

Twee positieve kenmerken/symptomen (zichtbaar): kunnen we begrijpen a.d.h.v. de manier

waarop die aktuaalpathologie tot ontwikkeling komt

o Affect

Angst (onlust, …)

Depressieve reactie (wegvallen van het identiteitsaspect)

o Onvermijdelijk een accent op lichamelijke fenomenen

In die vroege interactie staat het lichaam zeer centraal

Gevolg: deze groep gaat in veel gevallen in eerste instantie op consultatie

in de medische sector

Één mogelijke verklaring waarom wij die groep meer zien: psychologen

werken nu veel meer in die sector (die patiënten worden ‘zichtbaarder’)

3 argumenten

3 argumenten voor het benoemen als aktuaalpathologie (te situeren in de tijd) (niet zo

verschillend, behoren tot een verschillend discours)

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

62

HISTORISCH ARGUMENT: FREUD EN ZIJN STUDIE VAN DE ANGSTNEUROSE

Hele vroege Freud: 2-3 teksten (heel beperkt stuk van zijn ruimere theorievorming)

Midden de 40 jaar, moet op dat ogenblik aan zijn praktijk beginnen (weg van de universiteit,

want hij is joods)

Moet de overgang maken van een onderzoeker naar een clinicus

Vaststelling: kan met zijn laboratoriumkennis niets doen in de praktijk moet van nul

beginnen

Medicus: in eerste instantie zicht krijgen op de ziektebeelden en de diagnose dan: idee

voor de behandeling

Zal gedurende 5 jaar de basis leggen voor het huidig diagnostisch systeem

Beluistert, bekijkt, betast zijn patiënten

2 groepen tegenover elkaar geplaatst (duidelijk verschillend, diagnostisch gezien alsook

m.b.t. de therapeutische aanpak):

o Afweer-neurose-psychose

o Aktuaalneurose

2 groepen patiënten

Afweer-neuro-psychose

o Nog geen duidelijke differentiatie tussen neurose en psychose

o Accent op de afweer: vaststelling dat een grote groep personen waarmee hij

werkt, zich heel defensief opstelt (wel positief contact, maar terughoudendheid

om bepaalde zaken te vertellen)

o Freud zal die afweer toeschrijven aan schaamte en een schuldgevoel, maar komt

ook tot de ontdekking dat bepaalde inhouden niet bespreekbaar gemaakt

kunnen worden

o Oorzaak van die problemen: een innerlijk conflict, innerlijke verdeeldheid

conflict zo groot dat de persoon er niet meer van wil weten (zo goede afweer dat

die oorzaak buiten het bewustzijn komt, waardoor het een invloed blijft

uitoefenen op het bewuste leven)

Symptomen als constructie bovenop die innerlijke verdeeldheid

o Later: hysterie, dwangneurose, fobie, …

Aktuaalneurose

o Daar blijkt die redenering niet te kloppen geen conflict aanwezig (of toch zeker

geen psychisch conflict)

o Lichaam en seksualiteit op het voorplan, maar zonder die psychische bewerking

rechtstreeks

o Er leek ook geen geschiedenis aan gekoppeld te zijn

o Wat zich aandient als problematiek, manifesteert zich in het hier en nu, en

situeert zich in het lichaam

o Belangrijkste symptoom: angst ( eerste groep: veelheid aan symptomen)

o Aktuaal: binnen die groep geen historiseren (geen geschiedenis aan gekoppeld,

in het hier en nu, ook geen verbalisatie aan gekoppeld)

o Ook te maken met het driftleven en seksualiteit, maar dan op een totaal andere

manier

o Deze zal Freud nauwelijks uitwerken

Hij is niet enkel bezig met diagnostiek

Ook heel sterk gericht op handelingen

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

63

Stelt vast dat de eerste groep met zijn methode (geleerd van Breuer:

hypnose, verbaliseren van symptomen en van de geschiedenis) redelijk

goed geholpen kan worden

Bij die andere groep werkt dat langs geen kanten (stelt dat hij met die

groep, als therapeut, weinig kan doen)

Hij gaat er van uit dat enkel die eerste groep in aanmerking komt voor zijn

behandelingsmodel

3 beschrijvingen

Hypochondrie

o Beschrijft hij uitdrukkelijk binnen het veld van de psychose

o Andere betekenis dan die van vandaag: de confrontatie met bepaalde

lichamelijke ervaringen bezorgt enorme angst

Aan die angst kan geen symbolisatie toegekend worden

Het accent blijft op de lichamelijke ervaringen en de onmogelijkheid om

die te benoemen

Neurasthenie

o Een angstneurose, zonder angst drie eigenschappen:

Karakteristieke vermoeidheid die niet inspanningsgebonden is

Typische somatische fenomenen

Atypisch: zeer algemeen en moeilijk aan te wijzen wat het is

Vage klachten zonder aanwijsbare, lichamelijke oorzaak

Vermindering van de seksuele activiteit (geen ontlading meer)

Die drie kenmerken kunnen niet verklaard worden door anamnese of iets

dat betekenisverlenend kan zijn

o Dé modediagnose rond 1900

o Freud zal die categorie bijna leeg maken, heel sterk inperken, en invoegen binnen

dat aktuaalpathologische

o Leunt heel dicht aan bij het hedendaagse CVS

Angstneurose

o 7 klinische kenmerken:

Algemene irriteerbaarheid

Met als gevolg: slecht slapen

~ stress

Angstige verwachting

Constant aanwezige angst, maar net onder het oppervlak

Verwachting dat er iets zal gebeuren, zich zal voordoen, en die

angst dan zal doorbreken

Angstaanval

Freud: beschrijft ook de somatische begeleidende verschijnselen

(hartritmestoornissen, ademhalingsmoeilijkheden, zweten,

diarree, …)

Belangrijk aan die somatische fenomenen: Freud zegt dat dat

somatische angstequivalenten zijn

o Equivalent: heeft dezelfde waarde, is hetzelfde als die

angstervaring

o Geen somatisch substituut

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

64

Merkwaardig fenomeen (Freud): patiënten die een angstaanval

hebben die zich beperkt tot die somatische equivalenten (ze

‘voelen’ die angst niet)

Patiënten bevinden zich op een continuüm tussen die angstige

verwachting en angstaanval

Pavor nocturnis: nachtelijke paniekaanval terwijl men slaapt (maar: niet

gekoppeld aan een nachtmerrie)

Vertigo: duizeligheid

Kennen wij meer vanuit de literatuur, dan vanuit de wetenschap

Literatuur: “knikkende knieën”

Aanwezigheid van twee atypische fobieën

Een van de meest verrassende kenmerken van een angstneurose

Want: fobie ligt normaal langs de kant van de psychopathologie

1) Uitvergroting/versterking van een normale fobie

o Fobieën die vermoedelijk evolutionair vastliggen (die we

allemaal hebben)

o Bv. fobische hoogtevrees, angst voor spinnen, …

o Die ‘normale angsten’ zullen dan pathologische proporties

aannemen

2) Betekenisloze agorafobie

o De angst voor een open, grote ruimte, …(ook:

claustrofobie)

o Verklaring: het typische van die fobieën is dat ze

betekenisloos zijn

o Het zijn geen fobische constructies (‘teveel aan

betekenissen’) die 2 vormen van fobie zijn gewoon wat

ze zijn

o Niet deconstrueerbaar, niet te bewerken: er is geen

achterliggende, onderliggende betekenis aan te koppelen

o Etiologie/oorzaak van die angstneurose volgens Freud?

Terugkeren naar de idee van het somatische, de aandrift

Seksualiteit (ruime betekenis): belangrijke rol in de pathologie

Seksueel driftmatige op een dubbele manier begrepen:

Lichamelijk: ‘energetisch’

o Datgene wat ons aandrijft, zorgt voor een kracht of voor

een zwakte

Psychologisch: verlangen

o Datgene wat wij gaan invullen rond een verhouding

Binnen de aktuaalneurose: accent op het driftmatige langs de

lichamelijke kant

Hypothese: die aandrift, dat energetische, is bij deze groep niet of

niet voldoende psychologisch bewerkt

o Nooit de overgang gemaakt van het louter lichamelijke,

driftmatige, naar het psychologische binnen bv. een man-

vrouwverhouding

o Men zit vast in dat eerste veld

Angstneurose: de pathologie ligt in het feit dat die energie,

aandrift, zich gaat vertalen in angst

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

65

o Er gebeurt een soort omzetting van het energetische naar

het angstige

Leunt aan bij de idee dat toen vrij aanwezig was binnen de

menswetenschappen: mens als energetische machine

Die energie stapelt zich op en moet zich op een bepaald ogenblik

kunnen ontladen

Idee van ontlading: als die energie te hoog, te constant blijft, krijg

je moeilijkheden en vertaalt dat zich in een aantal stoornissen

o Klinkt ouderwets, maar is nog steeds de idee de dag van

vandaag (bv. stress: catharsis/ontlading als manier om

spanning kwijt te geraken)

Pathologie (Freud): foutief gelopen ontladingen

o Bv. angstaanval: ontlading waarbij die energie verdwijnt

Die idee verdwijnt (angstneurose), ook binnen de psychoanalyse

TUSSENTIJDS ARGUMENT (30 JAAR GELEDEN): HET ONTSTAAN VAN DE HYPE ROND DE

PANIEKSTOORNIS EN -AANVAL

Tweede helft vorige eeuw

Farmacologisch onderzoek: een deel van de medicijnen werkt bij psychose

o Voordien: dwangbuizen

o Nadien: aantal zaken via chemische dwangbuizen proberen hanteerbaar te

houden

Binnen die context (farmacologisch onderzoek – vooral gericht op schizofrenie): zoektocht

naar een werkzaam medicament

o Schizofrenie: heel wat angstfenomenen op zoek naar medicijn

o Maar: er is een tweede groep (binnen de diagnose van schizofrenie) waar het

medicijn niet werkt

Wat betekent dat? Wat is het verschil

o Te maken met twee verschillende vormen van angst:

Schizofrene angst

Paniekaanval (angst die niet vatbaar is voor die farmacologische aanpak)

nieuwe term (als effect van farmacologisch onderzoek)

Paniekstoornis/paniekaanval

Geschiedenis: mathematisch te volgen o.b.v. publicaties waarbij dat woord opgenomen

wordt in de keywords

Paniekaanval/paniekstoornis: term opgenomen door de DSM hype (is plots overal)

o Binnen deze hype ging het louter om de neurotische paniekaanval

Merkwaardig want: de ontdekking van de paniekaanval is binnen de

psychose gebeurd (veel onderzoekers weten dit niet)

Dus: paniekaanvallen kunnen binnen de verschillende structuren

voorkomen

o Men ziet niet dat men de overgang gemaakt heeft van iets dat beschreven werd

binnen de psychose, naar iets dat beschreven wordt binnen de neurose

Paniekstoornis (beschrijving): exact hetzelfde teruggevonden als wat Freud beschreven

heeft in 1850 (maar toen onder de term angstneurose)

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

66

o Niet exact hetzelfde: het is minder, Freud was beter (stuk subtieler)

o Men moet een aantal zaken terugvinden die men eigenlijk vergeten was voordien

o Paniekaanval zonder angst: NFPD (non-fearful panic disorder)

Herontdekking van de paniekstoornis/paniekaanval

Etiologie/oorzaak van paniekstoornissen

Men gaat op zoek naar de etiologie, oorzaak, van die paniekstoornissen

Neurobiologisch: idee dat er verschillende hersensystemen aan de basis zouden liggen van

de verschillende vormen van angst en schizofrenie maar: hypothesen niet bevestigd

Cognitief-psychologisch: catastrofale interpretaties

o Hypothese: wij voelen altijd vanalles in ons lichaam

Sommige mensen: normale lichamelijke ervaringen zouden aanleiding

geven tot een catastrofale interpretatie die zal uitmonden in een

paniekaanval

Die hypothese klopt voor het onderhouden van een paniekstoornis, maar

biedt geen verklaring voor de eerste paniekaanval

o Eerste verklaring van Freud: de driftaandrang wordt op een foutieve manier

afgereageerd

Die spanning, driftspanning wordt uitgedrukt in die paniekaanval

o Tweede verklaring van Freud: die driftaandrang is nooit psychisch bewerkt, nooit

in het psychisch apparaat binnen gevoerd

Klinisch: oorspronkelijke situatie van verlies

o Klinische argumentatie: onderzoeksgegevens vanuit de mensen die in de praktijk

staan

Vandaag de dag: merkwaardig gegeven

Empirische studies: bij dat niveau kun je je vragen stellen (vinden vaak

plaats aan de universiteit met studenten als proefpersonen

generaliseerbaarheid?)

Mensen in de klinische praktijk o.b.v. hun ervaring bepaalde zaken naar

voor schuiven

Wordt minder serieus genomen, lijkt minder waard te zijn

Terwijl de prof dit beter vindt!

Maar: niet gerandomiseerd, geen controlegroep, …

Prof: gebruik je gezond verstand en combineer de twee

(empirische en klinische evidentie)

o De Ander is verdwenen, heel vroeg

o Te maken met separatie: de Ander was in een aantal gevallen niet of niet genoeg

aanwezig

o Men ziet een belangrijk verband met een voorafgaande verlieservaring

(gehechtheidsfiguur verdwenen) effect op de uitwisseling/verhouding tussen

Subject en Ander, op grond waarvan de identiteitsontwikkeling tot stand komt

Degene die overblijft: rouwperiode (niet bevorderlijk om goede

spiegelingen te geven)

Foutgelopen verhouding tussen Subject en Ander

o Link met 1 van de descriptieve kenmerken: agorafobie

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

67

Bij het merendeel van die descriptieve kenmerken: wel begrijpbaar van

waar ze komen (te maken met somatisering, …) kadert vrij goed in het

beeld dat wij opbouwen van die etiologie

Wat heeft agorafobie daar nu mee te maken?

Agorafobie hoort thuis in een ‘voorbijgestreefde’ visie op fobie

Gaat er (foutief) van uit dat de angst te maken heeft met een

bepaald object, een bepaalde situatie

Vandaar ook die benamingen object benoemen in het

Latijn/Grieks en daar fobie aan plakken

Kernpunt van de fobie is nooit het object, het is de constructie errond!

Kernpunt van agorafobie?

Zo’n situatie: gevoel hulpeloos te zijn en dat niemand kan helpen

(in de leegte op zichzelf teruggeworpen worden)

In eerste instantie een angst dat niemand in de onmiddellijke

omgeving hulp zal geven SEPARATIE-ANGST

Sluit aan bij de oorspronkelijke ervaring dat de Ander (om een of

andere reden) niet in staat geweest is om hulp aan te bieden

(m.b.v. symbolisatie of spiegelingen om iets hanteerbaar te

maken)

HEDENDAAGS ARGUMENT: DE STUDIE VAN ‘SOMATISERING’

Alexithymie: iemand die niet in staat is om zijn gevoelens te verwoorden

o Begrip komt uit de psychoanalyse

Somatisering:

o Wij als hulpverleners zijn meer en meer aanwezig binnen de medische sector

o Medische wetenschap: enorm veel vooruitgang de laatste 50 jaar

Daardoor ook gebotst op aantal grenzen (ethische, maar ook op vlak van

kennis)

Botsing op aantal symptomen waar men geen verklaring voor heeft (

uitgebreide medische kennis) groot aantal zaken die niet kunnen

geplaatst worden

Grappig: toch gaat men die zaken die niet geplaatst kunnen

worden, een naam geven

MUS: medically unexplained symptoms somatisering

MUS: vooral toegenomen sinds de DSM-II of DSM-III

o Categorie conversiehysterie weggeveegd (kennis ervan verdwenen, maar komt

wel nog voor in de kliniek)

Conversiesymptomen die ook lichamelijke symptomen zijn, zijn van een

totaal andere aard dan somatiseringssymptomen

Conversie: lichamelijke symptomen die niet fake zijn (reëel

aanwezig), maar waar elke organische grond aan ontbreekt

verstoorde lichaamsfunctie, maar met een volledig intact lichaam

Psychosomatiek: het lichaam is wel verstoord

Twee categorieën:

o Te veel (hyperesthesie) voelen

o Te weinig (hypo-esthesie) voelen

Dit zijn symptomen binnen onze betekenis van het woord!!

o MUS ingevoerd: binnen dat onderzoek onderscheid maken tussen twee vormen:

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

68

Presenting somatisation

Accent op angst en depressie, naast lichamelijke fenomenen

Vooral: een bepaalde manier van presenteren aan de Ander, aan

de therapeut, diagnosticus, arts, …

Dit zijn mensen die snel een beroep doen op een arts

Functional somatisation

Ontbreekt: veel minder sprake van een bepaalde terugkerende

verhouding tgo. de hulpverlener

Dit zijn mensen die niet snel beroep doen op een arts

Het onderscheid ligt niet in de ‘symptomen’, maar in de manier waarop

men een verhouding uitbouwt t.o.v.. de Ander

Freud: angstaanval: beschrijft ook een aantal somatische fenomenen

o Hij merkt op dat dat somatische angstequivalenten (= geen substituten,

vervanging) zijn het is hetzelfde: continue lijn tussen de ervaring van de

angstaanval en de somatische angstequivalenten

o = Somatisering

o Angstsubstituut (symbolisatie van de angst): andere orde veel dichter bij die

conversiesymptomen

Somatisering beter te onderzoeken via alexithymie

o Men zal vaststellen dat bij mensen die lijden aan somatisering, dat kenmerk vaak

voorkomt

o Mensen die een bepaalde ‘trait’ (= persoonlijkheidstrek) gaan vertonen die

kenmerken van alexithymie vertoont

o 30 jaar geleden: hype van psychosomatiek gevolg: mensen aangemeld in de

medische sector werden doorverwezen naar een psycholoog/therapeut

Mensen gediagnostiseerd met psychosomatiek: hadden nauwelijks een

verhaal, hadden weinig te vertellen

o Voordeel van een dergelijk afgebakend kenmerk: leent zich tot onderzoek

3 factoren komen uit het onderzoek naar voor (van alexithymie)

o Difficulty in identifiying feelings

MUS: zeer hoge correlatie hiermee

o Difficulty in describing feelings to others

MUS: significante correlatie

o Externally oriented thinking (niet gericht op de binnenwereld)

MUS: lage correlatie

2 belangrijke items (statistisch):

o I have physical sensations which even the doctors do not understand

Onmiddellijk: verhouding tgo. de Ander

o I am often puzzeled by sensations in my body

Alle 3 de argumenten samen: bevestigt onze uitgangshypothese: er bestaat zoiets als een

aktuaalpathologische positie van het subject

De psychische elaboratie van die (a) is veel te weinig gebeurd het is in een soort

kiemproces blijven steken

Betekent ook dat we daarbij die twee primaire affecten in hun meest primaire vorm zullen

aantreffen

o Angst: paniekaanval, chaotische angst

o Depressie: grote leegte, identiteitsverlies, …

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

69

Ontstaansgeschiedenis

De ontstaansgeschiedenis ligt in de verhouding tussen het subject en de Ander

Maar: we moeten voorzichtig zijn met die beschrijving

Levensgroot risico geopend op de meest klassieke fout binnen de psychologie/psychiatrie:

motherblaming

o Redenering waarbij het de ouders zijn die beschuldigd worden dat zij te weinig

spiegelingen aangeboden hebben, …

Het is een proces in twee richtingen!

o Zowel het kind als de ouder spelen een belangrijke rol

o Men kan iets aanbieden, maar daarvoor wordt het nog niet overgenomen

In die vroege interactie (heel belangrijk voor de identiteitsontwikkeling en de

affectregulering): iets verkeerd gelopen

o Heeft o.a. tot gevolg dat zo iemand weinig of niet in staat zal zijn die

affectregulering te laten verlopen via het talige, het spreken, de symbolisatie

Tezelfdertijd zien we ook dat een dergelijke foutgelopen vroege ontwikkeling, heel veel

effecten kan hebben

o We mogen ons niet beperken tot die somatisering of paniekstoornis (dan denken

we teveel in hokjes)

o We zien heel wat labels binnen de DSM die perfect binnen deze groep kunnen

gedacht worden

Opmerking

Belangrijke boodschap: we hebben nu in eerste instantie een aantal gronden bekeken om die

aktuaalpathologie naar voor te schuiven

Die voorbeelden die we gezien hebben (somatisering en paniekstoornis) zijn maar twee

voorbeelden

Die groep is nog veel ruimer

Diagnostiek

Diagnostiek: sowieso altijd voor een stuk gebaseerd op beschrijving

Kritiek op het descriptieve: vooral wanneer de diagnostiek zich daartoe beperkt

Maar: wel altijd vertrekken bij een descriptieve diagnostiek vervolgens: naar het

structurele

Descriptieve diagnostiek (somatisering)

Bij deze categorie: heel sterk opletten dat we niet dezelfde fout maken zoals bij de

psychosomatiek 30 jaar geleden

o Dat de diagnose van somatisering in de ruime betekenis van het woord

uitsluitend een negatieve diagnose is

Dan: regelrechte beschuldiging van de patiënt

Deze groep komt nagenoeg altijd in eerste instantie bij de arts terecht

Vaak: meerdere artsen, diagnostisch onderzoek in het ziekenhuis

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

70

Medische sector: men vindt niets (niet overtuigend om in de

richting te wijzen van een bepaalde medische diagnose)

Negatieve diagnostiek: “we vinden niets somatisch, dus zal het

psychisch zijn” fout die je niet mag maken!

Positieve aanduidingen nodig voor deze diagnose!!

o Je mag niet op grond van het ontbrekende besluiten dat het psychisch is

o Historisch voorbeeld uit de geschiedenis van de psychosomatiek: TBC

Tot het begin van de vorige eeuw begreep men dit nauwelijks

Oorzaak onbekend

Merkwaardig fenomeen (geen enkele grond): wordt gepsychologiseerd

Vind je vandaag de dag nog altijd in het taalgebruik (de ‘tering’:

iemand die wegteert; op grond van liefdesverdriet)

o Modern voorbeeld uit de geschiedenis van de psychosomatiek (jaren ’70): kanker

ook gepsychologiseerd (mensen die niet wegkunnen met hun agressie)

Die fout mogen wij niet maken: somatisering is enkel een psychologisch probleem als je er

ook aanwijzingen voor hebt (naast het ontbreken van een lichamelijke grond)

o Aantal lichamelijke zaken die je niet kunt plaatsen: altijd doorsturen voor

lichamelijk onderzoek!!!

o Voorbeeld van iemand met karakterverandering, … (tumor)

o Anamnese goed doen: Wat was er eerst? Hoe is het begonnen?

o Neem geen risico’s: somatisering is enkel somatisering als je er positieve

aanwijzingen voor hebt

Positieve aanwijzingen (descriptief):

o Angst (geschiedenis van paniekaanvallen, agorafobie, …)

o Aard van de somatisatiefenomenen: in de richting van die angstequivalenten

Verhouding Subject - Ander

Als je bezig bent met het descriptieve, ben je onvermijdelijk ook bezig met die verhouding

Maar: moeilijk iets: je zit zelf ook in die verhouding

o Je moet die verhouding in rekening brengen terwijl je zelf deel uitmaakt van die

verhouding

Typisch: zij nemen inderdaad een bepaalde verhouding in tegenover de Ander, en dan vooral

op vlak van hulpverlening

o We kunnen dit meteen gebruiken als illustratie van onze basisstelling

“Psychische problematieken ontstaan in de verhouding tussen Subject en

Ander, en zullen zich ook herhalen in die verhouding tussen Subject en Ander,

wat betekent dat ze zich ook zullen herhalen in de diagnostische/klinische

verhouding”

o Één van de belangrijkste doelen van de behandeling: de verhouding veranderen

Symptomen (psychopathologie) en fenomenen (aktuaalpathologie):

situeren zich aan de rand van die verhouding

o Wat is hier die oorspronkelijke verhouding?

Een zich ontwikkelend subject dat die lichamelijke fenomenen (arousal)

gaat presenteren aan de Ander (appel-functie)

In die oorspronkelijke situatie zijn die antwoorden onvoldoende geweest:

onvoldoende gegeven, onvoldoende overgekomen, …

Op grond van dat verkeerd lopen is die somatisering ontstaan

Nu: patiënt 30 jaar later en last van een aantal fenomenen

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

71

Eerste vaststelling: het merendeel van die mensen is niet direct geneigd

om op consultatie te gaan ( hysterische patiënt met

conversiesymptomen)

Ze zijn niet echt geneigd die hulpvraag te richten, want

oorspronkelijk kregen ze ook geen antwoord op hun hulpvraag

Als ze komen: op aandringen van de partner

o Bij de arts: moeten hun symptomen beschrijven

Arts zegt vage klachten, diagnostisch rondje, … vindt niets en zal dit

ook op een vriendelijke manier zeggen

Die patiënt hoort afwijzing en krijgt een herbevestiging (“ik krijg geen

bewerking, geen spiegeling, geen representatie”)

De slecht zittende verhouding krijgt nog eens een bevestiging

o De diagnostische verhouding als herhaling van de oorspronkelijke verhouding

o Algemene regel: wat zich in de kliniek (verhouding tgo. de therapeut) herhaalt, is

de basis van de problematiek

Man wordt doorverwezen, stapt naar psycholoog (beste geval)

psycholoog zal proberen zicht te krijgen op de geschiedenis, de actuele

situatie, …

Er komt geen bewerking uit; heel beperkt feitelijk verhaal

Je hebt geen klassiek materiaal om mee te werken (het imaginaire,

de bewerking ontbreekt)

Dan: grote risico dat ook zo iemand door de psycholoog

weggestuurd wordt

Yoga en mindfulness kunnen wel nuttig zijn hier, maar moet wel op een

positieve manier gekaderd worden (m.b.t. de verhouding niet in het

kader van ‘wegsturen’) aanzet om die verhouding uit te bouwen

Diagnose: best baseren op die verhouding die zich zal uitbouwen t.o.v. ons als clinicus en

ook mislukt

o Die onrust die wij zelf voelen: belangrijke diagnostische aanwijzing voor een

dergelijke tekortschietende verhouding

Belangrijke aanvulling (terugkeren naar onze argumentatie – 3 argumenten): tweede

argument: ongeveer allemaal vergeten dat de oorsprong daarvan lag in de studie naar

schizofrenie

o In de voorbeelden m.b.t. somatisering en in de voorbeelden die je vandaag in de

literatuur vindt, gaat het uitsluitend over de neurotische structuur

Vergeten dat dit ook kan optreden bij de psychose

Ruimer: als we het hebben over die aktuaalpathologie spreken we over

een positie die in de 3 structuren kan optreden: je vindt die vormen van

angst en somatisering zonder de minste twijfel bij de psychose (ook daar:

verhouding verstoord en ontbreken van de mogelijkheid om dat

representationeel te verwerken)

Implicaties voor behandeling

Accent op de verhouding

Wij moeten als therapeut bijzondere aandacht hebben voor die verhouding

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

72

Want het is het herstel van die verhouding dat uiteindelijk voor die man of vrouw de

mogelijkheid zal openen om tot een betere affectregulering te komen

Was vroeger min of meer vanzelfsprekend (begindagen psychotherapie: accent heel sterk op

de therapeutische verhouding)

We moeten die verhouding weer centraal stellen!

o Dat is het belangrijkste: de verhouding tussen psychotherapeut en patiënt

o Die verhouding ligt aan de basis van de mislukking

Affectregulering, driftregulering kan niet op een goede manier gebeuren

Niet alleen betekent dit dat wij erop gericht moeten zijn om die verhouding beetje bij beetje

te herstellen; het betekent ook dat wij hier een bepaald proces gaan installeren dat

oorspronkelijk te weinig plaats gekregen heeft

o We krijgen iemand die op het vlak van affectregulering op een heel vroeg niveau is

blijven steken

o Bedoeling van behandeling: dat terug op gang trekken identiteitsontwikkeling

op die vlakken terug op gang brengen

Schema met de twee cirkels: die lagen zijn niet ontwikkeld (slechts heel dun laagje) doel

behandeling: die lagen aanbrengen

o Kan enkel als de verhouding goed zit

o I.p.v. deconstructie (klassieke neurose): CONSTRUCTIE

We moeten helpen om een aantal van die zaken erbij te voegen

“Subjectamplificatie”

Hoe doen we dat?

In eerste instantie door heel sterk spiegelend op te treden (zal pas

werken als de verhouding goed zit)

Bovendien moet je ook proberen te historiseren: niet enkel dat in

het heden bekijken, maar ook in het verleden

o Op zoek naar die eerste lagen, die restlagen die niet

voldoende ontwikkeld zijn

o Is minder moeilijk dan je denkt: vragen naar kinderziektes,

naar de manier hoe ziekte in het gezin van herkomst

beleefd werd, …

o Heden en verleden zullen zo door elkaar gaan lopen

o Zo zie je helaas ook vaak een subjectieve verslechtering

paradox (in psychotherapie gaat men zich vaak gedurende

een bepaalde periode slechter voelen dan voordien)

o Die mensen voelen weinig of niets, en datgene wat ze

voelen, wordt uitbesteed aan het lichaam

Op grond van de bewerking die we doorvoeren,

verdwijnen die lichamelijke klachten en

angstfenomenen, maar zien we plots dat ze

lettelrijk en figuurlijk voor de spiegel gaan staan en

zich een aantal vragen gaan stellen (interne

processen)

Ook effecten in de partnerrelatie

Onderzoek i.s.m. de vakgroep orthopedagogiek naar LSCI: werkt heel

goed, maar jongeren gaan zich slechter voelen

Is juist goed: teken dat het werkt, gaan voor de spiegel staan, …

Slechter voelen: bewijs dat het werkt

o Mag daar natuurlijk niet bij blijven!

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-2

59)

73

o Moeten op een bepaalde manier leren omgaan met

bepaalde zaken

Ho

ofd

stu

k 11

: De

aktu

aalp

ath

olo

gis

che

po

siti

e: p

anie

ksto

orn

isse

n e

n s

om

atis

erin

g (

p. 2

41-

259

)

74

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

75

Hoofdstuk 12: Tussen aktuaal- en

psychopathologie: posttraumatische

stressstoornissen en Borderline (p. 261-292)

Inleiding

In deel 3: leeuwendeel van de hedendaagse kliniek besproken

Twee groepen:

o PTSD: descriptieve diagnostiek met daaraan een oorzaak gekoppeld (etiologie)

o Borderline persoonlijkheidsstoornissen

Ondanks de korte geschiedenis van ons vakgebied, herhalen zich om de zoveel tijd een aantal

zaken

o Waar we nu voor staan: meest frappante voorbeeld van een herhaling in de kliniek

o Grappig, ironisch, tragisch om te zien dat we nu dezelfde fouten maken als 100

jaar geleden

Historische schets

Terug in de tijd: onze kliniek ontstaat rond 1900

o Er was toen vruchtbare grond voor omdat er op dat ogenblik een

paradigm.a.w.isseling aan de gang is (tot de helft van de eeuw daarvoor was men

ervan overtuigd dat alle psychische stoornissen een organische oorzaak hadden)

o Paradigm.a.w.isseling op grond van een teleurstelling: psychische stoornis

konden niet begrepen worden vanuit een organisch perspectief

Plots aandacht voor de psychosociale factor

o We bevinden ons in de beginperiode van de moderne psychotherapeutische

kliniek

o Heel snel het idee dat al die psychiatrische verstoringen teruggaan op een

traumatische voorgeschiedenis

Bv. ongeluk in het verkeer (vooral trein)

Bv. seksueel misbruik

Dit neemt dusdanige vormen aan dat er een tegenbeweging ontstaat

o Tegenbeweging: dat is niet waar, het is gefantaseerd, ‘fake’: het zijn bedriegers

Die groep die als bedrieger naar voor geschoven werd: “hysterie”

Rond 1900: idee van ‘echte’ patiënten (traumatische voorgeschiedenis) en

‘valse’ patiënten (zijn onze aandacht niet echt waard)

Vanaf jaren 1980: overal idee dat het merendeel van de psychiatrische en psychologische

verstoringen teruggaan op een geschiedenis van misbruik

o Hype binnen het Amerikaans systeem

o Karikaturale overdrijving gevolg: tegenbeweging

o Tegenbeweging: dat is onzin, die mensen beelden zich dat in, ze worden daar op

de koop toe in gestimuleerd door een aantal therapeuten, …

Baseline: dit is larie, onzin

Die groep patiënten: geen echte patiënten Borderline groep

Hetzelfde negatieve aureo als de groep hysterie van 80 jaar

geleden

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

76

Is niet hetzelfde! (maar: de overeenkomst betreft de verwerping)

Beide gevallen: een dergelijke discussie is moreel-ethisch beladen

o Lijkt wetenschappelijk

o Maar: gaat over de schuldvraag

Zijn het slachtoffers die misbruikt werden? schuld bij de ouders,

misbruikers

Is het gefantaseerd, ingebeeld? schuld bij de patiënt

o Een dergelijke discussie zal tot de jaren ’90 blijven bestaan

Maar: nog tot op vandaag repercussies

Men ziet niet dat het over twee verschillende groepen gaat (met de ene

groep meer psychopathologisch, en de andere groep meer

aktuaalpathologisch)

Gevolg: aantal mensen niet gehoord, …

De vraag die aan de grondslag lag van die discussie: de vraag naar de echtheid van het

trauma

Uitgangspunt om het college over PTSD te starten

Post-traumatische stressstoornis

Trauma

Trauma? Wat stellen we ons daarbij voor? Verwachtingen?

o Trauma als een zeldzaam iets

o Duidelijk: over een trauma bestaat er geen discussie: trauma als een duidelijk iets

waar we zonder veel problemen feitelijke informatie over kunnen krijgen

o Als iemand een dergelijk zeldzaam gegeven als een trauma meemaakt, heeft dat

onmiddellijk effect (eerstkomende 48u)

Onmiddellijk daarbij aansluitend: idee dat het slachtoffer heel snel een

hulpvraag zal richten

Onderzoeksgegevens tonen dat er van die opvattingen niets klopt vaststellingen

o Trauma is een zeer frequent iets (life time prevalentie: 1 op de 2 mensen in het

westen, 50%)

o PTSD als reactie zal zich slechts in een heel beperkt aantal gevallen ontwikkelen

(tussen 1% en 12%)

Betekent dat we dan voor een heel belangrijke vraag komen te staan: wat

is dan de oorzaak van een PTSD?

Niet enkel het trauma (anders zou het meer voorkomen)

Eerste antwoord: erfelijkheid resilience (daar wel/niet mee

kunnen omspringen)

o Resilience: nieuwe manier om mensen te beschuldigen

o Heeft men onderzocht: blijkt inderdaad op een of andere

manier een beperkte genetische factor te zijn, maar die is

niet enkel beperkt, maar ook niet specifiek (die factor is

ruimer terug te vinden, ook aan de basis van andere

aandoeningen)

o Dat genetische als verklaring: al bij al zeer vaag

o Recent wordt het nog veel interessanter: epigenetica:

studie van de impact van omgevingsfactoren op de genen

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

77

We weten dat de omgeving genen kan aan-

/uitschakelen (en dit tot 3 generaties ver!)

Er is niet direct een duidelijke verhouding tussen het trauma

(m.b.t. aard en intensiteit) en de daaropvolgende pathologie

o Bij een aantal mensen ontstaat er ook iets anders

o Geen duidelijk, rechtlijnig verband er kunnen zeer veel

verschillende dingen voortvloeien uit die traumatische

voorgeschiedenis

PTSD als reactie op een trauma

Er is vrij veel onderzoek naar gericht (vooral vanaf jaren ’70) omdat er duidelijk een aantal

vraagtekens zijn en dit niet beantwoordt aan onze verwachtingen

o PTSD zal zich vooral ontwikkelen als een trauma een bepaalde herhaling kent

(niet: chronisch misbruik, want = continu) herhalingsfactor duidelijk effect op

het al dan niet ontwikkelen

o Tweede onderzoekslijn (los van die genetische verklaring): kijken naar de

persoonlijkheidskenmerken

Wat is er in dat subject, die persoon, dat maakt dat hij/zij een PTSD

ontwikkelt en iemand anders niet?

Gevaar van die redenering (die overigens juist is): opnieuw beschuldiging

we moet hier dus op een genuanceerde manier mee omgaan

Wat kunnen we uit dit eerste rondje afleiden? Welke ideeën kunnen we naar voor schuiven?

o Eerste vaststelling: de diagnostiek rond PTSD is veel moeilijker dan we

verwachtten

Spontaan verwachten we dat dit de meest eenvoudige diagnose is

In heel veel gevallen (PTSD) legt de patiënt zelf het verband tussen zijn

stoornis en het trauma niet

De regel is dat men op consultatie komt met een mix van

problemen, en dat het trauma door de patiënt niet aangegeven

wordt als oorzaak, en zelfs in veel gevallen zelfs niet vermeld

wordt

Hoe gaan wij dat begrijpen vanuit onze achtergrondtheorie?

Traumaproblematiek (niet enkel PTSD en acute traumatische

stresstoornis): begrijpen vanuit die aktuaalpathologische positie

Traumaproblematiek als een aktuaalpathologische positie

Argumenten voor de stelling dat die problematieken voortkomend uit trauma, aan de kant

van de aktuaalpathologie kunnen geplaatst worden? 4 argumenten (klinisch)

1. Het meest centrale fenomeen = angst

2. Het ontbreken van secundaire elaboratie

3. De aanwezigheid van somatisatiefenomenen

4. Identiteitsverstoring

ANGST ALS HET CENTRALE FENOMEEN

Angst staat centraal binnen de traumaproblematiek

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

78

o Angst die een typische kleur vertoont: de angst die aanleunt bij de paniekaanval

of bij die angstige verwachting, of bij die irriteerbaarheid (~ Freud:

angstneurose)

DSM: PTSD = post-traumatische stressstoornis

o Stress staat centraal naast het trauma

o Stress = neutrale benaming voor arousal, spanning

o Compliment: PTSD staat in de rubriek van de angststoornissen

Het is juist deze vorm van angst die wij kunnen begrijpen vanuit die aktuaalpathologische

positie (de secundaire bewerking binnen het verbale/symbolische ontbreekt)

Opmerking: de patiënt zelf legt het verband niet

o De patiënt zal in het merendeel van de gevallen geen verband naar voor schuiven

tussen die ervaringen van angst en het trauma of de traumatische

voorgeschiedenis die hij/zij meegemaakt heeft

o ~ ontbreken van historiseren (ontbreken om datgene wat men ervaart, binnen de

eigen geschiedenis te brengen teveel focus op het hier en nu)

ONTBREKEN VAN SECUNDAIRE ELABORATIE

De onmogelijkheid bij deze mensen om datgene wat ze meegemaakt hebben in een

normale, associatieve representatie te brengen en die op een normale associatieve manier

te bewerken (secundaire elaboratie ontbreekt)

Associatieve bewerking:

o Voorbeeld: hoogoplopend conflict op vrijdag, met iemand die dicht bij je staat

wat gebeurt er tijdens dat weekend?

Om de zoveel tijd denkt men terug aan dat incident (“Ik had dit moeten

doen, ik had dat moeten zeggen”)

Bezig met allerlei scenario’s, dat voortdurend opvoeren

= secundaire elaboratie, associatieve bewerking

De scherpte, het acute is eraf

Treedt onmiddellijk op, denkbeeldig

Maar: het denkbeeldige ervan neemt niet weg dat het een dialoog

is

Je bewerkt het in een soort imaginaire dialoog met de Ander

o In een trauma gebeurt dit niet

Het trauma laat een gat na in het psychische, het bewuste opening,

lagune

Het trauma krijgt geen subscriptie in het normale, associatieve geheugen

Slachtoffers kunnen het trauma, wat ze meegemaakt hebben, zelf niet

verwoorden, en hebben er zelf ook geen aandacht voor heeft

bijgedragen tot de negatieve beeldvorming

Voorbeeld: op vlak van trauma: tijdperk voor Dutroux en tijdperk na

Dutroux

Voor: partner gaat klacht neerleggen (ontdekt dat hij/zij een

geschiedenis heeft van seksueel misbruik en wil klacht

neerleggen) ondervraging (Beschrijving? Feiten?): krijgen

weinig verhaal, ook duidelijk afweer politie: ‘Wat moet ik hier

nu mee doen?’

o Draagt bij tot de ongeloofwaardigheid

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

79

o Als je in de kliniek iemand hebt die heel uitvoerig over

misbruik kan vertellen vragen bij stellen

o En omgekeerd: moeilijk kunnen verwoorden = aanwijzing

om verder in die richting te denken

o = paradoxale vuistregel!

Freud: een trauma kan nooit herinnerd worden

o Maakt deel uit van het ‘primair onbewuste’: het trauma zit gefixeerd in het

onbewuste (oerverdringing) en zal nooit geverbaliseerd kunnen worden

o Het lukt niet: randvoorstellingen

1990: neuropsychologie

o We ontdekken dat wij verschillende geheugensystemen hebben

o Het geheugensysteem waarvan wij dachten dat dat het enige was (het verbale,

declaratieve geheugen), blijkt het minst belangrijk te zijn

Paradox: dat geheugen dient om te vergeten

We vergeten heel selectief

o We hebben ook nog het limbisch systeem als geheugen: het affectief geheugen

Hierin worden de traumatische herinneringen opgeslagen

Typisch kenmerk: is niet gekoppeld aan de prefrontale cortex (geen

rechtstreekse verbanden) je kan het dus niet vergeten

Hoe werkt dat dan? Onthouden maar je ‘weet’ het niet

Taal zorgt voor bewustwording, maar er zijn ook zaken buiten het

bewustzijn

Awareness: dat limbisch geheugen functioneert op grond hiervan

Wanneer werkt dat geheugen?

Je voelt dat in je buik

Dat geheugen heeft een verbinding met een aantal centrale

zenuwpunten in de buik, en daarvan krijg je een aantal signalen

Dit is gebaseerd op basis van een traumatische herinnering en werkt

onmiddellijk, heel snel

Heel krachtig leerproces: opslaan heel snel signalen heel

snel reageren (“fight or flight”)

Traumatische herinneringen worden onmiddellijk opgeslagen

Implicatie voor behandeling: je zal een trauma nooit perfect kunnen

herinneringen en verwoorden

Want: die oorspronkelijke verwoording is er nooit geweest (heeft

zich op een andere manier, andere modus, ‘ingeschreven’)

o Bewustwording: andere richting:

Top down: van limbisch systeem naar buik dan kan men zich bewust

worden en een aantal zaken formuleren (bewust linken leggen) het

lichaam herinnert zich het trauma (vandaar dat de eerste reacties op die

herinnering, somatisch zijn)

SOMATISATIEFENOMENEN (SOMATISERING)

Typisch die mensen waarbij het lichaam serieus aangetast is

Aantal lichaamssystemen: hoge vormen van slijtage

Somatisering ruim bekeken: vooral het lichaam komt op het voorplan

o Bij deze groep ook heel veel druggebruik, verslavingsproblematiek, …

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

80

Om op het lichaam in te werken om zaken te bewerken en aldus

bemeesterbaar te maken (ook automutilatie)

o Psychische elementen bewerkt op het niveau van het lichaam

Diagnostiek: niet eenvoudig

o Heel veel verschillende problematieken waarbij het belangrijkste

gemeenschappelijke kenmerk is dat de patiënt het verband met het trauma zelf

niet legt

IDENTITEITSVERSTORING

Achtergrondtheorie: accent op het verdeeld zijn van het Subject en daarbij aansluitend op

het verdeeld zijn van de grote Ander

o Tekeningen/schema’s: Subject en Ander lopen door elkaar (vliegwielbeweging en

niet altijd even duidelijk wat binnen en buiten is)

Uitwisselingen: taal: prachtige illustratie “mensen wisselen van

gedachten” (mag je in een aantal gevallen letterlijk nemen)

Dialectiek

Dissociatie: dissociatieve identiteitsstoornis

o Het dynamisch door elkaar lopen van ik en de Ander, van de verschillende lagen

die in mij verwerkt zijn, gebeurt niet meer opsplitsing

o Dissociatie = mechanisme, alsook effect op de identiteit

PTSD en persoonlijkheid

PTSD: persoonlijkheidskenmerken die daarvan aan de grond liggen, misschien veel beter

begrepen als een bepaalde persoonlijkheidsontwikkeling, of het ontbreken daarvan

PTSD binnen de verschillende structuren

Als wij ervan uitgaan dat PTSD een aktuaalpathologische positie is, heeft dit als implicatie dat

een PTSD zich niet tot een neurose beperkt

o PTSD kan evenzeer optreden bij een psychose en perversie

o Vrij belangrijk! Omdat als je ervan uitgaat dat de problematiek die bij iemand tot

stand gekomen is, gestoord is, te maken heeft met misbruik, is er sprake van een

slachtoffer en moet je daar ook op een bepaalde manier mee omgaan

Psychose: vandaag nog heel weinig studie gedaan naar de psychosociale context en origine

van psychose

o Stond in de jaren ’60-’70 heel centraal: allemaal verdwenen

o Vandaag: bijna uitsluitend nog bekeken vanuit een genetisch, neurobiologisch

model

o Betekent dat we vergeten zijn dat er een duidelijk verband is tussen een

traumatische voorgeschiedenis en het uitbreken van een psychose

Eerste keer dat verband: tweede WO – concentratiekampen – Holocaust

Joodse psychiaters in concentratiekampen: een van de

belangrijkste effecten door hen omschreven: het uitlokken van

een psychose

Significant aantal mensen: latente psychose

Op dit ogenblik veel te weinig aandacht voor

Hedendaags onderzoek: 20-25% genetisch bepaald (schizofrenie)

Jimm Os (??): het is een sociale ziekte

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

81

Perversie: de categorie waar we het meest afstand van willen nemen

o Die perverten die we voornamelijk ontmoeten via de forensische kliniek

o Binnen dat kader: perverten heel snel bestempelen als daders (Engels:

‘perpetrators’)

o Bijzondere jeugdzorg: bijna al die daders (80%) zijn zelf slachtoffer geweest

dan wordt het moeilijk: hoe gaan we ze benoemen?

o Merendeel van de gevallen: enkel de juridische blik gehanteerd

o Zelf dader worden: andere manier (dan PTSD) om een trauma te verwerken

niet zo vreemd, doen wij allemaal

Neutraal: passief-actief omkering: wat je passief meegemaakt hebt, zal je

actief herhalen

Onschuldig, leuk voorbeeld: met je dochter van 7 voor het eerst naar de

tandarts: kind heeft schrik zal dag nadien met poppen spelen over een

tandarts (kind = tandarts) passief-actief omkering

Dit vind je op een dramatische manier terug bij (seksueel, fysiek) misbruik,

… één van de manieren om daarmee om te gaan: positiewissel

Zeer moeilijk als je daar als therapeut tgo. staat: visie: als dader of als

slachtoffer bekijken?

Duidelijk dat die descriptieve visie op PTSD, meteen bepaalde implicaties aanneemt:

o PTSD beperkt zich niet tot één structuur

o Ook aan te treffen binnen de verschillende structuren

Volgende punt dat we moeten bespreken: hoe kunnen we die aktuaalpathologische

ontwikkeling, of het aktuaalpathologische in de primaire ontwikkeling, nu koppelen aan het

idee van trauma op zich?

o Hoe kunnen we begrijpen dat een eventuele PTSD gekoppeld kan zijn aan een

bepaalde ontwikkeling of het ontbreken daarvan?

o Gaan we doen door ervan uit te gaan dat iedereen van ons start met een trauma

Iedereen van ons gaat bij de aanvang van de ontwikkeling doorheen een

traumatische periode

Zal ervan afhangen hoe die traumatische periode bewerkt wordt

Acute stressstoornis of PTSD?

Meest tragische en frequente stuk binnen onze kliniek: PTSD en Borderline

Op de helling plaatsen van een deel intuïtieve ideeën over trauma

Op grond van die correcties botsen we op twee vragen:

Hoe ontstaat een PTSD dan eigenlijk?

Wat is een trauma dan eigenlijk? (in het licht van die PTSD)

Twee vragen

HOE ONTSTAAT EEN PTSD?

Vraag naar de voorgeschiedenis, wat maakt dat iemand een PTSD ontwikkelt of niet?

Er is geen ‘definitieve’: het is nooit helemaal klaar

Binnen de normale ontwikkeling: aantal zaken verkeerd: psychopathologische ontwikkeling

Aktuaalpathologische ontwikkeling: er ontbreekt vanaf het begin al iets (heel beperkte, heel

primaire spiegeling, representatie, mentalisatie, secundaire elaboratie, …) er werd maar

een heel beperkte ontwikkeling aangeboden

Waarom zal die groep een PTSD ontwikkelen? ontwikkelingsvisie (zie onder)

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

82

WAT IS EEN TRAUMA?

Trauma is niet per definitie synoniem van een emotioneel schokkende gebeurtenis

o Iets dat verwacht is (maar emotioneel heel schokkend en zwaar), is geen

traumatische gebeurtenis

o Trauma: wanneer er totaal geen verwachting is

Puur descriptief: makkelijk onderscheid:

o In het ene geval is het verwacht we hebben er al een secundaire elaboratie

voor, we hebben er al over nagedacht: er ligt al een bepaalde symbolisatie klaar

o In het andere geval is het onverwacht er ligt niets klaar, waardoor we het ook

niet kunnen vatten en voorstellen

Ontwikkelingsvisie voor PTSD

Elke ontwikkeling gaat van start bij een trauma, sowieso

o Trauma: structureel trauma (ingebakken in de structuur en aldus onvermijdelijk):

decollage/kloof/afstand tussen wat het kind ervaart in het Reële (het lichaam) en

het tekortschietende antwoord dat van de Ander komt

o We kunnen dit ons niet voorstellen gevoel van complete chaos, waar het kind

geen controle over heeft en niets van begrijpt

Dat structureel trauma, waar iedereen van vertrekt, wordt bewerkt door de spiegelingen,

binnen de verhouding met de Ander en binnen de processen van aliënatie en separatie (?)

Men vertrekt vanuit het motief (structureel trauma)

o Het structureel trauma wordt bewerkt

o Die ontwikkeling kan nooit volledig af zijn, gezien het nooit een volledig antwoord

kan bieden op het vertrekpunt, en omdat wij in de loop van ons leven af en toe

weer geconfronteerd worden met dat vertrekpunt (bv. ziek zijn: situatie van

hulpeloosheid)

Een stuk te begrijpen vanuit de hedendaagse hechtingstheorie: veilige verhouding waarlangs

het kind in staat gesteld wordt een secundair representatiesysteem te ontwikkelen

o Klassieke hechtingstheorie (Bowlby): veilige vs onveilige hechting

Psychotherapie: onveilige hechting veilige hechting

Als we een potentiële moeder onderzoeken, kunnen we nu al voorspellen

of het kind veilig gehecht zal zijn of niet

o Moderne hechtingstheorie: heel belangrijke aanvulling (Fonagy): vooral het accent

op datgene wat een hechting mogelijk of onmogelijk maakt

Veilige hechting: secundair representatiesysteem (primaire bij de moeder)

op grond waarvan affectregulatie kan ontstaan

Onveilige hechting: geen of defect secundair representatiesysteem

defecte affectregulatie

o Naast het goede representatiesysteem, ontwikkelen we ook een veilige

verhouding t.o.v. de Ander

Iemand met een normale ontwikkeling: traumatische gebeurtenis effect?

o Bv. een auto ongeluk

o Hij/zij wordt automatisch teruggeworpen (regressie) naar die oorspronkelijke

situatie van hulpeloosheid (= aktuaalpathologische positie)

o Persoon gaat zich een stuk als een kind opstellen, en er is een stuk zorg nodig

o Intensiteit neemt na verloop van tijd (paar weken) af: relatief kort in tijdsduur

o Men heeft in een versneld tempo terug die evolutie doorgemaakt

o Accute stressstoornis

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

83

Volgt onmiddellijk op de gebeurtenis

Onmiddellijk een hulpvraag

Relatief snel in de tijd bewerkbaar

o Traumatische gebeurtenis die bewerkt wordt in de verhouding tussen Subject en

Ander ( trauma in de betekenis van PTSD)

o Die regressie: beperkt in de tijd

Geen normale ontwikkeling (blijven steken op aktuaalpathologische positie): trauma

effect?

o Bv. ongeluk

o Traumatische gebeurtenis wordt niet het vertrekpunt om hulp te vragen aan de

Ander (vaak zelfs het omgekeerde: isolatie)

o Het trauma wordt ingekapseld en niet binnen die interactie gebracht: het wordt

niet bewerkt

o Het oorspronkelijke/structureel trauma is ook onvoldoende bewerkt er liggen

geen tools voor klaar, er is geen systeem en verhouding t.o.v. de Ander

o Het trauma zal binnen de orde van het Reële bewaard worden, en wordt niet

bewerkt binnen het symbolische/imaginaire

Structureel trauma (iedereen) accidenteel trauma (1/2)

o Verschil in bewerking afhankelijk van die voorgeschiedenis, en afhankelijk van de

manier waarop het structureel trauma bewerkt werd

PTSD: trauma wordt niet bewerkt

Het wordt dus niet binnen gevoerd binnen dat symbolico-imaginaire: niet bewerkt in de

woorden en in de verhouding

o Die interactie is in het beste geval een eigenlijke interactie (in vivo: van vlees en

bloed), maar kan ook denkbeeldig zijn

o Effect van dat ontbreken: man/vrouw wordt geconfronteerd met het reële effect

van dat trauma

o Reële effect: stress

Helaas heeft dit woord zijn betekenis verloren

Dit is nochtans de kern van de zaak: een effect binnen het reële van het

lichaam ( geneeskunde) waar men geen raad mee weet, niet mee

overweg kan

o Lacan: jouissance

Toont meteen de paradox

Genot, plezier, …, maar er zit ook angst en pijn in

Kernbeleving: spanning waar je geen controle over hebt

Voorbeeld: denk aan je laatste intense angstervaring (psychologisch en

lichamelijk) en je laatste genotservaring (ook: psychologisch en

lichamelijk) zeer veel overeenkomsten

Het overvalt ons: passiviteit en hulpeloosheid, we hebben er geen greep

op greep op krijgen door de interactie met de Ander, en door er een

symbolisatie aan te koppelen

Herhaling van de oorspronkelijke situatie zal op een andere manier bewerkt moeten

worden (in vele gevallen gebeurt dit ook op het lichaam)

o Diegene die inderdaad een PTSD trauma ontwikkelen na een accidenteel trauma,

zijn mensen die voorafgaand aan het trauma al die aktuaalpathologische positie

innamen

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

84

STELLING: IEMAND MET EEN AKTUAALPATHOLOGISCHE POSITIE ZAL EEN PTSD ONTWIKKELEN

WANNEER HIJ/ZIJ EEN TRAUMA MEEMAAKT

Zijn hier wetenschappelijke argumenten voor?

Eerste argument: in één van die zeldzame maar ook mooie epidemiologische onderzoeken

o Dit kunnen we nooit hardmaken via retroactief onderzoek (te veel bias)

o Men gaat een groep in tempore non suspectu (vrij jong) testen, onderzoeken en

men volgt ze om de zoveel tijd

Vertrekken bij een grote groep (want: veel uitval)

Vooruitzicht: onderzoek voor lange tijd (20 jaar)

Gebeurt vandaag niet meer (duur, intensief, duurt lang)

o Onderzoek waarbij zo’n 1000 mensen gevolgd en getest worden: binnen die

groep zijn er een aantal mensen die een trauma meemaken en een PTSD

ontwikkelen dan kijken naar de resultaten en testen van jaren voordien

Welke kenmerken hebben we toen gezien?

Wat blijkt: die groep die een PTSD ontwikkelde 60% vertoonde al een

vroegere verstoring:

Somatisering (AP!)

Sociale fobie (verstoorde verhouding Subject – Ander)

Combinatie van die 2 factoren: goed argument om onze stelling te

onderbouwen

(Twee andere argumenten: minder krachtig want klinische argumenten)

Tweede argument: betreft de ontwikkeling van PTSD bij jongeren (zoals dit ervaren wordt

door hun therapeuten)

o Men kan een onderscheid maken afhankelijk van de reactie van de ouders:

Groep die zegt ‘het is erg wat je meegemaakt hebt, maar laat er ons nu

over zwijgen, laten we het vergeten’ dit is de groep die een PTSD

ontwikkelt

Die ouders hebben altijd al zo’n boodschap gegeven

Groep die een klankbord biedt: uitwisseling over opzetten minder kans

op PTSD

Derde argument: Holocaust

o Massale traumatisering van een bevolkingsgroep

o Groep die het overleefd heeft: vanaf jaren ’70 stilaan groep die onderzocht wordt

(onderzoek naar PTSD)

o Eerste vaststelling: duidelijk verhoogd percentage van PTSD

o Maar: eigenaardige: de kinderen van de overlevenden (eigenlijk opgegroeid in

‘ideale’ omstandigheden) vertonen significant meer PTSD dan de ouders zelf

o Hypothese: bij die ouders is er pakweg tot de jaren ’70 massaal gezwegen

Vierde argument: accidenteel trauma als herhaling van een vorig accidenteel trauma

o Clinici die met PTSD-stoornissen werken, moeten vaststellen dat het accidenteel

trauma al een herhaling was of betekende van een vorig accidenteel trauma

o ‘Life experiences’ (dood, verlies)

o Mensen die een PTSD ontwikkelen, hebben vaak in de vroege kindertijd al

iemand verloren (fysiek, maar eventueel ook mentaal)

Bv. depressie ouder: opgroeien zonder spiegelingen

Vlakke ontwikkeling waarbij de tools en symbolisatiemogelijkheden

ontbreken om met een latere gebeurtenis of trauma om te gaan

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

85

Daarbij aansluitend: kijken naar onderzoek uit de attachment theorie: PTSD ontwikkelen: vaak

mensen uit een unresolved attachment?

AARD VAN HET TRAUMA

We werken met heel duidelijke onderscheiden op vlak van:

o Ontwikkeling (normaal – AP – PP)

o Trauma (accidenteel – structureel)

o Regelmaat (is iets wat we in de praktijk ook aantreffen

Maar: dit is niet de meest frequente groep (meestal minder duidelijk onderscheid)

Groep waarbij accidenteel trauma en structureel trauma door elkaar lopen

meest frequent: groep waarbij daar geen netjes onderscheid tussen is

Wanneer kinderen opgroeien in traumatiserende omstandigheden: geen

duidelijk temporeel onderscheid

Staar je niet blind op seksueel misbruik als trauma

o Die kinderen hebben het ‘voordeel’ dat het trauma duidelijk is

o Ook kinderen die opgroeien in slechte, traumatiserende omstandigheden waar

veel minder clementie, positieve aandacht voor is

o Uitdrukkelijke correlatie tussen psychiatrische stoornissen en sociale achtergrond

psychiatrische stoornissen = sociale stoornissen (≠ breinstoornissen)

Door elkaar lopen van een accidenteel en structureel trauma

Het traumatische heeft een impact op de identiteitsontwikkeling als dusdanig ( vorige:

traumatische: stuk los van de identiteitsontwikkeling)

DRIE KENMERKEN ROND DIE IDENTITEITSONTWIKKELING

Basic distrust

Merkwaardig fenomeen in de klinische praktijk: tot voor kort iedereen die bij ons kwam: bijna

automatisch een vertrouwen in ons verrassend

o Iemand gaat bij een wildvreemde: binnen de eerste 2-3 gesprekken al zaken

verteld dat hij/zij nog nooit iemand vertelde basisvertrouwen

o Houding die het merendeel van ons aanneemt t.o.v. de wereld: wij gaan ervan uit

dat de Ander te vertrouwen is, tot het tegendeel bewezen is

o Het merendeel van ons heeft wel een fundamenteel vertrouwen in de Ander

Gaat terug op die oorspronkelijke verhoudingen: ouders, grootouders: hebben het

fundamenteel goed voor met ons heeft dat basisvertrouwen geïnstalleerd

o Het is die verhouding die we meenemen als we hulp gaan vragen (bij een arts,

jurist, psycholoog, …)

o Als clinicus verwachten wij dat ook min of meer

Maar: bij deze groep is dat niet zo: hier krijg je exact het omgekeerde

o Want: zij hebben exact het omgekeerde meegemaakt

o ‘Verantwoordelijken’ en zorgdragenden: misbruik, vertrouwen niet waard, …

gevolg: “niemand te vertrouwen”

o Basishouding: basic distrust

Die houding: enorme impact op de hulpvraag

o Hoe kun je nu hulp vragen aan de Ander, als je die Ander niet vertrouwt?

o Praktische implicaties:

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

86

Iemand met zo’n voorgeschiedenis, komt niet snel op consultatie

serieuze vertragingsfactor, uitstel

Als die hulpvraag dan gesteld wordt, wordt ze op een heel dubbelzinnige

manier gesteld

Uit de wijze waarop de hulpvraag geformuleerd wordt en de

daarbij horende lichaamstaal, geeft die persoon eigenlijk aan dat

hij/zij ervan overtuigd is dat de Ander toch niet kan helpen

Negatief vertrekpunt

Interacties tussen mensen zijn altijd spiegelingsreacties

Patiënt: negativiteit wij gaan automatisch ook negatief

reageren

Effect van de spiegeling als wij er niet bij stilstaan

Therapeut reageert licht negatief cliënt ziet dit direct

bevestiging van wat hij/zij al vreesde

Dit is de regel, niet de uitzondering

o Basic distrust: eerste contacten zijn heel cruciaal!

o Ook te begrijpen als een effect van het door elkaar lopen van structureel en

accidenteel trauma op de identiteitsontwikkeling (en de verhouding)

wantrouwen

Dissociatie

Normale ontwikkeling: identificatieprocessen en separatieprocessen (inhouden van binnen

naar buiten, of omgekeerd) gaan tezelfdertijd gepaard met een bepaalde cognitieve

ontwikkeling

o Cognitieve ontwikkeling: we zullen in eerste instantie zien dat die identificaties

apart gehouden worden: die gaan los van elkaar functioneren binnen bepaalde

denkstijlen pas nadien: interactie

o Voorbeeld: 2-jarige die uiting geeft aan het positieve van de verhouding (‘papa is

de liefste’) en exact 5 minuten later kan dat kantelen (‘papa is stout’) zwart/wit

kanteling (kan ook bij henzelf) op dat ogenblik geen integratie: staat los van

elkaar

o Voorbeeld: hetzelfde in de puberteit: ook zwart-wit denken

o Beide gevallen: er gebeurt een integratie (in de oedipale periode en de puberteit)

Traumatische ontwikkeling: identiteitsontwikkeling binnen een traumatische geschiedenis:

dissociatieve identiteit

o Het wordt afgesplitst: aparte stukken in de identiteit die niet kunnen of mogen

geïntegreerd worden

Concept dissociatie: klinisch zeer bruikbaar

o Maar: heeft een complexe, rijke betekenis

Beperkte betekenis: dissociatie als een defensiemechanisme dat eigenlijk

redelijk afgebakend kan zijn in de tijd en ruimte

Ruime betekenis: dissociatieve identiteitsstoornis

o Verband?

Dissociatieve identiteitsstoornis: het defensiemechanisme is onderdeel

geworden van de identiteit

o Dissociatie: elk defensiemechanisme heeft een normale variant

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

87

Iedereen dissocieert (en de meesten dagelijks): dissociatie = je verdedigt je

tegen de huidige situatie door weg te vluchten in een andere

denkbeeldige situatie (ook: ‘fantaseren’)

Wanneer de huidige situatie bedreigend of beangstigend is

Figuurlijk ontsnappen door je een andere realiteit in te beelden

o Kinderen die misbruikt worden ontdekken dat mechanisme (die ‘knop’) ook

op dat moment bevinden ze zich ‘elders’

Effect als dit heel vaak optreedt, op de identiteitsontwikkeling: die

stukken blijven in de identiteit gesplitst

Het goede stuk

En het slechte stuk

o Misbruikt

o ‘Dat ben ik niet, ik ben het goede stuk’

Geen verband, geen integratie: men houdt het apart

Dit grijpt bovendien plaats in de verhouding tussen Subject en Ander:

exact dezelfde ontdubbeling:

Dader = niet vader, … = het slechte stuk in hem maar: daarnaast

is het goede stuk, en dat wil ik behouden

Daardoor: mogelijkheid voor die kinderen om de situatie leefbaar

te houden

Wij kijken vanuit de buitenwereld naar die kinderen en de verhouding, en

dan snappen wij dat niet

Hoe is dat mogelijk dat dat kind nog altijd overeenkomt met die

man?

Reactie van de buitenwereld: op grond daarvan vaak heel erg

afwijzend

Reactie die wij vertonen op vrouwen die jarenlang misbruikt

worden in hun huwelijk

Serieuze veroordeling

Bij die kinderen: realiseren dat dat een overlevingsstrategie is: een manier

om dat leefbaar te houden en concreet af te splitsen

Passief-actief omkering: omvat een aantal kenmerken

Aktuaalpathologische fenomenen:

o Aktuaalpathologie: lichaam heel centraal (lichaamservaringen die niet voldoende

gespiegeld geworden zijn, …)

o aktuaalpathologische fenomenen: gaat veel verder dan de normale lichamelijke

ervaringen

o Jongen/meisje van 14-15 jaar: lichaam al op een aantal punten ‘versleten’ (soort

slijtageslag)

Hoe komt dat? Van waar komt dat?

Iemand die opgroeit in een traumatische omgeving, ontwikkelt een

bepaalde waakzaamheid om ervoor te zorgen dat hij/zij op tijd kan weg

zijn

Die persoon moet constant hyperalert zijn fysiologisch:

lichaamssystemen voortdurend en te lang in het rood

Aantal lichamelijke/slijtagefenomenen: somatisering

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

88

o Sociologisch: meest opvallend ((Holocaust,) Vietnamoorlog, misbruik van

vrouwen): noodzaak tot studie kwam uit de groep zelf

o Heel die problematiek rond PTSD: in de verdokenheid voor de tweede keer

gevictimiseerd

o Voor het eerst ontdekt, beschreven bij de Vietnamsoldaten

De eerste oorlog waar men eigenlijk in het Westen aandacht had voor de

traumatiserende effecten op de soldaten

Eerste beschrijvingen rond somatisering

Greep plaats op een veel kortere tijdspanne

Oorlog waar geen onderscheid meer was tussen burger en soldaat:

iedereen was potentieel gevaarlijk (geen rust, nergens veilig, constante

waakzaamheid)

Wat bleek: een aantal van die soldaten sloegen op een bepaald ogenblik

door

Totale ineenstorting

Medesoldaten hadden dat door (niet de artsen of officieren)

binnen de 36 uur dood

Op dat moment vielen alle defensiemechanismen weg: lege ogen

(“thousand yard stare”)

Effect van de lichaamsmachine die veel te lang in het rood stond

o De groep die wij zien, is maar een fractie

Het deel dat overeind gebleven is, omdat ze zich op een of andere manier

staande gehouden hebben, vaak door zelf vrij agressief te reageren

(passief-actiefomkering)

Veel grotere groep die verdwenen is (in het Belgisch systeem: MPI, …)

ontwikkeling gestopt

o Somatisering: te zwakke term om die aktuaalpathologische fenomenen aan te

duiden gaat veel verder (slijtageslag op het lichaam als dusdanig)

Herhalingsdwang:

o Wij herhalen allemaal vanalles, maar wij herhalen zaken met een variatie daarin:

gevarieerde herhaling (waardoor ook verandering geïnstalleerd kan worden)

o Herhalingsdwang: geen variatie (bevat telkens hetzelfde) en de persoon in

kwestie heeft er nauwelijks controle/greep op

o Bv. traumatische dromen (tijdens de slaap)

Normale droom: droom die helpt om verder te slapen (een goede

nachtrust gaat altijd gepaard met intens dromen)

Nachtmerrie/traumatische droom: een droom die je wakker maakt

omwille van een hernieuwde confrontatie met stukken van het trauma

daarover heeft men geen controle en is zeer beangstigend

Omvang van dat traumatische

Bv. omkering dag-nachtritme bij mensen met PTSD (slapen

uitstellen, pillen, …)

Sociale gevolgen, impact op lichaam, …

Zaken die op elkaar ingrijpen en elkaar wederzijds gaan versterken

Vaak niet eenvoudig om dat vertrekpunt (= traumatische dromen) te

vinden: vaak verstopt achter al die secundaire fenomenen

o Kan verschillende vormen aannemen

Ook te begrijpen vanuit die traumatische voorgeschiedenis

o Moment van trauma: passieve, hulpeloze positie

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

89

Passief: weinig greep op de situatie

Hulpeloos: geen hulp van buitenaf

o Manier om daarmee om te gaan: passief-actief omkering

Zelf de overstap maken naar de andere positie, waarin de oorspronkelijk

getraumatiseerde nu de touwtjes zelf in handen heeft, of probeert te

hebben

Reactie: “ze zoekt het zelf”

Één van de meest traumatische gevolgen van misbruik: slachtoffers van

een traumatische voorgeschiedenis worden beschuldigd zelf oorzaak te

zijn van het misbruik

Bv. meisje in BZJ die haar begeleider probeert te verleiden (op grond

daarvan macht uitoefenen over mannen) “Jij zult mij niet hebben, ik zal

jou hebben” (bemeestering)

Vindt plaats binnen de verhouding t.o.v. de Ander

o Risicovol gedrag om te bewijzen dat men het aankan

Het kan ook (die omkering) in de verhouding t.o.v. zichzelf

o Heel de problematiek van zelfverwonding, automutilatie

o Nuancering: niet elke zelfverwonding past in dit plaatje

Fenomeen/symptoom dat in veel verschillende structuren kan optreden

en veel verschillende betekenissen kan hebben

o Bovendien zal de automutilatie in een aantal gevallen uitdrukkelijk gekoppeld zijn

aan die ervaring van spanning, stress, jouissance, … betekent dat we hier

andermaal te maken hebben met een reactie die bedoeld is als oplossing,

hanteringspoging

o Op een bepaald moment: trigger (iets wat men in het lichaam voelt) die die

spanning op korte tijd evoceert en zeer hoog maakt automutilatie om die

spanning weg te laten vloeien (alle focus op die andere pijn)

o Belangrijk: aandacht hebben voor wat er achter zit andere oplossing/hantering

nodig

Beide gevallen (verhouding t.o.v. Ander, of t.o.v. de Ander als eigen lichaam):

oplossingsfunctie iets hanteerbaar maken

In de praktijk: veel minder makkelijk onderscheid te maken: praktijk = complexer continua

Andere indeling voor trauma

VIERLEDIG SCHEMA

Individueel Collectief

Acuut Verkrachting, ongeluk Busongeluk, natuurramp

Chronisch Verkrachting Oorlogssituatie

BELANG

Welk belang heeft die indeling nu?

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

90

Als je mag kiezen: collectief acuut: groot aantal ‘voordelen’ vergeleken met de andere

soorten

o Voordeel: in het merendeel van de gevallen is er geen twijfel over het feit of er

een trauma plaatsgegrepen heeft

Individueel trauma: altijd twijfels (want: die persoon kan het niet goed

vertellen, verwoorden, …) (overtuiging: meer te maken met een dader

dan met een slachtoffer)

o En: het is ten minste maar een keer gebeurd

o Ander voordeel: het feit dat men het trauma met een aantal andere mensen deelt,

is bevorderlijk voor de verwerking

Therapeutische verwerking/bewerking: datgene wat gebeurd is wordt

binnengevoerd in een verhouding tussen Subject en Ander (liefst positieve

verhouding) en moet daar die symbolico-imaginaire bewerking krijgen

Dit is moeilijk: ze vertrouwen de Ander niet en het is ook intrinsiek

moeilijk, omdat ze er nooit in zullen slagen om die ervaringen op een

goede/afgewerkte manier in woorden en symbolen te gieten

Voordeel van collectief meemaken: is de ontstaansgrond geweest van

zelfhulpgroepen

Mensen die in dezelfde situatie gezeten hebben, vinden elkaar en

proberen in groep die reële voorgeschiedenis te verwerken en

bewerken

Er ontstaat collectiviteit

Er ontstaat zoiets als een collectieve grote Ander, waarlangs en

met wie men die ervaringen die men min of meer gedeeld heeft,

beetje bij beetje kan verwerken, telkens opnieuw

Zeer krachtig therapeutisch instrument

Historisch gezien: ontstaansgrond deels bij het feminisme en deels

bij de veteranen van de Vietnamoorlog hebben zich verenigd:

zijn in groepen gaan samenzitten en beginnen praten daarover

o Maar: niet enkel praten

o Ook: proberen bewerken via een bepaalde muziekvorm

(rap)

Veel krachtiger dan die individuele psychotherapie (daarom: goed

om dit te combineren!!)

Één voorwaarde: de persoon moet in de groep passen

aansluiting nodig

o Binnen die opdeling: survivalskills

Mensen die het wel overleefd hebben: schuldgevoel

Vinden we ook bij mensen die opgegroeid zijn in een situatie van

seksueel/fysiek misbruik: ook schuldgevoel

o Schuldgevoel:

Één van de verklaringen: schuldgevoel om het hanteerbaar te maken

Schuld makkelijker hanteerbaar dan angst

Bv. bij mensen die een oorlog overleefd hebben

Weinig verklaring voor

Maar: is belangrijk: laten bestaan en bekijken hoe het verwerkt kan

worden binnen de therapeutische context

Niet ontkennen, maar ook niet bevestigen!!

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

91

Diagnostiek

Verwijzing naar de DSM-diagnostiek (voor één keer vrij goede en vrij bruikbare beschrijving)

o Belangrijkste ‘kritiek’: men gaat ervan uit dat we al weten dat er een trauma

geweest is, dat dit al bekend is (maar: dit hebben we eigenlijk enkel bij een

collectief trauma)

o Je krijgt een beetje ‘vanalles’ in de praktijk we halen er meestal heel snel iets uit

en beginnen daaraan te werken

Correcte diagnose gesteld

Maar: niet ruimer gekeken

De diagnostische fase moet voldoende lang duren

o PTSD: veelheid aan klachten (comorbiditeit: er kan vanalles in zitten!)

Bovendien leggen zij zelf in het merendeel van de gevallen het verband

niet met hun traumatische voorgeschiedenis

Bemoeilijkt het: wij verwachten dat ze het in een van de eerste

gesprekken gaan vernoemen verband door de patiënt zelf niet ter

sprake gebracht

Klachten heel divers en heel vaak zelfs door de omgeving naar de

hulpverlening gestuurd

o Bij die beschrijving van de DSM: in eerste instantie: uitgangspunt dat er een

traumatische gebeurtenis geweest is en dat is nu net wat we vaak niet weten!

o Absoluut geen uitzondering dat je pas in de vierde of vijfde maand van de

behandeling te horen krijgt dat er een traumatische voorgeschiedenis is

Dan ben je al ver voorbij de diagnostische fase

“Het is nu pas dat ik het kan vertellen”

Dit is eerder de regel dan de uitzondering

Want: typische kenmerk van deze groep: wantrouwen

Validiteit en kwaliteit van empirisch onderzoek???

o DSM: vertrekt bij de idee dat er al een zekere bekendheid is bij de clinicus van het

trauma

o Mooie beschrijving van wat wij kunnen begrijpen onder het woord ‘trauma’:

Observeerbaar, aflijnbaar in de tijd, rolverdeling, …

Risico: dat we trauma daartoe gaan reduceren

“De betrokkene heeft ondervonden”, “Is getuige geweest van”, “Of

werd geconfronteerd met”

3 invullingen

Het statuut van trauma wordt plots iets vager, complexer

Wat ondervonden, waar getuige van, …? “Met één of meer

gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of ernstige

verwonding met zich meebracht”, “of die een bedreiging vormde voor

de fysieke integriteit van de betrokkene of van anderen”

Definitie van een trauma is dus niet zo simpel!

Voorbeeld van secundaire victimisatie (vluchtelingen tolken

zelf ook getraumatiseerd, want doorgeefluik)

Heeft ook een effect op ons, therapeuten vaak te maken met

het particuliere

o Iedereen heeft wel een zwak punt: het punt waar iets niet

voldoende gesymboliseerd is, niet voldoende bewerkt

geworden is in de vroege interacties

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

92

o Evocatie bij ons: secundaire victimisatie langs de kant van

de therapeut

DSM-DIAGNOSE

We gaan verder met onze bespreking van de descripitieve kenmerken bij de PTSD’s

o Vind je vrij netjes opgelijst in de DSM

o Je moet ze omgekeerd lezen: van beneden naar boven

Zoals het er nu staat gaat men ervan uit dat wij al weten dat die persoon

een trauma meegemaakt heeft en dat weten wij dus niet

Maar: als je in de kliniek een aantal van die kenmerken tegenkomt, kun je

stilaan aan een PTSD beginnen denken

o Je moet ze ook herordenen

o Het zijn descriptieve symptomen: zegt niets over de structuur (perversie –

psychose – neurose)

De structuurkenmerken van de 3 verschillende subjectverhoudingen zullen

ingekleurd worden door die PTSD

Het bestaat enkel binnen die 3 structuren, het bestaat niet apart

Beschrijving DSM:

o Rubriek B: constructies binnen het symbolico-imaginaire (en de AP kan dat nu net

niet) dus: noemen we fenomenen ( symptomen binnen de PP): hebben geen

enkele betekenis, behalve dat ze angst hanteren (somatische angstequivalenten)

1) Dat is het net niet! Het zijn geen herinneringen: het zijn beelden en

flashes die zich aan het subject gaan opdringen en waarbij men niet in

staat is zich deze zaken te herinneren (‘recollections’)

2) Mislukking van de normale droomfunctie (dromen helpen ons normaal

verder te slapen)

3) Herbeleving bij gebrek aan symbolisering

4) en 5) Foute beschrijving: het gaat absoluut niet over symboliseren

Mocht het symboliseren zijn, had die persoon veel minder

moeilijkheden

Evoceren i.p.v. symboliseren triggers: het maakt iets los

Bv. iemand die een PTSD overgehouden heeft aan een collectief

acuut trauma (aardbeving): 10 jaar later nog altijd paniekaanvallen

die (in eerste instantie voor haar) ‘out of the blue’ kwamen

meest kritische trigger: te dicht in de buurt van een tramlijn komen

o Rubriek C: De secundaire fenomenen als een defensieve reactie tegen B (op

grond waarvan men iets meegemaakt heeft, ontstaan er een aantal fenomenen

(A), die op zich ook problematisch zijn, en waartegen het individu zich zal

verdedigen: secundaire verdediging)

3) Dit staat niet op zijn plaats, want: is het kernkenmerk van een PTSD: de

persoon is niet in staat zich op een normale manier de traumatische

gebeurtenissen te herinneren en dit te verwoorden (zou dus eerder

helemaal vooraan moeten staan)

4) – 7) Kenmerken die de typische verhouding beschrijven van het subject

t.o.v. de Ander (heeft te maken met het feit dat het vertrouwen

ontbreekt in de Ander zal zich uiten in dat soort kenmerken)

Dit soort mensen: redelijk sociaal geïsoleerd bestaan

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

93

Bepaald bijbehorend kenmerk: het sociaal isolement bij deze

groep is bewust gekozen (is niet iets waar men over zal klagen)

“Ik vertrouw de Ander niet, dus die komt hier niet binnen”

Sociaal isolement als vorm van beveiliging

o Rubriek D: ook hier sprake van secundaire fenomenen, secundaire en tertiaire

verdediging: aantal somatisatiefenomenen

1) 4) 5) Typische reacties om de herbeleving te vermijden: alertheid om

ervoor te zorgen dat ‘het’ niet terugkeert

Maar: omgekeerd kan ook: mensen die alle reactiviteit hebben

laten vallen (hebben het opgegeven): passief bestaan

3) Moeite met concentreren: is niet helemaal correct: hebben moeite om

zich te concentreren op dat waarvoor men concentratie verwacht

(bepaalde sociale verwachtingen): volgen zij niet, omdat hun

waakzaamheid/alertheid op iets anders gericht is (op het onder controle

houden van de Ander)

o Risico: al die afzonderlijke rubrieken kun je terugvinden bij aparte labels

(stoornissen in de impulscontrole, andere angststoornissen, …)

Risico dat die mensen een partiële diagnose krijgen en het totaalplaatje

dan uit het oog verloren wordt

o Meest eigenaardige: die fenomenen of die PTSD beginnen in alle gevallen met

een serieus interval (bv. na een paar jaar) Van waar die vertraging? We weten

het niet

Meest voor de hand liggende veronderstelling: tweede traumatisering

waarbij die eerste zich gaat doorzetten (soort cumulatief effect)

Bij langdurige, chronische traumatisering: problematiek PTSD vaak niet

aanwezig

Vooral PTSD bij acute trauma’s (duidelijke afbakening in tijd en ruimte)

DIFFERENTIAALDIAGNOSTIEK

We doen weer dezelfde redenering als de vorige keer (somatisering): kijken naar een

descriptieve en structurele vorm van diagnostiek

Descriptieve diagnostiek

o Je kan zo ongeveer alles aantreffen bij PTSD op het vlak van fenomenen

Wat je niet zult aantreffen: symptomen in de psychopathologische

betekenis van het woord

Maakt het meteen zo moeilijk om achter die veelheid de achterliggende

kern te zien

o Slaapstoornissen, paniekstoornissen, alle somatiseringsproblematieken,

aanpassingsstoornissen, automutilatie, antisociale persoonlijkheidsstoornis,

Borderline persoonlijkheidsstoornis

o Comorbiditeit is een veel te zwakke term om hier te gebruiken: heel complexe en

diverse diagnose

Structurele diagnostiek: zit in die basisverhouding t.o.v. de Ander: is er uitdrukkelijk één van

wantrouwen:

o somatisering, paniekstoornissen (vorig hoofdstuk): eerder verhouding van

onverschilligheid t.o.v. de Ander: de Ander heeft niet echt belang

o Negatieve verhouding die zich heel vaak zal uiten op het vlak van agressie

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

94

o Vuistregel: als de etiologie in het Reële ligt, dan weerspiegelt het zich in

symptomen (fenomenen die in het Reële liggen)

En als de etiologie in het Imaginaire ligt, dan zullen de symptomen ook in

het Imaginaire liggen (symptomen spelen zich af in het denken van de

mensen; maar: daarom niet minder erg)

o PTSD: etiologie (oorzaak) ligt in het Reële, dus de symptomen (gevolg) liggen

ook in het Reële (fenomenen)

o Continuüm: twee kanten, ook mengvorm mogelijk

Die continuümgedachte vertaalt zich heel mooi in de opvatting over

Borderline, dat er iets bestaat als een low level borderline en een high

level borderline

Low level: zwarte lijst van psychiatrische instellingen

High level: kun je wel mee werken, aanspreekbaar, ziektebesef,

reflectiviteit

Goed te vatten binnen de continuümgedachte: hoe meer

aktuaalpathologisch, hoe moeilijker om mee te werken binnen een

klassieke psychiatrische setting, en omgekeerd

Die mensen zijn niet aanspreekbaar

Hoe meer psychopathologisch (secundaire elaboratie,

mentalisatie): veel meer aanspreekbaar en veiliger gevoel voor ons

als therapeut

Borderline persoonlijkheidsstoornis

Historische schets

Vandaag: nieuwe ‘vuilbak’ in de psychiatrie

Neurastenie, hysterie, schizofrenie en Borderline: in alle gevallen een heel negatieve

categorie diagnose die een moreel oordeel inhoudt (“moeilijke patiënten, geen echte

patiënten, …”)

Historisch bekeken: midden vorige eeuw (jaren ’50)

o Oorspronkelijk ontstaan om een kleine groep patiënten aan te duiden waarvan

men niet zeker wist of ze tot de categorie van de psychose of neurose behoorden

(vandaar de naam: ‘grensgevallen’)

o Verschillende psychiatrische scholen: vraag of er geen vloeiende

overgangsvormen (tussen psychose – neurose) bestaan meningen zijn

verdeeld

o Borderline categorie: effect van die discussie: tussenzone/niemandsland

o Vandaag is die discussie grotendeels verdwenen en wordt Borderline als een

aparte categorie beschouwd

Onze stelling: Borderline behoort tot de neurotische structuur en dit bovendien langs de

aktuaalpathologische kant

o Belangrijk: betekent dat wij die categorie als dusdanig aan de kant gaan schuiven:

te descriptief en te moraliserend/beschuldigend

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

95

BPD als neurotische structuur aan de aktuaalpathologische kant: argumenten

NIET PSYCHOTISCH

Één belangrijk argument: bij Borderline gaat op geen enkel ogenblik het realiteitsbesef

verloren

o Onderscheid neurotische dwanggedachte en psychotische waan

Neurotische dwanggedachte: bv. “ik heb aids” ondervraagd: zal relatief

snel toegeven dat hij/zij wel weet het niet te hebben onderliggend een

intact realiteitsbesef

Psychotische waan: bv. “het televisietoestel zendt stralen uit waarlangs ik

beïnvloed word” wordt gezien als de realiteit: niet-intact realiteitsbesef

tijdens de waan

Maar: iemand kan langere periodes hebben waarbij die waan

verdwenen is en het realiteitsbesef redelijk intact is

o Borderline: realiteitsbesef altijd intact

Betekent niet dat zij geen vreemde ideeën kunnen hebben (maar hebben

wij eigenlijk allemaal)

Maar: het sociaal realiteitsbesef kan wel aangetast zijn

o Veel moeilijker om het over eens te zijn

o Sociaal realiteitsbesef: veel minder makkelijk controleerbaar

o Doet sommige mensen denken dat er toch iets psychotisch aan de hand zou

kunnen zijn

o Heeft alles te maken met het feit dat iemand met deze voorgeschiedenis

nauwelijks in staat is zich te verplaatsen in de ander (de reflectieve functie, het

mentaliseren, zich empathisch kunnen opstellen, … is zwaar verstoord)

ACCENT OP HET HIER EN NU

Aktuaalpathologische positie: alle accent op het hic et nunc

Geen historisering: het wordt niet in geschiedenis, verhaal gebracht

ACCENT OP HET PERFORMATIEVE

Alle accent: gelegd op het concrete, op het handelingsaspect, op het performatieve

Zorgt voor de nodige moeilijkheden

Binnen de normale ontwikkeling (affectregulatie): affecten reguleren via het symbolische,

de woorden

o Affectregulatie: gebaseerd op remming (spreken i.p.v. vechten)

Niet aanwezig: stap naar handeling veel groter

Sociale verhoudingen: moeilijker

Wat is de grond daarvan? Een oorspronkelijk gestoorde verhouding tussen Subject en Ander

in die heel vroege ontwikkeling

o Zeer opvallend dat we midden vorige eeuw al een aantal beschrijvingen krijgen

o Verschillende auteurs los van elkaar: bewoordingen naar voor geschoven die

hetzelfde betekenen

Het ontbreken van een ‘holding environment’ (Winnicott): die mensen zijn

niet vastgehouden geweest (letterlijk en symbolisch)

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

96

Primary love (Balint): een primaire liefdesverhouding die ontbreekt en een

fundamenteel tekort met zich meebrengt

Het ontbreken van primaire empathie (Hoghut?)

Gebrek aan containment: voorloper van de attachmenttheorie: interactie

tussen moeder en kind, tussen ik en Ander, waarbij de hoofdfiguur (grote

Ander) moet functioneren als een afvalcontainer (alle negatieve emoties

die bij het kind aanwezig zijn, in zich opnemen, daar ‘verwerken’ en

teruggeven aan het kind op een manier waardoor die emoties

bruikbaar/bewerkbaar zijn)

o Stuk voor stuk voorlopers van de hedendaagse attachment theorie

geculmineerd in de idee van mentaliseren

Mentaliseren (attachmenttheorie): een kind leert nadenken over zichzelf en over de Ander,

over het eigen lichaam, over de verhouding t.o.v. de Ander, op grond van de spiegelingen

dat het gekregen heeft

o Mentaliseren: overgang van het Reële naar het mentale (van het

aktuaalpathologische naar het psychologische)

o Verschil met ons: binnen de attachmenttheorie te weinig accent op dat psychisch

materiaal (betekenaars, …)

o Effect: “Ik denk dat jij denkt dat ik denk dat jij denkt” (wij schatten voortdurend in

wat wij denken dat de Ander denkt o.b.v. die inschattingen wordt ons

antwoord gemoduleerd)

o Het mentaliseren staat in het beste geval ook toe om te reflecteren, om na te

denken over onszelf

“Ik denk na over mijzelf” nadenken over onszelf in verhouding tot de

Ander

In functie daarvan kunnen we een aantal zaken gaan corrigeren, wijzigen

Is cruciaal voor psychotherapie, om een aantal veranderingen

te gaan installeren!

Probleem bij Borderline: het reflecteren ontbreekt, en het mentaliseren neemt een heel

speciale vorm aan

o Zij kunnen hypermentaliseren, maar dat mist zijn doel

o Zij zijn zeer goed in staat om lichaamstaal te lezen, en dus ook om een affect te

lezen (‘hypermentaliseren’): zij zien iets waar je je zelf niet bewust van bent

o Fout van hen: zij gaan dat meteen koppelen aan de verhouding en aan het hier en

nu

Best: niet ontkennen, maar wel: “Waarom denk jij dat dat met jou te

maken heeft?”

BORDERLINE IN DE CONTEXT VAN EEN TRAUMATISCHE VOORGESCHIEDENIS

Borderline: begrijpen binnen de context van de identiteitsontwikkeling en binnen de

verhouding t.o.v. de Ander derde: Borderline begrijpen in de context van een

traumatische voorgeschiedenis (en een grondig verstoorde verhouding)

Eerste aspect beschrijving (p. 283): disorganized and …

o = De identiteit is gestoord en de affectregulering is gestoord (achtergrondtheorie:

wij weten ondertussen al dat dat samen gaat!)

Tweede lemma: disfunctional and distorting …

o De verhouding Subject – Ander is volledig gestoord (hangt volledig samen met het

eerste)

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

97

Derde lemma: vulnerability to trauma …

o De herhalingsfactor van die mislukte basale verhouding t.o.v. de Ander, in andere

latere en intieme verhoudingen

Subjectwording bij de Borderline persoonlijkheidsstoornis

Via spiegelervaringen (mirroring) zal het kind een eigen identiteit ontwikkelen en

tezelfdertijd een eigen regulering van de aandriften en affecten

o Op basis daarvan leert een kind zichzelf te lezen, en leert het kind de Ander te

lezen

Leerproces (soms heel duidelijk: “mama, ben jij nu boos?”)

Gevolg: geleidelijk aan een duidelijk onderscheid tussen wat eerst samen

ligt

Ik en Ander lopen in eerste instantie door elkaar (in de vroege

ontwikkeling)

Resultaat van een goede ontwikkeling: Ik en Ander meer

afgesplitst

Is niet het geval bij Borderline: minder afsplitsing en blijven meer

door elkaar lopen

Cf. mechanisme van projectieve identificatie

Borderline: geen garanderende spiegeling, geen veilige hechting

Wat is het effect, hoe toont zich dat?

o Meest verrassende: bij deze groep: geen basisidentiteit en geen basiszekerheid

o Alle beschrijvingen: er is een innerlijke leegte (ergste vorm) of er is een innerlijke

chaos, in combinatie met angst

Gevolg van die leegte op het vlak van identiteit: een noodzakelijk zoeken

naar de Ander

‘Zuchtigheid’: Ander aanklampen om daar een stuk identiteit te gaan halen

Maar: tezelfdertijd ook afwijzing van de Ander zeer dubbelzijdig iets:

men heeft de Ander nodig, maar tezelfdertijd wordt die Ander ook

afgewezen

De blik van de Ander nodig om te bestaan, om het idee te hebben

dat men bestaat (geen blik = leegte en chaos) noodzaak aan de

blik in de realiteit, hier en nu

Ander ook zeer bedreigend, en dan gaat men zelf ook gaan

afwijzen

“Push and pull overdracht”

De basisidentiteit is er niet en moet telkens opnieuw gerealiseerd worden in de verhouding

in het hier en nu tegenover de Ander

o Geen reflectieve functie, geen afstand, nauwelijks mentaliseren

o Verklaring waarom het sociaal realiteitsbesef ontbreekt en zo gestoord is

o Heel vaak gaan zij uitsluitend de negatieve en agressieve dingen lezen bij de Ander

(waar ze ook oorspronkelijk mee geconfronteerd zijn)

Borderline: geen eenvoudige groep (diagnose wel) op vlak van hun achtergrond en welke

impact dit heeft op onze positie en op onze mogelijkheid/onmogelijkheid om die persoon te

helpen

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

98

3 cruciale kenmerken van Borderline patiënten

Verklaren en geven een beschrijving waarom we het zo lastig hebben met die groep, waarom

het zo onder ons vel kruipt

Een van de belangrijkste verschillen met andere klinische problematieken: je bent geraakt,

betrokken, wil mensen helpen, … maar blijft altijd met een zekere afstandsname

o Bij deze groep is dat niet het geval: het kruipt onder je huid, je neemt het vaak

mee naar huis

SPLITTING

Identiteitsontwikkeling/subjectwording: één van de centrale kenmerken: de idee van het

verdeelde subject

o Vrij belangrijke stellingname: afstand genomen van een vrij courante opvatting in

de psychologie (er wordt namelijk impliciet vanuit gegaan dat wij een eenheid

zijn)

o Wij vertrekken van exact het tegenovergestelde idee: normale ontwikkeling zorgt

voor een verdeeldheid

o Die verdeeldheid, de manier waarop dat gaat functioneren: daarop kunnen we

dan voor een stuk onze diagnostiek gaan baseren

o Merendeel van de gevallen: dynamische verdeeldheid

Verschillende stukken op elkaar gaan afstemmen en daar iets mee doen

Bv. identiteit vrouw en identiteit moeder

Splitting: neemt bij Borderline een heel andere vorm aan

o Verschillende identiteiten gaan naast elkaar en los van elkaar staan

o Kunnen elkaar op een heel korte tijdspanne opvolgen aparte stukken, los van

elkaar, die ogenschijnlijk niets met elkaar te maken hebben en los van elkaar gaan

functioneren

o ~ Dissociatie: splitting als een verdere vorm van dissociatie

Heel snelle switch (3 seconden: bv. van rustig naar extreem verdrietig)

o Heel onduidelijk: hoe komt het dat dat zo snel van het ene naar het andere gaat?

Ontwikkelingspsychologisch voorbeeld: 2-jarige die op 2 seconden tijd een overstap maakt

(‘lieve papa’ – ‘stoute papa’)

o Meestal gaan we daar mee lachen (niet zichtbaar), we kunnen daarmee omgaan:

kind een spiegeling geven dat dit mag en we ons daardoor niet bedreigd voelen,

en dat we op een of andere manier dat affect ernstig nemen, zonder het als

realiteit te aanschouwen! voorbeeld van die containment (negatief affect in

ons opnemen, verteren, en het terug geven op een manier waardoor het

hanteerbaar, bruikbaar wordt)

o Of: ouder die het als waar aanneemt en daar een totaal andere spiegeling op gaat

produceren effect bij het kind: dat hij/zij het eigen affect ook als realiteit moet

aannemen

Consultatiekamer: als wij reageren op agressie met een spiegeling op grond waarvan wij

aangeven dat wij die agressie als realiteit aannemen, geven wij de boodschap dat die

agressie echt is en hebben wij geen mentalisatieprocessen in gang gezet

o We moeten een spiegeling geven waardoor het reguleerbaar wordt

o En tezelfdertijd moeten we het affect ernstig nemen

o We moeten leren omgaan met onze eigen angst om met die mensen te werken

(truc van prof: er een ‘kind’ in zien)

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

99

Wat is de trigger geweest? Wat is de kanteling geweest van het ene naar het ander?

Affectlabiliteit maar: zwakke omschrijving: veel meer dan labiel

Heeft te maken met de identiteit (de eigen identiteit en die van de Ander)

PROJECTIEVE IDENTIFICATIE

Defensiemechanisme

o = (klassiek begrepen) een manier om om te gaan met de eigen libidineuze

(agressieve en erotische) aandriften (1)

o = (ruim begrepen) deel uitmakend van de identiteitsontwikkeling op zich (2)

Laat bovendien toe om er nog een derde iets aan toe te voegen: dit defensiemechanisme is

heel bepalend voor de verhouding t.o.v. de Ander

Projectieve identificatie:

o Identificatie: betekent dat wij iets overnemen van de Ander, dat wij ons gaan ver-

een-zelvigen met de Ander

o Projectie: betekent dat wij een stuk van onze eigen aandrift proberen kwijt te

spelen door het bij de Ander te leggen en dan te bevechten

o Die 2 mechanismen tonen eigenlijk al het vertrekpunt van de

identiteitsontwikkeling: dat punt van oorspronkelijke wisselbaarheid van Ik en

Ander

Projectieve identificatie: veel moeilijker te begrijpen als geheel

o Betekent dat ik inderdaad een aandrift die van mij is (seksueel, agressief, …) op

de Ander projecteer en op een dusdanige manier dat die Ander dat inderdaad

overneemt (zich daarmee identificeert)

o Dubbel mechanisme: ik projecteer op de Ander en die Ander neemt het over

In het merendeel van de klinische situaties zijn wij beheerst, hebben wij onszelf onder

controle we nemen het niet op ons

o Borderline patiënt: de patiënt waarbij je op een bepaald moment zal staan roepen

van kwaadheid, …

o De agressie die bij die man/vrouw zat is bij jou toegekomen, je hebt die

opgenomen en je hebt erbij geageerd?

o Onze normale reflectieve positie en afstandsname, functioneert dan op een

bepaald ogenblik ook niet meer

Voordeel van de patiënt: dubbel (defensiemechanisme)

o Hij/zij is dat affect kwijt

o Het laat de patiënt toe om de Ander beter te controleren

Een dergelijk mechanisme kan heel snel aanleiding geven tot een negatieve spiraal, een

negatieve overdrachtshouding (als de therapeut er zich niet bewust van is) intervisie

nodig!

Begrijpen i.f.v. de oorspronkelijke spiegelingen tussen moeder en kind

Iets dat zich ogen-blikkelijk (te maken met ogen en de blik) installeert

ENACTMENT

‘Acting out’, ‘ageren’

Zelfde onderscheid te maken als het onderscheid tussen somatisering en conversie

o Conversiesymptoom (context van de hysterie): impact op het lichaam, een

lichaamsfunctie (bv. zintuiglijk, neurologisch, …) die daardoor grondig verstoord

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

100

wordt (bv. hysterische blindheid, hysterische verlamming) reële impact op het

lichaam

Typisch (blijkt uit de behandeling): die conversiesymptomen dragen een

betekenis

Niet ‘een’ betekenis: wel degelijk zo dat een conversiesymptoom

in een context ligt van betekenissen

Gevolg: via verbale therapie …

o Somatisering: lichaamsfunctie is ook aangetast, maar geen enkel

betekeniscomplex dat er onder kan gevonden worden

Fenomenen vooral als spanningsreductie en angstequivalenten

Hetzelfde bij enactment en fouthandelingen

Fouthandelingen: het performatieve heeft uitdrukkelijk een betekenis

o Bv. iets van emotionele waarde dat je weggelegd hebt, en niet meer terug vindt

o Bv. altijd misrijden naar geboortedorp waar herdenkingsmis plaatsvindt (terwijl

die persoon anders wel goed de weg vindt)

o Fouthandelingen: hebben een betekenis, rijzen op boven een onderliggend

betekeniscomplex; het gaat altijd terug op een onderliggend conflict

Dat men niet graag wil verwoorden

Maar wel kan verwoorden

Enactment: spanningsontlading (enkel dat, geen andere betekenissen achter te vinden)

o Vreemde vorm van enactment (beetje paradoxaal)

Borderline: niet in staat om te mentaliseren

Op grond van de beschrijving (AP) zou je ervan kunnen uitgaan dat deze

mensen dus ook eigenlijk niet zo verbaal zijn

Dit zijn vaak mensen die niet stoppen van spreken, en waarbij het spreken

heel dikwijls over de Ander gaat vreemd in het licht van onze

verwachting (we verwachten iemand die nauwelijks praat over de Ander,

en die sowieso weinig praat)

Aantal situaties: woordenvloed over ons, waarbij het onderwerp de Ander

is en in vele gevallen wij

o Hypermentaliseren: dit hypermentaliseren is een vorm van enactment

Functie van ‘afvoer’ van de spanning, niet van symboliseren

Vandaar ook dat het ook geen enkele zin heeft om op dat moment in te

gaan op de betekenis van wat er gezegd wordt

Je moet wel ingaan op de functie, en dat is de afvoer van spanning

Soort motorische afvoer: via de spieren, via de motoriek van het spreken

zorgt ervoor dat iets hanteerbaar wordt

Best: zo’n woordvloed ondergaan (“het ijzer smeden terwijl het koud is”,

cf. LSCI)

Borderline: PTSD binnen de neurotische structuur

Dit is binnen de hedendaagse kliniek nog altijd veel te weinig aanvaard

Men weet het wel, maar het dringt niet door

WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK

De eerste groep vertrekt bij de diagnose van Borderline persoonlijkheidsstoornis

o Dan kijken welke kenmerken men kan terugvinden binnen de voorgeschiedenis

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

101

o Keert systematisch terug: bij 80% van die mensen is er een voorgeschiedenis van

seksueel misbruik

o Ook: significant lage reflectieve functie (het kunnen nadenken en reflecteren over

zichzelf en de Ander = ‘mentaliseren’)

o Dus: hier te maken met een groep die wij in een ander discours als slachtoffer

zouden beschouwen ( ons aanvoelen: ambetante patiënten) veronderstelt

een andere opstelling als hulpverlener

Effect van splitting bij ons: we vergeten liever dat slachtofferschap

Al verschillende pogingen geweest om Borderline te herbenoemen als

‘complexe posttraumatische stressstoornis’ (maar: vindt geen doorgang)

is beter, want:

Geeft de slachtofferrol (?) aan

Trekt onmiddellijk dat negatief aureool weg

Tweede groep onderzoekingen: vertrokken bij de groep waarvan men weet dat ze een

geschiedenis hebben van seksueel misbruik

o Niet iedereen van deze groep, vertoont een Borderline persoonlijkheidsstoornis (~

PTSD na trauma)

o Groep die borderline ontwikkeld heeft: vertonen een lage reflectieve functie

o Cf. door gebrek aan containment/primary love/empathie …

‘Voordeel van sekuseel misbruik’ is de duidelijkheid (tenminste als het ontdekt wordt)

o Maar: er bestaat ook misbruik waarbij er geen feitelijke seksuele daden gesteld

worden, maar waarbij de situatie, de verhouding pathologisch is veel moeilijker

om te identificeren en juridisch vast te krijgen

Effect van die situatie van misbruik: passief-actief omkering, wat leidt tot een beschuldiging

(patient blaming)

o Anderen misbruiken, …

o En nog veel erger: zij zullen als volwassenen beschuldigd worden van oorzaak te

zijn van dat misbruik (want: controle proberen krijgen door seksualiteit te

hanteren als een ‘wapen’)

o Gevolg: “ze zullen dat toen ook wel al gedaan hebben”

o Het aspect patient blaming is in ons vakgebied minstens even erg als mother

blaming moet je heel voorzichtig mee zijn!

Resilience als kenmerk: “je bent niet flink genoeg”

Secundaire victimisatie: ze worden nogmaals slachtoffer gemaakt, voor

hun hanteringsmethode

Diagnostiek

Deze diagnose ga je niet makkelijk mankeren

Niet bedoeling hoe je die diagnose moet maken, wel hoe je die kenmerken diagnostisch

gezien kunt bekijken

Descriptief: fenomenen, geen symptomen er kan geen betekenis aan gekoppeld worden

o Nog meer dan elders duidelijke functie: het afvoeren van spanning (arousal)

o Ook nagenoeg altijd: middelenmisbruik (spanning hanteren via producten)

Descriptief op het vlak van identiteit (overgang naar het structurele): hoe kunnen we de

verhouding typeren die zijn gaan installeren tussen subject en Ander?

Structureel: op vlak van de verhoudingen: 2 mogelijkheden

o Separatie-angst: ander nodig, ander opeisen, …

o Intrusie-angst: ander wegduwen, schrik voor

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

102

Deze groep (Borderline): de 2 tezelfdertijd (‘push and pull’)

Vuistregel (diagnostisch gezien) om de ernst een beetje te kunnen inschatten: te maken met

hun relationeel leven

o Typisch aan een borderline patiënt: niet in staat om een langdurige stabiele relatie

te onderhouden

Als we dat wel aantreffen, is dat meestal een goed prognostisch teken

Professioneel en persoonlijk leven bekijken en nagaan welke stabiliteit

hier zit

Hier of daar toch langdurige verhouding/werksituatie: daarop inzoomen

(want daar ligt blijkbaar iets dat wél gelukt is)

Waarom is het daar wel gelukt?

Zo kun je daar iets mee aanvangen

Behandeling

Vrij duidelijk dat elke klassieke vorm van psychotherapie hier niet zal werken

o Waarom? Werkt op symptomen, deconstructie en gaat uit van een reflectief

vermogen bij de patiënt hebben we allemaal niet bij Borderline

o Wel: vertrekken bij het hier en nu en telkens proberen iets te installeren dat er

niet is

Bekijken als een overdoen van een proces dat oorspronkelijk niet alleen

ontbrak, maar dat bovendien serieus foutief gelopen is

Vergelijking met de meer ‘gewone’ aktuaalpathologische positie: een

proces heeft niet plaatsgegrepen dat proces (opnieuw) installeren

Bij de Borderline is het een gradatie erger: niet alleen ontbrak dat proces,

maar er is ook iets negatief geïnstalleerd (door misbruik): we moeten het

niet enkel overdoen, maar ook corrigeren!

Op grond van die ontwikkeling vertrouwen ze de Ander niet, die ze

tezelfdertijd nodig hebben geldt ook voor de figuur van de therapeut

(niet zomaar een ‘neutraal instrument’): wij worden in die positie

geplaatst van de gevaarlijke Ander

Behandeling met deze groep patiënten: uitdaging

o Maar: het zijn behandelingen waar je zeer veel zult leren over jezelf

o Dit zijn de mensen die perfect in staat zijn een ander te lezen (op het vlak van die

affecten; de betekenisverlening is een ander verhaal) en ze geven ze ook terug

o Het zijn ook die mensen die je weinig ruimte toelaten: zij eisen oplossingen en

eisen dat je iets doet binnen dat performatieve, binnen dat hier en nu, binnen dat

enactment veel grotere appelfunctie (zitten veel dichter op de huid)

o Dus: als persoon/subject veel sterker betrokken waardoor je zelf ook een stuk

verandert (de confrontatie is vrij groot)

o Ook serieuze ‘risico’s’ voor de therapeut: voor grensoverschrijdend gedrag

Het wordt gesommeerd (geëist) dat je tussenkomt als persoon

Voor je het weet ga je je normale regelgeving, normale grenzen, te buiten

(bv. veel misbruik in die sector)

o Goede nieuws: dit zijn de meest authentieke patiënten waarmee je gaat werken

Het affect is hier wat het is: er zitten geen verborgen boodschappen,

dubbelzinnigheden achter

“You get what you see”

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

103

Ho

ofd

stu

k 12

: Tu

ssen

akt

uaa

l- en

psy

cho

pat

ho

log

ie:

po

sttr

aum

atis

che

stre

ssst

oo

rnis

sen

en

Bo

rder

line

(p. 2

61-

292)

104

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

105

Hoofdstuk 13: De psychopathologische positie

van het subject: hysterie en dwangneurose (p.

293-328)

Inleiding

Nieuwe groep tussen de oppositie AP – PP

o Let op: dat onderscheid ligt op een continuüm!

o In de praktijk: heel veel mensen bevinden zich daartussen en vertonen beide

‘kenmerken’

We beginnen weer met onze klassieke indeling van onze ontwikkeling

Klassieke indeling van de identiteitsontwikkeling

Arousal appel op de Ander nooit volledig antwoord (breukstreep) Ander: poging tot

antwoord (spiegeling, symbolisatie, representatie) resultaat: identiteitsontwikkeling/

subjectwording (= realiteitsverwerving)

o Tezelfdertijd: ontwikkeling van de Ander waartegen wij ons gaan verhouden

o 4 fundamentele verhoudingen: Ik tegenover …

De Ander van het ander geslacht

De Ander van de autoriteit/andere generatie

De Andere gelijke

Mijzelf (altijd evaluerend)

o Structureel bekeken: het belangrijkste kenmerk bij het volgende: het verdeeld

zijn (identiteit is nooit een totaliteit, nooit perfect af en nooit coherent interne

botsing)

Aktuaalpathologie

Blijven steken bij die primaire ontwikkeling (heel vroeg niveau waarbij die Ander te weinig

antwoorden gegeven heeft, of waarbij de verhouding zo was dat die antwoorden te weinig

overgekomen zijn)

Boodschappen, betekenaars, … zijn niet voldoende overgekomen

Oorzaak: voorzichtig mee zijn (bv. klassieke fout ‘mother blaming’)

De uitdrukkingswijzen zullen vrij primitief blijven: zijn blijven steken op dat eerste niveau

(‘primitieve defensiemechanismen’)

o Primitief = primair in de ontwikkeling

Negatieve ‘kijk’: niet-gedifferentieerde mechanismen (blijven zeer algemeen)

o Bv. angst ( verbijzonderde angst): paniekaanvallen

o Bv. somatische angstequivalenten (in plaats van het ontwikkelen van

gedifferentieerde emoties, voelt die persoon dat in zijn/haar buik: het wordt op

het lichaam geplaatst en kan niet verwoord/gesymboliseerd worden)

Reactieve vermijdingsgedragen

Weinig psychologisch materiaal met een bepaalde geschiedenis

Onderscheid met psychopathologie die problemen, ‘symptomen’, benoemen we in de

aktuaalpathologie als fenomenen (semantisch onderscheid)

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

106

Aanvankelijke arousal (lichamelijk niveau): blijft uitdrukkelijk vaag, algemeen

o Psychopathologie: arousal zal al heel snel binnen gevoerd worden binnen de

man/vrouw verhouding en binnen de verhouding tgo. de autoriteit

Arousal al heel snel te maken met het (verbod op) genot, verlangen, …

Psychopathologie

Psychologie/psychopathologie: betekent dat die aktuaalpathologische kern/vertrekpunt

blijft en de verdere ontwikkeling zich daarrond zal gaan plaatsen

o Kern blijft erin zitten: belangrijke klinische implicatie/repercussie: iedereen van

ons kan teruggeworpen worden op die aktuaalpathologische kern (paniekaanval,

somatisering, …)

Typisch voorbeeld: wanneer we blootgesteld worden aan een accidenteel

trauma

Maar: dat zal heel snel terug bewerkt worden we maken in een

versneld tempo die vroege ontwikkeling nog eens door

Psychopathologische ontwikkeling: kunnen we in termen van de discourstheorie beschrijven

o Biedt ons een beter structureel beeld

o Opnieuw vertrekken bij de arousal die het subject verdeelt (de verdeling die ieder

van ons voelt t.o.v. het eigen lichaam, op momenten van lust/onlust)

o Die formule (bord) is die van het hysterisch discours

Vanwaar die analogie?

Hysterisch discours/ontwikkeling, is meteen ook de normale

ontwikkeling (iedereen gaat daar doorheen)

Wat is dan het onderscheid tussen een normale/pathologische hysterie?

o Discourstheorie: bovenkant en onderkant

Bovenkant: het zichtbare

Onderkant: het minder zichtbare, het meer onbewuste (in de kliniek

worden we hier meer mee geconfronteerd)

Overgang van het aktuaalpathologische naar het meer psychopathologische: 3 belangrijke

overgangen die ervoor zullen zorgen dat het geheel een stuk complexer wordt

o Aktuaalpathologie: vrij eenvoudig, rudimentair, weinig gedifferentieerd veel

appelerender (omdat het zich zo zwaar ‘aandient’)

Maar: in de kliniek minder erg en minder complex

Paradox: dat wat zich zo zwaar en luidruchtig aandient, is meer primitief

en minder complex, waardoor het makkelijker ‘behandelbaar is’

Van de aktuaalpathologie naar de psychopathologie: 3 overgangen

EERSTE OVERGANG: VAN EEN CONFRONTATIE T.O.V. ÉÉN GROTE ANDER, NAAR EEN ONTDUBBELDE

VERHOUDING T.O.V. EERSTE EN TWEEDE ANDER

Voordeel abstracte theorie: loskomen van het traditioneel gezinsmodel

Kijken hoe een triangulaire i.p.v. duale verhouding ontstaat

o Duale verhouding: twee termen

o Triangulaire verhouding: drie termen

Woord ‘termen’ gebruikt i.p.v. personen

In een gezin van 3 mensen, kun je bv. ook maar 2 termen hebben

In een gezin van 2 mensen, kun je bv. ook 3 termen hebben

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

107

o Wanneer een duale verhouding bestaat, is die altijd zwaar pathologisch

Van de verhouding t.o.v. een niet-gedifferentieerde Ander, naar een ontdubbelde Ander

o In de literatuur zal men het soms ook op de volgende manier beschrijven: de

eerste Ander als de Ander van het lichaam, en de tweede Ander als de Ander van

het Symbolische

Ander van het lichaam: Ander van de onmiddellijkheid

De tweede Ander: het derde punt, daarbuiten, datgene wat ons bezig

houdt en maakt dat we binnen die duale verhouding toch ook iets moeten

gaan zoeken, ons gaan richten naar dat andere buiten dat strikte 1-op-1

aspect

In die verschuiving van duaal naar triangulair: omkering in vergelijking met die eerste

verhouding

o Dit zal een belangrijk verschil uitmaken tussen AP en PP

o Primaire verhouding (appel op de Ander): we leren dat als wij een probleem

hebben, een spanning voelen, dat er altijd een ander klaar staat om dat op te

lossen

Oorspronkelijk vage angst, wordt separatieangst

Reden waarom moederliefde onvoorwaardelijk genoemd wordt (in de

vroege kindertijd)

Vanaf het ogenblik dat we een stuk verder in de ontwikkeling

staan, zal dat zich beginnen omkeren

o Ontdubbeling: we zullen vrij snel vanuit de positie van de Ander voorwaarden

gesteld krijgen, opdat die Ander een antwoord geeft

Kind: moet/gaat zich modelleren naar de verwachtingen van de Ander

Cruciale kanteling: het is niet meer onvoorwaardelijk; het wordt

voorwaardelijk

Vroege periode: ons tekort/verlangen sowieso ingevuld door de Ander

Na korte tijd (1 jaar) kantelt dat: mijn verlangen/tekort wordt alleen maar

ingevuld als ik mij identificeer aan het verlangen van de Ander

Vanaf dan: ons verlangen schatplichtig aan het verlangen van de Ander

We gaan een bepaalde verhouding/positie innemen i.f.v. het verlangen

van de Ander

Lacan: “het verlangen van de mens is het verlangen van/naar de Ander”

TWEEDE OVERGANG: VAN HET ALLEEN MAAR KRIJGEN VAN EEN ANTWOORD, NAAR DE DIALECTIEK

DAT JE JE MOET IDENTIFICEREN MET HET VERLANGEN VAN DE ANDER

Dialectiek: langs beide kanten moet het verlangen van de Ander geïnterpreteerd worden

o Maar: ons verlangen kan nooit volledig verwoord/uitgedrukt worden (er is altijd

een ‘rest’)

o Vanuit de eigen interpretatie proberen we dat verlangen in te vullen: is altijd

onvolledig, en in sommige gevallen verkeerd (want: interpretatie)

o We zien een wisselwerking/dialoog die niet meer zal stoppen

Complexer: niet te maken met één Ander, maar ook met de ontdubbeling eerste Ander –

tweede Ander

o Klassiek voorbeeld: de verhouding van het oedipale kind tgo. de vader en tgo. de

moeder: je kunt zien dat kinderen heel snel leren bij wie dat ze moeten gaan om

een bepaalde invulling te krijgen van hun verlangen (+ hoe ze zich moeten

opstellen om dat antwoord te krijgen)

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

108

o Dus: opvoeding is ‘manipulatie’ (met de beste bedoelingen)

Die omkering/ontdubbeling zal heel centraal staan in de psychopathologie

o Dat blijft zo en staat centraal

o Aktuaalpathologie

o Dialectiek waar je niet meer weet waar het beginpunt, middelpunt, … was

We zijn vertrokken bij die niet-gedifferentieerde a (arousal, spanning)

o Doordat het binnen een dialectiek binnen gevoerd wordt, zal het een invulling

krijgen binnen een geslachts- en generationeel onderscheid

Te maken met lust/onlust: plezier, wat toegelaten/niet toegelaten is

DERDE OVERGANG: VAN A NAAR 𝒂

−𝝋

We krijgen een falississering van de a: vanaf dat ogenblik: 𝒂

−𝝋 twee

betekenissen/verschuivingen

o Wordt op de een of andere manier geërotiseerd (in de ruimere betekenis (genot-

lichaam, bv. snoep))

o Het wordt partieel: iets dat ingeperkt, bijna tastbaar is

In vergelijking met die oorspronkelijke aktuaalpathologie waar we dat

massale hebben

Onderscheid paniekaanval (massale angst) – dwangneurotische fobie

(partiële angst, 1 klein onderwerp)

Er ontstaan meteen een aantal mogelijkheden om dat te gaan

bewerken, in de verhouding tot de Ander: iets waarbinnen je dat

kan voeren

Dialectiek geven – nemen in die verhouding (continuüm)

Psychoanalytisch luik:

o Ten volle begrijpen binnen de oedipale uitwisseling/structuur: die verhoudingen

tussen het kind en de belangrijke figuren in zijn omgeving waar het kind z’n eigen

genderpositie zal verwerven (zeer cruciaal onderdeel van de identiteit)

o Hoe ontwikkelen we die genderidentiteit?

In verhouding tot de Ander

Ontwikkelen van de eigen genderidentiteit tegenover de Ander, en door

het verschil te maken in de uitwisseling

Te maken met het verlangen: de invulling van het tekort = de

motor die ons drijft

o Wat gaan we doen? We moeten ons identificeren met het verlangen van de

Ander (we moeten iets geven dat het verlangen van de Ander invult two-way

verkeer)

Dat wat wij denken te moeten geven aan de Ander (binnen die

genderverhouding): 𝒂

−𝝋

Staat voor datgene waarvan wij denken dat als wij dat kunnen

geven, het in orde is (verlangen compleet)

Imaginair karakter: geen enkele term die in staat is om een

perfect/volledig antwoord te geven op het tekort/verlangen van

de Ander (+ ook heel veel verschillende invullingen)

o Hoe drukken we dat nu uit in psychoanalytische termen?

De fallus: het is het fallische dat we willen geven

2 werkwoorden:

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

109

De vrouw kan nooit genoeg het fallische ZIJN

De man zal nooit voldoende de fallus HEBBEN

Fallus om af te stappen van de biologie die we nog bij Freud vinden: fallus

heeft te maken met het meer symbolische om het tekort/verlangen van

de Ander te kunnen invullen

Lukt nooit helemaal eindeloosheid van die pogingen, het voortdurend

verschuiven van die invullingen en vandaar ook de nodige misverstanden

Die 2 werkwoorden (ZIJN-HEBBEN): 2 angsten definiëren: de angst om

het niet voldoende te zijn/hebben

Belangrijk: dit situeert zich weer in de verhouding t.o.v. de Ander

Niet voldoende het verlangen van de Ander kunnen invullen + de daarbij

horende angst: angst die wij allemaal kennen (= daarom de meest

algemene angst)

Verrassend als wij in de kliniek moeten vaststellen dat er ook een

omgekeerde angst bestaat (zeldzamer): de angst om te goed te

kunnen beantwoorden aan het verlangen van de Ander (cf.

dwangneurose)

Meest normale, meest voorkomende angst: dat we niet voldoende

kunnen beantwoorden aan het verlangen van de Ander basis

van de hysterische verhouding

Belangrijkste winst: op het vlak van de angsthantering: we kunnen de

angst gaan inperken, koppelen aan een bepaald object/constructie

(daardoor: complexer) waardoor we daarmee iets kunnen doen (

oorspronkelijke niet-gedifferentieerde angst: kunnen we weinig mee

doen)

Tweede winst: van het partieel maken en het binnen brengen in die

ontdubbeling (mijn verlangen = schatplichtig aan dat van de Ander):

confrontatie met de schuldvraag

Aktuaalpathologie: schuldvraag nauwelijks ter sprake (die

complexe dialectiek is daar nog niet)

Dialectiek rond de schuldvraag: wie kan er iets geven, wie kan er

iets aanbieden, wie heeft dat niet gedaan, wie heeft dat op een

foute manier gedaan, …?

Zal zich ook verklaren binnen de kliniek: verband met ziekte-inzicht

o = inzicht in het eigen aandeel in de pathologie (maar:

betekent eigenlijk: inzicht in die schuldverhoudingen)

Fenomenen (aktuaalpathologie) vs symptomen (psychopathologie)

In de aktuaalpathologische ontwikkeling: fenomenen

o Letterlijk en figuurlijk vrij simpel: betreffen de primaire verhouding t.o.v. de Ander

– primaire angst met somatische angstequivalenten en somatisering

o We zien geen achterliggende betekenis, het is wat het is

In de psychopathologische ontwikkeling: flink stuk complexer: de complexiteit zal zich ook

vertalen in de symptomen

o In deze optiek: symptomen zijn altijd constructies binnen die verhouding tussen

subject en Ander

o Constructies die te maken hebben met het verlangen, genderconstructie, …

o Symptomen = ideosyncratisch

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

110

Heel individueel bepaald (1 ‘probleem’ kan bij verschillende individuen een

totaal andere invulling krijgen, bv. aidsfobie), particulier

Klinisch gezien zeer belangrijk: wij redeneren binnen de diagnostiek en

kliniek nog altijd veel te vaak vanuit een medisch model (en daar:

syndromen die overal dezelfde zijn, bv. TBC)

Onze diagnostiek: iets benoemen als een syndroom (bv. aidsfobie), terwijl

het een symptoom is en bovendien denken we dat het telkens hetzelfde is

2 keer verkeerd: telkens anders en telkens het particuliere zoeken

o Die symptoomvorming grijpt altijd plaats in die verhouding tgo. de Ander: het

symptoom bestaat nooit op zich

Geen hysterisch, dwangneurotisch symptoom mogelijk los van de Ander

Altijd de vraag stellen: welke functie heeft het voor welke Ander?

Die Ander: kunnen we weer heel concreet gaan begrijpen (soms is

die Ander aanwijsbaar, … maar dat is niet belangrijk)

Veel belangrijker te weten tgo. welke abstracte Aander het

symptoom zich zal richten (de Ander van het ander geslacht, de

Ander van de autoriteit/de andere generatie, …?)

Een symptoom is altijd een antwoordpoging (vaak met heel veel verlies,

op sociaal/individueel vlak), maar het blijft een antwoordpoging

Belangrijk: niet te snel wegnemen

Kijken naar de functie, voor wat het dient

Symptoom als antwoordpoging: ‘verrassende’ implicatie

Je hebt symptomen die gelukt zijn, een gelukte antwoordpoging

op het tekort binnen die bepaalde verhouding

o In de praktijk ga je dat heel snel vaststellen:

Dat de symptomen heel oud zijn

En dat er lange tijd geen hulp voor gezocht werd

Wanneer men op consultatie komt: betekent dat er meer verlies is

dan winst

o Er is iets veranderd in de situatie waardoor het symptoom

zijn oorspronkelijke functie niet meer kan waarmaken

o Het symptoom is aan kracht verloren en er moet iets

anders bijkomen

Datgeen wat anders is: altijd te maken met het

relationele (concreet binnen de verhoudingen)

Je kan dat ook vaak terugvinden bij de declanchering (daar waar de

pathologie doorgebroken is)

Daar vinden we die ontwikkeling op een soort tijdloze manier

terug

We zien telkens iets van het lichaam dat zich in verhouding t.o.v.

de ander situeert men moet er iets mee doen, men kan het niet

reëel laten symbolisch antwoord

o Dikwijls zien we hier de eerste symptomen

Laatste opmerking: die complexe ontwikkeling/verhouding tussen het gedeelde subject t.o.v.

de gedeelde Ander (die ontdubbeld is) maakt dat we soms een bepaald aspect over het

hoofd zien

o Dat er tussen die twee altijd een opening is, altijd een tekort is (tussen subject –

Ander)

Moeilijk omdat we iets moeten zien dat er niet is

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

111

We moeten ervan uitgaan dat er daartussen een tekort is, iets dat

ontbreekt is cruciaal: impliceert de mogelijkheid tot afstandname

o Wat is de implicatie daarvan?

We kunnen allemaal nadenken over onszelf

Wanneer doen we dat? Als er problemen zijn met die Ander

Je moet dus nadenken over het feit dat je kunt nadenken over

jezelf

Wat is de voorwaarde om te kunnen nadenken over onszelf?

Dat er een opening/tekort is, dat er geen massieve verhouding is,

dat we niet samenvallen met onszelf

Moesten we volledig samenvallen met onszelf, zouden we niet

over onszelf kunnen nadenken

Nog een ander effect: als we aan het nadenken zijn over onszelf, hebben

we af en toe de indruk dat we ‘niet echt’ zijn / fake zijn / een rol spelen

betekent dat we daar geconfronteerd worden met het feit dat we

bestaan/ontstaan zijn uit identificaties

Paradox: ondanks het feit dat het complexer wordt (PP), is het veel beter invoelbaar

o Staat veel dichter bij ons maar gevaar: te snel begrijpen

o Opening/tekort laat afstandname toe, nadenken over onszelf

2 CORRECTIES

Zoals het nu beschreven werd, ga je ervan uit dat er binnen die groep van de

psychopathologie symptomen aangetroffen worden

o Het conflict kan niet bewust gehanteerd worden, wordt defensief weggehouden,

maar daar bovenop krijgen we die constructie (symptomatische bovenbouw) enz.

enz. verwachting op grond van die beschrijving

o 2 correcties: 2 groepen/voorbeelden waar je die symptomen niet krijgt (1 geval:

zijn er niet – ander geval: zo massaal aanwezig dat je het niet herkent als

symptomen)

Eerste geval: depressie: symptomen niet aanwezig

o Depressieve reactie: het basisfantasma functioneert goed, maar mislukt op een

bepaald ogenblik partieel

Je gaat ervan uit dat de Ander tevreden is met wat je doet, met de

verhouding

Maar: afwijzing (basisfantasma even onderuit gehaald) depressieve

reactie

Er komt even een leegte, omdat hetgeen je normaal gebruikt/doet, niet

werkt

= partieel

o Klinische depressie: leegte: identiteitsverlies

Neem nu aan dat het geheel mislukt, je basisverhouding wordt op een

bepaald ogenblik massaal onderuit gehaald ( partiële mislukking)

Verlies in de verhouding t.o.v. de Ander

In dit geval zijn er geen symptomen aanwezig

Tweede geval: de hedendaagse groep van de zogenaamde persoonlijkheidsstoornissen:

symptomen massaal aanwezig

o De persoonlijkheidsstoornissen lijken een nieuw ontdekte categorie te zijn (vanaf

1990)

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

112

o Psychiatrie: gemiddeld 2,7 persoonlijkheidsstoornissen/persoon

o Eigenlijk is dit helemaal niet nieuw: gaat terug op het oorspronkelijke

psychoanalytische denkkader (post-freudiaans): vanaf 1930: karakterpathologie,

karakterneurose

o Waar zit dan dat idee van symptoom?

Hierbij is de volledige persoonlijkheid, ‘karakter’, het symptoom geworden

Geen afzonderlijke symptomen meer: strekken zich uit over de volledige

verhouding

Maakt het natuurlijk nog veel moeilijker

Symptomen: concreet en afgebakend vertrekpunt om mee te werken

(isoleren en daarop focussen onvermijdelijk steeds ruimer werken met

veel ruimere verhoudingen, enz., maar hoe dan ook is het een goed

vertrekpunt)

Bij persoonlijkheidsstoornissen is dat niet zo en krijg je alles in één

keer: veel moeilijker om mee te werken

Het basisfantasma is het massale symptoom geworden

De verdeelde identiteit

Daarbij aansluitend: idee van het verdeeld zijn: onze identiteit is een verdeelde identiteit

Vandaar dat die verhoudingen ook een vrij complex karakter kunnen krijgen

In die verdeeldheid, in dat verdeeld zijn, zullen een aantal van die identiteiten/identificaties

onderling botsen

o Dan niet alleen meer een verdeeldheid, maar ook een conflict (stap verder)

o In onze identiteit/verdeeldheid: sowieso een aantal interne conflicten

Maar: hoeft niet pathologisch te zijn

Daar zijn geen definitieve antwoorden op mogelijk: heeft te maken met

die structuur

Bv. hoe vul je die rol in

Er is sprake van een pathologie (overstap van een conflict naar een pathologische bewerking

ervan) wanneer het conflict niet meer bewust ervaren mag worden (moet eronder

gehouden worden, we willen er niet meer mee geconfronteerd worden)

o Doen we door er symptomen op te zetten (= constructie bovenop een

onderliggend conflict)

o Klinische vuistregel: een symptoom in de betekenis van de psychopathologie,

houdt eigenlijk altijd een weigering in om te kiezen (een moeilijkheid,

onmogelijkheid om te kiezen)

o Die conflicten binnen de identiteit, verdeeldheid enige oplossing: op een

bepaald ogenblik een keuze maken

Symptoom als constructie daarbovenop, vermijdt een keuze en legt een

aantal zaken stil

Vandaar een vaak voorkomend effect van psychotherapie: dat die

onderliggende conflicten terug naar boven komen

o Wat is het meest gekende symptoom vandaag de dag? Kalmeermiddelen

Maken vaak het symptoom niet meer nodig: leggen de zaak plat, zorgen

ervoor dat het leven ‘on hold’ gezet wordt

Kunnen helpen om tijdelijk iets hanteerbaar te maken

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

113

Intern conflict: heeft te maken met die verschillende identiteiten en verhoudingen t.o.v. de

Ander en de verschillende pogingen om dat in te vullen daaronder ligt een nog veel ruimer

conflict

o We moeten hiervoor teruggrijpen naar de twee processen die aan de basis liggen

van de identiteitsontwikkeling: identificatie/aliënatie (willen samenvallen met)

tegenover separatie (willen afstand nemen van): fundamenteel verschillende

processen

Vraag: Van waar komen die twee processen, wat is de grond daarvan?

Mythische verklaringen

Freud: axiomatische verklaring: in alle levende organismen zijn er

twee fundamentele krachten aan het werk die tegenover elkaar

staan vandaar: basisconflict

o Eerste fundamentele kracht: gericht op de versmelting (van

aparte entiteiten tot een steeds groter wordend geheel,

de fusie) = eros drift (levensdrift)

o Andere fundamentele kracht: gericht op het uit elkaar doen

vallen, op splitsing, individualisering = tanatos drift

(doodsdrift)

o Schept de indruk dat eros goed is en tanatos slecht is

Maar: de zogenaamde doodsdrift zorgt voor onze

autonomie, individualiteit, …

En de erosdrift betekent dat wij eigenlijk

verdwijnen in de Ander, ophouden te bestaan

DUS: je kan afhankelijk van hoe je het bekijkt de

twee kanten zowel als positief als negatief

beschrijven

o We hebben beide krachten nodig voor onze

identiteitsontwikkeling

o Die 2 zorgen eigenlijk voor een fundamenteel conflict dat

iedereen van ons meemaakt

EROS EN TANATOS DRIFT: BASAAL CONFLICT

Die twee driften zijn samen aan het werk en zorgen voor een basaal conflict

o Meest voor de hand liggende voorbeeld: in een dichte relatie (liefdesverhouding

of ouder-kind verhouding): binnen de kortste keren het verlangen daar ook iets

buiten te doen: afstand

o Hoe meer je het ene hebt (bv. eros), hoe meer ondergronds het verlangen naar

het ander (bv. tanatos) gaat optreden

o Telkens: wisselwerking tussen de 2

o Freud: in de normaliteit zijn die 2 driften tezelfdertijd aanwezig, in een bepaalde

verhouding

o Betekent dat in de normaliteit dat conflict ook werkzaam is

Overstap naar de pathologie: we zullen vaak zien dat een van de twee uitdrukkelijk het

overwicht heeft, en dat de andere kant maar heel zwak aanwezig is

o Bv. hysterie: eros drift (gericht op identificatie, samenvallen, invullen van het

verlangen van de Ander) heel centraal ( separatie: bijna tussen haakjes)

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

114

o Bv. dwangneurose: omgekeerd: tanatos drift (gerichtheid op splitsing,

afstandname, autonomie massaal op de voorgrond en het symbiotische staat

tussen haakjes) heel centraal

Conflict binnen de identiteit

o Basisconflict (eros – tanatos) daaronder

o Hoe krijgt dit nu vorm?

Krijgt letterlijk vorm/inhoud binnen het basisfantasma

Verhouding met betrekking tot datgene wat ontbreekt (bij het subject en

bij de Ander)

Datgene wat ontbreekt, gaan we invullen

Wat ontbreekt moet er onder verondersteld worden

Hetgeen wat we zien is slechts een invulling

Uitwisseling rond verlangen en genot structuur die voortdurend gaat

ronddraaien

Binnen die invulling hebben we 2 fundamentele gerichtheden

Binnen eros (willen samenvallen, …) identificatie

Binnen tanatos (niet willen geven, alleen willen zijn, afstand, …)

separatie

We zien een fundamenteel andere verhouding

Bv. paranoia: “die gaat mij niet hebben hoor” psychotische

waan (= basisfantasma): gaat altijd de verhouding t.o.v. de ander

beschrijven

o Psychotisch: ervan overtuigd dat dat waar is

Overstappen naar het basisfantasma: we zijn er ons minder van

bewust: we moeten erover nadenken, en bovendien twijfelen we

(nooit helemaal zeker dat dat klopt)

Welke verhoudingen? (cf. identiteit, subjectwording)

De verhouding t.o.v. de Ander van het ander geslacht

De verhouding t.o.v. de Ander van de andere generatie / autoriteit

De verhouding t.o.v. de Andere gelijke

De verhouding t.o.v. onszelf

Onze opvatting dat het basisfantasma altijd twijfel bevat:

Zelfs in de verhouding t.o.v. onszelf, zit er twijfel: we zijn nooit

zeker

CONFLICTEN BINNEN HET BASISFANTASMA

Binnen dat basisfantasma, dat meteen ook uittekent hoe wij in het leven staan, zitten die

conflicten en eventueel ook die pathologie

o Onderscheid normaal – abnormaal enkel mogelijk als je sociale normen gebruikt

o Klinische diagnostiek: een andere basis hanteren

In welke mate is het conflict (binnen het basisfantasma) nog hanteerbaar,

of in welke mate is dat conflict bedolven onder symptomatische

constructies?

Normale houding: het conflict als zodanig aangaan en daar keuzes in

maken onderscheid normaal – abnormaal is zelfs daar een ethisch

onderscheid (waardeoordeel)

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

115

Symptomen: hebben in nagenoeg alle gevallen de functie van het vermijden van keuzes

(stilleggen van een bepaald conflict, een bepaalde botsing en het niet moeten maken van

bepaalde keuzes)

Vandaar (onderscheid AP – PP) dat we die twee groepen op een andere manier kunnen

benoemen:

o Aktuaalpathologie: defectpathologie: er ontbreekt iets, er is iets niet voldoende

tot ontwikkeling gekomen (verhouding, symbolisatie, …)

o Psychopathologie: conflictpathologie

o Het onderscheid geeft meteen al een richtlijn aan voor behandeling: de manier

waarop je een probleem definieert, bevat eigenlijk al de oplossing (vuistregel)

dus heel voorzichtig zijn met probleemdefiniëring

Defect/ontbreken: behandeling = dat aanbieden, iets proberen bij te

brengen, tot ontwikkeling brengen

Conflict: behandeling = conflict oplossen

2 verschillende ‘oplossingen’: juist toepassen: bv. niet iets aanbieden bij

een conflict

Besluit inleiding

Binnen de 3 structuren (neurose, psychose, perversie) kunnen we de aktuaalpathologie en

psychopathologie bekijken

Aktuaalpathologie Psychopathologie

Psychose

Neurose

Perversie

HYSTERIE EN DWANGNEUROSE: PSYCHOPATHOLOGISCHE BEWERKING BINNEN DE NEUROTISCHE

STRUCTUUR

Neurotische structuur aan de psychopathologische kant 2 groepen: hysterie en

dwangneurose

o Ook hier weer dezelfde didactische opmerking: die 2 staan ook op een continuüm!

Je kan dus zonder veel moeite in een dwangneurotische patiënt, een aantal

hysterische elementen terugvinden (goede zaak: meestal die hysterische

elementen als aanknopingspunt voor de behandeling) en omgekeerd

o Het verschil zit hem in de structurele verhouding t.o.v. de Ander, in het overwicht

van een van die 2 processen (identificatie – separatie)

o Voor ons: van belang om te redeneren in termen van structuren (laat je niet te

snel verleiden door de invulling van de structuur: dan ben je blind, dan zie je die

verhouding niet meer) want: die inhoud kan zeer verschillend zijn

Drama van de hysterie (zo vaak niet meer gezien): men maakt die

structuurredenering niet meer

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

116

Hysterie

Inleiding

Hysterie = een bepaalde verhouding van het subject t.o.v. de Ander, met betrekking tot

hetgeen in het midden staat (verlangen/genot)

o Basisfantasma/basisverhouding: hysterische variant

o Binnen die structuur kunnen dan zeer veel verschillende symptomen optreden

Maakt niet zoveel verschil uit, zolang die structuur dezelfde blijft

Niet enkel binnen die hysterische structuur zeer veel verschillende

invullingen, het is bovendien typisch voor de hysterie dat er zoveel

verschillende invullingen kunnen komen

HISTORIEK

Historisch: beeld van de hysterie dat ons het meest bekend is: de hysterische aanval (is

‘verdwenen’, bestaat niet meer)

o Betekent niet dat de hysterie verdwenen is (dan: redeneerfout: enkel kijken naar

wat (on)zichtbaar is, en niet naar de structuur)

o We zien een verschuiving binnen de historiek van de hysterie

Rond 1900: te maken met hysterie of epilepsie?

Rond 1900: epilepsie we zien inderdaad dat hysterie zich

daaraan modelleert

Fake? Simulatie? Neen

Vanaf 1970: andere diagnostische vraag: te maken met hysterie of met

schizofrenie?

Moreel waardeoordeel: hysterie is een nagebootste stoornis =

bedriegers

Verdwijnt uit de mode: rond jaren 1970: heel veel belangstelling

voor de schizofrenie

o Maatschappelijk thema op dat ogenblik

o Hysterie gaat dat meevolgen

Hysterie in die periode leek heel sterk op de schizofrenie

o Ook gezien dat er daar een moreel waardeoordeel in schuilt verdwijnt

Symptomatologie: diagnostiek

Kleinschalig onderzoek (korter in tijd)

o Patiënten die in eerste instantie behandeld werden in een somatische/medische

context

o Vertonen allemaal een aantal symptomen die somatisch zijn

o Die groep patiënten wordt doorverwezen voor psychotherapie

o Die conversiesymptomen verdwijnen meer en meer op de achtergrond, en in de

plaats daarvan komen er mee psychologische problemen

o Je ziet ook dat dezelfde patiënten een beweging maken van het ene

symptomencomplex naar een ander symptomencomplex

Diagnostische redenering: als je je blindstaart op de uiterlijke verschijningsvormen, zal je

nooit hysterie snappen

o Hysterie = ‘kameleon’ die van kleur kan veranderen

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

117

o Opnieuw: waardeoordeel andere benaming die dat negatieve naar voor

schuift: de theatrale persoonlijkheidsstoornis (wordt opgevoerd, getoond aan de

Ander)

o 2 negatieve beschrijvingen:

Simulatie / nabootsing

Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Stap achteruit en niet naar de hysterische patiënt kijken, maar naar de

structuur/verhouding/basisfantasma: dan kunnen we plots begrijpen hoe het komt dat we die

veranderingen/verschuivingen krijgen (in een jaar, maar ook op 100 jaar) wat is er

veranderd?

o De grote Ander:

1900: keek gefascineerd naar de epilepsie en wilde er iets mee doen

1970: de grote Ander heeft geen belangstelling meer voor epilepsie: alle

belangstelling voor de schizofrenie

o Patiënt t.o.v. arts: medische symptomen

patiënt t.o.v. psychotherapeut: psychologische/psychische symptomen

o Hysterisch subject gaat zich bij uitstek identificeren met datgene waarvan hij/zij

denkt dat dat het verlangen is van de Ander

Zorgen dat het zelf verdwijnt: een ander worden die zelf verdwijnt

o Verschil met de andere formule?

Waar staat het subject dan? 𝑎

−𝜑 is het subject: het hysterisch subject gaat

samenvallen met wat hij/zij denkt dat de invulling is van het tekort van de

Ander, met wat hij/zij denkt dat het verlangen van de Ander is zo totaal

en volledig mogelijk proberen doen

Vandaar: in die verhouding tot de Ander, schrijven we een ander zonder

tekort

Het hysterisch subject gaat die ander ‘volledig maken’: zo goed

mogelijk dat tekort invullen

De dialectiek zit vast

Het hysterisch subject verdwijnt, bestaat niet meer

o Bestaat alleen maar i.f.v. de invulling van de Ander

Diagnostiek wordt moeilijk als je je alleen maar richt op de kenmerken,

want die zullen zeer verschillend zijn

Bovendien: de kenmerken die voor jou belangrijk zijn, krijg je

terug, je zult heel snel een spiegel krijgen

Behandeling: psychotherapie

Dramatisch bij hysterische patiënten: psychotherapie lukt veel te goed

Want: dat subject is erop gericht ons verlangen en tekort zo goed mogelijk in te vullen

o Psycholoog/therapeut als ‘meester’ gezien, beschouwd

o Patiënt volgt massaal, identificeert zich perfect met wat de therapeut doet

gevolg: “zie je wel, het werkt”

o In die aanvangsperiode krijg je daar die hysterische structuur, waardoor de ander

krijgt wat hij geïnstalleerd heeft: soort bevestiging van het eigen groot gelijk

De structuur gaat zich herhalen binnen de psychotherapie

Na de eerste 12-15 sessies begint dat te haperen: plots gaat het niet meer

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

118

o De verbeteringen worden snel teniet gedaan: aantal scheuren, openingen, de

angst treedt naar voor en de therapeut krijgt het moeilijk: die hysterische patiënt

komt veel te dicht, want vult ons verlangen in

o Vandaar een van de klassieke kenmerken van die patiënten: afhankelijkheid (oude

term ‘zuchtigheid’)

Een van de paradoxen van de geslaagde behandeling: de behandeling lukt en slaagt

wanneer de behandeling niet stopgezet wordt

o Belangrijk dat het lukt, dat het geïnstalleerd blijft

o Stop zetten afwijzing (afronding nieuwe ‘symptomen’)

Boodschap: kijk niet naar de oppervlakte, het descriptieve, maar vraag je telkens af binnen

welke structuur hetgene dat je ziet, valt, en welke positie je daar zelf in inneemt

Ontstaansgeschiedenis

Alle accent ligt op het eerste proces, de identificatie, op het willen invullen van het

verlangen en tekort van de Ander

Dat verklaart dan meteen ook waarom hysterie de structuur van de normaliteit is: daar zijn

we allemaal vertrokken

o Hoe gaat de normale ontwikkeling dan verder? Dit lukt niet of niet voldoende

dus maken wij in die ontwikkeling de verschuiving naar de tweede Ander, waar we

ook die invulling proberen te installeren en we vanaf dan een dialectiek van 3

(triangulair) krijgen, wat zorgt voor de separatiemogelijkheid

o Normale ontwikkeling: separatie als uitweg uit de 1-op-1 verhouding

Hysterie in de pathologische betekenis: krijgt die ontsnappingsmogelijkheid nauwelijks

o Geen verschuiving omdat de tweede Ander gediskwalificeerd wordt (meestal

door de eerste Ander)

o Het basisfantasma = het willen herstellen van de Ander (zowel de eerste als

tweede Ander): het willen invullen van dat tekort waarbij er nauwelijks een eigen

verlangen ontwikkeld kan worden

Via de ontsnappingsmogelijkheid/uitweg kunnen wij eigen invullingen

gaan ontwikkelen

Hysterie: dit lukt niet: daardoor verdwijnt men zelf

Hysterie: constant het gevoel van niet echt te zijn, van alleen maar te

bestaan i.f.v. de Ander, alleen maar te staan in de invulling van de Ander

Structuur: betekent dat de invulling, de kleur, om het even wat kan zijn

Voorbeeld:

o Conversiesymptomen bij hysterie: symptomen in de eigenlijke betekenis van het

woord impact op lichaam (bv. niet meer kunnen stappen)

o Eerste symptomen op 18 – medisch onderzoek levert niets op, 25 jaar opnieuw, 40

jaar psychoanalyse, 45 jaar krukken

o Typisch hysterie: aan- enafwezigheid symptomen

o Therapeut heeft betekenis gegeven in enkele jaren tijd

o Studeren of niet studeren (op 18 jaar)? Maar papa wil dat zij blijft moet kiezen:

weggaan of niet weggaan (kan niet kiezen ontwikkelt een symptoom: letterlijk

niet meer kunnen gaan)

o Herval op 45: opnieuw conflict en geen keuze kunnen maken opnieuw:

symptoom

o Zijn typisch hysterische conversiesymptomen

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

119

Intermezzo: herhaling vorige les

Gisteren: neurose – psychoneurose: klassieke neurose waar Freud mee begonnen is

o Klinische stukken uit handboek m.b.t. hysterie: te kennen!

o Derde deel uit handboek is het belangrijkste

Twee belangrijke aanvullingen

Basisstelling: wij gaan een diagnose baseren op de verhouding tussen het subject en de

Ander gaan wij begrijpen als de psychologische verhouding t.o.v. de concrete Ander

o Maar: is slechts de helft van het verhaal

o We mankeren het structurele: daar moeten we in rekening brengen dat de

verhouding ook t.o.v. de taal staat

Neurose: gebruikt de taal zoals wij die gebruiken

o Normale taal: taal met een soort dubbelzinnigheid: we gaan ervan uit dat de

woorden allemaal een vaste betekenis hebben en we elkaar perfect begrijpen

M.a.w.: we gaan er niet van uit dat er een tekort is: een fundamentele

opening

We weten dat eigenlijk wel, maar gaan ervan uit dat de taal perfect te

begrijpen is

o Taal: zelfde invulling t.o.v. taal als t.o.v. verlangen: invulling mogelijk, maar we

moeten zien dat we de juiste invulling hanteren

Hysterische neurose: taal

o Linguïstiek: taal berust op 2 centrale assen: de verdichting en de verschuiving

(metonymie)

Verschuiving: betekenisketting een betekenaar, symbool moet in een

langere reeks zitten en kunnen verschuiven, opdat betekenis zou kunnen

ontstaan (horizontale as)

Verdichting: verschillende betekenaars/symbolen samenbrengen om bij de

betekenis te geraken (denk aan ‘beeldspraak’, de metafoor) zorgt voor

de betekenisproductie (verticale as)

Beperkt zich tot één woord, uitdrukking, …: het wordt allemaal

samen gebracht

Context nodig

o Die twee processen zijn te koppelen aan de neurose en het verschil in

accentlegging tussen de hysterie en de dwangneurose

Hysterie: accent op de metafoor of op de verdichting: verschillende

elementen worden samengebracht in het hysterische symptoom, dat een

metafoor/verdichting is

Er zijn meerdere betekenissen

Bv. “Daar praat ik niet over mijn zolder of de tandarts”

Het symptoom zit bovenop het conflict

Het symptoom als metafoor binnen de hysterie, brengt de plus en

de min van het conflict, samen (in hetzelfde symptoom)

Vandaar: via de analyse/deconstructie ook die twee kanten terug

te vinden

Je krijgt van de patiënt heel veel informatie

Dwangneurose: accent op de metonymie/verschuiving

De betekenisproductie blijft ‘uit’: je krijgt weinig informatie

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

120

Dwangneurose

Inleiding

Klassieke benaming, door Freud geïntroduceerd

Probleem met de descriptieve diagnostiek de dag van vandaag: men snapt het onderscheid

niet meer tussen dwangmatig gedrag/handelen, en een dwangneurose

o Dwangmatige gedrag zowel bij de schizofrenie of perversie aan te treffen

o Omgekeerd: je kan een dwangneurotisch subject hebben, waarbij je weinig of

geen dwanggedachten of –handelingen zult aantreffen, maar waarbij alle nadruk

ligt op de typische dwangneurotische structuur en interpersoonlijke verhouding

o Descriptieve diagnostiek mist in vele gevallen de kern van de zaak

Hysterie en neurose in het algemeen: geschrapt uit de DSM

OCD zit er nog in: zowel als angststoornis als persoonlijkheidsstoornis (narcistisch)

o Autisme of narcistische persoonlijkheidsstoornis: verschil: afstand t.o.v. de Ander

DE DWANGNEUROSE BINNEN DE VERHOUDING TUSSEN SUBJECT EN ANDER

Bekijken vanuit subjectwording:

o Hysterie: alle accent op de identificatie: het zich willen identificeren met het tekort

van de Ander (= in zich opnemen)

o Dwangneurose: alle accent op separatie: het willen afstand houden van de Ander

(= expulsie)

2 pregenitale driften/pulsies aan te koppelen

o Hysterie: oraal

o Dwangneurose: anaal (expulsie)

Anaal karakter klassiek 3 kenmerken

o Hyperpropere ( maar kan ook extreem vuil)

o Gierige ( maar ook mensen die alles zouden weggeven)

o Koppige ( maar ook mensen die iedereen gelijk geven)

Dat klopt, maar je kan ook exact het tegenovergestelde vinden

DUS: geen ‘vaststaande trait’

We moeten zien dat die kenmerken zich situeren in de verhouding t.o.v.

de Ander en daar een bepaalde functie hebben functie? De Ander op

afstand houden op een dusdanige manier dat het ik als subject niet in

gevaar komt en zich niet moet engageren

Functie: afstand houden, separatie

Dat kunnen we begrijpen op grond van de oedipale voorgeschiedenis

OEDIPALE VOORGESCHIEDENIS

Oedipale voorgeschiedenis bij de hysterie

o Het hysterisch subject moet alle accent leggen op de identificatie en het invullen

van het verlangen van de (eerste) Ander dubbel antwoord:

Het is niet goed genoeg

Die tweede Ander (vader) kan het ook niet

o Daardoor: soort constante afhankelijkheid van de goedkeuring van de Ander

o Vandaar: sterke angst voor afwijzing

Dwangneurose: tegenovergestelde

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

121

o Dubbel antwoord:

Je volstaat wel, het antwoord volstaat wel voor de eerste Ander

o Correctie op het boek:

Variante waarbij het kind bejubeld wordt (positieve context)

Kille, koele variante waarbij ook aangegeven wordt dat het kind die

invulling kan maken

o Tezelfdertijd wordt de tweede Ander geïnvalideerd, volstaat niet belangrijk

onderscheid met hysterie

Hysterie: verwezen naar een externe figuur

Dwangneurose: verwezen naar externe principes (de regel, de wet)

o Dus: positieve boodschap dat het kind “het kan” invloed

o De geïnstalleerde basisverhouding zal later terugkeren tegenover andere Anderen

Grosso modo: dat keert terug in de verhouding tgo. de Ander van het

ander geslacht en tgo. de Ander van de autoriteit

Die herhaling = overdracht

Kun je je min of meer letterlijk voorstellen: het wordt over-

gedragen van vroeger naar later

Overdracht: altijd een gevarieerde herhaling (nooit identiek, maar

die structuur zit erin)

OVERDRACHT

Hysterie: overdracht: overtuiging ‘ik ben niet goed genoeg’

o Angst voor afwijzing, separatie

o Als er toch zo iemand is, wordt die onmiddellijk aan de kant geschoven

o Geen correctie vanuit de buitenwereld

o Verhouding tgo. de Ander van de autoriteit: oorspronkelijk gedevalueerd: binnen

de hysterische structuur een eindeloze zoektocht naar de meesterfiguur (iemand

die het toch zou kunnen weten)

Daar speelt het hysterisch fantasma een rol: de beste manier om zo’n

meesterfiguur te vinden, is om er zelf een te maken (doen ze door het

tekort van de Ander in te vullen en daardoor die Ander als meesterfiguur

te maken)

Dwangneurose: heel andere voorgeschiedenis (‘je kan het, je hebt het’ en ‘die vader/tweede

Ander is niks’, wel ‘de wet/regelgeving daarbuiten staat stevig’) hoe zal dit zich gaan

herhalen?

o Eerst kijken welke angst hier een rol speelt: eerder zeldzame angst: de angst voor

de intrusie, de angst dat wij door die Ander (voor wie wij blijkbaar goed genoeg

zijn), onze autonomie zouden verliezen, zouden ophouden te bestaan als apart

individu

o Daarom: afstand houden

o Herhaling via de overdracht zal gebeuren op grond van die onderliggende angst

(intrusieangst)

Herhalingen (overdracht) bij de dwangneuroticus

Eerste herhaling: dwangneuroticus stelt zich zeer ‘narcistisch’ op ( niet die persoon die

laat uitschijnen het niet te kunnen): arrogant

o Betekent bv. dat als we de vergelijking maken tussen dwangneurose en hysterie,

dat een dwangneuroticus nauwelijks jaloers is

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

122

o Hysterie: gaat altijd concurreren met een derde, in de overtuiging dat ze het

toch zullen verliezen

o Een dwangneuroticus gaat ook heel sterk rivaliseren, maar dan met zichzelf (om

de prestaties nog hoger te trekken)

o Binnen die genderverhoudingen: in de herhaling nog een tweede factor erbij:

ondanks de overtuiging van het te hebben/kunnen/aanbieden (precies omwille

daarvan) gaat de dwangneuroticus afstand houden

Want als het zich installeert, is hij/zij bang te verdwijnen

Tweede herhaling, overdracht: t.o.v. de Ander van de autoriteit

o Eigenaardig iets

Acht zichzelf duidelijk superieur, MAAR kan/mag toch die Ander niet

voorbij steken

Die Ander heeft hij nodig als buffer tussen zichzelf en die abstracte Ander,

als buffer tussen zichzelf en het moment waarop hij zou verdwijnen

Typische situatie voor de dwangneurose op de werkvloer: hij/zij

werkt zich op tot positie nummer 2 en doet de boel draaien en

iedereen weet dat wel min of meer

o Maar: hij houdt zich onder die nummer 1

o Bv. bewust wat fouten in hun werk steken, want het mag

niet perfect zijn (men wil zich eronder plaatsen want die

verhouding is nodig)

o Kunnen we best zien wanneer het onvermijdelijke gebeurt,

dat nummer 2 promoveert naar nummer 1 binnen de 4

weken “burn-out”: hij kan die positie niet verdragen

Er is geen beveiliging meer

Ander voorbeeld binnen de liefdesverhouding: dwangneurotische

man: binnen het koppel ontstaat een driehoeksverhouding (de

vrouw neemt een minnaar buiten het huwelijk)

o Lijkt op een vreemde manier te functioneren, maar

iedereen beklaagt die man

o Dan, op een bepaald ogenblik stopt die

driehoeksverhouding grote kans dat er binnen de

maand een echtscheiding komt (want: de buffer is

weggevallen)

o Je kunt heel vaak zien dat het de man is die de

driehoeksverhouding geïnstalleerd heeft (= buffer als

‘beveiliging’)

Ander voorbeeld: de fameuze verbouwingen: dwangneurotische

man die heel het huis zelf bouwt/verbouwt en nooit thuis is

o Dubbele winst: doet alles voor zijn vrouw, hoeft er niet bij

te zijn en kan ondertussen tonen dat hij het kan

DUS: er wordt een buffer geïnstalleerd tussen het koppel, tussen

‘ik’ en de Ander om die angst hanteerbaar te houden

o Structureel kunnen we zien: declanchering wanneer die buffer wegvalt

Banaal voorbeeld: na doctoraat altijd een korte periode van een

‘depressief’ gevoel: “post-doctorale depressie”

Hysterische variant: “eigenlijk is mijn doctoraat slecht hoor, maar

ze hebben er mij doorgelaten”

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

123

Dwangneurotische variant: behaalt het doctoraat, krijgt de

officiële bevestiging dat hij/zij het kan angst: plots in het vizier,

plots niet meer verbergen: lopen dan letterlijk/figuurlijk weg

Relatie met gender/verleiding/trauma

RELATIE MET GENDER

Gender: traditioneel gesproken over de hysterica en de dwangneuroticus

o Klopt niet

o Het heeft niets te maken met een veronderstelde essentiële koppeling aan gender

wel: maatschappelijke koppeling aan een actieve/passieve

Hysterische structuur gaat terug op een passieve positie: subject afhankelijk geplaatst t.o.v.

de Ander

Omgekeerd: actieve positie: gaat veel sterker aanleunen bij die dwangneurotische structuur:

het innemen van die positie waarbij men in staat is dat tekort in te vullen

Lange tijd uitgegaan van de passief afwachtende vrouw en actief handelende man klopt

niet, dit zijn maatschappelijk geïnstalleerde posities

Nu: doordat die posities veranderd zijn: geen koppeling meer aan gender

o Zelfs bepaalde omkering: passieve positie eerder dichter bij de mannelijke positie

nu en omgekeerd (door het verdwijnen van het patriarchaat)

o Mannelijke identiteit nu minder makkelijk in te vullen

RELATIE MET VERLEIDING

Eerst en vooral: van waar komt die vraag?

o Terugkeren in de tijd toen Freud begon met zijn praktijk en theorievorming

o Hij moest inderdaad ook vaststellen dat er serieuze problemen waren met

seksueel misbruik (toen “verleiding” genoemd)

Hysterie: duidelijk een koppeling aan een traumatische voorgeschiedenis

o Maar: dan niet noodzakelijk in de betekenis van PTSD en dus niet binnen de

context van die aktuaalpathologie

o Even terugkeren naar de basisstructuur van de hysterie: hysterisch subject is ervan

overtuigd dat hij het verlangen van de Ander niet kan invullen en weer afgewezen

zal worden MAAR: zal wel zijn uiterste best doen om toch maar te kunnen

beantwoorden aan het verlangen van de Ander (beetje paradoxaal)

Met andere woorden: het hysterisch subject gaat zich heel sterk

identificeren met het verlangen en dus ook het seksueel verlangen van

de Ander

Dan wordt het gevaarlijk: vreemde verhouding

Verhouding van de vrouw die zich heel erotiserend, verleidelijk

opstelt (want denkt dat de man dat verlangt)

Man denkt dat de vrouw seks wil

Vrouw: ervan overtuigd niet goed te zijn

Dan mismatch: verkeerde communicatie

Grote kans op één van de volgende twee situaties:

o Vrouw loopt weg (= geen seks) en dan voelt die man zich

bedrogen

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

124

o Seksuele interactie (zal door het hysterisch subject als een

inbreuk beschouwd worden en zeker niet als iets dat

bevredigend is)

Trauma zit hem dus in de mismatch

Kan evengoed omgekeerd: man – vrouw heel vaak reactie van

impotentie

Dwangneurose: combinatie met verleiding

o Ook vrij makkelijk te begrijpen, maar er zal geen of nauwelijks trauma aan te pas

komen

o De dwangneuroticus stelt zich zeer hautain op, wat voor een aantal mensen ook

aantrekkelijk is, maar: je geraakt er niet bij, ze zijn altijd weg

o Ruimere afstand gecreëerd waardoor de boodschap (“ik heb het en kom het maar

halen”) heel dubbelzinnig is, want op dat moment is hij/zij al lang verdwenen

o Understatement: ‘playing hard to get’

o Een van de manieren om afstand te houden (cf. dwangneurotisch fantasma):

nogal paradoxaal: door heel veel te geven

Paradox met dat anale karakter (gierig en koppig)

Zie je in de formule verschijnen: het basisfantasma van de dwangneurose

Streep

Heel belangrijk: het tekort moet blijven bestaan

De φ heeft geen negatief teken: er komt dus wel degelijk een

invulling, maar het is een invulling van object na object na object

na object … metonymische: verschuiving

Dwangneuroticus die heel veel geeft om te vermijden dat hij/zij

zichzelf moet geven (klacht partner “je engageert je niet zelf”)

Dat voortdurend geven aan de Ander: de dwangneurotische oblativiteit

tegenhanger bij hysterie: het revindicatieve (eisen)

o Formule van het basisfantasma: dat zijn ‘lege structuren’

Dagdromen

Welke dagdroom typisch voor de hysterie en de dwangneurose?

Hysterie: zeer algemene dagdroom: wij fantaseren over onze eigen dood

o Centrale punt van de fantasie: gaat over wat er gebeurt na onze dood (de reacties

van de anderen, de overlevenden op onze verdwijning: zullen ze mij missen, hoe

belangrijk was ik voor hen?)

o Gaat over de centrale hysterische vraag: ik ben niet goed genoeg, maar hoeveel

ben ik waard in de blik van de ander? Kan die ander het zich permitteren mij te

verliezen, het zonder mij te doen?

Dwangneurose: droomt over de dood van de Ander (eigen partner, vader/moeder,

leidinggevende, …) als die Ander dood is, kan het leven eindelijk beginnen

o In de praktijk: als dat echt gebeurt: heel zware depressie en daaraan gekoppeld

een zwaar schuldgevoel (‘gecompliceerde rouw’)

Die dagdromen gaan terug op de onderliggende fantasmatische verhouding t.o.v. de ander

Symptomatologie: bovenop het basisfantasma

Hysterie: verdichting

Dwangneurose: metonymie/verschuiving

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

125

Hoe toont dat zich op vlak van de taal?

o Dwangneurose: meestal heel vervelende mensen: krijgen het niet gezegd, het

verschuift voortdurend (wachten: wanneer komt het nu eindelijk? Maar: het komt

nooit)

o Hysterie: het zeer sterk gebalde

Betekent dat bij de dwangneuroticus de plus en de min van het onderliggende conflict niet

samengebald worden, maar na elkaar komen en niet gekoppeld worden

Alle elementen: los van elkaar, mogen elkaar niet raken (de plus moet losstaan van de min)

o Eigenaardige is: je kunt dat af en toe in het spreken horen

o Hysterisch spreken: vloeiend spreken waar je niets tussen krijgt, alles samen zit

o Dwangneurotisch spreken: gekapstrookt: elk woord apart uitgesproken, veel

pauzes, …: de elementen worden losgeschakeld

Isolierung niet enkel binnen de symptoomopbouw, maar ook binnen het

spreken gezien

Zelfs te zien binnen de inrichting van het huis: alles netjes geordend en

niets zal elkaar aanraken

Test: op de verkeerde stoel gaan zitten

Het niet mogen aanraken, versmelten, zien we in de structuur, en krijgt

zelfs concrete neerslag

Die symptoomopbouw (plus en min na elkaar) wordt dan ook eindeloos

o Omdat er telkens na een plus een min moet komen, enz. typische

dwangneurotische spiraal

Elke bocht die genomen wordt :soort reactieformatie tegen het vorige en

iedere keer al iets meegepakt voor het volgende

o Zeer complex symptomencomplex waar zeer moeilijk mee te werken is

o Ook: gewoonlijk pas laat op consultatie

Hysterisch subject: vrij snel op consultatie (stelt zich sowieso

afhankelijk op van de Ander)

Dwangneuroticus: heel andere sociale situatie dan bij de hystericus

o Persoon zal niet snel hulp vragen (Ander = gevaarlijk en ik weet het toch beter)

o Bovendien: dwangneurotische mensen vaak uiterst succesvol op de werkvloer

(‘gedromde werknemers’)

o M.a.w.: niet direct een reden op grond waarvan ze op consultatie zullen gaan

(heel vaak: na 40 jaar: op het ogenblik dat de partner het niet meer ziet zitten

dan: heel negatieve prognose)

Dwangneuroticus spiraal: begint altijd met een zelfverwijt

o Men gaat zichzelf iets verwijten en daarover piekeren/rumineren probeert

men te beantwoorden door daar een aantal dingen tegenover te gaan stellen:

‘tegengedachten’

o Die tegengedachten gaan vrij snel dwangmatige vormen aannemen, en

daartegen moet men zich weer gaan verdedigen (bv. tegen gedachten die zich

voortdurend opdringen, bv. ‘moest er daar iemand in zitten, zou die mee

exploderen’ schuldgevoel en angst tegengedachten (+) die even

dwangmatig zijn)

o Op bepaald ogenblik: overstap naar dwanghandelingen (want gedachten gaan

niet meer volstaan)

o Typische dwanggedachten/fenomenen/handelingen:

Dwangmatige angst voor scharen/messen

Dwangmatige smetvrees

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

126

Dwangmatig controleren van deuren

Inhoud: gaat altijd over het buitenhouden van de Ander, of de agressie

t.o.v. de Ander

Telkens: het installeren van de coupure: dwangneurotische

afstand

Elementaire vuistregel: soms kun je je diagnose stellen op grond van een aantal ‘onnozele’

details

o Bv. eerste consultatie:

Stoel dichter zetten: hysterie

Stoel ostentatief verder zetten: dwangneurose

Implicaties van de dwangneurotische structuur voor de behandeling

TWEE VARIANTEN VAN DE DWANGNEUROSE

Twee varianten van dwangneurose die er op het eerste zicht weinig mee te maken hebben

Het dwangneurotische karakter (DSM: persoonlijkheidsstoornissen)

o Minder of geen symptomen

o Volledige verhouding als implementatie/neerslag van die dwangneurotische

structuur

o Eigenlijke probleem: die verhouding tgo. de Ander (en minder de symptomen)

De dwangneurotische depressie

o Zeldzamer dan de hysterische depressie

Het depressieve zit er voor een stukje ingebakken in die hysterische

structuur komt dus meer voor

o Dwangneuroticus wordt depressief op het ogenblik dat hij/zij moet vaststellen dat

hij/zij niet beantwoord heeft aan die hoge normen die hij/zij zichzelf oplegt

Afwijzing komt niet van de Ander, maar vanuit de eigen structuur (cf.

boven: ze ‘rivaliseren’ met zichzelf)

Een ‘fout’: is voor hen het einde van de wereld

Omgeving/kliniek: vaak een onbegrijpelijke reactie en willen geruststellen

Bv. een hooggeschoolde die binnen een competitieve omgeving

werkt en daarbinnen een professionele (niet-gevaarlijke) fout

maakt voor die persoon is dat het einde: heel zware depressie

op een week tijd

o Geruststelling werkt daar niet, daar moet je naar die

structuur gaan

Bv. postdoctorale depressie bij dwangneuroticus: eerder te maken

met de angst (te dicht bij de Ander) die doorbreekt

IMPLICATIES VOOR DE BEHANDELING VAN DE DWANGNEUROTICUS

Dwangneurotici komen vrij laat op consultatie symptomencomplex vaak zo ingewikkeld

dat het muurvast zit

o Spiraal zo ver verwijderd van het vertrekpunt

Komt daarbij dat de dwangneurotische structuur net zoals elke structuur, die

basisverhouding tgo. de Ander, zal herhalen in de behandeling

o Twee mogelijkheden:

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

127

Deze persoon houdt het heel snel voor bekeken en neemt zeer snel

afstand (stoppen na sessie 3-4)

Betekent dat we daar eigenlijk (klassiek freudiaans) te maken

hebben met een negatieve overdracht vanaf het begin

Klassieke consultatie: begonnen met een gematigde positieve

overdracht

Dwangneurotisch subject komt binnen met een negatieve

overdracht: die Ander kan mij niet helpen, en ik weet het toch

beter

Freud: “negatieve overdracht zo snel mogelijk interpreteren”

anders zijn ze weg en kun je er niet mee werken

Dus: in die situatie die dwangneurotische structuur boven leggen

(“je bent ervan overtuigd dat ik je niet zal kunnen helpen”

shock-effect: ‘die heeft dat hier door’) en dan zaken beginnen

bespreekbaar maken

Dwangneurotisch subject gaat zich niet identificeren met ons verlangen,

maar gaat het overnemen

Hysterie: therapie lukt té goed omdat de patiënt zich gaat

identificeren met wat wij verlangen spiegeling van onze eigen

invulling (lijkt te werken, en werkt ook voor een stuk, maar blijft

niet duren)

Risico: dat die persoon de behandeling overneemt en tot een

bepaalde perfectie zal voeren (“beter dan dat wij het zouden

kunnen”)

Resultaat: het werkt niet (als je iets perfect uitvoert, werkt het niet

meer)

Therapie wordt een herhaling van de structuur

Je moet ernaast kunnen gaan staan: zeker niet in rivaliteit gaan

De beginnende dwangneurotische structuur krijg je in beweging, en dan wel als de angst

groot is

o Slagen: motief/motor nodig: altijd angst en/of depressie (liefst angst, want

depressie legt mensen te veel stil)

o Onze visie: symptomen als oplossingspogingen die een bepaalde verhouding

leefbaar maken

Hoe invaliderend ze ook zijn, toch hebben ze een bepaalde winst

Freud: symptoombalans positief: geen motief om te veranderen

Kans op slagen van een behandeling, kun je inschatten a.d.h.v. het

‘lijden’: er moet voldoende lijdensdruk zijn

o Dwangneurose: meest kans op succes wanneer de angst vrij groot is:

doorbraak/scheur in de structuur waardoor de angst op het voorplan treedt

Bv. iemand die in de medische wereld werkte en daar als dwangneuroticus

zeer goed functioneerde plots moment dat vader aan een dodelijke

ziekte lijdt verwachting van vader dat zijn zoon een deel van die

behandeling op zich neemt nachtmerrie dat hij zijn zoon vermoordt

met een mes durft bijna niet meer rijden (want dacht ’s ochtends een

kind aangereden te hebben) angst angst wordt algemeen (dat hij

iemand iets zou aandoen) consultatie (angst begon zich als

symptomencomplex op te bouwen)

Door dat motief (angst): iemand wel in staat om dat proces door te maken

Ho

ofd

stu

k 13

: De

psy

cho

pat

ho

log

isch

e p

osi

tie

van

het

su

bje

ct: h

yste

rie

en d

wan

gn

euro

se (

p. 2

93-

328

)

128

Psychotherapie in de ruime betekenis van het woord: etappes

o Is heel vaak zo dat iemand bij jou komt, een aantal maanden blijft en dan stopt,

terwijl je weet dat het ‘niet af’ is niet erg: kans dat die persoon een aantal jaar

later bij iemand anders een volgend stuk zal doen

o Niet denken in termen van ‘één zaligmakende behandeling’

Let op: de kliniek is complexer dan de theorie

o Eerste correctie: de dialectiek dwangneurose – hysterie werd hier te sterk

onderscheiden, te simpel naar voor gebracht: er bestaan wel zuivere vormen,

maar in de praktijk ga je meer mengvormen zien

Want: de dwangneurose kan gezien worden als een verdere ontwikkeling

op de hysterie

o Tweede correctie: dwangneurose werd nu heel beperkt beschreven realiteit:

altijd meer belangrijke figuren (dan enkel eerste en tweede Ander) aanwezig

Het kan dus zijn dat er andere figuren centraal staan

o Normaliteit = combinatie van alle pathologieën

o Pathologie = het blijven zitten op één punt

Hoe beperkter dat stuk is, hoe groter de pathologie

Hoe complexer, des te meer we de normaliteit benaderen

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

129

Hoofdstuk 14: De perverse structuur van het

subject versus perverse trekken (p. 329-353)

Inleiding

Perversie als een moeilijk te begrijpen gegeven

GEBREK AAN KLINISCHE ERVARING

Eerste reden (niet van deze tijd, veel ouder) waarom het bespreken van de perversie moeilijk

is: het gebrek aan klinische ervaring

Psychiatrische instellingen: vol psychotische patiënten moeten tegen zichzelf beschermd

worden

Psychotherapie: vol van de neurotische patiënten hulpvraag eerder snel gesteld

Het perverte subject valt daarbuiten: heeft geen hulpvraag

o Het perverte subject heeft een aanbod: zal in een groot aantal gevallen betekenen

dat de wet in de juridische betekenis van het woord, overtreden wordt

o Gevolg: we zien het perverte subject nauwelijks in de consultatiekamer, maar wel

in de gevangenis dus moeten we ons wenden tot het veld van de forensische

psychiatrie/psychologie

Maar: dat is natuurlijk niet hetzelfde als het klinische veld

Belangrijkste verschil waardoor we een stuk minder kennis opdoen:

binnen het forensische veld speelt de sociale wenselijkheid een enorm

belangrijke rol

We zitten daar met een enorm probleem om toegang te krijgen tot de

‘innerlijke wereld’ want context van beoordeling en sociale

wenselijkheid

Op de koop toe moeten we er eigenlijk vanuit gaan dat we daar (in het

forensische veld) met een selectie zitten: het is niet zo dat alle perverse

mensen in de gevangenis terecht komen

Te maken met iemand met een perverte structuur, die zich heeft

laten betrappen

Heeft geleid tot de idee: ‘die mensen behoren tot de lagere sociale

klasse en zijn dom’ te maken met sociale deprivatie,

achterstandswijken

o Wat we niet zien: ons gevangenissysteem en juridisch

systeem heeft daarmee te maken richt zich op die

groep

o Dus: perversie komt evenzeer in de andere

bevolkingsgroepen voor (maar die zijn ‘te intelligent’ om

zich te laten vangen)

Dus: uitdrukkelijk een sociale selectie die niets wezenlijks zegt

over de perversie als dusdanig

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

130

PERVERSIE ALS EEN TOTAAL ANDERE STRUCTUUR

Belangrijkste moeilijkheid om het te begrijpen: we kunnen het eigenlijk niet begrijpen, het is

een totaal andere structuur

Vuistregel: 3 structuren diagnosticeren op basis van de verhouding (en dus ook op basis

van de verhouding tussen onszelf en de Ander)

o Context subject – Ander bij de neurose: spontaan empathie (je herkent die, dat is

je spiegelbeeld, je hebt zelf al zo’n dingen meegemaakt)

o Context subject – Ander bij de psychose: ümheimliche (het klopt niet, je snapt het

niet, er is geen communicatie mogelijk)

o Context subject – Ander bij de perversie: (in de veronderstelling dat er gesproken

wordt) zeer dubbelzinnig gevoel: horror en fascinatie (fascinatie voor die andere

vorm van genieten)

Drie vuistregels waar je die verhouding kunt gebruiken als een soort diagnostisch

instrument (maar: niet voldoende!)

Voorbij de vooroordelen: wat is perversie NIET?

Makkelijk en noodzakelijk te zeggen: op voorhand bepaalde vooroordelen duiden en aan de

kant zetten

EERSTE VOOROORDEEL: PERVERTEN ZIJN DADERS

Moreel oordeel: wij zullen sowieso die mensen veroordelen (zie onze taal: slachtoffers –

daders)

o Maar: we vergeten dat een groot deel ook slachtoffer was

Dat moreel oordeel heeft vandaag merkwaardig genoeg een bijzondere vorm aangenomen:

een paradoxale vorm: het lijkt alsof dat wij nu veel minder veroordelend zijn (is tot op

zekere hoogte ook juist) maar daardoor is het oordeel ook veel zwaarder geworden

o Tot 30-40 jaar geleden: seksualiteit was enorm normatief beladen werd

massaal via religie, moraal, … er ingeprent vanaf zeer jonge leeftijd

Dan: meteen een gamma aan seksuele afwijkingen (alles dat afwijkt van

die norm) heel sterk moreel oordeel

o Nu: meer tolerante maatschappij

Maar: keerzijde: al datgene wat vroeger verboden was (en we niet

mochten doen), is nu verplicht

Nieuwe dwangsituatie: er mag eigenlijk geen klinisch oordeel meer

gegeven worden, want ‘alles is normaal’

Perversie bestaat niet meer in die optiek

Wat dan wel nog bestaat en wel nog gemoraliseerd wordt? De huidige blik

op perversie beperkt zich tot twee zaken die eigenlijk het zelfde zijn:

Pedofilie

Sexual harrassment

Dat zijn nog de enige vormen die we gaan bestraffen perversie wordt

gereduceerd tot een juridische categorie (en al de rest: niet druk over

maken, is toch normaal)

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

131

TWEEDE VOOROORDEEL: PERVERTEN ZIJN MANNEN

Als je gaat kijken naar de DSM diagnostiek, en ook ruimer naar de opvattingen over perversie

altijd gereduceerd tot de man

Betekent ook dat de perverte seksualiteit bekeken wordt in het licht van erectie, ejaculatie

en orgasme

Perverte vrouwen bestaan ook

o Die perverte vrouwen zijn perverte moeders

o Seksualiteit van een totaal andere aard (in aantal gevallen nog nauwelijks als

seksualiteit beschouwd; omwille van die enge blik van erectie, …)

We moeten afstand nemen van die blik die zich alleen toespitst op mannen

Als we de perverte structuur willen begrijpen, moeten we 3 generaties zien

o Man/vrouw (gediagnosticeerd als pervers)

o Moeder

o Ouders van de moeder

ONDERSCHEID TUSSEN PERVERSE TREKKEN EN EEN PERVERTE STRUCTUUR

Derde moeilijkheid: we moeten een onderscheid installeren tussen perverse trekken en een

perverte structuur

o Perverte trekken: kunnen we ook anders verwoorden: het is het onderscheid

tussen het descriptieve en het structurele

John Money: term ‘parafilie’

Die term op zich heeft een duidelijke boodschap: dit is niet

abnormaal, dit is gewoon naast het normale (normofilie)

Die parafilieën worden beschreven enkel en alleen op grond van

het gedrag pure descriptie van een bepaald gedrag dat het

meest in de focus springt en dat men gaat beschouwen als iets

anders dan de normofilie

Bv. apotemnofilie = onweerstaanbare aandrang om je eigen penis

af te snijden kun je af en toe aantreffen bij de psychosen,

schizofrenie

Het descriptieve (enkel gericht op het gedrag) vergeet de structurele

context (verhouding) en is daarom onbruikbaar

Bijna iedereen vertoont perverte trekken

Voornaamste problematiek vandaag: niet zozeer het seksueel gedrag,

maar wel de genderinvulling (hoe vul ik mijn identiteit in als man/vrouw?)

die verschuiving wordt ook niet meegenomen in die diagnostische blik

die zich teveel op het descriptieve richt

o Perverte structuur: is een structurele beschrijving en heeft wel oog voor de

structuur binnen het subject (?)

BESLUIT

We moeten dus 3 dingen in acht nemen:

o We moeten afstand nemen van dat moreel oordeel

o We moeten afstand nemen van de idee dat perversie zich beperkt tot de man en

de mannelijke seksualiteit

o We moeten afstand nemen van de idee van parafilie en dat descriptieve

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

132

We gaan kijken/luisteren naar die plek waar we wel ‘klinische’ ervaring hebben kunnen

opdoen 2 plaatsen

o De forensische sector/kliniek: ons beeld van perversie komt vooral vanuit de

forensische sector leidt tot bias

Want: daar speelt sociale wenselijkheid een belangrijke rol

We zien slechts een deelgroep: diegene die tegen de lamp gelopen zijn

Maar: er is dus nog een andere groep waarmee wij niet in contact komen

Die mensen stellen zelf ook geen hulpvraag

o In beperkte mate de psychiatrische instellingen

Maar: lagere zekerheidsgraad m.b.t. onze kennis ( Borderline, …: meer zekerheid: theorie

als redelijk goede weergave van wat daar te begrijpen valt)

We zullen zien dat de oedipale voorgeschiedenis de basis zal leggen voor de latere perverte

structuur

3 fenomenologische kenmerken

Bij de perverte structuur als diagnose vinden we 3 fenomenologische kenmerken terug:

o Opvoeren van een rigide pregenitaal scenario

o Dat zich dwangmatig opdringt

o En de machtsverhouding voorstelt

Rigide, pregenitale scenario

Perversie: vooral het pregenitale speelt een rol

Rigide: scenario dat telkens opnieuw moet opgevoerd worden (en waarbij tot in de details

dezelfde dingen moeten herhaald worden)

o Bv. bordeel: contract afsluiten van hoe het scenario moet verlopen

o Verplicht ons onmiddellijk om een bepaalde correctie op onze visie door te voeren

perverten zijn niet zo vrij als wij zouden denken

Dwangmatigheid

Voor die man/vrouw is er geen ontsnappen aan: moet uitgevoerd worden

We zien een ‘delictketen’: een opbouw die onbewust begint en waarbij de perverte persoon

een aantal stappen doorloopt tot een soort punt waar geen terugkeer meer mogelijk is

Dat scenario moet uitgevoerd worden

Anders: massaal angstaffect

o Leidt tot een tweede correctie op onze visie beeld van de pervert die alleen

maar geniet

Machtsverhouding

Nog los van het specifieke van het pregenitale scenario

Wordt geïnstalleerd en waarbij je vaak verder moet kijken dan datgene wat zich voordoet

Bv. masochisme: masochist beschouwd als diegene die zich onderwerpt

o Maar: als we dit van dichter gaan bestuderen: blijkt exact het omgekeerde te zijn

Met die 3 kenmerken hebben we al een aantal aanduidingen om perversie te bekijken als

een aparte structuur (het descriptieve is niet voldoende)

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

133

o Pregenitale scenario: even goed aan te treffen binnen de structuur van de neurose

o Dwangmatige: vrij typisch voor de pervert, maar toont zich bv. ook bij de

dwangneuroticus

o Machtsverhouding: elke liefdesverhouding is een machtsverhouding het is

alleen maar de vraag hoe het geïnstalleerd wordt

Ondanks de redelijk goede beschrijving, moeten we opletten (bv.

dwangneurotische structuur verwarren met een perverte structuur)

Oedipale voorgeschiedenis

Estella Welldon

De informatie die we hebben uit de kliniek: afkomstig van Estella Welldon

Heeft een forensische afdeling geleid

Op grond van haar klinische ervaring: aantal dingen naar voor geschoven, die zowel op het

vlak van de behandeling als van de etiologie, heel erg de moeite waard zijn

Die vrouw zal iets ondergraven (de mythe van de moederliefde) dat heel gevoelig ligt: zal

aangeven dat het vertrekpunt van de perversie bij de moeder ligt

Perversie ontstaat binnen 3 generaties, met als vertrekpunt een bepaalde moeder en een

bepaalde moeder-kindverhouding

Wat weten we al: daders zijn bijna altijd ook slachtoffers

o Heel sterk nuanceren: niet iedere ‘dader’ is een pervert en niet elke dader is

oorspronkelijk een slachtoffer geweest

o Maar: correlatie: meer dan voldoende significant om daar heel ernstig rekening

mee te houden

Terugkijken naar de voorgeschiedenis van de pervert: ervan uitgaan dat zij zelf oorspronkelijk

in de slachtofferpositie gezeten hebben

o Eerste waar we aan denken: de misbruikende vaderfiguur

Maar: dat is de tweede generatie

Kind: de derde generatie

o De oorspronkelijke moeder-kindverhouding zal de basis leggen van de perverte

structuur bij het kind, die dat later zal herhalen

De moeder is dus de eerste generatie!

Kind: passieve positie t.o.v. de moeder (immaturiteit), maar ook passieve positie binnen de

psychologische context (perfecte invulling van het verlangen van de moeder)

Steeds binnen die normale ontwikkeling: kind/baby probeert vrij snel de overgang maken

van de passieve naar de actieve positie

o Beperkt op vlak van het Realistische

o Grijpt ook plaats op psychologisch vlak

De oorspronkelijk heel dichte moeder-kindverhouding zal verschuiven en uitgebreid worden

tot een derde figuur: de vader

o Belangrijk, want een een-op-een verhouding (duaal) is heel dwingend; er is niet

echt een ontsnappingsmogelijkheid

o Dat derde punt zorgt ervoor dat er een mogelijkheid is tot verschuiving,

autonomie, …

Maar: binnen de perversie: die oorspronkelijke duale verhouding (kind als passief object van

verlangen van de moeder) moet behouden blijven omwille van de moeder

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

134

o Moeder belet dat het kind weggaat, moeder houdt het kind bij zich (letterlijk en

figuurlijk)

o Vader: volledig gediskwalificeerd (door de moeder)

o Metapsychologisch:

Neurose: overgang van duaal naar triangulair: er zal zich in die driehoek

het idee van een tekort installeren, waardoor de verschuivingen mogelijk

worden (= basis van creativiteit, van het verlangen)

Perversie: het tekort en het verlangen wordt niet geïnstalleerd cruciaal

onderscheid

Neurose: alle accent op het verlangen, op het al dan niet kunnen

beantwoorden aan het verlangen (van de Ander)

Perversie: alle accent op het genot (‘Jouissance’: genot, angst en

trauma in één woord)

Het kind wordt in die positie gehouden en heeft dus winst en verlies

o Winst: het kind wordt naar voorgeschoven als de perfecte invulling van wat het

genot van de moeder gaat bepalen (er is geen tekort; het kind vult het tekort in)

o Verlies: er is geen autonomie mogelijk (kind blijft vastzitten in die oorspronkelijke

passieve positie)

Oplossing (winst behouden – verlies opgegeven): passief-actief omkering

o Het tekort blijft weg (ik vul het tekort in, er is geen tekort)

o Maar: i.p.v. het ik in de passieve positie als invuller van het genot, ga ik de ander

daartoe verplichten

De perverte verhouding is geen man-vrouwverhouding, maar een (heel gestoorde) moeder-

kind verhouding

Defensiemechanisme

Defensiemechanisme bij de neurose: verdringing of isolierung

Defensiemechanisme: altijd gericht op angst probeert de angst i.v.m. het tekort op een of

andere manier hanteerbaar te houden

Neurose: vertrekken bij de erkenning van het tekort

o Iets dat ontbreekt schuld

Bij de perversie hebben we dat niet: heel vreemd mechanisme: de loochening

o Wat wordt geloochend? Het bestaan van het tekort als dusdanig

“Er is geen tekort in die privéverhouding tussen moeder en kind, noch

later in die privéverhouding tussen dader en slachtoffer”

Geen tekort: alleen maar een volheid, volledigheid

En: daar geldt de eigen wet, regelgeving (privéwereld)

Volledig afgescheiden van de buitenwereld

Daarbuiten (de wereld daarrond) is er wel een tekort voor de Ander en

daar wordt de regelgeving/conventie perfect gevolgd

Vreemde splijting: opsplitsing in twee aparte werelden zeer radicaal

o In de praktijk:

Bv. krant: “pervert ontmaskerd”: altijd over mannen die de

conventionaliteit zelf zijn (bv. Ronald Janssens)

Vrij typisch: die radicale splitsing (en vandaar ook die idee van

‘ontmaskeren’)

Daarom denken we dat we te maken hebben met bedriegers die heel

bewust een dubbel leven gaan leden

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

135

Maar: is niet het geval: hebben zelf nauwelijks zicht op hun

motieven

Voorgeschiedenis, planning: iets dat in het merendeel van de

gevallen aan hun bewustzijn ontsnapt

o Staat ons niet aan: want wij vragen/willen een bekentenis

o En gaan we niet krijgen, want past niet in hun

subjectstructuur (in hun ogen doen zij niks mis; de idee van

schuld ontbreekt volledig)

In die oedipale voorgeschiedenis: het kind wordt gereduceerd tot object van genot van de

moeder en de vader wordt niet enkel buiten spel gezet, maar ook uitgedaagd

o Uitgedaagd: komt neer op het uitdagen van de wet (conventionele regelgeving,

normen en waarden)

Overdracht naar het volwassen leven

Belangrijke vraag: Hoe wordt die oedipale voorgeschiedenis overgedragen later in het

volwassen leven? Hoe zal de pervert zich gaan verhouden tgo. diegene die in de plaats komt

van de eerste en tweede ander?

In de verhouding t.o.v. de eerste Ander: bij de pervert ten volle de overtuiging dat hij zicht

ten dienste stelt van (het genot van) de Ander

o Vandaar ook het ontbreken van schuldgevoel

o Beschouwen zichzelf als uitvoerend instrument (‘executive’)

o Vandaar ook de morele verontwaardiging (“De Ander heeft erom gevraagd en

geniet ervan”)

In de verhouding t.o.v. de tweede Ander (positie van de vader, de derde): aspect van

uitdaging

o De conventionele wet wordt uitgedaagd en geridiculiseerd

o Het arbitraire karakter ervan wordt aangetoond en doorprikt

o Bv. Marquis De Sade: periode van de Franse revolutie, sadisme

Beschrijvingen van een seksuele machinerie (maar één klein luik)

Vooral: uiteenzettingen over recht en wet

Voortdurend over de natuurwet (“veel beter en consistenter dan

de burgerwet”): pleidooi voor zijn genot

Probleem in het recht: het fundament van het recht is compleet

arbitrair

Typisch voor de pervert: het uitdagen van de conventionele wet,

om in de plaats daarvan de eigen regelgeving (gericht op een

soort totaal genot waar de Ander niet kan bijgeraken) te gaan

opdringen als zijnde beter

Relatie met gender/verleiding/trauma

Gender

Traditioneel gezien gaat men ervan uit dat perversie mannelijk is

Klopt maar voor de helft: Welldon: 3 generaties waarbij het vertrekpunt bij de moeder ligt

o Als het kind volwassen geworden is (volwassen geworden zoon of dochter)

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

136

Volwassen zoon: perverte dader die een object uitkiest waarmee het

oorspronkelijke scenario opgevoerd wordt met die passief-actiefomkering

Volwassen dochter: hoogstwaarschijnlijk de moeder van een perverte

zoon

Munchausen by proxy: hoort daarbij

Daar kunnen wij niet onmiddellijk het seksuele in herkennen

Seksuele: voor ons partieel (oraal, anaal, …)

Verhouding tgo. het lichaam dat daar een totaliteit wordt (niet

meer opgedeeld in die partiële stukken)

Het lichaam van het kind wordt eigenlijk door de moeder

beschouwd als nog steeds een onderdeel van haarzelf

Het seksuele zoals wij het verwachten is daar eigenlijk niet zo zichtbaar

(pas in de volgende generatie: mannelijke pervert die dat scenario zal

heropvoeren)

Meest zichtbare = mannen, maar op de achtergrond zien we dus ook de

vrouw

Verleiding: op afstand

Cf. de fascinatie die wij hebben als zoiets in de krant verschijnt: naast de afschuw en

kwaadheid/morele veroordeling, ook altijd een belangstelling (wat ligt er daar dat wij niet

kunnen bereiken/hebben, dat meer is?)

Er gaat daar zonder de minste twijfel een verleidingsaspect van uit

o Maar: zodanig gekoppeld aan angst dat de verleiding weinig doorgang zal vinden

Trauma

Perversie: alles te maken met trauma het begint met het trauma en gaat door met het

trauma

o Is zowel aanwezig langs de kant van de dader als van het slachtoffer

We kunnen daar onmiddellijk die klassieke affecten (zoals bij PTSD) aan koppelen

o Dus: perversie beschouwen als PTSD

o Natuurlijk zullen die 3 kenmerken specifiek gekleurd worden

DISSOCIATIE/SPLITSING

Verloopt hier zeer radicaal

2 aparte werelden: wereld van de conventie en de wereld vanbinnen, waar het perverte

scenario opgevoerd wordt

Zo radicale splitsing dat de ene wereld de andere wereld niet gaat besmetten

Bv. zelf de wet overtreden je wordt daarover ondervraagd en je weet dat je verkeerd

geweest bent

o Kans is heel groot dat je een uitleg geeft op grond waarvan een ondervrager met

enige ervaring doorheeft dat je schuldig bent (schuldgevoel zit erin; je begint je te

verdedigen)

o Gaat zover dat bij een groot aantal mensen die niet schuldig zijn, zij zich zo gaan

verdedigen dat de ander denkt dat er iets niet klopt

o Wij gaan ons verdedigen, ook voor dingen die we niet gedaan hebben

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

137

o Dat schuldgevoel, die twee werelden, die subjectverdeeldheid loopt dynamisch

door elkaar

o Is één van de redenen waarom een leugendetector kan helpen, maar ook een

aantal vals positieven heeft

o Pervert: twee werelden perfect gescheiden, geen schuldgevoel een

ondervraging levert niets op

Splitsing, twee aparte werelden

Als je ze in de andere wereld krijgt, zie je iets heel anders (maar: daarvoor

vertrouwen installeren)

Loochening waarbij de ja en neen eigenlijk voor twee aparte werelden

gaat zorgen

HERHALINGSDWANG

Natuurlijk te maken met de traumatische voorgeschiedenis en alle accent ligt op de controle

Ze zorgen dat ze alles gezien hebben en niets aan het toeval overlaten

DISTRUST

Duale verhouding, nooit authentieke verhouding

o Nooit sprake van een intimiteitsverhouding

o Moeilijk termen vertrouwen/wantrouwen te gebruiken, want geraken daar niet bij

o Te duaal om die termen te gebruiken

Positie van de perversie

Basisidee: 3 verschillende structuren en 2 verschillende posities

De vraag is nu: Waar kunnen we de pervert situeren, hoe kunnen we de perversie begrijpen als

we het continuüm van die twee posities nemen?

Perversie aan de aktuaalpathologische kant

Waarom? Wat we best kennen (= meest beschrijvingen): de zogenaamde delictketen

We zien dat er bij een dader, een pervert subject, een soort opbouw is van spanning die vanaf

een bepaald punt gepaard gaat met handelingen, voorbereide handelingen om het scenario

te kunnen uitvoeren, en vanaf een bepaald ogenblik is er geen terugkeer meer mogelijk en

gaat het zich opdringen

Klinkt vrij sterk aktuaalpathologisch: aandrang die zich opdringt, die lichamelijk gevoeld

wordt, en gepaard gaat met een bepaald gedrag en op een bepaald ogenblik doorgaat

(uitvoering scenario, …)

Met die persoon praten: weinig invulling (de motieven, hun motieven, hun achtergrond is

nauwelijks bekend voor henzelf geen zicht op)

Als het scenario niet kan uitgevoerd worden: angst breekt door en zal dan aanvalsgewijze

zijn (eerder paniekaanvallen dan een bewerkte angst)

= Allemaal argumenten om het langs die AP kant te plaatsen

Maar: we vergeten een ding: dat we te maken hebben met een selectie

o Het forensische selectiecriterium

o Wie wordt opgepakt en op grond waarvan?

Niet omwille van je fantasieën, maar omwille van je gedrag

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

138

o De selectie die gebeurt in het forensische veld moet überhaupt wel uitmonden bij

die groep

o Dus: met zekerheid te zeggen dat er een aktuaalpathologische kant van perversie

bestaat

Maar: een psychopathologische versie van perversie bestaat ook

Is veel meer vervat binnen onze cultuur (bv. Marquis de Sade)

o Hij heeft bijlange niet het gedrag vertoond dat hij beschrijft, maar hij heeft er wel

uitdrukkelijk over geschreven en heeft uitdrukkelijk ook dat tweede aspect

(verhouding t.o.v. de Ander van de Wet) beschreven (wet uitgedaagd)

Vind je vaak binnen de kunstwereld

Ander voorbeeld: het Lolitasyndroom (verliefd worden op een klein meisje)

o Komt van de titel van een boek, beschreven door Navokov

o Perfecte boek van de pervert (je zal op het einde denken: ‘wat is daar nu verkeerd

aan?’)

o Teheraanse auteur: beschreven vanuit het meisje zelf

Perversie als iets radicaal anders

Vergelijking met de neurose: altijd te maken met het verlangen

o Heeft zeer veel implicaties

Perversie: te maken met genot radicaal anders en dat radicale mankeren wij vaak

Een pervert presenteert zich als instrument van het genot van de Ander, en zal bovendien de

wetgeving en conventie van de tweede Ander omdraaien en bevragen, om zelf een

alternatief naar voor te schuiven

o Wat betekent dat nu in de verhouding t.o.v. de Ander? de diagnostiek richt zich

daarop

o Elke neuroticus wil op een of andere manier een plaats innemen in het verlangen

van de Ander neuroticus zal zich presenteren als object van het verlangen van

de Ander

In beide gevallen (hysterie en dwangneurose) zal de Ander ook geplaatst

worden in de positie gekoppeld aan het weten

o Bij de pervert zien we het radicale andere: de pervert presenteert zich niet als een

object van verlangen, maar van genot

o Tweede radicale andere: de pervert presenteert zich niet tegenover de Ander, die

in de positie van het weten geplaatst wordt: HIJ weet het (gaat de Ander

onderwijzen) radicale omkering dat zich ook in de kliniek gaat tonen

Differentiaaldiagnostiek: implicaties

Puur descriptieve: nauwelijks onderscheid te maken tussen iemand met een perverte

structuur en iemand met perverte trekken

Ook nog: onderscheid met wat nog niet aan bod gekomen is, met name de psychopathie

o Zeker geen variante (wat het dan wel is, is voorlopig nog een vraagteken)

Differentiaaldiagnostiek: niet moeilijk

o Bekendste geval: Dutroux: vanaf het begin naar voor geschoven als een pedofiel

(meest frequente vorm van perversie, want al de rest is toegelaten; liberalisering)

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

139

Mensen met ervaring: “neen, dit is geen pedofiel” (geen enkele pedofiel

zal zich bezighouden met meisjes van 20-22): Dutroux deed het allemaal

Ontbreken van het rigide, pregenitale scenario

Een pervert is ‘gespecialiseerd’, kan er niet van afwijken

Psychopathie: ontbreken van angst, instrumenteel geweld, theatrale, …

o De descriptieve kenmerken kunnen we niet in één beeld krijgen

Psychopathie en perversie zijn niet hetzelfde!

o Makkelijkste onderscheid: bij de perversie: het ontbreken van dat rigide, het zich

beperken tot één scenario

o Psychopaat: veel diverser en veel functioneler (geld), veel meer gepland en meer

manipulerend

Differentiaaldiagnostiek:

o Beginnersfout: de dwangneuroticus voor een pervert aanzien

Er zijn zeker een aantal overeenkomsten (dwangneurose)

Dat dwangmatige

De overtuiging dat hij/zij ‘het’ kan, heeft

Maar: er zijn twee heel belangrijke verschillen!

Dwangneurose: accent op verlangen, niet genot

o Neurose: subject zal er alles aan doen binnen de dimensie

van het verlangen te blijven en niet geconfronteerd te

worden met het genot (veel te beangstigend/bedreigend;

men vermijdt het)

o Perversie: verlangen heel snel kortgeschoten en men gaat

snel over naar het gedrag

Dwangneuroticus: zal een externe wetgeving zo principieel

mogelijk proberen te volgen (zal nooit een eigen wet naar voor

schuiven)

o Differentiaaldiagnostiek met hysterie

Bv. ook vreemde vorm van seksualiteit, zekere theatraliteit, en dat verhaal

ook gebracht met een soort uitdagend karakter (‘en jij nu, ik kan het

beter’)

Kan perfect hysterisch zijn; bij iemand die een verhouding heeft

met een pervert subject

In de identificatie daarmee (met de perverte partner): een bepaald

verhaal brengen dat je de indruk geeft dat het om perversie gaat

o Differentiaaldiagnostiek met de psychose: die fout zal je nauwelijks maken

Agressie

Bij het perverte subject (zeker in de eerste generatie) kunnen we vaak een gevaarlijke vorm

van agressie aantreffen

o Infanticide door moeders: minstens in een aantal gevallen zal de moeder het kind

doden op het moment dat het kind zou weggetrokken worden (wanneer bv. een

externe instantie tussenkomt)

o Tweede aspect van agressie dat we ook vaak aantreffen (bij de mannelijke

pervert): daagt de wetgever uit en als die op iemand botst die niet wijkt en de wet

blijft verwoorden, dan is een agressieve reactie allesbehalve uitzonderlijk

o Gevaar: te maken met het duale karakter: geen derde weg, geen ontsnapping

mogelijk

Ho

ofd

stu

k 14

: De

per

vers

e st

ruct

uu

r va

n h

et s

ub

ject

ver

sus

per

vers

e tr

ekke

n (

p. 3

29-3

53)

140

Herhaling van de verhouding

In de consultatiekamer zien we een herhaling van de verhouding

De pervert presenteert zich niet als iemand die verlangd wil worden, maar presenteert zich

als een object van genot of als iemand die de Ander van de wet zal uitdagen

Toont zich via het spreken

Doel: de Ander opwinden en bang maken, of uitdagen (want: therapeut heeft zwijgplicht, dus

gebeurt steeds in de context van de zwijgplicht)

Zal je niet veel tegenkomen: wel in omgeving waar die mensen niet veel meer te verliezen

hebben

Behandeling is mogelijk

Estella Welldon: behandeling is wel degelijk mogelijk

Zij legt alle accent op groepsbehandeling (met daders en slachtoffers samen)

o In haar ervaring: therapeutische relatie en overdrachtsrelatie niet hanteerbaar

binnen een één-op-één verhouding

o In een groep: meer gediversifieerd

Aanknopingspunten om te behandelen: angst en depressie

o Angst bij de pervert sterk aanwezig, omdat het niet bewerkt kan worden

o Belangrijkste aanknopingspunt: depressie bij de pervert is massaal

Depressie = uit de verhouding met de Ander, uit het verlangen van de

Ander vallen

De pervert: valt uit het genot van de Ander

De depressie bij de pervert is grenzeloos

Goed vertrekpunt om een poging te ondernemen om terug iets op te

bouwen

Het risico op suïcide is massaal

o Dit zijn behandelingen binnen een residentieel kader: gesloten afdeling waar

mensen jarenlang verblijven

Vlaanderen: forensische afdelingen

o Als je daarin werkt: belangrijk dat je in eerste instantie je differentiaaldiagnostiek

goed uitvoert want afhankelijk daarvan is er een totaal andere behandeling!

o Daar: die splitsing gaan maken

o Moeilijk: want de diagnostiek en behandeling vandaag de dag gericht op het

gedrag en het vermijden van de recidive

Maar: werkt niet

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

141

Hoofdstuk 15: De psychotische structuur van het

subject (p. 355-378)

Inleiding

Situering: waar komen we de verschillende structuren tegen?

Perversie/psychopathie: forensische veld

Neurose: ambulante behandeling

Psychose: psychiatrie

Historiek

Tot 1950: nauwelijks psychofarmaca voor de psychose

o Haldol: aantal symptomen van psychose onderdrukken

o Tot 1960 konden psychiaters niet veel doen (mensen beschermen tegen zichzelf,

menswaardig bestaan geven, …)

o Doordat ze niets konden doen, deden ze wel iets: observeren (tot dan: zeer goede

beschrijvingen van de psychose)

Na 1960 verdwijnt dat en tot vandaag de dag bestaat dat nog nauwelijks

o Die kennis is op grond van twee zaken verdwenen

Egaliserende effect van de neuroleptica

De waanopvatting dat psychose een neurobiologische aandoening is

(maar: geen neurobiologische grond)

Er is daar geen enkele aanwijzing voor: geen enkel bewijs

Schizofrenie: prof denkt dat er wel een (beperkte) genetische

grond van is

o Zweeds onderzoek: er is een genetische factor, maar die

verhoogde kans wordt teniet gedaan als ze opgevoed

worden in een andere (normale) omgeving

Op de koop toe: de subgroep van kinderen van een

schizofrene moeder die geadopteerd waren en

TOCH schizofrenie vertoonden, en die bleken het

ongeluk te hebben opgevoed te zijn in een

pathologische familie

o Dichter bij ons: onderzoeker Jim Van Os: studie van de

oorzakelijke factoren binnen het uitbreken van een

psychose

Zijn besluit: schizofrenie voor meer dan 70% sociaal

bepaald (dus: schizofrenie = sociale aandoening)

Zeer diverse factoren: geen duidelijke lijn in terug

te vinden

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

142

De psychiatrie als sociaal fenomeen

Psychiatrie in haar ontstaansgeschiedenis: is uitdrukkelijk een sociaal fenomeen geweest

o Psychiatrie: gegroeid uit het verwijderen van de sociaal marginale mensen uit de

kern van de samenleving (mentaal gehandicapten, melaatsen, psychotische

mensen)

o Betekent dat psychiatrie tot vandaag de dag als instelling/instituut functioneert op

grond van een sociale selectie (lagere sociale klasse, allochtonen, derde/vierde

wereld, …)

o Effect daarvan: een bias, vooroordeel in onze visie op psychiatrische

aandoeningen

Te maken met een cognitief defect, heeft te maken met mensen die

intellectueel disfunctioneren, …

Wat we niet zien: dat dat een effect is van de selectie die de psychiatrie

uitoefent

Men heeft heel lang gedacht dat een psychose een cognitief

defect is (lees: mentale handicap)

Oorspronkelijke benaming van schizofrenie: dementia precox

(vroege dementering)

Vergeet dat: er zijn ontzettend veel hoog functionerende

psychotische mensen die zich sociaal gezien vrij goed staande

houden

o Bv. film ‘A beautiful mind’: berust op een reëel gegeven

Twee dingen heel mooi uit te halen:

De psychose blijft (maar: ingekapseld,

apart gehouden)

Hij houdt zich recht omdat er een figuur

naast hem staat (zijn vrouw)

Psychose: betekent niet knettergek zijn, of niet dat men niet in staat is

sociaal te functioneren of niet cognitief kan functioneren

Diagnostiek

Diagnostiek: feit dat we er geen duidelijke lijn in kunnen trekken, wijst meestal op het feit dat

we te maken hebben met een heterogene groep

o Psychose (in de psychiatrie): verzamelnaam waar de gemeenschappelijke noemer

gevormd wordt door een aantal ‘vreemde’ symptomen (hallucinaties,

waanvorming, … gestoorde verhouding t.o.v. de Ander)

o Maar: dat zijn symptomen die ongeveer overal kunnen voorkomen (iedereen kan

hallucineren: drugs, koorts, …; idem met waanopvattingen)

o Moeilijk om op grond van die kenmerken differentiaaldiagnostiek te gaan

voeren

o Breuer: als eerste de schizofrenie beschreven

Vanaf het begin 2 termen:

De groep van de schizofrenieën: diversiteit

De Schube (golven): een psychotische patiënt kan gedurende een

aantal jaar relatief normaal zijn en plots breekt het dan weer door

(psychotische golf) en praktisch onmogelijk een aanknopingspunt

te vinden waarom dat plots gestart is

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

143

o Moeilijk die groep als geheel te beschouwen

o Voordien (voor Breuer): mengeling van termen (verwarrend)

Één term die er boven uit stak: paranoia

o Europese psychiatrie zal zich toespitsen op: paranoia vs schizofrenie

o Derde term ernaast: manisch-depressieve psychose (in handboek weinig aandacht

aan besteed)

Binnen de klassieke psychiatrie (tot ‘85-‘90): vraag of manisch-depressieve

psychose tot het veld van de psychose hoort of niet

Kwestie van definitie:

MDP: zelden hallucinaties, duidelijk minder en anders gestoord

realiteitsbesef

Popularisering van de psychotherapie (vanaf jaren 70): theorie en

concepten komen binnen in de mainstream cultuur

Veel mensen herkennen zich daarin (“ik heb ook zo periodes …”)

Vanaf bepaald ogenblik: DSM-diagnostiek: verdwijnen van de idee

van de manisch-depressieve psychose, en overgang naar de

bipolaire stoornis (maar: weinig bruikbaar = de vuilbak)

Het manische vinden we wel terug: zoals iemand die speed gebruikt

heeft: taal zwaar aanwezig, niet meer slapen, schulden maken, … kan

aantal weken duren tot men opgebrand is

Manisch-depressieve psychose: geeft de indruk dat die fasen

elkaar netjes opvolgen, maar is niet zo (bv. meerdere manische

periodes achter elkaar)

o Behandeling verschrikkelijk ambetant: neuroleptica

werken niet

o Antidepressiva: effect is vaak zelfmoord

o Hedendaagse behandeling: lithium (zout, zwaar giftig):

met lithium kan men die dingen bij elkaar houden: het

manische aftokkelen en depressieve naar boven halen

Is verdwenen binnen het vat van de bipolaire stoornissen: die

kennis daarover is aan het verdwijnen

Feit dat we die vraag stellen (is dit een psychose?): toont het gebrek aan

kennis hierover

Met die groep (psychose) werken: klassieke handboek van een Nederlandse psychiater:

Rümke

o Keek vanuit de fenomenologie en schreef zeer goede klinische beschrijvingen

neer

Wat krijg je vandaag de dag: niks (geen literatuur, geen kennis)

Verhouding t.o.v. de grote Ander

Terugkeren naar onze diagnostiek: verhouding t.o.v. de Ander (de taal en de concrete Ander

versmelten binnen het concept grote Ander)

Neurose: accent eerder op de verhouding t.o.v. de concrete Ander, omdat wij de taal delen

(onze taal is meteen ook de neurotische taal, die gekenmerkt wordt door de voortdurende

verschuiving: betekenissen verschuiven voortdurend omdat er daar een opening zit, een

centraal tekort, maar we doen alsof we daarom heen kunnen dansen en elkaar perfect

begrijpen)

Perversie: splitsing (ene vs andere wereld: ene wel tekort, andere niet): of-of structuur

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

144

o Binnenwereld: duale verhouding zonder tekort

o Buitenwereld, conventionele wereld: wel tekort

Psychose: verhouding ZO anders dat we het niet verstaan

o Ümheimliche (gevoel dat het niet klopt)

o Hoe proberen begrijpen?

Zowel bij neurose als perversie: uitgegaan van het idee van een tekort (in

het Symbolische, in de verhouding t.o.v. de Ander) waar dan een bepaald

of bepaalde antwoorden op gegeven moeten worden

Neurose: verlangen

Perversie: genot

Psychose: radicaal anders: er is geen tekort, maar er is eerder een teveel,

en er is geen verdeeldheid

Verhouding van een volledig subject t.o.v. een volledige: iets is

massaal aanwezig en dringt zich massaal op, waartegen de

persoon zich moet teweerstellen

o Maar: geen ontsnappingsmogelijkheid (door massale

karakter)

o Taal zal dan ook helemaal anders verlopen

Oorzaak aan te koppelen?

o Ervaring: psychoticus zou tijdens de oedipale periode een

heel bijzondere positie t.o.v. de vader innemen (de vader

als derde punt die de cesuur zal installeren): houding van

verwerping: forclusie

Hele tijd lang als hypothese naar voor geschoven

Betekenis: psychose terug te voeren naar een

bepaalde oedipale voorgeschiedenis vandaag

de dag sterke twijfel daaraan

o Bij kinderen: we zien dat er niet iets verworpen wordt in

die verhouding t.o.v. de vader, maar zien we eerder dat er

niet iets geïnstalleerd wordt

o DUS: we vallen terug op het punt waar we vertrokken zijn,

met name dat we het niet echt weten

Maar: wel beschrijving

Beschrijving: psychoticus: iets massaal, te veel aanwezig en

geconfronteerd met een Ander die massaal aanwezig is

Verschil zien met de normale neurotische structuur

o Verdeeldheid (breukstreep) en iets dat ontbreekt daardoor kunnen we die

verschuivingen installeren

o Psychotische verhouding: tussen het psychotisch subject en zijn haar invulling

van de Ander

Die verhouding is massaal: er is geen terugvallen mogelijk

2 volle entiteiten die tegenover elkaar gaan staan (zonder tekort,

zonder verdeeldheid)

Voorbeeld: megalomanie

De psychoticus presenteert zich op dat ogenblik als iemand

zonder tekort: een volledig subject dat volledig samenvalt met de

grote Ander

Je krijgt een massief samenvallen met die identiteit: er is geen

verdeeldheid, geen opening, geen twijfel ook geen

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

145

dialectiseerbaarheid (het woord zal op het ding plakken: één

geheel, geen afstand meer mogelijk)

Voorbeeld: paranoia

Die ander zit achter mij aan en heeft het alleen maar kwaad met

mij voor

Kunnen dat niet binnen de dialectiek brengen: heel andere

verhouding tgov. die identiteit en tgov. die Ander

Voorbeeld: melancholie

Psychotische vorm van depressie

Het subject wordt simpelweg leeg: er zit niets meer in (lichaam

leeg, ‘leeggeroofd’)

Tegenovergestelde van de megalomanie (vol) syndroom van

Cottard/melancholie (leegte)

De psychotische waan (waanvorming) als poging tot bemeestering

Net zoals bij de neurose zijn de symptomen een genezingspoging: stabiliseringspoging:

poging om te bemeesteren

De symptomen (hallucinaties en zeker de waanvorming): poging tot bemeestering

o Bemeestering: van datgene wat zich aandient als een teveel, wat overrompelend

werkt en waar het psychotisch subject een antwoord moet op bieden

o Vergelijking met neurose: hebben wij tot op zekere hoogte ook: wat zich aandient

vanuit ons lichaam gaan wij heel snel binnenvoeren binnen die oedipale en

sociale dialectiek wat ons ambeteert als individu, is ook wat ons collectief

ambeteert (seksualiteit, seksuele verhoudingen, verhouding tgov. de autoriteit)

o De psychoticus moet dit op zijn eentje doen: heeft niet de luxe van het te kunnen

halen in de cultuur

Hij/zij moet daar zelf antwoorden op maken

o Psychotische waan: die 3 centrale themata keren daarin terug

Bv. heel typisch bij de psychotische waan: de afstammingswaan (van waar

kom ik?) de vraag naar de vader, naar de autoriteit

Bv. op vlak van seksuele identiteit: heel dikwijls waan waarbij de

psychoticus van geslacht verandert

Belangrijke voetnoot: men kent dit in de psychiatrie: daardoor

vaak gedacht dat transseksuelen psychotici waren

Afstammingswaan, ideeën over de seksuele verhoudingen (MAAR: die

verhouding is altijd a-seksueel: via stralen, toxische producten, …)

o Die waanvorming: knettergek: dan vergeet men dat dit niet de ziekte is: is een

poging om een antwoord te geven, om de angst hanteerbaar te houden

Lukt in een aantal gevallen vrij goed, en in een aantal gevallen mislukt het

Voorbeelden: extreem, en in hun extreem karakter zijn ze vrij makkelijk

herkenbaar

o Ook waanfenomenen mogelijk binnen een veel meer sociaal aanvaarde context,

bv. armoedewaan, schuldwaan, … het duurt dan even vooral de psychotische

term duidelijk wordt

o De verhouding tgov. de (achtervolgende) Ander: soms heel waanzinnig, maar

soms lijkt het in eerste instantie op een burenconflict

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

146

o Die waanvormingen zijn pogingen om dat ‘Reële’ van die a beheersbaar te

maken, maar dan op een manier waarop de psychoticus zich verhoudt t.o.v. de

taal

De taal verliest daar zijn normale functie

Heel massief karakter

Spreken van de psychoticus: op vlak van het concrete spreken: 2

extremen/polen die in een aantal gevallen vrij duidelijk herkenbaar zijn

Langs de ene kant: de volle betekenis, het volle spreken

o Gaat over dé betekenis (zonder tekort, zonder twijfel)

o De psychoticus overtuigt dat hij de waarheid doorheeft en

het snapt (geen twijfel)

o Vaak worden wij als clinicus ook in die verhouding gesleurd

(“jij weet het toch ook hé”)

Andere kant: het compleet lege

o Het spreken heeft zijn functie verloren (de

betekenisdimensie is verloren gegaan)

o Spreken als leeg, motorisch produceren van klanken

o Zie ook bij de manie

o Je ziet ook dat in de taal het accent gaat liggen op een

soort geritualiseerd iets (vaak dezelfde klanken die

herhaald worden) kan overkomen als iets dat bijna zoals

dementie is (bv. film Shine)

In beide gevallen: psychoticus heeft geen realiteitsbesef meer

De woorden zijn voor hem ofwel werkelijkheid geworden (alleen

maar waar), ofwel betekenen ze niets meer (buiten de realiteit)

Ons (‘normaal’) realiteitsbesef: berust op de twijfel

Evolutie

Belangrijkste opmerking van eerder: de psychose is een groep

o En daarbinnen zitten er zeer diverse problematieken en aandoeningen

o Niet iedereen die tot de groep van de psychose behoort, maakt deel uit van de

psychotische structuur !!!

Bv. ook intoxicatiepsychose bij jonge mensen

o Problematiek van de dubbeldiagnostiek!

Opmerking

Klassieke educatie van de psychotische structuur

o Voor- en nadeel van de didactiek

o Beschrijving: betekent niet dat elke psychoticus door al die fasen gaat

o Praktijk: psychotische patiënt aan te treffen in elk van die fasen

Dikwijls ook mensen waar je die opdeling wél kunt volgen

Psychose: in de les een didactisch model

o Bruikbaar

o Maar: doet afbreuk aan de complexiteit uit de klinische realiteit

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

147

Fasen binnen de psychotische structuur

INLEIDING

Didactisch model: geeft een veronderstelde evolutie in het psychotisch proces

o Verondersteld: bij een aantal patiënten zijn die fasen heel duidelijk aan te treffen,

maar bij het merendeel van de patiënten ga je vaststellen dat ze maar in één van

die vier veronderstelde fasen zitten

o Maar: er is voldoende klinische evidentie om die 4 fasen als een evolutie te

beschouwen

o 4 fasen: houden een evolutie in van één bepaalde pool naar een andere pool (met

een ‘arbitraire’ opdeling in 4 fasen): van de aktuaalpathologische naar de

psychopathologische kant

AP kant:

Veel minder gementaliseerde, gepsychologiseerde bewerkingen

van de a (arousal)

Verhouding tgo. de Ander: eerder afwerend, onverschillig, afstand

nemend (want: er is origineel iets mislukt)

PP kant:

Veel meer van die gementaliseerde, gepsychologiseerde

bewerkingen van a

Verhouding tgo. de Ander: de Ander is heel sterk aanwezig (zowel

de Ander van de taal, als de concrete Ander)

o Dus: al bij al weinig verschil met datgene beschreven in de neurotische structuur

Waar zit dan wel een verschil?

De manier waarop het subject zich verhoudt t.o.v. het symbolische, het

gerepresenteerde

Eerste wat naar voor treedt: de idee van de inhoud: het zullen

andere inhouden betreffen dan bij de neurose

Andere inhouden: knettergek, compleet waanzinnig soort

karikaturaal beeld van ‘de gek’

Maar: dit klopt niet!

o Fobische constructies, dwangneurotische redeneringen

(ook op het vlak van inhoud): zijn even knettergek (in de

betekenis van: ze beantwoorden niet aan een

conventionele, gedeelde werkelijkheid: ze vallen daaruit)

o Zowel fobische constructies als dwangneurotische

redeneringen zijn allemaal ver verwijderd van de

conventionele werkelijkheid

Maar: hoe komt het dan dat het een neurotisch is en

het ander psychotisch?

Niet op basis van de inhoud!

Nadeel van de descriptieve diagnostiek!

Het heeft wél te maken met de manier waarop het subject zich

verhoudt t.o.v. het symbolische, het gerepresenteerde

o Die constructies/inhouden zijn denksystemen, gedachten-

constructies

o Wat is die verhouding? Vuistregel:

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

148

Elke neuroticus: twijfelt aan de eigen constructies

(weet dat ze kant noch wal raken): besef dat het

niet beantwoordt aan een bepaalde werkelijkheid

(maar: dat besef neemt de angst niet weg)

Psychoticus: geloof 100% aanwezig: hun

constructie is waar en daar bestaat geen twijfel

over

Een andere verhouding t.o.v. de taal, het symbolico-imaginaire

Structureel gezien is dit het belangrijkste verschil

Neurotische/onze verhouding t.o.v. de taal: uitgegaan van een

tekort: in de taal, het symbolische, zit een tekort waardoor de

woorden voortdurend verschuiven en nooit helemaal vastgeplakt

worden op de realiteit: het ‘massieve’ karakter van de betekenis

ontbreekt

Psychose: het tekort ontbreekt: daardoor kan de taal, de

betekenaars niet meer verschuiven massieve taal: taal waarbij

de woorden op de dingen gaan kleven en ze dus plots een

realiteitsgehalte krijgen waar je niet meer aan ontsnapt: het is

waar, het is duidelijk, het is zo

VERTREKPUNT: DECLANCHERING (= DE ACUTE UITBRAAK VAN DE PSYCHOSE)

Bij mannen stukje vroeger (voor het 20ste levensjaar) dan bij vrouwen

Vroege psychose: hebefrenie

Psychose: zeer ingrijpende psychische verandering (totaal andere psychische structuur)

o Als die structuur nog niet aanwezig was (want eerst bv. 16-17 jaar normaal

gefunctioneerd) vraag: hoe kan dat?

o Als die structuur voordien al aanwezig was vraag: waarom treedt het nu dan

naar buiten?

o Nog vreemder bij de ontwikkeling van een psychose op 40 jaar

Als men gaat terugblikken wordt er vanalles gevonden

Maar: natuurlijk een serieuze bias (je weet dat die persoon psychotisch is

dingen vinden waarvan je zegt: ‘je moet wel psychotisch geworden

zijn’): de terugblik stuurt het verklaringsmodel

Vertrekpunt: declanchering: we hebben er redelijk goede beschrijvingen van

o Een confrontatie voor het psychotisch subject met iets dat uit het lichaam oprijst

(confrontatie met iets dat men niet begrijpt: vreemde lichaamsgewaarwordingen)

aantal reactiemogelijkheden

Bv. perplexiteit: het niet kunnen begrijpen kan 2 richtingen uitgaan

Angst, bv. psychotische hypochondrie

Genot, bv. ontwikkeling in de richting van het mystieke

(lichaamservaringen genotsvol, …)

Die bizarre lichaamservaringen kunnen wij vaak interpreteren als seksueel:

vaak te maken met orgastische ervaringen, erectie, …

Eigenaardig: door de patiënt zelf niet in die context benoemd

Dit wordt niet opgepakt in de therapie/behandeling omdat dit niet

… (??)

o Dus: confrontatie met die (a) van die arousal reactie daarop bij het uitbreken

van de psychose op jonge leeftijd: combinatie van:

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

149

Perplexiteit

Wat is dit? Dit kan niet…

Het proberen beschrijven en vatten in het symbolische

Een angst en onrust daarbij (die zich heel vaak zal vertalen in een

hypochondrie)

Klassieke, psychiatrische hypochondrie: de confrontatie met iets in

het lichaam dat niet begrijpelijk is en waar de patiënt bij wijze van

spreken met een toenemende wanhoop op zoek gaat naar iemand

die daar een antwoord op weet

Typische van die psychotische hypochondrie: welke betekenaar

(door de arts, deskundige) ook aangereikt wordt: het zal nooit

voldoende zijn, nooit iets dat als antwoord aanvaard wordt

Die lichaamservaringen: worden in de meeste gevallen als

beangstigend beschouwd, maar worden soms ook als mystiek

genot ervaren (eerder de uitzondering vandaag)

VOLGENDE STAP: DE KLASSIEKE SCHIZOFRENIE

Angst staat centraal

o Angst in de betekenis van de paniekaanvallen

o Eerste hallucinaties

Altijd verwijtend (ze worden verweten voor alles en nog wat)

o Begrip uit de klassieke psychiatrie: xenopathisch

Wij hallucineren allemaal (belangrijkste verschil tussen ons en de

psychose: wij weten dat dat onze stem is)

Het wordt ervaren als komende vanuit een ander, als komende vanuit iets

vreemds

Hetzelfde met de lichaamservaringen worden ook ervaren als iets

vreemds

o Hier krijgen we de massale angst, eerste hallucinaties en de verbrokkeling

Schizofrene patiënten: lichaamsbeeld volledig vervormd, verbrokkeld

Schizofrenie: een van de ergste psychiatrische verstoringen die iemand kan meemaken: zeer

beangstigend, zeer verbrokkelend, kans op suïcide massaal

Lichaamservaringen worden nu overspoelend, waardoor de patiënt eigenlijk blootgesteld

wordt aan een angst die nauwelijks hanteerbaar is

o Vrij typisch syndroom: iemand die ‘verlamd’ is door angst: catatonie

Die ervaringen worden ervaren binnen een verbrokkeld lichaam:

o Ons lichaam = totaliteit (vanaf 8-9 maand begint een baby zijn lichaam min of

meer als een geheel te beschouwen en dat zal alleen maar toenemen)

o Bij schizofrenie is dat niet het geval: het lichaam ligt uit elkaar

o Vreemde figuren: worden gekoppeld aan de lichaamservaringen en bijhorende

(betekenisloze) angst

Binnen die periode zien we ook de eerste hallucinaties (verbaal)

o Die hallucinaties zijn verwijtend: en dat heel vaak binnen een seksueel schema

o Kans op suïcide heel groot: en op dat ogenblik: noodzakelijk om tussen te komen

met medicatie (neuroleptica werken op die symptomen meestal vrij goed)

o Die hallucinaties: zijn niet alleen verwijtend en bedreigend, maar worden ook als

intrusief ervaren

Intrusief: binnen de context van de psychose vrij belangrijk

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

150

Het psychotisch subject ervaart dat dingen, woorden, objecten uit

de buitenwereld hem binnendringen en moet zich daar tegen

teweerstellen

Xenopathisch: die hallucinaties zijn vreemd aan het subject zelf en

hebben uitdrukkelijk een agressieve context

Dit is het beeld van de klassieke schizofrenie

o Het is dan ook niet zo verwonderlijk dat men op basis van dit beeld, tot midden

vorige eeuw dacht dat men te maken had met een vorm van dementie: een soort

gehandicapt iemand die ontremd is, …

DERDE STAP: DE PARANOIA

Derde periode: nu krijgen we min of meer een vloeiende overgang (men kan al die stappen

niet zo strikt gaan afleiden)

Behelst de overgang van die klassieke schizofrenie naar de paranoia

o Belangrijk verschil: op het ogenblik dat een schizofrene (= psychotische) patiënt

die overgang maakt naar het paranoïde: hij/zij zal een systeem/constructie

uitwerken die betekenis verleent, een verklaring geeft, aan wat hij/zij in die vorige

fase meegemaakt heeft

o De paranoïde waanopbouw biedt dus een verklaring voor wat hij/zij in de fase van

de schizofrenie meegemaakt heeft

Wat is de grond/verklaring voor die vreemde lichaamservaringen,

verwijtende hallucinaties?

Dat wordt nu in een systeem gegoten: een systeem dat een verklaring

biedt

Duidelijke overgang van de aktuaalpathologische naar de psychopathologische positie: het

wordt bewerkt

o In die bewerking: zeer opvallend dat er een antwoord komt op de schuldvraag

Dus: niet enkel een verklaring, maar ook: wie ligt er aan de basis daarvan,

wie is de oorzaak daarvan?

Paranoïde patiënt: heel snel opdeling tussen de Ander als gevaarlijk/de

bedreigende Ander, en de Ander die het goed met hem voorheeft, die

hem gaat beschermen daartegen, enz.

Belangrijk kenmerk: paranoïde subject: is daar 100% van overtuigd: er is dus geen twijfel

o Implicatie: de oorzaak ligt bij een derde die via welke machinaties ook, hem

beïnvloed/benaderd heeft die persoon is daar 100% van overtuigd en zal dus

heel geloofwaardig overkomen (toch bij ‘banale’ uitlatingen)

o Wat gaat die persoon dan doen?

Stapt niet naar een psycholoog, psychiater, …

Stapt wél naar een jurist, advocaat, de politie legt klacht neer

Eigenaardige: als een normaal neurotisch iemand klacht neerlegt: altijd

met enige twijfel (want: we weten dat we er zelf ook voor iets tussen

zitten)

Psychoticus: die twijfel ontbreekt effect: komt zeer

geloofwaardig over

En als de aard van de klacht eerder banaal is (= beantwoordend

aan een mogelijke werkelijkheid): kans bijna 100% dat die klacht

aanvaard wordt en een juridisch gevolg krijgt

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

151

In de praktijk: vaak klachten die op het eerste zicht een bepaalde

werkelijkheid kunnen bevatten duurt vaak een hele tijd voor

men ontdekt heeft te maken te hebben met een psychotische

structuur

Typisch: hoe verder de paranoia tot ontwikkeling komt, hoe meer systeem er in de waanzin

komt

o De waan wordt hoe langer hoe meer een (gesloten) systeem dat een verklaring

biedt voor alles en aldus zeer geruststellend is

o Bij deze mensen: vaak opdeling in 2 werelden:

Conventionele wereld waar ze min of meer kunnen functioneren: zolang ze

daarbinnen blijven, lijkt er niet zoveel aan de hand

Wereld van de waan

Evenwicht tussen die twee zal bepalen hoe psychotisch iemand overkomt

o In die periode helpt medicatie niet !!

Weinig zin om daar nog zware doses neuroleptica te gebruiken (zeker als

je weet dat die niet-omkeerbare neveneffecten hebben)

LAATSTE/VIERDE PERIODE: DE PARANOIA VERA

In de klassieke psychiatrie beschreven als de paranoia vera

Betekent dat we te maken hebben met een ‘ingekapselde waan’ (= betere term uit de

klassieke psychiatrie):

o De waan is ingekapseld

o Op dat ogenblik is die man/vrouw in staat een relatief normaal leven te leiden

Maar: wel een vrij teruggetrokken leven

Die waan is niet weg, maar wel ‘opgeborgen’

o Bv. “Ik hoor die stemmen nog wel, maar ze roepen zo hard niet meer”: ze zitten

op de achtergrond en het is leefbaar geworden

OPMERKING

Dat is een continuüm: bij een aantal mensen kun je het volledige parcours zien, maar bij een

aantal andere mensen niet (blijven in één fase: nooit een evolutie mogelijk)

o Beetje moeilijk om te weten of het ontbreken van die evolutie een gevolg kan zijn

van het gebruiken van psychofarmaca

o Wat je ook kunt afleiden uit die beschrijving: dat wij de verschijnselen/symptomen

die beschouwen als de ziekte op zich

Maar: zijn een poging om de situatie leefbaar te houden

Naarmate meer ontwikkeling in de richting van de paranoia: minder hallucinaties (typisch

voor de eerste en twee periode)

Differentiaaldiagnostiek

INLEIDING

Op het eerste zicht lijkt die differentiaaldiagnostiek niet zo moeilijk

o Is inderdaad het geval als we het hebben over die acute psychose (zowel eerste

fase, hebefrenie, als acute schizofrenie)

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

152

o Bij de paranoia en paranoia vera ligt dat wat moeilijker: we zullen meer tijd nodig

hebben om te zien dat we daar ook die psychotische structuur kunnen

terugvinden

We vertrekken bij een descriptieve diagnostiek (wat horen en zien we), maar gaan dat

vertrekpunt gebruiken om vrij snel over te gaan naar een structurele diagnostiek

(verhouding t.o.v. ons en de taal)

3 moeilijke punten voor de differentiaaldiagnostiek

o De niet-gedeclancheerde psychose (is de belangrijkste)

o Psychotische fenomenen die niet plaatsgrijpen binnen een psychotische structuur

o Psychotische melancholie

NIET-GEDECLANCHEERDE PSYCHOSE

Iemand met een psychotische structuur (die verhouding tgov. de Ander – de taal en de

concrete Ander) maar waar het pathologische ontbreekt: gedragen zich redelijk acceptabel in

een sociale omgeving en slagen er in toch aan een aantal klassieke normen te beantwoorden

(tewerkstelling), …

Hoe kunnen we dat nu indenken? Twee antwoorden

o Eerste antwoord: suppletie

= een steunstok bij een boom

Bij bepaalde psychotische mensen: structuur binnen de perken omdat er

iets of iemand naast staat die ervoor zorgt dat het leefbaar blijft

Een ouder, partner, …, maar ook bv. een bepaalde tewerkstelling

(natuurwetenschappen, …)

o Tweede antwoord: alsof-identificatie

Onze identiteit: wij doen normaal/abnormaal omdat we ons identificeren

met iemand: onze (ab)normaliteit is een product van een aantal

identificaties met sociaal aanvaarde normen

Bij de psychose hebben we hetzelfde, maar de identificatie bij de psychose

is een totale identificatie: een alsof-identificatie

Men doet alsof en daardoor kan men zich handhaven

Klinisch voorbeeld: psychotische vrouw die zich vrij goed kon handhaven in

haar sociale omgeving, was hoogopgeleid zij benoemde dat zelf als

volgt:

“Ik moet voldoende ‘mensen’ ” (als werkwoord)

ze deed zoals anderen deden en ze kon dat zeer goed: had een

aantal modellen en nam dat over

Bepaalde schijn van normaliteit gegeven

Link met behandeling: re-educatie

Volgende effecten: re-educatie werkt met die alsof-identificatie:

men houdt een dwingend model voor die in de plaats komt van de

waan (maar heeft wel dezelfde functie)

PSYCHOTISCHE FENOMENEN DIE NIET PLAATSGRIJPEN BINNEN EEN PSYCHOTISCHE STRUCTUUR

Mensen die duidelijk psychotische symptomen of fenomenen vertonen, maar waar we die

psychotische structuur niet terugvinden (of alleszins niet zoals we die tot nu toe beschreven

hebben)

Om dat te begrijpen: even ruimer gaan bekijken

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

153

o Psychose = groep waar heel veel verschillende dingen in geplaatst worden

Psychotische structuur: een onderdeel van die groep

Maar: wat vinden we nog in die groep?

Vandaag de dag zeker de psychoses die het gevolg zijn van

drugsgebruik

o Ook daar weer probleem: daarbinnen mensen met of

zonder psychotische structuur

o Iemand die een psychotische structuur bezit, zal

waarschijnlijk veel sneller declancheren

o Zonder structuur: psychotische compensatie? (op gebruik)

Ander voorbeeld: postnatale psychose

o Vrouw die bevallen is: meestal pas aantal weken of

maanden na de bevalling: psychose ontwikkelen die heel

snel een waankarakter aanneemt (en die waanvorming:

vrij gevaarlijk, zowel voor moeder als kind)

o Cf. boek: ‘hart van steen’ (Renate Dorfstein): belangrijk in

dat boek: wat zij bespreekt is het effect op de omgeving

o Dit is ook geen psychotische structuur in de manier

waarop wij het beschreven hebben

o Wel (onbekende) organische factor

o Tweede: hysterische waan / hysterische psychose

Past niet in het plaatje: het pijnlijke van een psychotische structuur is dat

die niet overgaat (komt om de zoveel tijd terug)

In die tussenperiodes (remissie): psychotische structuur blijft

aanwezig, maar netjes afgekapseld, leefbaar, hanteerbaar

Anders bij de hysterische waan: 3 maand acute psychose (waanvorming,

hallucinaties: altijd visuele wanen, bijna nooit auditief), bijna altijd

vrouwen, weinig bij mannen en na die periode zie je dat er een volledige

terugkeer is naar de normale toestand

Kans dat er een terugval optreedt, is vrij klein

Maar: moeilijk: tijdens het optreden weet men niet goed hoe het

onderscheid te maken

Nog verschil: bij de hysterische waan: vaak een duidelijke trigger/oorzaak

aan te wijzen in de periode die voorafgaat aan het uitbreken van de waan

Bij de psychose hebben we dat bijna nooit

Vandaar een ander psychiatrisch begrip: een psychose is insidieus

(= sluipend): niemand ziet het aankomen

Maar: bij de hysterische waan vaak wel een bepaalde oorzaak aan

te duiden

PSYCHOTISCHE MELANCHOLIE

Moeilijke aan een ‘depressie’: de patiënt is letterlijk en figuurlijk niet meer in beweging te

krijgen (kun je zelf klinisch zien: niet bewegen, spreken, …)

o Betekent dat het natuurlijk moeilijk is daar een diagnose op te plakken (want:

wijst alle sociale interacties af)

Onderscheid neurotische depressie en melancholie/psychotische depressie

o Kun je pas zien eens het spreken terug op gang komt: melancholie is veel

massiever

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

154

Ook dat kunnen we perfect begrijpen vanuit die psychotische structuur

Psychotische verhouding tgov. de Ander/de taal: geen tekort, wel massief

alles of niets

Neurose: tekort: altijd een bijna alles of een bijna niets (en door dat

‘bijna’ kunnen we verschuiven)

Melancholie ( megalomanie)

o Megalomanie: patiënt zal zich identificeren met het alles

(en zal zichzelf dus de schuld geven van alles, wat hij/zij

redelijk luidruchtig doet)

Meestal in die overdrijving kunnen de clinici zien

dat er iets anders aan de hand is dan een

neurotische depressie (totale schuld partiële

schuld)

o Melancholie: patiënt zal zich identificeren met het niets

o Piet Kuiper: Ver heen

Heeft op latere leeftijd een psychotische depressie

doorgemaakt: nadien uitgeschreven

Risico op suïcide heel hoog

DSM (sectie persoonlijkheidsstoornissen)

Redelijk goede beschrijving (mits hervertaling) van de niet gedeclancheerde psycose

Ook evolutie in te zien van het AP naar het PP

Zoveelste illustratie dat een descriptieve diagnostiek enkel bruikbaar wordt als je het binnen

een structuur gebruikt

3 persoonlijkheidsstoornissen die niet als psychotisch beschouwd worden (in de marge):

niet-gedeclancheerde versie/psychose!!

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis (= AP kant)

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis (= PP kant)

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis (= midden tussen AP en PP)

Helikopterview: de niet-gedeclancheerde psychose kan dus blijkbaar ook bekeken worden

binnen die evolutie (van een niet-gedeclancheerde AP kant naar een niet-gedeclancheerde PP

kant)

o Die groep is vrij groot: ‘psychose ordinaire’: gewone psychose (geen

psychiatrische symptomen, geen opname in psychiatrie, maar toch voldoende

vreemd om er een aantal vraagtekens bij te plaatsen)

SCHIZOÏDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

De Ander wordt buitengesloten of de Ander wordt geneutraliseerd (staat er niet bij, lezing

van prof): kenmerken, zie boek

PARANOÏDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

De Ander is gevaarlijk en het is mislukt om hem buiten te sluiten, dus moeten daar andere

dingen mee gebeuren

o De man of vrouw die de Ander ofwel niets vertelt, ofwel volledig in vertrouwen

neemt (‘too much information’: het kan dus evengoed het omgekeerde zijn)

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

155

o Belangrijkste kenmerk: de zekerheid ( neurotische twijfel)

SCHIZOTYPISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Tussen de twee: al een aantal psychotische bewerkingen, maar die blijven min of meer

binnen de sfeer van de normaliteit (structuur niet echt gedeclancheerd) dit is de groep

waar je het meest bij gaat twijfelen: is dit een neurose of psychose?

o Eerste kenmerk: betrekkingsideëen: die mensen die altijd denken dat alles over

hen gaat: alles wordt betrokken op de eigen persoon, en meestal op een vrij

negatieve manier hierbij moet je als hulpverlener een weegschaal hanteren die

je niet hebt (is dat nu normaal of niet normaal?)

o Tweede kenmerk: eigenaardige overtuigingen of magische denkbeelden die het

gedrag beïnvloeden en niet in overeenstemming zijn met de culturele norm

Beginnende waanvorming

o Derde kenmerk: ongewone perceptuele waarnemingen en ongewone

lichamelijke ervaringen

~ hypochondrie

o Achterdocht, …

o Laatste kenmerk (is FOUT): buitensporige sociale angst die niet afneemt in een

vertrouwde omgeving …

Wat eruit moet: zij hebben geen negatief oordeel over zichzelf

Behandeling

Dramatisch: hedendaagse discours/paradigma binnen de psychiatrie: zwart-wit: psychose als

hersenstoornis die genetisch bepaald is

o Dit is een pijnlijk voorbeeld van hoe een probleemdefiniëring ook de oplossing

bepaalt

Hersenstoornis = oorzaak dus: medicijnen = oplossing

o Psychotherapeutische aanpak: laatste jaren drastisch gedaald

o Gereduceerd tot een farmacologische aanpak

Effecten zijn vrij goed bij de acute en schizofrene fase: om de symptomen

te dempen

Maar: werken op geen enkele manier genezend

Maar: die medicijnen werken niet meer bij die andere groep

Psychotherapeutische behandeling

We gaan ervan uit dat die structuur blijvend is: we zullen een persoon met zo’n structuur via

behandeling dus nooit kunnen brengen tot een normale neurotische structuur

Wat kunnen we dan doen met psychotherapie?

o Boek Elyn Saks: ‘Geschiedenis van mijn gekte’ / ‘The center cannot hold’

Psychotische patiënte: psychotisch gedeclancheerd rond de 20 jaar: die

psychose heeft haar niet belet universitaire studies te doen en later een

hoge positie in te nemen binnen de medische wereld

Geschiedenis van haar psychose/waanzin

Psychotherapeutische effect: “de medicijnen hebben mij uit de psychose

gehaald, de psychotherapie heeft mij een leven gegeven”

o De vraag vandaag: “kunnen we dit nog betalen?”

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

156

Perfecte antwoord: allemaal euthanasie (ironisch)

Kosten-baten analyse: vrij duidelijk dat psychotherapie de goedkoopste

behandeling is voor een psychose

Functie van psychotherapie: iemand uit opname houden (want

één maand opname = 1,5 jaar intensieve psychotherapie)

o Wanneer is een psychiatrie wel nodig? Twee omstandigheden (cf. ontstaansgrond)

Als het sociaal netwerk van de patiënt hem/haar niet meer kan dragen

(‘asielfunctie’ van de psychiatrie)

Om de patiënt tegen zichzelf te beschermen (bv. acute schizofrene

periodes waar de kans op suïcide heel groot is)

o Er is geen psychiatrische instelling (dus: opname) nodig om te behandelen!

Psychotherapie kan bij psychose duidelijke effecten hebben, maar niet in de zin van genezing

o Wat is dan de bedoeling van psychotherapie bij psychotische patiënten?

Komt in veel gevallen neer op het ‘secretaris’ zijn van de

psychoticus/psychotica: bijhouden wat de ander brengt en produceert:

bijhouden op een min of meer neutrale manier

Dus niet doen: systematisch die waan/hallucinaties gaan ontkennen (heeft

geen zin), maar natuurlijk ook niet het omgekeerde doen van erin mee te

gaan (even dom of even gevaarlijk)

Secretaris: neemt de dingen over, kan daar eventueel mee werken en een

bepaalde erkenning aan geven: rustgevend effect: ander daarbuiten die

buiten het dualisme probeert te blijven (gevaarlijke vs

alwetende/beschermende ander)

Werken met psychotische patiënten: zeer fascinerend

o Je gaat daar op een andere manier leren aankijken tegen dingen

Aandachtspunten

Wat je niet moet doen: beperken tot labels (≠ diagnostiek!! Dit is een duplicering): een

diagnostisch verslag moet wel degelijk een verslag zijn, op grond waarvan meteen ook

indicaties aangegeven worden voor de behandeling!!

Levensgroot gevaar: we moeten ons er sterk bewust van zijn: we leven in een digitale wereld

o Alle dossiers zijn elektronisch

o Twee voorbeelden

Patiënte (30-40 jaar) die bij prof komt: 10 jaar terug zeer moeilijke periode

gehad waar alles verkeerd liep, psychiatrische opname wat bleek:

tropische ziekte

Digitaal dossier: diagnose depressie (maar klopt niet: zij krijgt dit

niet weg, krijgt het er niet uit)

Dus: let enorm op met labels en met wat je in een dossier zet!

Ethisch en klinisch gezien enorm risico waar we ons veel te weinig

van bewust zijn

o Andere anekdote: persoon die psychologie gestudeerd heeft

Rond haar 20 jaar opgenomen

Op grond van haar patiëntenrechten: nu dossier opvragen was niet

aangenaam voor die vrouw

Verwittiging! Psychiatrische labels gaan een eigen leven leiden

Bedoeling van diagnostiek: repercussies voor de behandeling

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

157

o Onze diagnostiek is gebaseerd op een verhouding: we willen uitvissen wat de

habituele/structurele verhouding is van de patiënt tegenover de Ander (de

concrete Ander, als de ander van de taal)

o 3 structuren: neurose – psychose – perversie 3 aparte verhoudignen tov de taal

en de concrete ander eventuele psychopathologie moeten we binnen die

structuur aanpakken!!

Telkens werken binnen die structuren

o Die structuren vullen we aan met 2 posities: AP en PP

Die posities hebben niet alleen te maken met de mate van

psychologische/symbolico-imaginaire bewerking (van de arousal), maar

het heeft ook te maken met de verhouding weer (hoe meer AP, hoe

minder dat die verhouding tov de ander gedifferentieerd is, hoe meer

zwart-wit of hoe meer onverschillig; hoe meer opschuiving naar de PP

kant, hoe meer gedifferentieerd en complexer de verhouding zal zijn)

o Twee assen waarop we onze diagnostiek gaan baseren: structuren en posities

o Implicaties voor de behandeling

Op het vlak van de AP en PP: technische aspect (technieken en de daarbij

behorende bedoeling van de behandeling):

PP kant: een teveel waar iemand onder gebukt gaat

behandeling/psychotherapie zal altijd neerkomen op een

deconstructie (uit elkaar halen van de symptomatische

bovenbouw en terugvoeren naar een onderliggend conflict om

daar een oplossing voor te zoeken)

o Psychotherapie = deconstructie (kun je invullen vanuit de

verschillende psychologische stromingen)

o = het klassieke onderwerp van de psychotherapie: alle

richtingen gebaseerd op die vorm vna problematiek

o Gaan er dan ook vanuit (impliciet) dat die therapeutische

verhouding min of meer goed zit (en zal in het merendeel

van de gevallen ook juist zijn)

AP kant (en dit wordt meer en meer de hoofdgroep in de

consultatiekamer): exact het omgekeerde: er is een tekort aan een

constructie, een tekort aan representationele bewerking van die

affecten, van die aandriften

o Dat tekort moet op een of andere manier aangevuld

worden: mensen helpen om iets te construeren, om een

psychisch representatiesysteem te makne op grond

waarvan zij die effecten en arousal veel beter kunnen

hanteren (manier waarop ze het nu doen (agerende

manier, gericht op het lichaam, binnen slechte verhouding

tov de ander): bezorgt hen en omgeving problemen)

Deze vaststelling (behandeling moet zichook richten op

consturctie): vandaag meer gemaakt

o Veel benaderingen: fout: men ziet iets niet

Te maken met het dominante, cogniteive discours

Men denkt dat het ontbrkeen van die psychische

bewerkingen (mentalisering) te maken heeft met

het ontbreken van bepaalde vaardigheden (die

mensen hebben dat niet geleerd, nooit

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

158

aangeboden gekregen omwille van een bepaalde

reden en de oplossing is dus hen dit aanleren

hen die technieken, vaardigheden,

copingmechanimsen aanbieden, waardoor ze dit

kunnen overnemen en op een betere manier mee

kunnen omgaan)

Fout in die redeninger: daarbij vergeten dat het

niet aanwezig zijn van die mogelijkheden, juist

berust op een foutgelopen verhouding tussen

subject en ander foutgelopen … : gevolg dat die

mislukking ook terugkeert in de therapeutische

verhouding

Dus therapie: niet richten op aanleren van … (zie

boven): behandeling moet zich in eerste instantie,

en voldoende lang, richten op de uitbouw van die

veilige verhoudign pas als die er is, zal die

constructieproces van start kunnen gaan

Grote verschil met andere groep: verhoduign van

die aard dat de therapie nagenoeg onmogelijk

wordt gemaakt

Algemeen: beïnvloedende factoren

Paar algemene opmerkingen (vanzelfsprekend, maar toch even vermelden)

Eerste gegeven dat toch wel een effect heeft op onze diagnostiekvoering: hebben we te

maken met een acute of chronische problematiek?

o Dubbel: het chronische geeft je meer tijd (meer rust om daar tijd voor te nemen

en minder risico op suïcide)

Tweede: wordt heel vaak vergeten: komt iemand vrijwillig of in opdracht van?

o Jonge mensen/kinderen: heel vaak bijna altijd in opdracht van is een compleet

andere situatie

Denken in termen van die verhouding

Clinicus/clinica geassocieerd met diegene die de opdracht gegeven heeft

dat zal de informatie-uitwisseling en de uitbouw van de therapeutische

verhouding heel sterk kleuren

Dus: je moet dit doorbreken vanaf het eerste gesprek!

o “Ik ga nu eens naar jou luisteren, wil jou mening horen en

in eerste instantie met jou werken”

o Moet je een aantal keren herhalen in de verschillende

gesprekken

o Kan best zijn dat je dat vertrouwen pas een aantal maand

later krijt (en dat je dan je diagnostiek grondig moet

herzien)

Alle gegevens die je verkrijgt en de verhouding, worden daardoor

gekleurd!

Heel goed in de gaten houden: de klassieke diagnostiek ging ervan

uit dat de clinicus/diagnosticus een soort objectief instrument was

(aangevuld met vragenlijsten, …); m.a.w. dat de clinicus weinig rol

speelde

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

159

o Doel van het diagnostisch proces: verzamelen van zoveel

mogelijk relevante informatie om tot een diagnose te

kunnen komen (cf. medisch model)

o Dat is niet het geval bij ons: doel diagnostische

methode: wel het verzamelen van informatie, maar dit om

zicht te krijgen op de verhouding, die zich tezelfdertijd

tgov. ons aan het installeren is: complex en boeiend

Derde gegeven: leeftijdsverschil

o Speelt een rol (weliswaar tijdelijk, maar ook rekening mee houden!)

o Interessant om in een multidisciplinair team mee rekening te houden

o Of: voor een 8-jarige ben jij als 25-jarige de ‘juffrouw’

o Voor een 40-jarige ben jij een ‘snotneus’

o Die verhouding zal zich tegenover jou voordoen

Laatste factor die een rol speelt: het geslachtsverschil

Methoden

Grote vraag voor ons: hoe doen we dit? Hoe gaan we tot een dergelijke diagnostiek komen?

Welke methoden kunnen we daarbij gebruiken?

o Vroeger: testdiagnostiek maar: voldoet duidelijk niet

o Welke methoden kunnen we dan wel gebruiken om tot deze vorm van diagnostiek te

komen?

o 3 groepen van methodes op grond waarvan wij tot een diagnostiek kunnen

komen: interview, observatie, testdiagnostiek

Duidelijk dat dat ook door elkaar loopt (bv. bij een interview observeer je

ook)

Huidige vorm van testdiagnostiek: komt er heel vaak op neer dat men een

patient achter de computer zet geen goed idee want je mankeert de

mogelijkheid tot observatie en interactie

Interview en observatie: de beste en minst betrouwbare methodes

o Ongelukkige combinatie

o Testdiagnostiek: meer betrouwbaar (maar niet zo hoog als men soms laat

uitschijnen) dan interviews en observaties, maar veel minder bruikbaar

o Alle 3 de methodes: een achtergrondtheorie nodig!

Meest praktische instrument is de theorie: zal je toelaten te zien wat je

moet zien en te horen wat je moet horen (maar: risico dat het te sluitend

wordt)

INTERVIEW

Interview: voor prof belangrijkste methode

Doel: niet alleen informatie (‘feitelijke’ gegevens) verzamelen, maar ook en vooral informatie

verwerven over de verhouding

Semi-gestructureerd: belangrijk voor ons als beginnende clinicus (eerste 10 jaar)

Algemeen: welke grote vragen moeten wij in ons achterhoofd houden?

o Waarom komt men?

Lijkt voor de hand liggend, maar is het niet

In eerste instantie peilen naar wat de vraag/klacht is van die man of vrouw

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

160

Belangrijk omdat we in de consultatiekamer heel veel problematieken

krijgen die wij niet kunnen oplossen met psychologie of psychotherapie

Niet makkelijk om in te schatten

Altijd nakijken of wij in eerste instantie niet geconfronteerd

worden met een psychosociale problematiek dan zal onze

behandeling niet veel helpen

o Voorbeeld: iemand met een ‘depressie’ (antidepressiva

voorgeschreven) en die via via bij de prof terecht gekomen

is: wat bleek: moeilijkheden hadden alles te maken met zijn

werksituatie, en met de verhouding tgov. een bepaalde

leidinggevende, waar die man aan kapot ging

Clinicus: volgende vraag: is die situatie iets waar de

patiënt in kwestie zelf een aandeel in heeft (of zelf in

stand houdt) of is dat niet het geval?

Moeilijke vraag, maar eigenlijk niet zo moeilijk daar

een antwoord op te vinden vragen stellen naar

het sociaal en psychologisch functioneren binnen

die werksetting

Dit is een differentiaaldiagnostiek die je ook moet

voeren: de problemen waar iemand mee komt: zijn

dat psychologische/ psychiatrische problemen, of

zijn dat psychosociale problemen?

Niet van uitgaan dat iedereen die je

consultatiekamer binnen komt, psychotherapie

nodig heeft

o Ander voorbeeld: medische diagnostiek: niet aarzelen

iemand binnen de medische diagnostiek te sturen om een

aantal zaken te kunnen uitsluiten

Bv. vrouw met tropische ziekte: differentiaal-

diagnostische fout!

Dus: voer je differentiaaldiagnostiek goed genoeg!

o Waarom komt men nu?

Belangrijke vraag, omdat men in heel veel gevallen moet vaststellen dat

de (psychologische/psychiatrische) problemen veel ouder zijn dan het

moment van consultatie

Vreemd: iemand heeft eigenlijk al vrij lang last van een aantal dingen en

heeft daar nooit voor geconsulteerd, en nu worden die problemen plots

zwaarder of minder verdragen of …

Voorbeeld: 45-jarige man komt op consultatie met de klassieke vage

klachten van angst en depressie verder doorgevraagd: angst neemt

vooral de vorm aan van zelfbeschuldigingen: blijkt dat al jaren te hebben

maar is nu erger geworden, nu gaat het niet meer

Dus: vraag: waarom komt hij nu, waarom is er voordien nooit een

hulpvraag geweest?

Vragen: over werk, partnerrelatie, gezin, …

Wat blijkt: zijn partner, vrouw is al een aantal jaar ziek, hij heeft

daar altijd zorg voor gedragen, en nu is zij genezen, ze is erdoor

o Dus die man: is zijn positie kwijt

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

161

o Dan begin je heel snel de dwangneurotische structuur te

zien (afstand kunnen behouden nu genezen: die vrouw

eist hem op als partner en dat kan hij niet)

o Dat kun je maar vatten als je vragen stelt naar wat er

veranderd is

o Waarom komt men naar hier? Waarom komt men bij mij?

Groot aantal gevallen: antwoord op die laatste vraag = belangrijk (bv.

dichte afstand, …) banale redenen die geen rol spelen: neutraal

vertrekpunt

Maar: aantal gevallen: niet neutraal

Op het ogenblik dat we te maken hebben met een bepaald soort

doorverwijzingen (wij: tweede of derde lijn patiënten die

doorverwezen worden)

Dan is het de vraag: hoe is die doorverwijzing verlopen?

Een goede doorverwijzing gebeurt na 2, maximum 3 gesprekken

(moet je dan ook in het begin aankondigen: “eerst hebben we een

aantal gesprekken, en op het einde daarvan gaan we beslissen wat

voor u het beste is”: dan is dat gekaderd, van in het begin

aangegeven)

Slechte doorverwijzing: iemand die al x aantal maanden in

behandeling is bij iemand en het loopt daar fout: er is een acting

out gebeurd, de therapeutische relatie is niet meer hanteerbaar,

…

o De desbetreffende therapeut kan het niet meer aan, slaat

eventueel in paniek, …

o In plaats van dat eerst te bespreken: doorverwijzing omdat

de therapeut het niet meer ziet zitten patiënt zal dat

altijd ervaren als een afwijzing, wegwijzing dat zal dan

onderdeel van de problematiek zijn als hij bij een nieuwe

therapeut komt: dat moet je dan eerst bespreken,

behandelen (want een nieuwe interventie bij een nieuwe

therapeut zal daar volledig door gekleurd worden)

Laterale/zijdelingse overdracht: “ik ben naar hier gekomen omdat jij een

vriendin van mij behandeld hebt” (of: moeder, collega, …): betekent dat

wij op dat ogenblik niet meer vertrekken vanuit een neutrale positie: we

zijn al ingekleurd en je weet niet welk kleur

Je moet weten dat je ingekleurd bent en je moet daar een beetje

beducht op zijn (weten welk ‘kleur’ je toegeschreven werd)

3 leidinggevende vragen waar me moeten proberen een antwoord op te krijgen

Prof: gaat iemand minstens 3 keer zien (diagnostisch gesprek)

Even pragmatisch: semi-gestructureerde interviews: is niet zo dat je letterlijk die vragen

moet voorlezen (eerder een inspiratiebron van topics, …)

Algemeen idee van hoe je die vragen stelt (cf. Winnicott): “het ambetante van vragen

stellen, is dat je antwoorden krijgt”

o Hij bedoelt dat het merendeel van onze vragen zeer suggestief zijn: bevatten

eigenlijk al een richting en heel vaak ook een antwoord

o Banaal voorbeeld: “vertel mij eens over uw vader en moeder”

Al aangegeven dat het daarover moet gaan + aangegeven dat het over de

twee moet gaan

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

162

Anders vragen: “vertel eens over uw familie” wordt veel breder (dan

kans gegeven aan iemand om zelf de volgorde te bepalen, die meteen ook

het belang aangeeft)

o Dus: onze vragen moeten zo OPEN mogelijk zijn!

Bij een gesloten vraag liggen de antwoorden bij wijze van spreken al klaar

o Al naargelang je die gesprekken doorvoert: meer en meer gesloten vragen

Want op grond van de informatie die je verkrijgt en de idee die je krijgt van

de therapeutische relatie: hypothesen meer gerichte (en dus gesloten)

vragen stellen

Normale evolutie van open naar gesloten vragen

o Maar: bij alle twee de soorten vragen: let op met het begrijpen (cf. Lacan):

Zo weinig mogelijk begrijpen en zo veel mogelijk doorvragen

Begrijpen is een illusie

Vandaag de dag nog veel meer nodig: aangezien veel van de mensen hun

eigen diagnose meebrengen

Bv. iemand vertelt last te hebben van ‘angst’ ook daar denken we het te

begrijpen (en dus reële kans dat we niet doorvragen): maar belangrijk

door te vragen: telkens particulariseren!! Wat daar specifiek mee bedoeld

wordt

3 grote rubrieken die in normale semi-gestructureerde interviews terugkomen (informatie

verzamelen maar ook zicht krijgen op de verhouding):

o Anamnese van de klacht

Aanleiding? Waarom komt men? Wat zijn de huidige en vroegere psychische

klachten (geschiedenis!)? Waren er vroegere behandelingen (en welke waren

dat dan?)?

Waarom vroeger in behandeling, bij wie, wat heeft dat

opgeleverd, hoe/waarop is die gestopt (vaak: op die verhouding)?

o Verhouding: kans niet mankeren daar zicht op te krijgen,

want dit zal zich herhalen bij ons!!

Medicatiegebruik? Druggebruik?

o Familiale anamnese

Vandaag teveel verwaarloosd: zicht krijgen op de geschiedenis (minstens 2

generaties)

Vraag daarnaar en blijf daarnaar vragen

Waar plaatst de patiënt zich binnen de geschiedenis, welk discours is er

geweest? Familiale geheimen?

Problematiek komt hierdoor vaak aan het licht!

Je moet het familieverhaal vastkrijgen!!

Om te weten hoe die symbolisatie de problematiek inkleurt, wat

het familiaal discours is over een aantal zaken, …

o ‘Psychologisch/psychiatrisch onderzoek’: loopt doorheen het andere

Meer intuïtief te werk gaan: gaat over de denkpatronen, de manier

waarop het cognitieve en affectieve functioneert

Hier zitten we al dicht bij observaties

Bv. aantal bizarre denkpatronen (niet passend binnen het conventionele)

dan moeten we al een aantal vragen beginnen stellen

Hyperaffectief (emoties heel sterk geuit) of heel kil/afstandelijk

Intuïtief vatten en rekening mee houden

Aantal specifieke moeilijkheden bij het afnemen van een interview:

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

163

o Iemand die ergens tegen zijn zin zit: betekent niet per definitie dat we te maken

hebben met iemand die gestuurd is = omgaan met weerstand

Bv. iemand met een dwangneurose zal ook heel veel weerstand vertonen

Die weerstand moet je als dusdanig bespreekbaar maken

Betekent ook weer dat het gaat over de verhouding

Bv. 35-jarige man, al twee jaar in behandeling: komt ongeveer 3 op de 4

keer niet of te laat

Verwittigt bijna altijd, betaalt ook de sessie, …

Therapeut is dat beu: voelt zich afgewezen, en de behandeling kan

niet beginnen, geen doorgang vinden

Binnen de supervisie: de problematiek van die man heeft alles te

maken met zijn verhouding tgov. zijn moeder (uiterst dominante

moeder waar hij een heel dichte verhouding mee had; grondig

verkeerd gelopen tijdens puberteit) plaatje beginnen zien:

plaatje waarbinnen de Ander hem wil helpen (dus: vrouw die mij

wil helpen = gevaarlijke vrouw = afstand van houden)

Je ziet dat de weerstand die daar aanwezig is, ten volle deel

uitmaakt van die problematiek en verhouding

Dit moet je (zo snel mogelijk) bespreekbaar maken!

o Omgaan met stiltes

Een van de moeilijkste dingen als therapeut: de stiltes die vallen tijdens het

spreken (zowel tijdens de diagnostische als klinische fase)

Meestal wordt een stilte heel snel ingevuld

Mensen hebben schrik voor stilte: soort confrontatie met een

(symbolisch) tekort

Binnen ons werk is die stilte ontzettend belangrijk en je moet die durven

laten bestaan

Dan zal je tot de vaststelling komen dat je soorten stiltes hebt

Bv. een dragende stilte (iemand die iets verteld heeft wat niet

vanzelfsprekend is en daardoor stilvalt: daarin meegaan om

hetgeen wat verteld werd te laten bestaan en dat te dragen)

Bv. een medeplichtige stilte (iemand vertelt iets binnen een

context van deels uitdagen, deels goedkeuring: ‘zwijgen is

instemmen’)

Bv. een confronterende stilte

Verschillende vormen van stilte: als therapeut/clinicus moet je weten

wanneer te zwijgen

Je spontane impuls houd je beter buiten de consultatiekamer

Omgaan met een zwijgzame patiënt: quasi onmogelijke positie op vlak van

diagnostiek

Heel vaak depressieve patiënten waarbij de depressie eigenlijk

alles stillegt

Dit is niet gemakkelijk

Hoe kun je daarmee omgaan?

o Vooral niet: die gesprekken stopzetten en hem/haar laten

terugkeren wanneer hij/zij wel kan spreken

o Waarom niet? Depressie heeft al te maken met het gevoel

afgewezen te zijn…

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

164

o Wat je wel kan doen: ik zie dat je het moeilijk hebt om te

spreken, ik vind het heel belangrijk dat je naar hier komt,

dus ik zou je graag wat meer zien, 3 keer per week maar

dan een kwartier dan is de diagnostische interventie

meteen ook een therapeutische interventie (toch mensen

laten komen ondanks het feit dat ze ‘niks te zeggen

hebben’)

OBSERVATIE

Kan alleen maar binnen de context van een instelling, een opname

Observeren is nog moeilijker dan interviewen (want meestal zien we wat we verwachten te

zien)

Hier ook: semigestructureerde observatielijsten (meestal getrainde verpleegkundigen of

opvoeders die daarin getraind zijn) zeker bruikbaar

o Omdat we een unieke kans krijgen ( gewone kliniek) om een vergelijking te

maken tussen het gedrag en het zelfbeeld

Gedrag zelfbeeld: die banale vaststelling kan dan helaas vaak op een

zeer moraliserende manier geïnterpreteerd worden (“nu zien we de echte

… en dat andere is vals”: het gedrag is echt, dus datgeen wat

verteld/geverbaliseerd wordt zal dan wel vals zijn)

Hoe moet je dat dan wel lezen?

Als een illustratie van de subjectverdeeldheid waar je in de

therapie juist mee moet kunnen werken

Aantal dankbare aanknopingspunten om mee te werken

TESTDIAGNOSTIEK

Krijg je voldoende elders

Kwalitatief testonderzoek: staat vandaag een beetje in een slecht daglicht

o Omdat dat binnen de huidige visie op wetenschap moeilijk te vatten is; het past

daar niet echt bij

o Projectieve testen (Rosbach, …): er wordt beeldmateriaal aangeboden (soms

ongestructureerd, soms gestructureerd) en aan de patiënt wordt er gevraagd om

daar een verhaal over te maken en daar associaties bij te brengen

o Dit is vrij bruikbaar: je kan op die manier vaak informatie krijgen die je elders niet

zou krijgen

o Vorm van geleide vrije associatie

o Maar: je kunt dit niet structureren, wetenschappelijk gezien niet zo goed vatten,

hard maken

Doel behandeling

Eerder: constructie en deconstructie

Nu: klassieke tweespalt binnen het denken over behandeling

o Enerzijds het idee van inzichtstherapie (mensen veranderen omdat ze bepaalde

inzichten verwerven)

o Anderzijds idee van gedragstherapie (mensen veranderen omdat ze bepaalde

gedragingen aanleren en andere gedragingen afleren)

Maar: foute tegenstelling!

Ho

ofd

stu

k 15

: De

psy

cho

tisc

he

stru

ctu

ur

van

het

su

bje

ct (

p. 3

55-3

78)

165

Omdat de verandering die in therapie plaatsgrijpt met geen van beide te

maken heeft

Het is niet omdat je een inzicht verwerft, dat je daardoor verandert: dat is

een illusie (sinds de verlichting, en zie je als rode draad lopen doorheen de

verschillende psychotherapieën)

Gedragsverandering: men heeft dat geprobeerd, maar ook dat lukt

eigenlijk nauwelijks (vandaar dat we cognitieve gedragstherapie hebben)

Wat het wel is: het is het AFFECT dat veranderd wordt

o Psychotherapie werkt in op de affecten!

o Al onze technieken werken op een of andere manier daarop (angst, …) en het is

daarop dat we dan ook onze focus moeten gaan richten

Heel concreet (overgang diagnostische naar therapeutische fase)

o Vraag beantwoorden: wat is de visie van de patiënt zelf op zijn problemen en wat is

volgens hem/haar de oplossing? probleemvisie en oplossingsvisie

o En: omgekeerd: wat is mijn visie op zijn problemen/moeilijkheden en dus, wat is mijn

visie op de eventuele oplossing?

o En dan: kijken of er tussen die twee een bepaalde match mogelijk is, of je daar iets

mee kan doen

o Heel algemene vraag, los van je conceptueel en psychotherapeutisch model, en

efficiëntiebenaderingen, die zich nagenoeg altijd zullen gaan richten op de

symptomen