Klik hier voor de presentatie

27
Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 1 Rudolf Ponds Klinisch neuropsycholoog BIG Mondriaan zorggroep (GGZ) Locatie Maastricht Zorglijn Neuropsychiatrie Academisch Ziekenhuis Maastricht RVE Psychiatrie en Psychologie Zorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen Neuropsychologische behandelingen

Transcript of Klik hier voor de presentatie

Page 1: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 1

Rudolf PondsKlinisch neuropsycholoog BIG

Mondriaan zorggroep (GGZ) Locatie MaastrichtZorglijn Neuropsychiatrie

Academisch Ziekenhuis MaastrichtRVE Psychiatrie en PsychologieZorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen

Neuropsychologische behandelingen

Page 2: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 2

Neuropsychologische behandelingen

Gevolgen hersenletsel:

Cognitieve stoornissen (veel aandacht voor):

– aandacht, geheugen, taal, executieve functies ….

Niet-cognitieve stoornissen/symptomen:

(‘weinig’ aandacht, zeer indringende problematiek):

– neuropsychiatrische symptomen: wanen, betrekkingsideeen, achterdocht, hallucinaties, ‘verwardheid’, zwerfgedrag, agitatie/motore onrust, ontremd gedrag, agressiviteit, negativisme, initiatiefloosheid, dwangmatigheid, persevereren, angst- en stemmingsstoornis, ….

– persoonlijkheidsveranderingen

Page 3: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 3

Neuropsychologische behandelingen

Stuss 2007

Dorsolateraal – handelen/planningafleidbaar, rigide, geen correctie, ….

Orbito-frontaal – gedragscontroleImpulsief, ongepast, sociopathie, …

Ventro-mediaal – ‘energie’Motivatie, doelgericht, ……

Frontale pool – metacognitieSociale cognitie, bewustzijn, ….

Page 4: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 4

Wat worden de ontwikkelingen, inzake neuropsychologische behandelingen?

nu:

• vooral trainingen gericht op cognitie (geheugen, aandacht, taal)• conceptueel relatief eenvoudig (bv geheugentechnieken)• praktijk weerbarstig: kleine effecten, matige generalisatie• toch snelle groei te verwachten, maar ook ‘overdracht’ naar vaktherapeuten

toekomst:

• ontwikkeling naar ‘complexe cognities (goal management trainingen, metacognitie, sociale cognitie, theory of mind, goal management

• mogelijk ‘terugkeer’ (herevaluatie) restoratieve benaderingen voor basale cognitieve vaardigheden/functies in vroege fase na letsel

• vooral gedrag en emoties, systeem en relatie – de ‘klinisch psycholoog voor patienten met hersenletsel’

• Verbreding patientengroep: ‘klassieke NAH’, ontwikkelingsstoornissen, psychiatrie

Neuropsychologische behandelingen

Page 5: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 5

Agressie na hersenletsel

• Beleving agressie door derden is sterk normatief

– invloed niet onderschatten, vaak gekoppeld aan oorzaak (bv drugs, alcohol)

• Grote verschillen in tolerantie partners, verzorgers, ‘maatschappij’

- echtgenote komt dagelijks op bezoek om zich ‘te laten’ uitschelden

- gooien met borden: Verpleegster 1 belt het crisisteamVerpleegster 2 ‘praat’ patient tot rust

- de tierende ‘Korsakov-zwerver’ is een probleem in ‘Meppel’, maar niet in Amsterdam

• Hulpverleners:restricties vrijheid

Page 6: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 6

Agressie na hersenletselBehandelstrategieën (Sohlberg & Mateer, 2001)

1. Omgevingsbeïnvloeding

2. Communicatie / verwachtingen verzorgers

3. Gedragsmodificatie

4. (metacognitieve) zelf-regulatietechnieken

‘de stop-denk-doe’ methoden, besef en inzicht nodig, kunnen signalen

… en medicatie dan? - antipsychotica, anti-epileptica, anti-depressiva ????- wel evidentie voor betablokkers!!!

Page 7: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 7

Agressie na hersenletsel

Omgevingsbeinvloeding

Inrichting: (1) prikkelgepaste omgeving (maximaliseren gewenst gedrag,

minimaliseren ongewenst gedrag)(2) adaptieve omgeving: ruimte, licht, geluid, ……(3) sturende omgeving

Programma:(1) ‘orde, rust en regelmaat’(2) afwisseling in- en ontspanning

Bejegening:(1) familie/verzorgenden: kunde volgt op kennis

(hoe ziet, hoort, denkt, voelt …. een beschadigd brein)

(1) directief handelen (vrijheid laten, respect, overnemen)(3) consequent handelen (maar met ‘marge’)

Page 8: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 8

Agressie na hersenletsel

Communicatie verzorgers (zo simpel en zo moeilijk!)

• Negeer ongewenst gedrag geheel (niet af en toe!) – quick and dirty

• Aandacht van patiënt verleggen (ga zingen, vertel een grap, wees iemand voor, ………………)

• Geef keuzes (niet altijd succesvol, alleen bij patiënten die zich gecontroleerd voelen)

• Deel taken op in kleine te behalen deeltaken

• Trek je tijdig terug en probeer het later(eventueel via een derde)

• Spreek rustig en neutraal (voorkom hoge EE)

• Kijk naar triggers / let op toename stress

• Vermijd conflicten en machtsstrijd

Page 9: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 9

Gedragsmodificatie

Operant leren: (1) reinforcementprocedures (bij minder ernstig cognitief gestoorde patienten – enig leervermogen aanwezig)

(2) antecedente controleprocedures - vroeg ingrijpen in causaliteitsketen (bij ernstig cognitief

beschadigde patienten

prettig

onprettig

geven

positieve bekrachtiging (beloning)

vooral bij gewenst gedrag

positieve straf

vooral bij ongewenst gedrag

wegnemen

negatieve straf

negatieve bekrachtiging

(beloning)

Agressie na hersenletsel

Page 10: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 10

Hegel & Ferguson, 2000

28-jarige man, ernstig trauma op 18-jarige leeftijd, spastische ledematen, rolstoel, taalproblemen (expressie en receptief) – verpleeghuisvoorziening

grijpen naar voorbijgangers, schoppen naar voorbijgangers of objecten, schreeuwen en schelden

vanwege agressie geen therapieën of activiteiten meer, hing vooral rond de verpleegsterspost

Rationale:

1. Probleemgedrag wordt positief bekrachtigd met aandacht omgeving

2. Probleemgedrag wordt negatief bekrachtigd door beëindiging verveling

Agressie na hersenletsel

Page 11: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 11

Opzet:

Vaststellen met patiënt van reinforcers (kopje yoghurt, 5 minuten radio luisteren, 5 minuten kaarten met verpleging, 5 minuten met verpleging buiten de afdeling)

Klok/timer bij verpleegsterspost, bel op rolstoel voor patiënt om aandacht te vragen

Timer werd op bepaalde tijd gezet (bv. 30 minuten)

- indien geen agressie binnen gestelde tijdsperiode – reinforcer en complimenten

- indien wel agressie: korte reprimande (geen discussie of gesprek), reset van de timer

Reinforcement periode werd verlengd (om ook te kunnen stoppen)

Multiple setting om effectiviteit methode te demonstreren (dag, later intro in de avond)

Agressie na hersenletsel

Page 12: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 12

Agressie na hersenletsel

Page 13: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 13

Gedragsmodificatie is in de praktijk lastig uit te voeren:

• Wisselende staf

• Begrijpen van de rationale door verpleging

• Consequent handelen (met marge – geen strafexercitie)

• Voldoende lange periode (niet verslappen als het goed gaat)

• Goede registratie

• Doen we andere patiënten geen tekort /

de ‘lastpak’ wordt beloond..

• Haalbaarheid bij magere bezetting

• Verzorgende op alle niveaus moeten meedoen (inclusief ‘poetshulp’)

• ………………………………

ABC methodiek is ‘gebruikersvriendelijke’ variant (verpleging is ‘eigenaar’)

Agressie na hersenletsel

Page 14: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 14

Apathie is een relatief nieuw aandachtsgebied – vooral dementie-onderzoek

Apathie na hersenletsel

• Gebrek aan motivatie

• Verminderd doelgericht gedrag

• Verminderde sociale betrokkenheid

• Initiatiefverlies

• Emotionele onverschilligheid

Page 15: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 15

Apathie na hersenletselIs in de regel niet een groot ‘zorg-probleem………

Page 16: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 16

Apathie na hersenletsel

Maar erkenning is wel van groot belang:

• Veelvoorkomend bij verschillende ziektebeelden

• Invloed op algemeen functioneren

• Vermindering compliance behandelingen

• Verslechtering prognose

• Belasting familie, verzorgers

• Chroniciteit

Page 17: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 17

Apathie na hersenletsel

•Afgenomen interesse

•Traagheid

•Uitgeput/moe

•Gebrek aan inzicht

•Vervlakte emoties

•Onverschilligheid

•Weinig sociaal betrokken•Geen

motivatie/drive

•Sombere stemming•Hopeloosheid•Schuld•Pessimisme•Zelfkritiek•Zelfmoordneigingen

DEPRESSIE APATHIE

Page 18: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 18

Apathie na hersenletsel

Oorzaken?

•Neuropathologie:

atrofie specifieke structuren, neurochemische veranderingen

•Psychologisch:

stress, wanhoop,aangeleerde hulpeloosheid, afweermechanisme, persoonlijkheid, aandachtsprobleem

Ziekteinzicht: minder bij apathie, meer bij depressie

invloed omgevingsfactoren, aanwezigheid sociale interacties, verminderd toekomstperspectief, life events, rolveranderingen

•Overig:

invloed medicatie, invloed lichamelijke conditie

Page 19: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 19

Apathie na hersenletsel

Wel of niet behandelen?

Neen:

Stress bij patient (van alles moeten)?

Bijwerkingen geneesmiddelen?

(antidepressiva, dopaminerge middelen

zoals methylphenedaat, cholinesteraseremmers)

…………………

Ja:

Kwaliteit leven (mantel)zorger

Voorkomen achteruitgang (fysiek/mentaal)

Verder verlies ADL en sociale contacten

Verminderen zorglast

…………………………

Page 20: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 20

Apathie na hersenletselNog weinig bekend over behandeling – wat globale regels

•Hoe ervaart de patiënt zijn apathie – lijden?

•Wat zijn mogelijke belemmeringen?

Pijn, angst, somberheid, …….

•Houdt de omgeving apathie mogelijk in stand?

Is er een prettig en prikkelend leefklimaat?

Wordt een actief leven bevorderd? (de kunst van niet-overvragen)

Is bekend wat de patiënt ook graag deed – hierop op aansluiten

Wordt een beroep gedaan op controle en verantwoordelijkheid?

•Organische oorzaak primair (‘startmotor’ stuk) – extern aansturen / aanduwen is eerste aanpak

Page 21: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 21

ABC-methode bij Apathie en Agressie

Weinig ‘evidence-based’ gedragsmatige behandelingen

Idem ten aanzien van medicatie, ook niet verwacht op korte termijn(in uiterste geval krijgen we wel iedereen ‘rustig’)

Probleem (vooral agressie) is er elke dag, 24 uur: instellingen en thuis

Geef verzorgers en familie handvatten:

1. Leg uit / psycho-educatie (nog steeds matig)

2. ABC methode: methode voor gedragsverandering voorconcreet en ‘overzichtelijk’ probleemgedragvanuit een gedragstherapeutisch kader

Page 22: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 22

ABC-methode bij Apathie en Agressie

Verzorgers, verpleging, therapeuten…familie

Leren omgaan met probleemgedrag (verward, depressief, geagiteerd gedrag)

Pijlers: 1. observatie (in plaats van interpretatie)2. communicatie (team) / verzorgers zijn eigenaar

3. psychopathologie achtergrond probleemgedrag4. gedragstherapeutisch kader: eigen gedrag en omgeving vaak

oorzaak en bestendiger van probleemgedrag5. herkennen veroorzakers probleemgedrag en deze

wegnemen / vervangen

ABC: A = Actie: gedragB = Beweger: Begint vanWegeC = Consequenties

Geschreven voor verpleeghuiszorg (ouderen), nu ook omzetting naar ‘NAH’

Page 23: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 23

ABC-methode bij Apathie en Agressie

BDe wekker

AOpstaan

CKoffie of ontbijt

Page 24: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 24

ABC-methode bij Apathie en Agressie

Leren observeren in plaats van interpreteren met behulp van de groene kaart

Gaat om beschrijven van concreet gedrag

Page 25: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 25

ABC-methode bij Apathie en Agressie

Toepassen van ABC-veranderstappenmet behulp van degroene kaart

In praktijk nog niet zo gemakkelijk. Verzorging heeft vaak wel enige hulp nodig

Page 26: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 26

ABC-methode bij Apathie en Agressie3 stappen bij de observatie

Omschrijf de acties:

• Patiënt X (CVA) scheldt op de verzorging en maakt slaande bewegingen• Transfermomenten waarbij de lift gebruikt wordt (van bed naar stoel)• Schreeuwen en dreigen met slaan neemt toe de laatste 3 weken• Probleem voor patiënt: hij blijft lang onrustig en boos na lift• Probleem voor personeel: kunnen gewenste zorg niet geven

Omschrijf de bewegers:

• Op rustige momenten vertelt hij bang te zijn voor de lift (‘raar apparaat). • Kan dit in de ochtend moeilijk aangeven door afasie en ‘traag denken’• Steeds wisselende verzorgsters: angst dat ze niet weten hoe ze de lift

moeten bedienen• Grijp telkens naar linkerknie tijdens transfer – pijn?• Zorg wordt snel uitgevoerd (‘routine voor verzorgers’)

Consequenties:

• Verzorgers zijn bang voor patiënt, maken ‘meer haast’• Patiënt wordt elke dag ‘bozer’ (anstiger?)

Page 27: Klik hier voor de presentatie

Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds 27

ABC-methode bij Apathie en Agressie3 stappen bij voor verandering

Omschrijf de nieuwe acties:

• Niet meer schelden / slaan op / naar verzorgers bij transfer tillift• Haalbaar doel, maar niet in 1 keer (ws. 2 weken)

Omschrijf de nieuwe bewegers:

• Onderzoek mogelijke pijnlijke knie – evt pijnbestrijding• Overdag op rustig moment lift demonstreren en werking uitleggen, met

logopedist bekijken of hij de uitleg ook begrijpt.• Eerste week extra rustige uitvoering transfer• Extra ‘vasthouden’ als hij in de lift zit, afbouwen over 2 weken (begin met 2

verzorgers)

Nieuwe Consequenties:

• Afname pijn• Afname angst en daarmee boze reactie• Rustige en volledige zorg