Ketenzorg Dementie Walcheren

Aandacht voor mensen met dementie en hun geliefden van de eerste signalen van niet

pluis tot het levenseinde Zeeland kent een grote vergrijzing. Deze zilveren golf brengt een toename van het aantal mensen met dementie met zich mee. Vanuit de wens om zo lang mogelijk in de eigen omgeving te leven werd het model Ketenzorg Dementie Walcheren ontwikkeld. Op basis van een business case zijn in het ketenzorgmodel vroegdiagnostiek, begeleiding, zorg en behandeling en mantelzorgondersteuning opgenomen en speelt de casemanager dementie een centrale rol in het gehele proces. Als partners investeren huisartsen, ziekenhuis, zorgorganisaties, clintorganisaties, zorgverzekeraar CZ en gemeenten in Walcheren in dit model. Met de invoering van het model ketenzorg dementie zorgen we voor betere kwaliteit van leven en minder overbelasting van het netwerk van de persoon met dementie. En dat levert op macro-niveau een kostenbesparing op.

Het gaat hier om een integrale visie op dementiezorg over de domeinen WmoAWBZ-ZVW heen, vertaald in een ketenzorg model. Om te kunnen werken volgens dit model was een ingrijpende transitie nodig. Alle ketenpartners moesten een andere werkwijze, ander gedrag en andere samenwerkingsvormen adapteren.

Resultaten Casemanagers werken goed samen met de huisarts en de praktijkondersteuner. Hiermee sluiten zij aan bij de werkwijze

van de module ouderenzorg (een gestructureerde wijze van ouderenzorg in en om de eerste lijn). Door in te zetten op vroegsignalering is de doelgroep kwetsbare ouderen eerder in beeld. Voor elke clint worden

afspraken op maat gemaakt. Bijvoorbeeld wie eerste aanspreekpunt (casemanager) is. Door deze maatwerkafspraken is de samenwerking tussen de verschillende partijen verbetert.

Ten opzicht van januari 2013 zijn er in juli 2014 meer clinten die nog geen gebruik maken van zorg (nog geen indicatie voor zorg gerelateerd aan dementie) en een tendens om verhoudingsgewijs meer clinten in de voor-diagnostische en diagnostische fase te hebben.

Het ketenmodel zet niet alleen in op formele zorg maar kijkt ook naar informele wegen, zoekt naar participatie en verbindingen met welzijn. Er is een (zich uitbreidende) samenwerking met het gemeentelijk loket (Porthos). Casemanagers zoeken samen met het netwerk rond de clint naar oplossingen dichtbij. Hierbij is niet alleen het netwerk van de clint betrokken maar wordt ook creatief gezocht naar andere inzet, zoals samenwerking met vrijwilligers, welzijn en GGZ.

De functie casemanager ontwikkelt zich nog steeds. Casemanagers staan nu minder in de doen-stand en zijn meer actief in begeleiding, psycho-educatie en de cordinatiefunctie.

Aanpak

Het inhoudelijke zorgprogramma is vertaald naar de Zorgstandaard Dementie. De implementatie vraagt een wijziging in de aanpak dan tot nu toe gebruikelijk: het samen gaan werken conform afspraken. Er is vooral een pragmatische start gemaakt en al doende zijn afspraken waar nodig aangepast of gemaakt. Dit kan omdat er in samenspraak met alle partijen naar gekeken werd in de werkgroep Inhoud. Vraagstukken zijn nog: (1) samenwerking met Wmo-gemeenten. Hoe doe je dat? Wat kan er? En (2) de wijzigingen van rol GGZ (gewijzigde financiering heeft gevolgen voor aanbod) in de keten. De ontwikkelingen doen een appl op het ondernemerschap van de casemanager in termen van creren van nieuwe, wellicht onorthodoxe oplossingen en diensten.

De beleving

Clint: De casemanager biedt continuteit. Een clint vertelt: Ik

ervaar het als heel prettig om een vaste gesprekspartner te hebben. De casemanager legt je hele ziel bloot. Je vertelt in de gesprekken altijd meer dan dat ze kunnen opschrijven. Op het gegeven moment heb je een echte vertrouwensband. Dan denk je echt bij jezelf ik wil niet meer wisselen. Naarmate de pro-activiteit van de casemanager toeneemt is de clint meer tevreden, men stelt een telefoontje tussendoor erg op prijs. Steun van de casemanager aan de mantelzorger verhoogt de kwaliteit van leven. Ketenpartners: Ketenpartners zijn uitermate tevreden over de gedragskenmerken die door de casemanagers ten toon gespreid worden . Er is sprake van een pioniersmentaliteit (over grenzen van domeinen heen creatief zoeken naar maatwerk oplossingen), een samen-instelling (samen met clint, mantelzorg en sociaal netwerk, met vrijwilligers en professionals) en een proactieve gerichtheid op samenwerken en zelfredzaamheid voor de clint en mantelzorger. Deze kenmerken vormen een stevige basis voor ketenzorg!

De organisatie Stichting Ketenzorg Midden en Noord Zeeland is een

bestuurlijke samenwerking van vrijwel alle zorgaanbieders

die actief zijn in dit deel van Zeeland. Betrokken partijen:

-Ziekenhuis Admiraal de Ruijter Ziekenhuis - medisch

specialisten 2e lijn

-Zorgaanbieders Verpleging, Verzorging en Thuiszorg thuiszorg, zorg met verblijf -Huisartsen 1e lijn praktijkondersteuners -Gemeenten, sociale domein, proeftuinen voor wijkteams -Alzheimer Nl afd Zeeland patinten vertegenwoordiging Sector: Langdurige zorg

Regio: Midden en Noord zeeland

Omzet: Ongeveer 1,5 miljoen

Fte : 17,34

Aantal medewerkers: 24

Aantal vrijwilligers: 0

Aantal clinten: 1049

Intramuraal: geen

Thuiszorg: nvt

Website: www.ketenzorgzeeland.nl

Vervolg

Aan het project is een groot onderzoek verbonden waarin

onder andere kosteneffectiviteit en kwaliteit van leven

gemeten worden. We hopen hiermee de werkwijze van het

model positief te kunnen aantonen. Resultaten worden

verwacht in 2016.

De keten zal verder ontwikkelen; dit is verankerd in de

zorgstandaard dementie en in het ondernemerschap van

casemanagers en directeur. Daarnaast is er een beleidsplan

cyclus opgezet waar ook een PDCA-cyclus in opgenomen

wordt waarmee ook een structurele vorm voor de

samenwerking wordt geborgd.

Tips

De organisatie van ketenzorg rondom/vanuit de

huisartsenpraktijk impliceert wijkgerichte focus

en samenwerking. Investeer in de huisartsen!

Benutten van kennis en expertise binnen de

keten ( leren en ontwikkelen). Selfsupporting!

De bestuurlijke samenwerking is georganiseerd,

dit is niet gemakkelijk en heeft impact op de

autonomie van de deelnemende organisatie,

Echter, het creren van ongemak geeft impuls

aan innovatie!

De onafhankelijke positionering van

casemanagers geeft zuiver beeld op rol in keten

en bekostiging. De echte investering in beeld!

Casemanagers leren om buiten de gebaande

paden te gaan, een leerproces om nieuwe en

passende ondersteuning te formuleren en

organiseren (omdenken). Ondernemerschap in de

keten!

Datum: september 2014