KERNBERG GÜNLERİ-IIAKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ

Atölye Çalışması Metinleri

Otto F. KERNBERG

Psikoterapi Enstitüsü

ii

Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 67

Kernberg Günleri IIAtölye Çalışması Metinleri

Otto F. Kernberg

ISBN 978-605-5548-83-4Copyright Psikoterapi Enstitüsü

Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veyakısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik

ortamlarda yayımlanamaz.

Birinci baskı: Kasım 2012

Editör: Tahir ÖzakkaşYayıma hazırlayan: Sevgi Çorabatur

Katkıda bulunanlar: Menekşe Arık, Muhammed Cihat Altundağ

Baskı: İklim OfsetNişanca Mah. Arpacı Hayrettin Sok. No:21 Eyüp/İstanbul

Tel: 0212 577 77 45www.iklimmatbaa.com

PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIKORGANİZASYON VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.

Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No285Darıca-İZMİT

Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698

Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL / TÜRKİYETel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102

www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com

KERNBERG GÜNLERİ-IIAKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ

Atölye Çalışması Metinleri

Otto F. KERNBERG

28 – 29 Ekim 2011

Psikoterapi Enstitüsü

v

SUNUŞ

Psikoterapi Enstitüsü olarak, öncelikle ruh sağlığıprofesyonellerinin ya da ruh sağlığı ile ilgilenen kişilerinihtiyaç duyacağı teorik bilgileri ve pratik/uygulamaya yönelikdeneyimleri paylaşan özgün ve çeviri yayınlar ile literatürekatkıda bulunmayı hedefliyoruz. Psikoterapi EnstitüsüEğitim Yayınları, Psikoterapi Enstitüsü’nün çalışmalarıkapsamında gerçekleştirilen atölye çalışmaları, uluslararasıkonferanslar ve dünya literatüründen seçkileri içermektedir.

Psikanalitik psikoterapi ile ilgili çok yoğun bir çalışma içeri-sindeyiz. Mümkün olduğu kadar dünyadaki gelişmeleri hemEnstitümüze hem de toplumumuza tanıtmaya çalışıyoruz.Borderline kişilik bozukluğuna sahip hastalar için özel olaraktasarlanmış bir psikodinamik tedavi olan Aktarım OdaklıPsikoterapi uygulamalarını yürüten Kişilik Bozuklukları Ens-titüsü ile bağlantıya geçtik. Aktarım Odaklı Psikoterapi eği-timlerinin ilk adımını oluşturan bu atölye çalışmasında Kişi-lik Bozuklukları Enstitüsü eş başkanı Sayın John Clarkinaramızdaydı. Aktarım Odaklı Psikoterapi eğitimlerimiz Dr.Otto Kernberg ve Kişilik Bozuklukları Enstitüsü’nün değerliüyelerinin katılımıyla devam etmektedir.

Konuya ilgi duyan okuyucuların yanı sıra klinisyenler,psikoterapistler ve araştırmacılar için başvuru kitabı niteliğitaşıyan bu yayını sizlerle buluşturmaktan kıvanç duyarız.

Tahir ÖZAKKAŞ

Psikoterapi Enstitüsü Başkanı

vii

İÇİNDEKİLER

ATÖLYE ÇALIŞMASI PROGRAMI.......................................ix

28 Ekim 2011

Aktarım Odaklı Psikoterapiye Genel Bakış ................................3

Borderline Kişilik Patolojisinin PsikanalitikPsikoterapisinde Yorumlama Süreci........................................24

Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu .............................53

Borderline Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu .............................78

29 Ekim 2011

Yapısal Görüşme ve Karşı Aktarım.........................................115

Tedavisi Neredeyse İmkansız Narsisistik Hasta .....................138

Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu............................165

Narsisistik Kişilik Bozukluğu Vaka Sunumu............................201

Hakkında .....................................................................237

ix

KERNBERG GÜNLERİ II

ATÖLYE ÇALIŞMASI PROGRAMI

28 Ekim

09:00 – 10:30 Aktarım Odaklı Psikoterapi: Genel Bakış veGüncelleme

10:30 – 11:00 Kahve Arası

11:00 – 12:30 Borderline Kişilik Patolojisinin PsikanalitikPsikoterapisinde Yorumlama Süreci

12:30 – 14:00 Öğle Yemeği

14:00 – 15:30 Borderline Kişilik BozukluğuVaka Sunumu

15:30 – 16:00 Kahve Arası

16:00 – 17:30 Borderline Kişilik BozukluğuVaka Sunumu

29 Ekim

09:00 – 10:30 Yapısal Görüşme veKarşı Aktarım

10:30 – 11:00 Kahve Arası

11:00 – 12:30 Tedavisi Neredeyse İmkansız Narsisistik Hasta

12:30 – 14:00 Öğle Yemeği

14:00 – 15:30 Narsisistik Kişilik BozukluğuVaka Sunumu

15:30 – 16:00 Kahve Arası

16:00 – 17:30 Narsisistik Kişilik BozukluğuVaka Sunumu

KERNBERG GÜNLERİ II28 Ekim 2011

1. OturumAktarım Odaklı Psikoterapiye Genel Bakış

Dr. Tahir Özakkaş: Değerli misafirlerimiz hepinizhoşgeldiniz. Kernberg günleri 2 ve 3’ü birlikte yapmak üzereburadayız. Aktarım odaklı psikoterapinin 2. ve 3. basamağınıbu altı günlük süre içersinde yoğun bir şekilde görmüşolacağız. Eğer kısmet olursa bundan sonra da süpervizyonçalışmalarına başlayacağız. Aramızda ilk defa bu eğitimprogramına katılan yabancı konuklarımız var. Onlara dahoşgeldiniz diyorum.

Otto Kernberg gerçekten 2 gündür Antalya’da yoğun birçalışma içerisinde idi. Orada da atölye çalışması ve konferansıoldu. Çok zevkle dinledik. Bir özet sunum yaptı. O sunumundetaylandırımış halini burada yapacak. Biliyorsunuz bunun 1.basamağını geçen sene John Clarkin ile beraber yapmıştık. Veşimdi 2. Basamağına geçeceğiz. Bugün öğleden sonra FrankYeomans aramızda olacak. Amerika’dan geliyor. Pazargününden itibaren de Yeomans ile devam edeceğiz. Tabidünyadaki yaşayan en büyük ustayı, dünyada yaşayan enbüyük kuramcıyı aramızda ve enstitümüzde görmek bizleri

4 KERNBERG GÜNLERİ II

inanılmaz onurlandırıyor ve mutlu ediyor. Kendisine ve eşiKay’e çok çok teşekkür ediyorum. Sık sık dünkü sohbetlerimiz-de eşine Kay’e atıf yaparak; 35 yıllık hayatımdaki yakındestekçim, arkadaşım, dostum, meslektaşım diye ifade ettiğiKay’i de her seferinde anıyor. Ben de burada O’nu anmaklüzumunu hissettim. Ona da tekrardan hoş geldin diyorum.Güzel bir toplantı olacağını umuyorum. Teşekkürler, buyrun.

Dr. Kernberg: Çok teşekkür ederim bu güzel giriş sözleriniziçin. Sabahtan iki konferansımız var. Öğleden sonra da vakamateryallerini tartışacağız. Başlamak istediğim yer; kişiliğedair genel bir bakış, kişiliğin tanımı ve bileşenleri, kişilikbozukluklarının tartışılması, kişilik bozukluğunun sınıflandı-rılması, sonra, ikinci sunumda psikanalitik nesne kuramın-dan bahsedeceğim. Kişilik bozukluklarını anlamak için temelbir çerçevedir ve geliştirdiğimiz tedavi için yani aktarımodaklı tedavi için de temel bir çerçeve sunmaktadır bize.

Kişilik kavramından bahsedelim önce. Kişilik nedir? Küreselbir şemsiye, bir çatı kavramdır. Bireyin bütün psikolojik iş-levlerini içerir. Örgütlü bir sistemdir. Bu sistemin bazı temelunsurları; mizaç, karakter, kimlik, içselleştirilmiş değer sis-temleri ve bilişsel potansiyel yani zekâdır.

Mizaç nedir? Mizaç, organizmanın genel psikolojik reaktivi-tesidir. Doğumdan bu yana yapısal olarak orada bulunangenetik faktörlerle belirlenir. Psikolojik reaktivite bilişselalandaki reaktiviteye, duygulanım alanındaki ve davranışalanındaki reaktiviteye göndermede bulunur. Bebekleri do-ğurtan hemşireler bebeklerin farklı kişilikler olarak doğdu-ğunu çok iyi bilirler. Mesela bazıları mutludur. Bazıları gü-

Genel Bakış 5

rültücüdür. Bazıları sinirlidir, daha tetiktedir. Reaktivite-ninduygulanımsal, bilişsel, davranışsal gibi çok çeşitli yönlerivardır. Bunların içinde en önemlisi duygulanımsal reaktivite-dir. Duygulanımsal reaktivite duygulanımların etkinleşmesi-ni, aktive olmasını anlatır. Bu duygulanım etkinleşmesininaktivasyonu, yoğunluğu ve ritmi, duygulanımın önemi temelmotivasyon sistemi olmasıdır. Bebeklerin biyolojik ihtiyaçlarıhipotalamus yoluyla merkezi sinir sistemi tarafından iletilir.Bu da beynin limbik sistemini içerir.

Bu limbik sistem iki temel tip duygulanım uyandırır: Olumluödüllendirici duygulanım: Mutluluk, merak, neşe, heyecangibi… Ve negatif duygulanımlar; kırgınlık, öfke, korku, tik-sinme... Bebeğin organizmadaki düzensizliği deneyimlemesikarşısında kan şekerinin düşmesi, bunların hepsi hipotala-mus üzerinden iletilir ve hipotalamus yoluyla limbik sistemeiletilen durumlar negatif durumları uyarır, aktive eder veböylece bebek negatif duygulanımı ifade etmek için ağlar, acıçektiğini gösterir ve anne gelip onunla ilgilenir. Bu yüzden,duygulanımlar, davranışları motive eden etkenlerdir. Buradahaz üreten bir duygulanım olduğunda bebek mutludur. Ne-şe, mutluluk gibi hisler görürüz. Bebek açsa veya acı içindey-se içinden gelen bir imitasyonu iletir ve anne bir şeyin ya-pılması gerektiğine dair uyarılır. Duygulanımlar karmaşıkbiyolojik ve psikolojik yapılardır. Psikofizyolojik yapılardır.Gerçekten biyolojik işlevsellikle psikolojik işlevsellik arasındabir köprü oluştururlar. Bunları oluşturan hazza dair temel biröznel deneyimdir. Duygulanımlar haz veren, hoşa giden veyahoşa gitmeyen nitelikleri bağlamında pozitif ve negatif ola-rak ayrılabilirler.

6 KERNBERG GÜNLERİ II

İkinci olarak duygulanımların belli nörovejetatif boşaltımyolları vardır. Her bir duygulanımda uyarılan nörotransmit-terleri uyarırlar. Belli nörotransmitterler belli duygulanımla-rın uyarılmasında, uyandırılmasında etkili ve etkindir. Bey-nin yapısında bu nörotransmitterlerin belirli özellikleri etki-lidir. Mesela, amigdala beyinde öfke, anksiyete gibi duygula-nımların kontrolünden ve bunlara dair etkide bulunmasın-dan sorumludur. Belli nörotransmitterler beynin belli nokta-larını uyarırlar. Bebeğin davranışındaki görünümler ve belliyüz ifadeleri bu nörotransmitterlerden etkilenmektedir.Memeli türlerde, hayvanlarda, yüz ifadeleri o türün bütünbireyleri için geçerlidir. Darvin bunu köpeklerin durumundaaçıklamıştır ve onun bu özel yüz ifadelerine, içsel duygula-nım ifadelerine dair söyledikleri Tomkins’in modern duygu-lanım teorisiyle örtüşmektedir. Yüzdeki duygulanım ifadele-rinin genetik olarak belirlendiğini söyler. Bu genetik faktör-ler anne tarafından okunur ve bebeğin duygulanımını annederhal anlar. Bunu sağlayan psikomotor işlevler ve yüz ifade-leridir. Anne çocuğun belli bir yüz ifadesinden, çıkardığı belliseslerden bebeğin ne hissettiğini mükemmel bir şekilde bilir.Bebeği mutlu mu mutsuz mu diye. Yani, duygulanımları yüzifadelerimizle anlatmak ve diğer insanların yüzlerindekiduygulanımları okumak için doğuştan gelen bir kapasitemizvardır. Uyumlanma dediğimiz şey burada doğuştan gelen birkapasitedir aslında. Başka insanlardaki duygulanım ifadele-rini okuma kapasitesidir. Yani duygulanımların psikomotorboşaltım süreçleri, yüz ifadeleri ve aynı zamanda bilişsel açı-dan bir etkisi de vardır. Duygulanım aktivasyonu limbik sis-temdeki prefrontal ve preorbital korteksle bağlantılıdır. Böy-

Genel Bakış 7

lece orbitalle prefrontal korteks, duygulanımın aktive olduğubütün o durumlara dair bilişsel ve duyuşsal tasarımlarla algı-yı bütünleştirir. Böylece duygulanımla çevresel koşullar biliştarafından doğrudan birbirine bağlantılanır. Bebeğin negatifduygulanımı biliş tarafından karanlıkla, tamamen yalnız ol-ma durumuyla bağlantılandırılır. Bebeğin meme emerkenkizevki, o memenin algılanması sıcaklık hissiyle bağlantılandı-rılır. Bütün duyulara ve bilişsel yönlere dair bütünsel bir de-neyimdir. Bilişin biraraya getirdiği duygulanım ve duyusaldeneyimlerden oluşur. Bu bilişsel çerçeveler ve bütün bupaket; öznel deneyim, yönelimsel davranışlar, düşünceler,uyarıcılar, uyarılar, psikomotor boşaltımlar, bilişsel çerçeve-lendirme, yüz ifadeleri, bunların her biri temel duygulanım-ları temsil eder. Özellikle anksiyete, öfke, tiksinme, merak,coşkunluk, mutluluk, depresyon. Ayrıca cinsel uyarılmayı daekleyebiliriz buraya, ki bunların içinde en az çalışılan budur.Ama bireyin gelişiminde çok önemli olduğu görülür ve bili-nir. Daha önce bahsettiğimiz duygulanımlara ek olarak ero-tik aktivasyonla bağlantılı belli duygulanımlar vardır.

Yani mizaç, duygulanımsal eğilimin ifadesidir ve genel duy-gulanımsal reaktivitede ifade edilir. Anne ile bebeği birbirinebağlar, aralarında bağlantı kurar. Anne ile ilişki kurarkenbebek annenin tepkilerini bağlanma sisteminin aktivasyo-nunda bulur. Duygulanımlar, gerçekten, her biri birbirindenfarklıdır. Ama mesela sırf anksiyetede aktive olmazlar. Ge-nellikle bir kombinasyondur. Birkaç duygulanımın bir kom-binasyonudur. Aynı haz veya acı çizgisi içindeki birkaç duy-gulanımın kombinasyonudur ve bu kombinasyon belli birgenel işlev, çevreye dair genel bir ilişki kurma biçimiyle ilgi-

8 KERNBERG GÜNLERİ II

lenir. Bu duygulanım kombinasyonu belli temel sistemleroluşturur. Bu sistem hâlihazırda biyolojik eğilimleri ve dene-yimleri içerir. Arayış ve tatmin, anneye yakın olma ve buolmadığında anksiyete durumu. Bağlanma sistemi, bağlanmagerçekleşmediğinde ve tatmin edilmediğinde ayrılma paniğiiçin zemin hazırlamıştır. Savaşma-kaçma sisteminin aktiveolması, irrite edici uyaran kaynakları yoluyla olur. Savaş-kaç… Erotik sistem gizli bir şekilde erken bebeklikten itiba-ren gizli bir şekilde işlemeye başlar ve giderek daha örgütlühale gelir. Bağlanma sisteminde, diğer türün bir başka üye-siyle oyun yoluyla iletişim kurarak bağlanma bağları gelişir.Bu bağlanma, cinsellik, savaşma, kaçma, bunlar temel psiko-lojik sistemlerdir. Kabaca iki gruba bölünebilirler. Tatminedici olan erotik bağlanma, oyun, bağlanma; negatif olansavaşma-kaçma ve elbette bağlanma başarısızlığa uğradığın-da yaşanan ayrılma paniği.

Çocuğun anneyle veya bir başkasıyla ilişkiye girdiği her birdavranış, kendilik ve ötekiyle bir etkileşim deneyimidir. Böy-lece duygulanım aktivasyonu bir etkileşimi motive eder veduygulanımların bilişsel yönleri sadece o duyguya değil, ken-dilik ve öteki arasındaki ilişkiye aittir. Bu yüzden duygulanı-mın aktivasyonu etrafında özellikle bağlanma bağlamındabilişsel, duyumsal deneyim gelişir. Kendilikle öteki arasındakendine ve ötekine dair ilkel bir kendilik hissi ve duygulanımdeneyimi bunları bağlar. Buradaki kendilik tasarımına, nesnetasarımına ve bunlara bağlayan duygulanıma dair temel du-rumlar aktive olur. Bunlar duygulanım belleği olarak içselleş-tirilir. Bu kendilik ve nesne tasarımlarının ve duygulanımıniçselleştirilmesi psikolojik deneyim birimleri haline gelir.

Genel Bakış 9

Duygulanımsal bellek bu deneyimleri tutar ve bunlar da birmotivasyon işlevi kazanırlar. Yani bir başka deyişle haz aldı-ğımız deneyimleri tekrarlamak isteriz, hoşumuza gitmeyendeneyimleri tekrarlamak istemeyiz. Yani duygulanımlar bi-rincil motivasyon haline gelir. Bu duygulanım belleği, duygu-lanımsal ve ilişkisel motivasyon sistemlerinin bir kombinas-yonudur.

Duygulanım kendilik ve öteki arasındaki ilişkiden çok yakın-dan etkilenir ve içselleştirilir. Bu tür bir duygulanım belle-ğinde özellikle hipokampusta bir limbik aktivasyon devresi-dir bu. Kortikal, prefrontal ve preorbital sirkülsayon buradayer alır. Duygulanım aktivasyonu bilişsel bir çerçeveye girerve daha sonra duygulanım belleği olarak hipokampusta içsel-leştirilir. Bu karmaşık, bütünleşik ve biyolojik bir yapıdır.Binlerce deneyimden gelen duygulanım belleği pozitif venegatif yönde bunları oluşturur ve erken dönem psişik yaşambir idealize deneyim segmenti diyebileceğimiz şeyin oluştu-rulmasında çok önemlidir. Pozitif ödüllendirici deneyimlerile itici ve kötü deneyimlerden oluşan segmentin, bu iki pozi-tif ve negatif segmentin oluşmasında erken dönem deneyim-leri çok önemlidir. Burada bir içsel temel; iyi olma, güvendeolma hissi ve bütün negatif deneyimlerden kurtulma hissigörülür. Negatif duygu segmentini kişi yansıtma yoluyla dı-şarıya atar. Zorba dediğimiz eziyet eden bir deneyim sistemigörüyoruz. Bir idealize segment, bir de negatif segment var-dır. Bunların her birini oluşturan sonsuz sayıda somut ikiliilişkilerdir. Bunlar duygulanım deneyimleridir. Bu duygula-nım aktivasyonu ve bu ikili ilişkilerin içselleştirilmesi…

10 KERNBERG GÜNLERİ II

Burada elimizde olan çizim, bu birinci temel ikili ilişkilerigösteriyor. Kendilik tasarımı, öteki insana dair nesne tasarı-mı ve onları bağlayan duygulanım. Başta bahsettiğim gibipozitif segmentle negatif segment arasında kesin bir bölün-me vardır. Sol tarafta zorba bir deneyim sistemi, sağ taraftada ödüllendirici bir deneyim segmenti. Yaşamın ilk yılındaoluşan ve üç yaşına kadar büyüyen bu zihinsel yaşam yavaşyavaş bütünleşik hale gelir. Çünkü bu duygulanım deneyim-lerinden oluşan bir psişik yaşamın temelidir. Yoğun duygu-lanım deneyimleri bebeğin anneye dair, daha sonra ailenindiğer bireylerine dair düşünce biçimini etkiler. Ama bir baş-ka deneyiminde bebeğin çok düşük duygulanım aktivasyonuesnasında tamamen bilişsel algı dünyaya dair içsel sakinlik vedinginlik durumunda gerçekliği öğrenme fırsatı verir. Bilişselişlev üzerinden büyüme şansı verir. Beynin bütün korteksinbüyümesini sağlar. Bu genel bilişsel büyümenin etkisi altındave pozitif deneyimlerin entegrasyonu yoluyla pozitif ve nega-tif bütün kendilik tasarımları bütünleşik ve gerçekçi bir tasa-rım halinde bütünleşir. Böylece gelişim evrelerine ulaşılır.Burada bütünleşik bir kendilik hissi pozitif ve negatif yönleriiçinde barındırır. Ötekilere dair bütünleşik kendilik hissiaynı zamanda onları cinsel özellikleri bağlamında da tanır veiçsel bir nesne ilişkileri dünyası yaratır. Bu bütünleşik du-rumlara kimlik bütünleşmesi, kimlik entegrasyonu diyoruz.Patolojik durumlarda, normal olmayan durumlarda bu evre-ye erişilemez. Bu durum sonsuza kadar gider. Çünkü negatifdeneyimlerin baskınlığı vardır ve entegrasyon olasılığı yok-tur. Çünkü negatif segmentin pozitif olanlara ağır basacağıkorkusu, bütün psişik deneyimi dayanılmaz bir öfke ve acı