Jicht 11 Februari 2015

51
1 Jicht DR FRANK RAEMAN REUMATOLOOG ZNA 11/02/2015 JIjjjjjjCHjijjichtjjjj

Transcript of Jicht 11 Februari 2015

1

Jicht

DR FRANK RAEMANREUMATOLOOG ZNA

11/02/2015

JIjjjjjjCHjijjichtjjjj

2

Jicht

1. Definitie

2. Epidemiologie

3. Risicofactoren

4. Comorbiditeit

5. Sociaal- economische gevolgen

6. Pathogenese

7. Aanpak van jicht

8. Adenuric

3

1. Definitie

4

Definitie

Jicht:

Inflammatoire artritis veroorzaakt door een ophoping van

uraatkristallen in gewrichten en andere weefsels

Microkristallen van monosodium-uraat

5

Klinische situatie

Image courtesy of Dr Anne-Kathrin Tausche

• Acute ontsteking van één gewricht, brutale opflakkering (max. 6-12 uur)

• Oedeem tot buiten het getroffen gewricht

• Hevige pijn, roodheid en warmte

• Absolute bewegingsbeperking

• 90% mono-articulair,10% polyarticulair

• Aangetast gewricht meestal dikke teen +++

• Aanval begint ‘s nachts of in de vroege ochtend

• Mogelijk koorts 38-39 °C

• De eerste aanval treedt doorgaans op tussen 35 en 55 jaar

• Signalen die aanval kunnen voorafgaan (prodromen): hinderlijk gevoel in gewricht, krampen, nervositeit, vermoeidheid, slapeloosheid, rillingen,...

6

Acute jichtaanval

7

Localisatie van een jichtaanval

• Localisatie id volgorde:– Metatarso-falangeale gewricht van de

grote teen (50-60% van de gevallen)

– Voet, enkel, knie

– Pols

– Vingergewrichten(bij ouderen en bij patiënten waarbij jicht al lang aanwezig is)

– Elleboog

• Pijn in de schouder of heup is bijna nooit jicht, zelfs in geval van hyperurikemie

*Bij een jichtaanval wordt typisch 1 gewricht getroffen. Poly-articulaire jicht is mogelijk bij patïënten met een ernstige vorm van jicht,bij ouderen of bij alcoholisten.

8

Atypische jicht

• Vaker waargenomen bij ouderen

• Oligo- of poly-articulaire ontsteking

• Kan invloed hebben op alle gewrichten

• Aanwezigheid van tophi

Image courtesy of Dr Anne-Kathrin Tausche

9

Jichttophi

Images 1-2 courtesy of Dr Tim Jansen/Images 3-5 Dr Anne-Kathrin Tausche

1 2

4 5

Tophus (tophi) = massa intra – en periarticulaire/subcutane kristallen, pijnloos, wit en vast bij

palpitatie.

Verschijnen meestal pas 10 à 20 jaar na de 1ste aanval.

10

Doppler-signaal in en rond de tophus  in een dwarsdoorsnede van een peroneuspees

Ultrasound image courtesy of Dr Eugenio de Miguel MendietaPuig JG et al Nucleos Nucleot Nucl 2008; 27:(6):620-623.

Aanwezigheid van gevasculariseerde tophi in geval van hyperurikemie

11

2. Epidemiologie

12

Epidemiologie

• Jicht treft in België 2,8% van de mannen en 0,6%

van de vrouwen (1)

• De meest voorkomende inflammatoire artritis bij

de man.

• De meest voorkomende artritis ter wereld

• De prevalentie stijgt met de leeftijd.

• Ter vergelijking: de prevalentie van reumatoïde

artritis is 0.5-1% (2)

1. “Aanpak van jicht, Transparantiefiche, Juni 2010 - www.bcfi.be 2. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

13Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.

mannen

vrouwen

Epidemiologie – de prevalentie van jicht stijgt met de leeftijd

100

80

60

40

20

0<25 45–54 55–64 65–74 75–84 ≥8525–34 35–44

leeftijd (jaren)

Pre

vale

nti

e p

er 1

.000

per

son

en

14

3. Risicofactoren

15

Risicofactoren voor jicht

NIET-BEÏNVLOEDBAAR

• Leeftijd

• Mannelijk geslacht

• Ras

• Genetische factoren

• Chronische nierziekte

BEÏNVLOEDBAAR

• Hyperurikemie

• Purinerijk dieet

• Alcohol

• Obesitas

• Bepaalde geneesmiddelen

Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.

16Shoji A, et al. Arthritis Rheum 2004; 51(3):321-325.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

5 (0.30) 6 (0.36) 7 (0.42) 8 (0.48) 9 (0.54) 10 (0.60)

Average serum urate level in mg/dl (mmol/l)

% in

cide

nce

of r

ecur

rent

gou

ty

atta

cks

mor

e th

an 1

yea

r af

ter

patie

nt’s

firs

t vis

itObservedLogistic regression

n=267

Urate solubility at:

37oC

Beïnvloedbare factoren: hyperurikemie

17

Risico van jicht in het geval van de consumptie van purinerijke voedingsmiddelen en zuivelproducten

Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.

Beïnvloedbare factoren : purinerijke voeding

Increased risk

Decreased risk

Rel

ativ

e ri

sk o

f g

ou

t

1.411.51

0.96

0.56 0.58

1

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Total meat

(n=161)

Seafood(n=171)

Purine-rich

vegetables(n=133)

Total dairy

(n=102)

Low-fatdairy

(n=101)

High-fatdairy

(n=142)

18Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.

Beïnvloedbare factoren : obesitasR

elat

ive

risk

of

go

ut

1

1.40

2.35

3.26

1

2

3

4

5

21-22.9 23-24.9 25-29.9 30-34.9 ≥35

4.41

BMI (kg/m2)

19

Geneesmiddelen geassocieerd met jicht

• Aspirine (lage dosis)

• Diuretica

• Furosemide

• Ciclosporine en andere cytotoxische / cytostatische

geneesmiddelen

• Ethambutol / pyrazinamide

• Levodopa

• Nicotinezuur

Harris MD, et al. Am Fam Physician 1999; 59(4):925-934.

20

4. Comorbiditeit

21

Comorbiditeit is frequent bij jichtpatiënten

Rott KT, Agudelo CA. JAMA 2003; 289(21):2857-2860.

• Nierinsufficiëntie

• Coronaire hartziekte

• Metabool syndroom

• Obesitas

• Dyslipidemie

• Hypertensie

• Type 2 diabetes

22

Geassocieerde aandoeningen

• Hyperurikemie is vaak een ‘predictor’ van andere aandoeningen

Metabool syndroom Nierinsufficiëntie

Arteriële hypertensie

Overgewicht of obesitas

Hoge serumtriglyceriden

Lage HDL-cholesterol

Hoge glykemie

Bij de behandeling van jicht moet ook de comorbiditeit aangepakt worden!De aanpak van de hyperurikemie vermindert het risico op die co-morbiditeit.

23

Nieraantasting bij jicht

CT scan van urinezuurstenen

Shekarriz B, Stoller ML. J Urol 2002; 168(4 pt 1):1307-1314.

24

Mannen met jicht hebben twee maal meer risico op het ontstaan van nierstenen

Kramer HJ, et al. Kidney Int 2003; 64(3):1022-1026.

• Nierstenen en jicht zijn veel voorkomende problemen bij mannen.

• Een persoon die zowel jicht als een extra risicofactor heeft voor nierstenen (zoals een familiale voorgeschiedenis) moet worden gewaarschuwd voor een verhoogd risico en moet zijn levensstijl veranderen (bv.: verhoging van hun vochtinname, verminderen van hun zoutinname, ...)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

No gout Confirmed gout +

Age

-rel

ated

rel

ativ

e ris

k

25

5. socio-economische gevolgen

26

Socio-economische gevolgen

Studies hebben aangetoond dat patiënten met

spier – en gewrichtsaandoeningen :

- minder uren werken,

- meer pauzes nemen,

- hun werkschema veranderen,

om om te gaan met pijn en de handicap op het

werk.

27

Het effect van jicht op het werk en op de productiviteit

Kleinman NT. et al. Value in Health 2007;10:231-237.

Werknemers met jicht

Werknemers zonder jicht

0.0

1.0

2.0

Sick leave

Long-term disability

Ad

just

ed a

vera

ge

ann

ual

day

s ab

sen

t

Short-term disability

3.0

6.34

3.56

6.21

3.18

0.20

1.65

4.0

5.0

6.0

7.0

Workers’ compensation

1.641.44

***

*

* p<0.0001

** p<0.0003

Jicht heeft een belangrijke invloed op de afwezigheid op het werk en kan

ook een negatieve invloed hebben op de productiviteit.

28

6. Pathogenese

29

Pathofysiologie van jicht

Uraat uraatkristallen

HN

O

NH

O NH

O

NH

Image courtesy of Dr Anne-Kathrin Tausche

30

Vorming van urinezuur : purine-metabolisme

XanthineHypoxanthine

Guanine

xanthine oxidase

Urinezuurxanthine oxidase

guanine deaminase

Inosine

Adenosine

adenosine deaminase

nucleosidefosforylase

31

De renale klaring van urinezuur

Enomoto A, et al. Nature 2002; 417(6887):393-395.

urinezuur

Eliminatie urinezuur ~10%

Tubulus

GlomerulusBLOED

reabsorptieurinezuur ~ 90%

Nefron

32

De rol van de urikemie bij de diagnose van jicht

1. Urano W. Et al.J. Rheumatol 2002: 29(9):1950-1953

Bepalen van de urikemie:

hyperurikemie noodzakelijk voor het optreden van jicht

In 50% van de gevallen is de urinezuurspiegel normaal tijdens een aanval1

=> Het beste ogenblik om de urinezuurspiegel te meten is NA een aanval (interkritische fase)!!!

NB: Slechts 10% van de mensen met hyperurikemie heeft jicht

0 Days(Start of flare)

4 Days 8 Days 14 Days 20 Days

Best time to measure sUA

33

Evolutie van jicht

Adapted from “Gout. Risk Factors, Diagnosis and Treatment. Available on Internet: http://knol.google.com/k/gout

Hyperurikemie Recidiverende jichtaanvallen Chronische jicht

Asymptomatisch

Interkritische perioden

tijd

Inte

nsi

teit

van

de

pijn

34

7. Aanpak van jicht

35

• Acute aanval van jicht:

• Snelle verlichting van de pijn en het verminderen van de

ontsteking

• Langetermijnbehandeling ( jicht is te genezen als alle

kristallen zijn opgelost en de vorming ervan wordt

voorkomen)

• Herval voorkomen

• Gewrichtschade voorkomen

• Verdwijnen van tophi

Doel van de behandeling

36

Behandeling van acute aanvallen

Overwegingen Complicaties bij chronisch gebruik

Niet farmacologisch

• Rust

• Ijsapplicatie

NSAID

Ulcus, gastro-intestinale bloedingen, NSAID-geïnduceerde astma of nier-dysfunctie

Interactie met warfarine

• Gastro-intestinale toxiciteit

• Effect op de nieren

Colchicine

• Aandacht voor een dysfunctie of een lever – of nierinfectie, > 70 jaar

• Interacties met andere geneesmiddelen

• Kan leiden tot diarree, lokale gastro-intestinale weefselnecrose.

• IV colchicine mag niet worden gebruikt

• Kan potentieel ernstige bijwerkingen geven

Corticosteroïden

• Verslechtering van de glykemie bij diabetespatiënten

• Velen dienen nog andere anti-inflammatoire geneesmiddelen toe te voegen of pijnstillers (soms in hoge dosering)

• Hypertensie

• Hyperglykemie

• Osteoporose

Geen effect op de onderliggende oorzaak van jicht.  Niet geschikt voor continu gebruik.

37

Lange termijnbehandeling

• Stop met medicatie die hyperurikemie

kan veroorzaken

• Veranderingen in levensstijl

• Urinezuurverlagende therapie (UVT)

Lange termijnbehandeling is gericht op het verminderen van de sUA:

38

Veranderingen in levensstijl

• Voeding- Verminderen van purinerijke voedingsmiddelen ( vermijd rood vlees, lever, niertjes, zeevruchten,…)- Vermijd dranken met fructose - Gebruik meer magere melk, magere yoghurt, plantaardige eiwitten en kersen- Minder alcohol drinken (in volgorde sterke drank,wijn rood meer dan wit,bier vnl hoge gisting

• Vermageren- 1 kg / maand (vermijd een crash-dieet)- Vermijd een proteïnerijkdieet

• 2 liter/dag drinken, vooral indien voorgeschiedenis van nierkolieken/stenen

• Bewegen

De levensstijl heeft wel degelijk een effect op de sUA (bv. een dieet met weinig purines geeft een reductie van 20% van de sUA).

Medicamenteuze behandelingen blijven noodzakelijk.

39

Welke patiënten zouden een UVT moeten nemen om het risico van recidiverende jicht te verminderen?

Een individuele beslissing gebaseerd op:

• Type patiënt• Comorbiditeit• Complicaties• Renale functie• Frequentie van de aanvallen• Leeftijd

• De baten / risico balans:• De voordelen van het

voorkomen van terugkerende aanvallen

• De risico's verbonden aan de behandeling

• De wens van de patïënt

Na een tweede aanval binnen het jaaren/of

nierinsufficiëntie of nierstenenen/of

tophi

=> Urinezuurverlagende therapie (UVT )

Na de 1ste aanval

40

Urinezuurverlagende therapie (UVT)

Het doel is de sUA te verminderen tot onder het verzadigingspunt om zo de ontbinding van de kristallen te bevorderen en hun vorming te voorkomen.

• Inhibitor van het xanthineoxidase- Urinezuurproductie verminderen

• Uricosurica - Verhogen de urinaire eliminatie van urinezuur- Probenecid kan als alternatief van allopurinol gebruikt worden bij patiënten met een normale nierfunctie.

• Colchicine verlaagt de sUA niet en is geen lange- termijnbehandeling

41

Urinezuurverlagende therapie (UVT)

Behandeling Overwegingen

Allopurinol

• Target sUA niet altijd gehaald.• Extra voorzichtigheid vereist bij een verminderde nierfunctie.• Meerdere geneesmiddeleninteracties.• Zeer frequent huiduitslag, zeldzame ernstige

overgevoeligheidsreacties.• Niet-selectieve xanthineoxidase-inhibition.

Probenecid(magistrale bereiding)

• Target sUA niet altijd gehaald.• Nierfunctie.• Meerdere interacties met andere geneesmiddelen.• Meerdere dosissen vereist per dag.

42

Urinezuurverlagende therapie (UVT)

• Starten van een urinezuurverlagend middel mogelijk optreden jichtaanval

• Voorspelbaar en frequent

• Te wijten aan daling urinezuurspiegel oplossen kristallen afgifte van urinezuur in het bloed

• Oorzaak van mislukken van de behandeling, want slechte therapietrouw

• Alle urinezuurverlagende middelen kunnen jichtaanvallen uitlokken

• Hoe efficiënter de behandeling, des te vaker kunnen er aanvallen optreden

• Het wordt aanbevolen gedurende enkele maanden een preventieve behandeling in te nemen en dan pas de allopurinol behandeling te starten NSAID’s 1e keuze (of colchicine 1 mg / dag)

• Het urinezuurverlagend middel vooral NIET ONDERBREKEN indien er een acute aanval optreedt

43 1. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.

EULAR-richtlijnen

EULAR definieert precieze richtlijnen bij de behandeling van

chronische jicht. De EULAR stelt dat moet worden gestreefd

naar een

therapeutisch objectief = sUA ≤ 6 mg/dl1

• “The therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal dissolution

and prevent crystal formation. This is achieved by maintaining the serum uric acid

below the saturation point for monosodium urate (Therapeutic goal 6 mg/dl)”

• sUA is presumed to be an indicator of levels in the joint

44

Verband urinezuurspiegel/jichtaanvallen

Het aantal aanvallen kan worden verlaagd door de urinezuurspiegel ≤ 6 mg/dl te houden

Mean number of attacks/year

sUA >6 mg/dl

(n=38)

sUA ≤6 mg/dl

(n=19)

6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

Nu

mb

er o

f at

tack

s

Li-Yu J, et al. J Rheumatol 2001; 28(3):577-580.

Verband tussen urikemie / jichtaanvallen

45

sUA >6 mg/dl

(n=38)

sUA ≤6 mg/dl

(n=19)

40

0

5

10

15

20

25

30

35

Li-Yu J, et al. J Rheumatol 2001; 28(3):577-580.

Patiënten met hardnekkige tophi

37%

16%

% o

f p

atie

nts

Het belang van sUA ≤ 6 mg/dl

46

Verband urinezuurspiegel /snelheid van vermindering van tophi

Hoe sterker de urinezuurspiegel wordt verlaagd, des te sneller zullen de tophi verminderen

sUA

leve

l mg

/dl

(mm

ol/l

)

Velocity of tophi reduction (mm/month)

0 0.5 1 1.5 2

4(0.24)

4.1-5(0.25-0.30)

5.1-6(0.31-0.36)

6.1-7(0.37-0.42)

Perez-Ruiz F, et al. Arthritis Rheum 2002; 47(4):356-360.

Verband tussen urikemie en tophi

47

De aanpak van jicht op lange termijn

• De behandelingen gebruikt voor acute aanvallen behandelen alleen de

symptomen van jicht.

• De UVT zal de sUA-niveaus verminderen tot <6 mg / dl (<0,36 mmol / l)

om zo aanvallen te vermijden en op lange termijn complicaties te

voorkomen.

• Het doel sUA ≤6 mg / dl voor jichttophi zorgt voor een snellere

vermindering van de tophi.

• De efficiëntie, het gebruiksgemak en de veiligheid van de huidige

behandelingen voor jicht zijn beperkt.

Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1312-1324.

48

Overzicht: aanpak van jicht

* Net zoals het cholesterolgehalte regelmatig opgevolgd dient te worden, moet ook de sUA regelmatig gemeten worden om een sUA onder de 5 of 6 mg/dl te bekomen .

1-2 jicht-aanvalle

n

(2 weken)

controleer sUA

Initieer een acute behandeling  (NSAID's, colchicine,

  of corticosteroïden)

Overweeg het starten van een UVT en profylaxe

(colchicine of NSAID's), met als streefwaarde sUA

5 of 6 mg / dl

(6 maanden)

controleer sUA

Stop de profylactische

behandeling en hou de patiënt op een

UVT.

(6 maanden) asymptomatische hyperurikemie

Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12):2429-2432.

controleer sUA

49

Indicatie gebruik van Adenuric

Behandeling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzetting al is

opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezigheid van, jichtknobbels en/of jicht)

50

Farmacokinetiek Adenuric

• Dubbele eliminatie: lever (45%) en nieren (49%)

• T½ = 5 à 8 uur

• Tmax = 1 à 1,5 uur

• De biodisponibiliteit wordt niet beïnvloed door de voeding

• Inname tijdens of buiten de maaltijden

51

De farmacokinetiek van adenuric bij speciale populaties en geneesmiddeleninteracties

• GEEN DOSISAANPASSING :• Ouderen

• Lichte leverinsufficiëntie (80mg)

• Lichte tot matige nierinsufficiëntie

• GEEN MEDICAMENTEUZE INTERACTIE MET: • colchicine

• indometacine

• naproxen

• hydrochloorthiazide

• desipramine

• warfarine

EU SmPC Adenuric®.