Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. ·...

24
CIM jaarverslag 2011 1 Stay out of line Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie Universitair Medisch Centrum Groningen Mei 2012

Transcript of Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. ·...

Page 1: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 1

Stay out of line

Jaarverslag 2011

Centrale Incidenten Melding-commissie

Universitair Medisch Centrum Groningen

Mei 2012

Page 2: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 2

INHOUDSOPGAVE

Inhoud pagina

1. Samenvatting 3

2. Visie en beleid

2.1 Missie, visie, en strategie 4

2.2 Veranderingen over 2011 5

2.3 Voornemens voor 2012/2013 8

3. Incidenten en acties 2011

3.1 Meldingen 2011 11

3.2 Specifieke analyses 15

3.3 Genomen acties 18

3.4 Conclusies en beleidsvoornemens 21

Page 3: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 3

1. SAMENVATTING

Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten. Van incidenten kan en moet geleerd worden om

systemen te verbeteren en herhaling te voorkomen. Deze houding gericht op verbetering heeft

een centrale plaats in het UMCG, en is ingebed in een systeem van Veilig Melden. Daartoe

heeft elke afdeling binnen het UMCG een eigen, Decentrale Incident Meldingscommissie

(DIM), dicht op de werkvloer. Daar gebeurt het meeste en het belangrijkste werk. Een

coördinerende, faciliterende, en signalerende rol is er voor de Centrale Incident

Meldingencommissie (CIM). Het systeem van incidenten melden en er verbeteringen aan

koppelen maakt een belangrijk onderdeel uit van het integrale veiligheidsmanagementsysteem

(VMS).

In 2011 zijn er binnen de CIM een aantal belangrijke wijzigingen geweest, en heeft een

evaluatie plaatsgevonden over de eerste drie jaar van zijn bestaan. Dit heeft geleid tot een

herdefiniëring van missie, visie en strategie van de CIM. De veranderingen, evaluatie, en visie

treft u in deel 1 van dit rapport. Centrale aandachtspunten zijn communicatie met DIMs en

gewenste verbeteringen binnen het elektronische meldsysteem.

In het tweede deel treft u de jaarrapportage, met onder andere aantallen en soorten meldingen.

In 2011 zijn in het UMCG in totaal 4249 incidenten gemeld, een stijging van 23% t.o.v. 2010.

De grootste groep betreft medicatie incidenten (1378) en deze vormt ruim 30% van het totaal

aantal meldingen, hetgeen een geringe daling is t.o.v. 2010. Groot zijn ook de aantallen

meldingen die aan logistiek gekoppeld zijn: 562 maal geduid als probleem bij coördinatie van

het zorgproces, en 811 maal geduid als problemen bij uitvoering van zorg en diagnostiek.

Het grootste deel van de verbeteringen die ontstaan naar aanleiding van het melden van

incidenten spelen zich af op de afdelingen zelf. Deze worden in rapportages van de DIMs

toegelicht. Een aantal afdeling overstijgende vraagstukken werden in 2011 door de CIM

centraal aangepakt. Het nut van melden wordt in dit jaarverslag geïllustreerd aan de hand van

enkele van deze onderwerpen, de ingezette verbeteringen en de evaluatie ervan.

Page 4: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 4

2. VISIE EN BELEID

2.1 MISSIE EN VISIE

Missie / Visie UMCG

Om de missie van het UMCG ‘Bouwen aan de toekomst van gezondheid’ waar te maken

hebben we goed opgeleide en gemotiveerde professionals nodig met zorgzaamheid voor

mensen; van preventie via basiszorg naar topzorg. In het huidige tijdsgewricht wordt van ons

verwacht transparant te zijn. We laten zien waar we goed in zijn en laten zien waar we met

verbeteringen bezig zijn (http://cms.umcg.nl/azgorganisatie/sectrvb/store/pdf/visiemissie.pdf)

Voor sommige patiënten is het UMCG een ‘gewoon’ ziekenhuis. Maar ruim zestig procent

van onze patiënten komt naar het UMCG voor hoog gespecialiseerde zorg. Als enig

universitair medisch centrum in Noord-Nederland biedt het UMCG topklinische zorg en

basiszorg. Voor een aantal specifieke aandoeningen komen patiënten uit heel Nederland en

daarbuiten naar Groningen. Juist deze uitzonderingspositie verplicht ons het vertrouwen van

de patiënten ook waar te maken.

Deze kaders zijn mede bepalend voor de wijze waarbinnen de CIM zijn werkzaamheden

inricht.

Missie CIM

De CIM wil patiëntveiligheid in het UMCG bevorderen.

Daartoe wil de CIM een voorspelbare en betrouwbare partner zijn voor de DIM-commissies

enerzijds, en voor het management van het UMCG anderzijds. Een van de methoden is het

formuleren en uitvoeren van Specifieke, Meetbare, Haalbare, Reële en Tijdsgebonden

(SMART) doelen. Hierdoor kunnen verwachtingen effectief worden gemanaged. De CIM

hecht veel waarde aan transparantie van werkprocessen op zowel micro-, meso- als

macroniveau.

De CIM ziet het als uitdaging een brug te slaan tussen enerzijds steeds strenger wordende

normering en kwaliteitseisen vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse

Federatie van Universitair Medische Centra en de wetgever aan de ene kant en de dagelijkse

Page 5: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 5

praktijk van patiëntenzorg met zijn specifieke kenmerken en mogelijkheden aan de andere

kant. Sleutelwoorden daarbij zijn patiëntveiligheid en verbetering van zorg.

Visie CIM

Het melden van incidenten moet organisatiebreed een vanzelfsprekendheid zijn.

Dit vergt enerzijds dat de medewerkers in het UMCG vertrouwen hebben in de veiligheid van

het melden, en dus in de vertrouwelijke behandeling van de incidentmeldingen (door de

diverse DIMs en door de CIM). Anderzijds vergt dit dat de positieve effecten van het melden

voor medewerkers en voor patiënten als verbeteringen in de praktijk terug te zien zijn. Het

behandelen van de incident meldingen en doorvoeren van verbetermaatregelen is een

gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle medewerkers en het management van een

afdeling en van het ziekenhuis. Daadwerkelijk veilig melden, kunnen en doen, gaat over

cultuur.

2.2 VERANDERINGEN OVER 2011

Qua personele bezetting heeft de CIM grote veranderingen ondergaan in 2011. Tot medio

2011 waren er verschillende voorzitters geweest, en eind 2010/begin 2011 een half jaar lang

geen voorzitter. Afgelopen zomer kwame er gelijktijdig een nieuwe voorzitter en een nieuwe

ambtelijk secretaris. Gelukkig kon de CIM verder worden uitgebreid met 2 directe

zorgverleners met DIM ervaring en een met kennis van de (on)mogelijkheden van het IMS.

In het jaar 2011 heeft de CIM een zelfanalyse gedaan, en een rondgang langs een aantal

stakeholders. Het beeld dat werd opgesteld, is als volgt op hoofdlijnen te typeren:

− De eerst drie jaren van de CIM zijn vooral gebruikt voor het opzetten van structuren en

reglementen. Dit was een goede en noodzakelijke fase.

− Het beeld vanuit de DIMs was dat van een trage en ondoorzichtige response vanuit CIM

naar DIMs.

− De CIM levert geen systematische feedback op DIM rapportages

− De CIM is te weinig zichtbaar en te weinig partner voor DIM.

Page 6: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 6

Aangepaste werkwijze

In het licht van bovenstaande zelfanalyse, en om uitvoering te geven aan haar missie en visie,

en dus aan de verwachtingen van patiënten, medewerkers en management, onderneemt de

CIM in ieder geval de volgende acties.

• Faciliteren van DIMs waar mogelijk en gewenst. Dit kan ook betekenen het

meehelpen “duwen” bij derden als DIMs onvoldoende response binnen redelijke

termijn krijgen.

• Faciliteren van ziekenhuisbrede acties bij frequente nadelige gebeurtenissen

• Signalering van zeldzame gebeurtenissen op verschillende afdelingen, en actie op

ondernemen.

• Signalerende en ondersteunende functie bij calamiteiten

• Verantwoording afleggen over veilig incident melden binnen het UMCG, o.a. door

trends te analyseren en (jaar)rapportages te maken.

Als middel om meer transparant en voorspelbaar te zijn heeft de CIM een aantal logistieke

doelen geformuleerd.

− 95% ontvangstbevestiging aan melder binnen 1 week na binnenkomst, met de datum

van de vergadering waarin het besproken zal worden, gevolgd door terugmelding wie

de portefeuillehouder is geworden, en wat de verwachting is qua responsetijd.

− 75% van de meldingen aan de CIM is binnen 3 maanden afgehandeld.

− 80% van de meldingen aan de CIM is binnen 6 maanden afgehandeld.

− Indien de melding urgent is wordt deze zo snel mogelijk maar in ieder geval binnen 1

maand afgehandeld

In de loop van het afgelopen jaar heeft de CIM ingevoerd om na het afsluiten van een

melding, te controleren of de verbetermaatregel(en) ook daadwerkelijk tot verbetering hebben

geleid. Daarnaast wordt bijgehouden of deze aanpassing heeft geleid tot vermindering van dat

type meldingen. Het bijhouden van de afwikkeling van de meldingen vindt plaats in CIM

vergaderingen waar de verschillende portefeuillehouders de diverse meldingen analyseren en

afhandelen.

Page 7: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 7

De afhandeling van vragen en meldingen door de CIM vindt in principe plaats volgens

onderstaande systematiek (4 O’s). Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende analyse

technieken passend bij de complexiteit van de melding.

1. Oorzaak: Onderzoeken en analyseren van de oorzaak van de bevinding is. Is de oorzaak

structureel of incidenteel? Is er sprake van een trend?

2. Omvang (reikwijdte ): Als de oorzaak structureel is, het beoordelen van de omvang en de

reikwijdte van de bevinding. Betreft het bijv. slechts één incident of juist meerdere, of geldt

de bevinding voor de hele instelling/organisatie.

3. Oplossing: Het formuleren, gerelateerd aan de oorzaak en omvang, van een oplossing

(corrigerende maatregelen) om de bevinding structureel weg te nemen.

4. Operationaliteit : Het nagaan of de gekozen oplossingsrichting inderdaad juiste en effectief

is, met oog voor operationaliteit van de toegepaste maatregelen. Dit kan, afhankelijk van de

oorzaak, omvang en oplossing van de bevinding, door bijv. in het elektronische incident

melding systeem te analyseren of er wederom een dergelijke incident heeft plaatsgevonden.

CIM en logistiek van calamiteiten

Er komen gelukkig niet veel calamiteiten voor in het UMCG, maar als ze voorkomen hebben

ze onveranderlijk een enorme impact, op patiënten en familie, en op medewerkers. De

meerderheid van deze calamiteiten worden zorgvuldig en snel conform de afgesproken

gedragscode bij de directeur medische zaken gemeld en besproken. Om de analyse van

calamiteiten van zowel het directoraat medische zaken als het IMS efficiënt te laten verlopen,

is besloten dat de ambtelijke secretaris van de CIM de logistiek van calamiteiten in het IMS

bewaakt. De huidige werkwijze is dat elke door de melder als calamiteit geclassificeerde

melding in het IMS sinds 1 december 2011 wordt doorgeleid naar de ambtelijk secretaris van

de CIM. De verwachting is dat in de loop van 2012 de procedure rondom calamiteiten wordt

gewijzigd.

Page 8: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 8

2.3 VOORNEMENS VOOR 2012/2013 De CIM wil de komende jaren een aantal belangrijke doelen van het UMCG op proactieve

wijze faciliteren, opdat

• beter, veiliger en patiëntvriendelijker zorg door middel van trendanalyses en meta-

analyses op professionele wijze ondersteunen

• deze bevindingen vanuit trend- en meta-analyses UMCG breed communiceren

• goede, veilige en patiëntvriendelijke zorg optimaliseren door zorg te dragen voor een

effectief werkend systeem voor incident en complicatieregistratie zodat trendanalyse

mogelijk wordt

• Verbetermaatregelen door middel van een PDCA cyclus vast stellen en analyseren op

effectiviteit

Als speerpunten om dit te bereiken over de komende periode worden hier twee

aandachtgebieden toegelicht:

A. Betere communicatie

B. Betere scholing

C. Betere elektronische ondersteuning

A. Communicatie tussen CIM, DIMs en gebruikersoverleg

Zoals eerder aangegeven moet er winst geboekt worden op het niveau van communicatie. Dat

geldt op vele niveaus. Op sommige afdelingen valt de communicatie te verbeteren tussen

DIM en rest van de medewerkers of juist met het management. Er is weinig contact tussen de

DIMs onderling. En er is te weinig contact tussen CIM en DIMs. Dit laatste pakken de CIM

in samenspraak met de DIMs als volgt aan:

1. Instellen van contactpersonen.

Alle 58 DIM commissies krijgen een primair contactpersoon binnen de CIM. Dit is

ondertussen geëffectueerd. De CIM hoopt dat deze contactpersonen o.a. 1-2 x / jaar welkom

zijn op een van de reguliere DIM vergaderingen. Het CIM lid hoopt door mee te mogen

kijken bij een reguliere vergadering, de mensen van de DIM te leren kennen, en meer gevoel

te krijgen voor werkwijzen van alle DIMs, inclusief best practices.

Page 9: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 9

Aangezien dit net van start is gegaan, is het nu nog te vroeg om resultaten te beoordelen. Wel

staat “de terugkoppeling vanuit bezoek aan DIM –commissies” als vast agendapunt in het

CIM overleg.

2. Eenduidigheid van adreslijsten en e-mailadressen

Het blijkt dat de manier om de verschillende DIMs te bereiken erg variabel is, zowel soms

voor medewerkers, als voor DIMs onderling,als voor de CIM. Dit probleem ontstaat door

variabele structuur, variabele naamgeving, en variabele bezetting.

Het is belangrijk voor de CIM, maar ook voor DIMs onderling, dat er slechts één, goede lijst

is met alle DIMs, de huidige secretaris, diens e-mail adres, en de voorzitter. De CIM zal een

lijst in DOCportal opnemen en up to date houden. Daarmee zal deze lijst voor het gehele

UMCG zichtbaar zijn zodat ook melders de DIMs (en CIM) makkelijker kunnen vinden, als

ook de DIMs onderling bij vragen.

In deze lijst zullen we tevens de CIM contactpersonen per DIM opnemen, inclusief e-mail

adres. Die email adressen worden op functie ingesteld zodat personele wisselingen niet meer

verwarring geven. Als voorbeeld is het e-mail adres [email protected].

3. Gebruikersoverleg

Bij de uitrol van het elektronisch meldsyteem IMS is een gebruikersgroep IMS opgestart.

Opzet was om in ieder geval uit elke sector iemand te hebben. Daarmee vervulde deze groep

de facto ook het bredere doel van contactplaats tussen DIMs. Een aantal is afgevallen omdat

men geen tijd krijgt om deel te nemen. Toch is dit een nuttig overleg. Anderzijds stelt de CIM

ten doel dit overleg te verbreden naar een overleg tussen DIMs, met een bredere scoop dan

alleen het technische deel van het IMS. Ervaringen van de laatste tijd zijn dat er behoefte is

aan zo’n inhoudelijk overleg, mede omdat het voor de CIM een goede vraagbaak is om ideeën

te toetsen en feedback te krijgen

B. Scholing van DIMs

Er is in het UMCG geen scholingsmogelijkheid voor DIM of CIM-leden, voorbij het

technische deel van het IMS. Dit is een groot gemis. Scholing gebeurt nu in de DIMs door de

oudere leden. Dit gebeurt niet volgens een vast patroon, en niet met een gezamenlijke visie.

De variabiliteit brengt wellicht kleine voordelen in gedragen en doorleefde eigen visies en

afdelingspecifieke oplossingen, maar heeft grotere nadelen. In veel andere ziekenhuizen zijn

wel vaste medewerkers hiervoor beschikbaar. Om die reden zijn er cursussen over de

Page 10: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 10

afgelopen periode gevolgd bij andere ziekenhuizen en is eenmaal door Drs Paulien Ogink,

Rijnstate Arnhem, hier een cursus gegeven. Een werkgroep binnen het UMCG formuleert op

dit moment een onderwijs plan voor DIMs. De CIM zal actief werken dit geïmplementeerd te

krijgen.

C. Nieuw elektronisch meldsysteem

Het huidige elektronische meldsysteem IMS voldoet slecht.

Door gebruikers wordt het huidige IMS als uiterst onvriendelijk ervaren. Het invullen wordt

als tijdrovend aangegeven wat een flinke drempel voor melden blijkt.

Bij het analyseren van meldingen door DIMs valt op dat het systeem voor dit gebruik een

uiterst onvriendelijke interface heeft. Dit wekt irritatie en vermindert potentieel de output van

de DIM, zowel qua opzetten van verbeteringen als qua trendanalyses en rapportages.

Eén DIM heeft gekozen voor een eigen invoersysteem buiten het IMS om, waarin incidenten

en complicaties binnen hetzelfde programma gemeld worden, en waarmee een vriendelijkere

en dus effectievere interface voor de DIM mogelijk is.

Belangrijke doelstellingen van de CIM betreffen rapportages, trendanalyses, en het helpen

van DIMs met vragen of bepaalde incidenten ook buiten de eigen afdeling voorkomen. Met

het huidige elektronische meldsysteem IMS zijn deze vragen slechts met veel moeite en

uiterst incompleet te beantwoorden. De zoekstructuur van het systeem is met recht archaïsch

te noemen.

Het is hoog tijd voor een nieuw en gebruikersvriendelijker meldsysteem, bij voorkeur binnen

een portal voor alle meldingen binnen het ziekenhuis. Hiertoe is een werkgroep ingesteld die

een programma van eisen opstelt. Dit moet klaar zijn op het moment dat duidelijk is voor

welk EPD gekozen wordt. Sommige EPDs hebben een meldsysteem voor zowel complicaties

als incidenten. Een belangrijke eis zal zijn dat er deugdelijke zoekfuncties in dit systeem

aanwezig zijn die een (trend en/of meta) analyse van incidenten mogelijk maakt en

verbetermaatregelen kunnen monitoren.

Page 11: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 11

3. INCIDENTEN EN ACTIES 2011

3.1 M ELDINGEN 2011

Incident Meld Systeem (IMS)

Om zorgverleners te stimuleren (bijna) incidenten te melden en te bespreken, is het

beleidskader Veilig (Incident) Melden opgesteld. De Centrale Incidenten Meldingen

commissie (CIM) registreert meldingen op ziekenhuisniveau. Met een Decentrale Incidenten

Meldingen commissie (DIM) wordt gestreefd naar het doen toenemen van het aantal

meldingen van (bijna) incidenten in de eigen werkomgeving.

Voor het UMCG is het belangrijk naar aanleiding van een melding zoveel mogelijk te leren

van het incident door zorgvuldige analyse ervan. Voorwaarde is dat niet alleen de melder het

belangrijk vindt een incident te melden, maar dat ook collega’s bereid zijn open over deze

gebeurtenissen te praten, zodat de oorzaken opgespoord kunnen worden en verbeteracties

worden ingezet. Ook dit is een vanzelfsprekend onderdeel van het dagelijkse werk in de zorg.

De laatste jaren is het aantal meldingen van incidenten gestaag toegenomen.

Tabel 1 Incident meldingen over 2007 tot 2011

2007 2008 2009 2010 2011

Totaal 853 1042 3385 3452 4249

Medicatie incidenten 418 448 1399 1439 1378

Valincidenten 210 219 316 290 301

Agressie incidenten psychiatrie

- - - 53 57

Overige incidenten 225 375 1670 1670 2513

Page 12: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 12

Dit vindt voornamelijk haar oorzaak in het sneller melden van incidenten en de reikwijdte van

het IMS. Het bewustzijn voor verbetermogelijkheden is met het aantal meldingen vergroot, en

daarmee de kans dat ernstige fouten voorkomen worden. De resultaten over 2011 (4249) laten

dan ook een lichte stijging zien ten opzichte van 2010 (3396). De voortgaande stijging in

aantal medicatie problemen lijkt tot stilstand gekomen. Dit zal deels het gevolg zijn van

ingezet beleid, maar wellicht deels ook door afgenomen aandacht bij herhaling dezelfde

meldingen te blijven doen.

Om meer zicht te krijgen op de meldingen die in de categorie “overig” gedaan werden is een

analyse gemaakt van het type incidenten dat hier in benoemd werd (Tabel 2). Naar aanleiding

hiervan is per 01-01-2011 een aantal subcategorieën aan het meldformulier toegevoegd. Als

belangrijk punt komt daar naar voren dat er problemen zijn op het gebied van coördinatie en

logistiek van zorg en diagnostiek.

2011 2011 uitgesplitst

Totaal 4249

Medicatie incidenten 1378

Valincidenten 301

Agressie incidenten psychiatrie 57

Overige incidenten � 489

Medische middelen 314

Bloedproducten 42

Coördinatie van het

zorgproces

562

Page 13: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 13

Uitvoering van zorg

en diagnostiek

811

Radiotherapie 295

Overige

Tabel 2 Incident meldingen over 2011, waarbij oorspronkelijke categorie overige verser is

uitgesplitst

De relatieve verdeling van de verschillende categorieën in 2011, in procenten, is weergegeven in onderstaand figuur.

Figuur 1 Verdeling meldingen over 2011

Page 14: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 14

Meldingen per ernstcategorie

Figuur 2 geeft weer hoe de meldingen zijn verdeeld naar aanleiding van risico inschatting

door de melder. Hiermee genereert het IMS, volgens vast algoritme, een ernstinschatting die

niet altijd precies overeenkomt met wat de melder als vrije tekst zou aangeven; zowel meer

als minder ernstig komen daarbij voor. In het IMS weegt onder andere de kans op herhaling in

ook mee. Soms is de risico-inschatting van de melding aangepast na analyse door de

betreffende DIM commissie.

Het aantal calamiteiten gemeld in het IMS verschilt van de calamiteiten zoals gemeld door het

afdelingshoofd en de medisch directeur aan de Inspectie Gezondheidszorg. Calamiteiten die

vallen onder de meldingsplicht van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), vallen niet onder

'veilig melden'-systematiek. De discrepanties zijn onacceptabel, en de acties zijn al verwoord

in hoofdstuk 2.2, veranderingen over 2011.

Figuur 2: Inschatting ernst door de melder 2011

Bovenstaande grafiek laat een opbouw van meldingen zien zoals die wenselijk is. De grootste

uitdaging over melden is wellicht het voortgaand stimuleren van meldingen over relatief

weinig ernstige incidenten. Als organisatie valt veel te leren van de minder ernstige (bijna-)

incidentmeldingen; ze bevatten vaak sleutels tot het voorkomen van ernstige incidenten.

Page 15: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 15

Meldingen per functie 2011

De meeste meldingen worden gedaan door verpleegkundigen, namelijk (33%) en artsen

(14%) (tabel 3). Het aantal meldingen van artsen is naar indruk van de CIM laag, en lijkt

dalende. Ook als dit percentage gecorrigeerd wordt naar het aantal medewerkers in de functie

arts of verpleegkundige (Arts / Verpleegkundige = 1:3,5 (in een gegroepeerde telling)

betekent het nog steeds dat meer meldingen komen van verpleegkundigen dan van artsen. De

CIM is van mening dat het goed zou zijn te onderzoeken waarom artsen minder incidenten

lijken te melden en te bekijken hoe artsen gestimuleerd kunnen worden meer te melden. Een

positieve aparte vermelding verdient het hoge percentage meldingen door radiotherapeutisch

laboranten (niet in de tabel opgenomen). Dit duidt waarschijnlijk op een positief ervaren

veiligheidscultuur.

2009 2010 2011*

Verpleegkundige 2415 2450 1992

Arts 569 565 335

Ratio 1:4,2 1:4,3 1:5,9

Tabel 3: Ratio meldingen door arts en verpleegkundigen in de afgelopen jaren

3.2 SPECIFIEKE ANALYSES

Medicatie-incidenten

Hoewel medicatie-incidenten nog steeds het grootste aandeel hebben in het totaal aantal van

incidentmeldingen, is er een daling te zien van 42 ( 2010) naar 33% (2011) te zien. aanleiding

van incidentmeldingen, maar ook vanwege de implementatie van VMS thema’s 4

Page 16: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 16

(medicatieverificatie bij opname en ontslag) en 8 (klaarmaken en toedienen van high risk

medicatie). Binnen de meeste sectoren en afdelingen lopen verbetertrajecten. Daarnaast is in

2011 afgesproken dat de ziekenhuisbrede coördinatie m.b.t. medicatieveiligheid in de

ziekenhuisapotheek komt te liggen, met als voorspeld resultaat reductie van het aantal

medicatiefouten met 25-50% in 2 jaar. Het wordt belangrijk te zien of de daling in medicatie

incidentmeldingen zich doorzet in 2012.

In het IMS heeft de melder de mogelijkheid om te differentiëren in ervaren oorzaken. Dit staat

genoemd in onderstaand figuur 3.

Figuur 3: ervaren oorzaken medicatiemeldingen 2011

Page 17: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 17

Figuur 4: Incidenten in processtappen met betrekking tot medicatie 2011

Incidenten in processtappen met betrekking tot medicatie

Tussen het voorschrijven van een recept en het toepassen van een geneesmiddel zitten veel

stappen en in elke stap kan onbedoeld iets verkeerd gaan. Uit nadere analyse van gegevens uit

het IMS blijkt dat de meeste incidenten plaatsvinden tijdens het proces van voorschrijven en

tijdens het toedienen van geneesmiddelen (figuur 4). De medicatieopdrachten zijn onjuist of

onvolledig, de medicatie wordt toegediend aan de verkeerde patiënt of er wordt een verkeerde

dosering gegeven. Op de meeste afdelingen is de problematiek vergelijkbaar.

Page 18: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 18

3.3 ACTIES OVER 2011 WAAR DE CIM BIJ BETROKKEN WAS

In de vergaderingen van de CIM zijn een aantal afdelingsoverstijgende onderwerpen

behandeld. De onderwerpen werden op verschillende manieren gekozen: als rechtstreekse

vraag aan de CIM, n.a.v. ongecompliceerde DIM meldingen, en n.a.v. eigen waarnemingen.

Daarnaast bekijkt de CIM de kwartaalrapportages van de DIM’s, en wordt er ook naar

aanleiding van een melding/onderwerp gericht gezocht in het IMS om te kijken of dergelijke

meldingen breder optreden.

De CIM ziet tevens als taak te signaleren welke verbetervoorstellen centraal gecoördineerd

kunnen worden, om ziekenhuisbreed invoering te vergemakkelijken. In de volgende

paragrafen staan een aantal ziekenhuisbrede incidenten en hun verbetermaatregelen genoemd.

3.3.1 Dubbele UMCG-nummers

Het komt voor dat patiënten een tweede UMCG nummer krijgen. Een groot deel hiervan is

onder spoedindicaties. Dubbele nummers geven allerlei problemen, waaronder met name het

niet tijdig voorhanden zijn van soms vitale informatie. Hierover is ook vanuit de CIM

uitgebreid overleg geweest met vele betrokkenen, o.a. de directeur van sector A, waar de

registratie is ondergebracht, en de directeur ICT.

Er is een werkgroep ingericht die met analyse en aanbevelingen is gekomen. Procedures zijn

scherper geformuleerd, en de aanbevelingen zijn overgenomen als beleid. Dit heeft o.a.

uiteindelijk geleid tot een nieuwe procedure bij de zorgadministratie. DE CIM zal over de

komende periode monitoren of het probleem zich aanzienlijk minder en bij voorkeur niet

meer voordoet.

3.3.2 Niet kunnen inzien van ECG’s bij uitval van Poliplus.

Met enige regelmaat is er helaas storing in het poliplus systeem. Soms kan daardoor niet bij

vitale informatie gekomen worden. O.a. waren er meldingen over het niet kunnen inzien van

Page 19: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 19

ECG’s. Dit wordt als een probleem ervaren op sommige afdelingen en met name op de

Centrale Spoed Opvang.

Helaas bleek het niet mogelijk om een afdoende oplossing voor dit probleem te vinden, maar

de uitwijkprocedure, die voor dergelijke calamiteiten bestaat, is aangescherpt en bovendien op

de servicepagina van Poliplus gepubliceerd.

Ondanks deze actie blijft de bedrijfonzekerheid van het niet kunnen inzien van ECG’s bij

uitval van Poliplus verontrustend. In het beste geval leidt zij slechts tot vertraging, maar het is

helder dat er ook patiëntonveilige situaties kunnen ontstaan. In het overleg met de directeur

Medische Zaken is dit onderwerp door de voorzitter van de CIM aangekaart.

3.3.3 Scholing computer systemen

De CIM krijgt met grote regelmaat meldingen van incidenten die te maken hebben met slecht

invullen van Poliplus, en met name het EVS en Xcare. Een aantal DIMs heeft deze meldingen

binnen hun afdeling geanalyseerd en komen tot de conclusie dat een te groot deel veroorzaakt

wordt door nieuwe medewerkers. Dat is in belangrijke mate te wijten aan het onvoldoende

inwerken/scholen bij indiensttreding. Deze DIMs hebben specifiek geadviseerd de scholing

aan deze nieuwe medewerkers ziekenhuisbreed te verbeteren. Dit advies is door de CIM

overgenomen en als verbetermaatregel voorgesteld aan de directeur patiëntenzorg. De Raad

van Bestuur heeft dit advies overgenomen zodat vanaf 1 mei 2012 wordt voorzien in een

verplicht inwerkingprogramma op dit gebied.

3.3.4 Valincidenten

Het totale aantal valincidenten is met 301 ongeveer hetzelfde gebleven als in 2010.

Onduidelijk is welk deel vermijdbaar is. Door een DIM is een associatie met premeditatie

voor operaties gesuggereerd. Daarom heeft de CIM een vraag toegevoegd aan het IMS

programma naar gebruikte medicatie rondom valincidenten. De uitslag hiervan is nog niet

bekend.

Page 20: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 20

3.3.5 Aansluiting medische gassen

Op grond van een aantal incidenten waarbij zuurstof en perslucht slangen aan de patiënt zijde

werden verwisseld is nader advies gevraagd aan de materiaal advies commissie hoe dit

voorkomen kan worden. Wereldwijd is er op dit moment geen normering op dit deel van de

aansluiting, waardoor leveranciers diverse typen aansluitmogelijkheden kunnen leveren. Dit

gebrek aan standaardisering maakt fouten mogelijk. Door de materiaal advies commissie is

daarna in 2011 aan de gebruikers in het UMCG dringend geadviseerd om de kleurcodering bij

de aansluitpunten aan patiënten zijde (de zgn. tapse nippels) te standaardiseren. Op basis van

deze kleurstandaardisatie wordt nu door het UMCG ook ingekocht.

3.3.6 Bedden

In de afgelopen 2 jaar is er sprake van een toenemend aantal meldingen op het gebied van

kapotte bedden. Door de CIM en de materiaal advies commissie is in de analyse een

duidelijke relatie met patiënten veiligheidsproblemen vastgesteld. In de analyse kwam

daarnaast naar voren dat er sprake is van sterk toenemende reparatie- en onderhoudskosten als

gevolg van veroudering (17-20 jaar). De resultaten van de analyse van de CIM en het advies

van de materiaal advies commissie hebben ertoe geleid dat de Raad van Bestuur in februari

2012 besloten heeft een taskforce in te stellen die als opdracht heeft een implementatieplan en

een Pakket van Eisen met betrekking tot ‘ligondersteuning in het UMCG’ te ontwikkelen. het

doel is scherp geformuleerd maar helaas nog wel ver weg in de tijd; eind 2014 moeten alle

bedden in het UMCG vervangen zijn.

3.3.7 Het Verpleegkundig Oproep Systeem

Vanaf de ingebruikname van het nieuwe verpleegkundig oproep systeem (VOS) zijn er

diverse incidenten met dit systeem gemeld. De CIM heeft in overleg met de betrokken DIM

commissies en de afdeling bouw en infrastructuur (B&I) een analyse gemaakt van de

verschillende problemen. De resultaten van die analyse zijn in combinatie met aanbevelingen

voor verbetering voorgelegd aan de Directeur B&I en de Medisch Directeur van het UMCG.

Door bouw en infrastructuur (B&I) is vervolgens een plan van aanpak gemaakt en

gepresenteerd.

Page 21: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 21

De meeste meldingen betroffen ongewenste reanimatiemeldingen (fout-positieve meldingen).

Na lang zoeken blijkt dat er sprake is van een ontwerpfout in het systeem waardoor bij

drukken op de knop deze vast blijft zitten en er sprake is van een ongewenste

reanimatiemelding. Door de leverancier is een oplossing aangeboden, die door het UMCG als

een tijdelijke oplossing is geaccepteerd. Over een structurele oplossing wordt onderhandeld

en de gebruikers worden hierover zo spoedig mogelijk geïnformeerd. Sinds de introductie van

de tijdelijke oplossing is er geen hernieuwde foutpositieve melding geweest.

Andere meldingen zijn meer geënt op gebruik, gebruiksinstructie en onderhoud. Door B&I is

daarom een digitale gebruikersinstructie ontwikkeld die aan alle gebruikers zal worden

toegestuurd. De hernieuwde gebruiksinstructie zal door B&I zijn toegelicht in een

instructiebijeenkomst waarbij alle hoofdverpleegkundigen waren uitgenodigd.

Als derde punt in het plan van aanpak is door bouw en infrastructuur (B&I) de gebruikers per

brief gevraagd met ingang van 16 april 2012 alle problemen met het VOS te melden bij de

servicelijn. Dit om de resultaten te kunnen monitoren en eventueel bij te stellen. De CIM

houdt op dit moment de eventuele meldingen op dit gebied bij teneinde de resultaten van deze

interventie te evalueren. interventie te evalueren.

3.4.1 CONCLUSIES

De eerst drie jaren van de CIM zijn vooral gebruikt voor het opzetten van structuren en

reglementen. Dit was een goede en noodzakelijke fase; er zijn op dit moment 58

functionerende DIMs en een CIM. Vanaf de CIM/DIM bijeenkomst op 15 november jl. is een

start gemaakt om de CIM zichtbaarder te maken voor de DIM commissies om de

doelstellingen te kunnen realiseren. Voorbeelden hiervan zijn:

− de procedures die de CIM hanteert voor het verwerken, analyseren en afhandelen van

meldingen, transparant te maken

− het krachtiger faciliteren van ziekenhuisbrede acties bij frequente nadelige gebeurtenissen

en bij zeldzame gebeurtenissen

Page 22: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 22

Ten aanzien van de incident meldingen over 2011 blijkt er een lichte stijging te zijn (4249)

ten opzichte van 2010 (3396). De reden hiervan laat zich lastig raden omdat dit veroorzaakt

kan worden door een veiliger meldcultuur, meer vertrouwd zijn met het IMS zelf, als ook een

toename van incidenten zelf. De voortgaande stijging in het aantal medicatie problemen lijkt

tot stilstand gekomen. Dit zal deels het gevolg zijn van ingezet beleid, maar wellicht deels

ook door afgenomen aandacht bij herhaling dezelfde meldingen te blijven doen.

3.4.2 BELEIDSVOORNEMENS

De CIM wil de komende jaren een aantal belangrijke doelen op proactieve wijze dichterbij

brengen:

• betere, veiligere en patiëntvriendelijkere zorg ondersteunen

• trend en meta-analyses gevraagd en ongevraagd (kunnen) leveren (met geschikte

software)

• verbetermaatregelen door middel van een PDCA cyclus vast stellen en bewaken

Belangrijk middel zal in de komende periode zijn de DIMs in den brede goed (beter) te

ondersteunen o.a. door het organiseren van goede scholing, zodat DIM leden van de

verschillende afdelingen optimaal in staat zijn incidenten te analyseren en de kwaliteitscultuur

te beïnvloeden.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Page 23: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 23

Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie

vertegenwoordiging rol in CIM naam functie organisatie

Medisch specialisten voorzitter Prof. dr. H.A.M. Kerstjens

Longarts Sector A: Longziekten

Medisch specialisten lid Dr. A.H. Epema Anesthesioloog Sector E: OZO

Ziekenhuisapotheker lid Mw. dr. M. de Hooge Ziekenhuisapotheker Sector E: Klinische Farmacie en Apotheek

Laboratorium Geneeskunde lid Dr. B. Hepkema Medisch Immunoloog Sector E: Laboratorium-geneeskunde

Verpleegkundigen, kinderen lid P.J.C. Dinjens Hoofdverpleegkundige kinder Intensive Care

Sector C: Beatrix Kinderziekenhuis

Verpleegkundigen, volwassenen lid H. E. Wever Regieverpleegkundige

ICV

Sector E: ICV-ICB

Paramedische beroepsbeoefenaren

lid P.A.M. Nijkrake Hoofd Fysio-/ Ergotherapie

sector C: Revalidatie

lid materiaal commissie lid Mw. J.T Zeilstra Stafadviseur Medische Middelen

UMC-staf: Inkoop

Page 24: Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie - UMC Groningen - umcg.nl · 2015. 2. 4. · CIM jaarverslag 2011 3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten.

CIM jaarverslag 2011 24

(MAC)

ICT deskundige lid P.J. van der Veen ICT, Functioneel en Gegevens Beheer en Medische Techniek,

Ondersteunende Onderdelen: FGB

UMC-staf, ambt. secr. (AS)

Mw. E.C.M. ten Have Sr. Stafmedewerker UMC-staf: Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid

Plaatsvervangend AS lid K. Jans Adviseur kwaliteit UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen

Secretariaat geen lid Mw. J.M. Wieringa Secretaresse UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen