Update richtlijn

valpreventie

Dr. Nathalie van der VeldeInternist-Geriater

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Toekomstig letsel voorkomen

Wat werkt in valpreventie?

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Bedrijfsnamen

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)

vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

ZonMW, AUFsprekersvergoeding symposia

nvtnvt

Disclosure belangen spreker

Presentatie opzet

• Prevalentie & gevolgen

• Valrisico-inschatting

• Mw Jansen & de richtlijn

• THM

• Adaptatie: traditioneel ziektegericht → patiënt & functiegericht

De samenleving vergrijst

• 65+ 1/3 valt jaarlijks, helft vaker• RF: leeftijd, kwetsbaarheid, ziektes, aandoeningen

• 20% letsel, 10% ernstig• Belangrijkste reden letsel gerelateerd SEH bezoek

Valrisicoschatting SEH

• 80% vooraf aan val al verhoogd valrisico– Eerdere risicoschatting kan letsel voorkomen

Valrisicoschatting thuiswonend

ouderenVraag (of observeer) bij contact met ouderen, bij voorkeur jaarlijks, of zij:1. zijn gevallen in het afgelopen jaar;2. moeite hebben met bewegen, lopen of balans houden.

Mw Jansen, 72 jaar

• Polsfractuur bij struikelen over stoeptegel

• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s

• Geen loophulpmiddel, maar wel pijn

bij langer lopen

• DEXA-scan: osteopenie

Mw Jansen, 72 jaar

• Polsfractuur bij struikelen over stoeptegel

• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s

• Geen loophulpmiddel, maar wel pijn

bij langer lopen

Wat zegt de richtlijn valpreventie

Verricht een uitgebreide multifactoriële valrisicobeoordeling bij

ouderen bij:- presentatie met een acute val- twee of meer vallen in het afgelopen jaar- een val in het afgelopen jaar in combinatie met een hoog fractuurrisico- een val in het afgelopen jaar met wegraking als oorzaak- een val in het afgelopen jaar met een mobiliteitsprobleem

Mw Jansen, 72 jaar

Multifactoriële valrisicobeoordeling

Valrisicobeoordeling thuiswonenden

ValrisicofactorenVertigo, ValangstAlcoholLoop- of balansstoornis

Omgevingsfactoren, OrthostaseMedicatie

ZintuigenIncontinentie (urine)Comorbiditeit, Cognitie & stemmingHart- en vaataandoeningen

Angst Vraag naar angst, gebruik bij voorkeur de HADS

ADL en IADL Breng gestructureerd in kaart, bij voorkeur met de gemodificeerde Katz (thuiswonenden) of Barthel (verpleeghuisbewoners)

Balans Berg Balans Schaal, POMA (subschaal balans)

Cardiovasculaire aandoeningen - Anamnese van cardiovasculaire symptomatologie- Anamnese van cardiovasculaire voorgeschiedenis- Lichamelijk onderzoek van hart- en bloedvaten- Meting van de bloeddruk en polsfrequentie in liggende en staande positie- 12-afleiding ECG- Laboratoriumonderzoek: hemoglobine, nierfunctie, elektrolyten

Cognitie MMSE en kloktekentest. Overweeg MOCA bij hoogopgeleiden indien naar verwachting het screenend vermogen van de MMSEonvoldoende is

Combinatie, lopen, spierkracht en balans

Short Physical Performance Battery (SPPB), Timed Up and Go (TUG) , Get up and go (kwalitatief)

Delier Beoordeel de aanwezigheid van een delier, maak bij voorkeur gebruik van de DOS naast de klinische diagnose

Duizeligheid/vestibulaire aandoeningen

Vraag uit en verricht op indicatie een Dix-Hallpike (zie richtlijn duizeligheid bij ouderen). Verwijs indien geïndiceerd naar KNO-arts

Gedrag Beoordeel het gedrag, bij voorkeur met de CMAI

Gehoorproblemen Vraag uit en zo nodig aanvullende analyse middels een audioloog of KNO-arts

Incontinentie Gebruik 2 screenende vragen en zo nodig aanvullende analyse en onderzoek (voor meer informatie zie de CGA-richtlijn)

Lopen 10 meter looptest (comfortabel/snel), POMA (subschaal lopen0 , Functional Gait Assessment NL (FGA)-NL

Medicatie Breng minimaal het gebruik van psychofarmaca en cardiovasculaire medicijnen in kaart en bij voorkeur alle medicijnen met directeen/of indirecte valrisico verhogende effecten (zie ook tabel Potentiele valrisicoverhogende medicijnen in overwegingen vanhoofdstuk Valrisicobeoordeling, vraag 5).Voor advies ten aanzien van optimaal uitvoeren van een medicatiebeoordeling wordt verwezen naar module uitvoeringmedicatiebeoordeling in de richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Omgeving Laat een patiënt (en/of zijn naasten) altijd zijn omgeving zelf controleren op omgevingsvalrisicofactoren en laat eenergotherapeutisch valrisicobeoordeling thuis verrichten bij hoog risicopatiënten in relatie tot de mogelijkheden en wensen van depatiënt in het uitvoeren van diens dagelijkse activiteiten

Onderliggende aandoeningen Verricht een CGA

Spierkracht Specifieke spiergroepen (MRC-schaal; Hand held dynamometer. Deze laatste is objectiever, maar minder gebruiksvriendelijk),Handknijpkracht, Stoeltest: 5 times sit to stand test

Stemming Gebruik minimaal 2 screenende vragen en bij voorkeur de Geriatric Depression Scale (GDS)

Ondervoeding De een risicoschatting op ondervoeding

Valangst Vraag naar valangst. Neem bij voorkeur FES-I af

Visusklachten Vraag naar visusklachten en voer een Snellentest uit met zo nodig aanvullende analyse door een oogarts of opticien

Vitamine D 25-OH meting met afkapwaarde 60 nmol/l

Voet en schoeisel Verricht onderzoek en verwijs zo nodig naar een podotherapeut voor verder onderzoek

Mw Jansen, 72 jaar

• Polsfractuur na val

• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s

• DEXA-scan: T-score -2.1 heup, -1.3 LWK

20

Fractuurpreventie na een initiёle fractuur, (laagste) T-score tussen -1 en -2,5, en GEEN wervelfractuur of zonder beeldvorming van de wervelkolom:• therapie kan zinvol zijn bij een T-score ≤-2.0:

– na een recente heupfractuur, – na recent herhaald vallen– vooraf bekende secundaire osteoporose

• bij de overige patiënten kan, om het fractuurrisico beter in te schatten, het gebruik van het FRAX-algoritme zinvol zijn.

Wat zegt de CBO richtlijn?

Uit: Frax-rapport, IOF 2009

Fractuurrisico voor 80 jaar met BMD -1 is hoger dan 50 jaar met BMD -2.5

Uit: Frax-rapport, IOF 2009

Waarom neemt fractuurrisico toe bij veroudering?

Val gerelateerd

1/3 van de 65+ valt jaarlijks

90% fracturen veroorzaakt door vallen

Botfactoren

Spierfactoren/sarcopenie

Risicofactoren geven beter beeld van fractuurrisico

587 patiëntenVerder onderzoek na

eerste fractuur

75% valgerelateerde risicofactoren

53% botgerelateerde risicofactoren

35% osteoporose conform DEXA

Van Helden 2008

Vallen als fractuurrisico

• RF heupfractuur:

– zijwaartse val 5.7 (95%- BI: 1.7-18)

– osteoporose 1.9 (95%-BI: 0.97-3.7)

• >60 jr val: predictor pols&humerus fractuur

• > 60 jr val: predictor voor heupfractuur

– Samen met BMD, Balansstoornis, spierzwakte, eerdere fractuur

Greenspan 1998, Nguyen 2001, 2005

BEWERKSTELLIGT VALPREVENTIE OOK FRACTUUR PREVENTIE?

Beweegoefeningen & fracturen

Matig GRADE

Lichamelijke oefeningen verlagen het risico op een botbreuk bijthuiswonenden vergeleken met controle.

Bronnen (Gillespie, 2012; Gianoudis, 2014; Gleeson, 2015; Kim, 2014; Patil, 2015)

Multifactoriële interventie & fracturen

Laag GRADE

Het risico op een botbreuk is mogelijk verlaagd door multifactoriële interventies bij thuiswonenden vergeleken met controle.

Bronnen (Gillespie, 2012; Fairhall, 2014; Palvanen, 2014)

Multifactorieel & fracturenverpleeghuis

Zeer laag GRADE

Een multifactoriële interventie verlaagt mogelijk het risico op eenbotbreuk bij verpleeghuisbewoners vergeleken met reguliere zorg.

Cameron, 2012

Multifactorieel & fracturenziekenhuis

LaagGRADE

Multifactoriële interventies bij oudere patiënten in het ziekenhuisleidden mogelijk tot een afname in het risico op een fractuurvergeleken met reguliere zorg.

Cumming, 2008; Haines, 2004; Stenvall, 2007

zonlicht & fracturenverpleeghuis

Mw Jansen, 72 jaar

• Polsfractuur bij struikelen over stoeptegel

• VG hypertensie, artrose, rec. UWI’s

• Med hydrochloorthiazide, paracetamol,

metoprolol

• Welke medicijnen – Hart- en vaatmedicatie– Medicatie zenuwstelsel

• Staken medicatie effectief en veilig– Praktijk lastig →beliefs patienten & voorschrijvers

Valrisicobeoordeling medicatie

Update richtlijn valpreventie 2017: www.richtlijnendatabase.nl

Take home messages

• Valrisico => fractuurrisico bij ouderen– T-score -2 tot -2.5 overweeg medicamenteuze B/

– Breng wervelinzakkingen in beeld

• DEXA-scan beperkte waarde fractuurpredictie bij ouderen

• Valpreventie verlaagt fractuurrisico waarschijnlijk– Multifactoriële interventies

– Beweeginterventies

Waarom multifactoriele aanpak?

• Vallen ≠ ziekte

• Vallen = symptoom

• Vallen = atypische ziektepresentatie

• Vele risicofactoren

• Meestal multifactorieel van origine

Vragen?Vertigo, ValangstAlcoholLoop- of balansstoornis

Omgevingsfactoren, OrthostaseMedicatie

ZintuigenIncontinentie (urine)Comorbiditeit, Cognitie & stemmingHart- en vaataandoeningen

Met medewerking van

Dr. Marielle Emmelot-Vonk NVKG Dr. Yvonne Schoon NVKG Drs. Harianne Hegge NIV Dr. Joost Rutten NIV Prof.dr. Gert van Dijk NVN Dr. Arnaed van Aerts NVvC

Bernadine Stegeman Eva Volmeijer

*Dr. Ellen Smulders KNGF

*Myrthe Pruin EN

*Miran van Eijk V&VN

*Rinie Lammers NPCF

*Charlotte Scherphof NPCF

*Corrie Jongsma NHG

*Prof.dr. Willem Lems NVR

*Marion de Rooi NVSHA

*Anneke van Strien-van MerkensteijVerenso

*Dr. Geeske Peters