“De Nederlandse gezondheidszorg behoort tot de beste van Europa. Die goede gezondheidszorg wil Nederland graag behouden, ook voor volgende generaties. Daarom bewaakt en bevordert de Inspectie voor de Gezondheidszorg de veiligheid en kwaliteit van zorg. Bekijk op www.igz.nl eens ons IGZ-filmpje.”

Dr. J.A.A.M. (Ronnie) van Diemen,Inspecteur-generaal van de Inspectie voor de Gezondheidszorg

In ons werk gaat het in de kern om die ene vraag: ‘Is dit de zorg die jij je eigen familie en naasten gunt? Met die vraag in ons achterhoofd hadden we in 2016 extra aandacht voor de volgende onderwerpen: Kijken door de ogen van de burger Openheid Openbaarmaking Goed Bestuur Verpleegzorg voor ouderen Grote veranderingen in de zorg Medicatieveiligheid Sturen op functioneren in de zorg

Inzoomen op 2016

IGZ Jaarbeeld 2016 1/8

‘Is dit de zorg die jij je eigen familie en naasten gunt?’ Om die vraag goed te kunnen beantwoorden, maken wij in ons toezicht zoveel mogelijk gebruik van de kennis en ervaringen van burgers. We kijken door hun ogen naar de vraag wat goede zorg is. Hun ervaringen met de zorg zeggen ons namelijk iets over de kwaliteit van zorg. Daarom betrokken we ook in 2016 patiënten, cliënten en mantelzorgers bij ons toezicht.

Enkele acties uit 2016– We zijn begonnen met voorbereidingen om ervaringsdeskundigen deel te laten zijn van het inspectieteam. Zij hebben ervaring met de zorg of mantelzorg. Ze kijken met een andere blik dan de inspecteur naar de zorg. Dat is verrijkend voor ons toezicht.– Voor zorg aan mensen met dementie en mensen met gedwongen zorg hebben we een observatiemethode ontwikkeld en getest. Met die methode kijken we als het ware door de ogen van de patiënt of cliënt naar de zorg die hij krijgt. De inspecteurs gaan in de woonkamer van de zorginstelling zitten. Ze bekijken hoe de zorgverleners en bewoners op elkaar reageren. Hierna voeren de inspecteurs een gesprek met de medewerkers over wat zij hebben gezien.

“Naast dossiers bekijken, heeft de inspectie onze cliënten ook gezien en gesproken. Daaruit bleek dat niet alles wat we doen in het dossier terug te vinden was. Doordat de inspectie had meegelopen en die gesprekken gevoerd had, kregen de medewerkers toch de waardering dat zij die zorg wél geven. En voor ons was het een stimulans om het dossier te verbeteren.”

Wilma de Jong, Voorzitter Raad van Bestuur, Brabantzorg

Kijken door de ogen van de burger

IGZ Jaarbeeld 2016 2/8

Openheid

Openheid over kwaliteit van zorg kan bijdragen aan het vertrouwen van de burger in de zorg. Wij vinden het belangrijk dat zorg-verleners open zijn over de resultaten van zorg. Naar hun patiënten of cliënten en hun naasten toe, en ook naar elkaar. Ook wij willen ons open opstellen en laten zien hoe wij ons werk doen.

Wat deden wij op dit gebied in 2016?• Metpartijenuitdezorgvoerdenweronde- tafelgesprekken over openheid bij zorg- verlening die niet goed is gegaan, en het leren daarvan.• Wekekeninonstoezichtnaarhetwerk- klimaat in zorginstellingen: ‘Is er openheid over kwaliteit en veiligheid?’ We onder- zochten ook of er ruimte was om feedback te geven en te vragen om daarvan te leren.• Wehebbendebrochure ‘Calamiteiten melden aan de IGZ’ gemaakt voor zorgaan- bieders. Daarin leggen we uit wat zorgaan- bieders bij ons moeten melden en waarom.

Openbaarmaking

Met openbaarmaking bedoelen we dat we bekendmaken wat onze bevindingen zijn over de kwaliteit van zorg in zorginstellingen, wat ons oordeel daarover is en ook welke maat-regelen we zo nodig nemen om de kwaliteit te bevorderen. Wij willen onze kennis en in-zichten delen met mensen in de samenleving. De nieuwe Gezondheidswet geeft ons daar ook de ruimte toe. Onze informatie kan zorg-verleners stimuleren te leren en te verbeteren en burgers een beeld te geven over de zorg-verlening in een instelling.

Hoe werkten wij in 2016 aan openbaarmaking? • Wesprakenmetpartijenindezorgover manieren van openbaar maken van indi- viduele calamiteitenrapporten. We vinden het belangrijk dat zorgverleners ook van elkaars ervaringen kunnen leren.• Wemaaktenvoorheteerstoverzichten openbaar van meldingen uit verschillende gebieden binnen de zorg. • Wepubliceerden1700rapportenoverons toezicht op onze website.

IGZ Jaarbeeld 2016 3/8

Goed Bestuur Bestuurders van zorginstellingen zijn verant-woordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg in hun organisatie. Wij verwachten dat bestuurders er alles aan doen om te weten hoe de kwaliteit van zorg is in hun organisatie. En hoe hun zorgverleners zich gedragen in hun werk. Ook hoe zij met elkaar omgaan kan van invloed zijn op de kwaliteit van de zorg. Immers regels, richt-lijnen en kwaliteitssystemen zijn van belang. Maar zicht op de cultuur, de gezonde profes-sionaliteit van medewerkers van de organi-satie en voorbeeldgedrag van bestuurders dienen hiermee in balans te zijn in de sturingvan een organisatie. Vanuit ons toezicht kijken wij of er goede afstemming is met alle betrokkenen binnen de organisatie. En of de afstemming tussen de raad van toezicht en de raad van bestuur klopt. Wij vertrouwen erop dat bestuurders zich ervoor inzetten om de zorgverlening in hun organisatie voort-durend te verbeteren. En dat de raad van toezicht er op let dat dit goed gebeurt.

“We hadden net een intensief toezichttraject van twee jaar positief afgesloten. En toen stonden we opeens op de ‘zwarte lijst’ van verpleeghuizen. Bleek dat de peil-datum voor die lijst net viel voor de sluitingsdatum van ons dossier. Er brak iets in mij. Er ontstond een razende paniek in huis, bij medewerkers en cliënten. De media schreven dingen die niet klopten. Net die dag kwam de inspectie bij ons langs om naar ons kwaliteitzelfportret te kijken. De positieve feedback die we kregen over ons functioneren hebben we openbaar gemaakt. Dat bracht de rust terug. Ik weet dat de IGZ onder druk stond van de politiek. Maar toch, die lijst had er nooit moeten komen. Ondanks alles heb ik steeds gepleit voor een goede relatie met de IGZ. We hebben dezelfde doelen en waarden. Met wantrouwen bouw je geen betere wereld. Dus ik blijf me hard maken voor dialoog en openheid naar elkaar.”

Karin Lieber, Raad van Bestuur Zinzia Zorggroep, Wageningen

Wat deden we in 2016 aan verpleegzorg voor ouderen?In 2016 brachten we een rapport uit over 150 verpleegzorginstellingen. Een deel van de zorginstellingen was klaar voor de steeds intensievere zorgbehoefte van hun bewoners. Maar een ander deel helaas niet. Het rapport zelf werd goed ontvangen. Dat veranderde toen we op verzoek van de politiek het overzicht van de 150 onder-zochte instellingen openbaar maakten. De media noemden ons overzicht een ‘ranking’ en zelfs een ‘zwarte lijst’. Dat heeft talloze mensen die met hart en ziel in de verpleegzorg werken veel pijn gedaan. Dat gold ook voor onze eigen medewerkers. Wij gebruiken zulke begrippen niet. We willen juist zorgen dat zorgmedewerkers kunnen leren in een open en veilig werkklimaat. We willen ook dat mensen in de zorg vertrouwen hebben in de inspectie. Wij hebben onze toezichtvisie aangepast aan de veranderingen in de verpleegzorg. Vanuit die visie zien we nog meer toe op veilige en persoonsgerichte zorg in de verpleegzorg.

Wat deden wij in 2016 met Goed Bestuur? • WijmaaktensamenmetdeNederlandse Zorgautoriteit(NZa)hettoezichtkader ‘GoedBestuur’.Vanuitditkaderspreken wemetzorgbestuurdersenradenvan toezichtoverhunverantwoordelijkheden.• Ookgingenwebijnieuwezorgaanbieders binnenvierwekentotzesmaandenna hunstartopbezoek.Wesprakenmetde bestuurderengingeningesprekoverde belangrijkstevoorwaardenvoorgoede zorg.• Wehieldenbestuurdersfiguurlijkeen spiegelvoorenlietenzienhoegoedhun organisatieskondenlerenenverbeteren.• Bijsommigeinstellingenwarenmaat- regelennodigomdezorgteverbeteren. Wevoerdenzogenaamde‘vijfvoortwaalf’ gesprekkenmetbestuurders.Zokonden weaangevenwaarwezorgenover hadden.Enwatwevandebestuurder verwachtten.

“De inspectie bezocht ons in het kader van haar toezicht op ‘Goed Bestuur’. Daarin voerden de inspecteurs gesprekken met ons, onze raad van toezicht, de OR, de cliëntenraad en enkele medewerkers. Aan het eind van de dag vertelden zij ons wat zij hadden gehoord en gezien. Dat kwam gelukkig overeen met ons beeld van de organisatie. Toch hield deze dag ons een spiegel voor. Weten we goed wat er leeft in onze organi-satie? Zijn we open en transparant? Wat moeten we nog aanpakken? We willen graag blijven leren en verbeteren. Het bestuurlijk toezicht van de inspectie helpt ons alert te blijven daarin.” Monique Cremers, lid Raad van bestuur, De Zorgcirkel

IGZ Jaarbeeld 2016 4/8

Grote veranderingen in de zorgDe zorg verandert. Patiënten worden bijvoorbeeld steeds eerder uit het ziekenhuis ontslagen. Soms hebben ze extra zorg nodig voor-dat ze terug naar huis kunnen. Er ontstaan daarom nieuwe vormen van zorg tussen ziekenhuis en thuiszorg in.

Ook blijven mensen (vaak ouderen) met moeilijke zorgproblemen langer thuis wonen. Deze mensen hebben veel en diverse zorg en begeleiding nodig. Bijvoorbeeld van de huisarts, de apotheker, de wijkverpleegkundige, een instelling voor dagbesteding, de gemeente en mantelzorgers. Dat noemen we netwerkzorg. Wij kijken of de samenwerking tussen al die netwerkpartijen goed verloopt. En of er samenhang is in de zorg die zij bieden.

Wat deden wij in 2016 in de veranderende zorg? • Wijbegonnenmetinspectiebezoekenalsproefvoordenieuwe visie op toezicht. We keken daarbij ook naar die nieuwe vormen van zorg tussen ziekenhuis en thuiszorg in. • Wijmaaktentweenieuwetoetsingskaders.Vanuithetkader ‘Toezicht op netwerken in de zorg thuis’ voerden we nu gesprekken met zorgverleners, cliënten en mantelzorgers. We wilden horen hoe de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners verloopt en waar verbeteringen mogelijk zijn. • Vanuithetkader‘Toezicht op de zorg thuis’ keken we naar de kwaliteit van zorg die wordt geboden door thuiszorginstellingen. We keken daarbij speciaal naar de rol van de wijkverpleeg- kundige.

IGZ Jaarbeeld 2016 5/8

“Na het onverwachte overlijden van een cliënt bleek dat de samenwerking van GGD, Crisisdienst, huisarts en wijk-verpleegkundige in deze casus niet effectief was geweest. De inspectie liet ons zien hoe we incidenten in een netwerk kunnen onderzoeken. Zij adviseerde ons ook om een netwerkbijeenkomst te organiseren. Dat gesprek bracht het vertrouwen in de samenwerking weer terug. We maakten nieuwe afspraken en kijken daar over een half jaar op terug. Kortom: een goed advies. Deze manier van toezicht heeft ons geïnspireerd om écht te leren van incidenten en te verbeteren.“

mr. F.H.J. Strijthagen, Directeur Publieke Gezondheid, GGD Zaanstreek-Waterland

Sturen op functionerenWat ons inspireert is het helpen vergroten van het lerend vermogen van zorgaanbieders. En dat zij daarmee de zorg steeds verder kunnen verbeteren. Soms functioneert een zorgverlener tijdelijk niet goed. Bijvoorbeeld door overbelasting, alcohol- of drugsgebruik, of andere problemen, privé of op het werk. In sommige gevallen wordt een zorgverlener door zijn werkgever ontslagen. De werkgever moet dit dan melden bij de inspectie.

Een zorgbestuurder is verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg en ook voor het sturen op het functioneren van zijn medewerkers. Bij zorgverleners die alleen of in een kleine praktijk werken is er geen bestuurder die mee kan opletten. We vinden het belangrijk dat zorgverleners er samen met collega’s voor zorgen dat ze disfunctioneren voorkomen. Bijvoorbeeld door sneller problemen te erkennen. En samen oplossingen daarvoor te zoeken, voordat er iets mis gaat.

Wat deden wij in 2016 aan het sturen op functioneren?• Wekekenofgevallenvandisfunctionerengoedwerdengemeld.• Wehaddenmeeraandachtdanvoorheenvoorvraagstukkenophet gebied van cultuur en gedrag in zorgorganisaties.• Weverwerkten128meldingenoverontslagwegensdisfunctioneren.• Wekekenofbestuurdersgoedhebbengestuurdophetfunctioneren van hun medewerkers.

“In ons jaarlijkse overleg vroeg de inspectie of wij bij wilden dragen aan het toezicht op psychologen. Zo’n verzoek hadden we eerlijk gezegd niet direct verwacht van een inspectie. Maar natuurlijk zijn wij erop ingegaan. We hebben toch hetzelfde doel als de inspectie: werken aan de kwaliteit van de psychologie in Nederland. Als de inspectie zich nu zorgen maakt over het functioneren van een psycholoog, roept zij onze hulp in. Iemand uit onze expertgroep beoordeelt onafhankelijk het functioneren van zijn vakgenoot. Die bevindingen neemt de inspectie mee in haar oordeel. Een goed oordeel leidt tot een betere aanpak. Dus zo hopen we een collega die het moeilijk heeft, weer sneller op de been te krijgen.”

Rosalinde Visser, Senior Stafmedewerker Beroepsethiek, Nederlands Instituut van Psychologen

MedicatieveiligheidVan de dringende ziekenhuisopnames heeft bijna 6 procent te maken met medicatiefouten. Met ziekte en soms de dood tot gevolg. Veilig geneesmiddelengebruik begint bij goed voorschrijven.

Veel ouderen hebben vaak meerdere medicijnen nodig. De openbare apotheker en de huisarts hebben hierin een steeds grotere rol. Daarom zijn goede afspraken over voorschrijven en overdacht van medicijnen belangrijk.

Wat deden wij in 2016 aan medicatieveiligheid?We onderzochten in diverse sectoren in de zorg hoe het voorschrijven van medicijnen verloopt. We keken daarbij naar:• Hetgebruikvanelektronischesystemenommedicijnen voor te schrijven.• Afsprakenoverwie,wanneergeneesmiddelenvoorschrijft. En wie het aanspreekpunt voor de patiënt is.• Aandachtvoorhetmedicijngebruikbijdeoverdrachtnaar andere zorgverlener.• Heteffectvaneenmedicijnbijdebetrokkenpatiëntof cliënt. Ons rapport ‘Veilig Voorschrijven moet beter’ laat zien dat aandacht voor medicatieveiligheid nodig blijft.

IGZ Jaarbeeld 2016 6/8

“De ervaring leert dat zorgverleners een nieuwe richtlijn niet snel overnemen. Het is geen onwil, maar ze geven vaak voorrang aan andere dringende zaken. Dan zie je dat de druk die de inspectie kan uitoefenen helpt. Zij zet de veran-deringen die de maatschappij het hardst nodig heeft bovenaan ieders agenda. Dat geeft focus en jaagt aan. Dat krijgen wij als commissie niet alleen voor elkaar.”Prof. dr. Rob J. van Marum, Klinisch geriater, klinisch farmacoloogVoorzitter richtlijn Polyfarmacie bij ouderen en het addendum hierbij voor de 2e lijn

IGZ Jaarbeeld 2016 7/8

1010

930950

1.2601.380

580600

940890

2.1002.040

Sector

Eenheid Nieuwe toetreders, Zorg & fraude

Eerstelijnszorg

Farmaceutische Bedrijven

Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

Gehandicaptenzorg & forensische zorg (GZ & FZ)

Medisch Specialistische Zorg

Medische Technologie

Netwerkzorg, Preventie & Jeugd

Producten & Mondzorg

Verpleging & verzorging (V & V)

4.4604.840

120160

340360

1.1601.060

Ontvangen in 2016: totaal 11.900

Afgesloten in 2016: totaal 12.290

Meldingen Voorbeeld melding Melding alcoholmisbruik in de zorg

Wij ontvingen een melding over een zorgaanbieder die mogelijk wel eens alcohol gebruikte tijdens zijn werk. Wij besloten onderzoek te doen. We voerden gesprekken met de melder en met de zorgaanbieder zelf. De zorgaanbieder gaf toe dat hij een alcoholprobleem had. Ook bekende hij dat hij patiënten behandeld had terwijl hij onder invloed was. Hij zei dat hij onder behandeling was voor zijn verslaving en zich ziek had gemeld.

Vervolgens hoorden we van patiënten en collega’s dat de zorgaanbieder weer aan het werk was. Zij vermoedden dat hij weer alcohol dronk tijdens zijn werk. Bij navraag vertelde de zorgaanbieder ons dat hij niet aan het werk was. Hij zei ook dat hij na zijn behandeling in de verslavingskliniek niet meer had gedronken.

Uit nader onderzoek bleek dat hij hierover niet de waarheid sprak. Wij vonden het niet veilig als de zorgaanbieder zou werken. Daarom legden wij hem een bevel op. Hij moest stoppen met zijn werk totdat hij liet zien dat hij weer verantwoorde zorg kon verlenen.

De zorgaanbieder gaf na een tijd aan dat het goed met hem ging. En dat hij weer wilde gaan werken. We namen contact met hem op. Hij kwam niet opdagen op afspraken. Hij werkte ook niet mee aan een onderzoek naar zijn geschiktheid. Zo konden wij dus niet beoordelen of de zorgaanbieder nog wel goede zorg kon verlenen. We hebben daarom het College Medisch Toezicht (CMT) gevraagd een oordeel te vellen. Het CMT bepaalt in gevallen als deze of een zorgaanbieder nog wel geschikt is om zijn werk te doen. Het CMT besloot dat deze zorg-aanbieder zijn vak nooit meer mocht uitoefenen. Hij is geschrapt uit het BIG-register.

Cijfers 2016

Productie 2016

40.580 74.000 2320.820

1.082 123190

Verwerkte e-mails

IGZ Meldpunt

Beantwoorde persvragen

Verwerkte Bopz-

meldingen

Geaggregeerde rapporten en

overige publicaties

Beantwoorde kamervragen

Ontvangen tele-foongesprekken

front-office

Uitgebrachte nieuwsberichten

IGZ Jaarbeeld 2016 8/8

530 627

1.0341.183

1.0021.140Totaal

realisatie 20162.715

Totaal planning 2016

2.801

Maatregelen 2016

121 296 4555

16 4 121

11 2420

Gegeven waarschuwingen

Lopende aanwijzingen

Lopend verscherpt

toezicht

Opgelegde lasten onder dwangsom

Verstuurde invorderings-beschikkingen

Gegeven bevelen

Lopendbevel

Ingediende tuchtzaken

Opgelegde boetes

Gegeven aanwijzingen

Ingesteld verscherpt

toezicht

Feedback gewenst

Graag horen wij wat u van deze katern Inzoomen op 2016 vond. Dat kan via een korte enquête (max. 3 minuten). Uw antwoorden worden anoniem verwerkt.

BezoekenProductie toezicht (planning en realisatie 2016)

Externe bezoeken volledig aangekondigd

Externe bezoeken volledig onaangekondigd

Externe bezoeken aangekondigd met onaangekondigde elementen