In toenemende mate worden verpleeg­kundigen uitgedaagd tot het leveren van zorg die wetenschappelijk onderbouwd is. Dat is van belang voor zorg die up­to­date en aantoonbaar effectief is. Maar hoe kun je het wetenschappelijke materiaal op een goede manier vertalen naar de werkvloer? In haar proefschrift Getting evidence into nursing practice: roles of the social context onderzoekt Gerda Holleman hoe evidence­based practice effectief geïmplementeerd kan worden en daardoor de kwaliteit van zorg kan verbeteren.

De verpleegkundige als probleemeigenaar

INTERVIEWBijZijn-XL

22 >nr. 10 - 2014INTERVIEW

BijZijn-XL

23 >nr. 10 - 2014INTERVIEW

Tekst: Martine Steen is arts en mindfulnesstrainer en werkte de afgelopen jaren in het Radboud UMC voor Mindfulness. Momenteel heeft zij haar eigen mindfulnesspraktijk in Wijk bij Duurstede, www.Steenmindfulness.nl.

>

Studies uit de VS en Nederland suggere-ren dat dertig tot veertig procent van de patiënten zorg krijgt die niet op een lijn staat met de huidige wetenschappelijke kennis over die zorg, en dat twintig tot vijfentwintig procent van de zorg die wordt geleverd niet nodig of zelfs potentieel schadelijk is. De geleverde zorg is in die gevallen niet of onvoldoende gebaseerd op de beschikbare protocollen, richtlijnen, procedures en regelgeving.Blijkbaar vraagt de implementatie van nieuwe onderzoeksbevindingen om strategieën die nu onvoldoende worden benut. Er is een kloof tussen evidence-based practice (EBP) en de praktijk. En hoewel op het gebied van scholing en voorlichting het nodige wordt gedaan om deze kloof te dichten, werkt dit onvoldoen-de.Voor Gerda Holleman, docent aan de Master of Advanced Nursing Practice-opleiding van de Hogeschool Utrecht, lag hier een uitdaging. Ze wilde graag onderzoeken welke factoren voor ver-pleegkundigen een rol spelen bij het wel of niet aan de slag kunnen met een innovatie. Zij was betrokken bij het implementeren van methodisch werken in diverse verpleegkundige teams en merkte hoe groot de verschillen waren tussen de teams. Wat bij het ene team aansloeg, werkte in een ander team helemaal niet. Hoe kwam dat?

BeroepsverenigingDie vraag leidde tot het promotieonder-zoek. Gerda Holleman: ‘We begonnen ons onderzoek bij de verpleegkundige beroepsverenigingen. Er lag al een onderzoeksvraag bij het UMC St Radboud om de functie van deze verenigingen bij het implementeren van innovatieve zorg te onderzoeken. De vraag was natuurlijk: hebben ze hierbij überhaupt een rol, en hoe zien zij die zelf? Aanvankelijk deden we literatuuronderzoek bij buitenlandse beroepsverenigingen, later richtten we ons door middel van cross-sectioneel beschrij-vend onderzoek ook op Nederlandse beroepsorganisaties.’

Uit de studie kwam naar voren dat de organisaties bij het motiveren van ver-pleegkundigen vooral gericht zijn op intrinsieke motivatie, dat wil zeggen op het aanbieden van (bij)scholing, het organise-ren van congressen en het geven van voorlichting. Extrinsieke motivatie (wet-geving, regelgeving, kijken naar de sociale context waarbinnen een innovatie moet worden ingezet) werd door hen niet gehanteerd. Sommige van de Nederland-se beroepsverenigingen beschouwen het wel als een rol van hun organisatie om EBP te promoten, maar weten nog niet precies hoe. Zij willen wel faciliterend zijn, maar vinden ook dat de uiteindelijke implementatie van innovaties de verant-woordelijkheid is van de instellingen. Holleman begrijpt dit, maar vindt ook dat de beroepsverenigingen het belang van EBP duidelijk moeten blijven onder-strepen. Niet sturend, wel dringend. Zodat de verpleegkundige alert kan blijven op nieuwe en noodzakelijke ontwikkelingen binnen het vakgebied.

OpinieleidersHolleman ontdekte dat het voor het dichten van de kloof tussen wetenschap-pelijk bewijs en de praktijk van patiënten-zorg nodig is om de verpleegkundige te motiveren om met EBP aan het werk te gaan. Niet alleen door de beroeps-verenigingen, ook binnen de zorginstituten wordt hiervoor meestal gebruikgemaakt van intrinsieke motivatie. De extrinsieke motivatie wordt vaak buiten beschouwing gelaten, terwijl deze een belangrijke

bijdrage kan leveren. Holleman spreekt hierbij onder andere over de inzet van opinionleaders.De onderliggende gedachte is dat interpersoonlijk contact een sleutelrol speelt bij het beïnvloeden van gedrag ter verbetering van het gebruik van EBP. Daarbij spelen opinionleaders in ieder team een rol. Holleman: ‘Het is een rol die in de meeste samenwerkingsteams automatisch aanwezig is en als zodanig wordt omschreven binnen de implemen-tatiekunde of bij veranderingsstrategieën. Wanneer mensen langer met elkaar samenwerken, ontstaat bij sommige teamleden een informeel leiderschap op basis van hun kennis en sociale beschik-baarheid. Het zijn de mensen in het team waar anderen met hun vragen naartoe gaan. Sterk in de inhoud, proactief, en met een duidelijke behoefte om te innoveren. Deze mensen kunnen bij het invoeren van een vernieuwende maatregel de rest van het team meenemen. Maar het is geen officiële functie.’Voordat Holleman deze opinieleiders een belangrijke rol kon toekennen bij het implementeren van innovaties, was het nodig om de eigenschappen in kaart te brengen die hen daarbij kunnen onder-steunen. ‘We ontdekten bijvoorbeeld dat de autoriteit van opinieleiders sterk gekoppeld is aan inhoud’, vertelt ze. ‘Dat betekent dus dat je een opinieleider uit de diabeteszorg niet zomaar op een ortho-pedische afdeling kunt inzetten. Daardoor heb je veel mensen nodig bij de imple-mentatie van een vernieuwende maatregel.’Wat verder opviel, was het gemis aan daadwerkelijke leiderschapscompetenties bij opinieleiders. Bijvoorbeeld het ver-mogen om met weerstand om te gaan, veranderingen te communiceren of zichzelf als opinieleider te profileren. Daardoor konden zij hun rol soms maar ten dele ontplooien. Om mensen te helpen hun competenties hierin te ontwikkelen, heeft Holleman een trainingsprogramma samengesteld. ‘We hebben in dit onder-zoek geen meting kunnen doen naar het

Gerda Holleman begon haar carrière als verpleegkundige in het UMC St. Radboud in Nijmegen. Na diverse functies binnen zorg, opleiding, onderzoek en management werkt zij momenteel als docent aan de Master of Advanced Nursing Practice- opleiding van de Hogeschool Utrecht en volgt ze de supervisor-opleiding bij het Kempler Instituut.

GERDA HOLLEMAN OVER EVIDENCE-BASED PRACTICE

Maak van de verpleegkundige de probleemeigenaar vanuit zijn

of haar expertise.

directe resultaat van deze training. Wel bleek dat de verpleegkundigen de vaardigheden die intrinsiek al bij hen aanwezig waren in de training konden versterken en zich daardoor steviger konden voelen in hun rol. Doordat de getrainde opinieleiders zich beter konden profileren, werd hun positie door de andere verpleegkundigen – maar ook vanuit het management – makkelijker geaccepteerd. Omdat zij daarnaast beter herkenbaar waren, werd hen ook vanuit andere disciplines gevraagd om hun kennis omtrent implementatie te delen. Daardoor konden zij hun competenties over meerdere afdelingen inzetten. Kortom, zij konden zich enerzijds ontwik-kelen tot voortrekkende verpleegkundigen met een stevige persoonlijke effectiviteit, anderzijds tot deskundigen bij het begeleiden van een implementatietraject en als onder steuning voor het manage-ment. Verder onderzoek moet uitwijzen wat hiervan het belang kan zijn.’Holleman brengt haar kennis al in praktijk in haar werk als docent aan de MANP-opleiding. De verpleegkundig specialisten die daar worden opgeleid zijn bij uitstek opinieleiders. Ze hebben al veel kennis en ervaring. De opleiding leert hen vaardig-heden aan die maakt dat ze die impliciete kennis expliciet kunnen maken. Holleman: ‘In Utrecht hebben we daar een program-ma voor: Reflectieve Praktijkvoering. We faciliteren de studenten met leiderschaps-competenties zoals het vermogen tot reflectie, feedback geven, communiceren, delegeren en informatieverwerking.’

ProbleemeigenaarWat is Holleman tijdens haar onderzoek tegengekomen aan kans en uitdaging bij het implementeren van EBP?‘Kennis’, antwoordt ze meteen. ‘Er wordt vaak van uitgegaan dat een verpleeg-kundige de kennis heeft die nodig is voor implementatie van een bepaalde maat-regel, maar dat is maar de vraag. Juist dat misverstand levert soms de nodige weerstand op. Wanneer verpleegkundigen niet weten waarom het goed is om een innovatie door te voeren, is het moeilijk om er de juiste motivatie voor op te brengen. Ze maken dan geen onderdeel uit van het probleem dat moet worden opgelost.’ Momenteel wordt een nieuwe maatregel van hogerhand vaak te gemakkelijk op een afdeling gedumpt, vindt Holleman.

Daarbij spelen de zorgverzekeraar en de Inspectie vaak een rol. Op basis van hun adviezen geeft het management aan afdelingen de opdracht om veranderingen door te voeren. De maatregel wordt neergelegd met de opdracht: voer het maar uit! Holleman: ‘Dat is echter onvol-doende. Wat ik steeds weer benadruk, is dat je moet aanhaken bij de kennis die er al is. De verpleegkundigen die ermee aan de slag moeten, hebben al veel kennis en een groot praktisch inzicht. Maak van de verpleegkundige de probleemeigenaar vanuit zijn of haar expertise. Pas wanneer je uitgaat van de al bestaande kennis kun je de kloof tussen theorie en praktijk overbruggen.’Holleman geeft een voorbeeld. ‘Het invoeren van maatregelen ter bevordering van de handhygiëne is succesvol in het ene team en faalt in het andere. We zijn

gaan onderzoeken waarom en verdeelden de te onderzoeken teams in twee groepen. De ene groep ontving een state-of-the-art-implementatiestrategie voor het invoeren van deze maatregel, bestaande uit scholing, reminders, feedback en facilitei-ten en producten. De andere groep ontving alle elementen van de state-of-the-art-strategie, maar daarnaast werden ook gezamenlijk normen en strategieën bepaald, werd het teammanagement actief betrokken bij het proces en werd aan de opinieleiders een modellerende rol gegeven. We noemden dit een team- en leiderschapsgerichte strategie.’Bij deze laatste strategie begon de implementatie met samen inventariseren: hoe doen we het nu, wat gaat goed, wat niet? Vanuit daar ontwikkelde het team met elkaar een aantal normen en richt-lijnen om tot de gewenste verbetering te komen. ‘We creëerden betrokkenheid en een aanspreekcultuur’, vertelt Holleman. ‘Door eerst met elkaar doelen en normen vast te stellen, werden de verpleeg-kundigen eigenaar van het probleem en raakten ze gemotiveerd om tot een oplossing te komen. Vervolgens konden we afspreken dat de verpleegkundigen elkaar erop zouden aanspreken wanneer

zij zagen dat een collega van de norm afweek. Dat gebeurt vaak nog onvoldoen-de; verpleegkundigen vinden het moeilijk om dat te doen. Maar wanneer je dat van tevoren afspreekt en ook het belang ervan als team erkent, komt daar meer ruimte voor.’De opinieleiders konden hierbij de toon zetten door in hun eigen handelen te laten zien hoe de maatregel kon werken en met anderen te praten over de uitvoering ervan. Door daarnaast ook het manage-ment betrokken te houden, kon bij herhaalde problemen met de uitvoering vanuit het management actie worden ondernomen. Holleman: ‘Soms kan het nodig zijn om hieraan consequenties of zelfs sancties te koppelen. Als dit van tevoren goed is besproken en het belang ervan voor iedereen duidelijk is, wordt dat een aanvaardbare stap.’Ze vat het resultaat als volgt samen: ‘We hebben beide strategieën tegen elkaar afgezet en ontdekten dat beide leidden tot een verbetering van de handhygiëne, maar de leiderschapsgerichte interventie leidt tot een significant groter effect. Dat geeft aan dat aandacht voor het sociale kader waarbinnen veranderingen worden doorgevoerd erg belangrijk is. En dat was wat we in deze studie wilden aantonen.’

In contactOok uit eigen ervaring weet Gerda Holleman hoe belangrijk het is dat de verpleegkundige betrokken blijft bij de zorg die zij geeft en bij de patiënten die zij verzorgt. In 2010 werd zij ernstig ziek en kwam ze voor een intensieve behandeling in het ziekenhuis terecht. Holleman: ‘Zo’n opname wordt gedomineerd door angst. Dan is het heel belangrijk dat je met je verzorgers kunt praten en dat je naar elkaar kunt luisteren. Het gevoel gehoord en begrepen te worden, helpt bij je herstel, maar onbegrip en niet luisteren versterkt de angst.’ Holleman besluit: ‘In contact zijn is de opdracht van elke zorgverlener. Het is van groot belang dat een verpleegkundige verantwoordelijkheid neemt in haar werk en in contact is met haar patiënten, met zichzelf en met de beschikbare kennis. Laat haar daarbij de probleemeigenaar zijn van de ontwikkelingen die nodig zijn om tot de beste zorg te komen. Luister en leer van elkaar. Dat zal de zorg alleen maar ten goede komen.’ <

INTERVIEWBijZijn-XL

24 >nr. 10 - 2014INTERVIEW