INTERPRETATIE EN BECOMMENTARIERING

STOLLINGSUITSLAGENNCV Péquériaux

Arts klinische chemie

LKCH

19 september 2013

Casus

• Een jonge van 11 maanden

• Aanvraag bloedbeeld door huisarts

• Bij medische gegevens: ITP

• Uitslag trombocyten: 340 x 10 9/l

• De waarnemer vertelt dat er forse hematomen op de

ledematen en op de borstkast aangetroffen zijn

• De anamnese (ook familiair) is negatief

• Ons advies is de volgende dag het jongetje in te sturen

voor aanvraag bloedingsneiging

• De volgende dag wordt het kind met spoed door de

kinderarts gezien ivm bijgekomen slijmvliesbloedingen.

Uitslagen

• APTT, PT, INR en fibrinogeen worden bepaald

• APTT is 87 sec (N=26-36 sec)

• Overige testen normaal

• Mengproef, factor VIII, IX en von Willebrand factor

ingezet

• Factor VIII = 1 %

• Commentaar: “past bij hemofilie A”

Interpretative commenting: A tool for improving the

laboratory–clinical interface

Mario PlebaanClinica Chimica Acta 404 (2009) 46–51

Interpretative reports and critical values

Elisa Piva, Mario PlebaniClinica Chimica Acta 404 (2009) 52–58

• Klinische interpretatie van laboratorium resultaten is

een belangrijk deel van onze werk

• Grootte verschil tussen landen en binnen een land

• Klinische interpretatie draagt bij aan het verminderen

van post-analytische fouten

Arch Pathol Lab Med. 2004;128:1424–1427)

Waarom stollingsaanvraag?

• Bloedingsneiging

• Monitoren antistollingstherapie

• Pathologie met als gevolg stollingstoornis:

leverpathologie, massale bloedverlies, DIC

• Risicofactoren voor trombofilie

• Ingrepen: biopsie in vitale organen waarbij lokale

hemostase onmogelijk is

Onze aanvragers

• Huisartsen

• Specialisten

• Verloskundigen

• Kennis van hemostase en trombose beperkt

- Preanalytische en analytische factoren

- Complexiteit en hoeveelheid testen

- Interferentie medicijnen

- Interpretatie resultaten

- Richtlijnen

Aanvraagpakketten

• Voorgedefinieerd

• Afhankelijk klinische vraag

• Volledige anamnese incl. familieanamnese en geneesmiddelengebruik

• Oriënterend onderzoek

• Aanvullend onderzoek

Akkerman J.W.N. Ned Tijdschr Klin Chem 1998;23;55-57

In ordermanagement

Aanvraagpakketten: voordeel

• Zinvolle testen

• Minder bloedafnames

• Snellere diagnose

→ Patiëntvriendelijk en kosteneffectief

• Scholingsaspect

Aanvraagpakketten bloedingneiging

Bloedingsneiging Stollingstatus bij

leverlijden

DIS Biopsie

lever

Biopsie

Nier

ERCP

(Oriënterend )

onderzoeken

Anamnese

PT/INR

APTT

Fibrinogeen

Bloedingstijd/PFA

Trombo’s

(vWF)

PT

INR

ATIII

Trombo’s

APTT

PT

Fibrinogeen

ATIII

D-dimeer

APTT

PT

INR

Trombo’s

APTT

PT

INR

Trombo’s

Bloedingstijd/PFA

INR

Trombo’s

Gecodeerde

commentaren

Geen

laboratoriumaanwijzinge

n voor verhoogde

bloedingsneiging

Geen aanwijzingen voor

M. von Willebrand.

Normaal oriënterend

stollingsonderzoek.

Geen aanwijzingen voor

DIS.

Geen contra-indicatie

voor leverbiopsie.

Geen contra-indicatie

voor nierbiopsie.

Geen contra-indicatie

voor ERCP..

Vóór ERCP overweeg

suppletie.

Aanvraagpakketten tromboseneiging

Tromboseneiging

DVT/LE < 50 jaar of recidiverend

Tromboseneiging

CVA < 50 jaar

Tromboseneiging Habituele abortus Tromboseneiging

Antifosfolipiden as (herhaling na 12

weken)

Onderzoeken INR/normotest (uitsluiten cumarines)

ATIII

Prot C Ag

Prot C activiteit

Prot S

LAC

aCL

Beta2 GP1

APC (+/- factor V Leiden mutatie)

Factor II mutatie

Factor VIII

aCL

LAC

Beta2GP1

Homocysteine

aCL

LAC

Beta2GP1

Homocysteine

APC (+/- factor V Leiden)

aCL

LAC

Beta2GP1

Gecodeerde commentaren Geen aanwijzingen voor trombofilie

of aanwezigheid van antifosfolipiden

antistoffen.

Antifosfolipiden antistoffen niet

aantoonbaar.

(Indien positief)

Onderzoek herhalen na 12 weken.

Antifosfolipiden antistoffen niet

aantoonbaar.

(Indien positief)

Onderzoek herhalen na 12 weken.

Geen aanwijzingen voor Factor V

Leiden mutatie.

Geen aanwijzingen voor

aanwezigheid van APS.

Interpretatie en commentaar

• Gecodeerd in het LIS

• Samenvoeging

• Eenduidige conclusie

• Ook Vrije tekst

In het commentaar verwerken

- Preanalytische en analytische factoren

• Interferenties medicijnen: AVK, NOAC’s, heparine,

trombocytenaggregatieremmers

• Bijv. verhoogd in de zwangerschap of beïnvloed

door gebruik anticonceptiepil

- Afwijking: wel of niet aanwezig, indien aanwezig hoe

ernstig

• Bijv. normaal oriënterend stollingsonderzoek

• Bijv. past bij heterozygoot proteïne C deficiëntie

In het commentaar verwerken

- Vervolgbeleid

• Vervolgonderzoek

- Bijv. multimeren onderzoek voor de classificatie van von Willebrand

- Bijv. functietest DDAVP test

• Verwijzing naar internist-hematoloog/kinderarts-hematoloog

- Klinische implicaties

- Therapie Bijv. overweeg suppletie

- Familie onderzoek

Aanvraag bloedingsneiging

• Op afspraak

• Apart ruimte op de polikliniek bloedafname

• Door stollingsdeskundige

- Anamnese

- Bloedingstijd

- Bloedafname voor oriënterend en aanvullend

onderzoek

ANAMNESE

Spontane klachten :

Petechien :

Haematomen :

Epistaxis :

Menstruatie :

Spierbloedingen :

Gewrichtsbloedingen :

Tandextracties : j / n nabloeden: j / n

Tonsillectomie : j / n nabloeden: j / n

Partus : j / n nabloeden: j / n

Verwondingen : j / n nabloeden: j / n

Operaties ondergaan : j / n

Transfusie : j / n

Medicatie laatste 2 wkn : j / n

Aspirine laatste week : j / n

Familie anamnese : Neg / Pos

Onder behandeling van een specialist:

Anamnese : Neg / Dub / Pos

Patiënte 53 jaar oud

aanvraag bloedingsneiging

• Trombocyten 300 x 109/l

• INR 0.8

• PT 12 sec

• APTT 32 sec

• Fibrinogeen 3.6 g/l

• Bloedingstijd 4.30 min

• Factor VIII 90 %

• Factor vW Ag 55 %

• Ristocetine cofactor 55 %

Commentaar

• Normaal oriënterend stollingsonderzoek.

• Laag normale von Willebrand parameters, passend bij

bloedgroep O.

Jonge 13 jaar

bloedingsneigingonderzoek

• Anamnese: snel blauwe plekken en vaak bloedneus

• Medicatie: Risperdal

Jonge 13 jaar

bloedingsneigingonderzoek

• Trombocyten 111 x 109/l

• INR 1.0

• APTT 27 sec

• PT 13 sec

• Fibrinogeen 3.1 g/l

• Bloedinsgtijd > 15 min

• vWF activiteit 112 %

Commentaar

• Geen aanwijzingen voor M. von Willebrand.

• Lichte trombopenie.

• Verlengde bloedingstijd; medicatie?

• Onderzoek herhalen met trombocytenaggregatie.

Onderzoek herhaald met trombocyten

aggregatie/commentaar

• Trombocytenaggregatie: met ADP, arachidonzuur en

ristocetine normaal patroon. Respons op collageen

stimulatie vertraagd. Defect collageen receptor?

• Sterk verlengde bloedingstijd en afwijkend trombocyten

aggregatie. Advies: verwijzing naar kinderarts voor

vervolgonderzoek en beleid rondom ingrepen.

• Overleg met u heeft plaatsgevonden.

Patiënte 70 jaar op de IC

• INR 1.7

• APTT > 200 sec

• PT 22 sec

• Fibrinogeen 2.6 gr/l

• OPM: Sterk verlengde APTT t.g.v. Heparine

(contaminatie). APTT na heparine neutralisatie: 51 sec.

36-jarige man aanvraag nierbiopsie ivm

glomerulonefritis

• INR 0.9

• APTT 41 sec

• PT 14 sec

• Bloedingstijd 11.45 min

Commentaar

- Contra-indicatie voor nierbiopsie.

- Verlengd bloedingstijd tgv medicatie of

trombocytopathie?

- Verlengd APTT: Mengproef normaliseert niet =

remmer?

- Overleg met u heeft plaatsgevonden.

Voorbeeld commentaar APS

LAC aCL ß2GP1 Thrombosi

s

Pregnancy

loss

+ + + +++ +++

- + + + ++

- + - -/? -/?

- - + -/? -/?

3 testen positief:

Hoog risico APS

2 testen positief:

Intermediaire risico APS

1 test positief:

Laag risico APS

Pengo V. Reumatismo 2007 59 (3) 187-191

Conclusie

• Aanvraagpakketten afhankelijk klinische vraag

• Afname voor oriënterend en aanvullend onderzoek

• Interpretatie en commentaar door

labspecialist/stollingsdeskundige

• LIS gecodeerd/Eenduidige conclusie

Conclusie

• Nauwe samenwerking kliniek/labspecialist

• Patiëntvriendelijk en kosteneffectief:

- snellere resultaten

- zinvolle testen

- minder bloedafnames