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4 Juni

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& Parodontologie

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Behandlung von singulären und multiplen Rezessionen Photodynamische versus photothermische Therapie

Parodontitis-Therapie bei Diabetikern

Schwerpunkt Parodontitis-

Therapie

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beispielen die Möglichkeiten auf, die sich durch den Einsatz der Tunneltechnik im Bereich der gin-givalen Rezessionsdeckung erreichen lassen. Da-bei dient die Reintegration von dem Mundmilieu ausgesetzten Wurzeloberflächen natürlich nicht nur ästhetisch motivierten Bedürfnissen sondern stellt insbesondere in Hinblick auf gerontostoma-tologische Aspekte eine präventive Maßnahme zur Vermeidung von Wurzelkaries dar.

Dr. Michael Hopp und Prof. Dr. Reiner Biffar verdanken wir einen Beitrag zum neuen Verfahren der Photothermischen Therapie in der Zahnheil-kunde, die in Abgrenzung zur Photodynamischen Therapie nicht nur in der Parodontologie ihren Ein-satz findet und durch ein Weniger an Zeitaufwand ein Mehr an therapeutischer Effizienz verspricht.

Wie sich möglicherweise invasivere Therapieme-thoden durch den Einsatz medikamentöser und lasergestützter Verfahren zur Optimierung der konservativen Therapie der Parodontitis beim Diabetespatienten vermeiden lassen, wird in der Vorstellung ihres Praxiskonzeptes von Prof. Dr. Frank Liebaug und Frau Dr. Ning Wu darge-stellt. Wenngleich - wie gezeigt - in vielen Be-reichen sich durch weniger mehr erreichen lässt, so wird auch deutlich, dass nur durch ein Mehr an Information Einsicht in die Möglichkeit bezie-hungsweise Notwendigkeit zur Reduktion der therapeutischen Invasivität im Erreichen des Wün-schenswerten gewonnen werden kann.

In dieser Hinsicht wünschen wir Ihnen viel Freude bei der Lektüre dieser Ausgabe der DI DENTALE IMPLANTOLOGIE & Parodontologie.

Herzlichst

Ihr Dr. Georg Gaßmann

Editor ia l

Liebe Leserinnen, liebe Leser,

ob manchmal nicht weniger mehr ist, hängt von der Betrachtungsweise ab. Aus der Sicht der Patienten wäre ein weniger an Therapie sicher in vielen Fällen wunschgemäß, aus Sicht der Kostenerstatter ein Se-gen. Es geht in dieser Frage aber nicht darum, ob Patienten unversorgt bleiben sollten, sondern darum, welches Maß an therapeutischer Invasivität erforder-lich ist, um das gewünschte Ziel zu erreichen. In der Zieldefinition gilt es zwischen dem Gewünschten und dem Wünschenswerten zu differenzieren.

Im Ersatz von Zähnen durch Implantate konkurrieren Konzepte, die den Ersatz eines jeden Zahnes - inklu-sive der Weisheitszähne - vorsehen mit denen, die durch minimierten Implantateinsatz zur Verankerung herausnehmbaren Zahnersatzes die Wiederherstel-lung der Kaufähigkeit des Patienten anstreben. Den-ken wir vom Zeitpunkt der Entscheidung für oder wider implantologische und damit verbundene pro-thetische Konzepte zwanzig Jahre weiter und fragen uns, wie es vor dem Hintergrund einer überalternden Gesellschaft mit den Möglichkeiten aussieht, die periimplantären Gewebe durch die erforderlichen Maßnahmen entzündungsfrei zu halten. Zurzeit las-sen Einblicke in aus Pflegeeinrichtungen kommende Patienten eher die Annahme zu, dass in Hinblick auf die Assistenz in der Mundhygiene Nachholbedarf be-steht. Die Frage darf gestellt werden, wie viele Jahre es brauchen wird, bis dieser Nachholbedarf an den entsprechenden Stellen erkannt und schließlich durch bedarfsgerechte Schulungen ausgeglichen wird.

Im Bereich der parodontalchirurgischen Methoden zum Zahnerhalt und in der Optimierung parodon-taler und periimplantärer Weichgewebe setzen sich mehr und mehr minimalinvasive Konzepte durch und verdeutlichen, wie sich durch ein Weniger an Invasivität ein Mehr an funktionell und ästhetisch an-sprechenden Ergebnissen erzielen lassen. In diesem Zusammenhang zeigen die universitären Autoren Dr. Raluca Cosgarea, Prof. Dr. Nicole Arweiler und Prof. Dr. mult. Anton Sculean sowie Dr. Friede-rike Ratschow und Dr. Achim Sieper aus der zahn-ärztlichen Praxis in ihren Beiträgen anhand von Fall-

Manchmal ist weniger mehr

253DENT IMPLANTOL 17, 4, 253 (2013)

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Parodontologie256 Die Behandlung von singulären und multiplen Raluca Cosgarea, Nicole Arweiler, Anton Sculean Rezessionen mit der modifizierten Tunneltechnik

264 Rezessionsdeckung heute Friederike Ratschow, Achim Sieper

268 Die ICG-gestützte Photothermische Therapie (PTT) Michael Hopp, Reiner Biffar

280 Die Abrechnung der antimikrobiellen Sabine Schröder photodynamischen Therapie (aPDT)

286 Optimierung der Parodontitis-Therapie bei Diabetikern Frank Liebaug, Ning Wu

Schwerpunkt: Parodontitis-Therapie

Praxisführung298 Ziele, Ziele, Ziele – bei Überdosis droht Gefahr Axel Thüne

300 Nutzen Sie die Potenziale Ihrer Prophylaxeabteilung Maike Klapdor

304 Ohne geregelte Praxisprozesse keine realistischen Gewinnplanungen Angelika Pindur-Nakamura

309 Mehr Wertschöpfung durch mehr Wertschätzung Sybille David

Herstellerinformationen312 Neuprodukte

Inhalt

254 DENT IMPLANTOL 17, 4, 254 (2013)

Rubriken253 Editorial

330 Vorschau - Impressum

Industrie-Report313 Intelligente 3D-Implantatplanung: intuitiv, smart & easy

314 Neue Maßstäbe in punkto Ergonomie und Ästhetik

315 CAM-Award 2013 für Arbeit zur Parodontitis verliehen

316 Viel Lebensqualität mit einem Eingriff

Was macht eigentlich...?328 Acht Fragen an Prof. Dr. Peter Eickholz

Implantologie294 Implantatbehandlung nach generalisierter chronischer Parodontitis Philipp Plugmann

Fortbildung320 Die neue E-Learning-Plattform in der Implantologie – DENTAL CAMPUS

322 10 Jahre Osteology Stiftung: Ein Feuerwerk an Inspiration und Motivation

325 Infokampagne zu Parodontitis und Allgemeinerkrankungen

325 Implantology meets CAD/CAM 2013

326 Regenerative Parodontalchirurgie für die tägliche Praxis

327 Praxiskurse senken die Hemmschwelle

327 Ladies Night in Düsseldorf

Buchrezension329 Themenkomplex Craniomandibuläre Dysfunktionen - Von der Fibel zur Bibel Jan-Friedrich Dehner

Leistungsvergleich283 Marktübersicht: Antimikrobielle photothermische Therapie (PTT)

284 Marktübersicht: Antimikrobielle photodynamische Therapie (PDT)

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inzelne oder multiple Rezessionen werden an einem beträchtlichen Anteil der Bevölkerung, sowohl bei älteren aus auch bei jüngeren Personen, bei Patienten mit oder ohne adäquater Mundhygi-

256

E

DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013)

Indizes: Gingivarezession, Rezessionsdeckung, Subepitheliale Bindegewebe,

Kollagenmatrix, Tunneltechnik

Die gingivale Rezession wird definiert durch die Exposition der Wurzeloberflä-

che aufgrund des Rückgangs der Margo Gingivae apikal der Schmelz-Zement-

Grenze (SZG) [4, 38]. Die freiliegenden Wurzeloberflächen werden oft mit einer

beeinträchtigten Plaquekontrolle, einer erhöhten Überempfindlichkeit sowie mit

ästhetischen Problemen assoziiert [14, 37]. Die vorhersagbare Therapie multip-

ler Rezessionen stellt immer noch eine Herausforderung für den Kliniker dar. Ziel

dieses Beitrags ist die Darstellung der modifizierten Tunneltechnik und den damit

erreichten Ergebnissen bei der Behandlung von multiplen Rezessionen.

Die Behandlung von singulären und multiplen Rezessionen mit der modifizierten Tunneltechnik

Raluca Cosgarea1, Nicole Arweiler1, Anton Sculean2

Parodontologie

ene diagnostiziert. Rezessionen konnten bei mehr als 90 % der über 50-jährigen und in 60 % der unter 20-jährigen Patienten einer parodontal gut betreuten norwegischen Population festgestellt

1 Abteilung für Parodontologie, Universität Marburg2 Klinik für Parodontologie, Universität Bern, Schweiz

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257DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013)

Parodontologie

werden [24]. In einer schweizerischen Rekruten-population wiesen 17 % der ersten Molaren und 8,7 % der Eckzähne Rezessionen von mindestens 1 mm auf [34].

Ätiologie

Faktoren, die zur Entstehung gingivaler Rezessi-onen führen, können in prädisponierende und aus-lösende Faktoren unterteilt werden.

Prädisponierende pathogenetische Faktoren

Knöcherne Dehiszenzen sind Stellen, an denen die Zahnwurzel nicht vom Knochen bedeckt ist und die meistens von einer dünnen und fragilen Gingiva bedeckt sind. Folglich sind diese Regionen anfällig für plaqueinduzierte Entzündungen und Traumata und stellen einen prädisponierenden Faktor für die Entstehung gingivaler Rezessionen dar. Marginal einstrahlende Lippen- und Wangenbändchen kön-nen die Durchführung einer korrekten Bürstenbe-wegung (z. B. Bass-Technik) und somit eine effek-tive und atraumatische Plaquekontrolle verhindern. Dadurch kann die Akkumulation von Plaque und anschliessend die Entstehung von Gingivitis und Wurzelkaries begünstigt werden. Die Anwendung einer falschen (z. B. horizontalen) Zahnputztechnik kann ebenfalls zu einer Traumatisierung der Gingi-va führen [18, 23, 25]. Beide Faktoren können zur Rezessionsbildung führen. Genetisch werden ver-schiedene Phänotypen der Gingiva unterschieden. Dünne, fragile Gingiva wird meistens mit schlan-ken Zahnformen assoziiert, während dicke, breite Gingiva an quadratischen Zahnkronen festgestellt werden kann. Es konnte gezeigt werden, dass sub-gingivale Infektionen beim dünnen Gingivaphäno-typ zur Rezessionsbildung führen, während ein di-cker Gingivaphänotyp mit Taschenbildung reagiert [29, 35].

Auslösende pathogenetische Faktoren

Mechanische Faktoren, wie die Anwendung einer traumatisierenden Putztechnik [18, 23] in horizon-taler Richtung mit extremem Anpressdruck und einer Zahnbürste mit harten Borsten [20], stellen ein Hauptauslöser fazialer Rezessionen dar. Zäh-ne, wie z. B. Eckzähne, die sich in der Zahnreihe an exponierten Stellen befinden, sind wegen der ungleichmässigen Verteilung des Zahnbürsten An-pressdruckes am häufigsten davon betroffen. Die Plaqueakkumulation ist ein weiterer auslösender Faktor. Diese verursacht subgingivale Infektionen, die beim Vorliegen einer dünnen Gingiva schnell zum Gingivarückgang und somit zur Entstehung einer Rezession führen. In diesem Zusammenhang stellen subgingivale Restaurationsränder Plaquere-

tentionsstellen dar und dadurch ein weiterer Aus-löser für gingivale Rezessionen [36]. Kieferortho-pädische Zahnbewegungen können, insbesondere an Unterkieferschneidezähnen, zur Bildung fazialer Rezessionen führen (Tabelle 1). Wenn Zähne aus dem Alveolarfortsatz bewegt werden, entstehen Knochendehiszenzen, die gingivale Rezessionen bilden können [17]. Ein weiterer auslösender Faktor kann das Tragen oraler Schmuckstücke, wie z. B. Lippen- und Zungenpiercings, sein [22].

Wie sich zeigte, kann mit einer optimalen und re-gelmässigen Plaquekontrolle sichergestellt werden, dass die parodontale Gesundheit unabhängig von der Ausprägung gingivaler Rezessionen erhalten werden kann [19]. Allerdings konnte die Notwen-digkeit einer Mindestbreite der befestigten Gingiva zur Erhaltung der parodontalen Gesundheit bisher nicht wissenschaftlich belegt werden.

Klassifikation

1985 entwickelte Miller eine Klassifikation gingi-valer Rezessionen. Die Prognose zu den verschie-denen Rezessionsdeckungstechniken beruht auf dieser Einteilung: Miller Klasse I, II, III und IV (Tabel-le 1) [26]. Eine vollständige Wurzeldeckung kann bei Miller Klassen I und II erreicht werden [11, 13]. Miller Klassen III und IV stellen eine grössere He-rausforderung für den Kliniker dar und können nur teilweise und unvorhersagbarer gedeckt werden. Für die Prognose des Therapieergebnisses stellt die Höhe des Knochen- und Gingivagewebes im Ap-proximalraum einen kritischen Faktor dar.

Indikationen für eine Rezessionsdeckung

Die Hauptindikationen für die Deckung gingivaler Rezessionen sind die Verbesserung der Plaquekon-trolle und damit verbunden das Vorbeugen von Gingivitis und Wurzelkaries, die Verbesserung der Ästhetik sowie die Therapie von überempfindlichen Zahnhälsen.

Die modifizierte Tunneltechnik

Vor jeglicher Rezessionsdeckungstherapie ist es unerlässlich, die ätiologischen Faktoren zu dia-gnostizieren und möglichst zu verändern. Zusätz-lich müssen die Patienten präoperativ ein hohes Niveau der individuellen Mundhygiene erreicht haben. Das Erreichen dieses Ziels setzt mehrere Sit-zungen professioneller Zahnreinigung voraus, um die klinischen Entzündungszeichen sowie Traumata zu eliminieren oder zumindest zu minimieren. Die Wurzeloberflächen der betroffenen Rezessionen werden gereinigt und geglättet, so dass eventuell vorhandene Plaque und/oder Endotoxine sowie Rauigkeiten entfernt werden. Zervikale Restaurati-

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Parodontologie

onen und Wurzelkaries sollten präoperativ besei-tigt werden.

Die erste Variante der Tunneltechnik wurde 1994 von Allen [1] beschrieben: Nach intrasulkulären Inzisionen im Rezessionsbereich wird im Rahmen eines Mukoperiostlappens die Gingiva vom Kno-chen gelöst. Dafür werden spezielle Tunnelierungs-instrumente oder Küretten angewendet. Bei einer entsprechenden Gewebedicke kann ein Mukosa-lappen gebildet werden: Das Periost wird auf dem Knochen belassen und der Lappen wird im Binde-gewebe präpariert. Dabei entsteht ein Tunnel, der 3 bis 5 mm apikal und lateral der Rezession hinaus geführt wird. Papillen müssen unterminiert wer-den. Ein Bindegewebstransplantat wird im Tunnel eingebracht und mit Matratzennähten am Muko-periostlappen fixiert. Bei der modifizierten Tunnel-technik wird anstelle eines Spaltlappens ein Muko-periostlappen präpariert. Der Mukoperiostlappen wird über die mukogingivale Grenze verschoben und eventuell einstrahlende Fasern werden ge-löst, bis der ganze Lappen ohne Spannung über die Rezessionen und das eingebrachte Bindege-webstransplantat verschoben werden kann [7, 5]. Dadurch wird das Transplantat besser geschützt und die Vaskularisierung verbessert. Anschliessend werden der Mukoperiostlappen und das Transplan-tat mit Umschlingungsnähten um den Zahn fixiert; bei einer vorherigen Verblockung der Zähne kön-nen auch Aufhängenähte oder fortlaufende Nähte angewendet werden [2].

Das chirurgische, schrittweise Vorgehen:

1. Die Tunnelpräparation: •NachintrasulkulärenInzisionenwerden die Parodontalfasern mit einem Skalpell oder mit speziellen Tunnelmessern vom Knochen abgelöst (Abb. 1 und 2). •DerMukoperiostlappenwirdvorsichtig über die Mukogingivalgrenze hinaus präpariert und einstrahlende Fasern mit Tunnelierungsinstrumenten, Küretten oder mit einem Skalpell abgelöst. •DiePapillenwerdenvomKnochengelöst, so dass sie frei beweglich sind (Abb. 2). •DertunnelierteLappenwirdsoweitapikal und koronal präpariert, dass bei der koronalen Verschiebung die ganze Rezession spannungsfrei bedeckt werden kann.

2. Ein Bindegewebstransplantat wird vom Gaumen entnommen. Die Länge und Breite des Transplantates muss die Deckung aller Rezessionen im OP-Bereich sichern.

3. Die Wunde am Gaumen wird mit Nähten unterschiedlicher Techniken fixiert (z. B. fortlaufende Naht), so dass eine Heilung per primam gesichert wird.

4. Die Wurzeloberflächen werden mit EDTA konditioniert und nach anschliessender

Miller Klasse Definition Beispiel

Klasse I •DieRezessionreichtnichtbisandieMukogingivalgrenze. •EsliegtinterdentalkeinVerlustvonparodontalemGewebevor.

Klasse II •DieRezessionreichtbisanoderüberdieMukogingivalgrenzehinaus. •EsliegtinterdentalkeinVerlustvonparodontalemGewebevor.

Klasse III •DieRezessionreichtbisanoderüberdieMukogingivalgrenzehinaus. •EsliegteinVerlustvonKnochenoderWeichgewebeimApproximalraumvor. •DasinterdentaleWeichgewebeliegtapikalderapproximalen Schmelz-Zement-Grenze,jedochkoronaldesbukkalenGingivalrandes.

Klasse IV •DieRezessionreichtbisanoderüberdieMukogingivalgrenzehinaus. •EsliegteinstarkerVerlustvonKnochenundWeichgewebe imApproximalraumvor. •DasinterdentaleWeichgewebeliegtapikaldesbukkalenGingivarandes.

Tabelle 1: Miller Klassifikation

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Parodontologie

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Spülung wird ein Schmelzmatrix-Derivat auf die Wurzeloberfläche appliziert (Abb. 3 und 4). Das Bindegewebstransplantat wird mit Matratzennähten in den Tunnel eingebracht und mit Umschlingungsnähten an den Zähnen fixiert (Abb. 5).

5. Der tunnelierte Lappen wird nach koronal verschoben und mit Umschlingungsnähten an den Zähnen fixiert. Dabei ist es wichtig, dass der Lappen über die Schmelz-Zement- Grenze spannungsfrei verschoben werden kann (Abb. 6). Bei Rezessionen von einer Tiefe bis 3 mm können Lappen und Transplan- tat mit einer Umschlingungsnaht koronal reponiert und an den Zähnen fixiert werden.

Postoperativ werden die Patienten instruiert, zwei-mal täglich für 4 Wochen mit 0,1 oder 0,2 %-iger Chlorhexidindigluconatlösung zu spülen und den operierten Bereich mechanisch nicht zu beanspru-chen. Die Wunde darf nicht berührt und die Wan-gen nicht abgespannt werden. Ein vorsichtiges Zäh-neputzen kann erst nach 2 bis 3 Wochen mit einer weichen chirurgischen Zahnbürste vorgenommen werden. Die Reinigung des Interdentalraumes kann erst nach 4 bis 5 Wochen wieder aufgenommen werden. Die Nahtentfernung am Gaumen erfolgt nach einer Woche; die Nähte im Bereich der Rezes-sionsdeckung werden nach 14 bis 21 Tagen ent-fernt. Das Ergebnis kann nach 12 Monaten definitiv evaluiert werden (Abb. 7).

Prognose der modifizierten Tunneltechnik

In einem aktuellen systematischen Übersichtsarti-kel wurde die Vorhersagbarkeit verschiedener chi-rurgischer Rezessionsdeckungstechniken evaluiert [16]. Der modifizierte koronale Verschiebelappen mit oder ohne Bindegewebstransplantat und der modifizierte koronalverschobene Tunnel mit Bin-degewebstransplantat waren die meist vorhersag-baren Methoden, die eine komplette Deckung mul-tiplen Miller Klasse I und II Rezessionen sicherten. Der koronal verschobene Lappen mit der gleichzei-tigen Anwendung von Bindegewebstransplantaten zeigt stabilere Langzeit-Ergebnisse im Vergleich zur Technik allein [32]. Gute Ergebnisse bei multiplen Miller Klasse III Rezessionen konnten mit der modi-fizierten Tunneltechnik erreicht werden, aber auch die Anwendung von Bindegewebstransplantaten mit und ohne Applikation von Schmelzmatrixpro-teinen zeigten vergleichbare Ergebnisse (82 % vs. 83 %) [5].

Ein Nachteil der Rezessionsdeckung mit Binde-gewebstransplantaten ist die zusätzliche Opera-tionsstelle für die Entnahme des Transplantates.

Abb. 1: Das präoperative Bild zeigt eine fortgeschrittene Miller Klasse 1 Rezession in der UK-Front.

Abb. 2: Mittels Mukoperiostlappen wird der Tunnel gebildet und komplett mobilisiert.

Abb. 3: Konditionierung der Wurzeloberfläche mit 24 %-igem EDTA (PrefGel, Straumann, Basel, Schweiz).

Abb. 4: Applikation eines Schmelzmatrix Derivates (Straumann Emdogain, Basel, Schweiz).

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Abb. 5: Das Bindegewebe wird in den Tunnel gezogen und mit-tels Umschlingungsnähten fixiert.

Abb. 6: Der tunnelierte Lappen wird nach koronal verschoben und mittels Umschlingungsnähten fixiert.

Abb. 7: Ergebnis nach 1 Jahr. Eine komplette Wurzeldeckung sowie eine optimale Farbe und Verdickung sind ersichtlich.

261DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 263 (2013)

Parodontologie

positive Korrelation zur Rezessionsdeckung auf [31]. Folglich sollte bei der Positionierung des Lap-pens darauf geachtet werden, dass die Schmelz-Zementgrenze grosszügig bedeckt wird. Die Aus-richtung des Transplantates, ob die Seite mit dem Periost gegen den Lappen oder zum Zahn ausge-richtet ist, scheint keine Rolle zu spielen [21, 3].

Chambrone et al. zeigten in einer systematischen Übersichtsarbeit, dass das Rauchen das Resultat der Rezessionsdeckung beeinflusst [12]. Raucher zeigten eine geringere Reduktion der Rezession

Zudem werden eine grössere Patientenmorbidität, ein längerer Zeitaufwand und postoperative Kom-plikationen, wie. z. B. Blutung, Taubheitsgefühl und Sensibilitätsstörungen im Donor-Bereich, be-schrieben [33, 10]. Auch kann es öfters zu Schwie-rigkeiten, wenn nicht sogar zu einer unmöglichen Entnahme eines entsprechend grossen Transplan-tates kommen. Um diesen Problemen entgegen zu wirken, wurden bioresorbierbare auf Kollagen basierende Materialien entwickelt, die das Binde-gewebstransplantat ersetzen sollen, um somit die Patientenmorbidität zu minimieren und die Akzep-tanz zu steigern. In einer Fallstudie mit 5 Patienten mit multiplen Miller Klasse I und II, verwendeten Modaressi und Wang zusätzlich zur modifizierten Tunneltechnik eine azelluläre dermale Matrix [27]. Es wurde damit eine durchschnittliche Defektde-ckung von 60,5 % erzielt; dieses entsprach einer Wurzeldeckung von 93,5 %. In einer aktuelleren Fallstudie von 8 Patienten mit multiplen Miller Klas-se I und II Rezessionen (insgesamt 42 Rezessionen) wurde die modifizierte Tunneltechnik mit einer bioresorbierbaren Kollagen Matrix (Mucograft®, Geistlich Biomaterials) angewendet [28]. In 72 % der Fälle konnte eine komplette Wurzeldeckung erreicht werden. In einer aktuellen, kontrollierten, randomisierten klinischen Studie [6] wurden 156 Rezessionen der Miller Klasse I und II randomisiert mit der modifizierten Tunneltechniktechnik mit Bin-degewebstransplantat oder mit Kollagenmembran behandelt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen für beide Therapien Verbesserungen. Die Anwendung des Bindegewebstransplantats zeigte jedoch we-sentlich bessere Ergebnisse bezüglich einer kom-pletten Wurzeldeckung (85 % vs. 42 % mit der Kollagenmembran) im Vergleich zur Kollagenma-trix [6]. Somit könnten die Kollagenmatrices eine mögliche Alternative zur Anwendung von Bindege-webstransplantaten darstellen und zur Reduktion von Zeitaufwand und Patientenmorbidität führen. Zurzeit scheinen sie bezüglich des Erreichens einer kompletten Rezessionsdeckung und einer Zunah-me der Dicke der befestigten Gingiva / Mukosa im Vergleich zum subepithelialen Bindegewebstrans-plantat jedoch weniger erfolgreich zu sein.

Beeinflussende Faktoren

Verschiedene Eigenschaften des gebildeten Lap-pens nehmen Einfluss auf den Erfolg der Rezessi-onsdeckung. Die Dicke des Lappens wird positiv mit der mittleren und kompletten Rezessionsde-ckung assoziiert [15, 8]. Ein weiterer Einflussfak-tor stellt die Spannung des Lappens dar. Bei einer Steigerung der Spannung über 0,4 g, beeinflusst die Lappenspannung umgekehrt proportional die finale Rezessionsdeckung [30]. Ausserdem zeigte die neue Position des Gingivarandes bei der An-wendung des koronalen Verschiebelappens eine

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Parodontologie

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und komplette Wurzeldeckungen konnten weni-ger oft erreicht werden als bei Nichtrauchern.

Schlussfolgerungen

Die modifizierte Tunneltechnik scheint für den Patienten und das Gewebe vorteilhafter zu sein. Diese Technik sichert durch das minimalinvasive chirurgische Vorgehen (einzige Inzision ist auf den Sulkus beschränkt) eine gute Durchblutung des koronalverschobenen Lappens und des darunter-liegenden Transplantates. Durch die Kombination der modifizierten Tunneltechnik mit einem Binde-gewebstransplantat werden die bukkale Gingiva / Mukosa und die Langzeitstabilität der Ergebnisse erhöht [9]. Aufgrund der Vermeidung von Entla-stungsinzisionen ermöglicht die Technik eine nar-benlose Heilung und ein optimales ästhetisches Ergebnis.

Prof. Dr. med. dent. Dr. h.c. mult. ANTON SCULEAN, M.S.Universität BernKlinik für ParodontologieFreiburgstrasse 73010 Bern, Schweiz Tel: +41 31 632 25 77 Fax: +41 31 632 49 15E-Mail: [email protected]

LITERATUR

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Rezessionsdeckung heute

Friederike Ratschow, Achim Sieper

ine Zahnfleischkorrektur ist für Patienten interessant, die aufgrund von zuviel oder zu wenig Zahnfleisch Beschwerden haben oder sich am ästhetischen Bild stören. Das Ziel eines paro-dontal-chirurgischen Eingriffs ist eine physiolo-gische Abdeckung der Wurzeloberfläche. Es gibt zahlreiche minimalinvasive Verfahren, mit denen das Zahnfleisch korrigiert werden kann. Zu den populärsten Techniken gehören die Bildung von koronalen Verschiebelappen nach Bernimoullin [1] und der laterale Verschiebelappen.

Bei diesen Operationstechiken muss darauf geach-tet werden, dass genügend befestigte Gingiva von mindestens 3 mm im Bereich der Rezession vor-handen ist. Eine andere Möglichkeit ist die Bildung

264

E

DENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013)

Indizes: Rezessionsdeckung, Rot-Weiß-Ästhetik, Zahnfleisch

Ein schönes Lächeln wird nicht nur durch schöne Zähne getragen (weiße Ästhe-

tik), sondern auch maßgeblich durch einen harmonischen Zahnfleischverlauf (rote

Ästhetik). Disharmonien entstehen hingegen vor allem bei Asymmetrien, zu viel

Zahnfleisch („Gummy Smile“) oder zu wenig Zahnfleisch (Rezession). Moderne mi-

krochirurgische Verfahren bieten die Möglichkeit, ein harmonisches Bild wieder

herzustellen. Die Ergebnisse werden schonender und vorhersagbarer.

Parodontologie

eines freien Transplantats. Hier kann entweder ein Bindegewebstransplantat oder ein Gingivatrans-plantat aus dem Bereich des Gaumens hergestellt werden.

Ein weiteres Verfahren ist die modifizierte Envelo-pe-Technik [2,3] mittels freiem Bindegewebstrans-plantat (ebenfalls aus dem Bereich des Gaumens), welches durch vorherige Tunnelierung der Gingiva an die betroffenen Defekte transplantiert wird. Durch die auf die feste Gingiva wirkenden Zug-kräfte der Bänder kann es ebenfalls zu Rezessionen kommen. Häufig reicht schon allein die Durchtren-nung oder Verlagerung hochansetzender Bänder, um den Fortlauf der Rezession zu stoppen. Mit der Operationstechnik GTR (Guided Tissue Rege-

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265DENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013)

Parodontologie

neration) wird eine Membran intraoperativ in den betroffenen Defekt eingelegt. Sie verhindert eine Adaptation der Epithelzellen des Sulkuses und des Sharpey‘schen Faserapparats, bildet also eine künstliche Barriere. Da sich die einzelnen Struk-turen des Parodontiums mit einer unterschiedlichen Geschwindigkeit regenerieren, ist eine Trennung durch die resorbierbare Membran erforderlich. Auf diese Weise kann ein physiologisches Wachstum erfolgen, mit dem Ergebnis, dass sich das Gewebe deutlich besser regeneriert [4]. Durch eine lange Berufserfahrung und die daraus gewonnene Exper-tise sollte der Operateur je nach Ausgangslage und Befund die Technik wählen, welche sich für den Pa-tienten als die erfolgsversprechendste darstellt.

Gummy Smile

Bei einem Gummy Smile ist scheinbar zu viel Zahn-fleisch vorhanden, es rückt beim Lächeln in den Vordergrund und wird häufig als störend emp-funden. Zu kleine Zähne oder ein Überschuss an Zahnfleisch können Ursachen sein, die zu einem Gummy Smile führen. Des Weiteren kann eine Hy-peraktivität der Oberlippe beim Lächeln oder auch eine zu straffe Verbindung zwischen Zahnfleisch und Oberlippe das Bild von zu viel Zahnfleisch ver-stärken [5].

Wenn zuviel Zahnfleisch vorhanden ist, wird das überschüssige Gewebe sehr schonend mit dem Laser bzw. Elektrotom entfernt. Die Gingivektomie wird vor allem bei Pseudotaschen oder Hyperpla-sien verwendet. Ziel der Behandlung ist die Wie-derherstellung des physiologischen Überganges zwischen Zahn und Gingiva. Bei zu kleinen Zähnen lässt sich das Missverhältnis durch Kronen oder Ve-neers und einer damit verbundenen Vergrößerung der Zähne aufheben.

Rezessionen

Unter einer Rezession versteht man den Rück-gang der Gingiva des darunter liegenden Alveo-larknochens durch endogene und/oder exogene Faktoren. Ursache für eine Zahnfleischrezession

können chronische Zahnfleischentzündungen, Verletzungen, Zahnfehlstellungen oder die falsche Zahnputztechnik sein.

Ein freiliegender Zahnhals führt zu Überempfind-lichkeiten, es kommt zu einer funktionellen und ästhetischen Beeinträchtigung und das Kariesrisiko ist deutlich erhöht, da das im Wurzelbereich frei-liegende Dentin wesentlich kariesanfälliger ist als Zahnschmelz.

Nach Miller 1985 [6] werden Gingivarezessionen in vier Klassen differenziert. Diese Klassen zeigen die verschiedenen Grade der Rezessionen, erleichtern die Behandlungsplanung und zeigen auf, wie gut die jeweilige Prognose für eine Rezessionsdeckung ist.

Miller Klasse IDie Rezession reicht nicht bis zur mukogingivalen Grenze. Interdentales Gewebe ist nicht verloren gegangen. Eine vollständige Deckung ist zu erwar-ten. Die Prognose ist sehr gut (Abb. 1).

Miller Klasse IIDie Rezession überschreitet die mukogingivale Grenze. Interdentales Gewebe ist nicht betroffen. Eine weitgehende Deckung kann erreicht werden (Abb. 2).

Miller Klasse IIIDie Rezession reicht bis in die Mukosa. Ein inter-dentaler Gewebeverlust schließt die vollständige Abdeckung der Wurzeloberfläche aus. Eine parti-elle Deckung ist möglich (Abb. 3).

Miller Klasse IVDie Rezession reicht über die mukogingivale Gren-ze, gleichzeitig ist es zu einem Weich- und Hartge-webeverlust gekommen. Eine Bedeckung der Wur-zeloberfläche ist nicht zu erwarten (Abb. 4).

Technik zur Rezessionsdeckung

Unterschiedliche Techniken wurden vorgestellt und angewendet. Hiervon hat sich eine sehr minimal-

Abb. 1: Miller Klasse 1. Abb. 2: Miller Klasse 2. Abb. 3: Miller Klasse 3. Abb. 4: Miller Klasse 4.

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266 DENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013)

Parodontologie

invasive und sehr sichere Technik durchgesetzt, mit der auch wir die besten Erfahrungen gemacht haben. Dies ist die sogenannte Tunneltechnik nach Allen et al. 1994 [3], welche eine modifizierte Form der Envelope Technik nach Raetzke et al. 1985 [2] ist. Diese Technik soll im Folgenden anhand eines Fallbeispiels vorgestellt werden.

Unabhängig vom Operationsverfahren müssen im Vorfeld bestehende Entzündungen beseitigt und der Patient zur richtigen Putztechnik und zum

regelmäßigen Recall (Kontrolltermine) motiviert werden. Außerdem sollten Fehlbelastungen der betroffenen Zähne ausgeschlossen bzw. korrigiert werden. Eine große Rolle spielt auch, ob der Pati-ent Raucher oder Nichtraucher ist. Es handelt sich um ein mikrochirurgisches Verfahren, bei dem eine ausreichende Durchblutung von großer Be-deutung ist. Dies ist bei einem Raucher nicht ge-geben und die Prognose somit deutlich schlechter [8].

Envelope Technik

Bei der Envelope-Technik nach Raetzke et al. 1985 [2] präpariert der Operateur eine Mukosatasche, die von der Inzision am Sulkus des betroffenen Zahnes ausgeht. Zusätzlich wird ein freies subgin-givales Bindegewebstransplantat 3 mm apikal der marginalen Gingiva des Gaumens entnommen ent-sprechend der Beschreibung nach Hürzeler et al. 1999 [7]. Zu beachten ist, dass die Mindeststärke des Transplantats von 2 mm eingehalten werden muss. Transplantate mit einem geringeren Durch-messer neigen dazu zu nekrotisieren. Wichtig ist im Bereich des Gaumens genaue Kenntnisse über den Verlauf der A. palatina zu haben, da es sonst durch unkontrollierte Blutungen zu lebensgefährlichen Situationen kommen kann.

Vorteil der Envelope-Technik ist, dass diese Metho-de ohne weitere Inzisionen und damit kaum sicht-baren Narben auskommt. Das freie subgingivale Schleimhauttransplantat wird in die präparierte Tasche eingebracht und kann dann entweder mit Nähten oder einem Verband adaptiert werden. Allen et al. [3] modifizierten 1994 die Envelope-Technik, sie verbanden mehrere nebeneinander liegenden Rezessionen durch eine Tunnelierung der Interdentalsepten und führten dann das Binde-gewebstransplantat hindurch. Vorteil dieser Modi-fizierung ist eine minimalinvasive Durchführbarkeit mit gleichzeitigen multiplen Deckungen nebenei-nander stehender Zahnwurzeln.

Abb. 5: Ausgangssituation: multiple Rezessionen.

Abb. 7 und 8: Das Bindegewebstransplantat wurde aus dem Gaumen entnommen.

Abb. 6: Tunnelierung des Zahnfleisches.

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DR. FRIEDERIKE RATSCHOW Master of Science Orale Chirurgie und Implantologie ALL DENTE HAUSLünener Straße 7359174 KamenE-Mail: [email protected]

DR. ACHIM SIEPERMaster of Science ImplantologieMaster of Science OralchirurgieMastership in Oral Implantology at UCLAALL DENTE HAUSLünener Straße 7359174 KamenE-Mail: [email protected]

Fallbeispiel

Der in Abbildung 5 bis 10 vorgestellte Fall zeigt multiple Rezessionen an den Frontzähnen im Un-terkiefer (Zahn 32-43). Das Zahnfleisch wurde mit mirochirurgischen Instrumenten tunneliert. Über einen mikrochirurgischen Schnitt wurde ein Bin-degewebstransplantat aus dem Gaumen entnom-men. Das Transplantat wurde in regio 32-43 posi-tioniert und fixiert. Das Ergebnis nach 5 Monaten zeigt eine vollständige Beseitigung der Rezessionen regio 32-43.

Nachsorge

Das Gewebetransplantat darf während der Einheil-phase (minimum 6 Wochen) nicht mechanisch bela-stet werden. In der Einheilphase wachsen langsam kleine Blutgefäße von der Umgebung in das Binde-gewebstransplantat, damit diese nicht reißen, darf im OP-Gebiet für mindestens sechs Wochen nicht mit der Zahnbürste geputzt werden. Zur Reinigung kann mit einer Chlorhexamed Spülung 1-2 mal täg-lich gespült werden. Die Nahtentfernung erfolgt 3 Wochen nach dem Eingriff.

Prognose

Die von uns hier beschriebene angewendete Tun-neltechnik ist ein wissenschaftlich basiertes, si-cheres und bewährtes, minimalinvasives Operati-onsverfahren. Grundsätzlich kann durch so einen Eingriff die Situation nur verbessert werden. Eine Verschlimmerung der Rezession durch eine De-ckung mit einem Bindegewebstransplantat ist fast nicht möglich. Es bleibt abzuwarten, inwieweit in jüngster Zeit vorgestellte Operationsverfahren mit diversen Kollagenmaterialien die autologe Binde-

Abb. 9: Positionierung des Transplantats und Fixierung.

Abb. 10: Ergebnis nach 5 Monaten.

LITERATUR

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gewebsentnahme vom Gaumen wirklich gleich-wertig ersetzen können [9]. Zusätzliche Kosten und in Einzelfällen die mögliche Gefahr durch eventu-elle biologische Inkompatibilitäten sind ungünstige Faktoren. Zudem fehlen noch klinisch relevante Langzeitstudien.

267DENT IMPLANTOL 17, 4, 264 - 267 (2013)

Parodontologie

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Die ICG-gestützte Photothermische Therapie (PTT)

Michael Hopp, Reiner Biffar

ie photodynamische Therapie (PDT) als mini- malinvasive Methode aus der Onkologie, an-gewendet mit injizierten Photosensitizern, ist in der Zahnmedizin zu einer nicht invasiven, oberflächen-orientierten Therapie mit Hauptangriffsziel der Bakterien weiterentwickelt worden und deshalb über die Erweiterung „antibakteriell“ auch als diese gekennzeichnet - die „antimikrobielle Photodyna-mische Therapie“ (aPDT). Sie umfasst die lichtindu-zierte athermische Inaktivierung von Zellen, Mikro-organismen oder Molekülen ohne Zerstörung des Wirtsgewebes auf Basis lichtabsorbierender Farb-stoffe, die über eine Sauerstoffradikalfreisetzung, den Singulett- bzw. Triplettsauerstoff, zu einer oxi-

268

D

DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013)

Indizes: Photothermische Therapie, Indocyaningrün, PTT, Parodontitistherapie

Nach mehrjähriger erfolgreicher Anwendung der antimikrobiellen Photodyna-

mischen Therapie (aPDT) auf Basis von Methylen- und Toluidinblau steht ein grü-

ner Farbstoff – Indocyaningrün – angeregt mit 810 nm, zur Verfügung. Mit dem Er-

fahrungsschatz von zwei Jahren Anwendung und weiterführenden Forschungen

wissen wir heute, dass die Hauptkomponente der Wirkung ein photothermischer

Effekt (PTT) ist. Im Folgenden sollen Einsatz, Wirkspektrum und Therapieeffizienz

näher dargestellt werden.

Parodontologie

dierenden Wirkung an der Bakterienmembran und den Zellorganellen und damit deren irreversiblen Schädigung führen. Als Farbstoffe stehen heute das Methylenblau (aktiviert mit 660 nm), das Toluidin-blau (aktiviert mit 635 nm) und spezielle Methylen-blauderivate (aktiviert mit 810 nm) zur Verfügung.

Bei allen drei Farbstoffen handelt es sich um Sub-stanzen der Phenotiazinfarbstoffe. Das nicht vom Farbstoff absorbierte Laserlicht bewirkt parallel eine Gewebesstimulation als einen untrennbaren La-sereffekt und die Hemmung der dentalen Plaque, was eine schnelle Heilung unterstützt [11]. Weitere wesentliche Vorteile sind: das Verfahren ist nicht

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269DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013)

Parodontologie

invasiv, schmerzfrei und darf im Rahmen der Dele-gierung durch die fortgebildete DH, ZMP oder ZMF durchgeführt werden.

Mit der Einführung des Indocyaningrüns (ICG) in die Zahnmedizin im Jahr 2011 (EmunDo®, A.R.C.), an-geregt durch Laser der Wellenlänge 810 nm, wurde basierend auf diversen Publikationen zu Material und Anwendungen in der Medizin ebenfalls von einem oxidativen Verhalten mit Entstehung reaktiver Sauerstoffradikale ausgegangen [1, 2, 30], was von einigen Autoren bei der Anwendung in der Zahn-medizin immer noch so gesehen wird [21]. Anwen-dungsbeobachtungen im dentalen Bereich führten zu einer anderen Sichtweise des Reaktionsmodus, die sich mit Untersuchungen aus der Medizin deckt [4]. Hopp und Biffar (2013) definierten den prinzi-piellen Wirkmechanismus als photothermische The-rapie (PTT) mit einem geringen photodynamischen Effekt [9]. Ob der photodynamische Anteil therapeu-tisch überhaupt zum Tragen kommt ist umstritten und wird meist abgelehnt. Dies wird durch neuere Publikationen ebenfalls gestützt [5, 21, 31].

Die unspezifischen photothermischen Therapien mit dem Laser werden bereits seit Jahren in der paro-dontalen Anwendung mit Erfolg ausgeführt. Zum Einsatz kommen fasergestützte Systeme auf Basis von Diodenlasern mit Wellenlängen von 810 bis 980 nm und Nd:YAG-Laser (1.064 nm). Auch die Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-Laser finden ausgerüstet mit ver-schiedenen speziellen Applikatoren ihren Einsatz. Nachteilig ist der unspezifische, teils große Hitzeein-trag in das Gewebe mit Laserleistungen oberhalb einem Watt. Die ICG-gestützte PTT führt zu einer spezifischen Farbstoffanregung und der Entstehung von Thermik durch Energieabgabe kinetischer Ener-gie von Elektronen, die in Doppelbindungssystemen in einen angeregten Zustand versetzt werden und auf ihr Grundniveau oder ein Zwischenniveau zu-rückfallen. Es kann schonender bei hoher Effizienz in der parodontalen Tasche gearbeitet werden.

Indocyaningrün (ICG) – Historie und medizinische Anwendung

Das Indocyaningrün (Abb. 1), 1,7-Bis[1,1-dimethyl-3-(4-sulfobutyl)- 1H-benz[e]indol-2-yl]heptamethi-nium-betain-Na, welches aus der Leberfunktions-testung, der Augenkeilkunde und Onkologie gut bekannt ist, ist in seinem Einsatz in der Zahnheilkun-de neu und verspricht viel Potential für die Parodon-tologie und andere Einsatzgebiete [2].

Indocyaningrün ist ein anionischer Photosensitizer, wird mit 810 nm angeregt und führt zur Photother-mik, wobei der ICG-Gehalt intra- und extrazellulär entscheidend ist und eine Zeitkomponente enthält [1]. Die Absorption hängt vom lösenden Medium,

der Bindung an Plasmaproteine und der Konzentra-tion ab [17]. Die Gesamtwirkung ist neben der Pho-todynamik (PDT), die Fluoreszenz und hauptsächlich eine photothermischen Wirkung (PTT) [4]. Hopp und Biffar (2013) gaben einen geschätzten Wert von maximal 20 Prozent reaktiver Sauerstoffradikale an, andere Vermutungen gehen nur von einem Anteil von 2 bis 7 Prozent aus [9]. Die entstehenden Sauer-stoffradikale führen wahrscheinlich nur zur Spaltung des ICG-Moleküls (Abb. 2) [4]. Durch Gesichtsfeld-einschränkungen des Visus nach intraoculären ICG-Anwendungen ist die Diskussion über die Toxizität des Materials neu entfacht worden. Engel et al. (2008) konnten im Zellversuch nachweisen, dass das sich bei der Photooxidation zersetzende Material durch seine Spalt- und Abbauprodukte einen zellin-hibierenden Effekt bekommt.

Dem als Natriumsalz vorliegenden ICG wird in der medizinischen Anwendung zur Lösungsverbes-serung bis zu 5 % Natriumiodid beigegeben [10]. Das in der Zahnmedizin verwendete Material ist als EmunDo® (A.R.C.) iodidfrei, als PerioGreen (elexxi-on) mit 5 % normal iodidhaltig. Inwieweit das io-didhaltige Material Allergien bzw. anphylaktische Reaktionen in der zahnmedizinischen Anwendung als nicht injiziertes Material auszulösen vermag ist nicht bekannt.

Abb. 1: Strukturformel Indocyaningrün (ICG).

Abb. 2: Reaktionsmodus des ICG nach Laserlichtaktivierung (810 nm) und Entstehung der Molekülfragmente nach Engel et al. 2008.

Typ II-Reaktion

Toxische Komponenten: geringere Zell-lebensfähigkeit

Zelle

Oxidative Schädi-gung der Zelle

Laserlicht 810 nm

1O2

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270 DENT IMPLANTOL 17, 4, 268 - 279 (2013)

Parodontologie

CG wird nicht von der Darmschleimhaut resorbiert, somit ist eine Gefahr beim unkontrollierten Ver-schlucken des Materials unproblematisch. Die Meta-bolisierung des Indocyaningrüns erfolgt in der Leber mikrosomal, wird nur über Leber und Gallenwege ausgeschieden [22]. Die Toxizität ist als gering ein-zustufen Die bei Tieren gemessenen intravenösen LD50-Werte liegen bei 60 mg/kg bei der Maus und bei 87 mg/kg bei Ratten [10].

Durch seine vollständige Metabolisierung und Aus-scheidung über die Leber ist ICG bestens für die Leberfunktionsdiagnostik geeignet und kann durch seine spezifische Clearence-Rate zwischen einer normalen gesunden Leber, einer Leberdysfunktion und drogen- bzw. medikamentenbedingten Leber-veränderungen unterscheiden [20]. Bei intravenös verabreichtem ICG besteht eine Halbwertszeit von 3 bis 4 Minuten - in Abhängigkeit von der Leber-leistung. In der Schwangerschaft ist eine Gabe nicht risikofrei. Allergische Reaktionen auf iodidhaltiges ICG sind nur wenige beschrieben [7].

Die meisten medizinischen Anwendungen gehen von einer Injektion des ICG mit Anreicherung in den Targetzellen oder Organen aus. Die Schwellenwerte der Gewebskoagulation werden bei Therapien am Ziliarkörper, einem sehr empfindlichen Gewebe be-wusst genutzt, um photothermische Effekte neben-wirkungsarm einsetzen zu können [16]. Grundlage sind präzise Kenntnisse der Dosis-Wirkungskurve.Bei der Behandlung teleangiektatischer Beinvenen wird der PTT-Effekt des injizierten ICG genutzt, um die Gefäßveränderungen unter der Haut auf sehr elegante Weise zu veröden [15]. Die verwen-dete Laserenergie beträgt 100 - 110 J/cm2. Durch mathematische Modellationen und Abgleich mit experimentellen Ergebnissen ist es möglich ICG-Konzentrationen und Laserleistung in Bezug auf das Gewebe optimal abzustimmen und übermäßige Er-hitzungen zu vermeiden [28].

Dass eine letale Wirkung auf Bakterien vorhanden ist, ist bekannt, aber auch ihre Selektivität. Wäh-rend Staphylococcus aureus und Strep. pyogenes durch den photodynamischen Effekt vernichtet werden bleibt P. aerugenosa erhalten. Die verwen-dete Energiedichte betrug 411 J/cm2. Eine effektive Wirkkonzentration wurde schon bei 25 µg/ml ICG-Konzentration erreicht [26]. Bei der Behandlung der Akne könnte das System ICG-Laser einen wesent-lichen Fortschritt bedeuten, bei der Substitution oder Ergänzung zur konventionellen Akne-Therapie, da die eingesetzten Wirkstoffe erhebliche Neben-wirkungen zeigen [14]. Bei der Behandlung AIDS-assoziierter Kaposi-Sarkome mit Indocyaningrün auf der äußeren Haut verzeichneten Szeimies et al. (2001) sehr gute Effekte mit fast vollständiger Re-mission der Sarkome [29].Hautschweißungen von

Wunden, wie von Khosroshahi et al. (2010) unter-sucht, könnten mit topisch aufgebrachten ICG mit vergleichsweise niedriger Energie erfolgen und so Schäden in der Tiefe vermeiden [13]. Ob diese Tech-nik auch bei der Schweißung von Nervgewebe eine Rolle spielen könnte wird die Zukunft zeigen.

Eine effektive Einwirkung des ICG auf den squamösen Schleimhautkrebs in der Mundhöhle konnten Lim & Oh (2001) nachweisen [18]. Der Prozentsatz der apoptotischen Zellen stieg auf 8 % nach 6 Stunden nach ICG-PDT mit 20 µM ICG und der Prozentsatz toter Zellen stieg rasant auf 65 % bei Verwendung einer Lösung mit 200 µM ICG nach 3 Stunden. Im Gegensatz zu anderen Studien aktivierten sie das ICG mit einer LED der Wellenlänge 785 nm. Dieses Ver-fahren könnte die gering invasive Krebstherapie im Mundhöhlenbereich deutlich voranbringen. Urbanska et a. (2002) fanden eine erhöhte Effektivität bei der Behandlung von Melanomzellen unter Vorbehand-lung mit ICG von etwa dem 5- bis 10-fachen einer normalen Laserbehandlung mit Diodenlasern im Wel-lenlängenbereich zwischen 700 und 800 nm [30].

An einer Einbettung in Polyurethan-Kunststoffe für die Herstellung von intravenösen Kathedern wird gearbeitet, da die antimikrobielle Aktivität gegen gram-positive Bakterien eine Reduktion von 2 log10-Einheiten, wie Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Staphylococcus epidermidis nach 15 Minuten Exposition bei einer Energiedichte von 31,83 J/cm2 beträgt. Bei gleichen Bedingungen zeigen gramnegative Bakterien (Escherichia coli and Pseudo-monas aeruginosa) nur ein geringes Ansprechen, ihre Reduktion betrug nur 0,5 log10-Einheiten [25].

Anwendung der PTT in der Zahnmedizin

In der Zahnmedizin ist die Zahl der Studien zur ICG-Anwendung äußerst begrenzt und beschränkt sich zumeist auf in-vitro-Versuche, Erfahrungswerte und Fallberichte [8, 9, 12, 21]. Kariesentfernung auf ICG-Basis untersuchten Rodrigues de Sant anna et al. (2009) und konnten deutliche abtragende Effekte an der Hartsubstanz nachweisen [27]. Ebenfalls eine abtragende Leistung ohne Risse in der Substanz beschreiben McNally et al. (1999), wobei der Tem-peraturanstieg im Pulpenraum extrahierter Zähne je nach Konzentration des ICG und der Laserleistung abhängt. Sie sehen den einfachen apparativen Auf-wand der farbstoffgestützten laserbasierten Abla-tion von kariösem Schmelz und Dentin gegenüber Er:YAG-Basis von Vorteil [19]. Hier ist eine kritische Beurteilung der postulierten Vorteile in Bezug auf Hitzeentstehung, Tiefenstrahlung, Pulpenschädi-gung, Verbrauchsmittelaufwand und Zeit sicher an-gebracht, auch wenn die Autoren zu dem Schluss kommen, dass das behandelte Dentin keine Risse und eine dem gesunden Material vergleichbare

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Parodontologie

Härte aufweist. Gegenüber der alleinigen Desin-fektion des kariösen Dentins durch PDT-Verfahren mit Phenotiazin-Farbstoffen kann eine verbesserte Wirksamkeit und ein Substanzabtrag erzielt wer-den. Die Kariesentfernung mittels ICG ist invasiver, bisher wenig untersucht, kommt aber eventuell mit einer Anwendung aus. Ob sie eine reale Alternative zur Arbeit mit Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-Lasern ist, bleibt abzuwarten.

Die Anwendung in der Parodontologie wurde nach Erfolgen bei in-vitro-Tests gegen parodontalpatho-gene Keime von Boehm & Ciancio (2011) postuliert, nicht durch Patientenstudien belegt [3]. Umfassende Studien zur Thematik sind in Arbeit. Aus Sicht des Praktikers hat sich die Integration der PTT mit ICG in die Nachbehandlung und langfristige Stabilisierung der Parodontitis/Periimplantitis sehr bewährt [8, 12]. Die Wirkung geringer Laserleistung zeigt im Zusam-menspiel mit dem ICG-Photosensitizer auf verschie-dene Bakterien des Biofilms und in der parodonta-len Tasche eine gute Wirkung und kann somit als Unterstützung zu konventionellen mechanischen Methoden eingesetzt werden.

Im periapikalen Defektmodell wiesen Nagayoshi et al. (2011) eine vollständige Sterilisation der Kno-chenkavität mit ICG mit mehr als 60 Sekunden Be-strahlung bei 810 nm nach [23]. Ein wesentlicher Nebeneffekt durch den Laser ist die Stimulierung der Knochenheilung durch photobiologische Ef-fekte der Laserstrahlung. Guzzardella et a. (2002) konnten den Effekt in der Knochendefektheilung mit Laserlicht der Wellenlänge 780 nm experimen-tell mit hoher Signifikanz nachweisen. Es konnte unter Laserbestrahlung eine Zweidrittel höhere Knochenneubildung nachgewiesen werden [6]. Die derzeit angebotenen ICG-Farbstoffe haben eine un-

terschiedliche Wirkstoffkonzentration und Zusam-mensetzung. Die Konsistenz der gebrauchsfertigen Lösungen ist durch das Lösungsmittel Wasser iden-tisch. Durch ihre geringe Viskosität können auch schwierig zu benetzende Bereiche oder spaltför-mige Areale, wie parodontale Taschen, gut benetzt und ausgeschwemmt werden.

Die Anwender- und Applikationsfreundlichkeit der Gebinde ist unterschiedlich. Während Phenotiazin-farbstoffe in gelöster Form für den direkten Einsatz geliefert werden, muss ICG als kristalline Substanz erst in einer Durchstichampulle oder aus einer Ta-blette gelöst werden. Der Grund ist die geringe La-gerfähigkeit der Lösung von ca. 4 Stunden [17]. Da die Photosensitizer für eine Anwendung (ICG) oder einen Patienten mit fehlender Lagerfähigkeit kon-zipiert sind spielt die Packmenge eine wesentliche Rolle. Gebinde im Bereich 0,5 bis 1 ml sind optimal, darüber zu groß, was einen hohen Abfallanteil und Kosten nach sich zieht.

Ein wichtiger Aspekt sind geeigneter Lichtleiter und Applikatoren, um das Licht verlustfrei und effizient an den Wirkort zu bringen. Hier spielen die Lichtlei-termaterialien und -formen sowie die Qualität der optischen Kopplungsstellen eine Rolle. Sie entschei-den über Leistungsverluste, aber auch über den Preis. Aus hygienischer Sicht sind Einmalapplikatoren als Bare- und Bulb-Fiber oder Therapiehandstücke, wie sie z. B. für das EmunDo-System angeboten werden, der Permanentfaser vorzuziehen. Bei intrasulkulärer Applikation des Laserlichtes kommt das Licht direkt an den Farbstoff und damit an den Wirkort. Ein klei-ner Prozentsatz des Lichtes wird in die Tiefe emit-tiert und kann photobiologische Effekte auslösen. Bei transgingivaler Bestrahlung wirken Schleimhaut-dicke, Durchblutung, Schleimhautpigmentierungen,

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Parodontologie

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die Absorption im Gewebe, die Lichtparameter, Blut-, Sekret- und Farbstoffreste sowie die Verände-rung der Absorption während des Arbeitens.

Behandlung einer chronischen Parodontitis

Abbildung 3 zeigt den oralen Ausgangszustand bei einer jungen Patientin mit chronischer Parodontitis, verursacht durch mangelnde Pflege. Im OPG sind ein minimaler Knochenrückgang und kleine krater-förmige Einbrüche erkennbar (Abb. 4). Nach voraus-gegangener PZR und der Reinigung der Wurzelober-flächen (SRP) wurde in einer separaten Sitzung eine lasergestützte PTT-Behandlung mit ICG vorgenom-men. Zur Anästhesie in leichten Parodontitisfällen reicht die Oberflächenbetäubung mit Oraqix. Nach Spülen der Taschen mit physiologischer Kochsalzlö-sung erfolgt das Einbringen der ICG-Lösung (Emun-Do®, A.R.C.) (Abb. 5) und der erste Laserschritt mit der Bare-Fiber als transgingivales Lasern (Abb. 6) mit 400 mW bei 810 nm (Q 810, Henry Schein), für etwa 10 Sekunden pro parodontaler Einheit, je von vesti-bulär und palatinal/lingual. Alternativ zur Bare-Fiber kann ein Therapie-, Transgingival- oder Bleaching-handstück verwendet werden.

Im zweiten Schritt erfolgt das Lasern der Taschen mit der Bulb-Fiber, je nach Schleimhautzustand mit 300 mW (Abb. 7). Je Fläche oder Unterschnitt wer-den 8 bis 12 Sekunden unter ständiger Bewegung veranschlagt, da der photothermische Effekt auch bei dieser kleinen Leistung deutlich ist und keine un-kontrollierten thermischen Effekte verursachen soll. Das entzündete innere Taschenepithel kann mit nur 300 mW Leistung effizient entfernt werden (Abb. 8). Von palatinal erfolgt dasselbe Vorgehen. Durch den Therapiecharakter als minimalchirurgisches Vor-gehen gelten bei einer PTT auch die Grundregeln von operativen laserchirurgischen Eingriffen mit er-weiterten hygienischen Anforderungen. Das Tragen der Laserschutzbrille ist bei Anwendung des Typ4-Lasers mit 810 nm Pflicht. Nach Abschluss der PTT-Behandlung erfolgt ein letztes Spülen des Sulkus. Das Ergebnis der Behandlung lässt den minimalin-vasiven Eingriff erkennen. Abbildung 9 zeigt den Zustand nach Abheilung des Parodonts mit Detail-darstellung des entzündungsfreien Eckzahnfront-bereichs 13 nach ca. 3 Wochen mit leichten Ver-färbungen durch CHX-Spüllösungen (Abb. 10). Die Entwicklung der klinischen Parameter und des Ta-schentiefenverlaufes spricht für ein überzeugendes Ergebnis (Abb. 11).

Behandlung einer Gingivitis/Parodontitis im akuten Schub

Bei Entzündungen in den parodontalen Taschen ist eine selektive Entfernung des inneren Taschenepi-

Abb. 3: Entzündung des marginalen Parodonts mit verstrichener Kontur der Papillen.

Abb. 4: OPG mit beginnenden parodontalen Einbrüchen.

Abb. 5: Einbringen der ICG-Lösung.

Abb. 6: Transgingivales Lasern mit Bare-Fiber.

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Parodontologie

Abb. 7: Lasern der Taschen mit Bulb-Fiber. Abb. 8: Das entzündete innere Taschenepithel kann mit nur 300 mW Leistung entfernt werden.

Abb. 9: Gesundes Erscheinungsbild des Parodonts nach Ausheilung.

Abb. 10: Detaildarstellung des 1. Quadranten im Eckzahn-bereich.

thels aus dem Sulkus bei 300 mW mit einer Bulb-Faser bei der ICG-gestützten Methoden und als photothermische Therapie (PTT) möglich und Kenn-zeichen dieser Behandlung.

Bei der 64-jährigen Patientin ist es etwa 5 Jahre nach Sanierung des Gebisses zu einem akuten ent-zündlichen Schub des Parodonts unter dem Hinter-grund einer massiven Pilzinfektion durch Candida albicans (CFU +++) im Mundraum und den Lippen gekommen. Die Mykose wurde medikamentös mit einer Kombination aus Amphotericin B und Mikona-zol bekämpft.

Abb. 11: Die Entwicklung der parodontalen Taschentiefen nach Ausheilung ist überzeugend.

Abb. 12: Parodontale PTT-Behandlung am Patienten.

Abb. 13: Q 810-Laser (ARC) mit Universalhandstück und den Bare- und Bulb-Fiberansätzen für Einmalgebrauch.

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Parodontologie

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Die parodontale Behandlung erfolgte nach Ober-flächenanästhesie mit Oraqix, einer stufenweisen mechanischen Reinigung und nachfolgender laser-gestützter PTT (Abb. 12).

Abbildung 13 zeigt den Q 810-Laser (Henry Schein) mit Universalfaser und den Bare- und Bulb-Fiberan-sätzen für den Einmalgebrauch. Nach Spülen und Einbringen des EmunDo-Photosensitizers erfolgt das transgingivale Lasern mit der Bare-Fiber mit 400 mW Leistung, danach das Lasern der Taschen mit Bulb-Fiber (Abb. 14) nach Protokoll mit 300 mW Leistung. Dem schließt sich eine leichte Deepitheli-sation mit 400 mW des marginalen Parodonts und ein Nachspülen an.

Durch das lediglich vorhandene anteriore Restgebiss wird im vorliegenden Fall nicht quadrantenweise sondern kieferweise gearbeitet. Im Unterkiefer wird nach Spülen die ICG-Lösung in die Parodontaltaschen eingebracht (Abb. 15) und das transgingivale und in-trasulkuläre (Abb. 16) Lasern sowie die Deepithelisa-tion durchgeführt. Zum Abschluss der Behandlung wird CHX-Gel in die Taschen und Konusprothese als Reservoir gegeben. Bereits kurze Zeit nach der PTT ist ein entzündungs- und schwellungsfreier Zustand erkennbar (Abb. 17). Die Messung der parodonta-len Taschentiefen nach Ausheilung ist überzeugend (Abb. 18) und das parodontale Erscheinungsbild mit Prothetik lässt keine Entzündungen mehr erkennen. Auch Blutungen lassen sich nicht provozieren.

Periimplantitistherapie im fortgeschrittenen Stadium

Bei einer älteren Patientin mit fortgeschrittener pe-riimplantärer Destruktion wird in Absprache mit der Patientin eine nicht-invasive PTT-Behandlung ohne Antibiotikagabe durchgeführt. Eine mechanische Zahnreinigung, desinfizierende Spülungen, Instillati-on von CHX-Gel in den periimplantären Sulkus und die Verwendung von durimplant bilden die häus-lichen Pflegemaßnahmen. Das Röntgenbild (Abb. 19) zeigt einen fortgeschrittenen Knochenabbau, was durch Taschentiefenmessungen bestätigt wird.

Die Behandlung wird schonend unter Verwendung einer Oraqix-Oberflächenanästhesie ausgeführt. Nach vorsichtiger Reinigung wird der ICG-Photosen-sitizer (EmunDo, A.R.C.) eingebracht und mittels ei-ner Bare-Fiber transgingival mit 400 mW bei 810 nm (Q 810, Henry Schein) sowie in der Tasche mit einer Bulb-Fiber mit 300 mW aktiviert (Abb. 20). Mit einer einmaligen Behandlung konnte eine sofortige und nachhaltige Remission des Entzündungsgeschehens erreicht werden.

Nach Ausheilung war ein stabiler Zustand erkenn-bar (Abb. 21). Dieser Erfolg darf aber nicht darüber

Abb. 14: Lasern der Taschen im OK mit Bulb-Fiber.

Abb. 15: ICG-Lösung in Parodontaltaschen des Unterkiefers eingebracht.

Abb. 16: Intrasulkuläres Lasern der Taschen im UK.

Abb. 17: Bereits nach 2 Wochen ist ein entzündungs- und schwellungsfreier Zustand erkennbar.

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Parodontologie

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hinwegtäuschen, dass es nur eine symptomatische Palliativbehandlung ist, die kaum zur Knochenneu-bildung beiträgt und klinisch als Ruhestadium einer Periimplantitis eingeschätzt werden muss.

Schlussfolgerungen

Sehr bewährt hat sich die Integration der PDT und PTT in die Behandlung und Nachbehandlung mit langfristiger Stabilisierung der Parodontitis/Peri-implantitis [8]. Die Wirkung geringer Laserleistung zeigt im Zusammenspiel mit Photosensitizer auf ver-schiedene Bakterien des Biofilms und in der paro-dontalen Tasche eine gute Wirkung und kann somit als Unterstützung zu konventionellen mechanischen Reinigungsmethoden eingesetzt werden.

Alle lichtaktivierten Verfahren wurden bisher als PDT-Behandlungen vergleichbar angesehen, differierten lediglich in den verwendeten Farbstoffen, deren Ei-genwirkung und der anregenden Wellenlänge. Dies ist aus der Kenntnis der realen Wirkmechanismen so nicht korrekt. Die PTT ist ein eigenständiges Be-handlungskonzept.

Bei Therapien mit dem Indocyaningrün tritt keine Eigenwirkung des Materials durch Desinfektion auf. Der therapeutische Effekt ist auf die reine Anwen-dungszeit, d. h. Aktivierungszeit mit dem Laser, be-schränkt. Vorausgehende Einwirkzeiten sind nicht notwendig. Die Wirkungen sind neben einer gering-fügigen Photodynamik (PDT) am Gesamtgeschehen, in der Fluoreszenz und hauptsächlich der photother-mischen Wirkung (PTT) als größtem Anteil zu sehen [4]. Hieraus erklärt sich auch die bedingte Zerstö-rung des Taschenepithels bei sehr geringfügiger Blu-tung. Für die Anwendungen ist ein klares Protokoll mit Verteilung und Einhaltung der Einwirkzeit des Farbstoffes, vorgegebenen Spül- und Trocknungs-vorgängen und der Einhaltung der Aktivierungszeit und der applizierten Laserenergie gefordert. Im Ge-gensatz zur PDT mit Methylen-/Toluidinblau kann eine Verlängerung der Aktivierungszeit bei ICG ei-nen Schaden am Gewebe verursachen. Es gibt keine Eigenwirkung des Photosensitizers und damit auch keine nachwirkenden Effekte nach Abschluss der Behandlung.

Klinisch hat sich gezeigt, dass die PTT beim ICG im akuten und chronischen Zustand bei parodontalen und periimplantären Defekten, aber auch bei der erweiterten professionellen Zahnreinigung zum Erhalt der parodontalen Gesundheit im vorge-schädigten und erfolgreich therapierten Parodont eine schonende, aber effiziente Therapiemethode ist. Eine Trennung von PTT und blutungsintensiven Behandlungen ist sinnvoll, da die Farbstoffe ausge-spült bzw. unzulässig stark verdünnt werden. Die Bindung an Proteine, Biofilm und Zellen verbessert

Abb. 18: Die Taschentiefenmessung unterstreicht den Erfolg der Behandlung.

Abb. 19: Schwere röntgenologische Knochenresorptionen periimplantär.

Abb. 20: Lasern mit Bulb-Fiber.

Abb. 21: Zustand nach Ausheilen des akuten Geschehens etwa 3 Wochen nach PTT.

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aber die Spezifität der Wirkung gegenüber entzündeten Geweben und Biofilmen.

Wirtschaftliche Aspekte durch zusätzlichen Gebrauch von Applikatoren und Photosensitizern (ICG-Farbstofflösung) bei der Anwendung an Ein-zelzähnen, dem Einsatz in der Endodontie, Karieshärtung, Desinfektion des OP-Situs bei chirurgischen Eingriffen und ähnlichem sind indika-tionsgegeben streng zu prüfen und eventuell durch andere Laserver-fahren zu ersetzen. Durch die sehr hohe Effizienz aufgrund der PTT bei der Anwendung von ICG ist eine einmalige Therapie pro Zyklus meist ausreichend.

Die PTT ersetzt nicht zwingend ein Antibiotikum, kann aber dazu bei-tragen, dass die Anwendung von Antibiotika deutlich eingeschränkt wird. Für einen direkt folgenden invasiven Parodontaleingriff kann von einer stark reduzierten Bakterienlast in den Taschen ausgegangen wer-den, was aus Sicht der Bakterienausschwemmung von Vorteil ist. Das ICG ist durch die nachgewiesene Tiefenwirkung in diesem Falle effizi-enter, da durch die PTT-Wirkung Keime im grenznahen entzündeten Gewebe meist mit erfasst werden. Der PTT-Anwendung folgt bei Laser-lichtapplikation über einem Schwellenwert mit Gewebeschaden eine Defektheilung, die sich erfahrungsgemäß schnell vollzieht und durch den volumenmäßig begrenzten Defekt keine Retraktionen hervorruft.

Die PTT-Behandlung mit ICG ist nur bedingt vergleichbar mit der aPDT, kann diese vom Wirkspektrum nicht ersetzen. Obwohl PDT und PTT bei vielen Indikationen eingesetzt werden können, entscheiden Patienten- und Behandlerwünsche sowie Therapieziele den Einsatz.

Die reine aPDT ist für nicht-invasive Behandlungen im Delegationsver-fahren [24], reine Gewebsdesinfektionen und schmerzfreie Erhaltungs-therapien geeignet. Beim Einsatz der PTT mit ICG im Delegierungsver-fahren darf eine Schwellenleistung von wahrscheinlich maximal 0,2 bis 0,3 Watt nicht überschritten werden. Hier bedarf es dringend weiterer Untersuchungen und einer klaren Festlegung. Darf eine Behandlung einen bedingt invasiven Charakter aufweisen oder ausgedehnter sein, ist die farbstoffgestützte PTT-Behandlung vorzuziehen. Sie wird dann durch den Zahnarzt ausgeführt.

Mit der PTT-Behandlung auf Basis von Indocyaningrün ist dem Behand-ler ein neues Medium an die Hand gegeben, das bei geringer Laser-energie zwischen 200 bis 400 mW gewebsschonend eine der reinen Laserbehandlung entsprechende, eine zusätzliche geringfügige photo-dynamische Komponente über Sauerstoffradikale sowie eine photobio-logische Komponente zur Heilungsunterstützung enthält. Durch die ge-ringe Konzentration und die räumliche und zeitliche Einschränkung der Wirksamkeit entstehender Sauerstoffradikale sind diese vermutlich nur in der Lage das ICG als Molekül zu spalten.

John (2013) sieht den wesentlichen Vorteil der ICG-gestützten PTT in der Minimierung der Laserenergie bei reduziertem Schmerz während und nach der Behandlung, einer hohen Wirkeffizienz durch postulierten An-griff fast selektiv auf entzündetes Gewebe und Biofilme, eine schonende Vorgehensweise, geringe Nebenwirkungen und eine sehr hohe Patien-tenakzeptanz [12]. Es ist somit eine Leistungsverbesserung durch Einsatz eines neuen Verfahrens mit der PTT bei veränderten Wirkmechanismen bei parodontalen Behandlungen gegenüber den reinen aPDT-Verfahren gegeben. Mit der Einführung des ICG ist eine weitere sinnvolle Anwen-dung für die Laserwellenlänge 810 nm hinzugekommen.

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Parodontologie

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DR. MICHAEL HOPPZahnarztpraxis am KranoldplatzKranoldplatz 512209 Berlinund Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Direktor: Professor Dr. Reiner Biffar Rotgerberstraße 8 · 17489 Greifswald

PROF. DR. REINER BIFFARErnst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde Rotgerberstraße 8 · 17489 Greifswald

VERWENDETE MATERIALIEN

FarbstoffEmunDo® (A.R.C. Laser GmbH, Nürnberg)

LaserQ 810 (Henry Schein, Langen)

AnästhetikaOraqix Parodontal-Gel (Dentsply DeTrey, Konstanz)

Kurz zusammengefasst sind die Eigenschaften und Besonderheiten der PTT-Behandlungen auf Basis von Indocyaningrün:• sehrknappeDatenlagefürdentaleAnwen- dungen, meist nur Expertenmeinungen und Falldarstellungen sowie Darstellung der Anwendungsmöglichkeit aus in-vitro-Tests,•AnwendungimMundistanspruchsvoll,• geringerzeitlicherAufwandbeihoherEffizienz,•Wirksamkeitistunbedingtgegeben,erhöhter Effekt gegenüber reiner aPDT,• keineEigenwirkung(Desinfektion)desICGs, Wirkung nur bei Aktivierung,•Delegierbarkeitbedingtvorhanden,muss weiter geprüft und spezifiziert werden,• Schmerzfreiheitnichtgarantiert, bedingt schmerzhaft,•Gewebszerstörungbeiintrasulkulärer Behandlung oberhalb 0,2 vorhanden,•nachgewiesenerEffekt,hauptsächlichPTT, minimal PDT, wobei deren Anteil am Behandlungsergebnis unklar ist, Nebeneffekt ist Softlaserwirkung (LILT),•hoheAkzeptanzbeimPatienten,• EntwicklungspotentialfürAnwendungeninder Zahnmedizin kann als sehr hoch eingeschätzt werden.

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gewöhnliche Produktkomposition dank langjähriger

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friedenheit Ihrer Patienten garantieren. Entdecken

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Die Abrechnung der antimikrobiellen photodynamischen Therapie (aPDT)

Sabine Schröder

iese eigenständige Leistung ist im BEMA nicht beschrieben. Sie ist somit keine Vertragslei-stung des BEMA und kann demzufolge auch nicht zulasten der Krankenkasse abgerechnet werden. Sie erfüllt die Voraussetzungen für die Berechnung nach GOZ auch beim GKV-Patienten, da es sich nicht um die besondere Art der Ausführung einer BEMA-Leistung handelt und sie somit auch nicht gegen das Zuzahlungsverbot verstößt. Es handelt sich nicht um eine behandlungsunterstützende Maßnahme, sondern um eine selbstständige Lei-stung.

Der GKV-Patient muss in diesem Fall vor Behand-lungsbeginn für diese Leistung mit einer entspre-chenden Vereinbarung gemäß § 4 (5) BMV-Z bzw. § 7 (7) EKVZ aus dem gesetzlichen Vertrag losge-löst werden. Durch diese Loslösung des GKV-Pa-tienten ist die Abrechnungsgrundlage für die Lei-stung dann die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) (siehe Formular).

Da die Leistung auch im Gebührenkatalog für pri-vatzahnärztliche Leistungen (GOZ) nicht enthalten ist, kann sie analog berechnet werden.

Die Möglichkeiten der Analogberechnung wurden mit Inkrafttreten der neuen GOZ deutlich ausge-weitet. Während es sich bisher bei analog zu be-rechnenden Leistungen um eine wissenschaftlich anerkannte Methode handeln musste, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens auch in der Gebüh-renordnung für Zahnärzte noch nicht existierte, besteht die Möglichkeit der analogen Berechnung der Leistung nun grundsätzlich immer dann, wenn eine Leistung nicht in der GOZ oder in einem für Zahnärzte geöffneten Abschnitt der GOÄ enthal-ten ist.

Dies ist in § 6 (1) GOZ geregelt:

280

D

DENT IMPLANTOL 17, 4, 280 - 282 (2013)

Die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT) ist ein Therapieverfahren,

das sich auf die Abtötung von Mikroorganismen beschränkt und somit in diverse

Behandlungsstrategien, wie die Parodontitis-, Periimplantitis- oder Weichgewebs-

therapie, eingebunden wird. Nachfolgend werden für einige Einsatzgebiete die

Abrechnungsmöglichkeiten vorgestellt.

Abrechnungst ipp

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 01.01.2012§ 6 Gebühren für andere Leistungen

Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebüh-renverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebüh-renverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeit-aufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeich-nisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

Bei der Analogberechnung zieht man eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig zu er-achtende GOZ-Leistung heran. Die Wahl einer ent-sprechenden Analogziffer obliegt dem Behandler und wird gemessen an seinem Behandlungsauf-wand. Die Ziffer muss laut § 10 (4) GOZ später in der Behandlungsrechnung entsprechend gekenn-zeichnet sein:

Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 01.01.2012§ 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung § 10 (4) GOZ

Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen. Ab hier gewinnt das tatsächliche Einsatzgebiet des Photosensibilisa-

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Vereinbarung einer Privatbehandlung für gesetzlich versicherte Patienten gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ

zwischen (Patient/Zahlungspflichtiger)

und (Zahnarzt)

Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt zu werden. Unabhängig davon wünsche ich ausdrücklich, aufgrund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Ge-bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat behandelt zu werden.

Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart nach der GOZ 2012 und/oder GOÄ 82:

Zahn Leistung/Gebührenziffer Anzahl Einfachsatz Faktor Euro15 Antibakterielle photodynamische Therapie 33,18 2,3 76,31 (aPDT) zur Behandlung von Herpes bzw. zur Aphtentherapie gemäß § 6 (1) GOZ entsprechend GOZ 3270 Germektomie

Gesamtbetrag 76,31

Die aufgeführte Behandlung

wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt.

ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten.

geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus (§§ 12, 70 SGB V).

entspricht nicht den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung.

Erklärung des VersichertenIch bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Erstattung der Vergütung der genannten Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann.

Ort, Datum Ort, Datum(Unterschrift Patient/Zahlungspflichtiger) (Zahnarzt)

281DENT IMPLANTOL 17, 4, 280 - 282 (2013)

Abrechnungst ipp

tors bei der Wahl der angemessenen Analogziffer an Bedeutung. Nachfolgend erhalten Sie gängige Vorschläge für die Wahl einer vergleichbaren Ge-bührenziffer. Dies darf jedoch nur richtungsgebend verstanden werden. Der Behandler muss individu-ell – gemessen an seinem tatsächlichen Aufwand – diese Gebührenziffer eigenständig bestimmen.

Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) im Rahmen der Therapie von Parodon-titis bzw. Periimplantitis, je Parodont, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechendz. B. 4100 GOZ analog mit 275 Punkten,oder 4138 GOZ analog mit 220 Punkten,oder 2420 GOZ analog mit 70 Punkten.

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282 DENT IMPLANTOL 17, 4, 280 - 282 (2013)

Abrechnungst ipp

SABINE SCHRÖDER, ZMVAPZ · Engelbertstraße 359929 Brilonwww.apz-brilon.deE-Mail: [email protected]

Intrakanaläre bzw. enossale antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) nach abge-schlossener Wurzelkanalaufbereitung, je Wur-zelkanal, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechendz. B. 2410 GOZ analog mit 392 Punkten,oder 2250 GOZ analog mit 210 Punkten,oder 3060 GOZ analog mit 140 Punkten.

Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) zur Behandlung von Herpes bzw. zur Aphtentherapie gemäß § 6 (1) GOZ entspre-chendz. B. GOZ 3270 analog mit 590 Punkten.

Antibakterielle photodynamische Thera-pie (aPDT) in knöchernen Bereichen bzw. im Weichgewebe, je Behandlungsareal, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechendz. B. 3270 GOZ analog mit 590 Punkten,z. B. 2410 GOZ analog mit 392 Punkten,oder 2250 GOZ analog mit 210 Punkten.

Antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) im Rahmen der Therapie von Karies, je Zahn, gemäß § 6 (1) GOZ entsprechendz. B. 2190 GOZ analog mit 450 Punkten.

Beim rein privat versicherten Patienten wird die Lei-stung ebenfalls wie oben beschrieben als analoge Leistung berechnet. Hier ist keine vorherige Verein-barung notwendig. Wichtig ist nur die Kennzeich-nung als analoge Leistung bei Rechnungsstellung.

Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recher-che erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen.

eit vielen Jahren ist der Begriff „Photodynamik“ (PDT) zur Bekämpfung von bakteriellen Infek-tionen im Mundraum ein innovatives Thema in der Zahnmedizin, wobei unter diesem allgemeinen Begriff mittlerweile die unterschiedlichsten Pro-duktkonzepte vermarktet werden. Umso wichtiger sind deshalb fundierte klinisch-wissenschaftlich erhobene Daten, welche die Wirksamkeit der an-gebotenen Verfahren belegen. Einigkeit unter Ex-perten herrscht allenfalls darin, dass die einzelnen Ergebnisse aufgrund der enormen Unterschiede in den Produktkonzepten und -komponenten nicht auf andere Systeme übertragen werden können.

Das am besten klinisch überprüfte Verfahren zur Photodynamik ist die „HELBO®-Therapie“, die seit mehr als zwölf Jahren in den unterschiedlichsten Indikationen wissenschaftlich untersucht und do-kumentiert wird. Über 60 Publikationen, darunter auch zu verschiedenen Indikationen international publizierte randomisierte, klinisch kontrollierte Stu-dien aus Zentren in aller Welt, unterstützen die Evi-denz der HELBO®-Therapie.

Nach Auswertung der wissenschaftlichen Datenla-ge hat die DKV jetzt bezüglich der Photodynamik eine Empfehlung zur Abrechnung für die Bereiche Parodontitis- und Periimplantitistherapie heraus-

HELBO®-Verfahren entspricht Kriterien zur Abrechnungsempfehlung der DKV

gegeben. Dies ist sicherlich ein Meilenstein in der Anwendung dieser Therapie zur Behandlung bio-filmassoziierter oraler Infektionen. Voraussetzung für die Kostenerstattung ist, dass das eingesetzte Therapiesystem bestimmte Anforderungen erfüllt. So wird beispielsweise die Sterilität der eingesetz-ten Materialien zwingend gefordert. Der Wirkstoff in der Photosensitizerlösung soll innerhalb einer relevanten Bandbreite konzentriert sein und muss durch einen Diodenlaser mit einer Ausgangslei-stung von 90 - 140 mW aktiviert werden. Die Abstrahlungswellenlänge soll im Bereich von 650 - 670 nm liegen und den Photosensitizer durch dreidimensional abstrahlende Lichtleiter direkt in der Tasche anregen.

All diese Kriterien erfüllt das HELBO®-Therapieverfahren bereits heute und erfährt so-mit die Anerkennung der Evidenz und Effektivität dieser Therapie! Für GKV-Patienten bietet die DKV eine Zusatzversicherung gemäß ihrem KombiMed Tarif DBE an, welche den Versicherten die Abrech-nung der Anwendung der HELBO-Therapie gemäß der Empfehlung gewährt.

Informationen zur HELBO-Therapie und der Abrechnungsempfehlung der DKV unter www.helbo.de

S

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Hersteller / Vertrieb A.R.C. Laser GmbH Bessemerstr. 14 90411 Nürnberg

Produktname EmunDo®

Einsatzbereiche Parodontitis, Periimplantitis, Endodontitis

CE-Zulassung seit 2011

Systembestandteile Laser, Optiken nach Indikationen, Zubehör: Handstück zur flächigen Bestrahlung, Bulb-Faser, Bare-Faser

Photosensitizer steril verfügbar, indikationsabhängige Menge

Sonden / Optiken steriles Einmalprodukt, Mehrfachverwendung an einem Patienten, Mehrpatientenverwendung

Abstrahlverhalten der Sonden flächig, radiär für Taschen, gleichmäßig

Arbeitsablauf Reinigen, Anfärben, Bestrahlen, Ausspülen

Empfohlene Belichtungsdauer für einImplantat mit Periimplantitis

30 - 50 Sek. bei 300 mW

Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung

ca. 7 Min. bei 300 mW

Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett

ca. 20 Min. bei 300 mW

Zulassungsklasse Klasse 1 (Medizinprodukteverordnung), Laser: Klasse 2b (Medizinprodukteverordnung)

Gewicht Laser 1,2 kg

Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich

Stromversorgung integrierter aufladbarer Akku

Sterile Anwendung möglich? ja

Technologie Laser

Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen)

regionale Workshops mit erfahrenen Referenzärzten

Preis pro Behandlung -

Preis für das System -

Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie

in-vitro Studie: z. B. T.K. Boehm, S.G. Ciancio; Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria, J Int Acad Periodontol. 2011 Jul ;13 (2):58-63 21913603

Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie

Prof. Dr. Norbert GutknechtProf. Dr. MSc. Gerd Volland

Vertrieb in Deutschland seit 2011

Homepage www.arclaser.de

Leistungsvergle ich Ant imikrobie l le photothermische Therapie (PTT)

284 DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013) 283DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013)

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Leistungsvergle ich Ant imikrobie l le photodynamische Therapie (PDT)

Hersteller / Vertrieb bredent medical GmbH & Co KGGeschäftsbereich HELBO Josef-Reiertstr. 4 69190 Walldorf

elexxion AGSchützenstrasse 8478315 Radolfzell

Hersteller / Vertrieb CMS / Loser & Co GmbH Benzstraße 1c 51381 Leverkusen

orangedental GmbH &Co. KG Aspachstraße 11 88400 Biberach

Produktname HELBO-Therapieantimikrobielle photodynamische Therapie

Perio Green Produktname FotoSan630 PAD PLUS

Einsatzbereiche bakterielle Infektionen im Mundraum, z. B. Parodontologie, Im-plantologie (Periimplantitis, Socket Preservation, Desinfektion vor Augmentation / Implantation), Endodontie, Kariologie, alveo-läre Ostitis, Knochennekrosen, Nahtdehiszenzen, allgemein: Knochen- und Weichgewebsdesinfektion, LILT uvm.

Antimikrobielle Therapie in den Bereichen:Prophylaxe, Parodontitistherapie, Periimplantitistherapie

Einsatzbereiche Parodontologie, Endodontie, Periimplantitis, Kariesbehandlung

Prophylaxe, Implantologie, Parodontologie, Endodontie, restaurative Zahnheilkunde

CE-Zulassung seit 2004 2012 CE-Zulassung seit 2009 vorhanden

Systembestandteile Laser, Optiken nach Indikationen, Photosensitizer nach Indika-tionen, Zubehör: HELBO T-Controller, Therapiekonzepte nach Indikationen, Schulungsprogramm für ZÄ und Assistentinnen, viel-fältiges Fortbildungsprogramm, Patienteninfo (Broschüre, Poster, TV-Wartezimmerfilm)

Perio Green-Tablette, steriles Wasser, steriles Applikationszubehör;kmpatibel zu allen elexxion-Lasergeräten; spezielle indikationsbezogene Applikatoren mit 200, 300, 400 und 600 µm Faserstärke sowie 6 mm Großflächensonde

Systembestandteile LED-Handstück, Ansatztips nach Indikationen, Photosensitizer nach Indikationen, Zubehör: Schutzbrille

Photosensitizer nach Indikationen; Systembestandteile: Steuergerät, Handstück, Stromanschluss, Lichtleiter; Zubehör: 1 x 0,8 ml dünnfließende Lösung, 1 x 1,2 ml dickfließende Lösung, 5 x Endo Tips, 5 x Paro Tips, 2 Schutzbrillen

Photosensitizer steril, indikationsabhängige Konsistenz, indikationsabhängige Menge

steriler Photosensitizer mit niedriger Viskosität für maximale Sensitizer-Penetration;Sensitizer-Konzentration variabel

Photosensitizer indikationsabhängige Konsistenz (low, medium, high)

Konzentration nach Indikationen verfügbar, indikationsabhängige Konsistenz, indikationsabhängige Menge

Sonden / Optiken steril, zum Einmalgebrauch empfohlen Applikationstipps aufbereitbar nach aktuellen Hygienerichtlinien (Autoklav)

Sonden / Optiken Mehrfachverwendung an einem Patienten Lichtstab mit Einmaltips

Abstrahlverhalten der Sonden flächig bzw. radiär (z. B. Taschen, Kanäle, Alveolen), gleichmäßige Abstrahlung

Abstrahlwinkel von bis zu 45° gewährleistet vollständige Bestrahlung

Abstrahlverhalten der Sonden radiär für Taschen, apikalwärts für Wurzelkanäle radiär für Taschen, apikalwärts für Wurzelkanäle (mit Endo-Tips)

Arbeitsablauf Reinigen, Anfärben, Spülen, Bestrahlen, Entfärben / Polieren Reinigen, Anfärben, Spülen, Bestrahlen.Entfärben nicht erforderlich!

Arbeitsablauf 1. mechanisches Reinigen, 2. Anfärben, 3. Bestrahlen, 4. Spülen

anfärben, bestrahlen

Empfohlene Belichtungsdauer für einImplantat mit Periimplantitis

1 Min. 60 Sekunden Empfohlene Belichtungsdauer für einImplantat mit Periimplantitis

10 - 30 Sek. 1 Min.

Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung

12 Min. 60 Sekunden je Zahn Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung

3 - 6 Min. 12 bis 24 Min.

Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett

28/32 Minuten 28 Minuten Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett

6 - 12 Min. 32 bis 64 Min.

Zulassungsklasse 2M Medizinprodukteklasse IIa / Gerät: IIb Zulassungsklasse Klasse 1 -

Gewicht Laser ca. 80 g ab 480 g Gewicht Laser 51 g 1,75 kg (einschließlich LED-Handstück)

Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich Einhandbedienung mit Sonde möglich.Im Gerät integrierte Timer zur einfachen Anwendungskontrolle.

Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich Einhandbedienung mit Handstück möglich

Stromversorgung Akkus, kein Netzkabel Akku (Li-Ionen Technik) Stromversorgung über Akku 50 - 60 Hz, 0,35 A

Sterile Anwendung möglich? ja ja Sterile Anwendung möglich? nein nein

Technologie Laser Laser, 810 nm Technologie LED rotes LED-Licht (optischer Lichtleiter)

Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen)

Praxis-Teamschulung inkl. Live-Behandlung integriert, vielfältiges Fortbildungs-/Veranstaltungsprogramm für Zahnärzte und Assistenz

„Dental Academy“-Workshops und Praxisschulungen durchMedizinprodukteberater

Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen)

Praxis-Team-Schulung durch Depot/AD und orange AD gewährleistet

Preis pro Behandlung je nach Indikation, Farbstoff ab 9,80 Euro, Lichtleiter ab 17,60 Euro

abhängig von der Indikation Preis pro Behandlung ca. 2,- bis 3,- Euro je nach Indikation

Preis für das System ab 4.600,- Euro 169,- Euro für eine Doppelpackung Preis für das System 1.599,- Euro 3.490,- Euro

Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie

in-vitro-Studie: diverse,in-vivo-Studie: zahlreiche, auf Anfrage beim Hersteller

In-vitro-Studie: T.K. Boehm, S.G. Ciancio;Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria,J Int Acad Periodontol. 2011 Jul ;13 (2):58-63 21913603In-vivo-Studie: Studie unter Leitung von Prof. Matthias Frentzen am Lehrstuhl für Parodontolgie der Universität Bonn läuft

Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie

auf Anfrage in-vitro Studie: British Journal of Dermatology 2002, 146:568-573 Article by Garcez A.S. et al Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2006. 102: 93-98. Article by Foschi F. et al Lasers in Surgery and Medicine. 2007. 39: 782-787;in-vivo Studie: Paper by Bonsor SJ et.al. British Dental Journal,2006 200; 337-340. In vivo study demonstrating efficacy of PAD tech-nique in endodontics;Article by Anderson R.A.et. al. Journal of clinical Dentistry 2007, Study of the effects of PAD technique in treatment of periodontal lesions;Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trail

Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie

Dr. Jörg Neugebauer, Landsberg, PD Dr. Andreas Braun, Uni Mar-burg, Dr. Dr. B. Sigusch, Uni Jena, Prof. Dr. Dr. A. Sculean, Uni Bern, Dr. S. Hafner, Uni München, Dr. R. Rößler, Charité Berlin, Prof. Dr. G. Dhom, Ludwigshafen, Prof. Dr. Romanos, Rochester, USA, Prof. Dr. A. Novaes, Ribero Preto, Brasilien, Prof. Dr. Turhani, Uni Wien

Universität Bonn / Prof. Matthias Frentzen Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie

k. A. Dr. med. dent. Liviu Steier, Specialist in Endodontics und Prothetik, Assoc. Clinical Professor, Vis.(multi) Professor

Vertrieb in Deutschland seit 2003 2012 Vertrieb in Deutschland seit 2011 2011

Homepage www.helbo.de www.elexxion.comwww.periogreen.de

Homepage www.loser.de www.orangedental.de

284 DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013) 285DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013)

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Hersteller / Vertrieb bredent medical GmbH & Co KGGeschäftsbereich HELBO Josef-Reiertstr. 4 69190 Walldorf

elexxion AGSchützenstrasse 8478315 Radolfzell

Hersteller / Vertrieb CMS / Loser & Co GmbH Benzstraße 1c 51381 Leverkusen

orangedental GmbH &Co. KG Aspachstraße 11 88400 Biberach

Produktname HELBO-Therapieantimikrobielle photodynamische Therapie

Perio Green Produktname FotoSan630 PAD PLUS

Einsatzbereiche bakterielle Infektionen im Mundraum, z. B. Parodontologie, Im-plantologie (Periimplantitis, Socket Preservation, Desinfektion vor Augmentation / Implantation), Endodontie, Kariologie, alveo-läre Ostitis, Knochennekrosen, Nahtdehiszenzen, allgemein: Knochen- und Weichgewebsdesinfektion, LILT uvm.

Antimikrobielle Therapie in den Bereichen:Prophylaxe, Parodontitistherapie, Periimplantitistherapie

Einsatzbereiche Parodontologie, Endodontie, Periimplantitis, Kariesbehandlung

Prophylaxe, Implantologie, Parodontologie, Endodontie, restaurative Zahnheilkunde

CE-Zulassung seit 2004 2012 CE-Zulassung seit 2009 vorhanden

Systembestandteile Laser, Optiken nach Indikationen, Photosensitizer nach Indika-tionen, Zubehör: HELBO T-Controller, Therapiekonzepte nach Indikationen, Schulungsprogramm für ZÄ und Assistentinnen, viel-fältiges Fortbildungsprogramm, Patienteninfo (Broschüre, Poster, TV-Wartezimmerfilm)

Perio Green-Tablette, steriles Wasser, steriles Applikationszubehör;kmpatibel zu allen elexxion-Lasergeräten; spezielle indikationsbezogene Applikatoren mit 200, 300, 400 und 600 µm Faserstärke sowie 6 mm Großflächensonde

Systembestandteile LED-Handstück, Ansatztips nach Indikationen, Photosensitizer nach Indikationen, Zubehör: Schutzbrille

Photosensitizer nach Indikationen; Systembestandteile: Steuergerät, Handstück, Stromanschluss, Lichtleiter; Zubehör: 1 x 0,8 ml dünnfließende Lösung, 1 x 1,2 ml dickfließende Lösung, 5 x Endo Tips, 5 x Paro Tips, 2 Schutzbrillen

Photosensitizer steril, indikationsabhängige Konsistenz, indikationsabhängige Menge

steriler Photosensitizer mit niedriger Viskosität für maximale Sensitizer-Penetration;Sensitizer-Konzentration variabel

Photosensitizer indikationsabhängige Konsistenz (low, medium, high)

Konzentration nach Indikationen verfügbar, indikationsabhängige Konsistenz, indikationsabhängige Menge

Sonden / Optiken steril, zum Einmalgebrauch empfohlen Applikationstipps aufbereitbar nach aktuellen Hygienerichtlinien (Autoklav)

Sonden / Optiken Mehrfachverwendung an einem Patienten Lichtstab mit Einmaltips

Abstrahlverhalten der Sonden flächig bzw. radiär (z. B. Taschen, Kanäle, Alveolen), gleichmäßige Abstrahlung

Abstrahlwinkel von bis zu 45° gewährleistet vollständige Bestrahlung

Abstrahlverhalten der Sonden radiär für Taschen, apikalwärts für Wurzelkanäle radiär für Taschen, apikalwärts für Wurzelkanäle (mit Endo-Tips)

Arbeitsablauf Reinigen, Anfärben, Spülen, Bestrahlen, Entfärben / Polieren Reinigen, Anfärben, Spülen, Bestrahlen.Entfärben nicht erforderlich!

Arbeitsablauf 1. mechanisches Reinigen, 2. Anfärben, 3. Bestrahlen, 4. Spülen

anfärben, bestrahlen

Empfohlene Belichtungsdauer für einImplantat mit Periimplantitis

1 Min. 60 Sekunden Empfohlene Belichtungsdauer für einImplantat mit Periimplantitis

10 - 30 Sek. 1 Min.

Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung

12 Min. 60 Sekunden je Zahn Empfohlene Belichtungsdauer für 12 Zähne eines Kiefers bei Paro-Behandlung

3 - 6 Min. 12 bis 24 Min.

Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett

28/32 Minuten 28 Minuten Empfohlene Belichtungsdauer für OK/UK komplett

6 - 12 Min. 32 bis 64 Min.

Zulassungsklasse 2M Medizinprodukteklasse IIa / Gerät: IIb Zulassungsklasse Klasse 1 -

Gewicht Laser ca. 80 g ab 480 g Gewicht Laser 51 g 1,75 kg (einschließlich LED-Handstück)

Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich Einhandbedienung mit Sonde möglich.Im Gerät integrierte Timer zur einfachen Anwendungskontrolle.

Ergonomie Laser Einhandbedienung mit Sonde möglich Einhandbedienung mit Handstück möglich

Stromversorgung Akkus, kein Netzkabel Akku (Li-Ionen Technik) Stromversorgung über Akku 50 - 60 Hz, 0,35 A

Sterile Anwendung möglich? ja ja Sterile Anwendung möglich? nein nein

Technologie Laser Laser, 810 nm Technologie LED rotes LED-Licht (optischer Lichtleiter)

Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen)

Praxis-Teamschulung inkl. Live-Behandlung integriert, vielfältiges Fortbildungs-/Veranstaltungsprogramm für Zahnärzte und Assistenz

„Dental Academy“-Workshops und Praxisschulungen durchMedizinprodukteberater

Fortbildungskonzept / Einweisung Mitarbeiter(innen)

Praxis-Team-Schulung durch Depot/AD und orange AD gewährleistet

Preis pro Behandlung je nach Indikation, Farbstoff ab 9,80 Euro, Lichtleiter ab 17,60 Euro

abhängig von der Indikation Preis pro Behandlung ca. 2,- bis 3,- Euro je nach Indikation

Preis für das System ab 4.600,- Euro 169,- Euro für eine Doppelpackung Preis für das System 1.599,- Euro 3.490,- Euro

Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie

in-vitro-Studie: diverse,in-vivo-Studie: zahlreiche, auf Anfrage beim Hersteller

In-vitro-Studie: T.K. Boehm, S.G. Ciancio;Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria,J Int Acad Periodontol. 2011 Jul ;13 (2):58-63 21913603In-vivo-Studie: Studie unter Leitung von Prof. Matthias Frentzen am Lehrstuhl für Parodontolgie der Universität Bonn läuft

Spezifische Literatur zur vorgestellten Therapie

auf Anfrage in-vitro Studie: British Journal of Dermatology 2002, 146:568-573 Article by Garcez A.S. et al Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2006. 102: 93-98. Article by Foschi F. et al Lasers in Surgery and Medicine. 2007. 39: 782-787;in-vivo Studie: Paper by Bonsor SJ et.al. British Dental Journal,2006 200; 337-340. In vivo study demonstrating efficacy of PAD tech-nique in endodontics;Article by Anderson R.A.et. al. Journal of clinical Dentistry 2007, Study of the effects of PAD technique in treatment of periodontal lesions;Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trail

Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie

Dr. Jörg Neugebauer, Landsberg, PD Dr. Andreas Braun, Uni Mar-burg, Dr. Dr. B. Sigusch, Uni Jena, Prof. Dr. Dr. A. Sculean, Uni Bern, Dr. S. Hafner, Uni München, Dr. R. Rößler, Charité Berlin, Prof. Dr. G. Dhom, Ludwigshafen, Prof. Dr. Romanos, Rochester, USA, Prof. Dr. A. Novaes, Ribero Preto, Brasilien, Prof. Dr. Turhani, Uni Wien

Universität Bonn / Prof. Matthias Frentzen Hochschule / Meinungsführer der vorgestellten Therapie

k. A. Dr. med. dent. Liviu Steier, Specialist in Endodontics und Prothetik, Assoc. Clinical Professor, Vis.(multi) Professor

Vertrieb in Deutschland seit 2003 2012 Vertrieb in Deutschland seit 2011 2011

Homepage www.helbo.de www.elexxion.comwww.periogreen.de

Homepage www.loser.de www.orangedental.de

Leistungsvergle ich Ant imikrobie l le photodynamische Therapie (PDT)

284 DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013) 285DENT IMPLANTOL 17, 4, 283 - 285 (2013)

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ie einfachste Definition erfolgt unabhängig von möglichen klinischen Symptomen und bezieht sich auf chronisch erhöhte Blutglukosewer-te im unbehandelten Krankheitszustand. Die Hy-perglykämie ist dabei Ausdruck eines Insulinman-gels oder der Existenz von Bedingungen, die zu einer eingeschränkten Wirkung von Insulin führen.Mit dem Diabetes mellitus sind zahlreiche andere

D

Indizes: Diabetes mellitus, Parodontitis, Laser, Therapie

Patienten, die eine chronische Parodontitis aufweisen, haben nach wissenschaft-

lichen Untersuchungen ein sechsfach höheres Risiko an Diabetes mellitus zu er-

kranken. In Deutschland leiden ca. 6 bis 8 Mio. Menschen an Diabetes mellitus.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass die Zahl der Diabetiker in

den kommenden 25 Jahren um mehr als 40 % zunehmen wird. Die Zahl der Neu-

erkrankungen an Diabetes mellitus beträgt in Deutschland derzeit 12 pro 100.000

Einwohner.

Optimierung der Parodontitis-Therapie bei Diabetikern

Frank Liebaug, Ning Wu

Parodontologie

286 DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013)

Stoffwechselveränderungen assoziiert; so insbe-sondere die Entwicklung einer Ketonämie unter den Bedingungen eines schweren Insulinmangels, Veränderungen im Lipoproteinstoffwechsel und Proteinhaushalt. Diabetes ist grundsätzlich eine dauerhafte, nicht reversible Erkrankung, abgese-hen von sehr wenigen Situationen in denen die Hyperglykämie passager sein kann.

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287DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013)

Parodontologie

Einteilung der Diabetesformen

Die Einteilung der verschiedenen Diabetesformen erfolgt nach streng pathogenetischen Prinzipien. Durch die Klassifikation der American Diabetes As-sociation und der WHO von 1997 wurden ältere Klassifikationen abgelöst. Die für den zahnärzt-lichen Behandler wichtigsten Formen von Diabetes sind Typ 1-Diabetes und Typ 2-Diabetes.

Weiterhin werden laut der o.g. Klassifikation an-dere näher klassifizierte Typen, die meist auf gene-tischen Defekten beruhen oder mit Erkrankungen des endokrinen oder exokrinen Systems zusam-menhängen, beschrieben. Nicht unwesentlich ist auch das Auftreten von Gestationsdiabetes wäh-rend der Schwangerschaft. Typ 2 ist etwa 25-fach häufiger als Typ 1 in der Patientenpopulation zu finden [2].

Parodontitis und die allgemeine Gesundheit stehen in einer vielfältigen Wechselbeziehung

Medizin und Zahnmedizin waren für lange Zeit des letzten Jahrhunderts getrennte Welten. Lan-ge wurden vom parodontalen Entzündungsge-schehen ausgehende Einflüsse auf die allgemeine Gesundheit nicht als Problem erkannt und deshalb auch nicht gezielt untersucht. Erst in den 80er und 90er Jahren tauchten mehr und mehr hochrangige internationale Untersuchungen auf, die eine klare Assoziation zwischen Parodontitis und beispiel-weise Diabetes mellitus oder Herzerkrankungen bewiesen [29, 32]. Untersuchungen belegen, dass Diabetes und Parodontitis sich gegenseitig negativ beeinflussen (4, 19, 23, 25]. Bei Diabetespatienten gestaltet sich die systematische Parodontitisthera-pie oft schwieriger als bei Patienten ohne Komor-biditäten.

Im vorliegenden Artikel soll eine duale Therapie mit Laserdekontaminierung der entzündeten paro-dontalen Taschen einerseits und der Kombination mit Chlorhexidin-Xantan-Gel bei schwierigen Be-handlungsfällen andererseits beschrieben werden. Patienten mit Komorbiditäten - und hier an erster Stelle Diabetes mellitus - weisen eine erhöhte Ge-fahr von Rezidiven auf.

Das Auftreten parodontaler Entzündungen ist eng mit der Präsenz spezifischer Mikroorganismen im Bereich des gingivalen Sulkus bzw. parodontaler Taschen verbunden. Daher verwundert es nicht, dass der Fokus parodontologischer Forschungs-bemühungen in der Vergangenheit meist auf der detaillierten Analyse mutmaßlicher bakterieller Vi-rulenzmechanismen lag, die für die Krankheitsiniti-ierung verantwortlich gemacht wurden [24].

Bei der Entstehung und Manifestation des Krank-heitsbildes kommt nach neueren Erkenntnissen den Fehlregulationen des oralen Immunsystems eine zentrale Rolle zu. Die Etablierung einer konse-quenten Plaquekontrolle und Keimzahlverminde-rung ist unter klinisch-praktischen Gesichtspunk-ten dennoch immer noch das Mittel der Wahl, um die Intensität parodontaler Entzündungsprozesse zu minimieren.Im Ökosystem der Mundhöhle von gesunden Patienten existiert prinzipiell ein funk-tionierendes Gleichgewicht. Das alleinige Vorhan-densein von parodontalpathogenen Mikroorganis-men führt deshalb in der Regel nicht zwangsläufig zum Ausbruch von Parodontopathien. Jeder Pa-tient besitzt eine individuelle Flora. Hauptziel ist es, die infektionsauslösenden Bakterien während der mechanischen Therapie zu reduzieren [2]. Durch die alleinige Initialbehandlung, aber auch chirurgische Therapie, lassen sich beispielsweise die Keime Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Fusobacterium species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia und Prevotella oralis nicht eliminieren. Bei tiefen Taschen ist auf Grund der komplexen Wurzelana-tomie der Zugang mit parodontalen Instrumenten zu allen erkrankten Bereichen erschwert. Selbst die große Auswahl an schlanken und anatomisch ausgeformten Kürretten und Scalern lässt oft kei-ne effiziente Therapie im Bi- und Trifurkationsbe-reich von Molaren zu.

Früher ging man davon aus, dass verschiedene pa-thogene Mikroorganismen die Eigenschaft besit-zen, in Gewebe einzudringen und somit durch eine mechanische Reinigung nicht zu erreichen wären. Gerade die Persistenz parodontalpathogener Spe-zies, wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis wurden als wichtige Faktoren für die Progredienz einer chronischen Parodontitis angesehen. Das Erkrankungsrisiko ist nach neuesten Betrachtungen aber im patienten-individuellen Organismus zu suchen. Jeder Mensch trägt Enzyme in sich, die in aktivierter Form sogar lebensbedrohlich sein können. Die sogenannten MMP-8-Enzyme (Matrix-Metallo-Proteinase) set-zen die pathogene Enzymaktivität in Gang, die eine Reaktion des Immunsystems auf die oben aufgeführten Parodontitisbakterien auslöst. Wird die Matrix-Metallo-Proteinase (auch Kollagenase 2 genannt) im Entzündungsfall aktiviert, dann setzt dieses Enzym der Immunabwehr zum Schutz vor Parodontitiserregern den Gewebeabbau im Be-reich des Zahnhalteapparates in Gang. Führt man diese Gedanken konsequent weiter, dann ist die Mundhöhle der Ausgangspunkt für den Zünd-stoff aMMP-8 (aktive Matrix-Metallo-Proteinase), welcher als gewebeabbauendes Enzym auch an anderen Organen wirkt und dadurch in höchstem Maße lebensbedrohlich werden kann.

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288 DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013)

Parodontologie

Diabetes mellitus beeinflusst Parodontitis

Veränderungen des Parodonts können allererste Anzeichen der durch Diabetes hervorgerufenen klinischen Komplikationen sein. Bereits junge Dia-betiker zeigen eine stärkere Ausprägung ihrer Par-odontitis als gleichaltrige Nichtdiabetiker. In un-serem Patientengut gibt es einige Typ 1-Diabetiker, die trotz ihrer guten und effektiven Mundhygiene lokalisiert tiefe Taschen und parodontalen Kno-chenabbau aufweisen. Weiterhin ist eine schlech-te metabolische Kontrolle ein Risikofaktor für die Manifestation und die Verschlimmerung der chro-nischen Parodontitis.

Diabetes mellitus

Diabetes ist schlechter einstellbar, wenn der Dia-betespatient an weiteren (chronischen) Entzün-dungen leidet. Summiert man die Einzelflächen der entzündeten parodontalen Taschen so kommt man zu einer offenen Wundfläche von 20 bis 40 cm2. Führt man sich diese Tatsache vor Augen, so wird schnell klar, dass die Parodontitis eine ernstzuneh-mende Entzündung für den Betroffenen darstellt. Allein schon aus diesem generellen Grund ist es zwingend geboten, dass Diabetiker einer „exzel-lenten“ parodontologischen Führung und regel-mäßigen Kontrolle und Behandlung bedürfen. Im Falle von Parodontitis und Diabetes mellitus ist die Beeinflussung nicht unidirektional, sondern beide Krankheitsbilder beeinflussen sich gegenseitig ne-gativ [4, 19, 23, 25].

Durch einen gewissen Paradigmenwechsel in der Parodontaltherapie während der letzten Jahre rü-cken die nichtchirurgischen Behandlungen der Ta-schen mittlerer Tiefe (3,5 bis 5 mm) in den Vorder-grund. Diese Fälle repräsentieren den größten Teil jener Patienten, die an parodontalen Erkrankungen leiden. Bei Diabetikern hat sich in meiner Praxis schon ein Behandlungsbeginn bei Taschentiefen von 2,5 bis 3 mm bewährt, um frühzeitig die Eta-blierung der parodontalen Entzündung zu bekämp-fen. Mit dem Einzug von dentaler Lasertechnik auf diesem Gebiet ergaben sich interessante Perspek-tiven, die heutzutage im Grunde genommen zum Behandlungsspektrum eines jeden Behandlers ge-hören sollten [12-17]. Moderne Lasergeräte können gerade in Verbindung mit Scaling und Root Planing nur Vorzüge ausspielen.

Die subgingivale Plaque ist der Hauptfaktor bei der Entstehung der Parodontitis. Zahnstein spielt als Retentionsstelle für die Besiedelung mit Mikro-organismen eine wichtige Rolle. Den Weichgewe-ben der Taschen zugewandt finden sich lockere Bakterienansammlungen, die so genannte nicht-

adhärente Plaque, in der Literatur als „Swimmers“ bezeichnet, die fast ausschließlich aus gramnega-tiven Anaerobiern bestehen. Diese nehmen in akuten Phasen stark zu und scheinen beim Fort-schreiten der Parodontitis eine wesentliche Rolle zu spielen.

Mit Chlorhexidin hat der Zahnarzt seit Jahrzehnten einen potentiellen Helfer im Kampf gegen Parodon-titis [18]. Die äußerst vorteilhafte keimreduzierende Wirkung von Chlorhexidinbisgluconat ist jedem zahnärztlichen Kollegen durch sein Studium hinrei-chend bekannt. Um die Applikation in den tiefen Taschenbereichen zu verbessern und ebenfalls eine erhöhte Verweildauer zu garantieren, wurden be-reits vor Jahren sogenannte Local Delivery Devices erprobt. Diese werden zusätzlich und unterstüt-zend bei der Behandlung von Parodontalerkran-kungen erfolgreich eingesetzt [26]. Bei Diabetikern mit rezidivierender Entzündungsneigung und/oder mit Furkationsbefall nutze ich dafür ein Chlorhe-xidin-Xanthan Gel namens ChloSite®, welches ein typischer Vertreter der Local Delivery Devices ist.

Nach den Herstellerangaben ist ChloSite® ein 1,5 %-iges Chlorhexidin, das in einer Xanthan-Trägersubstanz gebunden ist. Chlorhexidin liegt in ChloSite® in zwei verschiedenen Formen vor: Zum einen als 0,5 % gut lösliches Chlorhexidin-Digluconat (Chlorhexidindigluconat) - auch Chlor-hexidinbis (D-)gluconat genannt. Es ist die Form des Chlorhexidins, welche vor allem in der Zahn-medizin häufig als Antiseptikum eingesetzt wird. Als zweiten Bestandteil findet man 1,0 %-iges, langsam freiwerdendes Chlorhexidin-Dihydro-chlorid (Chlorhexidin-Dihydrochlorid ist ein Bis-biguanid mit bakteriostatischen Eigenschaften). Das Chlorhexidin-Digluconat übernimmt in dieser Zusammensetzung die Aufgabe der unmittelbaren Desinfektionsaktivität, während durch das Chlor-hexidin-Dihydrochlorid eine kontrolliert verzögerte Desinfektion erreicht wird.

Die hohe Sulkus-Fluid-Rate, bei welcher der Inhalt einer parodontalen Tasche etwa 40 mal pro Stun-de erneuert wird, macht es für die gewünschte gute Substantivität eines LDDs erforderlich, dass er mit Trägerstoffen versehen wird, die ein mög-lichst langes Verbleiben in der Tasche sicherstellen. (Anm.: Mit Substantivität bezeichnet man die Ei-genschaft eines Wirkstoffes ein Reservoir zu bil-den, indem es sich an die angrenzenden Hart- oder Weichgewebswände einer Zahnfleischtasche bin-det.). ChloSite® ist dafür mit dem Trägerstoff Xan-than-Gel ausgestattet. Xanthan ist ein natürliches Verdickungs- und Geliermittel. Es wird mithilfe von Bakterien der Gattung Xanthomonas aus zu-ckerhaltigen Substraten gewonnen. Xanthan kann nicht bzw. nur zu einem sehr geringen Teil meta-

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Parodontologie

260 DENT IMPLANTOL 17, 4, 256 - 264 (2013)

Abb. 1: Röntgenübersichtsaufnahme (OPG) von 42 Jahre junger Patientin mit Diabetes mellitus Typ 1 zeigt bereits generalisierten Knochenabbau mit beginnendem Bifurkationsbefall und zusätz-lichen Paro-Endo-Läsionen.

Abb. 2: Untersuchung und Sondierung im Bifurkationsbereich.

Abb. 3: Taschenbehandlung mittels flexibler Laserlichtleitfaser im schwer zugänglichen Bifurkationsbereich: diffuse Ausbrei-tung des Laserlichtes von der parodontalen Tasche aus in die angrenzenden Gewebeschichten.

bolisiert werden. Aus diesem Grund wird Xanthan zu den Ballaststoffen gezählt. Xanthan gilt als ge-sundheitlich unbedenklich [26]. Es quillt in wäss-riger Lösung und erhöht dadurch die Viskosität des in ihr gelösten Stoffes, in diesem Fall den beiden Formen des Chlorhexidins. Es wird als Verdickungs-mittel in Lebensmitteln verwendet, unter anderem auch in Milchprodukten, Saucen, Ketchups, etc. Ein besonderes Kennzeichen von Xanthanlösungen besteht darin, dass sie eine Pseudofließgrenze be-sitzen. Xanthan bildet bei Kontakt mit Flüssigkeiten ein dreidimensionales, pseudoelastisches „Netz“ (Retikulum). In einem solchen Netz können bakte-rizide Stoffe wie Chlorhexidine stabil eingelagert werden. Abhängig von deren spezifischen physika-lisch-chemischen Eigenschaften werden diese dann kontrolliert freigesetzt. Xanthan in ChloSite® sorgt laut Herstellerangaben für eine gute subgingivale Haftung des LDDs, während der hohe Chlorhexi-dingehalt eine sichere Bakterizidie gewährleistet. Eine besondere Galenik garantiert die kontrolliert verzögerte Freisetzung im Biofilm.

Das hier verwendete Medizinprodukt ChloSite® Pe-rio Schutz Gel besteht aus einem Xanthan-Gel, das 1,5-prozentiges Chlorhexidin enthält. Die spezielle Beschaffenheit des Gels erlaubt eine Verweildauer von wissenschaftlich belegten 2 bis 3 Wochen im behandelten Taschenbereich [26]. Über diesen Zeit-raum wird parallel zum Abbau des Gels stetig CHX freigesetzt und so werden Bakterien während der gesamten Phase wirksam bekämpft.

Dentallasersysteme

In den letzten Jahren haben verschiedene Dentalla-sersysteme in der Therapie der Parodontitiden Be-deutung erlangt [1] (Abb. 7 und 8). Prinzipiell ist eine Laseranwendung aber nur als Ergänzung der kon-ventionellen systematischen Therapie zu empfehlen, wenn auch der Bereich der nichtchirurgischen Paro-dontaltherapie mittlerweile durch die Laserapplika-tion erweitert werden konnte. Bevor Lasergeräte zum Einsatz kommen muss der Patient im Sinne ei-ner vollständigen Initialtherapie vorbereitet sein. Mit den jüngsten Entwicklungen auf dem Gebiet der Lasertechnik erscheint es vorstellbar, dass auch die Entfernung von Konkrementen mit Hilfe des Lasers vorgenommen werden kann. In erster Linie macht

Interaktiver Fortbildungsteil – sammeln Sie CME-Punkte enn Sie den vorliegenden Beitrag durchgearbeitet haben, können Sie Ihr Wissen online kontrollieren und zertifizierte Fortbildungspunkte sammeln. Unter www.dimagazin-aktuell.de/cme finden Sie den Fragebo-gen zum Artikel „Optimierung der Parodontitis-Therapie bei Diabetikern“. Per Mausklick beantworten Sie die dort gestellten Fragen, die sich auf den gekennzeichneten Fachartikel der aktuellen Ausgabe beziehen. Wenn Sie die geforderte Mindestanzahl an richtigen Antworten erreicht haben, wird eine Seite frei geschaltet. Dort können Sie sich eine Teilnahmebescheinigung ausdrucken. Wir erkennen die Leitsätze der BZÄK zur zahnärztlichen Fortbildung an und die Punktebewertung erfolgt nach BZÄK/DGZMK.

W

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291DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013)

Parodontologie

stens 15 bis 20 Tage andauernde Keimreduktion und Vermeidung einer Neubesiedelung der Tasche durch Chlorhexidinfreisetzung andererseits, wird eine äußerst günstige Wundheilung erzielt. Die Ef-fektivität dieser Behandlungsmethode zeigt sich in einem klinisch reizlosen, in der Regel schmerzfreien und blutungsfreien Heilungsverlauf, welcher von den Patienten als sehr positiv eingeschätzt wird. Die Sondierungstiefen der erkrankten Taschen nehmen erfahrungsgemäß durch die einmalige Anwendung pro Parodontium um ca. 2 bis 2,5 mm ab.

Ein wesentlicher klinischer Vorteil der Anwendung von Chlorhexidin-Xanthan-Gel (Abb. 6) in paro-dontalen Taschen gegenüber der sogenannten Full-Mouth-Desinfektion oder aber Taschenspülungen mit Chlorhexidin besteht darin, dass keine Neben-wirkungen wie „Schwarze Haar-Zunge“, Inaktivie-rung von Fibroblasten bei Regenerationsbehand-lung, Geschmacksstörungen, Chlorhexidin-Staining auf Kompositefüllungen vorgefunden werden.

man sich die bakterizide Wirkung einer bestimmten Wellenlänge zu Nutze.

Zahlreiche Studien und Veröffentlichungen aus den verschiedensten Bereichen der Zahnmedizin haben nachgewiesen, dass Laser im Infrarotbereich eine ausgezeichnete antibakterielle Wirkung aufweisen und auch in der Lage sind bakterielle Toxine zu deaktivieren. Diese Wirkung entfaltet sich bereits bei einer Abgabeleistung, die deutlich unterhalb der Schwelle für eine thermische Schädigung von Weich- und Hartgewebe liegt. Dünne und flexible Lichtleitersysteme leiten die Laserstrahlung an na-hezu jeden gewünschten Ort und lassen sich selbst im Bifurkationsbereich von Molaren gut verwenden (Abb. 1 - 3). Es liegt daher nahe sich dieser Vorteile im Zusammenhang mit einer systematischen Paro-dontaltherapie zu bedienen. Wird die abgegebene Leistung erhöht, kann mit einem Er:YAG-, Nd:YAG- oder Dioden-Laser auch Taschenepithel im Sinne einer geschlossenen Kürettage entfernt werden. Die Taschendekontaminierung mit Laserlicht ist deshalb auch bei einer akuten lokalen Parodontitis sehr effektiv.

Klinischer Behandlungsablauf

Anhand der beigefügten klinischen Fotos in den Abbildungen 1 bis 5 sollen beispielhaft die wich-tigsten klinischen Schritte für den Leser illustriert werden. In meiner Praxis gestaltet sich der klinische Behandlungsablauf folgendermaßen: 1. Anwendung von Ultraschallgeräten auf Schmelzoberflächen zur Entfernung von mineralisierten Zahnbelägen (Zahnstein) und Konkrementen. 2. Einsatz von Schallscalern auf dem Wurzel- dentin, zur systematischen Bearbeitung der Wurzeloberfläche. Zusätzlich mechanische Wurzelglättung mit Handinstrumenten. 3. Finishing, Scaling und Root Planing mit Handinstrumenten bei feiner Taktilität. 4. Abschließende Spülung mit Chlorhexidin. 5. Taschendekontaminierung mit Laserlicht, wobei im Furkationsbereich flexible Fasern unabdingbar sind. 6. In wenigen klinischen Einzelfällen externe Gingivektomie und Entfernung von Gingiva- hyperplasien zur Reduzierung von extrem tiefen parodontalen Taschen. 7. Einbringen von ChloSite-Perio-Schutzgel mit einer mitgelieferten, seitlich geöffneten und abgerundeten Kanüle ohne Traumati- sierung des die Tasche begrenzenden Weichgewebes.

Durch die sofortige bakterizide Wirkung der La-serlichtapplikation einerseits aber auch die minde-

Abb. 4: Instillation von Chlorhexidin-Xanthan-Gel, welches un-ter geringem Druck in den Furkations- und Taschenbereich ein-gebracht wird.

Abb. 5: Die Kanüle wird sanft bis zum Fundus der Tasche bzw. in den Bifurkationsbereich eingeführt und unter gelindem Druck das Gel instilliert, bis ein Teil des Gels über den Taschenrand herausquillt. Das überschüssige Gel kann entweder mit einem Tupfer für ca. 30 Min. abgedeckt und belassen oder aber mit einem Wattepellet abgewischt werden.

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Parodontologie

292 DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013)

Abb. 6: Das verwendete Chlorhexidin-Xanthan-Gel wird in ver-schiedenen Abpackungen angeboten, wobei sich für lokale Ta-schenbehandlungen die 0,25 ml großen Einmalspritzen bewährt haben.

Abb. 7: Laser HF, das einzige Kombinationsgerät weltweit mit zwei Lasereinheiten 975 nm/6 W und 660 nm/25 - 100 mW so-wie HF-Chirurgiekomponente 2,2 mHz für einfaches, schnelles und präzises Schneiden von Weichgewebe.

Abb. 8: Farbiges und übersichtliches Touchscreen-Display unter-stützt die Auswahl verschiedener Indikationsbereiche und zeigt vorgeschlagene Werkseinstellungen, die vom Benutzer individu-ell modifiziert werden können.

Fazit

Im täglichen Arbeitsalltag der Zahnärzte stellt die klinisch erfolgreiche Parodontaltherapie für den praktisch tätigen Kollegen auch heute noch eine Herausforderung dar. Gerade wegen der schwie-rigen Beherrschung dieser weit verbreiteten Er-krankung werden seit Jahren immer wieder unter-schiedliche Therapieansätze diskutiert. Parodontitis als chronisches Entzündungsgeschehen verschlech-tert die Kontrolle der Glykämie bei Diabetes mel-litus. Auf diese Weise wird Parodontitis zu einem verstärkenden Risikofaktor für Spätkomplikationen des Diabetes, wie z. B. Nephropathien. Die kombi-nierte Anwendung von Laserlicht und einem verzö-gert freigesetzten Chlorhexidin-Xanthan-Gel un-terstützt die Entzündungsrückbildung beachtlich. Je nach klinischem Verlauf sollte diese Methode in das Konzept der unterstützenden Parodontitis-Therapie aufgenommen werden.

Duale Therapie klinisch bewährt

Der Einsatz von Laserlicht und Chlorhexidin-Xan-than-Gel in Form von ChloSite-Perioschutz-Gel in Kombination mit einer systematischen Parodon-taltherapie erhöht den Behandlungserfolg bei Pa-tienten, die zusätzlich an Diabetes mellitus leiden (Abb. 3 bis 5). Der klinische Heilungsverlauf wird für den Patienten verbessert. Gerade im schwer zugänglichen Bi- und Trifurkationsbereich von Mo-laren kann das Medikament in Gelform schmerz-frei für den Patienten und für den Behandler ohne Schwierigkeit appliziert werden.

Auf eine adjuvante Antibiotikagabe mit entspre-chenden systemischen Nebenwirkungen kann in nahezu allen Fällen verzichtet werden. Diese un-terstützende Therapievariante ist meiner Meinung nach eine dem gegenwärtigen Stand der Parodon-taltherapie angemessene Methode und zeichnet sich durch eine Verkürzung der Behandlungsdauer, einen komplikationslosen Heilungsverlauf und die Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen aus. Gerade die Vermeidung einer vorschnellen An-tibiotikagabe ist unter dem Aspekt einer weltweit beobachteten, zunehmenden Resistenzentwick-lung Beachtung zu schenken und sollte verantwor-tungsvoll abgewogen werden.

Für den praktisch tätigen Zahnarzt ist es von großer Bedeutung Therapiemethoden zu nutzen, die die natürliche Regeneration von parodontalen Weich- und Hartgeweben begünstigen. Hervorzuheben ist auch, dass bei Furkationsbefall und sehr tiefen Taschen je nach Sondierungstiefe in besonders hartnäckigen Fällen die Therapie ohne Probleme mehrfach wiederholt werden kann und so lang-sam und schrittweise eine messbare Reduzierung der klinischen Taschentiefe erreicht werden kann [7-11].

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DENT IMPLANTOL 17, 4, 286 - 293 (2013)

LITERATUR

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PROF. (Shandong University, China) DR. MED. FRANK LIEBAUGPraxis für Laserzahnheilkunde und ImplantologieArzbergstr. 3098587 Steinbach-Hallenbergwww.zahnarzt-liebaug.defrankliebaug@hotmail.com

DR. MED. DENT. NING WUWissenschaftliche Mitarbeiterin von Prof. Liebaug in Deutschland

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Indizes: chronische Parodontitis, Angulation

Der Verlust von mehreren Zähnen durch eine generalisierte chronische Parodon-

titis kann sowohl zu Schaltlücken als auch Freiendlücken führen. Grundsätzlich

lassen sich diese Situationen durch klassische Zahnersatzlösungen oder implan-

tologisch versorgen. Dies hängt neben den medizinischen Gegebenheiten auch

von der Akzeptanz der Patienten ab. Im folgenden Fall wird eine rein implantolo-

gische Lösung zum maximalen Schutz der Zahnhartsubstanz beschrieben.

Implantatbehandlung nach generalisierter chronischer Parodontitis

Implantologie

294

ie 42-jährige Patientin stellte sich im Juli 2011 in unserer Praxis vor. Der Ausgangs-befund wies eine starke generalisierte chronische Parodontalerkrankung auf. Aufgrund der parodon-talen Verhältnisse waren die Zähne 15, 16, 36, 37, 46 und 47 bereits verloren gegangen (Abb. 1). Der ebenfalls fehlende Zahn 25 war durch eine Brücke ersetzt – alle anderen fehlenden Zähne waren nicht ersetzt. Nach umfassender Aufklärung zur Mund-hygiene wurde im Rahmen der parodontalen Vor-behandlung eine geschlossene Kürettage durchge-führt. Die Patientin verbesserte im Anschluss ihre Mundhygiene deutlich. Abbildung 2 zeigt die Aus-gangssituation nach der erfolgreich abgeschlos-senen Vorbehandlung. Die Ausgangssituation im Schlussbiss von frontal und lateral werden in den Abbildungen 3 bis 6 dargestellt.

Die Patientin wurde umfassend über Therapieal-ternativen zur implantologischen Versorgung auf-geklärt. Da die Patientin herausnehmbaren Zahn-ersatz absolut ablehnte und das Beschleifen der Zähne vermeiden wollte, blieb nur die implantolo-gische Lösung.

Am 30. November 2011 erfolgte die Implantation zur Versorgung der fehlenden Zähne. Aufgrund der vorausgegangenen parodontalen Erkrankung schätzten wir das Risiko für einen möglicherweise weichen Knochen hoch ein. Zur Erreichung einer guten Primärstabilität in solchen Knochensituati-onen ist sowohl das Implantatdesign wie auch das Implantatgewinde von ausschlaggebender Bedeu-tung. Zur Anwendung kamen daher OsseoSpeed 4,0 S Implantate in regio 37, 46 und 47, die für solche Situationen gut geeignet sind. OsseoSpeed 3,5 S Implantate wurden in regio 15, 16 und 36

D

DENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013)

Philipp Plugmann

eingegliedert. Die Implantatlängen betrugen regio 16: 9 mm, regio 15: 11 mm, regio 37: 11 mm, regio 36: 13 mm und regio 46,47: je 13 mm.

Die Mesialkippung der Zähne 17 und 18 ergab in regio 15,16 eine Schaltlücke mit einer Breite von 11,5 mm, daher waren die Platzverhältnisse für die zwei Implantate eingeschränkt. Des Weiteren war aufgrund der geringen Knochenhöhe in regio 16 ein interner Sinuslift indiziert (Abb. 7). Das Implan-tat in regio 15 wurde geneigt inseriert. Aufgrund der ausreichenden Distanz zur Wurzel des Zahnes 14 und der Mesialneigung der Implantatspitze des Implantates regio 15 konnte ein externer Sinusbo-denlift vermieden werden. Der Patientin wurden eine zusätzliche chirurgische Maßnahme und da-mit möglicherweise einhergehende Risiken erspart. Diese Vorgehensweise, die Neigung von Implan-taten im OK-Seitenzahnbereich in Nähe des Sinus maxillaris, wird auch im neu erschienenen Buch von Testori, Galli und del Fabbro zur Sofortbelastung (Quintessenz Verlag) dargestellt. Bei del Fabbro et al. trägt dabei das geneigte Implantat in Nähe des Sinus maxillaris eine größere Last als die einer Einzelkrone und nicht wie im vorliegenden Fall, bei dem die Implantate nach gedeckter Einheilung spätbelastet wurden, die Last einer Einzelkrone.

Chirurgisches Vorgehen

Vom Schleimhauttyp präsentierte sich eine dünne attached keratinisierte Gingiva. Nach dem Aufklap-pen zeigte sich eine vestibulär leicht atrophierte Zone im Ober- und Unterkiefer, es war jedoch keine Augmentation notwendig. Die knochen-adäquate Aufbereitung des Implantatbetts gilt als Grundlage für das Erreichen der gewünschten Pri-

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295

Implantologie

DENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013)

Abb. 1: Ausgangssituation vor der Parodontalbehandlung.

Abb. 3: Ausgangssituation im Oberkiefer.

Abb. 5: Ausgangssituation vor der Implantation (linke Seite.)

Abb. 7: OPG nach Einbringen der sechs Implantate und dem internen Sinuslift regio 16.

Abb. 2: Ausgangssituation nach abgeschlossener Parodontal-behandlung.

Abb. 4: Ausgangssituation im Unterkiefer.

Abb. 6: Ausgangssituation vor der Implantation (rechte Seite).

Abb. 8: Intraoperative Aufnahme nach Einbringen des Implan-tates und der Deckschraube in regio 37.

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Implantologie

296 DENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013)

märstabilität. Die Knochenqualität nach Lekholm und Zarb wird eingeteilt in die Klassen D I bis D IV. Bei dieser Patientin war die Knochenqualität in der Maxilla D III und in der Mandibula D II-III. Für diesen eher spongiösen Knochen konnte eine reduzierte Aufbereitung des Implantatbettes durchgeführt und durch einen reduzierten Bohrdurchmesser ein höherer Drehmomentwiderstand erzielt werden, was zur gewünschten Primärstabilität führte.

Die Schnittführung erfolgte trapezförmig zur Bil-dung der Mukoperiostlappen bei den Freiendlü-cken (Abb. 8) und bogenförmig krestal dicht neben den Papillen zu deren Schonung bei der Schaltlü-cke. Das Operationsgebiet wurde durch multiple 6.0er-Einzelknopfnähte (Polypropylene monofila-ment, nicht resorbierbar) verschlossen.Die Patien-tin verfügte über eine eingeschränkte Mundöff-nung mit einer Schneidekantendistanz von nur 32 mm, was das chirurgische Vorgehen komplizierte. Das mit zahlreichen Instrumenten versehene Chi-rurgie- und Prothetikset des ASTRA TECH Implan-tatsystems von DENTSPLY Implants bietet jedoch auch für solche Fälle eine Reihe von Optionen, die eine erfolgreiche Beherrschung der Situation er-möglichen.

Implantatprothetik

Auf die Implantate wurden Direct Abutments auf-geschraubt und der Schraubenkanal anschließend mit Cavit abgedeckt (Abb. 9 und 10). Im Anschluss erfolgte eine Röntgenkontrolle (Abb. 11). Das aus-gewählte Abutment-System war für die individu-elle Situation der Patientin gut geeignet, da der Kieferbereich schräg atrophiert war. Die OK-Direct Abutments wurden extraoral vestibulär beschlif-fen, um später bei der Zahnersatzherstellung eine ästhetisch gleichmäßige vestibuläre Kronenform gewährleisten zu können.

Die definitive prothetische Versorgung erfolgte mit VMK-Einzelkronen im Ober- und Unterkiefer. Die Kronen wurden nach einer sechswöchigen Probe-tragezeit fest zementiert (Abb. 12). Die Probetra-gezeit wurde aufgrund der parodontologischen Vorgeschichte und der bilateralen Freiendsituation gewählt, um im Falle von Beschwerden die Einzel-kronen leichter abnehmen zu können.

Das ästhetische und funktionelle Ergebnis war aus-gesprochen gut und die Patientin mit ihrer neuen Versorgung hoch zufrieden. Die Einheilzeit der Im-plantate von 6 Monaten erfolgte gingivagedeckt und ohne Interimsersatz, da die Patientin heraus-nehmbaren Ersatz grundsätzlich nicht toleriert. Weiterhin lehnte sie nach Aufklärung eine Bela-stung der Implantate während der Einheilzeit ab, da sie nicht gewillt war, Risiken einzugehen.

Abb. 9: Eingeschraubte Direct Abutments im Oberkiefer, bereits extraoral vestibulär beschliffen.

Abb. 10: Eingeschraubte Direct Abutments im Unterkiefer.

Abb. 11: Kontrollaufnahme (OPG) mit sechs Direct Abut-ments.

Abb. 12: Fertige Suprakonstruktionen 15 und 16.

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Fazit

Der beschriebene Fall zeigt, dass bei entspre-chender Vorbehandlung und einem geeigneten Implantatsystem auch prognostisch schwierige Fälle zufriedenstellend gelöst werden können. Die Angulation einzelner Implantate im OK-Sei-tenzahnbereich in Nähe des Sinus maxillaris kann, dies ist die Intention dieses Fallbeispieles, in dafür indizierten Fällen bei ausreichendem Abstand zu den Wurzeln der Nachbarzähne einen externen Sinusbodenlift vermeiden. Dies stellt für den Pa-tienten einen Nutzen dar, indem eine zusätzliche chirurgische Maßnahme und die damit einherge-henden Risiken ausgeschlossen werden. Aus me-dizinischer Sicht ist es ein Erfolg, wenn im Rahmen der Evidence Based Dentistry (EBD) und Evidence Based Medicine (EBM) Risiken für den Patienten vermieden werden können. Die Technik geneigter Implantate kann dazu beitragen.

Literatur auf Anfrage beim Autor

DENT IMPLANTOL 17, 4, 294 - 297 (2013)

Abb. 13: Fertige Suprakonstruktionen regio 36, 37, 46 und 47.

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AbutmentsDirect Abutments(DENTSPLY Implants, Mannheim)

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es ein gemeinsames Problem zu lösen gilt. Dem ge-meinsamen Problem auf die Schliche zu kommen, ist meist gar nicht so einfach. Teams haben im Lauf der Jahre gelernt, mit bestimmten Unzulänglich-keiten zu leben. Oft hören wir Aussagen wie „ich schaue mir das schon zehn Jahre an, warum soll ich dazu noch etwas sagen“ oder „wenn die mich mal gefragt hätten, hätte ich ihnen das gleich sagen können“.

Stellen Sie sich vor es gäbe in Ihrer Praxis einen Man-gel, der Sie schon lange immer wieder ärgert. Sie haben sich im Lauf der Zeit darauf eingestellt und können damit leben. Unterschätzen Sie dabei bitte

Geht es Ihnen oder Ihren Mitarbeitern auch so? Wir erleben immer mehr, dass sich

Widerstand bei Mitarbeitern rührt, wenn da schon wieder neue Ziele formuliert

werden sollen. Wohlgemerkt, wir alle sind uns einig, wie wichtig klar formulierte

Ziele sein können. Hierbei gilt aber das gleiche wie bei einem Medikament: Die

Überdosis kann zum Tode führen. Für manche Menschen ist es eher beängsti-

gend, etwas festzulegen, was es noch gar nicht gibt. Wo sollen denn plötzlich die

Patienten für die vielen Implantate herkommen? Was passiert mit unserer Motiva-

tion, wenn wir die Ziele nicht erreichen? Woher soll ich heute wissen, was morgen

passiert?

anchmal braucht es vielleicht gar kein Ziel, sondern ein gemeinsames Problem. Ja, Sie hören richtig, Sie dürfen Problem sagen, auch wenn das in jedem Verkaufstraining verpönt ist. Oftmals werden Ziele in Hülle und Fülle formuliert und über das Praxisteam gestülpt, obwohl es seit langem große und kleine Probleme in der Praxisorganisation gibt, deren Existenz jede Neuerung im Keim ersti-cken lässt.

Im Team nachgefragt, kommt dann oftmals ein süf-fisantes Grinsen, mit dem Beisatz, „schön, dass uns auch mal jemand fragt“. Wir alle erleben tagtäglich, dass Menschen viel enger zusammenrücken, wenn

Ziele, Ziele, Ziele – bei Überdosis droht Gefahr

Axel Thüne

Praxismanagement

298

M

DENT IMPLANTOL 17, 4, 298 - 299 (2013)

© Rainer Sturm / pixelio.de

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Recht

DENT IMPLANTOL 17, 4, 298 - 299 (2013) 55

nicht die Auswirkungen auf das Unterbewusstsein. Wir meinen zwar damit umgehen zu können, aber insgeheim füllt es immer mehr unser innerliches „Ärgerfass“, bis es irgendwann zum Überlaufen kommt. Oft reicht dafür nur der berühmte kleine Tropfen. Keiner versteht warum wegen solch einer Kleinigkeit, eine so überzogene Reaktion entsteht. Ein Praxisinhaber beschrieb sich einmal selbst als Chaos-Manager. Wie lange mag das wohl gut ge-hen. Wann hat auch der virtuoseste Chaos-Manager mal die Nase voll?

Was könnte entstehen, wenn Sie es mit Ihrem Team schaffen könnten, nach und nach ein Problem nach dem anderen anzugehen und zu lösen? Zunächst gilt es von jedem Teammitglied mindestens einen Punkt zu erfragen, der im Alltag stört. Seien Sie bit-te nicht enttäuscht, wenn es einige Zeit dauert bis etwas kommt – man hat ja gelernt damit zu leben. Aussagen, wie „das ist doch nur eine Kleinigkeit, ich weiß gar nicht, ob es sich lohnt überhaupt darüber zu sprechen“. Im Coaching erleben wir immer wie-der, dass gerade diese Kleinigkeiten für enormen Zündstoff sorgen. Als Beispiel sei hier nur der Ze-mentrest am gereinigten Instrument genannt…

Wenn das Problem erkannt und benannt ist, haben Sie einen Teil des Lösungsweges schon beschritten. Jetzt gilt es Verbindlichkeit zu schaffen. Aussagen wie „man müsste es mal probieren“, sorgen von vorneherein für eine Misserfolgsgarantie. Klären Sie gemeinsam, was bis wann mit wem unternommen wird. Diese Maßnahmen werden schriftlich in einer Agenda dokumentiert und bei der nächsten Team-sitzung auf Erledigung kontrolliert. Es kann durchaus vorkommen, dass die Lösung beim ersten Anlauf nicht wie geplant funktioniert. Bitte nicht enttäuscht sein. Das Problem ist möglicherweise viele Jahre alt und braucht mehr als nur einen Anlauf. Klären Sie gemeinsam, welche Details des Vorgehens funkti-oniert haben und welche nicht. Verändern Sie die neue Herangehensweise bis Sie zufrieden sind. So wie alle Verbesserungen braucht es eine gewisse Zeit, um das Neue zu verankern. Neben einem gu-ten Vorhaben ist das Dranbleiben und Durchhalten maßgebend. Übrigens ein guter Anlass, um Ihr Qua-litätsmanagement auf Funktionalität zu prüfen.

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und 30 Prozent der Honorarumsätze einer Praxis (Gesamtumsatz abzüglich Labor) kön-nen mit Prophylaxeleistungen (Kinder IP, PZR, PAR-Vorbehandlungen) generiert werden. Diese Quote ist abgeleitet aus komplexem Erfahrungswissen.

In Zahlen bedeutet das folgendes: Bei einem jährlichen zahnärztlichen Honorarvo-lumen von beispielsweise 336.000 Euro (ein Be-handler, der durchschnittlich pro Monat 28.000 Euro Honorar erwirtschaftet) bedeutet dies ein Prophylaxehonorar von 144.000 Euro pro Jahr (12.000 Euro im Monatsdurchschnitt).

300

Praxisführung

DENT IMPLANTOL 17, 4, 300 -303 (2013)

Nutzen Sie die Potenziale Ihrer Prophylaxeabteilung Maike Klapdor

Prophylaxeleistungen sind in den meisten Praxen in das Therapiekonzept einge-

bunden - allerdings mit sehr unterschiedlichen Erfolgen. Es lässt sich beobach-

ten, dass viele Praxen ihre Prophylaxe-Potenziale bei weitem nicht ausschöpfen.

Das ist schade - sowohl für die Zahngesundheit der Patienten als auch für den

wirtschaftlichen Erfolg der Praxis. Dieser Beitrag verfolgt das Ziel, Ihnen einen

Eindruck von möglichen Honorargrößen zu verschaffen. Sie erhalten zentrale Hin-

weise, wie der Ausbau der Prophylaxeabteilung gelingen kann.

In einer Praxis, die mit drei Behandlern ein zahn-ärztliches Durchschnittshonorar von zum Beispiel 70.000 Euro pro Monat generiert, können nach dieser Faustregel rund 30.000 Euro in der Pro-phylaxe erwirtschaftet werden (= 360.000 Euro Jahreswert für die Prophylaxe). Wenn eine DH be-schäftigt wird (= Delegation PAR) sind noch hö-here Umsätze erzielbar.

Wie werden solche Relationen erreicht?

Zunächst ist natürlich die Zielstellung durch den Praxisinhaber erforderlich – dies entspringt einer

R

© Gerd Altmann / pixelio.de

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DENT IMPLANTOL 17, 4, 300 -303 (2013)

bewusst angenommenen Führungsaufgabe. Eine eindeutige Zielformulierung (Jahresplanung) ist die Basis dafür, dass das gesamte Praxisteam den zentralen Nutzen, den Prophylaxeleistungen dem Patienten bieten, versteht und in den Köpfen ver-ankert (Teambesprechung, Fortbildungen).

Nächster Schritt ist der wirksame Transfer auf die Handlungsebene. Das funktioniert, indem die Ab-laufstrukturen des Praxisbetriebes systematisch auf das konkrete Ziel eingestellt werden. Einzel-maßnahmen sind beispielsweise: Die Festlegung eines für alle Zahnärzte verbindlichen Ablaufes der Kontrolluntersuchung (01), praxisinterne Rege-lungen zur einheitlichen Erhebung des PSI (04) und Etablierung einer konsequenten deckungsgleichen Sprachregelung gegenüber den Patienten für die Kommunikation des Befundes innerhalb vorab kleinteilig festgelegter Zuständigkeiten (Team-workshop).

Weitere organisatorische Detailregelungen be-treffen das Terminmanagement und das Recall-System (systematische Patientenbindung, ggf. Modus nach individuellem PAR-Status). Dabei gilt: Fachlich hoch qualifizierte Prophylaxekräfte brau-chen wenig Strukturvorgaben und wirken oft als Motor für eine dynamische Gesamtentwicklung. Geringe Qualifizierung im Prophylaxeteam führt zwangsläufig zu erhöhter Kontrollnotwendigkeit und erschwert eine stabile PZR-Patientenbin-dung.

In Mehrbehandlerpraxen ist im Optimalfall einer der (angestellten) Zahnärzte PAR-Spezialist und verantwortet ein ausgefeiltes PAR-Behandlungs-konzept, in das die Mitarbeiter der Prophylaxe eng eingebunden sind.

Ausreichende Zimmerkapazitäten sind ein weiterer relevanter Aspekt, ebenso wie dienstleistungsori-entierte Behandlungszeiten: Nachweislich haben die späten Nachmittags- und frühen Abendstun-den den längsten Terminvorlauf.

Kalkulation

Wir unterstellen einen Vollzeit-Arbeitsplatz mit 39 Arbeitsstunden pro Woche und einer Anwesen-heit von 44 Wochen für ein Kalenderjahr. Die Kal-kulation ergibt sich aus der umseitigen Tabelle, die zusätzlich in ein Diagramm übertragen wurde.

Die Zahlenreihe macht deutlich, dass die Umsatz-chancen entscheidend von der Auslastung (mög-lichst geringe Rüst- und Leerzeiten) und der Höhe des erzielten Stundensatzes (effizientes Termin-management, angemessene Preisstellung) abhän-gen.

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durchschnittliches Honorar pro Stunde 70 € 70 € 85 € 85 € 95 €

Leer- und Rüstzeiten in Prozent 35 % 20 % 35 % 20 % 20 %

erzieltes Honorar pro Jahr 78.078 € 96.096 € 94.809 € 116.688€ 130.416 €

302

Praxisführung

DENT IMPLANTOL 17, 4, 300 -303 (2013)

Eine Fortführung der Kalkulation mit Personalko-sten, Raumkosten, etc. wäre natürlich interessant, würde jedoch einerseits den Umfang dieses Bei-trags sprengen. Andererseits gibt es verschiedene Vergütungsregelungen, von denen hier keine be-sonders betont werden soll. Nur soviel: Umsatzab-hängige Vergütungen sind vielleicht naheliegend und durchaus üblich. Beinhalten aber das nicht zu unterschätzende Risiko der Entstehung von Wett-bewerbsenergie, die atmosphärisch belasten kann. Demgegenüber unterstützen Fixgehälter (ggf. plus Praxisbonus) die für den Ausbau der Prophylaxe-abteilung essentiell wichtige enge Kooperations-bereitschaft im Team. Eine passende Lösung ist jeweils praxisindividuell zu finden.

Fazit

Der Erfolg einer Prophylaxeabteilung entsteht nicht zufällig, sondern entwickelt sich kontinuierlich, so-bald das gesamte Team zur zielorientierten und sy-stematischen Verdichtung der Ablauforganisation angeleitet wird. Unabhängig von der Praxisgröße gilt: Die im Alltag gelebten Ablaufprozesse be-stimmen die Resultate.

Die Organisationsstrukturen geben entscheidend vor, ob Ihr Team zum Erfolg kommen kann oder nicht. Hier die Weichen richtig zu stellen und Vor-bildfunktion zu übernehmen ist Kernaufgabe des Praxisinhabers. Dabei ist der Grad des erreich-baren Erfolges abhängig von der fachlichen Qua-

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lifikationstiefe und den Kommunikationsstandards im Team.

Für größere Entwicklungsschritte hat es sich me-thodisch bewährt, die Mitarbeiter im Rahmen von Workshops frühzeitig in das Vorhaben einzubin-den. Diese Technik hat nicht nur den Vorteil, dass im kollegialen Brainstorming Ideen und Gedan-kenketten entstehen, zu denen der Einzelne gar nicht fähig wäre. Sondern sorgt auch dafür, dass die Mitarbeiter an dem Gesamtprozess aktiv be-teiligt werden und sich deshalb wesentlich besser mit den erarbeiteten praxisindividuellen Lösungen identifizieren.

Auf diese Weise gelingt es, den Leistungsbereich Prophylaxe innerhalb eines bewährten Praxiskon-zeptes zu einem stabilen Erfolgsbaustein wachsen zu lassen.

Kalkulation

Rentabilität in der Prophylaxe

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in Prozess ist eine Abfolge von Tätigkeiten, die materielle und immaterielle Produkte erzeugt, verändert oder umwandelt. Jeder Prozess wird durch Beginn und Ende festgelegt.

Ein Prozess benötigt Eingaben und erzeugt Ergeb-nisse. Die Anforderungen an diese müssen für je-den Prozess festgelegt sein. In einem ersten Schritt muss das gewünschte Ergebnis eines Prozesses festgelegt werden. Davon hängt ab, welche Ein-gaben der Prozess benötigt und wie die einzelnen Prozessschritte (Tätigkeiten) ablaufen müssen.

Prozessergebnisse können Produkte, Dokumente, Informationen, Abfallprodukte usw. sein. Zu den Eingaben eines Prozesses zählen z. B. Material, Instrumente, Dokumente, Informationen usw. Für den Prozess selbst wird menschliche (handwerk-

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Praxisführung

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Ohne geregelte Praxisprozesse keine realistischen Gewinnplanungen Angelika Pindur-Nakamura

Prozesse bilden die Basis für Ihre betriebswirtschaftlichen Berechnungen. Wenn

Sie diese kennen und beherrschen, sind Ihre Kosten- und Gewinnplanungen rea-

listisch und Ergebnisse treffen mit hoher Wahrscheinlichkeit so ein, wie sie erwar-

tet werden. Denn wie Sie in Ihrem Unternehmen Zahnarztpraxis arbeiten, dies

spiegelt sich in Ihren Zahlen wider. Dieser Beitrag gibt Ihnen Antworten auf die

Frage: Wie funktioniert meine Praxis und wie arbeiten wir?

liche und geistige) und meistens auch technische (elektrische oder mechanische) Leistung aufge-bracht (Abb. 1).

Beispiel Materialeinkauf

Gewünschtes Ergebnis: Richtiges und einwand-freies Material nach VorgabeProzessgrenzen:• Beginn>FeststellungdesMaterialbedarfs• Ende>MaterialanlieferungEingangsgrößen:Materialbedarf, z. B. Eintrag im Bestellbuch Prozesstätigkeiten: • AuswahldesLieferanten• BestellungdesMaterialsindererforderlichen Menge (telefonisch, per Fax, per E-Mail usw.)• AnnahmedesangeliefertenMaterials

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Praxisführung

Welche Prozesse gibt es in Ihrer Praxis?

Praxistätigkeiten können den Kern-, Unterstützungs- und Managementprozessen zugeordnet werden.

Kernprozessesind in erster Linie die klinischen Prozesse, die das Zusammenwirken zwischen Patienten und den medizinischen Fachpersonen regeln. Die klinischen Prozesse umfassen alle Aktivitäten in der Zahnarzt-praxis, beginnend bei der ersten Anfrage bis zur letzten zahnärztlichen Behandlung einschließlich der Praxishygiene und der Vor- und Nachbereitung der Behandlungsplätze. Ziel ist es, Erfordernisse und Erwartungen von Patienten und anderen interes-sierten Parteien (z. B. Angehörige, Kostenträger) zu identifizieren und durch stabile und steuerbare Pro-zesse in ein zufriedenstellendes Ergebnis zu über-führen.

Unterstützende Prozessetragen dazu bei, dass eine reibungslose Erbringung der Kernprozesse ermöglicht wird. Hierunter fallen z. B. die Fort- und Weiterbildung des Praxispersonals und der Praxisführung sowie die Umsetzung der An-forderungen des Arbeits- und des Datenschutzes.

Managementprozessesind diejenigen Prozesse, die zur Leitung und Füh-rung einer Zahnartpraxis erforderlich sind. In Ihrer

Verantwortung als Praxisleiter liegt auch, alle erfor-derlichen Ressourcen bereitzustellen, wie interne Kommunikations- und Informationswege zu schaf-fen, Zielvereinbarungen zu treffen und die Praxislei-stungen und Ergebnisse regelmäßig auf den Prüf-stand zu stellen.

Alle Prozesse wirken zusammen

Nun funktionieren diese genannten Prozesse nicht unabhängig voneinander. Ganz im Gegenteil: Ihre gesamten Praxistätigkeiten sind als Abfolge von Pro-zessen zu begreifen, die sich gegenseitig beeinflus-sen. Das Ergebnis eines Prozesses ist in der Regel die Eingabe für einen folgenden Prozess (Abb. 2).

Beziehungen bestehen beispielsweise zwischen den Prozessen der Behandlung und der Praxishygiene. Zu Beginn der Behandlung muss gewährleistet sein, dass nur korrekt aufbereitete Medizinprodukte zum Einsatz kommen. Ebenso sind die Patientendaten und Ergebnisse der Behandlung notwendige Einga-ben für die Prozesse in der Verwaltung.

Im Regelfall bildet das Ergebnis des einen Prozesses die direkte Eingabe für den nächsten. Diese Schnitt-stelle zwischen Prozessen ist besonders kritisch, da das Prozessergebnis erheblich von der Qualität der Eingaben abhängt. Daher müssen sowohl die erforderlichen Prozesseingaben als auch die ge-

Eingaben

• Produkte• Dokumente• Informationen• Material• Instrumente

Abfolge von Tätigkeiten

(= Prozess)

Ergebnisse

• Produkte• Dokumente• Informationen• Abfallprodukte

Abb. 1: Grundprinzip eines Prozesses

Leistung

Abb. 2: Zusammenspiel von Praxisprozessen (Ausschnitt)

Praxishygiene Verwaltung

Empfang Behandlung Empfang

Wartung /Validierung

Abrechnungs-softwareunreine

Instru-mente

reineInstrumente

Liquidation

PatientPatienten-

karteiPatienten-

kartei

Patient

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Praxisführung

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wünschten Ergebnisse eindeutig festgelegt sein. Sauber definierte Schnittstellen tragen zur Fehlervermeidung und damit zur Kostenredu-zierung bei!

Je besser Sie nun Ihre Prozesse und deren Wech-selwirkung kennen, umso besser können Sie Risiken und Engpässe im Vorfeld vermeiden und Routine in Ihren Praxistätigkeiten durch festgelegte Spielregeln schaffen. Eine hohe Effizienz ist nur dann möglich, wenn Tätigkeiten nach vorgegebenen Regeln ablau-fen und gut aufeinander abgestimmt sind. Es ist wie bei einer mechanischen Uhr: je präziser die Zahn-rädchen ineinander laufen, desto zuverlässiger läuft das Uhrwerk.

Jedem Mitarbeiter müssen die Anforderungen an die Arbeitsprozesse bekannt sein, damit er diese mit möglichst geringer Verschwendung (Vermeidung von Fehlern, optimaler Mitteleinsatz) umsetzen kann. Wird dieses Prinzip konsequent gelebt, so wird die Wirtschaftlichkeit neben der Patientenorientierung in der Zahnarztpraxis zum obersten Gebot.

Wie werden Prozesse analysiert und festgelegt?

Das Ziel der Prozessanalyse ist die klare und struk-turierte Darstellung des Prozesses mit allen er-forderlichen Tätigkeiten, mit Verantwortlichkeiten für diese Tätigkeiten und mit allen notwendigen Hilfsmitteln. Anhand dieser Darstellung lässt sich dann objektiv und für alle am Prozess beteiligten Mitarbeiter eindeutig nachvollziehbar beurteilen, an welchen Stellen und warum Störungen oder Fehler aufgetreten sind. Danach muss im Einzelfall über Maßnahmen, die zur Verbesserung bzw. Optimie-rung der Prozesse führen, entschieden werden.

Als hilfreiche Methode, um einen Prozess zu ana-lysieren und zu beschreiben, hat sich die das soge-nannte „Schildkrötendiagramm“ bewährt. Die Erarbeitung des Diagramms sollte im Team mit allen Prozessbeteiligten erfolgen (Abb. 3). Zunächst muss der ausgewählte Prozess - hier die Praxishygiene - klar in dem Zusammenspiel mit den weiteren Praxis-prozessen abgegrenzt werden. Dies bedeutet, dass

1. das gewünschte Ergebnis festzulegen ist („hygienisch rein“ konform gesetzlicher Vorgaben),2. die Prozessgrenzen zu bestimmen sind, d. h. wo beginnt und wo endet der Prozess (Schnittstelle zum vorherigen Prozess und Folgeprozess),3. die Eingangs- und Ausgangsgrößen festzulegen sind (unreine bzw. reine Instrumente),4. die Folge der Prozesstätigkeiten (einzelne Arbeitsschritte) darzustellen ist.

In das Schildkrötendiagramm sind dann einzutra-gen:• dieProzessbezeichnung–hierderProzess der Praxishygiene• dienotwendigenEingaben,damitderProzess reibungslos ablaufen kann• diegewünschtenErgebnisseausdemProzess• dieerforderlichenBetriebsmittel,Geräteund Ausrüstung–Womit? Hier sind z. B. zu benennen das Desinfektions- mittel, Tauchbad, Reinigungs-, Desinfektions- gerät und Sterilisator sowie deren Validierung und Wartung.• dieerforderlichenQualifikationenderMitar- beiter–Mit wem? Unter diesem Punkt sind Hy- gienebeauftragte, Sachkunde der Helferinnen, Unterweisungen zu benennen.

Abb. 3: Schildkrötendiagramm Praxishygiene

Prozess

Praxishygiene

Womit?

Betriebsmittel,Geräte, Ausrüstung

Mit wem?

QualifizierteMitarbeiter

Eingabe

unreineInstrumente

Ergebnis

reineInstrumente

Wie viel?

Kennzahlen zurProzessüber-

wachung

Wie?

Prozesse / Verfahren

Anweisungen

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• dieMethodenundVerfahren,diefürden Prozessangewandtwerden–Wie? Hier sind z. B. an erster Stelle die Verfahren der Aufbereitung von Medizinprodukten und die Anweisungen der Hersteller aufzuführen. • DieKennzahlen,mitdenenderProzess überwachtwird–Wie viel? Ob der Prozess der Hygiene stabil und zuver- lässig läuft, kann z. B. anhand der Ausfallrate der Geräte oder der Fehlerrate der Sterilisa- tionsvorgänge gemessen werden.

Diese Methode wird bei der Aufnahme und Fest-legung der Prozesse in unterschiedlichen Branchen erfolgreich angewendet, da sie alle Beteiligten zu einer disziplinierten und systematischen Arbeitswei-se anleitet, in der von Anfang an die Weichen für optimal laufende Prozesse gestellt werden. Schon im Vorfeld können dadurch Risiken, die zu fehler-haften Ergebnissen führen, erkannt und vermieden werden.

Anforderungen an die Prozesse

Die Anforderungen geben den Rahmen vor, in dem die Prozesse umgesetzt werden. Jeder einzelne Pro-zess muss sich mit seinen Ergebnissen an diesen Anforderungen orientieren. Vielfach sind sie in der Praxis nicht bekannt. Deshalb ist es notwendig, sich diesen bewusst zu werden und sie bereits bei der Aufnahme zu ermitteln und zu dokumentieren.

Zu den wichtigsten Anforderungen zählen:

• PatientenanforderungenZahnarztpraxen hängen von ihren Patienten bzw. Kunden ab. Daher müssen gegenwärtige und zu-künftige Erfordernisse bzw. Erwartungen der Pati-enten verstanden und diese Anforderungen erfüllt werden. Um im Wettbewerb des Marktes zu be-stehen wird immer zwingender, diese Erwartungen sogar zu übertreffen. Die Kenntnis der Kundenwün-sche und ihre Berücksichtigung in den Praxiszielen sind entscheidend für den wirtschaftlichen Erfolg.

• InterneAnforderungen Diese Anforderungen sind aus der Selbst- verpflichtung der Praxis selbst gestellt. Sie orientieren sich an Qualitätszielen, die sich aus dem Leitbild der Praxis, seiner Qualitätskultur und den eigenen Werten und Verhaltensgrundsätzen ableiten.

• Gesetzlicheundbehördliche Anforderungen Die Einhaltung von Richtlinien, Gesetzen und Verordnungen gehört zur Verantwortung der Führungskräfte im Unternehmen, die auch unter dem Begriff Compliance bekannt ist.

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Praxisführung

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ANGELIKA PINDUR-NAKAMURAQUIM–Qualität im ManagementBrunnenstraße 58a85598 BaldhamTel.: 0 81 06 / 30 22 74Fax: 0 81 06 / 30 62 688Mobil: 01 70 / 89 11 251E-Mail: [email protected]

Die Nichteinhaltung von Regeln kann zu direkten Verlusten wie Bußgeldern oder zur Gewinnabschöpfung führen. Hier ist offen- sichtlich, wie wichtig es für die Wirtschaftlich- keit ist, Anforderungen des Gesetzgebers in die Prozessabläufe zu integrieren.

• NormativeAnforderungen Normative Anforderungen für den Aufbau und die Umsetzung Ihrer Praxisprozesse, wie sie z. B. die Qualitätsnormen DIN EN ISO 9001 und DIN EN ISO 15224 enthalten, müssen dann zwingend berücksichtigt werden, wenn Sie Ihre Organisation einer externen Überprüfung, sprich Zertifizierung, unterziehen.

Was Sie durch prozessorientiertes Arbeiten bewirken

Reibungsverluste verringernDurch die Festlegung der Praxisprozesse werden Reibungsverluste im Ablauf der Tätigkeiten verrin-gert. Gerade an den Schnittstellen, wo unterschied-liche Arbeitsbereiche aufeinander treffen, schlagen sich ineffiziente Strukturen und fehlende Regeln besonders deutlich nieder. Wenn z. B. die Koordi-nierung zwischen Materialbereitstellung und der Behandlung klar geregelt ist, kommt es seltener zu Materialengpässen.

Einheitlichen Qualitätsstandard und Transparenz gewährleisten Gerade im Bereich privater Leistungen, wie z. B. die der Professionellen Zahnreinigung, erwarten Patienten einen einheitlichen Standard, ganz egal welche der Helferinnen die Arbeit durchführt. Je höher die finanzielle Eigenleistung der Patienten, desto mehr fordern diese Transparenz und Nachvoll-ziehbarkeit ein. Festgelegte Qualitätsstandards und Arbeitsprozesse, von allen Mitarbeitern in der Praxis eingehalten, tragen zur Patientenzufriedenheit bei.

Die Qualität einer Praxisleistung ist für Patienten nicht einfach zu beurteilen. Im Fall der PZR ist die Erwartung der Patienten ausgerichtet am Faktor Zeit: er zahlt für eine entsprechend lange Behand-lungsdauer. Die Dauer wird die Zufriedenheit der Patienten somit wesentlich beeinflussen, solange mit ihnen nicht über die Rahmenbedingungen für diesen Prozessablauf kommuniziert wird.

Zeit und Kosten sparenIn den Behandlungen zeigt sich ein besonderes Merkmal: Zahnarzt und Helferinnen sind in ihrem Arbeitsablauf in starkem Maße voneinander abhän-gig.DerArbeitsablauf kannholprigoderflüssig –HandinHand–vonstattengehen.Jeeindeutigerund systematischer die Behandlungsabläufe festge-legt sind, desto mehr Zeit und Nerven werden ge-

spart, was wiederum die Wirtschaftlichkeit erhöht. Wenn nicht schon in Ihrer Praxis geschehen, sollte der chronologische Ablauf einer Behandlung erfasst werden. Entscheidend ist, hier nur das zu erfassen, was tatsächlich reproduzierbar jedes Mal bei der Be-handlung anfällt. Es hat keinen Sinn, exotische Zwi-schenschritte, seltene Komplikationen oder Behand-lungsraritäten zu erfassen. Vielmehr geht es darum, die für jede Praxis durchaus unterschiedlichen es-senziellen Behandlungen darzustellen. In einer chi-rurgisch orientierten Praxis ist dies sicher anders zu definieren als in einer Prophylaxepraxis.

Umsetzung gesetzlicher Vorgaben nachweisen

Prozessbeschreibungen dienen auch als Nachweis, dass konform gesetzlicher Anforderungen, wie z. B. im Bereich der Praxishygiene, gearbeitet wird. In zahlreichen Bundesländern erfolgen durch die Behörden routinemäßig Begehungen zahnmedizi-nischer Praxen. Was tun, wenn eine Aufsichtsbe-hörde unangekündigt erscheint? Verfügt die Praxis über die notwendige Dokumentation und ist diese griffbereit? Sind die Prozesse der Praxishygiene ein-schließlich der Zuständigkeiten festgelegt und doku-mentiert? Wenn Sie sicherstellen können, dass nicht nur die Hygienebeauftragte, sondern alle Mitarbei-ter in Ihrer Praxis Zugriff zu den relevanten Doku-menten und Informationen haben, dann ist Stress und Hektik vermeidbar, die Zeit und damit Geld ko-sten - ganz zu schweigen von eventuellen Bußgel-dern bei aufgedeckten Mängeln.

Fazit

Auf der Basis klar strukturierter Praxisprozesse kön-nen Leistungen, die Qualität der Ergebnisse und angesetzte Kosten miteinander verglichen werden. Erst dieser Vergleich ermöglicht eine realistische Aussage über Ihre tatsächlichen Gewinne. Mitar-beiter Ihrer Praxis haben dann die Pflicht, entspre-chend der vorgegeben Prozesse zu arbeiten. Ab-weichungen vom definierten Standard, wenn nicht medizinisch vertretbar, gehen ansonsten zu Lasten der Gewinne.

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o selbstverständlich die stetige fachliche Weiter- qualifizierung in Praxen ist, so sträflich wird häu-fig die Servicequalität vernachlässigt. „Wir tun unser Bestes“ ist meist nicht genug und häufig auch nicht das Richtige. Patienten haben ihre eigenen Vorstel-lungen von einer exzellenten Betreuungsqualität und nur bedingt Verständnis für Abweichungen, wenn es z. B. mal wieder „hoch her geht“ in der Praxis. Während der Einzelhandel, die Sterne-Gas-tronomie und Hotellerie, sowie Fluggesellschaften und ähnliche Unternehmen ständig neue „Service-Gimmicks“ entwickeln (müssen) und dafür dann nicht unerhebliche Summen investieren (müssen), ist es in der Zahnarztpraxis sehr viel einfacher und meist sogar mit keinerlei Kosten verbunden, Pati-enten zufrieden zu stellen oder gar zu begeistern.

Exzellenz an allen wichtigen Patientenkontaktpunkten

Ein exzellentes und auf höchste Patientenzufrie-denheit ausgerichtetes Praxismanagementsystem

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Praxisführung

Mehr Wertschöpfung durch mehr Wertschätzung

Sybille David

Wenn Patienten der Praxis über die Jahre die Treue halten und neue Patienten den

Weg in die Praxis finden sollen, so muss das Konzept der Praxis auf die Steigerung

der Servicequalität ausgerichtet sein. Denn nur Patienten, die den Aufenthalt in

der Praxis als angenehm empfinden, sich angenommen und wertgeschätzt fühlen,

werden gerne wiederkommen und die Praxis ebenso gerne weiterempfehlen.

entwickelt seine Stärken an allen relevanten Pati-entenkontaktpunkten. Als Patientenkontaktpunkte (Customer Touchpoints) bezeichnet man die Stellen, an denen der Patient Kontakt mit der Praxis aufneh-men kann.

Patientenkontaktpunkte

• Webseite• Empfehlungsportale• TelefonkontaktmitderPraxis• BesuchinderPraxis• Behandlung• Rechnungslegung• Schriftverkehr/E-Mail-Verkehr• Praxiskommunikationinternundextern• Recall/Erinnerungssystem• Beschwerdemanagement• etc.

Zu den wichtigen Kontaktpunkten gehören natür-lich auch das Verhalten und die Kommunikations-

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Praxisführung

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kultur (Corporate Communication) des Teams, die Umgangskultur der Praxis (Corporate Behaviour), Praxiskleidung (Corporate Style) als Teil der Corpo-rate Identity (CI) der Praxis. Für jeden dieser Kon-taktpunkte wird ein Mindeststandard festgelegt. Alles das gibt der Praxis ihren unverwechselbaren Charakter, ist nicht kopierbar und verschafft der Praxis ein exklusives Alleinstellungsmerkmal im Wettbewerb.

Nur wenn alle Patientenkontaktpunkte auf die Be-dürfnisse der Patienten ausgerichtet sind und auch zur Praxis passen, empfindet der Patient den Besuch in der Praxis als so angenehm, dass er wiederkom-men und die Praxis auch empfehlen wird.

So steigert ein auf Wertschätzung und Exzellenz ausgerichtetes Praxismanagement auch die Wert-schöpfung der Praxis, weil durch das Wohlbefinden der Patienten deren Vertrauen gestärkt und dabei gleichzeitig die Preissensibilität gesenkt wird.

Warum Patienten einer Praxis ihre Gunst schenken

Das Deutsche Marketingbarometer hat in einer sei-ner Studien herausgefunden, dass sich 33 % der Kunden wegen Gleichgültigkeit und 11 % wegen Unhöflichkeit des Personals gegen ein Unterneh-men entscheiden!So sind laut dieser Studie 44 % der Kundenverluste in Unternehmen hausgemacht und könnten durch eine zum Unternehmen passende Servicekultur, Mitarbeiterqualifizierung und -motivation sowie verbesserter Kundenfokussierung verhindert wer-den. Wegen zu hoher Preise hingegen wechsel-ten lediglich 3 % der Kunden das Unternehmen! Natürlich ist es leichter, äußere Faktoren, wie z. B. zu hohe Preise oder den vermeintlich ungünstigen Standort, verantwortlich zu machen, wenn der Er-folg der Praxis nicht wie erwartet ausfällt. Wenn die Zuzahlungsbereitschaft der Patienten eher verhal-ten ausgeprägt ist, sollte die Praxis eine sorgfältige Analyse möglicher Gründe vornehmen und auch interne Gründe mit in Betracht ziehen.

Durchschnittliche Zuwendung, durchschnittliche Betreuungsqualität führen auch nur zu durch-

schnittlicher Bindung eines Patienten an die Pra-xis. Eine Praxis, in der ein Patient den Eindruck gewinnt, dass er eher stört, als willkommen ist, in der überforderte und gestresst wirkende Mitarbei-terInnen und BehandlerInnen Patienten regelrecht „abarbeiten“, in der wenig Zeit für den Menschen bleibt, wird wohl keinen besonderen Platz in Herz und Hirn des Patienten erlangen. Solange jedoch die Praxis für den Patienten austauschbar bleibt, ist Patientenverlust ein stetiges Risiko, dem nur mit einem exzellenten Betreuungskonzept und stän-diger Verbesserung der Serviceprozesse entgegen gewirkt werden kann.

Doch was ist exzellente Betreuung im Praxisalltag?Aus der Hirnforschung wissen wir inzwischen sehr gut, dass ca. 99,9996 % unserer Sinneseindrücke unbewusst unser Gehirn erreichen und dort verar-beitet und abgespeichert werden. Bewusst errei-chen uns lediglich 0,0004 % aller Eindrücke.

Der Zusammenhang von Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit

Betrachten wir nun beispielhaft den Kontaktpunkt persönliche Betreuung des Patienten während sei-nes Praxisaufenthaltes, so wird schnell klar, dass die Praxis unbewusst überzeugen muss. Nicht das exklusive Praxisambiente ist entscheidend, ob der Patient der Praxis die Treue hält, sondern wohl eher emotionale Faktoren, wie z. B. das erste Lächeln der freundlichen Empfangsmitarbeiterin, ein ange-nehmer Duft der Praxis, jenseits der sonst üblichen Praxisgerüche, stressfreie Atmosphäre. Lichtdesign u. ä. Das geschmackvolle Praxisdesign ergänzt das Wohlfühlambiente bestenfalls, ist aber nicht allei-ne wirksam. Die entscheidenden emotionalen Fak-toren werden weitestgehend durch die Praxismit-arbeiterInnen transportiert. So sind glückliche und aufgeschlossene MitarbeiterInnen, die gerne für die Praxis arbeiten, jeden Patienten als ein Geschenk ansehen, nicht als Belastung, der Garant für langle-bige und verlässliche Praxis-Patientenbeziehungen.

Der wohl entscheidendste Faktor in einem auf Ser-vice-Exzellenz ausgerichteten Praxismanagement-system sind demzufolge die MitarbeiterInnen. Ein Basisangebot an Service und guter Betreuungskul-

Mindeststandard

1

Erwartungen

2

Überraschung

3

Mitarbeiter

4

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tur setzt jeder Patient voraus und nimmt die Erfül-lung dieser Basis-Erwartungen nicht als besonders wahr. So ist ein pünktlicher Behandlungsbeginn ohne Wartezeit in angenehmer Warteatmosphäre solch ein Mindest-Standard.

Ihr Patient, das unbekannte Wesen

Aufgrund von Empfehlungen, Recherchen im Inter-net, aber auch aus Vergleichen mit Praxen, in denen der Patient zuvor war, kommt er in eine neue Praxis mit bestimmten Erwartungen, die erfüllt werden sollen. Diese persönlichen Erwartungen kennt die Praxis im Einzelfall nicht, kann aber einiges mittels Anamnesebogen und Erstfragebogen von Neupati-enten darüber erfahren. So ist es empfehlenswert, den neuen Patienten zu fragen, warum er genau diese Praxis gewählt hat. Die Frage nach dem „Wa-rum?“ ist neben der Frage „Wie ist jemand auf die Praxis aufmerksam geworden?“ ganz entscheidend für die konkrete Erfüllung von Patientenerwar-tungen.

Fühlt sich der Patient beispielsweise von Ihrer Web-seite und den darauf angezeigten Bestbewertungen der wichtigsten Bewertungsportale besonders an-gesprochen, erwartet er einen hohen Standard in der Praxis. Wurde er von einem Freund empfohlen, z. B. weil dieser Ihre Schnelligkeit und Pünktlichkeit lobte, erwartet er dies ebenfalls. Sollte der Patient ausgerechnet bei seinem ersten Besuch spürbare Differenzen zwischen Erwartung und Wirklichkeit erleben, ist dies ein denkbar ungünstiger Start.

Interessant wird es ab Stufe 3, wenn der Patient eine Praxisqualität erlebt, die über seine Erwar-tungen hinausgeht. Diese überraschenden Ser-vicemomente sind der erste Schritt zu einer lang-fristigen Patienten-Praxisbindung. Unerwartete Überraschungen, wie z. B. ein kostenloser Parkplatz für die Dauer der Behandlung und noch für weitere 2 Stunden in der Innenstadt, ein kleines Schminkset einer begehrten Kosmetikmarke nach einer um-fangreichen Behandlung o. ä., beeindrucken auch anspruchsvollste Patienten. Derlei Service erwartet kaum jemand in einer Welt, in der scheinbar ma-ximaler Gewinn und Schnäppchenwahn vorherr-schen.

Außerordentlich und nicht kopierbar für den Wettbe-werb sind die Serviceleistungen der Stufe 4, die durch exzellent ausgebildete MitarbeiterInnen erbracht werden. Hierzu gehören beste Umgangsformen, eine ausgeprägt positive Kommunikationskultur, der souveräne Umgang mit den unterschiedlichen Patientenpersönlichkeiten, perfektes Auftreten, Stil, Etikette und die spürbare Lust an Betreuung. Nur wer auch seine MitarbeiterInnen kontinuierlich in Kommunikation, in Auftreten und zeitgemäßen

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Praxisführung

Umgangsformen schult, wird hier punkten können. Zufriedene und bestens qualifizierte Mitarbeiter-Innen sind die Basis für begeisterte Patienten!

Zudem sollte das Konzept der Praxis es erlauben, von wirklicher Betreuung der Patienten während des Aufenthaltes in der Praxis zu sprechen. Ein allein gelassener Patient im Wartezimmer, weiter wartend auf dem Behandlungsstuhl, hastig verabschiedet, weil das Zimmer bereits wieder gebraucht wird, ohne Begleitung zurück an die Rezeption geschickt, wird wohl die Praxis nicht in sonderlich guter Erin-nerung behalten.

Wie viel angenehmer ist eine Praxiskultur, basie-rend auf persönlicher Begleitung in den Behand-lungsbereich, MitarbeiterInnen, die sich dem neuen Patienten formvollendet und herzlich vorstellen, ihn bis zu Beginn und nach dem Ende der Behandlung begleiten, ihn betreuen. Diese Wertschätzung löst gute Gefühle bei jedem Patienten aus, er fühlt sich geschätzt, wichtig, gut behandelt, ernst genom-men. Fragen werden beantwortet, man nimmt sich Zeit – das wird der Patient wohlwollend „spei-chern“. Patienten, die eine solche Praxiskultur er-leben, sind weniger preissensibel, empfinden das Preis-Leistungs-Verhältnis der Praxis als vorteilhaft und ausgewogen. Und derlei begeisterte Patienten empfehlen die Praxis natürlich weiter, sprechen mit Kollegen und Freunden über ihre guten Erlebnisse in der Praxis, twittern positiv über die Praxis und liken sie auch im Internet – was einer überdurch-schnittlich positiven Bewertung der Praxis durchaus förderlich ist.

So macht es Sinn, Wert auf eine professionell, herz-liche Praxiskultur zu legen, wie sie z. B. das Praxis-knigge-Konzept bietet. In einem Service-Audit wer-den alle Patientenkontaktpunkte analysiert und im anschließenden Praxisknigge-Workshop verbind-liche Standards für die Praxis entwickelt. So entsteht ein für jede Praxis maßgeschneidertes Service- und Betreuungsmanagement, das einzigartig und unko-pierbar ist. Durch mehr Wertschätzung entsteht so mehr Wertschöpfung des einzelnen Patientenfalles und ganz „nebenbei“ erwirbt die Praxis ein Allein-stellungsmerkmal, das genau auf Herz und Hirn der Wunschpatienten-Zielgruppe ausgerichtet ist.

SYBILLE DAVIDZahnärztliche Praxis-beratung seit 1985Tel.06152/188830E-Mail:[email protected]

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Das neue MD 11 für die Implantologie

Das MD 11 Implantologie-Motor-System kann mit 1:1 Hand- oder Winkelstück und den un-tersetzten Winkelstücken 16:1, 20:1, 32:1 und 70:1 betrieben werden. Das 20:1 Winkelstück deckt dabei das breiteste Spektrum für die Implantologie ab und kann mit integrierter LED-Beleuchtung geordert werden. Über das Display werden alle Einstellungs-Parameter auf einen Blick bereitgestellt und durch die Geschwindigkeitsanzeige sowie die graphische Drehmoment-anzeige in Echtzeit ergänzt. Eine leicht zu reinigende Tastatur mit fühlbarer und akustischer Rückmeldung erleichtert die Bedienung und vermittelt Sicherheit in der Handhabung des Gerätes. Das gedämpft öffnende Schlauchfach der Kühlmittelpumpe ist rechts über dem Be-dienfeld angeordnet, die Bedientaste genau darunter. Das Einlegen des Schlauchsets ist durch gute Sicht ein Kinderspiel. Winkelstücke und Motoren unterliegen durch Gebrauch und un-terschiedlicher Pflege dem Verschleiß. Durch die regelmäßige Winkelstück-Kalibrierung wird diesem Umstand Rechnung getragen. Drehvermögen und Drehmomentübertragung bleiben während der gesamten Lebensdauer des Geräts und der Hand- und Winkelstücke erhalten. Im Konfigurations-Menü lassen sich zahlreiche Parameter auf die persönlichen Bedürfnisse einstellen. Display-Beleuchtung, Pump- und Motorverhalten sowie das Drehmomentverhalten können angepasst werden. Auch Gebrauchsdauer von Gerät, Motor und Pumpe sind ablesbar. Über eine breite Trittplatte lässt sich die Drehzahl am Winkelstück präzise regeln. Durch zwei Fuß-Bedientasten werden die Kühlmittelpumpe und die Drehrichtung des eingespannten Instruments gesteuert. Die Entwicklung des neuen Motorsystems ging Hand in Hand mit der Entwicklung des großen Bruders, des MD 30, was schon am Design erkennbar ist.

Kontakt: Nouvag AG, CH-Goldach; www.nouvag.com

Herste l ler informationen

312 DENT IMPLANTOL 17, 4, 312 (2013)

Periimplantitis vorbeugen

Im deutschen Prophylaxemarkt hat durimplant für die Implantaterhaltung und zur Zahnfleisch-pflege eine weite Verbreitung gefunden. Empfohlen wird das Produkt i. d. R. von der Pro-phylaxe-Mitarbeiterin für Patienten mit Implantaten zur Prophylaxe zuhause, zur Vermeidung von Periimplantitis und Zahnfleischentzündungen bakteriellen Ursprungs. Der Verkauf erfolgt rezeptfrei über die Apotheke oder über den Praxis-Prophylaxeshop. Zur optimalen Prophylaxe verwendet der Patient durimplant einmal wöchentlich bis einmal täglich abends nach dem letzten Zähneputzen. Die wichtigsten Nutzen für den Verwender: durimplant ist als Dauerpro-phylaktikum zur täglichen Pflege geeignet. Es schmeckt angenehm medizinisch nach Salbei und frisch nach Minze, verbleibt lange vor Ort, wirkt über die ganze Nacht (slow release) und ist leicht und gut zu platzieren. Zudem sind keine Verfärbungen zu befürchten. All dies führt dazu, dass die Patienten durimplant lieben. CHX-Gele hingegen wirken meist nur wenige Sekunden bis Minuten, schmecken bitter, führen zu Verfärbungen am Zahn und werden schnell vom Speichel weggespült. Zudem sind CHX-Gele Arzneimittel und können somit nicht über den Prophylaxeshop frei verkauft werden. Eine übersichtliche Gegenüberstellung der Produkteigen-schaften von durimplant zu „normalen“ CHX-Gelen finden Sie unter www.legeartis.de.

Kontakt: lege artis Pharma GmbH + Co. KG, Dettenhausen; www.legeartis.de

Knochen erhalten und aufbauen

Die Kombination aus Geistlich Bio-Oss® Collagen (100 mg) und der Kollagenmembran Geistlich Bio-Gide® (16 x 22 mm) bietet als Geistlich Combi-Kit Collagen eine optimale Lösung für die Behandlung von alveolären Knochendefekten nach Zahnextraktion sowie kleinen Augmentationen. Bei Wissenschaftlern und Praktikern findet diese Kombinati-on immer häufiger ihre Anwendung. „Das Alveolenmanagement mit Geistlich Bio-Oss® Collagen - und bei kompromittierter Alveole zusätzlich mit Geistlich Bio-Gide® - ist für mich und meine Patienten ein Muss, um ein funktionelles und ästhetisches Behand-lungsergebnis zu erreichen“, erklärt Dr. K. L. Ackermann aus Filderstadt. Führende Exper-ten sind sich einig und empfehlen die Biomaterialien von Geistlich wegen der überzeu-genden wissenschaftlichen Dokumentation, der langjährigen klinischen Erfahrung und nicht zuletzt auch wegen des anwenderfreundlichen Handlings.

Kontakt: Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden; www.geistlich.de

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ie Idee, die dahinter steckt, verdeutlicht der Mit-Entwickler Dipl.-Ing. Florian Schober, Oberassistent am ZZM der Universität Zürich: „Wir wollten das Behandlungskonzept im Ver-gleich zum konventionellen Vorgehen effizienter gestalten, intuitiv und unkompliziert. Unser Ziel war, den Gesamtprozess zu optimieren und somit einen reibungslosen Ablauf vom ersten Patienten-kontakt über die gemeinsame Fallplanung bis hin zur Herstellung der ersten Hilfsteile zu ermögli-chen. Der gesamte Prozess ist im Vergleich zum konventionellen Vorgehen viel effizienter, da alle Beteiligten viel schneller arbeiten und bei jedem Schritt Einfluss nehmen können.

Die Vorteile liegen klar auf der Hand: Als Daten-grundlage wird eine DVT- oder CT-Aufnahme ge-nutzt. Diese wird mittels einer neuartigen, einfach zu bedienenden 3D-Software analysiert. Investi-tionskosten entfallen und variable Kosten ent-stehen erst bei einer tatsächlichen Implantation. Verringerter Aufwand beim Anwender bedeutet auch kürzere Stuhl- und OP-Zeiten. Dies wiede-rum ist für den Patienten mit einer schnellen Ge-nesung verbunden, was die Patientenzufrieden-heit erhöht. Die passgenauen Bohrschablonen gewährleisten eine optimale Implantatinsertion.

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Intelligente 3D-Implantatplanung: intuitiv, smart & easy

Eindrucksvoll setzt sich der Trend zur Digitalisierung auch in der Dentalbranche

fort. Eine effiziente und innovative Methode in der computergestützten 3D-Im-

plantologie bietet smop (swissmeda online planning). Das gesamte implantolo-

gische Team profitiert: egal ob erfahrener Implantologe, Zahnarzt mit geringer

Implantaterfahrung oder Zahntechniker.

DENT IMPLANTOL 17, 4, 313 (2013) 313

Industr ie-Report

Die Toleranz ist reduziert, das moderne Design der Bohrschablone – durch ein neues 3D-Druck-verfahren sehr präzise – erlaubt eine gute Sicht auf die Peripherie.

Durch die Arbeit in der smop Planungscommunity und dem offenen System können Zahnärzte und Techniker von Beginn an via Internet zusammen-arbeiten. Offene Schnittstellen erlauben zudem eine Nutzung mit verschiedenen Implantatsyste-men. Der Siegeszug von smop ist international. Mittlerweile in sechs Sprachen verfügbar (deutsch, englisch, italienisch, französisch, spanisch und russisch), erobert das System insbesondere den

amerikanischen und chinesischen Markt.

Swissmeda ist ein kleines Schwei-zer Unternehmen mit hervorra-gender Expertise in der compu-tergestützten Implantologie. Hohe Kompetenz, Flexibilität und ein di-rektes Feedback auf Serviceanfra-gen gewährleisten eine optimale Umsetzung des gesamten Implan-tatprozesses.

Im Rahmen von zweitägigen Schu-lungen können sich Interessenten mit Unterstützung von Exper-ten umfassende Kenntnisse zum

3D-Planungssystem erarbeiten und selbst einen Testfall konstruieren. Termine finden Sie auf der Homepage.

WEITERE INFORMATIONEN

Swissmeda AGTechnoparkstrasse 1CH-8005 Zürichwww.swissmeda.com/smopE-Mail: [email protected]

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ie möchte man gar nicht mehr aus der Hand legen – so lautet unisono die Meinung von Zahnärzten, die die neuentwickelte ERGOPROBE Instrumentenlinie bereits getestet haben. Denn tra-ditionell werden bei Aesculap Innovationen Hand in Hand mit der Praxis entwickelt. Bei der über zweijährigen Entwicklungszeit zeichnete als klinischer Berater der Parodontologe und Oralchirurg Dr. Stefan Schnitzer verant-wortlich. Zusätzlich wurden Praktiker aus Universitäts-Zahnkliniken und Praxen eng in den Entwicklungsprozess eingebunden. Testen, testen, testen – und immer weiter verfeinern und perfektionieren, so lautete die Devise im Entwicklungsprozess von ER-GOPROBE. Denn nur, was unter Praxisbe-dingungen entwickelt wird, kann später in der Praxis auch wirklich überzeugen - und das über viele Jahre hinweg, denn die hochwer-tigen Instrumente sind aufgrund ihrer langen Le-bensdauer auch ausgesprochen wirtschaftlich.

Für das Zusammenspiel von Ästhetik, Form und Er-gonomie lag die Messlatte hoch: Mit dem neuen, innovativen Design wurde eine der führenden De-sign-Agenturen für Produktgestaltung beauftragt. „In unserer gemeinsamen Entwicklungsarbeit ist es gelungen, einen scheinbaren Widerspruch zu lö-sen. Denn etwas voluminösere Instrumente liegen generell deutlich besser in der Hand – aus Stahl wären sie bisher aber leider auch schlichtweg viel zu schwer gewesen, mit inakzeptablen Folgen wie schlechterem Handling und schnellerer Ermüdung beim Arbeiten“, erläutert Thomas Beck, Manager Application Research, die Herausforderung. Her-kömmliche Dentalinstrumente aus Stahl sind des-halb auch sehr dünn – und damit aber leider auch nicht besonders ergonomisch. Ein neuer Material-mix aus Stahl und Kunststoff löst dieses Problem elegant: Bei den Griffen kommen sowohl Stahl als auch der aus der Raumfahrt stammende, extrem leichte, thermostabile und langlebige PEEK-Kunst-stoff zum Einsatz. Das Ergebnis dieser Innovation

D

Neue Maßstäbe in punkto Ergonomie und Ästhetik

Industr ie-Report

Die neue Diagnostik-Instrumentenlinie ERGOPROBE wurde für höchste Ansprüche

entwickelt. So definiert ihr neues, bis ins kleinste Detail durchdachtes Design nicht

nur die Ergonomie im Dentalbereich neu, sondern auch ermüdungsfreies Arbeiten

und Ästhetik. Nach der ERGOPLANT Instrumentenlinie für die Implantologie kommt

nun eine weitere Produktneuheit im Dentalbereich aus dem Hause Aesculap.

DENT IMPLANTOL 17, 4, 314 (2013)

bei Diagnostik-Instrumenten ist sichtlich und spür-bar besser: Eine optimale Form und Dicke des Griffs – bei gleichzeitig rund 30 % Gewichtsersparnis im Vergleich zu den viel dünneren, herkömmlichen Stahlinstrumenten. Und das ist ein echtes Pfund, wenn es um ermüdungsfreies Arbeiten geht.

Dabei sorgt die Oberfläche der Griffe im be-währten Golfball-Design für eine besonders an-genehme und griffige Haptik. Zusammen mit der Gewichtsersparnis führt das zu einem völlig neuen, ergonomischen Arbeitserlebnis. Bewährte Aescu-lap Phynox-Arbeitsenden mit der Speziallegierung aus Cobalt-Chrom-Nickel-Molybdän vervollstän-digen die Instrumentenlinie als neue, funktionale Synthese aus Ergonomie und Ästhetik.

Mit insgesamt 17 Zahnsonden sowie 6 Parodon-tometern bietet ERGOPROBE vom Start weg ein umfassendes, hochwertiges und ökonomisches Produktprogramm für die Diagnostik.

314

WEITERE INFORMATIONEN

Aesculap AGAm Aesculap-Platz78532 TuttlingenTel. 0 74 61 / 95-2467Fax 0 74 61 / 95-2131E-Mail: [email protected]

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atienten, die schon länger mit Entzün- dungen des Zahnbetts zu kämpfen ha-ben, wissen wie schwierig es ist, auf lange Sicht gesund zu werden. Liegt das Zahnfleisch nicht mehr dicht am Zahnhals, können sich Speise-reste und schädliche Bakterien einnisten und die Entzündung weiter vorantreiben. Zahnfleischblu-ten, Schmerzen und Zahnfleischrückgang bis hin zum Zahn- oder Implantatverlust sind die Folgen.

Eine wichtige Rolle im Kampf gegen die Parodon-titis spielt die körpereigene Abwehr. Ist sie intakt, können die entzündungsfördernden Bakterien gut in Schach gehalten und daran gehindert wer-den, weiter in der Tiefe ihre Gewebezerstörung fortzusetzen. Bei schwacher Immunität lassen sich entzündliche Zahnbetterkrankungen kaum allein mit chirurgisch-hygienischen Maßnahmen und Antibiotika kurieren. Sie brauchen – unbe-dingt – eine Milieusanierung des Bindegewebes im ganzen Körper durch frische, naturbelassene

P

CAM-Award 2013 für Arbeit zur Parodontitis verliehen In Fachkreisen ist er begehrt und anerkannt: Der CAM-Award, mit dem über-

zeugende, praxisrelevante Veröffentlichungen aus dem Gebiet der Naturheilkun-

de ausgezeichnet werden. Anlässlich der CAM, der europäischen Fachmesse für

komplementäre und alternative Medizin, wurde diesmal der Lübecker Arzt für

Naturheilverfahren Peter-Hansen Volkmann für seine Arbeit zur Parodontitis und

Periimplantitis ausgezeichnet. Darin wies er nach, wie sich entzündliche Zahnbett-

erkrankungen erfolgreich mit Vitaminen und Mineralstoffen behandeln lassen.

DENT IMPLANTOL 17, 4, 315 (2013) 315

Industr ie-News

Kost ohne E-Stoffe und mindestens zwei Liter Trinkwasser pro Tag.

Das hinter Itis-Protect stehende Therapiekonzept geht davon aus, dass die Hauptursache für chro-nische Zahnbettentzündungen in unzureichender Vitamin- und Mineralstoffversorgung sowie in er-nährungsbedingten Darmstörungen liegt.

Hier kann die orthomolekulare Medizin den ent-scheidenden Anstoß im Wandel von Entzündung zu Gesundheit geben. Genau an dieser Stelle setzt die von der hypo-A GmbH unterstützte Forschungsar-beit, die Peter-Hansen Volkmann mit einigen Kol-legen durchgeführt hat, an: Unter der Leitung des Biochemikers Dr. Lutz Netuschil, Privatdozent an den Universitäten Jena und Marburg, überprüften die Forscher das von Volkmann erarbeitete Konzept zur orthomolekularen Therapie und Darmsanierung bei chronischer Entzündung. In einer viermonatigen Pilotstudie an 26 selektierten Patienten, die zuvor

zwei Jahre lang weder auf Antibiotika noch auf Operationen angesprochen hatten, wurde die Wirksamkeit unter-sucht. Das Resümee dieser international einzigartigen Studie mit Itis-Protect I-IV war in allen Fällen überzeugend: Für Patienten mit chronischen, scheinbar unheilbaren Zahnbettentzündungen gibt es jetzt endlich eine nachhaltig wirksame, schmerzlose Alternative zum Schutz vor weiterem kostspieligen Implantat- oder Zahnverlust.

Das wusste auch die Jury der CAM zu würdigen und überreichte Herrn Volk-mann am 27. April in Düsseldorf in An-wesenheit der Gesundheitsministerin von NRW den begehrten CAM-Award 2013.

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DI: Es gibt verschiedene Möglichkeiten den zahnlosen Kiefer implantologisch zu versor-gen. Welche Aspekte des All-on-4-Konzepts haben Ihr Interesse geweckt? Dr. Bernd Quantius: Gleich bei meinem ersten Kurs in der Maló Clinic habe ich gemerkt, dass ich mit dem Konzept diejenigen Patienten erreichen kann, die zwar einen festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz anstreben, aber vor augmentativen Maßnahmen und vor einer Therapiedauer von rund einem Jahr zurückschrecken. Fasziniert hat mich der Gedanke, dass ich diese Patienten mit relativ wenig chirurgischem Aufwand innerhalb eines Tages mit festen Zähnen versorgen kann. Bei diesem Konzept stehen Aufwand und Nutzen für den Patienten in einem sehr guten Verhältnis.

Viel Lebensqualität mit einem Eingriff

Kol legent ipp

Für die Versorgung von zahnlosen Menschen mit implantatgetragenem Zahner-

satz gibt es mehrere Therapiemöglichkeiten. Wünschen sich die Patienten feste

neue Zähne, ist das All-on-4-Konzept eine Option. Bei dieser Therapie erhalten

die Patienten auf vier Implantaten einen festsitzenden Zahnersatz, der bei ent-

sprechender Primärstabilität sofort versorgt wird – ohne dass zuvor augmentative

Maßnahmen notwendig sind. Dr. Bernd Quantius aus Mönchengladbach belegte

2007 seinen ersten Kurs in der Maló Clinic in Lissabon. Er erkannte, dass diese

Versorgung einem großen Teil seiner zahnlosen Patienten zu mehr Lebensquali-

tät verhelfen würde. Mittlerweile stellt die All-on-4-Therapie eine wichtige Säule

seines Praxiskonzepts dar.

DENT IMPLANTOL 17, 4, 316 - 319 (2013)

DI: Wie groß ist das Patientenpotenzial in Ihrer Praxis? BQ: Es werden immer mehr. Viele meiner Patienten haben einen längeren Weg hinter sich, um eine Lösung für feste Zähne ohne augmentative Maß-nahmen zu finden. Grundsätzlich tun sich zwei Patientengruppen auf, für die diese Versorgung besonders interessant zu sein scheint. Zu der einen Gruppe zählen die Patienten, die beruflich ziemlich eingespannt sind und entsprechend wenig Zeit für eine Therapie aufbringen können oder wollen. Diese Menschen lehnen es ab, ein Jahr mit einer Behand-lung nach der konventionellen Vorgehensweise mit Knochenaufbau und gedeckter Einheilung zu ver-bringen. Das passt nicht in ihr Leben. Zu der zweiten Gruppe gehören die Menschen, die chirurgischen

316

Die definitive Arbeit wurde mit Lithiumdisilikat-Einzelkronen hergestellt. Dadurch wurde eine optimale Ästhetik erreicht.

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DENT IMPLANTOL 17, 4, 316 - 319 (2013) 317

Kol legent ipp

Eingriffen eher ängstlich gegenüberstehen und des-halb eine herkömmliche Therapie ablehnen. Meine Patienten sind begeistert, wenn sie einen Tag nach der OP mit der festsitzenden provisorischen Restau-ration die Praxis verlassen. Das freut auch mich.

DI: Von Ihrem ersten All-on-4-Kurs bis zur Ver-sorgung der ersten Patienten – war das ein lan-ger Weg?BQ: Ich habe wenige Wochen nach meiner ersten Fortbildung begonnen, die ersten Patienten nach All-on-4 zu versorgen. Dann habe ich noch vier wei-tere Kurse bei Prof. Paulo Maló besucht, mehrere Hospitationen absolviert und mich in weiteren Fort-bildungen speziell mit der Methode Sofortversor-gung auseinander gesetzt. Dieser Aufwand hat sich für mich gelohnt. Die Implantologie hat in meiner Praxis noch einmal einen richtigen Schub erfahren. Mittlerweile versorge ich mehrmals in der Woche Patienten nach der All-on-4-Methode.

DI: Haben Sie die Aspekte Sofortbelastung und anguliert gesetzte Implantate kritisch hinter-fragt?BQ: Nachdem ich die Methode kennengelernt habe, begann die intensive Beschäftigung mit dem Studi-enmaterial zu diesem Konzept. Die Ergebnisse zu den Überlebensraten von anguliert und gerade ge-setzten Implantaten mit Sofortbelastung unterschei-den sich im Ergebnis nicht signifikant. Die Angula-tion ist nicht der springende Punkt. Entscheidend sind die Vorgehensweise und die richtige Indikation. Diese beiden Aspekte entscheiden über den Lang-zeiterfolg des Therapiekonzeptes. Aus meiner Sicht sind die Erfolgsaussichten sogar eher etwas besser, weil ein weiterer Knochenabbau vermieden wird. Ich mache sehr gute Erfahrungen mit dem Konzept. Es gab nur wenige Implantatverluste innerhalb der Einheilphase. Bisher habe ich noch keine endgültige Arbeit verloren.

DI: Welche Befundunterlagen sind notwendig?BQ: Man benötigt eine dreidimensionale Aufnahme, um die Knochensituation genau analysieren zu kön-nen. Die Knochenqualität muss in Höhe und Breite erkennbar sein. Nur dann kann man entscheiden, ob der Patient für dieses Konzept in Frage kommt.

DI: Gibt es spezielle Aspekte, die bei der Pla-nung zu berücksichtigen sind?BQ: Es geht in erster Linie um die Knochenqualität. Im Unterkiefer und im Oberkiefer sollten mindestens 10 mm in der Höhe und 5 mm in der Breite vorhan-den sein. Wichtig ist die Berücksichtigung der Lachli-nie. Eine zu hohe Lachlinie kann sich negativ auf das ästhetische Ergebnis in dem sensiblen Übergang von Weichgewebe zur Prothese auswirken. Um das Risi-ko zu umgehen, kann der Knochen bei einem aus-reichenden Angebot in der Höhe nivelliert werden.

Abb. 1: Ausgangssituation eines 69-jährigen Patienten mit nicht erhaltungswürdiger Restbezahnung im Ober-kiefer. Die Knochenqualität und -quantität war ausrei-chend, um den Patienten nach dem All-on-4-Konzept zu versorgen.

Abb. 2: Die Sofortversorgung wurde innerhalb von 24 Stunden nach der Insertion der Implantate (NobelSpeedy) eingesetzt.

Abb. 3: Nach ca. 6 Monaten erfolgte die Abdrucknahme für die definitive Versorgung.

DI: Wie verläuft die Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker im Hinblick auf die Sofortver-sorgung?BQ: Die OP-Termine spreche ich mit genügend Vor-lauf mit Wolfgang Sommer, meinem Zahntechni-ker, ab. Wir haben einen guten Modus gefunden. Nachdem er die Erfahrung gemacht hat, dass das Konzept funktioniert, hat er sich darauf eingelassen. Mittlerweile hat er die prothetische Versorgung wei-terentwickelt und stellt die Brücke beispielsweise mit vollkeramischen Einzelzahnkronen her. Das ästhe-tische Ergebnis wirkt sehr natürlich. Wie aufwändig die Prothetik wird, hängt natürlich vom Budget des Patienten ab.

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Kol legent ipp

318 DENT IMPLANTOL 17, 4, 316 - 319 (2013)

DI: In welchen Fällen inserieren Sie die Implan-tate mit NobelGuide?BQ: Standardmäßig arbeite ich mit Aufklappen. Die meisten meiner Patienten haben eine nicht erhaltungswürdige Restbezahnung, die vor dem Inserieren der vier Implantate extrahiert werden muss. Direkt im Anschluss wird der Knochen nivel-liert. Das schließt den Einsatz einer OP-Schablone aus. Bei bereits zahnlosen Kiefern bietet sich das schablonengeführte Inserieren hingegen an. Diese Methode ist für den Patienten minimal-invasiver und damit auch angenehmer. Die meisten Pati-enten bekommen keine Schwellung.

DI: Was ist für die Sofortbelastung zu beach-ten? BQ: Es gibt klar definierte Parameter für die so-fortige Primärstabilität, die unbedingt eingehalten werden müssen. Hilfreich ist ein Implantatdesign, das eine hohe Primärstabilität gewährleistet. In der Maló Clinic habe ich die NobelSpeedy Implantate für dieses Konzept kennen gelernt. Seitdem vor ein paar Jahren NobelActive auf den Markt gekom-men ist, bevorzuge ich dieses Implantat. Ich erziele mit diesem Implantat in Hinblick auf die Primärsta-bilität noch bessere Ergebnisse. Selbst in weichem Knochen erreiche ich mit diesem Implantat in den meisten Fällen die notwendige Primärstabilität.

Mein Kriterium ist, dass mindestens drei Implan-tate mit hoher Primärstabilität verankert werden müssen. Mit dem NobelActive Implantat habe ich dieses Ziel in den letzten Jahren immer erreichen können.

DI: Wie sieht es mit der Hygienefähigkeit der festsitzenden Prothetik aus?BQ: Durch eine konvexe Basisgestaltung der Su-prakonstruktion wird eine gute Hygienefähigkeit geschaffen. Im Hinblick darauf wird während der OP das Plateau so hergestellt, dass die konvexe Ge-staltung später möglich ist. Wichtig ist auch, dass die Patienten im Anschluss in einen regelmäßigen Recall eingegliedert werden. Bei diesen Terminen schrauben wir die Prothetik komplett ab und reini-gen sie. Im Aufklärungsgespräch wird der Patient auf die Notwendigkeit hingewiesen, zweimal im Jahr diese professionelle Reinigung durchführen zu lassen.

DI: Welche Situation eignet sich für den Ein-stieg in diese Behandlung?BQ: Ich empfehle zum Einstieg eine Unterkiefer-versorgung, weil die Primärstabilität interforami-nal gut zu erreichen ist. Einfache Situationen sind wichtig, um die notwendige Routine im Workflow zu bekommen.

Abb. 4 und 5: Es wurde eine Einprobe des CAD/CAM gefertigten Gerüstes durchgeführt und die Passung radiologisch kontrolliert.

Abb. 6: Mit den keramischen Einzelkronen wirkt die Brücke sehr natürlich.

Dr. Bernd Quantius aus Mönchengladbach

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Indikation: Der zahnlose Unter- und Oberkiefer oder Kiefer mit nicht erhaltungswürdiger Restbezah-nung

Prinzip: Vier Implantate – je zwei gerade gesetzte Implantate im Frontzahnbereich und abgewinkelte Implantate im Seitenzahnbereich – tragen eine provi-sorische, festsitzende und sofort belastbare zirkuläre Brücke.

Vorteile: Mit den anguliert inserierten Implantaten im Seitenzahnbereich werden relevante anatomische Strukturen umgangen. Diese Implantate können im qualitativ hochwertigeren Knochen verankert wer-den. Der Kontaktbereich zwischen Knochen und Implantat wird vergrößert. Das bietet einen besseren Halt für die Prothetik. Augmentative Maßnahmen sind nicht notwendig, daher nur ein chirurgischer Eingriff. Mit dem festsitzenden Zahnersatz erlangen die Patienten mehr Lebensqualität.

Chirurgische Überlegungen: Die Implantate kön-nen mit Lappenbildung inseriert werden, bei Nobel-Guide mit/ohne Lappenbildung oder Mini-Lappen.Empfohlen wird die Verwendung der All-on-4-Füh-rungsschablone oder einer vom Techniker hergestell-ten individuellen Orientierungsschablone für eine genaue Insertion von Implantaten und Abutments. Diese kann mit dem computergestützten Diagnose- und Behandlungskonzept NobelGuide kombiniert werden.

Prothetische Überlegung: Die endgültige Versor-gung nach der Einheilungsphase ist als festsitzende prothetische Lösung möglich.

Bei entsprechender Primärstabilität ist die sofortige Versorgung mit einem festsitzenden Kunststoffpro-visorium möglich. Für die definitive, festsitzende Ver-sorgung ist beispielsweise ein Titangerüst mit Kunst-stoffverblendung/keramischer Verblendung möglich. Aufwändiger sind individuell gefertigte Einzelkronen aus Lithium-Disilikat Vollkeramik, die auf das Brü-ckengerüst zementiert/adhäsiv befestigt werden.

Kol legent ipp

All-on-4 in Kürze

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Durch ein didaktisches Konzept, hohe Qualität des Inhalts und eine zeitgemäße

Interaktivität setzt der DENTAL CAMPUS neue Standards in der zahnärztlichen

Fortbildung. Umfassendes theoretisches Wissen auf dem aktuellsten Stand ist di-

rekt mit praktischen Informationen zu Techniken und Produkthandling verknüpft.

So wird eine moderne Form der Weiterbildung möglich.

Die neue E-Learning-Plattform in der Implantologie - DENTAL CAMPUS

Fortbi ldung

320

ENTAL CAMPUS ist eine neue und unabhän- gige Online-Plattform. Angeboten wird un-abhängige, ganzheitliche und gut strukturierte Ausbildung in der Implantologie. Das Fortbildungs-angebot richtet sich zum einen an internetaffine Zahnärztinnen und Zahnärzte, die in die Implan-tologie einsteigen. Aber auch erfahrene Implanto-logen können ihr Wissen in spezifischen Bereichen verbessern und einzelne Themen oder Fälle aus-wählen.

Prof. Dr. Christoph Hämmerle, einer der Initia-toren und Präsident, erklärt: „Dental Campus ermöglicht Zahnärztinnen und Zahnärzten die Behandlung ihrer Patienten zu verbessern, indem sie aktuelles Fachwissen erwerben und dieses sofort in konkretes Behandlungs-Know-how um-setzen.“ Dental Campus wird von fünf Partner-

DENT IMPLANTOL 17, 4, 320 - 321 (2013)

firmen unterstützt, die praktische Informationen zum Handling ihrer Produkte bereitstellen. „Wir haben diese Firmen ausgewählt aufgrund ihrer hohen Standards in Qualität und Wissenschaft, ihres Beitrages zur Entwicklung der Implantologie sowie ihrer Bedeutung im Markt“, erklärt Chri-stoph Hämmerle.

Interaktives Lernen

Die Plattform ist unterteilt in vier Hauptfunkti-onen, wobei die ersten zwei ähnlich einer Pati-entenbehandlung strukturiert sind. Intelligente Verlinkungen ermöglichen dem Anwender wei-terführende Informationen aufzurufen, ohne sich auf der Plattform zu verlieren. Suchfunktionen helfen, spezifische Themen und Informationen rasch zu finden.

D

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Fortbi ldung

321

• InderEducationgibtesverschiedeneModule mit Online-Vorträgen bekannter Referenten, die den aktuellen Stand der Wissenschaft und Klinik vorstellen. Die Nutzer können anschließend ihr neu erworbenes Wissen testen. Direkte Links zu klinischen Beispielen und zu Produktinformationen, die von den Partnerfirmen bereitgestellt werden, opti- mieren den praktischen Nutzen. • DieFunktionClinicalCasesenthältklinische Fälle unterschiedlicher Komplexität. Die Behandlung wird Schritt für Schritt und mit einem hohen Detaillierungsgrad gezeigt. Nutzer können ihre eigene Einschätzung von Fällen und Behandlungsoptionen mit denen der Experten und den tatsächlich durchgeführten Therapien vergleichen. Strukturierte Diskussionen sind ebenfalls möglich.• InForums&GroupsfindenNutzerumfassende Möglichkeiten, sich mit anderen Klinikern auszutauschen. • InLoungesbietendiePartnerfirmenpraktische Informationen darüber, wie die in den Vor- trägen und Fällen verwendeten Materialien beim Patienten angewendet werden.

Individuelles Lernen

Alle Inhalte sind peer-reviewed, werden durch ein globales Team an Experten zur Verfügung gestellt und durch das Implant Campus Board kontrolliert. Das Board besteht neben Hämmerle aus Prof. Mauricio Araujo, Prof. Lyndon Cooper, PD Dr. Ronald Jung, Prof. Mariano Sanz und Dr. Franck Renouard.

Erfahrungen aus anderen E-Learning-Projekten wurden mit den neuen technischen Möglichkeiten kombiniert, um eine umfassende Fortbildung mit maximalem praktischem Bezug zu entwickeln. Alle wichtigen Informationen zu Theorie, Tech-nologie sowie zu den verwendeten Produkten findet der Anwender in einem einzigen Medium. Das didaktische Konzept wurde von Prof. Michael Kerres, einem international führenden Spezialisten in Online-Didaktik, ausgearbeitet.

Praktisches Lernen

„Eine effektive Weiterbildung muss auch prak-tische Trainings und persönliche Kommunikation mit Kollegen beinhalten”, erklärt Prof. Christoph Hämmerle. „Wir planen klassische Kurse in ver-schiedenen Ländern anzubieten, welche die In-halte von Dental Campus ergänzen.” Derzeit laufen Diskussionen zu Kooperationen mit ver-schiedenen zahnärztlichen Fachgesellschaften, um in Zukunft die Einbindung vonGraduierten-

Programmen zu ermöglichen. Ziel ist, die zahn-ärztliche Fortbildung und damit die Behandlung der Patientinnen und Patienten kontinuierlich zu verbessern.

Ein großer Vorteil ist für den Nutzer sicher darin zu sehen, dass die Lerninhalte individuell zusammen-gestellt werden können und die Plattform zeit- und ortsunabhängig genutzt werden kann. Für die ausgewählten Themen bzw. Nutzungszeiten wirdeineGebührfällig.SeitwenigenWochenistdie Seite auf Englisch online. Bei Interesse können Sie sich als Nutzer unter dental-campus.com re-gistrieren und sich Themen und Fälle individuell zusammenstellen.

Unter Clinical Cases stehen klinische Fälle unterschiedlicher Komplexität zur Auswahl.

DENT IMPLANTOL 17, 4, 320 - 321 (2013)

Unter Education finden sich Online-Vorträge zu verschiedenen Behandlungsphasen

Dental CampusEnglischviertelstr. 32 · CH-8032 Zü[email protected]

WEITERE INFORMATIONEN

DENT IMPLANTOL 17, 4, 320 - 321 (2013)

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Fortbi ldung

322 DENT IMPLANTOL 17, 4, 322 - 324 (2013)

Anfang Mai drehte sich in Monaco (fast) alles um die orale Geweberegeneration.

Das Internationale Osteology Symposium lockte 2.700 Teilnehmer aus aller Welt

an die frühlingshafte Côte d’Azur. Neben der Periimplantitistherapie standen ak-

tuelle Konzepte zur Knochen- und Weichgeweberegeneration im Fokus. Nicht nur

dank der hochkarätigen Referenten und deren praxisbezogene Tipps werden sich

die Besucher noch lange an die Veranstaltung erinnern.

10 Jahre Osteology Stiftung

Ein Feuerwerk an Inspiration und Motivation

tandesgemäß gab es zum Geburtstag eine feierliche Ouvertüre, einen leckeren Geburts-tagskuchen, einen Geburtstagsdrink und während der Celebration Night ein beeindruckendes Feuer-werk hoch über der Côte d’Azur. Das Programm und die Location waren einwandfrei vorbereitet. Die Teilnehmer hochmotiviert. Die 83 Referenten und Moderatoren aus 18 Ländern perfekt gerüstet und die Themen übersichtlich strukturiert: 17 praktische Workshops, 600 Schweinekiefer, 60 Vorträge, 200 Poster, interaktive Sessions, 3D-Operationsvideos und eine Industrieausstellung mit mehr als 50 Aus-

S stellern. „Nicht nur theoretische Erfahrungen sollen den Teilnehmern vermittelt werden, sondern praxis-bezogene Ratschläge „for the monday morning“, um im Praxisalltag die richtige Entscheidung zu tref-fen“, so Prof. Niklaus P. Lang (Bern), einer der zwei Kongressvorsitzenden. Gemeinsam mit Prof. Mas-simo Simion (Mailand) hatte er das Kongressmotto „Entscheidungsfindung bei der oralen Gewebere-generation“ gewählt.

Zum Auftakt sprach als Keynote Lecturer Prof. Jan Lindhe (Göteborg) zum Thema Knochenstruktur

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Fortbi ldung

DENT IMPLANTOL 17, 4, 322 - 324 (2013) 323

Weichgewebemanagement für Ästhetik und Funktion

Prof. Anton Sculean (Bern) und Dr. Giovanni Zuchelli (Bologna) fokussierten in ihren Vorträgen auf die Rezessionsdeckung. Wird nur ein koronaler Verschiebelappen gebildet, kommt es seltener zur kompletten Wurzeldeckung als wenn zusätzlich ein Bindegewebetransplantat eingesetzt wird. Eine Al-ternative zum Verschiebelappen ist der modifizierte Tunnel – insbesondere für multiple Rezessionen der Miller-Klasse 1 und 2.

Dabei wird ein Bindegewebetransplantat aus dem Gaumen oder ein vergleichbares Biomaterial in einem Tunnel unter die Gingiva gezogen und dort vernäht. Die Vorteile des technisch anspruchsvollen Verfahrens liegen auf der Hand: kaum Narbenbil-dung, bessere Durchblutung, perfekte farbliche An-passung.

Was passiert nach der Extraktion?

Prof. Mariano Sanz (Madrid) zeigte histologische Daten aus einer präklinischen Studie zum frühen Heilungsverlauf nach Zahnextraktion. Lingual blie-ben die Knochenverhältnisse fast unverändert, die bukkale Knochenlamelle resorbierte in der horizon-talen Dimension sehr stark.

PD Ronald E. Jung (Zürich) sprach über die Vor- und Nachteile von Sofortimplantation, spätere Implan-tation in Kombination mit Ridge Preservation oder Spontanheilung. Falls das Implantat nicht spätestens drei Monate nach Extraktion gesetzt werden kann, sollte die Extraktionsalveole mit einem Biomaterial gefüllt und mit einer Membran abgedeckt werden. Soll die Qualität der Weichgewebe verbessert wer-den, kann ein Socket Seal mit einem Weichgewebe-transplantat aus dem Gaumen oder eine Kollagen-matrix helfen.

und Veränderungen der Kieferkammdimensionen nach Zahnextraktion. Er präsentierte unveröffent-lichte Daten die bestätigen, dass eine Sofortimplan-tation Knochenresorptionen zwar in der mesialen/distalen, nicht aber in der bukkalen/palatinalen Di-mension verhindern kann. Diese wiederum kann durch eine Ridge Preservation mit Biomaterialien weitgehend erhalten werden

In den folgenden – teils parallelen – Sessions wur-de Fragestellungen rund um die Regeneration von Hart- und Weichgewebe diskutiert: Gibt es eine Alternative zur Sinusbodenelevation? Wie können große Augmentationen verhindert werden? Welche chirurgischen Techniken sind am aussichtsreichsten? Welche Biomaterialien am geeignetsten? Und wie sieht überhaupt die Zukunft des Weichgewebema-nagements aus?

Parodontal kompromittiertes Gebiss

Prof. Niklaus P. Lang beschäftigte sich zum Auftakt mit der Fragestellung: Zahnerhalt oder Extraktion? Er präsentierte eine Möglichkeit, mit der auf Basis ei-ner Risikoanalyse die Überlebenswahrscheinlichkeit oder das Reinfektionsrisiko parodontal kompromit-tierter Zähne beurteilt werden kann. Das Formu-lar zur parodontalen Risikobeurteilung kann unter www.perio-tools.de/pra/de eingesehen werden.

Dr. Pierpaolo Cortellini (Florenz) präsentierte anhand zahlreicher Bilder und beeindruckender 3D-Filme den perfekten Wundverschluss und die Anwendung regenerativer Materialien, um die Prognose gefährdeter Zähne zu verbessern. Prof. Maurizio Tonetti (Genua) empfahl den Zuhörern bei einem Furkationsbefall eines Molaren nicht da-vonzulaufen, sondern dies als Chance für die eigene Weiterentwicklung zu sehen. Der Ersatz durch ein Implantat sollte so lange wie möglich aufgeschoben werden.

In verschiedenen Workshops konnten die Teilnehmer wichtige Erfahrungen sammeln.

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Fortbi ldung

324 DENT IMPLANTOL 17, 4, 322 - 324 (2013)

Prävention, Diagnose und Therapie der Periimplantitis

Der schwer zu behandelnden Infektion rund ums Im-plantat wurde sehr viel Aufmerksamkeit geschenkt, da hierzu in der Praxis noch viel Unwissenheit zu herrschen scheint. Prof. Andrea Mombelli (Genf) berichtete über die Schlüsselfaktoren, die eine Pe-riimplantitis begünstigen: ungenügende Menge ke-ratinisierter Mukosa, zu geringes Knochenvolumen, kleiner Abstand zwischen Implantaten sowie eine ungünstige dreidimensionale Implantatposition. Auch überschüssige Zementreste bei zementierten Rekonstruktionen können laut Prof. Lisa Heitz-Mayfield (Adelaide) ein Risiko darstellen. Periapika-

Ein fulminantes Feuerwerk eröffnete die Geburtstags-party im Salle des Etoiles.

Die zwei Kongresspräsidenten: Prof. Massimo Simion und Prof. Nikolaus P. Lang (rechts).

Prof. Dr. Christoph Hämmerle, Präsident der Osteology Foundation.

le Röntgenbilder zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung und anschließend im jährlichen Rhyth-mus können bei der Überwachung des Implantats helfen. Zudem sollten Taschentiefen, Entzündungen und die Mobilität des Implantats überwacht wer-den.

Über den aktuellen Stand der Wissenschaft berich-teten Prof. Frank Schwarz (Düsseldorf) und Prof. Giovanni Salvi (Bern). In der Anfangsphase der Pe-riimplantitistherapie sollten schlechte Mundhygiene und schlecht zu reinigende Rekonstruktionen elimi-niert werden. Es folgt die nichtchirurgische Entfer-nung des Biofilms und die antimikrobielle Therapie durch Laser, photodynamische Therapie sowie sy-stemische oder lokale Antibiotikagabe. Ein bis zwei Monate später wird der Defekt reevaluiert und bei Bedarf eine chirurgische Therapie mit Entfernung des Granulationsgewebes und Dekontamination der Implantatoberfläche durchgeführt. Zusätzlich kön-nen Antibiotika verabreicht werden. Eine Implanto-plastik im Anschluss kann die erneute Besiedelung der Implantatoberfläche verhindern.

Fazit

Die Osteology hat sich selbst das größte Geburts-tagsgeschenk gemacht: Die Führungsrolle in der re-generativen Zahnmedizin wurde durch dieses Sym-posium noch weiter ausgebaut. Das vor zehn Jahren gesteckte Ziel, die Forschung, Ausbildung und Zu-sammenarbeit in der oralen Geweberegeneration zu fördern, wurde mit sehr viel Leben gefüllt. Mehr als 20.000 Teilnehmer an nationalen und internati-onalen Veranstaltungen innerhalb von 10 Jahren ist eine beeindruckende Zahl. Man darf gespannt, wel-che richtungsweisenden Studien zukünftig von der Stiftung unterstützt werden. Wer beim nächsten In-ternationalen Osteology Symposium dabei sein will, sollte sich schon mal das Jahr 2016 vormerken.

Carmen Bornfleth

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Fortbi ldung

DENT IMPLANTOL 17, 4, 325 (2013) 325

Im Rahmen einer Pressekonferenz während der Osteology in Monaco präsentierte die

European Federation of Periodontology (EFP) ihre globale Kampagne „Perio and Ge-

neral Health.“ Das Bewusstsein aller an der zahnmedizinischen Behandlung Beteiligten

soll geschärft werden für Zahnfleischerkrankungen und deren negative Auswirkungen

auf die Allgemeingesundheit.

Infokampagne zu Parodontitis und Allgemeinerkrankungen

ie Grundlage für die große Kampagne wurde beim 9. European Workshop “Periodontitis and Systemic Diseases” im letzten November in Segovia (Spanien) gelegt. Mehr als 80 führende Wissenschaftler aus Europa und den USA trafen sich, um bei der von EFP und AAP (American Academy of Periodontology) orga-nisierten und von Colgate Gaba gesponserten Veran-staltung zu diskutieren und analysieren. Die „Outreach Campaign“ steht für einen interdisziplinären Dialog, der die Verbindung zwischen Erkrankungen des Zahn-fleischs und des Zahnhalteapparats mit lebensbedroh-lichen systemischen Krankheitsbildern zum Thema hat. Vier Arbeitsgruppen verschafften sich im November einen Überblick über sämtlichen Studien, die sich mit den Zusammenhängen von Parodontalerkrankungen mit Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schwangerschaft und anderen systemischen Erkran-kungen befassen. Während der Pressekonferenz stellte Prof. Niklaus Lang, Sprecher des European Work-shop und Wissenschaftlicher Vorstand der Osteology, den European Workshop vor. Er verspricht sich von der Aktion einen Paradigmenwechsel, da durch den

D

http://perioworkshop.efp.org

WEITERE INFORMATIONEN

Besuch einer Zahnarztpraxis die Allgemeingesundheit positiv beeinflusst werden kann. Prof. Marino Sanz, Vorstand des EFP European Workshops (Madrid), er-läuterte die wechselseitigen Beziehungen zwischen Parodontalerkrankungen und Diabetes. Prof. Mauri-zio Tonetti, Vorstand der Arbeitsgruppe Cardiovascu-lar and Periodontal Disease, gab einen Einblick in seine Thematik. Im Anschluss präsentierte er das EFP-Mani-fest „Perio and General Health”.

Zahntechniker, Zahnärzte und Implantologen sind auch in diesem Jahr zum interdisziplinären Austausch ins Park Hotel Bremen eingeladen. Neben vielen weiteren interessanten Beiträgen hochkarätiger Spezialisten aus Zahnmedizin und Zahntechnik stehen im Rahmen des 6. BEGO Medical Anwendertreffens für die Anwender vertiefende Workshops rund um das Thema Implantat-prothetik auf dem Programm. Höchst spannende und fachlich versierte Vorträge von Experten der Implanto-logie warten beim parallel stattfindenden 4. Bremer Im-plantologietag auf dessen Teilnehmer. Als Abendveran-staltung und krönenden Abschluss des „Implantology

Implantology meets CAD/CAM 2013 Am 16. November 2013 führt BEGO unter dem Motto „Implantology meets CAD/CAM

(IMCC)“ erneut zwei erfolgreiche Veranstaltungen zusammen: den 4. Bremer Implantolo-

gietag der BEGO Implant Systems und das bereits 6. Anwendertreffen der BEGO Medical.

meets CAD/CAM 2013“-Tages, können die Gäste die Show „Palais im Park“ des Park Hotel Bremens erleben. Die Gäste werden bereits am Vortrag des Kongresses (15.11.13) ab 15.30 Uhr bei der BEGO in Bremen herz-lich willkommen geheißen und sind zu einer Führung durch das Unternehmen und zu einem Vortrag des geschäftsführenden Gesellschafters Christoph Weiss eingeladen.

www.bego.com/imcc

WEITERE INFORMATIONEN

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Geistlich Biomaterials veranstaltet am 6./7. September 2013 einen Zwei-Tageskurs

mit Theorie, Live-OP und Hands-on-Übungen rund um das Thema „Regenerative

Parodontalchirurgie für die tägliche Praxis“. Durchgeführt wird der Kurs von Prof.

Dr. Markus Hürzeler in München.

Regenerative Parodontalchirurgie für die tägliche Praxis

Fortbi ldung

326

ie vorliegende Evidenz zum regenerativen Zahnerhalt zeigt ein gewaltiges Potential auf, das aber aufgrund des Implantatbooms der letzten Jahre zurücksteckte. Prof. Markus Hürzeler, einer der Autoren des Buches „Plastisch-ästhetische Paro-dontal- und Implantatchirurgie: Ein mikrochirur-gisches Konzept“, in dem erstmals ein umfassender Überblick über die Grundlagen, Indikationen und klinischen Techniken einer plastisch-ästhetischen Parodontal- und Implantatchirurgie auf mikrochirur-gischer Grundlage beschrieben wurde, bietet An-fang September zu diesem Thema einen Kurs an.

Am ersten Kurstag präsentiert Hürzeler ein 360° Panorama seiner modernen plastisch-ästhetischen Praxis. Er richtet den Blick der Teilnehmer auf die aktuellen Methoden und Möglichkeiten der Gewe-beregeneration.

Aufgrund seiner langjährigen Erfahrung ist es ihm möglich den Teilnehmern Gründe und Möglich-keiten zur Fehlervermeidung aber auch zum Kompli-kationsmanagement nach heutigem Wissensstand zu vermitteln.

DENT IMPLANTOL 17, 4, 326 (2013)

Prof. Hürzeler zeigt auf, unter welchen Vorausset-zungen regenerative Maßnahmen in der Parodontal-chirurgie funktionieren. Im Rahmen einer Gruppen-arbeit werden die Teilnehmer zu einem vorgestellten Patientenfall eine entsprechende Parodontitis-Thera-pie erarbeiten.

Der zweite Tag steht ganz im Zeichen der Praxis: Wichtige mikochirurgische Details (Flapdesign, Nahttechniken) werden während einer Live-OP durch Prof. Hürzeler am Patienten demonstriert und erklärt. Die Teilnehmer haben zudem die Möglich-keit ausgiebig an Tierpräparaten zu üben.

D

Regenerative Parodontalchirurgie ist das Thema von Prof. Hürzeler in München.

Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbHSchneidweg 576534 Baden-BadenTel. 07223 / 9624-13www.geistlich.deE-Mail: [email protected]

WEITERE INFORMATIONEN

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Fortbi ldung

DENT IMPLANTOL 17, 4, 327 (2013) 327

RESORBA, Hersteller für chirurgisches Nahtmaterial und Kollagenkonzepte für die

Dentalchirurgie veranstaltet im Oktober zwei praxisorientierte Fortbildungskurse zum

Thema Naht- und Schnitttechniken.

Praxiskurse senken die Hemmschwelle

m 19. Oktober 2013 findet im Mövenpick Hotel Frankfurt/Oberursel der Kurs „Schnitt-, Nahttechniken und Mukogingivalchirurgie“ statt. Bei diesem sowohl theoretischen und als auch praktischen Kurs in Form von Hands-on-Übungen am Schweine-kiefer wird den Teilnehmern die Möglichkeit gegeben, das gelernte Wissen mittels chirurgischer Übungen zu vertiefen. Ziel der Veranstaltung ist, die Hemmschwelle für die chirurgisch-orientierte Zahnheilkunde zu bewäl-tigen und eine Basis für chirurgisch-zahnärztliche Ein-griffe zu erlangen.

Der zweite Kurs, am 26. Oktober 2013 im Hotel Closter-manns Hof in Niederkassel-Uckendorf bei Köln, steht unter dem Schwerpunkt „Ästhetische chirurgische Eingriffe in der zahnärztlichen Praxis“. Die Grundlage dieses Kurses sind Vorträge auf dem Gebiet der zahn-ärztlichen Chirurgie. Dies beinhaltet zum einen die Wur-zelspitzenresektion und die operative Entfernung von Zähnen und Weisheitszähnen. Zum anderen werden Möglichkeiten der plastischen Deckung einer Mund-Antrum-Verbindung sowie partiell die präprothetische Chirurgie dargestellt. Zudem wird die plastisch-ästhe-tische Implantations-, Augmentations- und Parodontal-chirurgie erläutert. Im Anschluss hat auch bei diesem Kurs jeder Teilnehmer die Möglichkeit mittels Hands-on-Übungen einige der im Vortrag besprochenen ope-

A

rativen Eingriffe selbst am Schweinekiefer durchzufüh-ren. Referentin beider Kurse ist Oralchirurgin Dr. Nina Psenicka. Für die Fortbildungen erhalten die Teilnehmer jeweils sechs Fortbildungspunkte.

RESORBA Medical GmbHHerr Alexander BorekAm Flachmoor 16, 90475 NürnbergTel. 01 78 / 63 305 24 www.resorba.com · E-Mail: [email protected]

WEITERE INFORMATIONEN

Resorba ist u.a. Hersteller von Kollagenkegel, antibioti-kahaltigen Kollagenschwämmen und -membranen.

Der Implantathersteller Implant Direct lädt Zahnärztinnen und Implantologinnen am

3. Juli 2013 um 18.30 Uhr zur Ladies Night nach Düsseldorf ein. Der zweistündige Event

ist exklusiv für Frauen. Die Teilnahme an der Ladies Night ist kostenlos und wird mit

zwei Fortbildungspunkten nach BZÄK und DGZMK bewertet.

Ladies Night in Düsseldorf

ie erfahrene Oralchirurgin Dr. Friederike Ratschow, MSc, wird an diesem Abend zum Thema „Sinus-lift – Wann und wie?“ referieren. Der Schwerpunkt liegt auf der strukturierten Behandlung im schwie-rigen Oberkiefer-Seitenzahnbereich. Im Anschluss da-ran erhalten die Teilnehmerinnen theoretische und praktische Schminktipps sowie eine Typberatung von Experten der Landparfümerie und Beauty-Farm Le Flacon. „Unsere Ladies-Night-Veranstaltungsreihe ver-bindet zahnmedizinische Fachbeiträge mit Style- und

D Beauty-Themen und ist die ideale Gelegenheit, sich in entspannter Atmosphäre mit Kolleginnen auszutau-schen“, so Manuela Lutiger, Head of Marketing bei Implant Direct. Interessierte Zahnärztinnen und Im-plantologinnen können sich bis zum 27. Juni 2013 un-ter der Infoline 00800 4030 4030 (kostenfrei), Fax +41 44 567 8101 oder per E-Mail an [email protected] anmelden. Eine Anmeldung ist erforderlich. Die Teil-nehmerzahl ist auf 20 Personen begrenzt. Die nächste Ladies Night findet am 11. September in Berlin statt.

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Vier Fragen an Prof. Dr. Peter Eickholz

Warum haben Sie den Beruf des Zahnarztes ergriffen? Was hätte ich vor gut 30 Jahren am liebsten studiert? Geschichte, Kunst oder Archäologie. Was hat das mit Zahnmedizin zu tun? Manchmal erinnert mich mei-ne Arbeit schon an eine archäologische Ausgrabung. Zahnmedizin erschien mir damals als ausgewogene Mischung von feinmotorischer Herausforderung und realistischer Berufsperspektive. Meine Entscheidung wurde im ersten Semester in Köln auf eine harte Probe gestellt, aber jetzt bin ich selbst für die Ausbildung von Zahnmedizin-Studierenden verantwortlich und muss sehen, deren Interesse an einem Studienabschluss mit dem Interesse unserer Gesellschaft an qualifizierten Zahnärzten in Einklang zu bringen. Das ist nicht immer ganz einfach.

Würde Ihre Berufswahl heute wieder gleich aussehen?Unter gleichen Voraussetzungen ja. Das, was ich ma-che, macht mir meistens Spaß und ist sehr abwechs-lungsreich. Die Wahl war also nicht so schlecht. Aber der Weg zu meiner aktuellen Tätigkeit war nicht nur von autonomen Entscheidungen und eigener Initiati-ve bestimmt. Manchmal muss man zur richtigen Zeit am richtigen Ort sein. Wenn die Rahmenbedingungen ungünstig sind, nützt alles Wissen und Können wenig. Vielleicht wäre ich ja heute auch ein glücklicher Archä-ologe, wenn ich mich anders entschieden hätte.

Wo sehen Sie in der zahnärztlichen Ausbildung die wesentlichen Herausforderungen?Zum einen müssen die Ausbildungsinhalte der aktu-ellen Erkrankungsprävalenz angepasst werden. D. h. weniger mechanistisch-restaurative Zahnheilkunde, sondern mehr präventiv-medizinische Inhalte. Weni-ger Zahntechnik, mehr Zahnmedizin. Mit dem Entwurf der neuen Approbationsordnung für Zahnmedizin sind wichtige Weichen dafür gestellt, aber leider ist die noch

?

Vier Fragen an Peter Eickholz Wie bringen Sie die Work-Life- Balance ins Gleichgewicht?

Ich bin mir nicht sicher, ob mir das tatsächlich ge-lingt. Vielleicht sollte man das lieber meine Familie fragen. Wichtig ist es in diesem Kontext, konse-quent „Nein sagen“ zu können. Habe ich aber wie-der nicht getan, als ich gebeten wurde diese Fragen zu beantworten…

Welche Zeitschriften lesen Sie?

Das Fachliche lasse ich hier außen vor. Jeden Mor-gen überfliege ich meine regionale Tageszeitung und für das, was darüber hinausgeht, halte ich es mit „Spiegel-Leser wissen mehr…“ Ich hoffe, dass ich damit richtig liege.

Welches Buch liegt auf Ihrem Nachttisch?

Ken Follett: Winter of the World. Aber es liegt da nicht nur. Ich lese auch gelegentlich darin.

Wie lautet ihr Lebensmotto?

Immer wieder aufstehen.

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?

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Was macht e igent l ich. . .?

328 DENT IMPLANTOL 17, 4, 328 (2013)

nicht verabschiedet und das liegt natürlich am lieben Geld. Und da bin ich schon bei der anderen Heraus-forderung: Die Qualitätsstandards der Ausbildung auf-recht zu halten bei chronischer Unterfinanzierung der Universitäten durch die Bundesländer und dabei noch „Spitzenforschung“ zu leisten. Alles soll exzellent sein, aber kosten darf es natürlich nichts.

Welches sind die herausragenden Problemfelder bei der Behandlung Ihrer Patienten?Der 4. Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) zufolge gibt es in Deutschland etwa 10 Millionen be-handlungsbedürftige Fälle schwerer Parodontalerkran-kungen. Noch Fragen?

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Acht Fragen an

Prof. Dr. Peter Eickholz

Seit 2004 ist Prof. Eickholz Direktor der Poliklinik für Parodontologie des Zentrums der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum) der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt. Seine Hauptarbeits-gebiete sind die Diagnostik und Therapie der Furkationsbeteiligung, computerunterstützte Röntgendiagnostik, regenerative Parodontitis-therapie, lokale Antibiotikatherapie sowie Langzeitergebnisse nach Parodontitistherapie und der Einfluss von Risikofaktoren. Zudem ist er Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie.

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tails in der Interaktion zwischen Zahnarzt und Physiotherapeut ein und behandeln jeden nur denkbaren Blickwinkel des Themas. Die Er-fahrung aus langjähriger interdisziplinärer Zu-sammenarbeit und das Bestreben nach einem akribisch recherchierten Buchprojekt gepaart mit einer Vielzahl hochqualitativer Beiträge diverser Autoren ergab ein wirklich umfas-sendes Werk. Als reines Nachschlagewerk ist das Buch nicht geeignet, denn die Verbindung der Themen/Probleme erfordert ein breites In-teresse und große Aufmerksamkeit beim Le-sen des Buches. Der Leser wird belohnt durch gut veranschaulichte Entscheidungswege,

ausführliche Textpassagen auf Basis solider Literaturar-beit mit reichhaltigem Bildmaterial und sich kontinuierlich aufbauende Erkenntnis des großen Ganzen. Dies bein-haltet explizit die systematische Schienentherapie.

Beide Lehrbücher erscheinen im üblichen Layout eines Thieme Lehrbuches, welches auf monotone, überlange Textpassagen verzichtet und abwechslungsreiche infor-mative Textpassagen mit anschaulichen Patientenfotos, Graphiken etc. verknüpft. Nun ist es an Ihnen zu ent-scheiden, inwieweit Sie sich auf das Thema einlassen wollen…

Dr. Jan-Friedrich Dehner

Das Thema CMD ist kein Novum. Im Behandlungsalltag begegnet uns eine Vielzahl

von Patienten mit einem kryptischen, vielgliedrigen Beschwerdebild. Demgegenüber

verliert sich der Zahnarzt oft im weiten Feld zwischen Ahnungslosigkeit, Erfahrungs-

werten und alternativen Konzepten. Sofort zum Spezialisten überweisen oder sich auf

eine langwierige Behandlung mit ungewissem Ausgang einlassen? Wir stellen Ihnen

zwei Werke vor, mit welchen Sie sich auf dem langen Weg begeben können:

as handliche Buch im Hardcover der Berliner Autoren Prof. Arne Ernst und Prof. Freesmeyer sieht die Wahrheit im wahrsten Sinne interdis-ziplinär: Zum einen soll der Arzt mehr über das stomatognathe System erfah-ren und zum anderen soll der Zahnarzt die medizinischen Kenntnisse über die angrenzenden Organsysteme ausbau-en.

Das Auffrischen des Grundwissens über funktionelle Anatomie der dem Kopf-Hals-Bereich angrenzenden Struk-turen erleichtert das Verständnis der craniomandibulären Einheit und vereinfacht den Einstieg in die Pathophy-siologie. Ein eigenes Kapitel ist den Leitsymptomen gewidmet, deren Erkennen für beide Fachdisziplinen gleichermaßen verpflichtend ist. Dies bereitet für den Behandler die Entscheidungsgrundlage zu adäquater Di-agnostik und der zielführenden Wahl aus den vielfältigen Therapieoptionen. Da die Grenze zur Psychosomatik fließend ist, wird in einem separaten Kapitel auf Psy-chosomatische Modelle und Behandlungen einge-gangen und eine schwer greifbare Komponente in den Themenkreis aufgenommen. Hilfreich und daher umso greifbarer sind die Ausführungen zur begleitenden Schmerztherapie. Einziges Manko: Die den Zahnärzten so vertraute Schie-nentherapie erfährt keine besondere Würdigung.

Mehr dazu erfahren Sie im Buch: „Therapie von Kiefergelenk-schmerzen“. Dieses Buch ist durch und durch für die allumfassende Auseinan-dersetzung mit der Materie gedacht. Auf über 500 Seiten gehen die Frank-furter Physiotherapie-Koryphäe Wolf-gang Stelzenmüller und der Frankfurter Zahnarzt Dr. Jan Wiesner auf alle De-

Themenkomplex Craniomandibuläre Dysfunktionen - Von der Fibel zur Bibel

D

DENT IMPLANTOL 17, 4, 329 (2013)

Buchrezension

329

Arneborg Ernst, Wolfgang B. Freesmeyer Funktionsstörungen im Kopf-Hals-Bereich2007, 168 S., 165 Abb.Thieme-Verlag, ISBN: 9783131556912Preis: 129,95 Euro

Wolfgang Stelzenmüller, Jan Wiesner Therapie von Kiefergelenkschmerzen2., überarbeitete und erweiterte Auflage 2010568 S., 979 Abb., gebundenThieme-Verlag, ISBN: 9783131313829Preis: 149,95 Euro

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Verlag Spitta Verlag GmbH & Co. KG Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen Tel.: +49 7433 952-325 Fax: +49 7433 952-321 Internet: www.spitta.de www.dimagazin-aktuell.de

Chefredaktion PD Dr. Dr. Dr. Oliver SeitzImplantologie: [email protected] Chefredaktion Dr. Georg GaßmannParodontologie: [email protected]

Redaktion: Carmen Bornfleth [email protected]

Anzeigen: Manfred Flohr [email protected]

Pia Flohr [email protected]

Anzeigenservice Gundula Schwanerund Vertrieb: [email protected] Tel.: +49 7433 952-325

Anzeigenpreisliste: Nr. 17 vom 1. November 2012

Erscheinungsweise: Februar, März, Mai, Juni, September, Oktober, November, Dezember

Jahrgang: 17. Jahrgang 2013

Auflage: 9.500 Exemplare

Verbreitung: Deutschland und europäisches Ausland

Jahresabonnement: Euro 50,00 (Einzelpreis Euro 10,00)

Gestaltung: www.b-2-h.de

Druckerei: F&W MEDIENCENTER, Kienberg

Impressum

330 DENT IMPLANTOL 17, 4, 330 (2013)

IMPRESSUM

VORSCHAUDI DENTALE IMPLANTOLOGIE & Parodontologie

September 2013

Die Zeitschrift und die enthaltenen Beiträge sowie die Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt besonders für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektro-nischen Systemen. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Bei Einsendungen an die Redaktion wird das volle Einverständnis zur vollständigen oder auszugsweisen Veröffentlichung vorausgesetzt. Für unverlangt eingesandte Manuskripte kann keine Gewähr übernommen werden. Gezeichnete Artikel geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Eine Haftung aus unrichtigen oder fehlerhaften Darstellungen wird in jedem Falle ausgeschlossen. Es gelten die AGB, Gerichtsstand ist Stuttgart.

Redaktionsbeirat: Dr. Eduardo Anitua, Vitoria (E) Prof. Dr. Nicole Arweiler, Marburg Dr. Georg Bayer, Landsberg Dr. Fred Bergmann, Viernheim Dr. Robert Böttcher, Ohrdruf Dr. Jörg Brachwitz, Remscheid, Schwelm Dr. Jennifer Cha, Las Vegas (USA) Dr. Leon Chen, Las Vegas (USA) Dr. Jan-Friedrich Dehner, Frankfurt Dr. Hermann Derks, Emmerich Dr. Marcus Engelschalk, München Dr. Daniel Engler-Hamm, München Prof. Dr. Dr. E. Fischer-Brandies, München Dr. med. Michael Gahlert, München Prof. W. V. Giannobile, Michigan (USA) Dr. German Gómez-Román, Tübingen Prof. Dr. Roberto Grassi, Bari (I) Univ.-Prof. W.-D. Grimm, Witten/Herdecke Dr. H.-J. Hartmann, Tutzing Dr. Michael Hopp, Berlin Dr. Werner Hotz, Sigmaringen Dr. Hans-Dieter John, Düsseldorf Dr. Frank Kistler, Landsberg Dr. Steffen Kistler, Landsberg Prof. Dr. J. W. Kleinfelder, Nijmegen (NL) Dr. Heinz Kniha, München Prof. Dr. Ralf Kohal, Freiburg ZTM Heiner Kruse, Hamburg Prof. Dr. K.-P. Lange, Berlin Dr. Philippe D. Ledermann, Bern (CH) ZTM Reinhard Lucas, Mönchengladbach Dr. Ralf Masur, Bad Wörishofen Dr. Robert Nölken, Lindau Dr. Ronald B. Odrich, New York (USA) Prof. Dr. Dr. Winand Olivier, M.Sc., Bottrop RA Björn Papendorf, Münster Dr. Mathias Plöger, Detmold Dr. Barry Quin, London (GB) Dr. Florian Rathe, Forchheim Prof. Dr. Dr. Dr. Robert Sader, Frankfurt Kerstin Salhoff, Nürnberg Dr. Antonio Santos Alemany, Barcelona (E) Dr. Markus Schlee, Forchheim Dr. Karl-Heinz Schnieder, Münster Dr. Achim Sieper, Kamen Dr. Christoph Sliwowski, Düsseldorf Prof. Serge Szmukler-Moncler, Basel (CH) Dr. Stefano Tiroli, Rom (I) Dr. Alexander Volkmann, Saalfeld Dr. Clemens Walter, Basel (CH) Prof. Dr. Thomas Weischer, Essen Dr. Jörg-Ulf Wiegner, Saalfeld Dr. Walter Wille-Kollmar, Barletta (I) Prof. Dr. Murat Yildirim, Aachen

Implantologie

Seien Sie gespannt auf aktuelle Fachartikel rund um das Schwerpunktthema „Knochenmanagement“.Erfahren Sie mehr über die Blockaugmentation aus der Crista zygomaticoalveolaris von Dr. Nikolaos Papagiannoulis (Bild). DDr. Angelo Troedhan klärt auf, wie Knochenregeneration und -augmenta-tion tatsächlich funktionieren. Ein weiterer Schwer-punkt widmet sich dem Dauerthema „Periimplanti-tis“. Leistungsvergleich

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