Inspanningsgerelateerde hypertensie:

geruststellend of onheilspellend?

Dr. Joost H.W. Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

Overzicht

• Casussen inspanningsgerelateerde hypertensie

• Achtergrond • Hoe en wanneer te meten

• Voorspellende waarde • Hypertensie • Hart- en vaatziekten

• Specifieke situaties

Casus 1, 65 jarige vrouw

Patiënte onder behandeling voor primaire hypertensie: “Dokter, ik heb op uw advies een bloeddrukmeter gekocht. Ik weet dat u een

folder erbij gegeven had over het meten maar die was ik kwijt... Nu was mijn bloeddruk torenhoog op de fitnessclub, terwijl u de laatste keer zij dat ik voldoende pillen had…”

Bloeddruk tijdens inspanning

Gemiddelde bloeddrukrespons

Wolthuis et al, Circulation 1977

Mechanisme bloeddrukverhoging

• Verhoogde bloedtoevoer naar spieren

• Behoud van bloedvoorziening naar brein en hart

• Sympathicus tonus >> Vagale tonus

• Verhoging hartslag en contractiliteit • Bloedtoevoer organen << bloedtoevoer spieren

• Toename cardiac output • Toename systolische bloeddruk

Hoe te meten

• Gouden standaard intra-arteriële meting

• Vaak storing oscillometrische meting • Auscultatoir zou beter zijn (onderschatting 15-18 mmHg) • Bij jonge personen diastole ausculatoir vaak niet vast te stellen

Gould et al, Br Heart J, 1985

Effect leeftijd maximale systolische bloeddruk

150

160

170

180

190

200

210

220

230

240

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Mannen

Vrouwen

Daida et al, Mayo Clin Proc 1996

Effect leeftijd maximale diastolische bloeddruk

75

80

85

90

95

100

105

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Mannen

Vrouwen

Daida et al, Mayo Clin Proc 1996

Oorzaken verhoogde bloeddruk bij inspanning

• Toegenomen vaatwandstijfheid • Afgenomen compliance aorta • Endotheliale dysfunctie

Stewart, Am J Hypertens, 2004

Increase Systolic Blood Pressure (mmHg)

Casus 2, 45 jarige man

Bekend met familiaire hypercholesterolemie, behandeld LDL cholesterol 3.7

mmol/l. Sinds enkele maanden aanvalsgewijs, drukkende pijn op de borst, geen uitstraling, duur 15-120 minuten. Mogelijk relatie met inspanning.

ECG in rust en inspanning: geen tekenen ischemie Echo cor: goede linkerventrikelfunctie, geen kleplijden Systolische bloeddruk bij inspanningstest 232 mmHg

Verwijzing interne geneeskunde: Gaarne uw evaluatie, indicatie voor bloeddrukbehandeling of follow-up?

Dynamische vs isometrische inspanningstest

Majahalme et al, Am J Hypertens 1997

Toename in bloeddruk

Majahalme et al, Am J Hypertens 1997

Correlatie met ABPM na 5 jaar

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

fiets 50 W fiets 150 W fiets max handgrip pre test

SBP

DBP

Majahalme et al, Am J Hypertens 1997

>220/105 versus < 220/105

Majahalme et al, Am J Hypertens 1997

Gezonde vrijwilligers, n = 776

Miyai, Hypertension, 2002

Cumulative incidentie hypertensie

Miyai, Hypertension, 2002

Verhoogd risico op ontwikkeling hypertensie

Variables β SE P value R RR (95% CI)

Exaggerated BP, 100 W

1.573 0.200 <.001 0.209 3.82 (2.26–6.13)

Resting High-normal BP

1.427 0.239 <.001 0.157 3.17 (1.61–5.66)

Age 0.046 0.014 .008 0.082 1.05 (1.02–1.07)

Body mass index

0.075 0.033 .024 0.048 1.08 (1.01–1.15)

Risico op hart- en vaatziekten

Mundal et al, Hypertension 1996

Risico op dodelijk myocardinfarct

Predictieve waarde SBP > 214 mmHg

Allison et al, Am J Cardiol 1999

Meta-analysis risico op CVD

Schultz et al, Am J Hypertens, 2013

Meta-analysis risico op CVD

Schultz et al, Am J Hypertens, 2013

Commentaar van collega

“Ik zou me niet zo druk maken om die hogere bloeddrukken bij

inspanningstesten, lage bloeddruk bij een inspanningstest, dat is pas gevaarlijk…”

Hogere systolische bloeddruk respons beter

Gupta et al, Am J Cardiol, 2007

Patiënten, geen gezonde vrijwilligers

Gupta et al, Am J Cardiol, 2007

ESH guideline

• Geen consensus over afkappunt

• Predictief voor hypertensie in gezonden en mild hypertensieven • Bij afgenomen cardiale functie andere interpretatie

• Geen indicatie ter opsporing hoog risico patiënten • Bij hoge waarden tijdens meting -> verricht ABPM

Casus 3, 21 jarige man

Student economie, lid van roeivereniging. In het verleden last van

hartkloppingen in rust, korte duur. Ter analyse van deze klachten wordt een inspanningstest verricht.

Bloeddruk bij maximale inspanning: 224/84

Atleten

Tanaka, Am J Hypertens 1996

Casus 4, man 45 jaar

Verwezen via klinisch geneticus, in het kader van familiescreening in verband

met een thoracaal aneurysma bij zijn broer. Patiënt is nog niet bij de cardioloog geweest, echo-cardiografie en afspraak volgt volgende week.

“Dokter, sinds 10 jaar doe ik aan fitness, voornamelijk krachttraining, nu heb ik gehoord dat er wel eens mensen overleden zijn bij het gewichtheffen. Moet ik nu helemaal stoppen met trainen?”

Thoracale aneurysmata

Hatzaras et al, Cardiology, 2007

Vertild…

Gewichtheffen

Effecten:

• Stijging bloeddruk tot boven 380 mmHg • Toename druk in aorta > 800-1.000 kPa

Adviezen: • Beperk gewicht tot <50% lichaamsgewicht • Vermijd gewichtheffen bij bekend thoracaal aneurysma

Conclusies

• Gezonden: hoge bloeddruk bij inspanning gerelateerd aan

hypertensie/hart- en vaatziekte • Getrainde atleten: hogere systolische bloeddruk

• Oudere leeftijd: hogere systolische bloeddruk • Hartfalen: lagere bloeddruk geassocieerd met mortaliteit • Aneurysma: vermijd extreem gewichtheffen

Hoge bloeddruk bij inspanning?

• Gemeten bij 100 W?

• > 90ste percentiel gerelateerd aan leeftijd, geslacht, hartslag? • Bepaal risico op basis van ambulante bloeddrukmeting

• Follow-up van bloeddruk jaarlijks

Normaalwaarden

Miyai, Hypertension, 2002

Vragen?

Effect isometric exercise training

Peters et al, Int J Cardiol 2006