Innovaties in diagnostiek, behandeling en (zelf)zorg bij angst en depressie

Dr. H.G. (Eric) Ruhé, MD PhDRadboudumcDept. of Psychiatry Oxford

H.G.Ruhe@gmail.com

(potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen

• Sponsoring of onderzoeksgeld• Honorarium of andere (financiële)

vergoeding• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk … • Subsidies

• Lundbeck• idem

• N.v.t.• N.v.t. • ZonMW, Hersenstichting,

EU H2020, Kwaliteitsnetwerk GGZ • Lid WG Zorgstandaard Depressie• Projectleider Gerieke Module

Bijwerkingen

Disclosure belangen H.G. Ruhe

Stelling:

Er zijn aanzienlijke innovaties t.a.v. diagnostiek en behandeling van depressie en angststoornissen

Innovaties

Depressie Angst

nnovaties incl ISBD-ISAD

Ketamine

Netwerkbenadering

D-cycloserine

ACT

Hoogintensieve behandeling

rTMS +CGT

Herstel

Zelfmanagement

Onderwerpen

Innovaties depressie

Innovaties angst

Inzoomen op recidivering Patie

ntpa

rtic

ipat

ie:

Zelfm

anag

emen

t&

her

stel

Het aantal gebruikers van antidepressiva per jaar stijgt

De populariteit van het voorschrijven van antidepressiva is cyclischCritici hekelen het voorschrijven van antidepressiva

6

Controverse antidepressivaControverse antidepressivaNieuw??

1.1 miljoen verschillende individuen

‘Minimaal 1 recept in betreffende jaar’210.000 amitriptyline *180.000 paroxetine180.000 citalopram130.000 mirtazapine **in lagere doseringen

= neuropathische pijn= als slaapmedicatie

280.000 starters (geen gebruik laatste jaar)Tot 30% start niet

% indicatie angststoornissen ?? 7

Gebruik van antidepressiva

8

Antidepressiva zijn effectiever dan placeboRespons*Werkzaamheid van antidepressiva: 50-55%Werkzaamheid van placebo: 30-35%Remissie*Werkzaamheid van antidepressiva: 35-50%Werkzaamheid van placebo: 25-35%

*Zowel GGZ als 1e lijnspopulaties

Het placebo-effectStijgt de laatste jaren

In meta-analyses groter bij lagereernst van de depressie

In individuele patienten-data mogelijk onafhankelijk van de ernst

NNT ~5-7

NedKAD Factsheet Antidepressiva 2017, Kirsch e.a. PlosMed2008;2:e35, Walsh e.a. JAMA 2002;287:1840-7

Effectiviteit AD& placebo effecten

Effectiviteitsverschillen tussen antidepressiva

9

-Netwerk meta-analyse117 RCTs; n= 25 928

Directe en indirecte vergelijkingen van antidepressiva

Verhouding werkzaamheid vs verdraagbaarheid

WerkzaamheidMIR-ESC-VLX-SER

VerdraagbaarheidESC-SER-BUP-CIT

Mede o.b.v. kosten: sertraline

Cipriani e.a. Lancet 2009;373:746-58, Furukawa e.a. BMJ Open 2016;6:e010919, Cipriani e.a. In Press.

Model van behandeling

PT FT PT+FT Intensive ECT

Behandeling

Herstel !! PT+FT PT+FT Herstel !! PT

Frank e.a. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-5.

Model van behandeling 2.0

Stadïering & Profilering- Definities -

Stadïering (‘Staging’)Onderscheiden van de fase vanontwikkeling van een ziekte

Profilering (‘Profiling’)Het betrekken van factoren waarvanbekend is dat ze het beloop, of de reactieop behandeling kunnen voorspellen

Beekman e.a. Tijdschr. Psychiatrie 2012;54:915-20 , Peeters e.a. Tijdschr Psychiatrie 2012;54:957-63

TopreferenteZorg

Stadïering van Unipolaire Depressie

↑ riskNo Syx

aMild Syx↓ GAF

b↑↑↑ risk

Subtresh. SyxGAF <70

First MDE↑↑/↑↑↑ SyxGAF 30-50

aIncomplete remission

after 1st MDE

bRelapse

Residual SyxGAF <best

cMult. Relapseworsening GAF

Persistant or Unremitting

↓↓↓ GAF

0Latent

1 Prodromal

21st episode

3Recurrence

4Chronic

TRD-Nieuwe Rx

-ECT-Neuro.Stim.

Preventie-1e lijn “In de put, uit de put”

Residual Syx-MBCT / CGT-eHealth-Co-morbidity

Chronic-CBASP-Rehabilitatie

Mult. Recurrence.-MBCT / P-CGT-Maintenance Rx-Quick Referral-Co-morbidity

H.G. Ruhe, psychiaterPeeters e.a. Tijdschr Psychiatrie 2012;54:957-63, Ruhe e.a. J Affect Disord 2016;205:365-71.

En profilering??

Nieuw in het handboekdepressie 2016

32 hoofdstukken (in 7 delen)– Stadïering & beloop– Levensloop perspectief– Depressie in het senium– Neurobiologie– Informatieverwerking– Depressie en werk– Zelfmanagement– Kortdurende interventies– E-health– Verpleegkunidige interventies

Schene e.a. (red). Handboek Depressieve stoornissen tweede herziene druk. De Tijdstroom 2016

Integratievan kennis?

Nieuw in diagnostiek

Netwerkbenadering

Het concept depressie / angst ‘stoornis’Is er sprake van een ziekteconcept met éénlatente factor depressie of zijn ‘depressieve’ symptomen elkaar beinvloedende klachten die bij een kritische moment tot een zichzelfonderhoudende cascade leiden?

A

B C D E F G

A

B

C D

E

FG

Bos e.a. Psychother Psychosom 2017;86:175-7, v Rooijen Schizophren Res 2017;InPress, Kroeze e.a. JPOR2017;3:1-10.

A

B

C D

E

FG

Zelf-management

Nieuw qua behandelen (1)

Farmacologisch– Augmentatie atypische antipsychotica– S-ketamine oraal, Ketamine intranasaal– Vortioxetine

Neurostimulatie– DBS– ECT [brief or too brief]– rTMS

Nelson Am J Psychiatry 2009;166:980–91, Mohamed JAMA 2017;318:132-45, Lapidus e.a. Biol Psychiatry 2016;76:970-6, Cipriani e.a. 2017 In Press, Montgomery e.a. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2014;29:470-82, Bergfeld e.a. JAMA Psychiatry2016;73:456-64, Spaans e.a. J Clin Psychiatry 2013;74:e1029-36, Brunoni JAMA Psychiatry 2017;74:143-52.

FT-1 FT-2 FT-3 FT-4 ECT

N= 20 TRDCross-over design

RemissionBUP 22.3%+BUP 26.9%+ARIP 28.9%pBUP vs +ARIP= 0.02

FT-1 FT-2 FT-3 FT-4 ECT

Als behandeling van depressie Als toevoeging aan behandeling voor depressie

-> Meteen voorschrijven of i.p.v. 2e stap??

PUFAs

Mocking e.a. Transl psychiatry 2016;6:e756.

Meta-regressie:↑EPA-dosis ~ ↑effect↑AD gebruikers ~ ↑effect

Regression of Dose EPA on Std diff in means

Dose EPA

Std

diff

in m

eans

-440,00 88,00 616,00 1144,00 1672,00 2200,00 2728,00 3256,00 3784,00 4312,00 4840,00

3,00

2,62

2,24

1,86

1,48

1,10

0,72

0,34

-0,04

-0,42

-0,80

Psychotherapie– CGT+– Intensivering CGT/IPT (2x/week)– MBCT t.t.v. depressie– ACT

Acceptatie van gebeurtenissen i.p.v. verandering

Gedragsverandering obv individuelewaarden en doelen

Nieuw qua behandelen (2)

Geschwind NedKAD Invitational 2016, Barnhofer e.a. Behav Res Ther 2009;47:366-73, Kenny e.a. Behav Res Ther 2007;45:617-25, v Aalderen e.a. Psychol Med 2012;42:9889-1001, v Aalderen e.a. Depress Anxiety 2015;32:563-9, A-Tjak e.a. PsychotherPsychosom 2015;84:30-6, v Eijndhoven e.a. In preparation.

N= 378 MDDACT > TAU

Hedges ‘g =0.37ACT ~= CGT

PT FT PT+FT Intensive ECT Herstel !! PT

Depressie, zelfmanagement & herstel

T.t.v. episode en ook nog daarna:– Verlies van functioneren (werk/sociaal/prive)– Zelfmanagement technieken t.b.v. het terugkrijgen van

zelfvertrouwen, controle & QoL

Herstel– persoonlijk proces van stapsgewijze vooruitgang– duurt (veel) langer dan het bereiken van

symptomatische remissie

Depressie Vereniging !!– Lotgenotencontacten

Nieuwe zorgstandaarden

Kwaliteitsnetwerk GGZ (2013-)– Richtlijnen -> ↑↑↑ implementatie

16 zorgstandaarden 25 generieke modules

– Naast evidence- ook practice-based– Breed gedragen / geautoriseerd

Politieke lading– Belangen & financiering

Expliciete input van patiënten Uitdaging: hoe leest u dit allemaal?

Nieuw bij angststoornissen- Een gang langs de NL experts -

DC van der Veen, UMCG– Medicamenteus

D-cycloserine ???? Canabidiol-olie als enhancer

– Psychotherapeutisch Aangepaste Exposure-behandeling

Strategy Description Catch-PhraseExpectancy violation Design exposures to violate

specific expectationsTest it Out

Deepened extinction Present two cues during thesame exposure after conductinginitial extinction with at leastone of them

Combine It

Reinforced extinction Occasionally present the US during exposures

Face Your Fear

Remove safety behaviors Decrease the use of safetysignals and behaviors

Throw It Out

Variability Vary stimuli and contexts Vary It UpAffect labeling Encourage the clients to

describe their emotionalexperience during exposure

Talk It Out

Retrieval cues Use a cue present duringextinction or imaginally reinstateprevious successful exposures

Bring It BackCraske e.a. Behav Res Ther 2014;58:10-23.

Nieuw bij angststoornissen- Een gang langs de NL experts -

M. Kaarsemaker, Vincent V Gogh– Exposure:

Verbieden van veiligheidsgedrag hoeft niet Kan je de angst aan (angsttolerantie) i.p.v.

dooft deze uit

– Virtual Reality

Toffoloe.a. Behav Ther. 2016;47:550-9, http://clevr.net/, Maples-Keller e.a. Neurotherapeutics 2017;14:554-63.

Nieuw bij angststoornissen- Een gang langs de NL experts -

GJ. Hendriks, ProPersona Overwaal– D-cycloserine in exposure – Behandelprogramma intensiveren/inkorten

standaard CGT in 4-8 dgn i.p.v. 3-6mnd O.b.v. model in Bergen, Noorwegen Bij non-responders, ook bij 1e behandelreeks

– Hoe te personaliseren?Welke taken/welke profielen?

McGuire e.a. J Clin Psychiatry 2017;; In Press, http://helse-bergen.no

Nieuw bij angststoornissen- Een gang langs de NL experts -

N. Batelaan, GGZ InGeest– CGT ter preventie terugval bij afbouw AD

CGT niet in staat terugval te voorkomen Afbouw AD is moeizaam

– Onderhouds AD ter preventie van terugvalangststoornissen, PTSS & OCD

Scholten Proefschrift Vumc 2017, Batelaan e.a. BMJ 2017;358:j3927

Geen sign. verschil in effecten tussenverschillende stoornissen

Focus op recidivering

Recidiefkans bij depressie

50-80% recidieven (lifetime) Gemiddeld 4 episodes/patient Onderscheid Relapse/Recurrence arbitrair

Risico-factore voor recidieven– Aantal eerdere episodes– Rest symptomen/partiele remissie

Klinische preventie van recidieven– In acute fase -> CGT– Tijdens voortgezette/onderhouds fase

ADonderhoud, Preventieve CGT, Mindfulness based CT

DELTA-studie- eerdere episodes, rest Syx & LEIDS -

Cognitieve-reactiviteit & recidieve“Amount of negative thoughts that capture your thinking when your mood decreases”

Zelf-invullijst voor CR: LEIDS / LEIDS-R (Van der Does)

LEIDS < 4o (n=59)LEIDS ≥ 40 (n=57)

NB: F-U = 3.5 jaar

LEIDS-score <40 vs. ≥40 HR= 2.20 (1.16-4.16); p= 0.01 Corrected for: number of previous MDEs, residual symptoms

Ruminatie subschaal

Figueroa et al. J Clin Psychiatry 2015;76:e1306-12

Mechanismen bij recidivering ?

Mocking RJ et al. BMJ Open 2016;6:e009510

Negative attentionalbiases

Amy

sgACC

dACC

PFC DMN

TPN

VTA

vStrPFC

Anhedonie

Cognitive (in)flexibility &

control

Symptoomniveau

Affectieveneuropsychol.niveau

Brain / pathwayniveau

Reward insensitivity

Reward Fronto-limbic DMN

Emotionregulation

Self reference andtask switching

Pleasure and learning

MDD, major depressive disorder; DMN, default mode network; PFC, prefrontal cortex; vStr, ventral striatum; VTA, ventral tegmental area; Amy, amygdala; TPN, task-positive network

● Beck: dysfunctioneleattitudes / cognities

● Deze processenworden beinvloeddoor antidepressiva→ onderzoek drug-vrije patienten

Cognitievereactiviteit

Dysfunctioneleattitudes Ruminatie

LEIDS-R

Negatieve Biases / Aandacht negatief materiaal

Negatieve interpretaties

Ruminatie

Negatieve herinneringen

Negatieve schema’s tav zichzelf

Slechte ‘problem solving’

Interactie tussen informatie verwerking, cognitieve controle processen en negatieve schema’s over zichzelf* Toegenomen sensitiviteit voor stress en afgenomen cognitieve controle zijn geassocieerd met hoger aantal episodes

Depressieve gevoelens/stemming

De Raedt e.a. Handboek depressieve stooornissen.

Amy

sgACC

dACC

PFC

DMN

TPN

Neurocognitieve kwetsbaarheidvoor depressie

*

Sensitiviteit stress systeem *

Overgeneralisatie autobiog. geheugen

afgenomen cognitieve controle *

Recidivering depressie, van mechanismen naar interventie

DELTA-imaging studie– Design en baseline descriptives– Hersen dysfunctie ttv een

stemmingsinductie– Hersen dysfunctie geassocieerd met

variabiliteit van stemmings symptomen

Interventie gericht op verminderenvan recidivering

Stelling:

Er zijn aanzienlijke innovaties t.a.v. diagnostiek en behandeling van depressie en angststoornissen

Dank aan:

AMCRoel Mocking, Caroline Figueroa, Maaike Rive, Maarten Koeter†, Guido van Wingen, Jan Booij, Liesbeth Reneman, Peter Reiss, Marianne Haages, Geeske van Rooijen, Lieuwe de HaanUMCGHanneke Geugies, Michelle Servaas, Remco Renken, Jan-Bernard Marsman, Marieke Wichers, Jojanneke Bastiaansen, Harriette Riese, Date van der Veen, Hans Mulder, Eric van Roon, Mirjam Simoons, Jessica SluijsOxfordMorten Kringelbach, Tim van Harteveld, Catherine Harmer, Mike Browning, Andrea Cipriani, Guy Goodwin, John Geddes, Gerry DawsonRadboudumcAart Schene, Anne Speckens, Marloes Huijbers, Janna Vrijsen, Jan Leijtens, Philip van Eijndhoven, Indira Tendolkar, Robert-Jan Verkes

FundingDutch Brain Foundation, ZonMW, Horizon 2020, AMC, UMCG

31

32

33

SMARDSmartphone based Monitoring and cognition Modification Against Recurrence of Depression

Recidivering van depressie:- Tot 80% in 5 jaar- Preventieve cognitieve therapie: DELTA

Beperkte reductie in terugval %

Herkenning van terugval: [Zelfmanagement]

- Standaard signaleringsplannen- Vroege waarschuwingssignalen?- Wanneer te meten?

Onderliggende processen van recidivering?- Cognitieve reactiviteit- Rumineren- AandachtsbiasTrainingen om deze problemen aan te pakken

BeHapp

Snel Betere Detectie– Vroegsignalering: BeHapp & EMA (WP1)– Acceptatiegraad van BeHapp (WP1)– Attentional biases & cognitieve controle (WP2)

Snel Betere Behandeling– Bias modificatie & Cognitieve Training (WP2)– Gecombineerde toepassing in 2e generatie

recidiefpreventieprogramma (WP3)

SMARD Design

34

WP 1 WP 2

WP1

Trainen detectie op data BeHapp

N= 30-40

Toevoegen ESM

WP2

Ontwikkelen en testenApp voor ABM & CCT

Volledige dubbelblindafnemen van testen !!

N= 80