Inleiding Klinische Psychologie...2017/03/02 · Positie van de klinische psychologie...
62
Inhoud Deel I Het werkveld van de klinische psychologie________________________________ 1 Inleiding ______________________________________________________________________ 1 De plaats van wetenschap binnen de klinische psychologie _____________________________ 1 Evidence-based practice in de psychologie ___________________________________________________ 1 De plaats van de klinisch psycholoog________________________________________________ 2 Positie van de klinische psychologie ________________________________________________________ 2 Differentiatie: klinische psychologie ≠ klinisch psycholoog ≠ psychotherapie ________________________ 2 Psychische stoornissen ___________________________________________________________ 2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR, 2000) ____ 2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-V, 2013) ___________________ 3 Voor- en nadelen (van de DSM) ____________________________________________________________ 3 Voordelen ___________________________________________________________________________ 3 Nadelen ____________________________________________________________________________ 3 Het medisch en psychologisch model _______________________________________________________ 3 Medisch model _______________________________________________________________________ 3 Psychologisch model __________________________________________________________________ 3 Deel II Klinisch relevant onderzoek ____________________________________________ 5 Inleiding ______________________________________________________________________ 5 Onderzoek in de klinische psychologie ______________________________________________ 5 Onderzoekscirkel _______________________________________________________________________ 5 Stappen in onderzoek ____________________________________________________________________ 5 Wat is leuk aan werkingsmechanismen? _____________________________________________________ 5 Dimensies van onderzoek_________________________________________________________________ 5 Beschrijvend onderzoek __________________________________________________________ 6 Case study _____________________________________________________________________________ 6 Observationele studies ___________________________________________________________________ 6 Experience sampling _____________________________________________________________________ 6 Interview en focusgroepen _______________________________________________________________ 6 Correlationeel onderzoek _________________________________________________________________ 6 Voorbeeld: Combined Cognitive Risk Factors for Depression: a questionnaire study _______________ 6 Onderzoeksdesign ______________________________________________________________ 7 Experimenteel design ____________________________________________________________________ 7 Quasi-experimenteel design ______________________________________________________________ 7 Experimentele manipulatie _______________________________________________________________ 7 Nadelen ____________________________________________________________________________ 7 Voordelen ___________________________________________________________________________ 7
Transcript of Inleiding Klinische Psychologie...2017/03/02 · Positie van de klinische psychologie...
Inhoud
Deel I Het werkveld van de klinische psychologie________________________________ 1
Inleiding ______________________________________________________________________ 1
De plaats van wetenschap binnen de klinische psychologie _____________________________ 1
Evidence-based practice in de psychologie ___________________________________________________ 1
De plaats van de klinisch psycholoog________________________________________________ 2
Positie van de klinische psychologie ________________________________________________________ 2
Differentiatie: klinische psychologie ≠ klinisch psycholoog ≠ psychotherapie ________________________ 2
Psychische stoornissen ___________________________________________________________ 2
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR, 2000) ____ 2
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-V, 2013) ___________________ 3
Voor- en nadelen (van de DSM) ____________________________________________________________ 3
Voordelen ___________________________________________________________________________ 3
Nadelen ____________________________________________________________________________ 3
Het medisch en psychologisch model _______________________________________________________ 3
Medisch model _______________________________________________________________________ 3
Psychologisch model __________________________________________________________________ 3
Deel II Klinisch relevant onderzoek ____________________________________________ 5
Inleiding ______________________________________________________________________ 5
Onderzoek in de klinische psychologie ______________________________________________ 5
Onderzoekscirkel _______________________________________________________________________ 5
Stappen in onderzoek ____________________________________________________________________ 5
Wat is leuk aan werkingsmechanismen? _____________________________________________________ 5
Dimensies van onderzoek_________________________________________________________________ 5
Beschrijvend onderzoek __________________________________________________________ 6
Case study _____________________________________________________________________________ 6
Observationele studies ___________________________________________________________________ 6
Experience sampling _____________________________________________________________________ 6
Interview en focusgroepen _______________________________________________________________ 6
Correlationeel onderzoek _________________________________________________________________ 6
Voorbeeld: Combined Cognitive Risk Factors for Depression: a questionnaire study _______________ 6
Onderzoeksdesign ______________________________________________________________ 7
Experimenteel design ____________________________________________________________________ 7
Quasi-experimenteel design ______________________________________________________________ 7
Experimentele manipulatie _______________________________________________________________ 7
Nadelen ____________________________________________________________________________ 7
Voordelen ___________________________________________________________________________ 7
Experimentele manipulatie = therapie-effect studies? _______________________________________ 7
Biologische psychiatrie ___________________________________________________________ 7
Verklaringsmodellen ____________________________________________________________ 8
Bio-psycho-sociale model _________________________________________________________________ 8
Diathesis-stress model / kwetsbaarheid-stress model __________________________________________ 8
Proces- en behandeluitkomstonderzoek _____________________________________________ 8
Wetenschapsfilosofische achtergrond _______________________________________________________ 8
Enkele begrippen _____________________________________________________________________ 9
Grote paradigma’s ____________________________________________________________________ 9
Implicaties (van het constructivisme) ____________________________________________________ 11
Overzicht___________________________________________________________________________ 11
Conclusie __________________________________________________________________________ 12
Historisch overzicht psychotherapie-onderzoek ______________________________________ 12
Vroege geschiedenis: klinische gevalsstudies als basis voor kennisopbouw ________________________ 12
Ontwikkeling van systematisch psychotherapieonderzoek _____________________________________ 13
De ‘therapie-oorlogen’ __________________________________________________________________ 13
EST visie op EBP: RCT’s als geprivilegieerde bron van evidentie _______________________________ 16
Enkele voorlopige besluiten ____________________________________________________________ 19
Procesonderzoek ____________________________________________________________________ 19
Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme ___________________________________ 20
Deel III Het klinisch-psychologisch proces ____________________________________ 23
Proces van hulpverlening ________________________________________________________ 23
De klinische cyclus (De Bruyn et al., 1995) __________________________________________________ 23
Diagnostische cyclus: de empirische cyclus __________________________________________________ 24
Ingrediënten van een effectieve therapeutische relatie ________________________________________ 24
Ethiek en deontologie ________________________________________________________________ 24
Leertherapie ________________________________________________________________________ 25
Supervisie en intervisie _______________________________________________________________ 25
Overdracht en tegenoverdracht ________________________________________________________ 26
Gespreks- en relationele vaardigheden _____________________________________________________ 26
Empathie, echtheid en respect _________________________________________________________ 27
Luisterresponsen ____________________________________________________________________ 29
Actieresponsen ______________________________________________________________________ 30
Hulpverlening als wederzijdse beïnvloeding _________________________________________________ 32
Expertise / competentie ______________________________________________________________ 33
Attractiviteit ________________________________________________________________________ 35
Betrouwbaarheid ____________________________________________________________________ 35
De structuur van de Belgische geestelijke gezondheidszorg (GGZ) _______________________ 35
Beleid en cijfers ________________________________________________________________________ 35
Structuur van de Belgische GGZ: echelonmodel ______________________________________________ 36
Nulde lijn __________________________________________________________________________ 36
Eerste lijn __________________________________________________________________________ 37
Tweede lijn _________________________________________________________________________ 37
Derde lijn __________________________________________________________________________ 37
Structuur van de jeugdhulpverlening ______________________________________________________ 38
Deel IV Gastcolleges _____________________________________________________ 39
Introductie in de relatie- en gezinstherapie: moving beyond the individual ________________ 39
Definitie ______________________________________________________________________________ 39
Historiek _____________________________________________________________________________ 39
Theoretische uitgangspunten relatie- en gezinstherapie anno 2014 ______________________________ 39
Indicatie______________________________________________________________________________ 40
Assessment ___________________________________________________________________________ 41
Behandeling __________________________________________________________________________ 41
Introductie in de psychoanalyse __________________________________________________ 43
Premisses ____________________________________________________________________________ 43
Premisse 1: de mens is een verdeeld subject ______________________________________________ 43
Premisse 2: subjectief functioneren = een samenspel tussen 2 dimensies _______________________ 43
De historiek van de psychoanalyse ________________________________________________________ 44
Lang leve de psychoanalyse ______________________________________________________________ 44
Psychoanalyse _________________________________________________________________________ 44
Het onbewuste ______________________________________________________________________ 44
Gedragstherapie: het leertheoretisch kader _________________________________________ 45
Van leertheorie naar gedragstherapie ______________________________________________________ 45
Back to basics: alle gedrag is aangeleerd ____________________________________________________ 45
Klassieke conditionering (Pavlov, Watson) ________________________________________________ 45
Operante conditionering (Thorndike, Skinner) _____________________________________________ 45
The many waves of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) _______________________________________ 46
First wave CBT ______________________________________________________________________ 46
Second wave CBT ____________________________________________________________________ 46
Third wave CBT ______________________________________________________________________ 46
Fourth wave CBT ____________________________________________________________________ 46
Klinische conceptualisatie: van leertheorie naar cognitieve gedragstherapie _______________________ 47
Het gedragstherapeutisch proces _________________________________________________________ 47
Gedragstherapie _______________________________________________________________________ 48
Waarheden _________________________________________________________________________ 48
Mythes ____________________________________________________________________________ 48
Ontwikkelingsgerichte psychotherapie _____________________________________________ 49
Kinderen en adolescenten met problemen __________________________________________________ 49
Centraal uitgangspunt ________________________________________________________________ 49
Onderzoek _________________________________________________________________________ 49
Mensbeeld _________________________________________________________________________ 49
Doelstellingen _______________________________________________________________________ 49
Methoden van onderzoek _____________________________________________________________ 50
Kinderen en adolescenten met psychosomatiek: definities _____________________________________ 50
APA = American Psychiatric Association (DSM) ____________________________________________ 50
Andere indeling: per organisch systeem __________________________________________________ 50
Werkingsmechanisme __________________________________________________________________ 50
Behandeling __________________________________________________________________________ 51
Deel V Studieteksten ______________________________________________________ 53
McFall: Manifesto for a science of clinical psychology _________________________________ 53
Wampold: Psychotherapy: the humanistic and effective treatment ______________________ 54
DeRubeis et al.: A conceptual and methodological analysis of the nonspecific argument _____ 55
Hill et al.: Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to
include individualized and qualitative measurement __________________________________ 56
Kazdin & Blaze: Rebooting psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental
illness________________________________________________________________________ 57
Onken: Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health ___ 58
De
el I
H
et
wer
kve
ld v
an d
e kl
inis
che
psy
cho
log
ie
1
Deel I Het werkveld van de klinische psychologie
Inleiding
Mentale gezondheid ≠ enkel de afwezigheid van een mentale stoornis
De helft van de psychische stoornissen begint voor 14 jaar
Veel mensen sterven aan suïcide
Psyhische stoornissen: groter risico op somatische stoornissen
Veel stigma hierrond mensen wachten lang om hulp te zoeken, door:
o Weinig (correcte) informatie
o Onderling geen openheid
o Drempel voor het veld van de psychologie (negatieve connotatie)
Psychische stoornissen kosten (ook indirect) veel en hebben een enorme impact op het
functioneren
Klinische psychologie =
o Een wetenschap (gebaseerd op psychologische theorieën en principes)
o Enerzijds gericht op het reduceren van ongewenste condities en anderzijds
gericht op het verbeteren van gewenste condities
o Integratief (bekijkt het geheel van functioneren) bio-psycho-sociaal model
De plaats van wetenschap binnen de klinische psychologie
Evidence-based practice in de psychologie
Evidence-based practice (EBP) model:
o Het continu op een klinische wijze relateren van de vraag van de cliënt aan de
huidige stand van onderzoek
o Informeren van patiënten gebaseerd op de beste beschikbare
onderzoeksevidentie (m.b.t. opties voor diagnostiek, preventie, interventie, …)
o Integreren van 3 velden:
Klinische competentie (diagnostiek, relationele/gespreksvaardigh., …)
Onderzoekskennis
Voorkeur patiënt
Deze integratie is nodig en heel belangrijk!
McFall: Manifesto for a science of clinical psychology
Kritiek op het EBP-perspectief in de klinische psychologie:
o Groep = individu
o Niet alle problemen werden reeds onderzocht
o Elk individu = unieke constellatie (≠ algemene psychologische wetmatigheden)
o Klinische ervaring en intuïtie zijn relevanter dan wetenschap (dilemma)
Kritiek betreft de huidige stand van zaken (en níet het gebruik van wetenschap)
De
el I
H
et
wer
kve
ld v
an d
e kl
inis
che
psy
cho
log
ie
2
Dag van vandaag: belangrijke transitieperiode (goede databases, open acces
tijdschriften, gedifferentieerde kennis, …)
De plaats van de klinisch psycholoog
Positie van de klinische psychologie
Multidisciplinaire context
o Afhankelijk van de ernst
o Samenspel van de psychologie, psychiatrie (medisch) en alternatieven (religie, …)
Differentiatie: klinische psychologie ≠ klinisch psycholoog ≠ psychotherapie
Klinische psychologie: ruim praktijkveld en multidisciplinair (cfr. bio-psycho-sociaal
model)
Klinisch psycholoog: recente veranderingen en wettelijke bescherming van beroep
Breed takenpakket (diagnostiek, preventie en behandeling) + ervaring nodig
Psychotherapeut: ook erkend en aparte taken (specifieke expertise): beroepsmatig
toepassen van een methode
Psychische stoornissen
Wanneer is gedrag gestoord/abnormaal? afhankelijk van criteria én context (normatief)
Verschillende criteria om te bepalen of gedrag afwijkend/abnormaal is:
o Statistisch criterium: valt buiten de normaalverdeling (maar: zegt niet zoveel)
o Persoonlijk lijden criterium: cruciale component (maar: wat met stoornissen
zonder persoonlijk lijden?)
o Beperkingen criterium: sociaal, werkgerelateerd (maar: niet alle beperkingen zijn
mentale stoornissen, bv. blindheid)
o Overtreden van sociale normen criterium: schenden van de gedeelde waarden
(maar: wordt vaak te breed of te nauw toegepast)
Geen van deze criteria is in isolatie perfect: ze moeten gecombineerd worden en in
de specifieke context gezien worden (~ Rosenhan: “Being sane in insane places”)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, Text Revision
(DSM-IV-TR, 2000)
Verschillende criteria moeten in relatie tot elkaar bekeken worden
Evolutie: categoriale dimensionele diagnoses
De
el I
H
et
wer
kve
ld v
an d
e kl
inis
che
psy
cho
log
ie
3
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-V, 2013)
Voor- en nadelen (van de DSM)
VOORDELEN
Vlotte communicatie
Multidisciplinair gebruik
Zelfde termen in de onderzoeksliteratuur
Helpt zichzelf te begrijpen
Link met behandeling
NADELEN
Stigmatisatie, isolatie
Behandeling afhanklijk van criteria
Enkel beschrijvend (niet verklarend)
Link met behandeling? (normaal vs afwijkend)
Een genuanceerde kijk/visie is noodzakelijk!
Het medisch en psychologisch model
MEDISCH MODEL
Patiënt met een ziekte/stoornis
Focus op symptomen en syndromen
Diagnose, prognose, …
Medische denk- en handelwijze: unidirectionele causaliteit
Zoektocht naar een biologische of psychische oorzaak
Duidelijke link tussen diagnose en behandeling
PSYCHOLOGISCH MODEL
Werken aan hoe men de klachten ervaart
Niet enkel werken aan de oorzaken (ook aan netwerken van verschillende klachten)
Zowel gericht op de ontstaanmechanismen als op veranderingsmechanismen
Voorbeeld: client-centered benadering, commitment & acceptance theory, …
De
el I
H
et
wer
kve
ld v
an d
e kl
inis
che
psy
cho
log
ie
4
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
5
Deel II Klinisch relevant onderzoek
Inleiding
Elk type onderzoek stelt specifieke vragen (etiologie, instandhouding, …) en kan
bijdragen tot antwoorden
Onderzoek in de klinische psychologie
Doelstellingen:
o Beschrijving werkelijkheid
o Predicite (risicofactoren, …)
o (Experimentele) manipulatie
We willen inzicht krijgen in de mechanismen van psychopathologie: omvattend model
(verklaring + inspirerend)
Onderzoekscirkel
Ideeën vormen informatie verzamelen resultaten interpreteren vergelijken met
de originele ideeën ideeën vormen …
Stappen in onderzoek
1. Beschrijving: definiëren en categoriseren van gebeurtenissen
2. Voorspellen: wat zal er gebeuren onder specifieke condities?
3. Manipulatie: manipulatie van vastgestelde relaties
4. Begrijpen: inzicht in de causale factoren (maar: niet altijd zeker wat de kip en het ei is)
Wat is leuk aan werkingsmechanismen?
Voorbeeld: onderzoek naar trauma en de manier van het opslaan van herinneringen
o Uit dieronderzoek gebleken: bij emotionele gebeurtenissen zijn de herinneringen
nog een periode vatbaar voor modificatie
o Onderzoek bij mensen 3 condities (tetris – quiz – geen taak)
o Dit onderzoek kan klinische implicaties hebben
Dimensies van onderzoek
Individu – Populatie
Beschrijvend – Manipulatie
Kwalitatief – Kwantitatief
Exploratief – Hypothesetoetsend
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
6
Beschrijvend onderzoek
Case study
Historisch gezien: één van de belangrijkste onderzoeksdesigns
Beschrijving van de cliënt o.b.v. gedetailleerde informatieverzameling door de clinicus
Voor- en nadelen:
o Rijke beschrijving naar ervaringen en percepties (kwalitatief/kwantitatief)
o Waardevol bij het genereren van hypotheses gebaseerd op klinische ervaringen
o Kan niet gebruikt worden om hypotheses te ondersteunen/weerleggen
beperkte objectiviteit/generaliseerbaarheid
Observationele studies
Belangrijke bron van informatie over de wijze waarop problemen voorkomen/zich
manifesteren
Bv. ambulante monitoring bij paniek
Experience sampling
Mensen worden om de zoveel tijd gevraagd te rapporteren (over gevoelens, denken, …)
Moderne technologie uitgebreide mogelijkheden tot beschrijving (bv. computerlogs)
Bv. automutilatie bij eetstoornissen
Interview en focusgroepen
Klinische context: beleving van cliënten of hulpverleners vaak essentieel
Grote hoeveelheid interviewmethoden + kwalitatieve methoden om de data te analyseren
allerlei combinaties mogelijk
Correlationeel onderzoek
Hangen twee variabelen samen? (≠ causaliteit !! )
3 soorten:
o Cross-sectioneel (ieder individu in groep eenaal en op zelfde tijdstip onderzocht)
o Prospectief (variabele meten vóór het symptoom tot uiting komt voorspellend)
o Longitudinaal (ieder individu op achtereenvolgende tijdstippen onderzocht)
Gemakkelijkst te operationaliseren + correlatie belangrijke reden voor vervolgonderzoek
VOORBEELD: COMBINED COGNITIVE RISK FACTORS FOR DEPRESSION: A QUESTIONNAIRE STUDY
Cognitieve risicofactoren (voor depressie):
o Hopeloosheid
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
7
o Ruminatie
o Negatieve schemata
Let op: een correlationeel verband is niet per se een causal verband !!
Onderzoeksdesign
Experimenteel design
Causaliteit: manipulatie onafhankelijke variabele effect op afhankelijke variabele
Random toewijzing van proefpersonen aan groep: uitsluiting toevalsvariabelen
Quasi-experimenteel design
Causaliteit: manipulatie onafhankelijke variabele effect op afhankelijke variabele
Géén random toewijzing van proefpersonen
Experimentele manipulatie
NADELEN
Afhankelijke van hoeveelheid experimentele controle (manipulatie van één onafh. var.!!)
Maar: meer experimentele controle leidt tot reductionisme
Ethische aspecten
Klinische/analoge populaties (‘werken’ niet op dezelfde manier als normale populaties)
VOORDELEN
Causale relaties
Hogere validiteit
Vervolgonderzoek mogelijk
Gemakkelijker om tot praktijkimplicaties te komen (omwille van causale mechanismen)
EXPERIMENTELE MANIPULATIE = THERAPIE-EFFECT STUDIES?
Deels:
o Hoeveelheid experimentele controle is kleiner
o Therapie bevat veel ingrediënten
o Factoren betrokken bij verbetering: niet noodzakelijk betrokken bij de etiologie
Biologische psychiatrie
Benaderingen:
o Structurele en functionele hersenafwijkingen
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
8
o Biochemische afwijkingen
o Genetische afwijkingen
Belangrijk: interactie tussen biologie, psychologie en omgeving: bio-psycho-sociaal model
Verklaringsmodellen
Bio-psycho-sociale model
Psychologische factoren Psychopathologie
Biologische factoren Biologische psychiatrie
Sociale factoren Epidemiologie
Diathesis-stress model / kwetsbaarheid-stress model
Diathesis = predispositie, kwetsbaarheid (biologisch gegeven)
Genen bepalen de reactiviteit t.o.v. de omgeving (lage predispositie = meer veerkracht)
Het gaat om een kwetsbaarheid voor stressoren
Kwetsbaarheden kunnen in interactie met een bepaalde stressor leiden tot een stoornis:
Belangrijk: ook zoeken naar protectieve factoren! (ontbreekt in dit model)
Genetica van depressie en de relatie met biosystemen: genen hebben een effect op de
tussenliggende bio-mechanismen
Feedbackloop bio-psycho-sociaal model
Proces- en behandeluitkomstonderzoek
Wetenschapsfilosofische achtergrond
Ontologie: studie van de aard van de realiteit en het zijn (realistisch vs relativistisch)
Epistemologie: studie van de aard, oorsprong, voorwaarden voor en reikwijdte van kennis
(objectief vs subjectief)
Methodologie: studie van het proces en de procedures om kennis te verwerven
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
9
ENKELE BEGRIPPEN
Idiografisch (het bijzondere beschrijvend) – nomothetisch (algemene regels betreffend)
Paradigma: denkkader voor onze kennis
Kwantitatief – kwalitatief
Deductie – inductie – abductie (creatieve sprong)
Verificatie – falsificatie
Objectiviteit – plausibiliteit
GROTE PARADIGMA’S
Positivisme (=> modernisme)
o Historische wortels in de Verlichting (18e eeuw)
o Auguste Comte: wet van de drie stadia om de sociale evolutie te beschrijven:
theologische fase, metafysische fase, wetenschappelijke fase
o Uitgangspunten/basisassumpties:
Er is één werkelijkheid waar we rechtstreeks toegang toe hebben
De werkelijkheid is bevattelijk, identificeerbaar en meetbaar
Naïef realisme
Alle verschijnselen: onderworpen aan onveranderlijke natuurwetten,
universele principes
Alleen empirische wetenschap levert werkelijke kennis op (observaties)
Onderzoeker en onderzoeksobject zijn onafhankelijke entiteiten
Onderzoeker kan de werkelijkheid objectief waarnemen (geen invloed)
Dualisme/objectivisme
Hypothetisch-deductieve methode: belangrijkst in de psychologie
Gericht op ontdekken universele wetmatigheden (nomothetisch)
Verificatiecriterium: wetenschappelijke uitspraak toetsen door na te gaan
of deze in overeenstemming is met zintuiglijke/empirische waarnemingen
Paradigmatische kennis: als … dan stellingen
Empirische cyclus: afwisselen inductie en deductie
Kennis is waardenvrij
o Wetenschap als cumulatief proces (komen tot een punt waar we alles weten)
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
10
o Positivisme en klinische psychologie:
Psychopathologie als ‘natuurlijk gegeven’ abnormaliteit vs normaliteit
Een specifieke en juiste behandeling voor een specifiek probleem (met
technieken waarvan de effectiviteit geëvalueerd kan worden)
Gezondheid (en doel) is strikt te definiëren en voor iedereen hetzelfde
Doel van onderzoek: verklaring die leidt tot predictie en controle van
fenomenen
Post-positivisme (=> modernisme)
o Één ware werkelijkheid, maar slechts gedeeltelijk te bevatten
o Absolute zekerheid plausibilteit/aannemelijkheid
o Verificatie falsificatie (weerlegbaarheid)
o Onderzoeker: objectief en onafhankelijk
o (Post-) positivisme en onderzoek in de (klinische) psychologie: hypothetisch-
deductieve methode (dus zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek mogelijk)
o Kritieken:
Interne kritieken (blijven binnen het paradigma, bv. methoden)
Dominantie kwantitatieve methodes
Geen aandacht voor betekenis en motivatie van menselijk gedrag
Artificiële onderzoekscontext: minder relevant
Niet toepasbaar zijn van algemene resultaten op individuen
Verdwijnen van de exploratieve dimensie van onderzoek
Externe kritieken (ondermijnen de absolute objectiviteit,
basisassumpties)
Theorie-geladenheid van feiten (feiten worden feiten vanuit de
theorie)
Waardengeladenheid van theorie en feiten
Onderdeterminatie van theorie / prolbeem van inductie
Interactieve aard van onderzoeker – onderzochte
(Sociaal) constructivisme (=> post-modernisme)
o Niet één juiste realiteit, maar meerdere geconstrueerde realiteiten
o Waarheid en objectieve kennis van de wereld zijn onmogelijk
Relativisme
o Realiteit afhankelijk van taal (betekenis)
o Context! (sociaal-historisch)
o Sociale realiteit: actief geco-construeerd door mensen (≠fyische krachten/wetten)
Subjectief-transactioneel
o Accent op begrijpen (niet verklaren)
o Constructivisme en sociaal constructionisme
Constructivisme: de mens is voortdurend betrokken in het verwerken en
evalueren van de omgeving en daarop te reageren o.b.v. een
betekenisverlenend proces cognitieve processen
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
11
Sociaal constructionisme: dat proces van constructie wordt sociaal
gemedieerd relaties en interacties
o Methodologie: hermeneutisch (interpretatie van ervaring) en dialectisch (via
tegenstellingen tot waarheid komen: bruikbare interpretatie van de werkelijkheid)
o Doel van onderzoek: constructie van krachtigere en meer heldere manieren om
geleefde ervaring te begrijpen (niet: predictie en controle!)
o Accent op idiografische methode, kwalitatief onderzoek
o Onderzoeker: niet onafhankelijk van het onderzoeksobject (interactie centraal)
o Kritiek: extreem genomen geen gedeelde kennis (onderzoek) mogelijk
Kritische theorie (=> post-modernisme)
o Willen emancipatie, transformatie, verandering
o ~ Constructivisme (niet één realiteit, geconstruceerde realiteit in context)
o Accent op de geleefde ervaring (gemedieerd door machtsverhoudingen)
o Onderzoek in functie van emancipatie en transformatie
o Belangrijk: waarden
IMPLICATIES (VAN HET CONSTRUCTIVISME)
Voor de klinische psychologie:
o Stoornissen: socio-cultureel bepaald (kritische theorie: in functie van
machtsstructuren)
o Geen absolute definities van normaliteit en abnormaliteit
o Belang van de subjectief geleefde ervaring
o Geen of geen absolute voorspelbaarheid van het therapeutisch proces
Voor onderzoek in de klinische psychologie:
o Relatie tussen patiënt en therapeut meer centraal
o Belang van taal (identiteit als narratieve constructie)
o Streven naar bruikbare (niet absolute) kennis en modellen
o Context is belangrijk: kennis, onderzoeksresultaten bestaan nooit op zich
OVERZICHT
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
12
CONCLUSIE
Wetenschapsfilosofische achtergrond: impliciet aanwezig
Onderzoek: meestal niet vanuit één epistemologisch kader (wel verschillende klemtonen)
Elk kader: sterke en zwakke punten in het denken over wetenschap
Naïef realisme en absoluut relativisme (ontologische visies): weinig aanwezig/bruikbaar
Grond voor debatten in de psychologie
Historisch overzicht psychotherapie-onderzoek
Vroege geschiedenis: klinische gevalsstudies als basis voor kennisopbouw
Context: psychotherapie als nieuwe discipline (eind 19e, begin 20e eeuw)
Eerste poging om outcome in kaart te brengen door follow-up informatie te verzamelen
Kenmerken:
o Parallelle traditie aan die van de medische wetenschap (19e eeuw): nauwkeurige
observatie van individuele patiënten als bron van vooruitgang
o Gedetailleerde klinische observatie gelinkt aan theoretische analyses
o Op basis van de interpretaties van de clinicus
Sterktes:
o Rol in innovatie (ontstaan psychotherapeutische modellen)
o Rijke, gedetailleerde beschrijving
o Outcome kan begrepen worden in de context van een rijke beschrijving van het
therapeutisch proces
o Klinisch herkenbaar
Beperkingen:
o Enkel subjectieve interpretatie van de therapeut (bias)
o Geen duidelijke/systematische manier van dataverzameling en -analyse
o Geen mogelijkheid om na te gaan of interpretatie consistent is met de data (geen
data bewaard, enkel nota’s therapeut)
o Generalisatieprobleem
Eysenck (1952):
o Aanleiding tot meer rigoureus onderzoek naar effectiviteit
o Ontwikkeling meetinstrumenten en gebruik van controlegroepen
o Start debat medisch vs contextueel model
Medisch model:
o Psychopathologie ~ medische aandoening
o Psychologische verklaring voor stoornis
o Specifiek veranderingsmechanisme
o Specifieke therapeutische interventies
o Specificiteit werkzaamheid
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
13
Contextueel model:
o Psychotherapie betreft emotioneel geladen vertrouwensrelatie met helpend
person
o Context: ‘healing setting’
o Belang van rationale
o Ritueel of procedure
o Belang common factors (m.b.t. cliënt karakteristieken, kwaliteiten therapeut,
veranderingsprocessen, behandelingsstructuren, relationele elementen)
Ontwikkeling van systematisch psychotherapieonderzoek
Context: ontstaan cliëntgerichte therapie (humanistisch): jaren ’40 (WOII, …) + meer
middelen voor psychologische behandeling
Carl Rogers: grondlegger verschillende grote vormen van therapieonderzoek
(meetinstrumenten, pre- en postmetingen, focus op interactie proces – outcome, …)
poging: alternatief voor de traditioneel positivistische invulling van onderzoek
~ contextueel model
Onderzoeksvoorbeelden:
o Rogers (1954)
o The University of Chicago studies (aandacht voor menselijke factoren in
onderzoek en voor conflicten tussen eisen klinische praktijk en verwachtingen
onderzoek)
o The Vanderbilt psychotherapy studies (specifieke vs non-specifieke factoren + rol
van de persoonlijke attitude van de therapeut)
Kritieken op onderzoek:
o Beperkte steekproeven
o Beperkte standaardisatie
o Beperkte homogeniteit steekproeven
Beperkte controle
Algemene kenmerken onderzoeksperiode:
o Poging tot het ontwikkelen van een rigoureuze methodologie
o Ontwikkelen van outcome- en procesmaten
o Identificeren en evalueren van therapeutische processen die in verschillende
therapievormen aanwezig zijn
o Exploratie van processen die bijdragen tot goede en slechte behandeluitkomsten
o Therapeutische relatie als grootste gemene deler
o Openheid naar veelheid van onderzoeksstrategieën en -benaderingen
De ‘therapie-oorlogen’
Belang van de therapeutische relatie vraag naar uitkomsten/effectiviteit (’70-’80)
o Sterke invloed ‘marktdenken’: opkomst ‘managed care1’ (competitief)
1 Kosteneffectieve behandeling met wetenschappelijke evidentie
verschuiving
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
14
Context: ontwikkeling van meetinstrumenten om proces en uitkomst psychotherapie te
meten + economische druk
Ontstaan nieuwe therapievormen (CBT) die meer geschikt waren om op een
systematische manier te onderzoeken (jaren ‘70)
RCT’s werden common practice (jaren ’60)
Methode: randomnized controlled trial (RCT):
o Experimentele procedure afkomstig uit medische disciplines
o Vertrekt vanuit de assumpties van het medisch model van psychotherapie
o Meest gecontroleerde test van effectiviteit
o Belangrijkste kenmerken:
Minimaal één experimentele en één controlegroep
Randomisatie van participanten
Maximaliseren van de kans dat geobserveerde veranderingen toe te
schrijven zijn aan de behandeling (interne validiteit)
Medische RCT: dubbel blind (niet mogelijk bij psychotherapie)
Assumpties van het medisch model:
o Specifieke behandeling voor een specifiek probleem (= entiteit)
o Werkzame factoren: specifieke technische interventies
o Algemene factoren: van ondergeschikt belang
Predicties medisch vs contextueel model:
Effect sizes als maat voor effectiviteit:
o Algemeen:
Statistische significantie (betrouwbaarheid van de relatie)
Effect size (sterkte van het verband)
o Effectiviteitsonderzoek:
Indicatie voor de grootte van het effect van een behandeling
Gestandaardiseerd verschil tussen gemiddelden exp. – controle (d)
d = .80 groot effect
d = .50 medium effect
d = .30 klein effect
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
15
Bevindingen:
Globale effectiviteit: groot effect van psychotherapie (d = .80)
Relatieve effectiviteit: klein (0.00 < d < 0.20) ~ contextueel model
Specifieke factoren: weinig evidentie
Algemene factoren: sterke evidentie
Het Dodo-bird verdict: de verschillende behandelingen zijn gelijkwaardig/evenwaardig
o Wampold: voorstander weinig evidentie voor verschillen tussen behandelingen
Wel: algemene effecten (ondersteuning voor contextueel model)
Belangrijkste common factor: therapeutische relatie
o DeRubeis: tegenstander studies die consistent verschillen aantonen
Specifieke effecten (ondersteuning medisch model)
Therapeutische relatie eerder als gevolg dan als oorzaak van succes?
Onderzoeksvoorbeeld: “National Institute of Mental Health – the Treatment of Depression
Collaborative Research Program (NIMH TDCRP)” multisite RCT
Meta-analyses:
o Systematisch samenbrengen resultaten verschillende RCT’s overall effect
o Oplossing voor aantal beperkingen van enkelvoudige studies
o Maar: eveneens onderhevig aan slechte methodes en misinterpretaties:
Publicatiebias selectiebias
Slechte kwaliteit basisstudies
Vergelijken van appels met peren
o Voorbeeld: Barth et al., 2013 (verschillende therapieën)
Effectiveness studie:
o Efficacy en effectiveness:
Efficacy: interne validiteit: betrouwbaarheid
Effectiveness: externe validiteit: generaliseerbaarheid
o Voorbeeld: Stiles et al., 2008 (eerste lijnshulp NHS)
variantie binnen de groepen groter dan de variantie over groepen heen
Empirically Supported Treatments (EST):
o Operationalisatie EBP (~ empirische evidentie)
o Criteria EST ~ criteria medicijnen
o Specifieke behandelingen (manuals) voor specifieke problemen (~ medisch
model)
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
16
o Lijst van behandelingen waarvoor empirische evidentie bestaat (o.b.v. RCT’s)
Opdeling/hiërarchie:
Well-established treatments
Probably efficacious treatments
Experimental treatments
‘Rest’
Empirically supported treatments (APA), Cochrane Database en Cochrane
Library (Cochrane meta-analytic reviews)
o Kritieken:
Problemen met assumpties medisch model
Methodologische problemen RCT’s
‘Ongevalideerde’ therapieën ≠ ‘geïnvalideerde’ therapieën
Niet alle behandelingen (én patiënten!) zijn even gemakkelijk via het RCT-
model te onderzoeken
Enkelvoudige kijk op evidentie
EST VISIE OP EBP: RCT’S ALS GEPRIVILEGIEERDE BRON VAN EVIDENTIE
Designaspecten (structuur van het onderzoek):
o Randomisatie
Random toewijzing:
Maximaliseert kans op vergelijkbaarheid van de twee groepen voor
alle variabelen behalve voor manipulatie
Minimaliseert kans dat de gevonden verschillen door andere
variabelen verklaard kunnen worden dan de behandeling
Beperkingen: ethische overwegingen + sluit verschillen niet uit
o Controlegroepen/controlecondities
Doel: controleren v. andere factoren die de uitkomst kunnen beïnvloeden
Dubbelblind opzet (~ medische trials): niet mogelijk
Verschillende soorten:
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
17
o Evaluatie van respons over de tijd (verschillende meetmomenten)
Pre-postmeting
Repeated measures
Follow-up
o Multiple treatment comparisons
Vergelijken meerdere actieve behandelingen: relatieve effectiviteit
Behandelingen met reeds enige evidentie + geen ethische problemen
Aandachtspunten:
Invloed van allegiance (affiniteit onderzoeker)?
o Belangrijk aspect binnen contextueel model
o Van ondergeschikt belang in medisch model
o In onderzoek: risico op bias (dus: belangrijk allegiance te
minimaliseren in effectiviteitsonderzoek)
Vergelijkbaarheid therapeuten (training, expertise, …)?
Vergelijkbaarheid behandeling (duur, frequentie, …)?
Hoe verandering meten? Neutraal t.a.v. verschillende
behandelingen?
Procdurele aspecten:
o Definiëring van de onafhankelijke variabele
= de behandeling
Moeilijk te specifiëren (Strupp, 1963)
Cfr. medisch model (specifieke therapeutische technieken verandering)
Ontwikkeling van treatment manuals, behandelingsprotocollen:
~ medisch model
Bevorderen interne validiteit, vergelijkbaarheid, repliceerbaarheid
o Integriteit van de onafhankelijke variabele (toepassing manual nagaan)
Integriteit van de behandeling:
Adherence (mate van het volgen van de richtlijnen)
o Medisch model (cruciaal) vs contextueel model
o Interne validiteit
Maar: discussie m.b.t. relatie adherence-outcome
Competentie (trainen in de manual, goede toepassing ervan)
Differentiatie met andere behandelingen
Behandelingsplan, training, supervisie
Controle via onafhankelijke beoordelingen van sessies
Responsiviteit:
Gedrag beïnvloed door context (belangrijke psych. vaardigheid)
Ook in manuals: adequate responsiviteit binnen theoretisch kader
Voorbeeld: The two-way bridge project (tweerichtingsverkeer onderzoek –
klinische praktijk feedback over (barrières voor) implementatie: belangrijk)
Specifieke factoren: “therapie-ontmantelingsdesigns”
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
18
Wampold (2007)
Vergelijking van twee groepen: mét en zonder kritisch specifiek
ingrediënt (maar: artificiële opsplitsing o.w.v. interpersnl. relatie)
o Steekproefselectie
Op basis van DSM-diagnoses
Communiceren tussen studies
‘Moeilijkheden’ met diagnoses (verschillende ziektebeelden,
comorbiditeit, vage klachten, …)
context: belangrijk voor een goede behandeling !
Evenwichtsoefening interne – externe validiteit
o Intern: homogeniteit steekproef (via in- en exclusiecriteria)
o Extern: vergelijkbaarheid met / reflectie van populatie
o Studie setting
RCT’s: in selectieve setting onderzoeken van transfereerbaarheid
Onderzoek naar factoren die de transfereerbaarheid beïnvloeden
Onken
o Top-down: onderzoek (kader/model) praktijk
o Enkel wetenschappers spelen een rol (patiënt = passieve
recipiënt, ook clinicus geen rol)
~ Two-way bridge project
Bruikbaarheid van een behandeling in de klinische praktijk
Meetaspecten:
o De afhankelijke variabele meten
= outcome (doeltreffendheid van een behandeling)
WAT is een succesvolle therapie?
Verschillende invullingen
Geen uniforme uitspraken mogelijk over succes
Outcome meten:
Meerdere perspectieven en methoden combineren
Meerdere informanten, methoden en domeinen
Geen eenvoudige taak
o Hill et al. (2013): zelfrapportage ≠ vormen van bias
Beperkingen aan meten
o Vraag bepaalt het antwoord
o Vragen weerspiegelen assumpties onderzoekers eerder
dan de ervaring van de patiënt
Heel belangrijk WAT je vraagt en HOE je dit doet
o Interpretaties van vragen en antwoordschalen verschillen
over participanten heen
Vragen worden anders geïnterpreteerd (omwille
van verschillende referentiekaders)
Zowel binnen als tussen groepen
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
19
Nood aan een context voor interpretatie
o Mogelijke vormen van bias:
Hello-goodbye effect (ander perspectief op probl.)
Demand effects / responsiviteit cliënten (proberen
voldoen aan de verwachtingen)
Defensive mental health (geen verschil te zien in
zelfrapportage)
o Scores (vragenlijsten, zelfrapportage, …) zijn niet altijd
een goede reflectie van het afgelopen proces!
Data-analyse:
o Klinische significantie ≠ statistische significantie
Statistische significantie: het gemiddeld verschil tussen condities is groter
dan wat per toeval zou kunnen gevonden worden)
Klinische significantie: klinische betekenis, overtuigingskracht
o Missing data en drop-out/uitval
Drop-out ≠ random onderzoeken
Intent-to-treat analyses: onderzoek uitgevoerd op de volledige steekproef
Rapportering:
o Transparantie!
o CONSORT: “consolidated standards of reporting trials”
ENKELE VOORLOPIGE BESLUITEN
EST-beweging meer empirische houding in de klinische psychologie
o MAAR: definitie van evidentie ~> heel wat onderzoeksbevindingen uitgesloten
Focus op één aspect: nadruk op effectiviteit en uitkomst
Maar: wat dan met andere factoren (cliëntfactoren, cultuur, …)?
Positivistisch + top down: van wetenschap naar praktijk
Schijnbaar objectief
Maar: geen aandacht voor meerdere lagen binnen de klin. praktijk
Vertrekt vanuit het medisch model (specifieke behandeling voor specifiek probleem)
o Weinig evidentie voor medisch model one size does not fit all?
o Ook RCT’s hebben beperkingen (methodologische problemen)
Resultaten: voorzichtig interpreteren
We moeten de adequaatheid van het paradigma in vraag stellen
Wat is de best beschikbare behandeling in onderzoek?
Meer aandacht besteden aan verschillen binnen de klin. Praktijk
PROCESONDERZOEK
Outcome vs proces van therapie
o Predictoren: variabelen algemeen met uitkomst geassocieerd
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
20
o Moderatoren: variabelen die de richting of sterkte van de relatie tussen
behandeling en uitkomst beïnvloeden (interactie, bv. met geslacht)
o Mediatoren: variabelen die het proces verklaren waarlangs de behandeling impact
heeft op de uitkomst (bv. via de ouders invloed op het kind)
o Ook: patiënt, therapeut, therapeutische relatie, veranderingsmechanismen
Procesfactoren:
o Patiëntkenmerken:
Demografische variabelen (weinig predictief, wel modererend)
Ernst, chroniciteit pathologie, comorbiditeit (wel predictief, behandeling
hieraan aanpassen)
Persoonlijke karakteristieken (belangrijke voorspellers, aanpassen
hieraan)
Percepties, verwachtingen, voorkeuren (belangrijke voorspellers)
o Therapeuteffecten (differentiële effecten)
Grote variabiliteit tussen therapeuten
Mogelijke verklaring: ene therapeut beter in 1 behandeling dan de andere
Ook: variabiliteit binnen therapeut (sterktes en zwaktes)
o Therapeutkenmerken
Observeerbare kenmerken: bv. geslacht (niet echt voorspellend)
Observeerbare toestanden: bv. training: duur, soort (niet verklarend)
Afgeleide kenmerken: bv. persoonlijkheidsstijl (effect op therapieverloop)
Afgeleide toestanden: bv. therapeutische relatie (meer voorspellend)
Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme
Context:
o Beperkingen EST onderzoek naar nieuwe factoren
o Methodologische beperkingen van nomothetisch onderzoek
o Kloof praktijk – wetenschappelijk onderzoek (Morrow-Bradley, 1986; Abma, 2010)
klinische relevantie = belangrijk!
Methode:
o Verscheidenheid aan methodes om uitkomst en proces te onderzoeken
o Belangrijk: externe validiteit generaliseerbaarheid
o Enerzijds debatten, anderzijds integratie verschillende onderzoeksbenaderingen
o Methode: in functie van de onderzoeksvraag
o Evidence-based practice en practice-based evidence
APA (2006): evidence-based practice in psychology
o Integratie van het best beschikbare onderzoek, de klinische expertise en
patiëntkenmerken (waarden, voorkeur)
o Verschillende bronnen van wetenschappelijke evidentie sterktes en zwaktes
o Breder dan EST’s
o Niet enkel behandeling, maar ook assessment, casusformulering, interventies, …
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
21
Opkomst kwalitatief onderzoek:
o Tendens naar meer idiografische methoden (narratief, kennis-in-context)
o Richtlijnen m.b.t. betrouwbaarheid, validiteit
o Ervaringen (van therapeuten, patiënten)
o Op zich of in combinatie met kwantitatieve methoden (mixed methods)
o Dodobirdeffecten: weinig kwantitatieve verschillen tussen behandelingen
maar: ook zelfde kwalitatieve uitkomsten?
o Betrokkenheid en motivatie, alliantie therapeutische relatie als helpende factor
o 4 categorieën die allemaal even belangrijk zijn voor patiënten (en samenhangen):
Case-based evidence:
o ~ idiografische benadering: samenwerking tussen onderzoekers en therapeuten
o Systematische (praktijk) en experimentele gevalsstudies
o Narratieve descriptie proces (gegrond in kwantitatieve en kwalitatieve data)
o Time series analyses: meten op verschillende momenten
o Triangulatie: verschillende bronnen van evidentie convergeren
o Overbruggen kloof praktijk – onderzoek
o Op zich, of geïntegreerd in ander onderzoek
o Generalisatie:
Case database
Case-comparisons
Case aggregatie: meta-synthese en theory-building case studies
Patient focused research:
o Kwantitatief
o Onderzoek implementeren in de praktijk
o Routine outcome- en procesmetingen
o Geformaliseerde feedbacksystemen (TH en CL krijgen systematisch feedback over
de progressie)
o Monitoren van progressie van individuele patiënten tijdens therapie
o Vergelijken met verwachte behandelingsrespons
o Outcome questionnaire (OQ): progressie in therapie verwachte vooruitgang
De
el I
I K
linis
ch r
ele
van
t o
nd
erz
oe
k
22
Practice research networks:
o Formele onderzoeksassociaties van clinici en onderzoekers
o Clinici betrokken bij alle fasen van onderzoek
o Practice-based evidence
o Samenbrengen van verschillende vormen van expertise (therapeut + patiënt)
Honderd jaar onderzoek …
o Onderzoeksobject van de klinische psychologie:
Therapeutische situatie (menselijke relatie)
Complexe en niet-lineaire processen
Gelaagde fenomenen
o Vertrekpunt: hoe beschouwen we en gaan we om met een klinisch probleem?
Basisassumpties: wetenschapsfilosofische kaders als achtergrond
Evidence-based practice: verschillende operationalisaties
Uitkomst- en procesonderzoek doorheen de tijd (zie historisch overzicht)
o Veelzijdigheid opvattingen en onderzoeksbenaderingen complexiteit
o Geen zwart of wit verhaal blijvend spanningsveld:
Medisch vs contextueel
Specifiek vs algemeen
Absolute kennis vs kennis-in-context, know-how
Top-down vs bottom-up
Nomothetisch vs idiografisch perspectief
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
23
Deel III Het klinisch-psychologisch proces
Individuele facetten (algemene klinische vaardigheden)
o Diagnostiek en behandeling
o Gespreks- en relationele vaardigheden
Contextuele facetten (~ psychotherapeutische scholen)
o Structuur van de GGZ
o Multidisciplinair werken
Proces van hulpverlening
Stadia in de hulpverlening:
o Opbouwen therapeutische relatie + exploratie problemen (cliëntperspectief)
o Assessment (expertperspectief)
o Therapiedoelstellingen selecteren en implementeren van een strategie
o Evaluatie en beëindigen van de therapie
Diagnostiek/assessment: geïndividualiseerd onderzoek zorg op maat (ind. + eval.)
o Functioneel: diagnostiek in dienst van de behandeling
Diagnostiek: uitdagingen:
o Klinische intuïtie vs objectieve procedures
o Individuele casuïstiek (bijz.) vs classificatie in labels (alg.)
o Beschrijven, begrijpen vs verklaren
o Diagnostiek (continu!) vs behandeling
o Therapeut vs cliënt ( gezamenl. verantwh.)
De klinische cyclus (De Bruyn et al., 1995)
Aanmelding
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
24
Diagnostische cyclus: de empirische cyclus
Ingrediënten van een effectieve therapeutische relatie
Hulpverlener: verantwoordelijk iets te doen met de hulpvraag therapeutische relatie
als noodzakelijke voorwaarde (medium)
Hulpverlening is een interactief proces wederzijdse beïnvloeding
ETHIEK EN DEONTOLOGIE
Ethiek: kritische bezinning over wat juist (en slecht) handelen is: welzijn patiënt voorop!
o Verschillende handelingen en invullingen mogelijk
o Ethische hulpverlening:
Kritische reflectie en ethisch handelen: veelzijdige deskundigheid,
persoonlijke vorming/zelfkennis en flexibiliteit
Deskundig toepassen van verantwoordelijkheid, respect en integriteit
4 principes integreren:
Ethische gevoeligheid (ethisch aspect?)
Ethisch redeneren
Ethische keuze maken
Ethisch gedrag
Dilemmamethode (Graste):
1. Formuleer scherpe samenvatting van waar het dilemma om draait
2. Benoem de waarden en normen vanuit versch. perspectieven
3. Vind alternatieve mogelijkheden
4. Maak een afweging van verschillende mogelijkheden en de
daaraan verbonden waarden en normen
Vijf principes om af te wegen (Kitchener):
Welzijn van anderen bevorderen
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
25
Geen schade veroorzaken
Autonomie van anderen respecteren
Eerlijk zijn
Betrouwbaar zijn
Deontologie: formeel kader ( BFP deontologische code voor psychologen in België)
o Algemene principes deontologische code:
Eerbiediging van de waardigheid en rechten van de persoon:
Privacy (beroepsgeheim), morele waarden, zelfbeschikkingsrecht
Belangr.: reflectie op en bewustzijn v. eigen waarden + flexibiliteit
Verantwoordelijkheid
Machtsverhouding: patiënt in soort afhankelijkheidspositie
Aansprakelijkheidsverantwoordelijkh. en zorgverantwoordelijkh.
Zelfkennis: verantwoordelijkheid nemen voor eigen functioneren
en motieven voor handelen
Competentie
Intellectuele deskundigheid (problemen analyseren, …)
Vaktechnische deskundigheid (stopt nooit! + doorverwijzen)
Emotionele deskundigheid (persoon therapeut zelfkennis)
Morele deskundigheid (ethisch handelen)
Integriteit
Eerlijkheid, betrouwbaarh. eigen beweegredenen ondervragen
Betekent niet dat je geen fouten mag maken!
Strikte beperkingen aan meervoudige relaties (macht en intimiteit)
rolintegriteit (rol niet verenigen met andere zaken!)
o Ethisch beraad en onderscheidingsvermogen (geen praktische regels)
LEERTHERAPIE
Live ervaring van therapie (>75% van de therapeuten ging/gaat zelf in therapie)
Professionele én persoonlijke ontwikkeling
Kan kwaliteit klinisch werk bevorderen
SUPERVISIE EN INTERVISIE
Reflectie (over ons handelen) en zelfkennis
Supervisie: reflectie op werk als hulpverlener bij een externe supervisor
Intervisie: samen met collega’s reflecteren op het eigen werk (~ team)
Doel: openen perspectief op eigen werk
Gedeeld beroepsgeheim
Casusformulering
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
26
Reflectiecyclus:
OVERDRACHT EN TEGENOVERDRACHT
Aspect van de therapeutische relatie
Actualisatie van patronen in relatie tot de ander uit verleden/andere relaties (van cliënt)
o Op basis van ‘interne werkmodellen’
o Patronen: geheel van bewuste en onbewuste percepties, gevoelens, wensen,
verwachtingen en gedragingen
o Geactiveerd door gebeurtenissen in de actualiteit van de therapeutische relatie
Overdracht: patiënt therapeut Tegenoverdracht: therapeut patiënt
o Tegenoverdracht = bron van informatie (≠ inperking reflectief functioneren TH)
belang van reflectie, supervisie, intervisie
o Positief (betrouwbaar iemand) vs negatieve overdracht
Relatie met weerstand
Markers voor relatiebreuken (signalen van negatieve overdracht):
Gespreks- en relationele vaardigheden
Intrapersoonlijke beleving (aan de kant van de therapeut) van empathie, respect en
echtheid
Communicatie van empathie, respect en echtheid condities nodig voor groei
Gebaseerd op “client-centered” therapie (Rogers)
o Iedereen: inherente tendens om te streven naar groei, zelfrealisatie en zelfsturing
o Individuen moeten toegang hebben tot condities die groei bevorderen ( TH)
o Problemen: streven naar groei, zelfrealisatie en zelfsturing wordt beperkt
ontwikkelingsperspectief
Evolutie: non-directief (spiegelen) client-centered person-centered (samenwerking)
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
27
Vaardigheden:
o Luisterresponsen (vooral bij diagnostiek)
o Actieresponsen (vooral bij behandeling)
EMPATHIE, ECHTHEID EN RESPECT
Empathie:
o Per persoon verschillend afhankelijk van verschillende factoren (kenmerken
cliënt, leergeschiedenis hulpverlener, levenservaring hulpverlener, …)
o Basishouding voor hulpverlener:
Mensen helpen zichzelf te helpen (autonomie!)
Vooral willen begrijpen (verandering niet noodzakelijk)
Actief luisteren naar de cliënt
Concretiseren
Rust en ruimte nemen voor gesprek
Als hulpverlener belangrijk je bewust te zijn van problemen en pijnpunten!
o Kan zowel verbaal als non-verbaal gecommuniceerd worden
Verbaal (communicatie):
Primaire empathie: refereren aan de gevoelens van de cliënt
Additieve empathie: refereren aan impliciete boodschappen
Reflectieve empathie: dicht bij de boodschap teruggeven van
de gevoelsmatige kant van een respons van de cliënt
Directionele empathie: extra een bepaald aspect van de gevoelens
van de cliënt belichten meer sturend
Non-verbaal:
Oogcontact, naar voor leunen, open arm positie, naar CL kijken, …
Matchen met het non-verbaal gedrag van de cliënt (spiegelen)
o Mogelijkheid iemand te begrijpen vanuit zijn/haar referentiekader (denken met)
Echtheid:
o Zichzelf (mens) zijn zonder rol te spelen: congruentie (bv. verbaal/non-verbaal)
Detectie van discongruentie wantrouwen
o Betere therapeutische relatie: emotionele afstand kleiner faciliterende conditie
o 5 componenten:
Ondersteunend non-verbaal gedrag:
Oogcontact, glimlachten, naar voor leunen, …!
Geen woordenboek voor zorgvuldig mee omspringen
Spiegelen!
Rolgedrag vs jezelf zijn
Rol, autoriteit en status niet overbeklemtoond
teveel klemtoon: emotionele afstand + intimidatie
Congruentie
Woorden, gedrag en gevoelens = consistent/congruent
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
28
belangrijk: onder ogen zien van pos./neg. gevoelens !!
Spontaneïteit
Zich op een natuurlijke manier uitdrukken (≠ uitgekiend/artificieel)
Tact zonder overdreven bedachtzaamheid
Openheid: zelfonthulling:
Open zijn over jezelf (gevoelens, ervaringen, zwaktes, …): info
Complexe vaardigheid voorzichtigheid
Ook: continue stroom van non-verbale info over zelf
Variërend: demografisch vs persoonlijk, positief vs negatief, …
Redenen:
o Open en faciliterende sfeer
o Reduceren van afstand
o Zelfonthulling/expressie gevoelens bij cliënt bevorderen
o Nieuw perspectief (andere perceptie) bieden
Basisregels:
o Breedte: moderaat beter dan veel
o Duur: welzijn cliënt staat voorop
o Diepte: parallel aan inhoud en gevoel cliënt
Opletten voor:
o Opbouwen van zelfonthulling gedurende therapie
o Acceleratie
o Motivatie: welzijn cliënt staat voorop!
Respect:
o Cliënt appreciëren als een persoon met waarde en waardigheid
o Belangrijk in uitbouw therapeutische relatie:
Wil om met de cliënt te werken
Interesse in de cliënt als persoon
Acceptatie van de cliënt
o 4 componenten:
Betrokkenheid: wil en interesse om met cliënt te werken
Barrières: gebrek aan tijd en gebrek aan zorg/bezorgdheid
Begrip: proberen begrijpen van cliënt en bezorgd zijn rond problemen
Belangrijk medium: actief luisteren (parafraseren, reflecteren, …)
Onvoorwaardelijke aanvaarding: niet veroordelen/afkeuren
Niet: onvoorwaardelijk goedkeuren
Wel: onvoorwaardelijke inleving
Hulpverlener: gedachten/gevoelens rond cliënt bij jezelf nagaan
Warmte en nabijheid
Warmte: reduceert het onpersoonlijk karakter lokt warmte uit
Nabijheid: hulpverlener reflecteert op gedachte, gevoel, gedrag
o Geen doel: wel: middel in opbouw therapeutische relatie
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
29
o 3 soorten nabijheid:
Hulpverlener nabijheid (over jezelf: “blij u te zien”)
Cliënt nabijheid (over cliënt: “je lijkt zenuwachtig”)
Relatie nabijheid (“ik heb het gevoel dat we …”)
o Bruikbaar bij overdracht en tegenoverdracht (twijfel,
spanning, aantrekking, vastzitten, vijandigheid, …)
LUISTERRESPONSEN
Luisteren:
o Basisregel I: om een dynamische gesprekspartner te vormen, dien je dynamische
luistervaardigheden te ontwikkelen want: verlangen gehoord te worden
o Basisregel II: je bent een egoïst en je luistert slecht
o Basisregel III: luisteren kan je leren/trainen
Luisteren = zien, horen en ervaren
Vaardigheden:
o Verduidelijking vragen: na ambigue boodschap
o Parafraseren: herformulering van de inhoud van een boodschap
o Reflecteren: herformulering van gevoelens van de cliënt
o Samenvatten: samenbrengen verschillende boodschappen (uitbreiding
parafraseren en reflecteren)
Verduidelijken:
o Bij ambigue boodschappen en woorden met een dubbele betekenis
o 4 stappen:
Inhoud (non-) verbale boodschap identificeren
Nagaan of er vage of ambigue delen in de boodschap zitten
Een gepast begin formuleren
Ga effectiviteit verduidelijking na
Parafraseren:
o Betreft het inhoudelijke aspect van een boodschap belangrijkste inhoud
herformuleren in woorden hulpverlener (≠ herhalen)
o 5 stappen:
Luisteren en herinneren (intern) wat de boodschap van de cliënt was
Identificeer de inhoud (welke situatie, persoon, … werd besproken?)
Gepaste beginzin ontwikkelen
Inhoud hervertalen (statement in eigen woorden, geen vraag)
wel: correctheid interpretatie nagaan (vragende zin)
Ga effectiviteit na
Reflecteren:
o Betreft het emotionele aspect van een boodschap voegt emotionele toon toe
o Moeilijke vaardigheid (want: emoties niet altijd goed te herkennen)
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
30
o 6 stappen:
Luisteren naar aanwezigheid van gevoelens (affectieve woorden)
~ 7 grote categorieën (geluk, verdriet, angst, onzekerheid, woede, sterkte/potentieel, zwakte)
Emotie uit non-verbaal gedrag detecteren
Verbaal teruggeven emoties (in eigen woorden) (let op intensiteit ook!)
Start reflectie met gepaste opening
Context of situatie waarin emotie voorkomt beschrijven
Ga effectiviteit reflectie na
Samenvatten:
o Thema’s en patronen (vaak herhaald, grote intensiteit) herkennen en benoemen
o 5 stappen:
Luister en herinner boodschap of serie boodschappen over de tijd
Identificeer patroon, thema, of verschillende elementen die samen horen
Selecteer een gepaste beginzin met jij of naam cliënt
Selecteer woorden die het thema/patroon weergeven (eigen woorden!)
Ga effectiviteit van de samenvatting na
o Om:
Verschillende elementen samen te brengen
Het thema te identificeren
Het tempo te reguleren
ACTIERESPONSEN
Actieresponsen = interventies die het perspectief van de hulpverlener weergeven (gaat
dus verder dan luisteren, dat vertrekt vanuit het referentiekader van de cliënt)
o Meer directief
o Vaak pas later in de therapie (minder risico op inaccurate interpretatie + reeds
vertrouwensrelatie opgebouwd
o Belangrijk: eerst goed luisteren!
o Doelstelling: de cliënt de noodzaak tot actie en verandering helpen inzien vanuit
een meer objectief referentiekader
Vaardigheden:
o Vragen stellen
o Confrontatie: beschrijven van discrepantie
o Interpretatie: mogelijke verklaring
o Informatie geven
Vragen stellen:
o Belangrijk: type en frequentie (enkel wanneer er een reden voor is!)
o Meest effectief: open vragen naar belangrijke info over de cliënt: wat, hoe,
waarom, waar/wanneer, wie bredere beschrijving van gedrag en gevoelens
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
31
o Gesloten vragen: beginnen vaak met een werkwoord en kunnen vaak beantwoord
worden met ja/neen meer gerichte vragen
o Kenmerken van/regels voor het stellen van vragen:
Vragen stellen rond bezorgdheden cliënt
Voeg pauze in na vraag
Één vraag tegelijk stellen
Vermijd ver- of beoordelende vragen (wat in plaats van waarom)
Sommige niet-Westerse culturen: vragen stellen = intrusief en offensief
Teveel nadruk op expertpositie
o 4 stappen:
1. Vraag je af wat de doelstelling is van de vraag, en of ze therapeutisch
bruikbaar is
2. Beslis of een open vraag verantwoord is (exploratie) of een gesloten
vraag (focussen, vernauwen)
3. Selecteer een gepast beginwoord
4. Ga effectiviteit van vraag na
Confronteren:
o Beschrijven van discrepanties, conflicten, gemengde boodschappen die duidelijk
worden vanuit gevoelens, gedachten, gedrag cliënt
o Verschillende discrepanties mogelijk:
Verbaal vs non-verbaal gedrag
Verbaal gedrag vs actie
Verbale boodschap vs verbale boodschap
Non-verbale boodschap vs non-verbale boodschap
Persoon 1 vs persoon 2
Verbale boodschap vs context/situatie
o Aandacht van de cliënt focussen op aspecten van zijn/haar gedrag die, indien ze
zouden veranderen, naar een beter functioneren kunnen leiden
Cliënt uitnodigen om consequenties gedrag na te gaan (niet: defensief)
Motivatie: niet aanval of ventilatie wel: cliënt vooruit helpen
Focus op inconsistentie probleem, niet persoon
o Belangrijk: concreet zijn (niet vaag)
o Belangrijk: voldoende vertrouwen + tijd
o Defensieve reacties mogelijk (diskwalificeren, belang onderwerp devalueren, …)
o 4 stappen:
Zoek naar discrepanties of gemengde boodschappen
Probeer verschillende elementen in de discrepantie samen te vatten
(gebruik en in plaats van maar)
Gebruik woorden van de cliënt (zo komt confrontatie beter aan)
Ga effectiviteit confrontatie na
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
32
Interpreteren:
o Nieuwe kijk op moeilijkheden en andere verklaring
o Statement met associaties tussen ≠ gedragingen van de cliënt (vaak: metaforen)
o Interpretatie vanuit theoretisch kader
o Timing is heel belangrijk!
o Moet gebaseerd zijn op wat de cliënt echt zegt (en niet op bias van de HV)
o Taal is belangrijk: best ik-boodschappen (en: “het is mogelijk” of “wellicht”)
o 5 stappen:
Detecteer een impliciet deel in de boodschap van de cliënt
Hoe past deze boodschap binnen een theoretische oriëntatie?
Wat zijn positieve aspecten van het probleem waar de cliënt controle over
heeft?
Gebruik woorden die matchen met die van de cliënt
Ga effectiviteit interpretatie na
Informatie geven:
o Om alternatieven te identificeren en evalueren, mythes te doorprikken, cliënten te
motiveren dingen die ze vermijden te exploreren
o ≠ advies geven (wel: mogelijkheden meegeven)
o Cfr. psycho-educatie
Hulpverlening als wederzijdse beïnvloeding
Ingewikkelde dynamiek tijdens hulpverlening: interpersoonlijke en bi-directionele
beïnvloeding
Hypothese (Strong): HV wil CL veranderen cognitieve dissonantie bij CL (door verschil
visie HV – CL) ongemakkelijk voor CL dissonantie reduceren door:
o HV te diskwalificeren
o Rationaliseren
o Informatie zoeken die tegenspreekt
o Aanvaarden idee HV meer waarschijnlijk wanneer:
Onderling overleg
Timing (aansluiten bij cliënt)
Kenmerken HV:
Expert/competent
Attractief
Te vertrouwen
Kenmerken CL:
Vooral interactie speelt een rol
Manier waarop je als TH met de CL omgaat
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
33
EXPERTISE / COMPETENTIE
Therapeut: te vertrouwen, aandachtig en in staat om te helpen door de cliënt het
probleem te laten exploreren en oplossingen te laten genereren samenwerking!
Belangrijk: niet profileren als ‘de expert’ (intimiderend) wel: gelijkheid, vriendelijkheid
Perceptie van de cliënt dat de hulpverlener zal helpen om problemen te verminderen
Perceptie cliënt over therapeut is gebaseerd op:
o De eerste gesprekken (statisch)
o Later (dynamisch): geheel van non-verbale en verbale gedragingen
Zowel non-verbaal (oogcontact, …) als verbaal (goede vragen, interpretaties, …) gedrag
Verbaal gedrag:
o Goede vragen stellen die gedachten uitdagen
Indeling van Tomm (1988): 4 verschillende soorten vragen op 2 assen:
Rechtstreekse vragen: wat is het probleem? (bv. ‘Waarom … ?’)
Circulaire vragen: wat zijn de verschillende effecten? (bv. ‘Wat is er
anders …?’)
Strategische vragen: peilen naar verandering (bv. ‘Wat zou er
gebeuren …?”
Reflexieve vragen: cliënt laten nadenken (bv. ‘als …, hoe … dan
…?’) belangrijk: neutraal (meerdere opties) en zonder richting!
o Aansluiten bij de cliënt en luisteren (luisterresponsen!)
o Tempo in de sessie
Afhankelijk van de snelheid waarmee de cliënt informatie geeft
Hulpverlener kan tempo wijzigen
Belangrijke impact op verloop sessie (te snel, te traag; ook te maken met
problematiek)
i.f.v. hulpverlener i.f.v. cliënt
Alles hangt met alles samen
Oorzaak – gevolg
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
34
Temporiseren:
Volgen door te spiegelen, reflecteren en actief te luisteren
Of: versnellen of vertragen
Ideaal tempo afhankelijk van:
Problematiek
Tempo cliënt
Motivatie cliënt
Angst voor verandering
Negatieve consequenties van verandering
Vooropgestelde lengte therapie
o Concretiseren wat de cliënt aangeeft
Verschillende actieresponsen
Bij een warrig, oppervlakkig, abstract verhaal met hiaten:
Weglatingen (enkelvoudig, vergelijking, referentie, werkwoord,
noodzakelijkheid, mogelijkheid, beoordelaar)
Vervormingen (nominalisatie, oorzaak/gevolg, gedachten lezen,
veronderstellingen)
Generalisaties (universele opvattingen, complexe equivalentie)
Duidelijk krijgen hoe zaken (bv. emoties) begrepen worden door de cliënt
Basis voor doelstellingen en evaluatie
Vragen stellen om exactheid en concreetheid te bekomen
Ook: opdrachten, 5 G’s (gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag en
gevolgen), ratings, observeren en filmisch verslag
o Positionering
Weerstand roept non-therapeutische responsen op
Afhankelijk van positie (roos van Leary):
Weerstand = communicatieve vaardigheid + cruciale bron van informatie
Vaak afhankelijk van het veranderstadium
Zegt vaak ook iets over de therapeutische relatie
Hiermee omgaan: motiverende gespreksvoering
Stilstaan bij de gevolgen van verandering en de reden voor
weerstand hier tegenover
o Interpretaties (actieresponsen!)
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
35
ATTRACTIVITEIT
Mate waarin HV als aantrekkelijk (vriendelijk, aardig, prettig in omgang, overeenkomst) gezien wordt
Effect interventie grootst bij wederkerige aantrekking relatie-ondersteunend
Zowel fysieke/oppervlakkige als interpersoonlijke/relationele dimensies
Zelfonthulling:
o Moderaat niveau (qua intensiteit aanleunen bij die van de cliënt)
o Graad van intimiteit afhankelijk van stadium therapie
o Bij problemen gelijkend aan die van de cliënt
Structureren: om perceptie van overeenkomst te maximaliseren
o Interactioneel proces waarbij men tot een overeenkomst komt (over rol TH, …)
o Ethische plicht om cliënt te informeren over therapie (doelen, beperkingen, …)
o Direct structuring: HV brengt op actieve en directe manier structuur
o Belangrijk bij transitiemomenten in therapie (overzicht voor cliënt)
BETROUWBAARHEID
Vertrouwen: perceptie van de cliënt dat de hulpverlener hem/haar op geen enkele manier
zal misleiden of onrecht aandoen, benadelen
o Eerste gesprekken: vooral gebaseerd op ‘maatschappelijk aanzien’
o Nadien: vooral gebaseerd op gedrag hulpverlener
o Meestal initieel vertrouwen dat verder groeit (minderheidsgroep: omgekeerd)
o Basis voor goede exploratie van cliënt zijn/haar eigen problemen en oplossingen
o Zowel non-verbaal als verbaal gedrag
Cliënt: soms behoefte aan expliciete test vertrouwen hulpverlener vertrouwenstest:
o Informatie vragen Kan jij mij helpen?
o Geheim vertellen Kan ik me kwetsbaar opstellen?
o Gunst vragen Ben jij betrouwbaar?
o Cliënt diskwalificeert zichzelf Kun jij mij accepteren?
o Hulpverlener in verlegenheid brengen Heb jij grenzen?
o Motivatie hulpverlener in vraag stellen Is jouw zorg voor mij echt?
Belangrijk die vertrouwenstest te herkennen, de onderliggende vraag te zien en
er zeker niet defensief op te reageren!
De structuur van de Belgische geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Geestelijke gezondheid in België: depressie-epidemie?
o Ook: “sociale gezondheid”
Epidemiologische cijfers (aantal mensen met probl.) vs hulp vragen ~ Kazdin & Blaze
Beleid en cijfers
Rond zorgbehoefte: psychiatrische diagnose ≠ psychiatrisch zorggebruik
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
36
o Hoge frequentie van onbehandelde zorgbehoefte verschillende verklaringen:
Mate van toegankelijkheid
Beschikbaarheid van adequate hulp/hulpverleners
‘Antitherapeutische houding’
Rond ‘zieke’ populatie:
o ‘Subklinische’ mensen nemen groter aandeel van de zorg in dan mensen met een
klinische diagnose (want: hun aandeel in de populatie is veel groter)
o Dynamiek/wisselwering tss. stoornis subklinisch continuïteit zorgbehoefte
o Ook gegevens over de continue verdeling van ‘mate van stoornis’ belangrijk
o Aandacht voor de ‘zieke populatie’ (naast individu) op zijn plaats
Structuur van de Belgische GGZ: echelonmodel
Omgekeerde piramide: van algemene ‘zorg’ naar meer specifieke hulpverlening
o Afhankelijk van de ernst van een stoornis instromen in gepaste lijn
o Algemeen: beginnen op het laagste niveau en indien nodig verder stromen
Kenmerken echelonmodel:
o Gebaseerd op het medisch gezondheidszorgsysteem: hiërarchie subsidiariteit
o Huisarts en voorzieningen eerste lijn: poortwachter en verwijzen door
o Doel: zo snel en efficiënt mogelijk hulp bieden
o Minimalistische instelling (proberen CL op zo laag mogelijke lijn te houden)
o Generalistisch beginnen specialistisch eindigen
o Bij mislukken of niet aangewezen zijn van eerste lijn: van hieruit doorverwijzen
Uitgegaan van en gestreefd naar een maximale autonomie van de cliënt
NULDE LIJN
Zelfzorg: cliënt – gezin – familie – sociaal netwerk
Informele, niet-professionele zorg
Zelfzorg en mantelzorg
Belang vaak onderschat of ‘vergeten’
Zie ook redenering Kazdin & Blaze
Meest voorkomende vorm van zorg in Vlaanderen: mantelzorg
o De-institutionalisering mantelzorg
o Belangrijke preventieve en zorgende opdracht
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
37
o Belangrijk: steun voor mantelzorgers (informatie, ondersteuning, …)
o Risicogroep (zelf risico): gezinsleden van een persoon met psychische problemen
Ook: belang van zelfhulpgroepen en preventie (kan tekort professionele HV opvangen)
Maakt dure, professionele zorg mogelijk
EERSTE LIJN
Laagdrempelige, snel toegankelijke hulp
Medische context: huisartsen + kinder- en jeugdartsen (Kind en Gezin, medisch
schooltoezicht)
Thuiszorg (thuisverpleegkundigen en paramedici) (bv. beschut wonen, psychiatrisch
verzorgingstehuis) verdere uitbouw psychiatrische thuiszorg is nodig!
Politie en justitie (wanneer ze een gevaar vormen): op alle echelons
CLB en onderwijs
Telefonische hulpverleningsinitiatieven (anoniem en permanent) (bv. zelfmoordlijn)
Organisaties voor vreemdelingen (want: inter-/multiculturele samenleving)
Plaatsingsdiensten en pleeggezinnen
Sociale diensten
(Algemeen) welzijnswerk: team van hulpverleners (bv. CAW)
TWEEDE LIJN
Gespecialiseerde ambulante hulp
Privépsychiaters
Zelfstandig gevestigde klinisch psychologen
Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG): multidisciplinair ambulante
psychotherapie en preventie (alcohol en drugs)
Spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra: reductie acuut fysiek en psychiatrisch
risico
Psychosociale revalidatiecentra (recent): laten ontwikkelen van competenties en
steunende netwerken nodig voor een behoorlijk zelfstandig leven in de maatschappij
DERDE LIJN
Gespecialiseerde residentiële/intramurale hulp (bv. psychiatrie)
Algemeen ziekenhuis: laagdrempelig aanspreekpunt (somatiseren + comorbiditeit)
Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ/PAUZ)
Psychiatrisch centrum: algemeen psychiatrisch ziekenhuis en psychiatrisch verzorgings-
tehuis onderscheid cure / care
Semi-residentiële opvang
Beschut wonen
Dagactiviteitencentrum
De
el I
II
He
t kl
inis
ch-p
sych
olo
gis
ch p
roce
s
38
Psychiatrische thuiszorg
Therapeutische gemeenschap: stopzetten verslaving + drugvrije integratie in samenleving
community as method
Instellingen voor gehandicapten
Revalidatiecentra en beschutte werkplaatsen
Arbeidsreïntegratie
Structuur van de jeugdhulpverlening
Algemeen welzijnswerk (CAW)
Bijzondere jeugdbijstand (CBJ, BC, BJ) POS en MOF
o Vrijwillig vs gedwongen hulpverlening
o Comité Bijzondere Jeugdzorg
o Bemiddelingscommissie: wanneer vrijwillige hulpverlening vastloopt (kans hierop
maximaliseren + eventueel afdwingbare pedagogische maatregel)
o Jeugdrechtbank
o 7 categorieën van private voorzieningen:
Begeleidingstehuizen
Gezinstehuizen
Onthaal-, oriëntatie- en observatiecentra (OOOC)
Dagcentra
Thuisbegeleidingsdiensten
Diensten voor BZW
Diensten voor pleegzorg
Ambulant, semi-residentieel of residentieel
Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG)
Centra voor leerlingenbegeleiding (CLB)
Kind en Gezin
o Vertrouwenscentra kindermishandeling
o Centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning
o Centra voor integrale gezinszorg
Centra voor integrale gezinszorg
Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH)
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
39
Deel IV Gastcolleges
Introductie in de relatie- en gezinstherapie: moving beyond the individual
Definitie
Setting:
o Therapie met meer dan 1 persoon
o Vraagt specifieke aandacht en vaardigheden
Theoretisch kader (basisassumpties):
o Problemen van mensen zijn fundamenteel interpersoonlijk i.p.v. intrapersoonlijk
o Centraal: interacties tussen mensen (gedrag, emotie, cognitie)
o Interventies: richten zich op wat er tussen mensen gebeurt
Historiek
VS, jaren 1950: ging radicaal in tegen de gangbare kijk op (psychische) problemen
Een pure individuele benadering en aanpak bleek in bepaalde situaties onvoldoende
Geboorte relatie- en gezinstherapie:
o Nieuwe epistemologie: van intra-individueel psychisch naar interindividueel
o Zoektocht naar modellen die gezinsfunctioneren kunnen beschrijven, uitleggen,
voorspellen (bv. Cybernetica, Algemene Systeemtheorie en Communicatietheorie)
Theoretische uitgangspunten relatie- en gezinstherapie anno 2014
Sociale complexiteit als vertrekpunt in het denken rond relatieproblemen
o Men vertrekt vanuit sociale complexiteit (eerder dan gedrag/problemen toe te
schrijven aan stabiele en individuele karakteristieken)
o Individu en zijn/haar gedrag gelinkt aan intrapersoonlijke processen
o Clinicus kan interventies beperken tot dit niveau
MAAR: R&G focust zich op individueel, intrapersoonlijk en
interpersoonlijk/contextueel niveau
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
40
o Individueel gedrag, denken, voelen, betekenisverlening als onderdeel van een
complex sociaal geheel dat in constante evolutie is
o Gedrag: krijgt betekenis in context
Het is niet zinvol om verschillende niveaus van elkaar te isoleren bij interventies
Individu en zijn context
o Individu en zijn/haar problemen: continu situeren binnen hun ruimere
interpersoonlijke, sociale en historische context
Mensen = product van hun context
Gezins- en familierelaties
Sociale netwerk, publieke systemen, groepen/subculturen/sociale klasse,
maatschappij (waarden, normen, conventies, …), …
o Voor elke cliënt: vragen:
“Hoe wordt de cliënt (denken, voelen, doen) door al deze aspecten van
zijn/haar context beïnvloed en vice versa?”
“Welke contextfactoren zijn probleeminstandhoudend en welke
probleemoplossend?”
! Focus op sterktes / gave terreinen ! resilience/veerkracht
o Klinisch belang van context: belangrijke impact op functioneren
Dus: context moet in rekening gebracht worden bij assessment,
caseformulation en interventies verhoogt de therapeutische impact
Bi-directionele beïnvloeding: circulariteit
o Voor de ontwikkeling van R&G: lineaire causaliteit (~ medisch model)
Nefast binnen relaties: op zoek gaan naar de schuldige, de oorzaak
o R&G: circulaire beïnvloeding: oorzaken en gevolgen volgen elkaar op
Want: menselijke problemen = complex
Focus op hoe het gedrag van A en B elkaar beïnvloedt/versterkt
metaperspectief innemen (en schuldvraag vermijden!)
Indicatie
Individuele problemen/stoornissen
Relatie- en gezinsproblemen
Voorbeeld ODD:
o ODD in stand gehouden door kind- en contextfactoren
o Kinderen: last met het reguleren van sterke negatieve emoties + nood aan zeer
consistent ouderschap en warmte om hun negatieve emoties te sussen
(supportive family climate)
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
41
o Therapie:
Bv. parent training ouders helpen vaardigheden te ontwikkelen om
frequentie prosociaal gedrag te verhogen en frequentie antisociaal gedrag
te verlagen
Video-feedback
Immediate feedback
Video-modelling
Kinderen: therapie: reguleren eigen emoties, sociale problem-solving, …
Assessment
Assessment (2 à 3 sessies) case formulation (integratie theorie en praktijk)
Ook de vorm van de therapeutische interventie speelt een rol
Methodieken:
o Vragenlijsten en rating scales
o Klinisch interview
o Spel/creatieve/actietechnieken
o Observatie (spontaan gedrag of na instructie)
Gecombineerd gebruik
Theoretische bouwstenen:
o Interactiepatronen waarin het probleem zit ingebed
o Opvattingen/beliefs/narratieven die onderliggend zijn aan het probleem
o Historische/constitutionele/contextuele factoren die problemen in stand houden
Case formulation:
Mini-theorie rond problemen/sterktes
Integratie verhaal cliënten en theoretische/wetenschappelijke kennis
Geheel aan hypothesen
Voorleggen/bespreken cliënten
Basis voor selectie interventies
Behandeling
Doorbreken van specifieke interactiepatronen bv. communicatietraining
Modificeren en verrijken van specifieke belief systems bv. herkadrering
o Cognitieve shift: ander perspectief op klacht ~> gedragswijziging
o Herkadreren: klachten vanuit een ander maar plausibel perspectief zijn: andere
interpunctie doel: betekenisverlening cliënt verschuiven
Individueel => interactioneel
Onoplosbaar/stabiel/statisch => wijzigbaar/controleerbaar/hanteerbaar
Negatief => positief
Individueel (stabiel, verantwoordelijkheid) => interactioneel
o Doel: veranderen en aanvaarden van verschillen
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
42
o Basis voor gemeenschappelijke interpuncties
Verminderen impact van contextuele/historische factoren bv. genogram
o Family tree: grafische samenvatting van contextuele factoren en complexiteit +
externalisering (reflectieverhogend)
o Samen opmaken met de cliënt: motiverend
o Exploring, reexperiencing, reconnecting
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
43
Introductie in de psychoanalyse
Premisses
PREMISSE 1: DE MENS IS EEN VERDEELD SUBJECT
Geen homunculus: mens als assemblage/collage
De basis = driftmatigheid (we zijn niet enkel onze voorstelling)
Menselijke driftmatigheid: niet puur instinctief en biologisch geregeld (ook: cultuur)
Driftmatigheid wordt getriggerd door zijnsvragen (m.b.t. identiteit)
Zijnsvragen verdelen het subject
Identificatie antwoorden
Antwoorden gezin & (sub-)cultuur
Antwoorden wisselen in het leven, maar blijven als geheugenspoor = verdeeldheid
Het ‘ik’ verandert van gedacht, maar de gedachten blijven
Subjectwording komt op de plaats van driftmatigheid, maar lost deze nooit volledig op
PREMISSE 2: SUBJECTIEF FUNCTIONEREN = EEN SAMENSPEL TUSSEN 2 DIMENSIES
Imaginaire dimensie:
o Mentaal functioneren in imago’s, beelden (≠ inbeelding)
o Het gaat om ons zelfbeeld en ons beeld van de ander
o Diffuse informatie totaalplaatjes
= identificatie
De perceptie van totaalbeelden is de norm (tekorten worden ingevuld)
o Mensen kiezen actief wat ze zien
Symbolische dimensie:
o De mens categoriseert (meer categorisatie = meer complexiteit)
o De mens betekent de werkelijkheid met betekenaars (meer ver-woording = meer
complexitiet)
o Cultuur = symbolisch geheel (wetten, conventies, …) vertrekpunt voor individu
De Ander (cultuur, symbolische ander) ≠ de ander
o Categorieën/woorden zijn verbonden in structuren: betekenaars roepen andere
betekenaars op die er associatief mee verbonden zijn
o De symbolische en imaginaire dimensie spelen op elkaar in rode draad,
betekenis in het spreken: we bouwen beelden (imaginair) op via taal (symbolisch)
Echter: psychoanalyse bepleit een studie van de betekenaar op zich
Reële dimensie:
o Symbolische en imaginaire dimensie: defensieve functie, vatten wat ontsnapt
Wat ontsnapt = het Reële (confrontatie met prikkels (intern/extern) die
het intern evenwicht verstoren en onbehagen oproepen)
Psychoanalyse herneemt de vraag naar het Reële op individueel niveau
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
44
De historiek van de psychoanalyse
Grondlegger: Sigmund Freud (neurosen)
Vernieuwers: Lacan (psychosen), Klein, Bion, Anna Freud (kinderen), …
Culturele hype: jaren ’60-‘70
Lang leve de psychoanalyse
Therapeutische benadering met traditie
Prominent in het klinisch veld
Aandacht voor wetenschappelijkheid (uitdaging) ≠ vormen van wetensch. onderzoek
o Effectiviteitsonderzoek type RCT (= proces-outcome onderzoek)
o Korte vorm = even effectief als andere vormen van psychotherapie
o Meest effectief: kortdurende behandelingen met lage frequentie en langdurige
behandelingen met hoge frequentie
o Langdurige behandeling: longitudinaal ++
o Kernstudies: psychoanalyse even effectief als andere therapievormen
Wat neurowetenschappen leren: psychoanalytische therapie wijzigt breinfunctioneren
Psychoanalyse
Drie pijlers: kliniek, theorie en onderzoek
Statuut: klinische theorie (geen protocol, niet enkel weten maar ook kunde: aanpassen)
Vertrekpunt: het woord het onbewuste verdeeld subject
Analytische situatie overdracht (ook te maken met het onbewuste)
HET ONBEWUSTE
Bewust – voorbewust – onbewust
Dynamisch onbewuste: afweer, verdringing symptomen = terugkeer verdrongene
Psychoanalytisch: het onbewuste als boordproces in het spreken hapering: bij het niet
samenvallen met eigen spreken en gedragingen
o Hapering = kans om iets te heroriënteren (anders spreken, bekijken, handelen, …)
o Heroriënteren: via luisteren en spreken (gericht op het singuliere)
Werken met het onbewuste: methodiek gebaseerd op Freud
o Freud: bestudeerde hapering zowel in fenomenen van alledag, als in symptomen
Lapsus = uitspraak die de ‘ware’ bedoeling onthult
steeds in therapeutische relaties exploreren (niet oordelen!)
Droom: toont subjectieve waarheid
te duiden binnen de context van de associaties van de dromer
Symptoom: bevat subjectieve waarheid, denkt conflict af = eerste laag
volgende lagen: subjectieve zijnsvragen + verhouding met
driftmatigheid van het lichaam (jouissance)
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
45
Gedragstherapie: het leertheoretisch kader
Alle gedrag is aangeleerd (en dus ook af te leren)
Gedrag (denken, doen, voelen) is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie
o Dus: de betekenisverlening van gedrag veranderen
Van leertheorie naar gedragstherapie
Gedrag wordt aangeleerd of krijgt zijn uiteindelijke vorm via leerprocessen
Leertheorie: een voorlopige verklaring voor het tot stand komen van het leerprincipe
Gedragstherapie: verandering van gedrag door manipulatie van de leerprincipes
o Gedragstherapie = toepassing van bevindingen uit de experimentele psychologie
Empirische verankering
Gestructureerd (protocollair) werken
Back to basics: alle gedrag is aangeleerd
Hoe wordt gedrag aangeleerd?
KLASSIEKE CONDITIONERING (PAVLOV, WATSON)
Het leren van een verband tussen stimuli
= Het leren van betekenissen: de CS activeert de representatie van de UCS en lokt zo de
CR uit
o Een oorspronkelijk neutrale stimulus verwerft een nieuwe betekenis door
associatie met een bepaalde (intrinsiek beladen) gebeurtenis
o Maar: dieper liggende associaties (betekenisverlening)
o Bv. angstconditionering
3 paden naar het aanleren van betekenissen
o Directe ervaring
o Modelleren
o Informatie
OPERANTE CONDITIONERING (THORNDIKE, SKINNER)
Het leren van een verband tussen handelen en de gevolgen
= Leren van de samenhang tussen wat je doet en het resultaat dat er op volgt
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
46
The many waves of Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
FIRST WAVE CBT
Behaviorisme, Skinner & Watson
Menselijk gedrag begrijpen en veranderen: gebruiken klassieke en operante leerprincipes
o Stimuluscontrole: al dan niet voorkomen van een bepaalde stimulus
o Contingency managment: belonen en bestraffen
Nog niet echt cognitief
Gedrag = betekenisvolle reactie op een betekenisvolle situatie cognitieve verwerking!!
SECOND WAVE CBT
Cognitieve gedragstherapie: werken aan de betekenis van gedrag (niet het gedrag zelf)
Uitlokkende stimulus activatie betekenissen emotie gedrag
THIRD WAVE CBT
Niet: ‘wijzigen’ van de cognities
wel: wijzigen van de ‘functie ervan’, ‘houding ten opzichte van’ en de ‘relatie tot’
Integratie van mindfullness
FOURTH WAVE CBT
Focus op cognitieve processen: aandacht, interpretatie en geheugen (vooral negatief)
Methoden ontleend aan de experimentele psychopathologie (bv. aandachtsbiastraining)
INTERPRETATIE
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
47
Klinische conceptualisatie: van leertheorie naar cognitieve gedragstherapie
Gedragstherapie:
o Empirisch: de gedragstherapeutische praktijk is als een experiment met 1
proefpersoon waarin een hypothese over zijn probleemgedrag wordt getoetst
Leermodel:
o Abnormaal gedrag = aangeleerd, krijgt vorm via leerprocessen
o ‘Uitwendig zichtbaar gedrag’ = belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling
o Cognitieve stroming: ook ‘niet uitwendig zichtbaar gedrag’ belangrijk
Het gedragstherapeutisch proces
Probleemanalyse als empirische cyclus: moet getoetst worden
Functionele analyses (conceptualisatie met een klassieke en een operante component):
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
48
Gedragstherapeutische interventies: operante en klassieke principes gestructureerd
behandelplan:
o Cognitieve technieken
o Emotieve technieken
o Gedragsexperimenten
o Blootstellingstechnieken / exposure
o Psycho-educatie
o Mediatietherapie (bv. met ouders)
o Derde generatie GT-technieken
Procedures m.b.t. de klassieke component: ervoor zorgen dat de geconditioneerde
stimulus (voorheen een neutrale stimulus, bv. kleine ruimte), niet meer geassocieerd
wordt met de ongeconditioneerde stimulus (bv. gevoel te stikken), zodat deze geen
geconditioneerde reactie (bv. angst) meer uitlokt
Procedures m.b.t. de operante component: zorgen dat de positieve gevolgen (bv.
aandacht) van een reactie (bv. woede-aanval) op een stimulus (bv. thuissituatie)
verdwijnen en dan bv. positief gedrag ook bekrachtigen
Gedragstherapie
WAARHEDEN
Gebaseerd op de leerpsychologie
Gericht op inzicht (in de onderliggende problematiek)
Gebaseerd op wetenschap
Gebaseerd op de binnenwereld (gedachten, gevoelens, …)
Gericht op de autonomie van de cliënt (bv. zelf weten hoe angst te behandelen)
MYTHES
Enkel voor eenvoudige problemen
Enkel gericht op het hier en nu (neen: ook op betekenisverlening)
Altijd van korte duur (neen: duur = afhankelijk van complexiteit problematiek)
Manipulatief en autoritair (neen: directief en evenwaardigheid)
Enkel gebaseerd op S – R (neen: ook op betekenisverlening)
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
49
Ontwikkelingsgerichte psychotherapie
Kinderen en adolescenten met problemen
Psychosomatische klachten
Psychofysiologische klachten
DSM: somatoforme stoornissen
CENTRAAL UITGANGSPUNT
Psychopathologie steeds bekijken vanuit een interactie tussen kindfactoren en
omgevingsfactoren (misfit)
Classificaties:
o Categoriaal (traditionele visie): stoornis of niet (~ DSM)
o Dimensioneel (kwantitatief, meer recent): situering op een continuüm (bv. CBCL)
ONDERZOEK
Voorbeeld: “Hoofdpijn en buikpijn: signalen van ontwikkelende psychopathologie?”
MENSBEELD
Informatieverwerkingsmodel
Mensen: denkende wezens (cognitieve visie) rol van onderliggende schema’s:
o = Neurale netwerken die sturend zijn in onze informatieverwerking en gevoelens,
gedachten en gedrag bepalen
o Sturen de aandacht, interpretatie en het geheugen
DOELSTELLINGEN
Inzicht in een ontwikkelingspsychologische benadering van klinische vraagstukken
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
50
METHODEN VAN ONDERZOEK
Doel: studie van deviaties aan de normale ontwikkeling wordt gebaseerd op empirisch
onderzoek, bij voorkeur op groepsniveau
Verschillende soorten onderzoek:
o Longitudinaal
o Epidemiologisch
o Risicofactoren of risicogroepen
o Folow-back >< follow-up
o Resilience-studies
o Protectieve mechanismen
o Ontwikkelingstrajecten
Kinderen en adolescenten met psychosomatiek: definities
APA = AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (DSM)
Evolutie m.b.t. definities van psychosomatische klachten doorheen de edities van de DSM
ANDERE INDELING: PER ORGANISCH SYSTEEM
Luchtwegen
Huid
Centrale zenuwstelsel
Vasculair systeem
Musculair skelet
Endocrien
Uro-genitaal
Gastro-intestinaal
Bio behavior model (reactie lichaam op stress): elk deel van je lichaam kan uitvallen bij
psychosomatiek
Werkingsmechanisme
Biobehavioral model of pediatric pain (Varni, Blount, Waldron & Smith, 1995)
o 3 belangrijke factoren spelen mee in het ontwikkelen van lichamelijke klachten:
Kindfactoren
Omgevingsfactoren
Stressfactoren
o Lichamelijke klachten ontwikkelen zich als reactie op stress:
Negatieve life-events
Dagelijkse beslommeringen (‘daily hassles’)
Individuele factor als mediator: angst
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
51
Isaac Marks: studie bij mens en dier:
o Angstreacties = reacties op bedreiging fight or flight
Leidt tot lichamelijke en fysiologische processen (te lang: buikpijn, …)
Langdurige stresstoestand: letsels (bv. burn-out)
Rol van cognitieve variabelen: mensen creëren nieuwe bedreigingen
o Primary en secundary appraisal
o Vicieuze cirkels: angst om de angst
o Bedreigingen:
Veranderingen
Frustraties
Conflicten
Druk
Verveling
Trauma
Leertheorie: aandacht voor negatief gedrag ziektewinst zoveel mogelijk uitschakelen
Zwakke schakel theorie: iedereen heeft een orgaan dat het eerst zal capituleren bij het
ervaren van stress
Psychodynamische verklaring
Systeemtheorie
Behandeling
Aanname: interactie kindfactoren x omgevingsfactoren
Ook zo bij behandeling
o Behandeling omgeving (bv. gezinsgesprekken)
Waar komen de stressfactoren vandaan?
Wat moet/kan er veranderd worden?
Wie moet daarbij betrokken worden?
Is er sprake van ziektewinst?
o Individuele behandeling (invalshoek: cognitieve gedragstherapie)
Voelen: werkt op de spanning (arousalcomponent, bv. relaxatie)
Doen: werk in op coping (bepaalde vaardigheid aanleren)
Problem solvingstrategieën, afleiding, gedragsinoefening, …
Denken: werkt op de cognitieve diathese (informatieverwerkingsmodel)
Attentional, interpretation en memory bias
Denkfouten: catastroferen, generaliseren, personaliseren
De
el I
V
Gas
tco
lleg
es
52
De
el V
S
tud
iete
kste
n
53
Deel V Studieteksten
McFall: Manifesto for a science of clinical psychology
Principe: wetenschappelijke Klinische Psychologie is de enige legitieme en acceptabele
vorm van klinische psychologie
Psychologische interventies mogen niet verstrekt worden indien ze niet voldoen
aan 4 criteria:
1. De exacte aard van de interventie moet expliciet beschreven zijn
2. De voordelen van de interventie dienen expliciet beschreven te zijn
3. Deze veronderstelde voordelen dienen wetenschappelijk gevalideerd te
zijn
4. Eventuele negatieve bijwerkingen dienen wetenschappelijk onderzocht te
worden
De belangrijkste doelstelling van opleidingen in de klinische psychologie is het
trainen van de meest competente klinische wetenschappers
Niet meer kijken vanuit een onderscheid tussen wetenschapper en iemand
die in de praktijk staat!
Boulder model = Scientist-Practioner Model nadruk op:
De beheersing van wetenschappelijke principes
Het demonstreren/tonen van kritisch denken
Het flexibel en onafhankelijk toepassen van kennis, principes en
methodes om nieuwe problemen op te lossen
Wampold (evidentie voor common factors)
Positivistische traditie: wetenschap als bepalende methode
De
el V
S
tud
iete
kste
n
54
Wampold: Psychotherapy: the humanistic and effective treatment
Er zijn verschillende classificatiesystemen2 van toepassing op psychotherapie:
1. Biologie, psychologie, bovennatuurlijk
2. Wetenschappelijk (psychologisch) vs onwetenschappelijk (wetenschappelijk)
(kennis van mechanismen)
3. Medisch vs contextueel model
Medisch model: accent op specifieke factoren
Contextueel model: accent op alg. factoren (vertrouwensrelatie, rationale)
Menselijke interactie: centraal in psychotherapie
o Brein: redeneren, taal, sociaal gericht
o Psychotherapie als helend ritueel (doel: beïnvloeden patiënt tot het aanvaarden
van een verklaring en tot het aanzetten van adaptieve acties en gedachten)
Veranderingsproces: twee factoren cruciaal
o Adaptieve rationale door verbale interactie; waarheid irrelevant
o Bijpassende helende handelingen
Evidentie:
o Psychotherapie is werkzaam (maar: weinig verschil tussen therapieën)
Double blind: onmogelijk in klinisch onderzoek
o Dismantling: ingrediënten verwijderen geeft weinig verschil
o Engagement, vormen van een werkrelatie
Binnen de medische context zijn we vaak geneigd in termen van
werkmechanismen van een behandeling te denken. Onderzoek is daarnaar
gericht, maar we moeten meer beginnen denken over de menselijke factoren die
betrokken zijn bij de therapie. Kijken naar werkingsmechanismen en processen die
zich afspelen tijdens de therapie (rituelen, rationale, hoop, …) ook dit kan
wetenschappelijk onderzocht worden!
Placebo speelt ook duidelijk bij ‘wetenschappelijke’ benaderingen
o Ondanks dat placebo’s geen common factors bevatten, lijken ze soms toch op
therapie vanwege geloof in verandering
“The humanistic and the scientific strands do not need to stand in opposition to each other.
The mission of science is to explain, discover, and understand. It is time for science to be
applied to the humanistic aspects of psychotherapy to better understand the intricate
nature of a remarkably effective healing practice.”
Kritiek element in psychotherapie:
Wanneer men het gedrag en de gedachten van iemand tracht te wijzigen, is de
behandeling op zich minder belangrijk dan het vertrouwen dat een patiënt in een
therapeut heeft en de mate waarin hij een verklaring aanvaardt. Het slagen van een
therapie is in grote mate afhankelijk van hoe een therapeut omgaat met mensen en op
welke manier de verklaring wordt overgebracht in plaats van welke
behandelingsmethode men toepast.
2 Op basis van de verklaring omtrent de fenomenen die tot verandering leiden (1), op basis van de validiteit van de methode (2) of op basis van de visie die men heeft in de methode (3)
De
el V
S
tud
iete
kste
n
55
DeRubeis et al.: A conceptual and methodological analysis of the nonspecific
argument
Onderzoekers hechten veel waarde aan non-specifieke factoren
o Nul resultaten tussen vergelijkende behandelstudies mogelijke verklaringen:
De verandering is toe te schrijven aan non-specifieke factoren
MAAR ook: de gelijkstand kan een gevolg zijn van twee verschillende
behandelingswijzen met specifieke technieken die tot eenzelfde effect
leiden
o Een relatie tussen therapeutische alliantie en uitkomst
Problemen met de Dodo-bird
o Foute vraag (werkt … beter dan …)?
o Voor verschillende behandeling is er een verschil aangetoond
o Equivalentie resultaat ≠ equivalentie mechanisme
verder onderzoek nodig naar oorzaak symptoomverandering!
Onderzoek naar therapeutische alliantie en therapie-effect: kleine correlaties
o Therapeutische alliance = de sociale band tussen therapeut en cliënt
o Kan aan cliënt- of therapeutvariabele liggen
o Therapeut x cliënt interactie (interactie/ ‘match’ tussen type TH en type CL)
o Alliantie wordt bepaald door verbetering, door positieve therapeutische respons
alliantie is dus niet de oorzaak van de verbetering!
De
el V
S
tud
iete
kste
n
56
Hill et al.: Revisiting and reenvisioning the outcome problem in
psychotherapy: an argument to include individualized and qualitative
measurement
Inzet artikel: outcome probleem in psychotherapie-onderzoek
Psychotherapie: complex proces dat sterk verschilt over patiënten, therapeuten, type
behandeling, therapeutische relatie, … (“one size does not fit all”)
effectiviteit moeilijk aan te tonen
Langdurig en moeilijk debat (cfr. geschiedenis psychotherapie, artikels Strupp & Eysenck)
o Strupp en Hadley: drie grote partijen betrokken bij het definiëren van mental
health:
De samenleving
De individuele patiënt
De professional in de mentale gezondheidszorg
Vooraleer algemeen aanvaarde stelling dat psychotherapie bewezen effectief is: aantal
problemen bevragen:
o Onbepaaldheid van outcome
Outcome: in psychotherapie niet zo eenduidig
Moeilijkheid om outcome te definiëren en te meten
Ervaring effecten psychotherapie verschilt over mensen
Effectiviteitsonderzoek (bv. RCT’s) vertrekt van de assumptie dat er
standaard outcome criteria zijn die voor iedereen en elke behandeling
gelden
o Probleem met gebruik van zelfrapportagematen
Vertrekt van assumpties onderzoekers: vragen gesteld vanuit het
perspectief van de onderzoeker
Interpretatie verschilt over mensen heen, maar niet duidelijk hoe
(individuele verschillen, groepsverschillen, wijzigende referentiekaders,
antwoordtendenzen, …)
Objectieve schalen voor mental health: foute conclusies (vaak niet
mogelijk een onderscheid te maken tussen werkelijke mentale gezondheid
en defensieve mentale gezondheid)
Veel onzekerheid over precisie en waarheid
Mogelijke aanvullingen op de kwantitatieve benadering
o Geïndividualiseerde outcomematen (Target Complaints, Goal Attainment Scoring)
o Kwalitatieve methoden (maken het mogelijk dat men meer rekening houdt met
de context, open staat voor meerdere realiteiten en men erkent dat elk persoon
een uniek perspectief heeft)
Bv. klinisch interview: zorgt voor een meer reflectieve positie en laat
cliënten vrij om te reflecteren en dieper na te denken over de complexiteit
van de rol die de therapeut speelt in zijn/haar leven
Sociaal-constructivistische traditie: er is niet één juiste realiteit, maar een (sociaal)
geconstrueerde realiteit => belang van context + focus op (particuliere) ervaring
De
el V
S
tud
iete
kste
n
57
Kazdin & Blaze: Rebooting psychotherapy research and practice to reduce
the burden of mental illness
Doel: verminderen van de last die een mentale ziekte met zich kan meebrengen
o Er moeten meerdere soorten van behandelingsmethodes zijn redenen:
Het aantal mentale aandoeningen: niet uitzonderlijk
Kosten verbonden aan de mentale aandoening: zeer hoog
Zowel voor de maatschappij als voor het individu in kwestie
Mensen die nood hebben aan diensten: het grootste deel van de mensen
met een diagnosticeerbare mentale aandoening krijgen geen behandeling
(vaak omdat ze er geen toegang tot hebben)
Mensen die diensten aanbieden: ‘person-power probleem’: meer mensen
nodig die behandelingen toedienen + meer geografische verspreiding +
meer aandacht voor culturele en ethische karakteristieken
Probleem van onbehandelde psychische problematiek
Sterke focus op specifieke ‘mode of delivery’
Nieuwe manieren om klinische psychologie vorm te geven
o Doel: een ruimer toegankelijk zorgaanbod creëren door:
Meer in te zetten op de nulde en eerste lijn
Meer integratie van technologische mogelijkheden binnen de zorg (e-
health)
o Want: populatie: multidimensionele noden
o Mogelijkheden:
Technologie (internet, telefonie, smartphones) zoveel mogelijk mensen
in nood bereiken
Gebruik van speciale settings (artsen, verpleegsters: geven boodschap
mee?) mensen bereiken die misschien geen hulp zochten
Kansen voor niet-professionelen: in een thuissituatie, op school, … (bv.
seksuele voorlichting)
Zelfhulp: via internet (psycho-educatie, coping skills, groepen voor
zelfhulp), boeken, …
Media: entertainment educatie
Er kan ook op een andere manier over psychosociale interventies gedacht worden
De dag van vandaag krijgt psychotherapie hoofdzakelijk/uitsluitend vorm in 1-op-1
sessies
Onhoudbare situatie om verder de noodzakelijke hulp te kunnen aanbieden
Alternatieve mogelijkheden dringen zich op
De
el V
S
tud
iete
kste
n
58
Onken: Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the
public health
Doel:
o Faciliteren v.d. implementatie v. wetenschappelijk ondersteunde interventies
o Verbeteren van het begrip waarom interventies werken, welke interventies en
implementatiestrategieën het beste werken en voor wie ze het beste werken
DUS: verbeteren en produceren van behandel- en preventie-interventies
Problemen:
o ‘Science-to-service gap’ en ‘implementation cliff’ patiënten die hulp en
behandeling zoeken, krijgen die zelden
o Duidelijke disconnectie tussen onderzoek …
Naar werkzaamheid: interne validiteit benadrukt
Naar effectiviteit: externe validiteit op de eerste plaats
Daling in effect size ~> verklaringen?
Behandeltrouwheid: te laag
Motivatie, vertrouwdheid ‘community providers’ < onderzoeks-
therapeuten
Klinische wetenschap kan en moet meer doen voor de werkzame
implementatie van behandel- en preventie-interventies
Meta-level probleem: het probleem valt tussen de
wetenschappelijke scheuren wiens verantwoordelijkheid?
Mogelijke oplossingen:
o Veranderen van het systeem
Infrastructuur van bestaande diensten
verandering in de interventies (vierkanten in cirkels laten passen)
Klin. wetenschappers: verantwoordelijkheid aanvaarden om routinematig
en systematisch interventies te creëren en aan te passen aan de context
o Herdefiniëren wanneer de interventie niet compleet (zie bij NIG, onder) is
o Werkzaamheid testen in real-word settings (gemeenschapssetting!)
o Identificeren van mechanismen van verandering
NIG Stage Model: werk is niet compleet tot een interventie het hoogste niveau van
potentie bereikt heeft en implementeerbaar is bij het maximaal aantal mensen in de
populatie waarvoor de interventie is ontwikkeld:
o Fase 0: basiswetenschappen grote rol in de ontwikkeling van een interventie
o Fase 1: 1A: nieuwe interventie, aanpassing, modificatie of verbetering
1B: haalbaarheid en pilot testing
o Fase 2: Onderzoek naar werkzaamheid: testen in onderzoekssettings, met
onderzoektherapeuten (RCT’s, ook basiswetenschappen, …)
o Fase 3: Onderzoek naar werkzaamheid: testen in een community setting terwijl
men een hoog niveau van controle behoudt (noodzakelijk voor de interne valid.)
o Fase 4: Onderzoek naar effectiviteit (externe validiteit)
o Fase 5: implementatie en verspreidingsonderzoek naar relevante groepen
