Workshop pijnbehandeling in de palliatieve zorg

Jaap Talsma, huisarts Ellis Vegt, anesthesioloog/ pijnspecialist

Inhoud

Transmurale aspecten pijnbehandeling

Casus: pijn bij prostaatkanker

Therapeutische mogelijkheden

Pijn bij kanker

Prevalentie

• na curatieve behandeling 33%• tijdens behandeling 59%• vergevorderde ziekte 64%

Casus De heer van Essen 76 jaar Prostatectomie met para-iliacale LNOp de afdeling 4dd10mg morfine IM

Vraag

Vraag

U bent de zaalarts op de afdeling urologieMet welke medicatie stuurt u patiënt naar huis?

Wat zijn uw aandachtspunten?

Welke overdracht verwacht u als huisarts?

Farmacotherapie nociceptief

Paracetamol 4 dd 1 gram

NSAID bv Naproxen 2 dd 250mg max. 1000 mgMaagprotectie op indicatie

OpiatenLangwerkendSnel/ kortwerkend bij doorbraakpijn

Farmacotherapie nociceptief

Morfine retard start 2dd 10 - 20mg per os

In combinatie met escapemedicatieMorfine (kortwerkend) 10-15% van de 24 uurs dosering, zo nodig iedere 90 minuten, maximaal 6dd

Zo nodig ophogen met steeds 50% dagdosis

Altijd laxans voorschrijven!

Casus

Patiënt is naar huis gestuurd met morfine retard 2dd 20 mg, Paracetamol 4dd 1g, Oxynorm zo nodig 5mg als escape medicatieLactulose

Gedurende een week ontwikkelt patiënt een toenemende obstipatie ondanks lactulosedrank

Vraag

Welke mogelijkheden kent u om de obstipatie verder aan te pakken?

Adjuvant

Behandel bijwerkingen!

Misselijkheid Ondansetron/ granisetron

Obstipatie: LaxantiaMethylnaltrexone ( Relistor)Combi oxycodon/ naltrexon (Targinact)

Voorlichting

Casus

Morfine is omgezet in TarginactNa een aantal maanden neemt pijn langzaam toe enontstaat er rugpijn met uitstraling naar het linker been

Vraag

Wat kan de oorzaak van de pijn zijn en wat is de aard van de pijn?

Ontwikkeling prostaatcarcinoom

Prostaatkapsel

Doorgroei • zaadblaasjes• blaas en ureter• rectum (zelden)

Metastasering• lymfklieren• ossaal (wervelkolom, bekken, ribben)• long en lever (zelden)

Pijn typering

Nociceptieve pijn• Weefselbeschadiging

Neuropathishe pijn• beschadigingen of veranderingen van het zenuwstelsel

Psychogene pijn• somatoforme pijn

Verschillende soorten pijn: stel je pijndiagnose!

• Nociceptieve pijn• Neuropathische pijn• Aspecifieke pijn

• Somatische pijn• Viscerale pijn

Localisatie Aard Behandelmethode

Casus

Er blijkt sprake te zijn van wervelmetastasen met wortelbeïnvloeding

Vraag

Wat is uw plan van aanpak bij de therapie?

Therapie

• Chirurgische behandeling• Farmacologisch• Hormonale therapie• Chemotherapie• Radiotherapie ( uit- en inwendig)• Invasief anesthesiologisch• overige

Farmacotherapie neuropatisch

Antidepressiva Nortriptilyne start 1 dd 25 mg an (tot 75 mg)Duloxetine start 1 dd 30 mg (tot 60 mg)

Anti-epilepticaPregabaline start 2 dd 75 mg (tot 2 dd 300mg)Gabapentine start 2 dd 300 mg (tot 3 dd 600mg)

locaal anesthetica bv. lidocaine

opioïden

Farmacotherapie nociceptief

Opiaatrotatie

Onvoldoende werking/ bijwerkingen/ toedieningsweg

FentanylLangwerkend: pleister Escape: lollie/ neusspray/ smelttablet

OxycodonLangwerkend: OxycontinEscape: Oxynorm/ smelttablet

Ontwikkeling prostaatcarcinoom

Prostaatkapsel

Doorgroei • zaadblaasjes• blaas en ureter• rectum (zelden)

Metastasering• lymfklieren• ossaal (wervelkolom, bekken, ribben)• long en lever (zelden)

Botmetastasen

Medicamenteus

• Cox2 remmers

• Neuropatische component

• Bisfosfonaten ( remming osteoclasten)

Radiotherapie/ Radionucliden

Percutane Radiofrequente ablatie

Vertebroplastiek ( pathologische wervel#)

Casus

Patiënt doet het een tijd lang goed op de Targinact, Paracetamol en Lyrica 2dd150mg.

Dan verslechtert zijn algehele toestand.Medicatie per os gaat moeizamer

Vraag

Welke afweging kunt u maken over alternatieve opiaat-toediening

Casus

Ondanks de gestarte morfinepomp neemt de pijn toe en u neemt contact op met de anesthesioloog/ pijnspecialist

Vraag

Welke anesthesiologisch invasieve technieken kent u?

Invasieve behandelingen

• Hypogastricusblokkade

• Lower end-block

• Intrathecale/ epidurale toediening

Hypogastricusblokkade

Tumoren in het kleine bekkenafferente banen/ sympaticusNeurolytisch na positieve proefblokkade

Hypogastricusblokkade

Bijwerkingen:• Sexuele disfunctie

Contra-indicaties:• Stollingsstoornissen• Infectie/ tumor-ingroei entreeweg

Lower end-block

Fenolisatie sacrale wortels

Indicatie:• Perineale pijn• Bij reeds bestaande fecale en urine-incontinentie

Mogelijke bijwerkingen:• Hypesthesie zitvlak/ onderste ledematen• Verlies functie blaas- en anussfincter• (Passagiere ) spierzwakte

Lower end-block

Contra-indicaties:• Levensverwachting > 6 maanden• Stollingsstoornissen• Infectie/ tumoringroei entreeweg

Intrathecale/ epidurale medicatie

Indicaties:• Restistente pijn bij hoge dosis opiaten• Goed reagerend op maar ernstige bijwerkingen opiaten• Geen mogelijkheid neurolytische blokkades• Afgebakende regio

Contra-indicatie:• Verhoogde intracraniele druk• Stollingsstoornissen• Infectie/ tumoringroei entreeweg• Onrust/ verzorgingsproblemen

Bijwerkingen:• Urineretentie• Misselijkheid• Hoofdpijn• Jeuk

Voordelen:• Vermindering opiaten ( 1- 10% van orale dosis)• Toevoegen lokaal anesthetica en/ of clonidine

Intrathecale/ epidurale medicatie

Continu met bolusmogelijkheid

Getunnelde catheter/ portacathsysteem

Nadelen:• “Toeters en bellen”• Afhankelijk van thuiszorg

Intrathecale/ epidurale medicatie

Casus

Patiënt werd behandeld met een getunnelde intrathecale catheter tot zijn overlijden

Resumé

• Stel de goede pijndiagnose• Behandel pijn • Behandel bijwerkingen van de medicatie• Toedieningsweg afhankelijk van toestand en wens

patiënt• Zorg voor goede overdracht van ziekenhuis naar

huisarts en vice versa

Moeilijk behandelbare pijn

Progressie proces

Psychische factoren

Andere ( niet oncologische) pijn

Pijnbehandeling

Palliatief team