Infectiepreventie in het brandwondencentrum ......Verder ik wil ik mijn familie en vrienden bedanken...

Academiejaar 2015 - 2016

Infectiepreventie in het brandwondencentrum: literatuurstudie en aanbevelingen voor de

praktijk

Jeroen MALFLIET

Promotor: Prof. Dr. S. Monstrey Co-promotor: Prof. Dr. I. Leroux-Roels

Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

TOELATING TOT BRUIKLEEN

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar

te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder

de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting

uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef.”

12 april 2016

Jeroen Malfliet Prof. Dr. Stan Monstrey

VOORWOORD Het resultaat van deze masterproef werd nooit bereikt zonder de hulp en steun van enkele

mensen. In dit voorwoord wil ik de gelegenheid nemen om hen te bedanken.

Allereerst wil ik Prof. Dr. S. Monstrey bedanken voor het aanreiken van het onderwerp. Zijn

feedback deed me kritisch nadenken, waardoor deze literatuurstudie anders niet tot hetzelfde

resultaat was gekomen.

Bovendien wil ik zeer veel dank betuigen aan Prof. Dr. I. Leroux-Roels voor haar

beschikbaarheid, kritische blik en regelmatige feedback. Door onze samenwerking kon deze

masterproef belicht worden vanuit verschillende invalshoeken.

Verder ik wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de morele steun. Graag bedank ik

Elise Vander Donck voor het luisterend oor tijdens moeilijke momenten en het herlezen van

deze masterproef.

In het bijzonder bedank ik mijn vriend, Tim Van Duyse, voor zijn liefdevolle steun, geduld en

vertrouwen. Zijn bemoedigende woorden maakten de laatste loodjes minder zwaar.

INHOUDSOPGAVE

1. ABSTRACT .............................................................................................................................................. 1

2. INLEIDING .............................................................................................................................................. 3 2.1. ALGEMEEN ........................................................................................................................................................ 3 2.2. INFECTIES BIJ BRANDWONDEN ........................................................................................................... 3 2.2.1. ONTSTAAN ....................................................................................................................................................... 3 2.2.2. MICRO-‐ORGANISMEN BIJ BRANDWONDEN ...................................................................................... 5

2.3. DOELSTELLING .............................................................................................................................................. 5

3. METHODOLOGIE ................................................................................................................................. 6

4. RESULTATEN ......................................................................................................................................... 9 4.1. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN DE ZORGVERSTREKKER ............................................... 9 4.1.1. STANDAARD VOORZORGSMAATREGELEN ........................................................................................ 9 4.1.2. ISOLATIE VAN PATIËNTEN MET GEKENDE KOLONISATIE – OF INFECTIESTATUS .... 14

4.2. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN DE PATIËNT ......................................................................... 17 4.2.1. SURVEILLANCEKWEKEN ......................................................................................................................... 17 4.2.2. HYDROTHERAPIE ........................................................................................................................................ 19 4.2.3. PROFYLACTISCHE ANTIBIOTICA ......................................................................................................... 20 4.2.4. SELECTIEVE DARMDECONTAMINATIE (SDD) VERSUS SELECTIEVE

OROFARYNGEALE DECONTAMINATIE (SOD) ................................................................................ 22 4.2.5. TETANUSPROFYLAXIE .............................................................................................................................. 23 4.2.6. SPECIFIEKE MAATREGELEN BIJ DE VOORNAAMSTE TYPES VAN ZORGINFECTIES .... 23

4.3. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN DE OMGEVING ................................................................... 28 4.3.1. STRUCTUUR VAN HET BWC ................................................................................................................... 28 4.3.2. ONDERHOUD EN DESINFECTIE VAN DE KAMER/AFDELING ................................................. 28 4.3.3. APPARATUUR OP DE AFDELING .......................................................................................................... 29 4.3.4. PLANTEN EN BLOEMEN .......................................................................................................................... 30 4.3.5. BOEKEN EN PAPIER ................................................................................................................................... 30

4.4. ANDERE MAATREGELEN ....................................................................................................................... 30 4.4.1. MAATREGELEN VOOR BEZOEKERS .................................................................................................... 30 4.4.2. NIEUWE TECHNIEKEN OP HET GEBIED VAN INFECTIEPREVENTIE ................................. 31

5. DISCUSSIE ............................................................................................................................................. 33

6. REFERENTIES ..................................................................................................................................... 40

1

1. ABSTRACT

Inleiding Infecties bij brandwondenpatiënten zijn de voornaamste oorzaak van morbiditeit en

mortaliteit. Bacteriën zijn overal aanwezig en de verbrande patiënt is zeer ontvankelijk. Door

de bedreiging van antibioticaresistente bacteriën worden zorgverleners voor een nieuwe

uitdaging geplaatst. De behandeling van deze resistente kiemen wordt steeds moeilijker.

Infectiepreventie is daarom de sleutel om een betere overleving en outcome bij

brandwondenpatiënten te bekomen.

Door de vergelijking van verschillende studies, zal in deze literatuurstudie gezocht worden

naar consensus en controversie over de effectiviteit van mogelijke preventiemaatregelen.

Methodologie Deze literatuurstudie werd verricht met behulp van PubMed, Web of Science

en The Cochrane Library. Er werd gezocht naar artikels over infectiepreventie en –controle

bij brandwondenpatiënten. Meer algemene richtlijnen over infectiepreventie op de Intensieve

Zorgafdeling werden in de studie opgenomen wanneer er geen richtlijnen voor het

brandwondencentrum (BWC) beschikbaar waren.

Resultaten Infectiepreventie in het brandwondencentrum (BWC) vereist een multimodale

aanpak. Er kunnen preventieve maatregelen genomen worden op drie niveaus: op het niveau

van de zorgverlener, de patiënt en de omgeving.

De zorgverlener dient de standaard voorzorgsmaatregelen toe te passen tijdens de zorg aan

elke patiënt, m.n.. handhygiëne, het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen,

preventie van prik- en spatongevallen en aandacht voor materiaal en de omgeving. Er zijn

hierover geen richtlijnen beschikbaar die specifiek zijn voor het BWC, waardoor er werd

teruggegrepen naar de algemene CDC-richtlijnen die op alle patiënten van toepassing zijn.

Ook wat betreft de isolatiemaatregelen, zijn er geen specifieke BWC aanbevelingen en wordt

verwezen naar meer algemene richtlijnen.

Op het niveau van de patiënt worden volgende preventiemaatregelen toegelicht:

surveillancekweken, hydrotherapie, profylactische antibiotica, selectieve darmdecontaminatie

(SDD) versus selectieve orofaryngeale decontaminatie (SOD), tetanusprofylaxie en

maatregelen ter preventie van zorggerelateerde infecties. Surveillancekweken zijn effectief

gebleken om de kolonisatiestatus van verbrande patiënten te kennen, waardoor tijdig

2

maatregelen getroffen kunnen worden om het infectierisico te verminderen. Hoewel

hydrotherapie nog steeds toegepast wordt, wordt het gebruik ervan afgeraden. Ook de

profylactische toediening van antibiotica wordt zoveel mogelijk afgeraden, zeker in het licht

van de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Recent onderzoek schuift de effectiviteit van

SDD als preventiemaatregel naar voren, maar meer onderzoek is vereist. Over de toepassing

van SOD in het BWC is weinig bekend. Bij een verbrande patiënt is het aanbevolen om de

vaccinatiestatus voor tetanus te evalueren en indien nodig te corrigeren. Maatregelen ter

preventie van kathetergerelateerde bloedbaaninfecties (CLABSI), urineweginfecties (CAUTI)

en postoperatieve wondinfecties (POWI) worden toegepast volgens meer algemene

richtlijnen. Richtlijnen voor preventie van een ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) zijn

wel specifiek voor de verbrande patiënt opgesteld.

Op het niveau van de omgeving wordt de rol van de structuur van het BWC besproken. Ook

de reiniging en desinfectie van de omgeving wordt als effectieve preventiemaatregel

aangehaald. Richtlijnen hierover zijn niet specifiek voor het BWC opgesteld. Via apparatuur

kunnen kiemen verspreid worden. Daarom wordt het aanbevolen om apparatuur zo goed

mogelijk te desinfecteren en wegwerpmaterialen te gebruiken. Planten en bloemen kunnen als

een reservoir voor pathogene kiemen dienen en hun aanwezigheid in het BWC wordt

bijgevolg afgeraden. Boeken en papier kunnen een rol spelen in de overdracht van kiemen.

Over de maatregelen die bezoekers moeten toepassen in het BWC, bestaat geen evidentie.

Conclusie Door de toename van multiresistente micro-organismen, is de preventie van

infecties de beste en veiligste aanpak om de outcome van deze patiënten te verbeteren. Deze

preventie is multimodaal en varieert van de toepassing van standaard voorzorgsmaatregelen

tot de ontwikkeling van nieuwe gespecialiseerde technieken.

Vele vragen over infectiepreventie in het BWC moeten echter nog beantwoord worden.

Voorlopig bestaat er nog een brede variatie in de toepassing van preventieve maatregelen in

verschillende BWC. Door meer onderzoek uit te voeren naar de aspecten van

infectiepreventie die specifiek kunnen toegepast worden bij brandwondenpatiënten kan meer

consensus bekomen worden. Voor andere elementen kan men teruggrijpen naar meer

algemene richtlijnen voor een IZa, gezien een verbrande patiënt ook als een kritisch zieke

patiënt kan beschouwd worden.

3

2. INLEIDING

2.1. ALGEMEEN Een brandwonde is een ernstig letsel, waarvoor behandeling en zorg noodzakelijk is in

gespecialiseerde centra. Infecties bij de verbrande patiënt zijn de voornaamste oorzaak van

morbiditeit en mortaliteit en blijven één van de grootste uitdagingen voor het zorgteam in het

brandwondencentrum (BWC). (1)

2.2. INFECTIES BIJ BRANDWONDEN

2.2.1. ONTSTAAN

Het ontstaan van infectie hangt af van de aanwezigheid van drie condities: een bron van

organismen, de overdracht naar de patiënt en de ontvankelijkheid van de patiënt.

Microbiële organismen zijn afkomstig van de endogene (eigen, vaak commensale) flora van

de patiënt, van exogene bronnen door direct contact met de zorgverstrekkers, de

ziekenhuisomgeving (lucht, water, oppervlakken,…) en zorgmaterialen.

Infectiepreventiemaatregelen omvatten o.a. adequate handhygiëne en andere standaard

voorzorgsmaatregelen, zoals reiniging en desinfectie van de omgeving en zorgmaterialen.

Infecties in de verbrande patiënten ontstaan door grampositieve micro-organismen,

gramnegatieve micro-organismen, gisten en schimmels. Typisch wordt de brandwonde eerst

gekoloniseerd door grampositieve micro-organismen. Die worden vrij snel vervangen door

gramnegatieve micro-organismen, doorgaans nog binnen de week na het ontstaan van de

wonde. Indien de wondsluiting is vertraagd en wanneer de inname van breedspectrum

antibiotica nodig is voor de behandeling van een infectie, kan die microflora vervangen

worden door schimmels, gisten en antibioticaresistente bacteriën. (1)

De transmissie van de bron naar de patiënt gebeurt ofwel via rechtstreeks contact, via

druppels, via de lucht of via een combinatie van de transmissiewegen. Bij direct fysiek

contact gebeurt de overdracht bv. tijdens het handen schudden, tijdens het klinisch onderzoek

of door blootstelling aan bloed en andere lichaamsvochten. Hierbij vinden we het reservoir

van de pathogenen bij de patiënt, de gezondheidswerker of de bezoeker. Bij indirect contact

gebeurt de overdracht passief via een intermediair voorwerp. De transmissie gebeurt bv.

wanneer de handschoenen van de zorgverlener niet worden vervangen tussen patiënten. De

4

bron van micro-organismen kunnen o.a. medische apparaten, hulpmiddelen en speelgoed zijn.

Bij druppels als transmissieweg verplaatst het micro-organisme zich via grote partikels

(>5µm) door de lucht wanneer de bron en de patiënt zich in elkaars nabijheid bevinden

(<1m). Deze overdracht zien we bv. bij niezen en spreken. Het reservoir van pathogenen

vinden we bij patiënten of gezondheidswerkers. Bij aërogene overdracht verspreiden micro-

organismen zich in aërosols en kleine partikels (<5µm) via verdamping van druppels of via

stofdeeltjes door de lucht binnen dezelfde ruimte (bv. kamer) of over een langere afstand.

Transmissie gebeurt door bv. inademing. De bron van organismen hierbij is bv. de

zorgverlener, de patiënt, warm water of stof.

Bij de patiënt op het brandwondencentrum is de voornaamste transmissieweg het direct of

indirect contact met de handen van het zorgpersoneel of het contact met onvoldoende

gedecontamineerd materiaal. Hoe groter de brandwonde, hoe groter het aantal micro-

organismen dat in de omgeving zal verspreid worden en hoe groter de porte d ‘entrée waar

kiemen kunnen binnendringen. (1)

Meerdere kenmerken maken de brandwondenpatiënt extra ontvankelijk voor infectie. Ten

eerste is bij de patiënt de huidbarrière doorbroken, het eerste verdedigingsmechanisme tegen

microbiële organismen. Ten tweede verhoogt een langer verblijf in het ziekenhuis het risico

op het optreden van nosocomiale infecties. Invasieve procedures, zoals endotracheale

intubatie, intravasculaire katheters en urinaire katheters ontwijken de normale

verdedigingsbarrière van de patiënt en verhogen zo het risico op een systemische infectie. Als

laatste hebben verlies van intacte huid en de brandwonde op zichzelf een immunosuppressief

effect. Het voorkomen van infectie is tevens beïnvloed door de grootte van de brandwonde.

Algemeen gesteld worden infecties vooral gezien bij patiënten vanaf een Total Body Surface

Area (TBSA) van 30%. De incidentie van infectie bij patiënten met TBSA <30% is laag. Bij

deze patiënten is het infectierisico geassocieerd aan de nood aan invasieve procedures.

De optredende zorggerelateerde infectie (health care associated infection, HAI) kan zich dan

voordoen als een infectie van de brandwonde, bloedbaaninfectie (blood stream infection,

BSI), pneumonie (ventilator-associated pneumonia, VAP) en/of infectie van de urinaire

tractus (catheter-associated urinary tract infection, CAUTI). (1)

5

2.2.2. MICRO-ORGANISMEN BIJ BRANDWONDEN

Grampositieve micro-organismen die infectie veroorzaken bij de patiënt zijn o.a.

staphylococcen, waaronder methicilline-resistente S. aureus (MRSA), enterococcen, groep A

bèta-hemolytische Streptococcus en coagulase-negatieve Staphylococcus. S. aureus is het

meest prevalente micro-organisme bij de brandwondenpatiënt. (1)

Gramnegatieve micro-organismen zijn vaak de oorzaak van zeer ernstige infecties bij de

verbrande patiënt. Gramnegatieve bacteriëmie is geassocieerd aan een stijging van de

verwachte mortaliteit met 50% vergeleken met patiënten zonder bacteriëmie. In Europa zijn

Pseudomonas aeruginosa en Escherichia coli de meest voorkomende gramnegatieve

verwekkers van infectie, elk verantwoordelijk voor ongeveer 13%. (2)

Schimmels en gisten zoals Candida spp., Aspergillus, Mucor en Rhizopus kunnen de

verwekker zijn van ernstige infecties bij de brandwondenpatiënt. (3)

Eén van de grootste uitdagingen in de patiëntenzorg is het steeds vaker voorkomen van

antibioticaresistente bacteriën. Resistente kiemen, zoals methicilline-resistente

Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycine-resistente enterococcen (VRE) en multi-

resistente gramnegatieve staven, waaronder Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. en

Enterobacter spp. zijn geassocieerd met nosocomiale infecties in het BWC. (4)

2.3. DOELSTELLING Deze masterproef zal infectiepreventie op het niveau van de zorgverlener, op het niveau van

de verbrande patiënt en op het niveau van de omgeving bespreken. Door de vergelijking van

verschillende studies, zal in deze literatuurstudie gezocht worden naar consensus en

controversie over de effectiviteit van mogelijke preventiemaatregelen. Tot op heden is er

wereldwijd een brede variatie in de aanpak van infectiecontrole. Er is nood aan een duidelijke

consensus over de richtlijnen voor infectiepreventie en –beheersing in het

brandwondencentrum.

6

3. METHODOLOGIE De basis voor deze masterproef zijn publicaties met onderwerpen die zich toespitsen op de

infectiepreventie en –controle in het BWC. Om tot die basis te komen werd systematisch

gezocht naar artikels die relevant zijn voor dit onderzoek. De geraadpleegde databanken voor

dit literatuuronderzoek zijn PubMed, Web of Science en The Cochrane Library.

Met de zoektermen “infection prevention”, “infection control”, “isolation precautions”

“environmental disinfection”, “guidelines” in combinatie met “burn unit”, “burns” of “burn

patients” werd een eerste selectie resultaten bekomen. Ook werd opzoekwerk met de termen

“hand hygiene”, “selective bowel decontamination”, “selective oropharyngeal

decontamination”, “surveillance”, en “hydrotherapy” verricht. Enkel artikels in het Engels,

waarvan het volledige artikel beschikbaar was, werden in de studie opgenomen. Daarnaast

werden enkel artikels vanaf het jaar 2000 tot heden geselecteerd. Wanneer er over bepaalde

topics geen richtlijnen voor brandwondenpatiënten werden gevonden, werd er gezocht naar

meer algemene richtlijnen. Op die manier werden 312 artikels gevonden die volgens PubMed

aan de zoektermen voldeden.

Web of Science is de tweede geraadpleegde databank. Hier werden dezelfde zoektermen en

filters als bij PubMed ingevoerd, met 73 artikels als resultaat.

Dezelfde werkwijze werd gehanteerd met The Cochrane Library. Wegens een minimum aan

resultaten werden ook artikels van voor 2000 toegelaten. Deze databank gaf 11 resultaten.

Uit de 396 artikels die met de verschillende databanken werden gevonden, werd een verdere

selectie gemaakt op basis van de titel en het abstract. De inclusiecriteria zijn artikels die

informatie bevatten omtrent preventie en controle van infecties. Verder worden ook artikels

die over specifieke kiemen (bronnen, transmissiewijze,…) handelen, in de resultaten bewaard.

Elk artikel werd gescreend op sleutelwoorden als “burn unit”, “burns” of “burn patients”. Er

werd gescreend op “intensive care unit”, indien over bepaalde onderwerpen onvoldoende

studies over het brandwondencentrum gevonden werden. Exclusiecriteria zijn artikels die

specifiek over oorlogswonden of -gebieden spreken. Antibioticatherapie (zowel systemisch

als topisch) en wondzorg (zoals de verschillende types wondverbanden) worden niet

besproken in deze literatuurstudie, gezien dit buiten het bestek valt van deze masterproef. Van

de 312 artikels die via PubMed werden gevonden, werden er 230 artikels uitgesloten, zodat er

nog met 82 artikels verder gewerkt werd. Na het doornemen van de resultaten in Web of

7

Science, bleven er nog 12 relevante artikels over. Uit de zoekresultaten van The Cochrane

Library bleven nog 2 artikels over. Na de selectie op basis van titel en abstract werden 96

artikels opgenomen in de literatuurstudie.

Na het lezen van de volledige artikels werden weer enkele artikels weerhouden uit de

definitieve literatuurlijst. Artikels die enkel de behandeling van infecties bespreken, of die te

weinig informatie geven over preventie en controle, werden niet als relevant geacht voor deze

studie. Na de screening van de artikels blijven er 63 artikels uit PubMed, 8 uit Web of Science

en 1 uit The Cochrane Library over.

Een voorlopig totaal van 72 artikels uit alle databanken werd onderworpen aan een

kwaliteitsbeoordeling. Door screening van de referenties van de tot hier toe overgebleven

zoekresultaten, werden nog 51 andere artikels aan een kwaliteitsbeoordeling onderworpen. Bij

de sneeuwbalmethode werd geen rekening gehouden met het jaar van publicatie. Via deze

methode werden ook artikels gevonden die meer algemeen over infectiepreventie handelen.

Na de kwaliteitsbeoordeling werd de definitieve literatuurlijst voor dit onderzoek opgesteld

uit 95 artikels, waarvan 53 afkomstig uit PubMed, 6 uit Web of Science, 1 uit The Cochrane

Library en 35 artikels werden opgenomen door de sneeuwbalmethode. De opgenomen artikels

die als basis dienen voor deze literatuurstudie omvatten ook guidelines en reviews. Figuur 1

toont een overzicht van de methodologie.

8

Artikels voor verdere beoordeling PubMed (n=63) Web of Science (n=8) Totaal n=72 The Cochrane Library (n=1)

Geïncludeerde artikels PubMed (n=53) Web of Science (n=6) Totaal n=95 The Cochrane Library (n=1) Sneeuwbalmethode (n=35)

Exclusie na review titel en abstract PubMed (n=230) Web of Science (n=61) Totaal n=300 The Cochrane Library (n=9)

Bijkomende artikels op basis van referentie-screening (Totaal n=51)

Figuur 1. Schematisch overzicht van de zoekmethode voor de selectie van artikels voor de literatuurstudie.

DATABANKEN

PubMed, Web of Science en The Cochrane Library

Resultaten na invoeren van de zoektermen PubMed (n=312) Web of Science (n=73) Totaal n=396 The Cochrane Library (n=11)

Geselecteerde artikels PubMed (n=82) Web of Science (n=12) Totaal n=96 The Cochrane Library (n=2)

Exclusie na screening full text PubMed (n=19) Web of Science (n=4) Totaal n=24 The Cochrane Library (n=1)

9

4. RESULTATEN

4.1. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN DE ZORGVERSTREKKER

4.1.1. STANDAARD VOORZORGSMAATREGELEN

‘Standaard voorzorgsmaatregelen’ wordt in deze literatuurstudie gedefinieerd als de

maatregelen die zorgverleners bij elke patiënt toepassen, ongeacht zijn/haar kolonisatie- of

infectiestatus. De standaard voorzorgsmaatregelen voor preventie van infectieoverdracht

bestaan uit: handhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen (personal protective

equipment, PPE), maatregelen bij prik- en spatongevallen en aandacht voor materiaal en

omgeving.

4.1.1.1. Handhygiëne

Handhygiëne staat centraal in de preventie van overdracht van kiemen naar de patiënt of diens

omgeving. Het is één van de belangrijkste standaard voorzorgsmaatregelen die getroffen

kunnen worden door zorgverstrekkers. Zoekopdrachten naar studies over het toepassen van

een correcte handhygiëne specifiek voor het brandwondencentrum werden niet gevonden.

Daarom worden de algemene richtlijnen voor handhygiëne zoals opgesteld door de WHO

(Wereldgezondheidsorganisatie) (5) en de CDC (Centers for Disease Control and Prevention)

(6) als toepasbaar beschouwd voor het brandwondencentrum.

De term ‘handhygiëne’ omvat zowel het wassen van de handen met gewone of antiseptische

zeep en met water, als het gebruik van producten op alcoholische basis waarbij geen water

vereist is. In de afwezigheid van zichtbaar vuil worden de alcoholische producten verkozen

boven het wassen van de handen met water en zeep omdat ze een sterkere antimicrobiële

activiteit hebben, de handen minder uitdrogen en ze gebruiksvriendelijk zijn. (6) Volgens de 5

momenten voor handhygiëne volgens de WHO is handhygiëne verplicht vóór contact met de

patiënt en vóór een zuivere/aseptische handeling. Na contact met lichaamsvochten, met de

patiënt en met de omgeving van de patiënt wordt ook handhygiëne toegepast. (5)

Bijkomende voorwaarden van een goede handhygiëne zijn het kort houden van de

vingernagels en de afwezigheid van kunstnagels. (7) Er is minder evidentie dat het dragen van

juwelen ter hoogte van handen en polsen de kwaliteit van handhygiëne zou verminderen. Wel

is aangetoond dat het dragen van ringen een risicofactor is voor besmetting met pathogene

10

kiemen (8), maar studies die de overdracht van kiemen door deze verhoogde besmetting naar

patiënten aantoont, ontbreken. Het dragen van lange mouwen wordt best vermeden. (5)

Slechte compliance bij zorgverstrekkers is een groot probleem voor de preventie van

infecties. Irritatie van de huid, weinig voorziening voor handhygiëne, het dragen van

handschoenen, “te druk bezig zijn” of “er niet aan denken” worden als redenen gegeven voor

een slechte handhygiëne. Verbetering van de handhygiëne werd bereikt door een multimodale

aanpak die bestaat uit verschillende pijlers, met allereerst een verhoogde beschikbaarheid van

handalcohol op elk zorgpunt. Opleiding en training van de correcte procedure in combinatie

met regelmatige evaluatie en feedback is eveneens een effectieve maatregel om een

verhoogde compliance te bereiken. Geheugensteuntjes op de werkvloer kunnen de

gezondheidsmedewerkers herinneren aan het belang, de juiste indicaties en de correcte

techniek. (5)

Een goede handhygiëne van de zorgverstrekkers gaat gepaard met een daling in incidentie van

MRSA en VRE op de afdeling intensieve zorgen. (5, 6) Eén van de belangrijkste studies

hierover is de studie van Pittet, et al. Door een verbetering van de compliance van

handhygiëne bij gezondheidsmedewerkers van ongeveer 50% naar 70%, was er een

significante reductie van nosocomiale infecties en MRSA overdracht. (9)

4.1.1.2. Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE)

Persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen, schort, masker, aangezichtsbescherming)

dienen als een barrière die de mucosa, luchtwegen, huid en kledij afschermt tegen contact met

infectieuze agentia. (6)

Voor het brandwondencentrum worden de algemene richtlijnen voor barrière

voorzorgsmaatregelen, zoals opgesteld door de CDC als toereikend geacht. Onderzoek naar

de meest effectieve combinatie van maatregelen voor infectiecontrole in het BWC, is er niet.

(6) Het belang van PPE in het BWC kan wel geïllustreerd worden aan de hand van de

preventie van aërogene transmissie van bacteriën. Activiteiten zoals het wisselen van

verbanden en vervanging van beddengoed gaan gepaard met pieken in de verspreiding van

bacteriën via de lucht. Brandwondenpatiënten zorgen vooral voor een sterke verspreiding van

micro-organismen, door hun grote en vaak gecontamineerde wonden. Een studie van Bache,

et al. onderzocht de bijdrage van verbandwissels in de overdracht van kiemen via de lucht

naar de omgeving van de patiënt. De geïncludeerde patiënten hadden een TBSA van 35% tot

11

51%, met brandwonden tussen 2 en 28 dagen oud. Om de aërogene transmissie te

objectiveren, werden stalen van de omgevingslucht afgenomen met een interval van 3

minuten voor, tijdens en na verbandwissels en vervanging van het beddengoed. Het uitvoeren

van deze activiteiten ging gepaard met een significante stijging van het aantal bacteriën in de

lucht, ongeacht de volgorde van de activiteiten. Deze pieken hielden tot een uur na het

stoppen van de activiteiten aan. Deze bevindingen benadrukken tevens het belang van de

aërogene transmissieweg bij de kruisbesmetting van brandwondenpatiënten. De hoge

aantallen bacteriën in de lucht zullen immers uiteindelijk terechtkomen op oppervlakken in de

patiëntenkamer, op verplaatsbaar materiaal en apparatuur of aanwezige personen in de kamer,

of ze worden geïnhaleerd. (10, 11) Ook verbandwissels van kleine wonden zorgen voor een

aërogene verspreiding van micro-organismen. (12) Deze bevindingen dienen als argument

voor het toepassen van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Een gezondheidsmedewerker die na contact met de verbrande patiënt of diens omgeving

besmet geraakt is, kan op zijn beurt andere patiënten op de afdeling of andere oppervlakken

besmetten. De overgedragen micro-organismen kunnen op die oppervlakken gedurende

meerdere weken overleven en een pathogeen reservoir vormen. (13, 14)

Volgens de CDC-richtlijnen is het dragen van een beschermschort enkel geïndiceerd wanneer

er contact kan verwacht worden met bloed of andere lichaamsvochten. (6) Een open

brandwonde is echter een bron van continue besmetting van de omgeving. De mate van

besmetting is evenredig aan de grootte van de wonde. Hoe kleiner de afstand tot de patiënt,

hoe meer kolonisatie van de omgeving. Om die reden is volgens Weber, et al. het dragen van

een beschermschort aanbevolen bij elk contact met een verbrande patiënt, tenzij de

brandwonden zeer klein zijn en met een occlusief verband afgedekt worden. (1)

Een beschermschort beschermt de kledij en blootgestelde huid ter hoogte van de armen en de

voorkant van het lichaam, van de nek tot de dijen of lager. Isolatieschorten zijn vervaardigd

uit ofwel herbruikbare materialen (voor meervoudig gebruik) ofwel wegwerpmaterialen (voor

eenmalig gebruik). Schorten voor eenmalig gebruik, zoals de plastic spatschort, zijn meestal

ontworpen om meer bescherming te bieden tegen bloed en andere vloeistoffen. Hoewel

impermeabele materialen gepaard gaan met minder risico op transfer van micro-organismen,

moeten ze inboeten aan warmte en comfort. (15) De beslissing voor het gebruik van ofwel een

propere beschermschort ofwel een plastic spatschort wordt genomen na evaluatie van

12

gebruiksgemak, comfort, mate van bescherming en kost. (1) De schort wordt verwijderd voor

het verlaten van de ruimte waarin de zorg van de patiënt gebeurt, op een manier die

besmetting van de huid en/of de kledij van de zorgverlener vermijdt. Zo wordt mogelijke

contaminatie van de omgeving buiten de patiëntenkamer vermeden. (6)

Een steriele schort is enkel aangewezen bij aseptische procedures. Voor de standaard

patiëntenzorg is het dragen van een propere, niet-steriele schort voldoende. (16)

Handschoenen beschermen zowel de patiënt als de zorgverlener tegen blootstelling aan

infectieuze kiemen die zich op de handen kunnen bevinden. Handschoenen moeten gedragen

worden wanneer er contact kan zijn met bloed en andere lichaamsvochten, niet-intacte huid,

slijmvliezen, besmette voorwerpen en bij alle andere mogelijks besmette materialen. Ook

worden handschoenen gedragen wanneer er direct contact kan zijn met een patiënt die

gekoloniseerd of geïnfecteerd is met kiemen die overgedragen worden via de contactroute,

zoals VRE en MRSA. Ook bij de aanraking van zichtbaar bevuilde of potentieel besmette

materialen of oppervlakken is het dragen van handschoenen geïndiceerd. Handschoenen

moeten ook vervangen worden tussen verschillende procedures bij dezelfde patiënt, zeker

wanneer er gewisseld wordt van een besmet lichaamsgebied naar een andere, propere plaats

op het lichaam. Op die manier kan kruisbesmetting tussen verschillende zones binnen

eenzelfde patiënt vermeden worden. In geen enkel geval mag hetzelfde paar handschoenen

gebruikt worden bij de zorg van verschillende patiënten. (6) De handschoenen worden

weggegooid na het beëindigen van de verzorging van een patiënt. Het verwijderen van de

handschoenen wordt steeds gevolgd door een correcte handhygiëne. Op die manier is er meer

zekerheid dat de handen geen drager zijn van potentieel infectieus materiaal, dat door

onopgemerkte scheurtjes in de handschoenen op de handen kan terechtgekomen zijn. (6, 17)

Handschoenen worden niet gewassen opdat ze opnieuw gebruikt kunnen worden. Dit wordt

afgeraden omdat micro-organismen niet altijd volledig verwijderd kunnen worden en er

beschadiging van de handschoenen kan optreden tijdens het wassen. Bovendien is aangetoond

dat hergebruik geassocieerd is aan transmissie van MRSA en gramnegatieve bacillen. (6) In

de richtlijnen, opgesteld door de WHO, wordt eveneens het ontsmetten en wassen van

handschoenen afgeraden. Deze procedures kunnen immers de integriteit van het materiaal

aantasten. (5)

13

Steriele handschoenen worden gedragen bij de zorg van een open brandwonde of andere

steriele procedures (zoals het plaatsen van een vasculaire katheter). (1)

Er zijn drie belangrijke indicaties voor het dragen van een masker. Allereerst kan de

zorgverstrekker een masker dragen om zich te beschermen tegen contact met infectieus

materiaal, afkomstig van de patiënt. De zorgverstrekker draagt eveneens een masker bij het

uitvoeren van een aseptische procedure, om de patiënt te beschermen tegen blootstelling aan

infectieus materiaal afkomstig van de mond en de neus van de zorgverlener. Tenslotte draagt

een hoestende patiënt of zorgverlener een masker om zijn omgeving te beschermen tegen de

mogelijke verspreiding van infectieuze respiratoire secreties (zoals besproken wordt bij de

hoestetiquette). (6) De doeltreffendheid van maskers voor de preventie van overdracht van

pathogene kiemen is in meerdere studies aangetoond. (18) Het is aanbevolen om een masker

en muts, samen met steriele handschoenen en schort te dragen bij de zorg van een open

brandwonde en andere steriele procedures. (1) Een masker en een muts worden ook steeds

gedragen bij verbandwissels, gezien deze activiteit geassocieerd is aan een hoge graad van

verspreiding van micro-organismen. (10, 19) Richtlijnen voor het dragen van maskers zijn

nog niet specifiek voor het brandwondencentrum opgesteld. Algemene richtlijnen zijn tevens

universeel inconsistent, wat verklaard kan worden door het relatief kleine aantal RCT’s die

gedetailleerde informatie hierover zou kunnen verschaffen. (20)

Respiratoire hygiëne en hoestetiquette werden na de SARS (Severe Acute Respiratory

Syndrome) outbreak toegevoegd aan de standaard voorzorgen in de CDC-richtlijnen voor

infectiepreventie. (6) Controlemaatregelen zijn het bedekken van de mond en de neus met een

papieren zakdoekje bij hoesten en niezen, het plaatsen van een masker bij de hoestende

persoon (indien mogelijk), het toepassen van handhygiëne na contact met respiratoire

secreties en het houden van afstand (liefst >1m) van personen met respiratoire infecties

(indien mogelijk). Tevens wordt aanbevolen dat zorgverstrekkers een masker dragen en een

goede handhygiëne toepassen wanneer zij een patiënt met tekenen en symptomen van een

respiratoire infectie onderzoeken en verzorgen. Wanneer de zorgverlener een respiratoire

infectie heeft, wordt aangeraden om geen direct contact te hebben met patiënten. Als dit

onmogelijk is, moet een masker gedragen worden bij de patiëntenzorg. (6)

14

Het dragen van schoenbeschermers is niet aanbevolen. (21)

4.1.1.3. Preventie van prik-en spatongevallen

Ongevallen met naalden en andere scherpe voorwerpen gaan gepaard met een risico op

overdracht van HIV, HBV en HCV. In verband met de transmissie van virale hepatitis als

gevolg van de onveilige toediening van injecties, toonde een Amerikaanse studie van

Williams, et al. aan dat sommige zorgverleners zich onbewust zijn van, geen kennis hebben

over, of zich niet houden aan de aseptische techniek hiervan. (22) Preventie wordt bereikt

door meerdere aanbevelingen. Zo wordt de single-use van steriele naalden en spuiten

aanbevolen. Zorgverleners mogen de naalden nooit herkappen. Onmiddellijk na gebruik

wordt de naald of spuit verwijderd in de gepaste naaldcontainer. Het gebruik van single-dose

vials gaat gepaard met minder risico op een prikongeval dan multiple-dose vials. (6)

Deze maatregelen worden bij alle patiënten toegepast, niet enkel bij patiënten met een

gekende infectie met HIV, HBV of HCV.

Maskers worden gedragen in combinatie met een veiligheidsbril om de ogen, neus en mond te

beschermen tijdens procedures waarbij er kans is op spatten van bloed, andere

lichaamsvochten, secreties en excreties. Een alternatief hiervoor is het dragen van een

aangezichtsscherm. (6)

4.1.1.4. Aandacht voor materiaal en omgeving

De preventiemaatregelen op het niveau van de omgeving worden verderop besproken.

4.1.2. ISOLATIE VAN PATIËNTEN MET GEKENDE KOLONISATIE – OF

INFECTIESTATUS

Isolatiemaatregelen die genomen moeten worden bij gekoloniseerde patiënten werden door de

CDC beschreven. Deze richtlijnen zijn niet specifiek opgesteld voor brandwondenpatiënten,

maar worden als toepasbaar geacht in deze setting. Extra voorzorgsmaatregelen worden

getroffen wanneer de patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd is met epidemiologisch

belangrijke kiemen. Hiertoe worden vooral MDRO (multi-drug resistant organisms) zoals

MRSA en VRE gerekend. Deze maatregelen verminderen de overdracht van deze kiemen

15

naar andere patiënten. Ook wanneer de patiënten verwezen worden naar het BWC vanuit een

ander ziekenhuis, worden deze maatregelen toegepast tot de resultaten van de kweken,

afgenomen bij hun opname, bekend (en negatief) zijn. Deze patiënten zijn immers vaak

gekoloniseerd met resistente micro-organismen en kunnen als een onverwachte infectiebron

dienen.

Patiënten kunnen onder contactisolatie, druppelisolatie of aërogene isolatie komen te staan.

Welke vorm van isolatie moet toegepast worden, is afhankelijk van het koloniserende of

infecterende micro-organisme. De isolatiemaatregelen worden hieronder beknopt besproken.

Voor meer gedetailleerde info wordt verwezen naar de richtlijnen, opgesteld door de CDC.

(6)

Contactisolatiemaatregelen worden getroffen bij patiënten met een gekende of vermoede

kolonisatie of infectie waarbij een verhoogd risico is op transmissie via contact, zoals bij

MRSA, P. aeruginosa en VRE. (1)

Patiënten onder contactisolatie verblijven bij voorkeur in een eenpersoonskamer. (23, 24)

Wanneer een eenpersoonskamers onbeschikbaar is, verblijft de patiënt bij voorkeur bij

iemand die gekoloniseerd of geïnfecteerd is met dezelfde pathogene kiem. (25, 17) Als het

noodzakelijk is om de patiënt onder contactisolatie in eenzelfde kamer te plaatsen bij een

patiënt die niet geïnfecteerd of gekoloniseerd is met dezelfde kiem, worden enkele principes

in acht genomen. Het wordt niet aanbevolen om een patiënt onder contactisolatie bij een

patiënt met een verhoogde ontvankelijkheid voor infectie te plaatsen. Patiënten dienen fysiek

gescheiden te zijn van elkaar (>1 meter afstand) en ze worden bij voorkeur gescheiden door

een gordijn om risico op direct contact te beperken. PPE wordt vervangen en handhygiëne

wordt toegepast tussen het contact met de verschillende patiënten. (26)

Handschoenen worden gedragen wanneer de intacte huid van de patiënt aangeraakt wordt.

Ook bij aanraking van oppervlakken en voorwerpen in de nabijheid van de patiënten worden

handschoenen gedragen. (27) Handschoenen worden aangetrokken voor het betreden van de

kamer. Een beschermschort wordt gedragen wanneer verwacht wordt dat kledij direct contact

zal hebben met de patiënt of met potentieel gecontamineerde oppervlakken of materialen. De

beschermschort wordt aangetrokken voor het betreden van de kamer en wordt verwijderd na

16

het verlaten van de omgeving van de patiënt. Handhygiëne wordt toegepast na het

verwijderen van de schort.

Het materiaal dat gebruikt wordt bij de zorg van deze patiënten is bij voorkeur bedoeld voor

eenmalig gebruik of wordt specifiek aan deze patiënt toegewezen. Indien dit materiaal

onvermijdelijk voor meerdere patiënten wordt gebruikt, wordt het gereinigd en

gedesinfecteerd tussen de verschillende contacten. (28)

De kamer van de patiënten onder contactisolatie worden prioritair frequent gereinigd en

gedesinfecteerd (minstens 1 keer per dag). Hierbij ligt de focus op de reiniging van frequent

aangeraakte oppervlakken ( zoals het nachtkastje naast het bed, deurklinken, …). (6, 29)

Druppelisolatiemaatregelen worden toegepast bij patiënten met gekende of vermoede

infecties met pathogene kiemen die overgedragen worden via druppels (>5µm), zoals het

griepvirus en S. aureus. Deze druppels worden gevormd bij een hoestende, niezende of

pratende patiënt. (30, 31)

Patiënten onder druppelisolatie worden bij voorkeur in een eenpersoonskamer opgenomen.

Wanneer eenpersoonskamers beperkt zijn, wordt het aanbevolen om patiënten die veel

hoesten en veel sputum produceren voorrang te geven om in de eenpersoonskamer te

verblijven. Patiënten die geïnfecteerd zijn met dezelfde kiem worden bij voorkeur samen

gezet. (32)

In de kamer van de patiënt wordt een masker gedragen. (30) Er zijn geen aanbevelingen voor

oogbescherming (bril of aangezichtsscherm) wanneer er nauw contact is met een patiënt

onder druppelisolatie. (6)

Aërogene isolatiemaatregelen worden toegepast bij patiënten met gekende of vermoede

infectie die overgedragen worden via de aërogene route (partikels <5µm), zoals Aspergillus.

(33) Patiënten onder aërogene isolatie worden in een AIIR (airborne infection isolation room)

geplaatst. De CDC-richtlijnen bevelen aan om een N95 respirator toe te passen bij het

betreden van de kamer van een patiënt met pokken of infectieuze pulmonaire of laryngeale

tuberculose. (6)

Moeten patiënten met een gekende kolonisatie van epidemiologisch relevante bacteriën onder

contactisolatiemaatregelen geplaats worden? Een Franse studie in 3 verschillende IZa’s met

17

een hoge MRSA prevalentie bij opname, toonde aan dat een reductie van MRSA-kolonisatie

bereikt kan worden door actieve surveillancekweken in combinatie met

contactisolatiemaatregelen en handhygiëne met alcoholhoudende producten. (34) Onderzoek

naar de combinatie van preventiemaatregelen zoals actieve surveillancekweken, het instellen

van contactisolatiemaatregelen voor gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten, en gepast

antibioticagebruik kon een daling in breedspectrum bèta-lactamase producerende bacteriën

vaststellen. (35) Meerdere studies hebben aangetoond dat isolatie van patiënten met gekende

kolonisatiestatus doeltreffend is tegen de verspreiding van micro-organismen. Daartegenover

staat een studie van Cepeda, et al. die kruisbesmetting niet kon tegenhouden door MRSA-

besmette patiënten te isoleren of te cohorteren. (36)

Enkele studies onderzochten het effect van extra voorzorgsmaatregelen bij patiënten met

gekende kolonisatiestatus. Een gerandomiseerde studie uit 2012 onderzocht het effect van het

dragen van handschoenen en schort bij elk patiëntencontact in een Intensieve Zorgafdeling

(IZa) tegenover wanneer deze enkel toegepast worden bij de zorg van patiënten met gekende

kolonisatie met antibioticaresistente bacteriën. Zij zagen geen verschil in het aantal

kolonisaties met VRE. Wel was er een vermindering in het aantal kolonisaties met MRSA

door het treffen van deze voorzorgsmaatregelen. In de studie was er eveneens een betere

handhygiëne en minder contact tussen patiënt en arts, waardoor er onzekerheid is of de daling

van MRSA-kolonisatie enkel te wijten zou zijn aan het dragen van handschoenen en schort.

(37) Preventie van de verspreiding van MRSA in een BWC door het dragen van

handschoenen en schort bij elk contact met alle hoogrisicopatiënten, is zeer effectief gebleken

in de controle van een outbreak en het behouden van een zeer lage incidentie van

nosocomiale MRSA infectie in de verdere 27 maanden, zoals vastgesteld in een studie van

Safdar, et al. (38)

4.2. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN DE PATIËNT

4.2.1. SURVEILLANCEKWEKEN

Bij de opname van een patiënt met brandwonden in het BWC wordt gericht gezocht naar

micro-organismen die infecties kunnen veroorzaken. Dit wordt gedaan door afname van

kweken met bacteriologische analyse van de brandwonde zelf, de neus (het voorste deel van

18

beide neusgangen), de keel en het perineum. Geïdentificeerde pathogene kiemen worden

nadien getest op resistentie tegen antimicrobiële agentia. (39) Tijdens het verblijf in het BWC

zien we bij de brandwondenpatiënt een verandering in microflora van de wonde en in de

gevoeligheid voor antibiotica. Door deze microbiële veranderingen wordt het aangeraden om

de eerste dagen tot weken na de verbranding kweken van de brandwonde te nemen. Na

excisie van de wonde, is een wekelijkse kweekafname voldoende. (40)

Een studie van Dokter, et al. (39) toonde dat de neus en de brandwonde zelf frequent

gekoloniseerd zijn bij de opname van de patiënt. Bij de positieve culturen werden een hele

reeks gramnegatieve en grampositieve micro-organismen gezien, waarvan Staphylococcus

aureus (40,4%) en streptococcen (29,8%) in de meerderheid waren. Wat betreft multi-

resistente bacteriën werd bij 0,4% MRSA gevonden bij opname, multi-resistente

Acinetobacter of Pseudomonas werd bij 0,3% gedetecteerd. Resistente bacteriën of micro-

organismen die de wondheling belemmeren of zware infecties veroorzaken werden in minder

dan 1% van de opnames gedetecteerd. Ondanks het zeer kleine percentage, zijn de te

verwachten complicaties bij deze patiënten niet te overzien.

Een retrospectieve studie van Huang, et al. onderzocht eveneens het effect op het voorkomen

van nosocomiale infecties wanneer een kweekafname gebeurde bij opname en nadien

wekelijks tijdens het verblijf van de patiënt. Het toepassen van deze maatregel liet toe om

sneller contact isolatiemaatregelen te treffen, met een significante daling van bacteriëmie door

MRSA als resultaat. (41)

Daartegenover staat een prospectieve studie van Harbarth, et al. die ondanks het afnemen van

surveillancekweken bij opname en een goede compliance van de standaard

voorzorgsmaatregelen en contact voorzorgsmaatregelen, geen reductie zag van nosocomiale

infecties met MRSA. (42)

Het routinematig afnemen van kweken heeft verschillende doelen. Allereerst kan kolonisatie

van de brandwonden op die manier vroeg in het licht gesteld worden. De effectiviteit van de

behandeling kan gemonitord worden en perioperatieve of empirische behandeling met

antibiotica kan opgevolgd worden. Kruiskolonisatie kan vroeg gedetecteerd worden zodat

zorgverleners maatregelen kunnen treffen om verdere transmissie tegen te houden. (1)

Surveillancekweken zijn vooral belangrijk bij patiënten die worden verwezen vanuit een

andere afdeling of een ander ziekenhuis, gezien zij een onverwachte bron kunnen zijn voor

19

kruistransmissie. Deze patiënten worden pre-emptief geïsoleerd tot de resultaten van hun

kweken bekend zijn. Voor pediatrische patiënten is bij opname in het BWC een kweek van de

keel ten zeerste aangeraden, gezien bij 5% een kolonisatie met Groep A bèta-hemolytische

Streptococcus (S. pyogenes) wordt gevonden. Deze pathogene kiem heeft ernstige

complicaties indien zij de brandwonde zelf besmet. (1)

Kweekafname gebeurt best bij opname en nadien wekelijks tot de wonde gesloten is. Veel

brandwondencentra raden aan om 2 à 3 keer per week wondculturen te verkrijgen bij

patiënten met grote brandwonden. (1) Een universeel protocol rond de frequentie van

kweekafname bij brandwonden is nog niet opgemaakt.

4.2.2. HYDROTHERAPIE

Tot de jaren ’90 werden brandwonden behandeld door het aanbrengen van topische

antibiotica en het geleidelijk aan debrideren met immersie hydrotherapie, waarbij de patiënt

plaatsneemt in een badkuip. Bij outbreaks van micro-organismen, gerelateerd aan

hydrotherapie, bleek de kiem vaak resistent te zijn aan het gebruikte topische antibioticum.

De meest voorkomende verwekkers van brandwondeninfecties waren bacteriën, met P.

aeruginosa als belangrijkste kiem. Door de opmars van early excision in het management van

brandwonden, samen met de verandering van hydrotherapie in een bad naar hydrotherapie

met een sproeier, was er een daling van het aantal brandwondeninfecties. (43)

Uit een onderzoek van 2010 naar het gebruik van hydrotherapie in Noord-Amerikaanse

BWC’s werden als belangrijkste redenen gemeld: het proper maken van wonden, het

wegspoelen van exsudaten en topische crèmes en het vergemakkelijken van het verwijderen

van verbanden. (43) Door het optreden van outbreaks, geassocieerd aan materiaal dat gebruikt

wordt bij hydrotherapie, is er ongerustheid over de rol van deze therapie in het optreden van

nosocomiale infecties. (21, 44, 45)

Bij de immersie hydrotherapie is er een potentieel risico op auto-contaminatie wanneer

patiënten in het badwater zitten. Om het risico op infecties te verminderen, worden

ontsmettende stoffen in het water gedaan. Chloorhexidine, povidone iodine en natrium

hypochloriet (javel) waren de meest gebruikte antiseptica bij hydrotherapie in de reeds

20

vermelde Noord-Amerikaanse studie uit 2010. (43) Door toevoeging van javel aan het water,

is er een vermindering van het aantal bacteriën op het wondoppervlak. Door irritatie van de

patiënt en personeel, is de toevoeging van javel eerder beperkt. (46)

Recent onderzoek naar het gebruik van filters ter hoogte van kranen en douchekoppen in het

BWC is er niet. Wel werd het effect van steriele waterfilters tijdens een outbreak van P.

aeruginosa aangetoond in een hemato-oncologische setting. In het onderzoek werden drie

maatregelen ingevoerd: de wekelijkse surveillance van faryngeale en rectale kolonisatie, het

gebruik van kraantjeswater nadat het eerst 5 minuten had gestroomd, en het gebruik van

steriele filters, die wekelijks vervangen werden. Het toepassen van deze maatregelen

resulteerde in een significante daling van positieve surveillancekweken van P. aeruginosa.

(47)

4.2.3. PROFYLACTISCHE ANTIBIOTICA

Vele studies hebben aangetoond dat S. aureus en P. aeruginosa de meest voorkomende

micro-organismen zijn bij gekoloniseerde brandwondenpatiënten. (48) Deze bacteriën

behoren tot een groep die door de Infectious Disease Society of America (IDSA) ESKAPE

genoemd wordt (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,

Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa en Enterobacter spp.). Deze groep is

verantwoordelijk voor nosocomiale infecties die de traditionele werking van antibiotica

kunnen omzeilen; zij hebben de grootste neiging tot ontwikkeling van resistentie. (49)

Risicofactoren voor kolonisatie en eventueel infectie met een antibioticaresistent micro-

organisme zijn: recente toediening van antibiotica voor er ontwikkeling van infectie was,

lange hospitalisatieduur, eerdere hospitalisatie, invasieve procedures, comateuze status en

hogere leeftijd. (40)

Profylactische kuren met systemische antibiotica bij brandwondenpatiënten verminderden het

optreden van infecties niet vergeleken met het gebruik van topische therapie samen met

chirurgische excisie. In een recente studie bij pediatrische brandwondenpatiënten had de

profylactische toediening van antibiotica geen effect op de ontwikkeling van infectie van de

brandwonden. Integendeel, de groep kinderen die profylactische antibiotica toegediend

kregen had een hogere infectieratio (21,3% versus 16,7%). De meeste kinderen die sepsis

ontwikkelden kregen profylactische antibioticatherapie. Het gebruik van profylactische

21

antibiotica gaf zelfs aanleiding tot de ontwikkeling van andere secundaire infecties (bovenste

en onderste luchtwegeninfecties, urineweginfecties en acute otitis media). Bovendien werd bij

deze kinderen een langere hospitalisatieduur vastgesteld. (50) De toediening van systemische

antibioticatherapie kan ook antibiotica-geassocieerde diarree veroorzaken door de overgroei

van toxine producerende Clostridium difficile. (51) Blootstelling aan profylactische

antibiotica kan ontwikkeling van resistentie van endogene en pathogene bacteriën in de hand

werken, waardoor latere therapie van klinische infecties moeilijker wordt. Profylactische

systemische antibiotica bij brandwondenpatiënten zouden daarom enkel toegediend mogen

worden bij geselecteerde patiënten en voor een korte periode. Het laboratorium verschaft

informatie over de aanwezige bacteriën door onderzoek van kweken, verkregen uit de

brandwonde en andere lichaamssites (bloed, urine en luchtweg). Deze resultaten kunnen dan

als leidraad dienen voor de selectie van effectieve antibiotica voor preoperatieve profylaxe en

behandeling van klinische infecties. (40)

Een Iraanse studie toonde bij brandwondenpatiënten aan dat ondanks gedocumenteerde

resistentie voor bepaalde types antibiotica, men behandeling met dezelfde antibiotica

aanhield. Het onvoorzichtig voorschrijven van antibiotica kan resistente micro-organismen

uitselecteren, met gevaar voor belangrijke morbiditeit en mortaliteit. (52) Een studie van

Gruson, et al. onderzocht het effect van een rotatieprogramma van antibiotica op de incidentie

van VAP en de susceptibiliteit van gramnegatieve bacillen die VAP kunnen veroorzaken.

Rotatie van het gebruik van verschillende antibiotica kan VAP helpen vermijden en de

vatbaarheid voor antibioticaresistente gramnegatieve bacteriën verminderen. (53)

Daartegenover staat een studie uit 2004 die ook het effect van een rotatieprogramma van

empirische antibiotica onderzocht, maar waarbij geen significante verandering in kolonisatie

met resistente gramnegatieve bacteriën werd waargenomen. (54)

Elk BWC heeft baat bij het bepalen van de specifieke patronen van microbiële kolonisatie van

brandwonden, veranderingen in de predominante microflora en antimicrobiële

resistentiepatronen. Bij septische patiënten laat dit toe om gepast te handelen met geschikte

empirische systemische antibiotica, voordat de resultaten van de microbiologische kweken

bekend zijn. Een meer afgewogen interventie verbetert infectiegerelateerde morbiditeit en

mortaliteit. (55)

22

4.2.4. SELECTIEVE DARMDECONTAMINATIE (SDD) VERSUS

SELECTIEVE OROFARYNGEALE DECONTAMINATIE (SOD)

SDD gebeurt door de orale toediening van niet-absorbeerbare antibiotica alsook door

intraveneuze toediening van een antibioticum gedurende de eerste 4 dagen na opname in de

IZa. Bij SOD is de topische toediening van niet-absorbeerbare antibiotica beperkt tot de

orofarynx en is er geen systemische toediening van een antibioticum. Aërobe gramnegatieve

bacteriën, methicilline-gevoelige S. aureus (MSSA) en gisten zijn de geviseerde micro-

organismen. Nadat deze kiemen uitgeroeid zijn, biedt de onaangetaste anaërobe flora

bescherming tegen nieuwe kolonisatie met potentieel pathogene micro-organismen. (56)

Over de toepassing van selectieve decontaminatie in het kader van infectiepreventie bestaat

veel controverse. In een Nederlandse RCT werd aangetoond dat SDD de overleving van de

patiënten in een IZa verhoogde. Bovendien was er minder kolonisatie met resistente

gramnegatieve bacteriën (26% in de controlegroep versus 16% in de behandelde groep). (57)

De stijging in overleving werd ook aangetoond in een studie die het gebruik van SDD bij

brandwondenpatiënten onderzocht. De mortaliteit in de placebogroep bedroeg 27,8% en in de

SDD groep 9,4%. De daling van de mortaliteit was significant. (58) Ondanks de niet-

significante daling van mortaliteit door SDD bij zwaar verbrande patiënten in een studie van

Aboelatta, et al. werd SDD toch als zinvol bij deze patiënten beschouwd. (59)

Andere, minder recente studies stelden vast dat er geen voordeel in morbiditeit en mortaliteit

verkregen wordt door SDD, terwijl hier wel een grote kost mee gepaard gaat. (60, 61)

Er is nog onduidelijkheid omtrent het risico op ontwikkeling van antibioticaresistentie als

gevolg van SDD en SOD. (56)

Een meta-analyse van Daneman, et al. uit 2013 stelde geen relatie vast tussen

antibioticaresistentie en SDD/SOD. Er werd wel gemerkt dat er een tekort aan evidentie

bestaat over antibioticaresistentie en SDD/SOD in een IZa. (62) Onderzoek naar het effect

van SOD en SDD in het BWC werd niet gevonden. Een studie die wel de toepassing van SDD

met SOD in een IZa vergeleek was die van De Smet, et al. Door het gelijkaardige effect van

beide procedures op de overleving, werd het nut van de systemische toediening van

antibiotica gedurende de eerste 4 dagen na opname bij SDD in vraag gesteld. Gezien de

mogelijkheid tot ontwikkeling van resistentie, kreeg in dat opzicht het gebruik van SOD de

voorkeur. (63)

23

4.2.5. TETANUSPROFYLAXIE

Gezien brandwonden open, bevuilde wonden kunnen zijn, lopen brandwondenpatiënten het

risico op tetanus. Tetanusprofylaxie wordt toegediend volgens de Nederlandse en Vlaamse

richtlijnen van tetanus post-expositieprofylaxie (PEP), na de evaluatie van de vaccinatiestatus

van de patiënt. (64)

4.2.6. SPECIFIEKE MAATREGELEN BIJ DE VOORNAAMSTE TYPES VAN

ZORGINFECTIES

4.2.6.1. Kathetergerelateerde bloedbaaninfectie (Central line-associated blood

stream infection, CLABSI)

Intravasculaire katheters worden bij verbrande patiënten gebruikt om vocht, bloed of

medicatie toe te dienen, en minder frequent voor het geven van parenterale voeding.

Intravasculaire katheters vormen echter een toegangspoort voor micro-organismen naar de

bloedbaan van de patiënt. Infecties van de bloedbaan komen vaker voor bij

brandwondenpatiënten dan bij andere patiëntengroepen. Verklaringen hiervoor zijn onder

andere de langere nood aan intraveneuze infusie, een hoge densiteit van micro-organismen op

het wondoppervlak en het verzwakkend effect van de brandwonde op het immuunsysteem.

Kathetergerelateerde infecties zijn geassocieerd aan een hogere mortaliteit en morbiditeit.

Oorzakelijke micro-organismen zijn bacteriën, schimmels of gisten die uit de brandwonde

zelf migreren. Kathetergerelateerde bloedbaaninfecties (CLABSI) komen minder voor bij

patiënten met een TBSA<30%. Bij TBSA van 30% of meer verhoogt het risico op een BSI,

door de verhoogde nood aan intravasculaire katheters en manipulatie van de brandwonde. (1)

Meerdere onderzoeken werden verricht naar de plaatsing van de katheters en het risico op

kolonisatie en infectie.

In een randomized controlled trial (RCT) werd aangetoond dat de V. femoralis als

insertieplaats gepaard gaat met een hoger infectieus en trombotisch risico dan de V. subclavia

als insertieplaats. (65) Deze bevinding werd ook opgenomen in de CDC-richtlijnen voor de

preventie van intravasculaire kathetergerelateerde infecties door O’Grady, et al. (66) Een

Koreaanse studie uit 2011 vergeleek de insertie van de katheter in de V. subclavia met de

insertie in de V. femoralis bij ernstige brandwondenpatiënten. Er bleek geen verschil in

24

kolonisatie tussen de twee verschillende insertieplaatsen. (67) Deze bevinding werd ook

eerder in een studie uit 1991 vastgesteld. (68)

Een studie van Ramos, et al. onderzocht het infectierisico dat gepaard gaat met de afstand van

de insertieplaats van de katheter tot de open brandwonde. Patiënten waarbij de katheters die

dichtbij de open wonde geplaatst werden, hadden een hoger infectierisico. Bij deze katheters

werd een hoge graad van kolonisatie eerder vastgesteld, waardoor ze bij voorkeur niet langer

dan 3 dagen ter plaatse blijven. Centrale katheters die ver van de open wonde kunnen

geplaatst worden, mogen langer ter plaatse blijven (indien de insertieplaats goed afgedekt

wordt). (69)

In het kader van infectiepreventie werd onderzoek uitgevoerd naar gespecialiseerde coatings

van de katheters en hun effect op infectierisico. Antiseptische katheters, die gecoated zijn met

chloorhexidine en zilversulfadiazine, beperken de kolonisatiegraad van de katheterpunt. Het

effect van deze katheters op de incidentie van infecties van de bloedbaan, werd echter niet

onderzocht. Brandwondenpatiënten werden niet in de studie geïncludeerd. (70) Onderzoek

naar de werking van katheters die gecoated zijn met minocycline en rifampine (M/R), moest

concluderen dat er geen verandering in infectierisico was. (71) Een oudere studie uit 1997

toonde wel aan dat het kathetergerelateerde infectierisico daalde door M/R katheters. (72) In

de CDC-richtlijnen wordt het gebruik van chloorhexidine/zilversulfadiazine of een M/R

katheter aangeraden bij patiënten bij wie de katheter >5 dagen ter plaatse moet blijven. (66)

Het systematisch vervangen van een centrale katheter wordt niet aanbevolen. Verbanden

worden ververst wanneer ze vochtig worden, loskomen of zichtbaar bevuild zijn. (66)

4.2.6.2. Ventilator-geassocieerde pneumonie (Ventilator-associated pneumonia,

VAP)

VAP wordt gedefinieerd als een pneumonie, die zich ontwikkelt meer dan 48 uren na

intubatie van een mechanisch geventileerde patiënt die geen tekenen had van deze complicatie

op het moment dat de endotracheale tube werd geplaatst. Verbrande patiënten hebben door de

aanwezigheid van inhalatieletsels een bijkomende risicofactor op de ontwikkeling van VAP.

(40) Volgens recente reviews ontwikkelen 10 tot 20% van de patiënten die langer dan 48 uren

mechanisch geventileerd worden, een VAP. (73)

25

De orofarynx, maag en sinussen zijn mogelijke reservoirs voor micro-organismen die de

pneumonie kunnen veroorzaken. Gezien orofaryngeale kolonisatie vaak reeds bij de opname

aanwezig is of verworven wordt tijdens het verblijf in het BWC, is dit een belangrijke

risicofactor bij brandwondenpatiënten. Om de microbiële etiologie van de pneumonie te

kennen, kan een bronchoalveolaire lavage uitgevoerd worden. Invasieve diagnostische

procedures laten toe om gepaste antibiotica toe te dienen bij de behandeling van VAP, maar

het is niet bewezen dat ze de mortaliteit van VAP verlagen. (74) Gramnegatieve bacteriën

worden het vaakst geïsoleerd uit de culturen van patiënten met VAP. Intubatie en

mechanische ventilatie zorgen voor een kortsluiting van vele natuurlijke

verdedigingsmechanismen van de luchtwegen tegen infecties: de barrière door de glottis

wordt genegeerd, er kan lekkage van gecontamineerde secreties rond de endotracheale cuff

optreden met pooling in de onderste luchtwegen als gevolg. (40)

Richtlijnen over de preventie, diagnose en behandeling van VAP bij brandwondenpatiënten

werden opgesteld door de American Burn Association. Voor de preventie van VAP worden

meerdere maatregelen getroffen.

Allereerst wordt getracht de nood aan intubatie en mechanische ventilatie te verlagen.

Onnodige intubaties moeten vermeden worden, terwijl noodzakelijke intubaties in

gecontroleerde omstandigheden moeten gebeuren. Voorkomen van het accidenteel loskomen

van de tube en noodgedwongen reïntubatie vermindert ook het risico op VAP. Dagelijkse

onderbreking van sedatie reduceert de duur van mechanische ventilatie. Het wordt aanbevolen

om dagelijks na te kijken of de patiënt in staat is om spontaan te ademhalen. (73)

Het gebruik van gespecialiseerde endotracheale tubes heeft een gunstig effect getoond bij

patiënten die nood hebben aan een langere mechanische ventilatie. De NASCENT-studie

(North American Silver-Coated Endotracheal Tube) onderzocht het effect van zilver-gecoate

endotracheale tubes bij 9417 patiënten. Het relatieve risico op VAP verminderde met 35,9%

zodat de incidentie verlaagde van 7,5% naar 4,8% bij patiënten bij wie een intubatie van 24u

of meer verwacht werd. (75) Onderzoek naar gespecialiseerde tubes bij

brandwondenpatiënten moet nog verricht worden. (73)

Een derde maatregel voor de preventie van VAP is het verminderen van de aspiratie van

secreties uit de gastro-intestinale tractus. De lighouding van de patiënten in combinatie met de

toediening van enterale voeding is een risicofactor voor de ontwikkeling van VAP door het

26

verhoogde risico op aspiratie van de maaginhoud. In lighouding hadden deze patiënten een

incidentie van VAP tot 50%, in tegenstelling tot 5% bij patiënten in halfliggende houding.

(76) Gastro-oesofageale regurgitatie gaat gepaard met meer aspiratie. Wanneer de enterale

voeding post-pylorisch toegediend werd, ging dit gepaard met minder regurgitatie, vergeleken

met toediening in de maag. (77)

Verder werd de rol van profylactische toediening van antibiotica in het kader van VAP

onderzocht. Hoewel antibioticaprofylaxie de ontwikkeling van early-onset VAP (dit is een

VAP die ontstaat in de eerste 96 uren na opname) vermindert, wordt de toepassing ervan niet

aanbevolen in settings met een hoge incidentie van antibioticaresistentie. (73)

Een laatste aanbeveling van de American Burn Association is het beperken van orofaryngeale

kolonisatie m.b.v. een chloorhexidine mondspoeling. (73, 78)

4.2.6.3. Kathetergerelateerde urineweginfectie (Catheter-associated urinary

tract infection, CAUTI)

Verwekkers van CAUTI zijn Enterobacteriaceae, Candida spp., enterococci en P.

aeruginosa. In het BWC is er een incidentie van 7,7 infecties per 1000 katheterdagen. (79)

Richtlijnen rond de preventie van CAUTI specifiek voor het BWC, zijn nog niet uitgegeven.

Algemene richtlijnen, zoals opgesteld door de CDC, worden als toepasbaar geacht in de

brandwondensetting. Preventie van CAUTI wordt bereikt door enkele voorzorgsmaatregelen

toe te passen. Belangrijk hierbij is dat het gebruik van een urinaire verblijfskatheter zoveel

mogelijk vermeden wordt. Het wordt tevens afgeraden om de katheter langer dan nodig te

laten zitten. De insertie van de katheter gebeurt steeds op aseptische wijze. Het behouden van

een gesloten drainage systeem is eveneens een belangrijke maatregel voor de preventie van

CAUTI. (80)

Antimicrobiële urinaire katheters hebben meestal een coating met nitrofurazone, minocycline

of rifampine. Deze gespecialiseerde katheters verminderen het risico op bacteriurie, maar er

is onvoldoende evidentie dat ze het aantal CAUTI en de mortaliteit verlagen. Ook is er weinig

evidentie over het voordeel van een met zilver gecoate katheter. Om die reden wordt het

gebruik van deze gespecialiseerde urinekatheters voor de preventie van CAUTI niet standaard

toegepast. (80)

27

4.2.6.4. Postoperatieve wondinfectie (POWI)

Wanneer geïndiceerd worden brandwonden heelkundig behandeld met early excision and

grafting, waarbij dood weefsel wordt weggesneden en de brandwonde afgesloten wordt met

een huident. Deze nieuwere behandeling gaat gepaard met betere overlevingskansen,

vergeleken met hydrotherapie. (40) Aangezien brandwondenpatiënten veel operaties moeten

ondergaan, is de preventie van wondinfecties een belangrijk aandachtspunt tijdens de zorg.

In een retrospectieve studie van Posluszny, et al. ontwikkelde 39% van de patiënten met een

TBSA van 20% of meer, een POWI. De oorzakelijke micro-organismen waren vooral

Candida spp., P. aeruginosa, S. marcescens en S. aureus. POWI met nood aan regrafting gaat

gepaard met een langere hospitalisatieduur. (81)

Richtlijnen over infectiepreventie in de pre-, peri- en postoperatieve fase specifiek bij

brandwondenpatiënten zijn niet uitgegeven. Daarom worden de richtlijnen bij algemene

chirurgische patiënten als toepasbaar geacht in de brandwondensetting. Enkel preventieve

maatregelen waarvoor wetenschappelijke evidentie beschikbaar is, worden hierbij kort

opgesomd.

In de preoperatieve fase wordt indien nodig het haar verwijderd van het operatiegebied met

een medische tondeuse. Dit gebeurt bij voorkeur op de afdeling zelf. (82)

In de perioperatieve fase wordt indien geïndiceerd profylactische antibiotica toegediend, 30

tot 60 min voor de incisie. Toediening van antibiotica wordt gestopt na 24 uren. Voor de start

van de ingreep worden de handen ontsmet en steriele handschoenen aangetrokken. Tijdens de

ingreep is het doel van de ontsmetting van de incisiesite het aantal micro-organismen op de

huid en/of het slijmvlies te verminderen en zo de kans op besmetting met micro-organismen

zowel bij de insnede als tijdens de hele ingreep te verminderen. Gezien bij open wonden het

ontsmettingsmiddel geen alcohol mag bevatten, wordt ontsmetting op basis van

chloorhexidine of jodium aanbevolen. Het is niet bewezen dat er minder postoperatieve

infecties optreden wanneer men de huid ontsmet met alcoholoplossingen dan met waterige

oplossingen. De heelkundige techniek dient weinig traumatisch te zijn. (82)

In de postoperatieve fase wordt een steriel verband aangebracht op insneden in de huid

gedurende 48 uren. (82)

28

4.3. MAATREGELEN OP NIVEAU VAN DE OMGEVING

4.3.1. STRUCTUUR VAN HET BWC

Het BWC moet zodanig gestructureerd zijn dat alle procedures die te maken hebben met

intensieve zorg en brandwondenzorg, ter beschikking zijn. De structuur van de afdeling zou

op zijn minst de nood aan verplaatsing van patiënten naar afdelingen tot een minimum moeten

kunnen houden. Idealiter is er in de afdeling de mogelijkheid tot hydrotherapie, ventilatie en

acute zorg. (40) De hydrotherapie dient plaats te vinden in de eigen kamer, en niet in een

gemeenschappelijke doucheplaats, zodat het risico op kruisbesmetting tussen verschillende

patiënten beperkt wordt. (1) Een studie uit 2002 toonde dat kruisbesmetting met resistente

micro-organismen van 66 kinderen met ernstige brandwonden en inhalatieletsels met nood

aan ventilatie, tijdens een periode van 5 jaar extreem laag was (3,2 gevallen per 1000 dagen)

in een BWC met een structuur waar alle zorgprocedures beschikbaar waren. (40)

4.3.2. ONDERHOUD EN DESINFECTIE VAN DE KAMER/AFDELING

De meeste grampositieve bacteriën, zoals Entercoccus spp. (waaronder VRE),

Staphylococcus aureus (waaronder MRSA) en Streptococcus pyogenes, kunnen maandenlang

overleven op droge oppervlakken. Hetzelfde geldt voor gramnegatieve bacteriën, zoals

Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. en Pseudomonas aeruginosa. Candida

albicans kan eveneens tot 4 maanden overleven. (83, 84) Oppervlakken in kamers van

patiënten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met MRSA of VRE, die frequent aangeraakt

worden door gezondheidsmedewerkers, worden dikwijls besmet. Een aantal studies hebben

reeds gedocumenteerd dat gezondheidsmedewerkers hun handen of handschoenen kunnen

besmetten door gecontamineerde oppervlakken in de omgeving aan te raken. Handen of

handschoenen worden besmet met talrijke micro-organismen die overgedragen kunnen

worden naar de patiënt. Pathogene kiemen kunnen ook rechtstreeks overgedragen worden van

besmette oppervlakken naar kwetsbare patiënten. Er is een toename van evidentie dat

reiniging en desinfectie van de omgeving de transmissie van zorggerelateerde pathogene

micro-organismen kan verhinderen. (13)

29

Een studie uit 2008 van Goodman, et al. onderzocht de impact van een

schoonmaakinterventie op de aanwezigheid van MRSA en VRE in hun IZa. De interventie

was driedelig: het aanbrengen van een groter volume desinfectiemiddel op de oppervlakken,

een voorlichtingscampagne voor het personeel over de transmissie van pathogene kiemen en

het risico op nosocomiale infectie, feedback over de grondigheid van de schoonmaak, met

gebruik van ultravioletlicht. De studie toonde aan dat deze interventie een betere schoonmaak

als gevolg had, met minder besmetting van oppervlakken met MRSA of VRE. (85)

Dezelfde schoonmaakinterventie werd gebruikt in een studie van Datta, et al. Zij zagen een

verhoging van infectierisico met 40%, wanneer een patiëntenkamer eerder bezet werd door

een drager van MRSA of VRE. Uitgaande van het vermoeden dat het hogere infectierisico

geassocieerd was aan besmetting van de kamer, onderzochten zij het effect van de

schoonmaakinterventie op de transmissie van deze 2 pathogene kiemen. Deze interventie ging

gepaard met een significante daling van kolonisatie van MRSA of VRE (van 3,0% naar 1,5%

voor MRSA en van 3,0% tot 2,2% voor VRE). (86)

Een studie uit 2004 vergeleek de effectiviteit van een conventionele reinigingsmethode (met

water en detergens) met die van waterstofperoxidedampen. Zij concludeerden dat MRSA niet

verwijderd kon worden met de conventionele methode. Daarentegen bleek decontaminatie

met waterstofperoxide zeer effectief om kamers, meubels en materiaal te ontsmetten. (87)

4.3.3. APPARATUUR OP DE AFDELING

Het wordt afgeraden om materiaal dat frequent gebruikt wordt bij brandwondenpatiënten te

verplaatsen en te gebruiken in andere delen van het ziekenhuis.

Preventie van infectie kan ook bereikt worden door het gebruik van wegwerpmaterialen, zoals

stethoscopen voor éénmalig gebruik en wegwerpbare temperatuursondes.

Omwille van financiële redenen kan niet alle apparatuur voorbehouden blijven voor het

BWC. Daarom is grondige desinfectie nodig van alle materialen die in contact kunnen komen

met de patiënten, om het risico op transmissie zo miniem mogelijk te houden. Indien reiniging

en desinfectie van de materialen onzorgvuldig gebeurt, stijgt het risico op kiemoverdracht.

(21, 88)

30

4.3.4. PLANTEN EN BLOEMEN

Planten en bloemen kunnen als reservoir optreden van gramnegatieve micro-organismen,

zoals Pseudomonas spp., en schimmels, zoals Candida spp. Wegens het risico op kolonisatie

en infectie van de patiënten, wordt de aanwezigheid van bloemen en planten op de afdeling

afgeraden. (89)

4.3.5. BOEKEN EN PAPIER

In een review door Weber, et al. wordt aanbevolen dat papieren voorwerpen, zoals

kleurboeken, niet uitgewisseld worden en gebruikt worden door dezelfde patiënt. Bij

duidelijke besmetting of wanneer de patiënt ontslagen wordt, wordt aangeraden om het papier

weg te gooien. (1)

Onderzoek van Hübner, et al. toonde de rol aan van papier als transmissieweg van

nosocomiale pathogene kiemen. Bacteriën kunnen dagenlang overleven op papier. Ze worden

overgedragen van handen naar papier, dat daarna als een reservoir van kiemen kan dienen. In

tegenstelling tot andere voorwerpen in de omgeving van de patiënt en het personeel, kan

papier niet makkelijk gedesinfecteerd worden. (90) Deze studie onderstreept nogmaals de rol

van een goede handhygiëne bij het personeel.

4.4. ANDERE MAATREGELEN

4.4.1. MAATREGELEN VOOR BEZOEKERS

Rond het toepassen van handschoenen, beschermjassen en maskers bij bezoekers bestaat

weinig evidentie. Zoals ook geldt voor zorgverstrekkers kunnen handhygiëne en PPE

(beschermjassen, handschoenen, maskers en mutsen) door bezoekers toegepast worden. Over

de beste combinatie van deze standaard voorzorgsmaatregelen voor bezoekers bestaat geen

evidentie. (6)

Bezoekers kunnen ook optreden als een bron van infectie. Nochtans werd nog geen onderzoek

verricht naar effectieve methoden om bezoekers op infecties te screenen. (6)

31

4.4.2. NIEUWE TECHNIEKEN OP HET GEBIED VAN INFECTIE-

PREVENTIE

De volgende twee technieken die aangehaald worden zijn nieuwe ontwikkelingen, die niet

specifiek voor het BWC bedoeld zijn. Ze worden hier kort beschreven om de technologische

evolutie van preventiemaatregelen aan te tonen.

4.4.2.1. Antibacteriële fotodynamische inactivatie met blauw licht

Therapie of preventie van infecties door het gebruik van blauw licht is een nieuwe techniek

waar die onderzocht wordt.

Een studie toonde aan dat HA-MRSA (hospital acquired MRSA) en CA-MRSA (community

acquired MRSA) in vitro gedood konden worden door 470 nm-licht. Dit doet vermoeden dat

een gelijkaardig effect bekomen kan worden in vivo, vooral bij cutane en subcutane infecties

met MRSA. (91) Een studie uit 2016 toonde het bactericide effect van blauw licht (415 nm)

zowel in vitro als in vivo. (92)

Meer onderzoek naar deze techniek is nog aan de gang.

4.4.2.2. Hoog intensief smalspectrum licht (high intensity, narrow-spectrum,

HINS)

Het gebruik van hoog intensief smalspectrum licht is een recente techniek om bacteriën te

doden in de lucht en op oppervlakken. Het licht is veilig voor de patiënten en het personeel,

waardoor continue desinfectie van de omgeving mogelijk is. HINS-licht heeft een violette

kleur, maar door toevoeging van witte LED-lichten in de lamp, is het licht niet hinderlijk. Het

licht beschijnt een oppervlakte van 10m² en kan aan- en uitgeschakeld worden door een

lichtknop aan de muur. Minimale opleiding van het personeel is vereist en er is geen

verstoring van de dagelijkse routine van het personeel. (93)

Het bactericide vermogen van HINS-licht werd aangetoond in een studie van Maclean, et al.

De in de studie onderzochte bacteriën, die de oorzaak van nosocomiale infecties kunnen zijn,

werden getest op hun gevoeligheid aan het licht. Zowel grampositieve als gramnegatieve

bacteriën konden uitgeschakeld worden; meer kwetsbaarheid werd waargenomen bij de

grampositieve. Een uitzondering hierop is E. faecalis, die van alle onderzochte bacteriën de

32

minst kwetsbare bleek te zijn. (94) Figuur 2 toont de daling van het aantal verschillende

bacteriën na blootstelling aan het HINS-licht.

Figuur 2. De inactivatiecurves van enkele belangrijke gramnegatieve bacteriën als gevolg van blootstelling aan HINS-licht. De curve van de grampositieve E. faecalis toont een significante daling na 240 minuten blootstelling. Figuur naar Maclean et al. (94).

Een andere studie onderzocht het effect van de nieuwe technologie, door de telling van

staphylokokken voor, tijdens en na het branden van HINS-lampen in de kamer van

brandwondenpatiënten. Wanneer de kamer niet gebruikt werd, was er een daling van

ongeveer 90% van de bacteriën die oppervlakken besmetten. Wanneer de kamer gebruikt

werd door een verbrande patiënt, geïnfecteerd met MRSA, werden dalingen van 56% tot 86%

bereikt. (95)

De verminderde hoeveelheid bacteriën in de omgeving na decontaminatie m.b.v. HINS-licht

werd ook geobjectiveerd in een studie van Bache, et al. In patiëntenkamers was er een daling

van 27% tot 75% van de besmetting. (93)

Deze bevindingen ondersteunen het gebruik van HINS-licht als aanvullende procedure om de

omgeving te ontsmetten.

33

5. DISCUSSIE Het doel van deze literatuurstudie was te onderzoeken of er duidelijke, evidence-based

aanbevelingen zijn voor infectiepreventie in het brandwondencentrum. Er werd gezocht naar

specifieke literatuur over o.a. handhygiëne en andere standaard voorzorgsmaatregelen,

isolatiemaatregelen en maatregelen ter preventie van zorginfecties (CLABSI, CAUTI, VAP

en POWI) bij de brandwondenpatiënt. Het werd al heel snel duidelijk dat er over de meeste

onderwerpen geen methodologisch goed uitgevoerd onderzoek werd verricht bij deze

specifieke, kwetsbare patiëntenpopulatie, laat staan dat er aparte richtlijnen zijn voor

brandwondenpatiënten. Ook voor de algemene patiëntenpopulatie blijkt de evidentie van

bepaalde preventieve maatregelen zoals beschermende kledij vaak erg beperkt te zijn. Om van

deze literatuurstudie een zinvolle oefening te maken, werden de beschikbare studies met

elkaar vergeleken om op die manier aan het licht te brengen of er consensus, dan wel

controverse is over de verschillende preventiemaatregelen.

De standaard voorzorgsmaatregelen vormen de basis van de infectiepreventie en –beheersing

en staan uitvoerig beschreven in richtlijnen van de CDC. (6) Omdat er geen specifieke

aanbevelingen zijn voor het BWC, is men aangewezen op de algemene richtlijn die kort werd

beschreven in hoofdstuk 4.1.1. Hieruit kunnen enkele aandachtspunten worden gelicht die in

het bijzonder van belang zijn voor de brandwondenpatiënt.

Over het belang van handhygiëne in de preventie van infectieoverdracht bestaat geen twijfel

meer. De WHO beschreef de 5 momenten voor handhygiëne, 2 ‘vóór contact’ momenten en 3

‘na contact’ momenten. Moment 2 komt overeen met het uitvoeren van de handhygiëne voor

een zuivere en aseptische handeling, zoals bijvoorbeeld het uitvoeren van de wondzorg, wat

een bijzonder belangrijke activiteit is in het BWC. Uit onderzoek blijkt dat de compliance van

zorgverstrekkers met de ‘na contact’ momenten veel beter is omdat men aan zelfbescherming

wil doen. Wil men een handhygiënecampagne voeren in het BWC, dan dient dit moment 2

extra benadrukt te worden. Naast de wondzorg worden nog vele aseptische handelingen

uitgevoerd, zoals katheterzorg, luchtwegzorg of het voorbereiden van intraveneuze medicatie.

De CDC-richtlijnen over het gebruik van PPE kunnen eveneens toegepast worden in het

BWC. (6) Er zijn veel verschillende soorten schorten, handschoenen en maskers. Een vast

34

protocol over wanneer welke soort PPE gebruikt moet worden, is er niet. Ook zijn studies

naar de rol van de afzonderlijke PPE beperkt.

Het BWC van het UZ Gent (Universitair Ziekenhuis te Gent, België) heeft richtlijnen omtrent

standaard voorzorgsmaatregelen opgesteld voor haar personeel. Zorgverleners moeten geen

beschermjas, handschoenen, masker en muts dragen wanneer ze de kamer betreden van een

patiënt met gesloten wonden, zonder contact met deze patiënt of diens directe omgeving.

Zorgverleners die de kamer betreden bij gesloten wonden, met contact met de patiënt of zijn

directe omgeving, worden in het BWC van UZ Gent gevraagd een beschermjas en

handschoenen te dragen. Wanneer zorgverleners de kamer betreden van een patiënt met open

wonden, met of zonder contact met deze patiënt of diens directe omgeving, moeten steeds een

beschermjas, handschoenen, muts en masker dragen.

In de richtlijnen van de CDC is het dragen van een beschermschort enkel geïndiceerd wanneer

er contact kan verwacht worden met bloed of andere lichaamsvochten. (6) Deze aanbeveling

kan ontoereikend zijn bij verbrande patiënten, aangezien een open wonde een bron van

continue besmetting van de omgeving is. Vergeleken met de algemene richtlijnen, zijn de

meer specifieke aanbevelingen van het BWC van het UZ Gent dus stringenter.

Er is echter geen evidentie dat meer toepassing van PPE infecties gaat voorkomen.

Integendeel: meer gebruik van PPE betekent meer kosten, meer afval en meer tijdsinvestering.

De tijd die door het personeel gestoken wordt in het aan- en uittrekken van PPE, kan niet

worden besteed aan andere zaken waarvoor meer evidentie bestaat, zoals handhygiëne, en

reiniging en desinfectie van de omgeving. De toepassing van PPE bij de infectiepreventie

gebeurt misschien eerder als ritueel, dan dat het gebaseerd is op een aangetoond effect. Er zou

dus geopteerd kunnen worden om vooral de focus te leggen op handhygiëne en reiniging en

desinfectie van de omgeving als standaard bij de verzorging van brandwondenpatiënten en

enkel bijkomende PPE toe te passen als vorm van barrière bij contact met open wonden of bij

een patiënt met een gekende kolonisatiestatus. Hoewel essentieel verschillend van de huidige

standaard, kan deze strategie als een doeltreffende aanpak naar voren geschoven worden.

35

Over de voorzorgsmaatregelen die bezoekers moeten toepassen, werd geen evidentie

gevonden en werden geen suggesties gemaakt door de CDC. (6) Het principe van de

standaard voorzorgsmaatregelen blijft echter onveranderd.

In het UZ Gent wordt aan bezoekers gevraagd om bij het betreden van het BWC de handen

met zeep te wassen en een beschermjas aan te trekken. Vóór het betreden van de

patiëntenkamer wordt gevraagd om de handen te ontsmetten met handalcohol en

handschoenen aan te trekken. Bij verkoudheid, keelpijn en dergelijke dient de bezoeker een

masker te dragen. Wanneer de patiënt MRSA positief is, dient de bezoeker eveneens een

masker te dragen. Indien de bezoeker een infectie of ontsteking heeft, is betreden pas

mogelijk na overleg met en goedkeuring van de verpleegkundige. Wanneer de bezoeker in de

kamer is, dient hij de deur van de kamer dicht te laten. Handschoenen moeten verwisseld

worden indien bevuild en voor het toedienen van voeding. Voor het verlaten van de kamer

moeten PPE verwijderd worden. Na het verlaten van de kamer moet de bezoeker de handen

ontsmetten met handalcohol.

In deze aanbevelingen van het UZ Gent, dient de bezoeker dus twee keer zijn handen te

ontsmetten met handalcohol: vóór het betreden van de kamer en na het verlaten van de kamer.

Voor de zorgverleners zijn echter de 5 momenten voor handhygiëne door de WHO opgesteld.

Dit contrast kan verdedigd worden door twee belangrijke verschillen tussen bezoekers en

zorgverstrekkers: de bezoeker heeft doorgaans contact met slechts één patiënt en hij raakt de

wonden niet aan. Wegens het gebrek aan evidentie over de maatregelen voor bezoekers,

worden de aanbevelingen voor het BWC voornamelijk gebaseerd op casuïstiek en common

sense.

Surveillancekweken in het BWC zijn effectief voor de tijdige detectie van epidemiologisch

belangrijke micro-organismen. (39)

Tijdens het verblijf in het BWC zien we bij de brandwondenpatiënt een verandering in

microflora van de wonde en in de gevoeligheid voor antibiotica, waardoor enkel een

kweekafname bij opname niet voldoende is. Een vast protocol over de frequentie en de

manier van kweekafname bij brandwondenpatiënten is nog niet uitgegeven. Op basis van

andere studies lijkt een afnamefrequentie van twee keer per week zoals nu in het BWC van

het UZ Gent gebeurt, te verdedigen. Het zou evenwel interessant zijn om te evalueren hoe

snel resistente micro-organismen zich ontwikkelen en of een afnamefrequentie van één keer

36

per week voldoende zou zijn. Hiermee zou men immers een belangrijke kostenbesparing

kunnen realiseren.

Tot op heden zijn er geen algemene richtlijnen opgesteld over het gebruik van hydrotherapie,

waardoor er veel variatie is tussen verschillende BWC. In de CDC-richtlijnen wordt de

toepassing van hydrotherapie in het BWC afgeraden, wegens de associatie van besmet

materiaal dat bij hydrotherapie gebruikt wordt en infecties; excisie van de brandwonde in een

operatiezaal is de geprefereerde aanpak. (6) In de opmerking van de CDC wordt echter geen

onderscheid gemaakt tussen immersie hydrotherapie en hydrotherapie d.m.v. douchen.

Meerdere studies hebben reeds aangetoond dat immersie hydrotherapie met meer

infectierisico gepaard gaat dan douchen. (96) Er wordt door de CDC tevens verondersteld dat

early excision met regrafting het betere alternatief is naast hydrotherapie in de behandeling

van brandwonden. In het UZ Gent is echter niet elke brandwonde een indicatie voor chirurgie.

Oppervlakkige brandwonden die spontaan genezen binnen 2 à 3 weken zonder chirurgie

lijken wél gebaat bij douchen. Voorlopig is er echter geen evidentie voor de gezondheidswinst

die bekomen wordt met het douchen van brandwonden die geen chirurgie vereisen versus het

infectierisico dat gepaard gaat met het potentieel besmette hydrotherapiemateriaal. Concreet

kan worden aanbevolen dat wanneer early excision niet geïndiceerd is, hydrotherapie d.m.v.

douchen de beste optie is, vergeleken met immersie hydrotherapie.

Indien hydrotherapie toegepast moet worden, is het aangeraden om dit zo veilig mogelijk te

doen. Dit is mogelijk o.a. door de toevoeging van antiseptica aan het water, zoals povidone

iodine of chloorhexidine. Waterfilters kunnen eveneens als preventiemaatregel naar voren

geschoven worden, ondanks het gebrek aan evidentie omtrent de toepassing ervan in het

BWC. (47) Wanneer de bacteriën in het water ook teruggevonden worden in de wonden van

de patiënt, en die bacteriën door een filter tegengehouden kunnen worden, kan de toepassing

ervan logischerwijze aanbevolen worden.

Toediening van preoperatieve antibioticaprofylaxie ter preventie van een POWI is een van de

maatregelen waarvoor er de meeste evidentie voorhanden is. Blootstelling aan profylactische

antibiotica kan echter ontwikkeling van resistentie van endogene en pathogene bacteriën in de

hand werken, waardoor latere therapie van klinische infecties moeilijker wordt. Gezien

brandwondenpatiënten veel operatieve ingrepen moeten ondergaan, is het van groot belang

37

dat de preoperatieve profylaxie goed wordt toegediend. (82) Daarom is het van belang om een

geschikt antibioticum toe te dienen. Bij de keuze wordt rekening gehouden met het

antibiogram o.b.v. kolonisatiekweken. Het antibioticum wordt toegediend 30 tot 60 minuten

vóór de incisie en wordt bij voorkeur binnen 24 uur na wondsluiting gestopt, gezien onnodige

en langdurige antibioticatoediening het risico op microbiële resistentievorming verhoogt.

Het gebruik van SDD werd in recente studies beschouwd als een effectieve maatregel voor

infectiepreventie. (56, 57) Het merendeel van onderzoek naar SDD en SOD werd echter in

Nederland verricht, waar lage incidenties van MRSA en VRE voorkomen. De vraag of SDD

even effectief blijkt in een setting met meer antibioticaresistentie, spoort aan tot meer

onderzoek. Hoewel ze minder recent zijn, zijn er echter ook onderzoeken verricht die geen

voordeel van het gebruik van SDD vaststelden. (60, 61) Het toepassen van SOD gaat gepaard

met minder antibioticatoediening dan SDD. In een setting met een hogere prevalentie van

antibioticaresistentie kan deze toepassing een veiliger alternatief zijn dan SDD. Een meta-

analyse van Daneman, et al. uit 2013 stelde geen relatie vast tussen antibioticaresistentie en

SDD/SOD. Er werd wel gemerkt dat er een tekort aan evidentie bestaat over

antibioticaresistentie en SDD/SOD in een IZa. (62) Concrete aanbevelingen over het gebruik

van SDD en SOD in het BWC zullen nog afgewacht moeten worden.

Door de nood aan invasieve procedures, zoals katheterisatie en ventilatie, lopen

brandwondenpatiënten risico op zorggerelateerde infecties.

Voor de preventie, diagnose en behandeling van VAP bij brandwondenpatiënten zijn er

richtlijnen opgesteld door de American Burn Association (ABA). (73) Niet alle aanbevelingen

hierin zijn op voldoende evidentie gebaseerd, waardoor meer onderzoek gewenst is. In het UZ

Gent worden volgende strategieën toegepast voor de preventie van VAP: patiënten worden in

een halfliggende positie gehouden met een hoek van 30-45 graden, ze krijgen dagelijks

mondspoelingen met chloorhexidine, sedatie wordt zo veel mogelijk afgebouwd (weaning

protocols), dagelijks wordt hun intubatienood geëvalueerd en bij elke shift wordt de cuffdruk

gecontroleerd. Deze aanbevelingen zijn evidence-based en worden allemaal ook beschreven

in de ABA-richtlijnen. Door het gebruik van gespecialiseerde endotracheale tubes zouden

meer infecties vermeden kunnen worden, maar onderzoek hiernaar bij brandwondenpatiënten

is nog niet beschikbaar.

38

Ter preventie van CLABSI is er onderzoek verricht naar de ontwikkeling en het effect van

gespecialiseerde katheters. Het gebruik van een kathetercoating met

chloorhexidine/zilversulfadiazine of met minocycline/rifampine wanneer de katheter langer

dan 5 dagen ter plaatse moet blijven, wordt aanbevolen in de richtlijnen van de CDC. (6)

Richtlijnen over de preventie van CLABSI zijn echter niet specifiek voor het BWC. Het

gebruik van katheters moet opnieuw geëvalueerd worden, met de focus op de rol van

gespecialiseerde katheters.

In de richtlijnen van de CDC wordt de V. subclavia als voorkeursplaats voor katheterinsertie

aanbevolen. (66) Een studie van Ramos, et al. (69) onderzocht het risico dat gepaard gaat met

de afstand van de insertieplaats van de katheter tot de open brandwonde. In deze studie

werden de V. subclavia, jugularis, femoralis en brachialis als insertieplaats voor de centrale

katheter gebruikt. De reden waarom niet enkel de V. subclavia gebruikt werd, is niet vermeld.

De conclusie die uit deze studie kan getrokken worden is dat men bedacht moet zijn op een

snellere kolonisatie van de katheter wanneer die dichtbij de brandwonde moet geplaatst

worden. Of hieruit mag afgeleid worden dat men de insertieplaats van de katheter mag kiezen

o.b.v. afstand tot de brandwonde, wordt niet vermeld. Misschien is dan een risicoberekening

tussen de verschillende mogelijke insertieplaatsen, rekening houdende met de afstand tot de

open wonde een interessante benadering voor de preventie van CLABSI bij

brandwondenpatiënten.

Ook de richtlijnen voor de preventie van CAUTI zijn niet specifiek voor de

brandwondenpatiënt. Over sommige aanbevelingen in de algemene CDC-richtlijnen bestaat

nog twijfel. De beste preventie is het vermijden van het plaatsen van een urinesonde. Indien

toch nodig, wordt aangeraden om de verblijfsduur zo kort mogelijk te houden. (79)

Open brandwonden zijn een continue bron van infectieuze kiemen voor de omgeving.

Adequate reiniging en desinfectie van de omgeving van de patiënt is cruciaal voor de

preventie van infectieoverdracht. Manuele reiniging en desinfectie van de omgeving en

herbruikbaar zorgmateriaal is de standaard, waar evidentie voor bestaat. (13) Ook wordt

zoveel mogelijk de toepassing van materialen voor eenmalig gebruik aangeraden. (21)

Hierdoor komen deze materialen, die een rol spelen bij de infectieoverdracht, nooit in contact

39

met meer dan één patiënt. Er is echter een enorme financiële last wanneer enkel materialen

voor eenmalig gebruikt worden. Daarom zijn adequate reinigings- en desinfectiemethoden

van groot belang.

De ontwikkeling en toepassing van nieuwe technieken zoals decontaminatie a.d.h.v. licht,

zouden een veilige en effectieve manier zijn om infectieoverdracht via de omgeving te

beperken. Tevens is er nog geen evidentie dat micro-organismen resistentie kunnen

ontwikkelen tegen deze methoden.

De rol van papier als potentiële drager van pathogene kiemen, werd aangetoond in de studie

door Hübner et al. Eens besmet is papier immers moeilijk te desinfecteren m.b.v. chemische

stoffen. (90) In het BWC van het UZ Gent kunnen nieuwe tijdschriften en boeken vrij aan de

patiënt gegeven worden. Boeken en tijdschriften die meegebracht worden van thuis dienen

nieuw of proper te zijn. De uitwisseling van magazines of boeken mag niet. Vóór 2005

konden boeken naar de sterilisatie gezonden worden. Het Comité voor Ziekenhuishygiëne

heeft in haar zitting van 26 januari 2005 besloten dat boeken via gassterilisatie proberen

steriliseren, duur is en geen garantie op steriliteit biedt. Hierdoor verloor de

boekenbibliotheek haar functie en keek men uit naar alternatieven zoals internetboeken.

Conclusie Door de stijging van de incidentie van multi-resistente micro-organismen is de preventie van

infecties de beste en veiligste aanpak om de outcome van deze patiënten te verbeteren. Deze

preventie is multimodaal en varieert van de toepassing van standaard voorzorgsmaatregelen

tot de ontwikkeling van nieuwe gespecialiseerde technieken.

Vele vragen over infectiepreventie in het BWC moeten echter nog beantwoord worden.

Voorlopig bestaat er nog een brede variatie in de toepassing van preventieve maatregelen in

verschillende BWC. Door meer onderzoek uit te voeren naar de aspecten van

infectiepreventie die specifiek kunnen toegepast worden bij brandwondenpatiënten (zoals

hydrotherapie) kan meer consensus bekomen worden. Voor andere elementen kan men

teruggrijpen naar meer algemene richtlijnen voor een IZa, gezien een verbrande patiënt ook

als een kritisch zieke patiënt kan beschouwd worden.

40

6. REFERENTIES 1. Weber J, McManus A. Infection control in burn patients. Burns. 2004; 30(8):16–24.

2. Guggenheim M, Zbinden R, Handschin AE, Gohritz A, Altintas MA, Giovanoli P. Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms: A 20-year study (1986-2005). Burns. 2009; 35(4):553–560.

3. Struck MF, Gille J. Fungal infections in burns: A comprehensive review. Annals of Burns and Fire Disasters. 2013; 26(3):147–153.

4. Mayhall CG. The epidemiology of burn wound infections: then and now. Clinical Infectious Diseases. 2003; 37:543–550.

5. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. 2009; 30(1):270. Online 2016. Opgehaald op 7 april 2016, van: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. American Journal of Infection Control. 2007; 35(10):65-194

7. McNeil S, Foster CL, Hedderwick S, Kauffman C. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clinical Infectious Diseases. 2001; 32(3):367–372.

8. Trick WE, Vernon MO, Hayes R, Nathan C, Rice TW, Peterson BJ, et al. Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clinical Infectious Diseases. 2003; 36(11):1383–1390.

9. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet. 2000; 356(9238):1307–1312.

10. Bache SE, Maclean M, Gettinby G, Anderson JG, MacGregor SJ, Taggart I. Airborne bacterial dispersal during and after dressing and bed changes on burns patients. Burns. 2015; 41(1):39–48.

11. Bache SE, Maclean M, Gettinby G, Anderson JG, MacGregor SJ, Taggart I. Quantifying bacterial transfer from patients to staff during burns dressing and bed changes: implications for infection control. Burns. 2013; 39(2):220–228

12. Thom BT, White RG. The dispersal of organisms from minor septic lesions. Journal of Clinical Patholology. 1962; 15:559–562.

13. Boyce JM. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. The Hospital Infection Society. 2007; 65:50–54.

14. Neely A, Maley MP. A Survey of Gram-negative Bacteria survival on hospital fabrics and plastics. Journal of Clinical Microbiology. 2000; 38(2):724-726.

15. Kilinc Balci FS. Isolation gowns in health care settings: Laboratory studies, regulations and standards, and potential barriers of gown selection and use. American Journal of Infection Control. 2016; 44(1):104–111.

41

16. Mehta Y, Gupta A, Todi S, Myatra S, Samaddar DP, Patil V, et al. Guidelines for prevention of hospital acquired infections. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2014; 18(3):149–163.

17. Tenorio R, Badri SM, Sahgal NB, Hota B, Matushek M, Hayden MK, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care. Clinical Infectious Diseases. 2001; 32(5):826–829.

18. Seto WH, Tsang D, Yung RW, Ching TY, Ng TK, Ho M, Ho LM PJ. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet. 2003; 361(9368):1519–20.

19. Dansby W, Purdue G, Hunt J, Arnoldo B, Phillips D, Moody B, et al. Aerosolization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus during an epidemic in a burn intensive care unit. Journal of Burn Care and Research. 1985; 29(2):331–7.

20. MacIntyre CR, Chughtai AA. Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings. British Medical Journal. 2015; 350:h694

21. Merchant N, Smith K, Jeschke MG. An Ounce of Prevention Saves Tons of Lives: Infection in Burns. Surgical Infections (Larchmont). 2015; 16(4):380–7.

22. Williams IT, Perz JF, Bell BP. Viral hepatitis transmission in ambulatory health care settings. Clinical Infectious Diseases. 2004; 38(11):1592–8.

23. Montecalvo MA, Jarvis WR, Uman J, Shay DK, Petrullo C, Rodney K, et al. Infection-control measures reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an endemic setting. Annals of Internal Medicine. 1999; 131(4):269–72.

24. Chang VT, Nelson K. The role of physical proximity in nosocomial diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2000; 31;717–722.

25. Hotchkiss JR, Strike DG, Simonson DA, Broccard AF, Crooke PS. An agent-based and spatially explicit model of pathogen dissemination in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2005; 33(1):168–176.

26. Patterson J, Vecchio J, Pantelinck E, Farrel P, Mazon D, Zervos M, et al. Association of Contaminated Gloves with Transmission of Acinetobacter calcoaceticus van. anitratus in an intensive care unit. 1991;91:479–783.

27. Duckro AN, Blom DW, Lyle E, Weinstein R, Hayden MK. Transfer of vancomycin-resistant enterococci via health care worker hands. Archives of Internal Medicine. 2005; 165(3):302–307.

28. Rutala WA, Weber DJ. Disinfection and sterilization in health care facilities: what clinicians need to know. Clinical Infectious Diseases. 2004; 39(5):702–709.

29. Weinstein RA, Editor S, Hall CB. Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the “ Cold War ” has not ended. Clinical Infectious Diseases. 2000; 31:590–596.

30. Bridges CB, Kuehnert MJ, Hall CB. Transmission of influenza: implications for control in health care settings. Clinical Infectious Diseases. 2003; 37(8):1094–1101.

31. Hartzell JD, Oster CN, Gaydos JC. How contagious are common respiratory tract infections? New England Journal of Medicine. 2003; 349:95.

42

32. Tan YM, Chow PKH, Tan BH, Kurup A, Tan BKT, Tan FLS, et al. Management of inpatients exposed to an outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS). Journal of Hospital Infection. 2004;58(3):210–5.

33. Hayes GE, Denning DW. Frequency, diagnosis and management of fungal respiratory infections. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2013; 19(3):259–65.

34. Lucet JC, Paoletti X, Lolom I, Paugam-Burtz C, Trouillet JL, Timsit JF, et al. Successful long-term program for controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus in intensive care units. Intensive Care Medicine. 2005; 31(8):1051–1057.

35. Conterno LO, Shymanski J, Ramotar K, Toye B, Zvonar R, Roth V. Impact and cost of infection control measures to reduce nosocomial transmission of extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms in a non-outbreak setting. Journal of Hospital Infection. 2007; 65(4):354–360.

36. Cepeda JA, Whitehouse T, Cooper B, Hails J, Jones K, Kwaku F, et al. Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive-care units: prospective two-centre study. Lancet. 2005; 365(9456):295–304.

37. Harris AD, Pineles L, Belton B, Kristie J, Shardell M, Loeb M, et al. Universal glove and gown use and acquisition of antibiotic-resistant bacteria in the ICU: a randomized trial. JAMA. 2014; 310(15):1571–1580.

38. Safdar N, Marx J, Meyer N, Maki DG. Effectiveness of preemptive barrier precautions in controlling nosocomial colonization and infection by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a burn unit. American Journal of Infection Control. 2006; 34:476–83.

39. Dokter J, Brusselaers N, Hendriks WDH, Boxma H. Bacteriological cultures on admission of the burn patient: To do or not to do, that’s the question. Burns. 2016; 42(2):421–427.

40. Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn wound infections. Clinical Microbiololy Reviews. 2006; 19(2):403–434.

41. Huang SS, Yokoe DS, Hinrichsen VL, Spurchise LS, Datta R, Miroshnik I, et al. Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clinical Infectious Diseases. 2006; 43:971–978.

42. Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, Christenson J, Gervaz P, Bandiera-Clerc C, et al. Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA. 2008; 299(10):1149–1157

43. Davison PG, Loiselle FB, Nickerson D. Survey on Current Hydrotherapy Use Among North American Burn Centers. Journal of Burn Care and Research. 2010;31(3):393–399.

44. Embil JM, McLeod J, Al-Barrak AM, Thompson GM, Aoki FY, Witwicki EJ, et al. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus on a burn unit: potential role of contaminated hydrotherapy equipment. Burns. 2001; 27:681–688.

45. Tredget EE, Shankowsky H, Rennie R, Burrell RE, Logsetty S. Pseudomonas

43

infections in the thermally injured patient. Burns. 2004; 30:3–26.

46. Cardany CR, Rodeheaver GT, Horowitz JH, Kenney JG, Edlich RF. Influence of hydrotherapy and antiseptic agents of burn wound bacterial contamination. Journal of Burn Care and Rehabilitation. 1985; 6:230–232.

47. Vianelli N, Giannini MB, Quarti C, Sabattini MAB, Fiacchini M, De Vivo A, et al. Resolution of a Pseudomonas aeruginosa outbreak in a hematology unit with the use of disposable sterile water filters. Haematologica. 2006; 91:983–985.

48. Agnihotri N, Gupta V, Joshi RM. Aerobic bacterial isolates from burn wound infections and their antibiograms - A five-year study. Burns. 2004; 30(3):241–243.

49. Rice LB. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: No ESKAPE. J Infect Dis. 2008; 197(8):1079–1081.

50. Ergün O, Celik A, Ergün G, Ozok G. Prophylactic antibiotic use in pediatric burn units. Eur J Pediatr Surg. 2004; 14(6):422–426.

51. Still J, Law E, Friedman B, Newton T, Wilson J. Clostridium difficile diarrhea on a burn unit. Burns. 2002; 28(4):398–399.

52. Soleymanzadeh-Moghadam S, Azimi L, Amani L, Rastegar Lari A, Alinejad F, Rastegar Lari A. Analysis of antibiotic consumption in burn patients. GMS Hyg Infect Control. 2015; 10:Doc09.

53. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, Valentino R, Bui N, Pereyre S, et al. Strategy of antibiotic rotation: long-term effect on incidence and susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia. Critical Care Medicine. 2003; 31(7):1908–1914.

54. Warren DK, Hill H, Merz LR, Kollef MH, Hayden MK, Fraser VJ, et al. Cycling empirical antimicrobial agents to prevent emergence of antimicrobial-resistant Gram-negative bacteria among intensive care unit patients. Critical Care Medicine. 2004; 32(12):2450–2456.

55. Altoparlak U, Erol S, Akcay MN, Celebi F, Kadanali A. The time-related changes of antimicrobial resistance patterns and predominant bacterial profiles of burn wounds and body flora of burned patients. Burns. 2004; 30(7):660–4.

56. Plantinga NL, Bonten MJ. Selective decontamination and antibiotic resistance in ICUs. Critical Care. 2015; 19(1):259.

57. De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet. 2003; 362;1011–1016

58. De La Cal M, Cerda E, Garcia-Hierro P, van Saene HKF, Gomez-Santos D, Negro E, et al. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract. Annals of Surgery. 2005; 241(3):424–430.

59. Aboelatta YA, Abd-elsalam AM, Omar AH, Abdelaal MM, Farid AM. Selective digestive decontamination (SDD) as a tool in the management of bacterial translocation following major burns. Annals of Burns and Fire Disasters. 2013; 26(4):182–188.

44

60. Hammond JMJ, Saunders GL, Potgieter PD, Forder AA. Double-blind study of selective decontamination of the digestive tract in intensive care. Lancet. 1992; 340:5–9.

61. Barret JP, Jeschke MG, Herndon DN. Selective decontamination of the digestive tract in severely burned pediatric patients. Burns. 2001; 27(5):439–445.

62. Daneman N, Sarwar S, Fowler RA, Cuthbertson BH. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013; 13(4):328–341.

63. De Smet A, Kluytmans J. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. New England Journal of Medicine. 2009; 360:20-31.

64. Rijksinstituut van Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Tetanus post-expositieprofylaxe (PEP) bij wonden. Online 2016. Opgehaald op 7 april 2016, van: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Tetanus

65. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients - A randomized controlled trial. JAMA. 2001; 286(6):700–707.

66. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clinical Infectious Diseases. 2011; 52(9):162–193.

67. Jang YH, Son YH, Kim SK, Park JM, Lee MY, Kim JM. Central venous catheter-related infection in major burn patients: comparison subclavian vein femoral vein. Korean Society of Critical Care Medicine. 2011; 26(4):245–9.

68. Murr M, Rosenquist M, Lewis R, Heinle J, Kealey G. A prospective safety study of femoral vein versus nonfemoral vein. Journal of Burn Care and Rehabilitation.1991; 12(6):576–578.

69. Ramos GE, Bolgiani AN, Patiño O, Prezzavento GE, Guastavino P, Durlach R, et al. Catheter infection risk related to the distance between insertion site and burned area. Journal of Burn Care and Rehabilitation. 2002; 23(4):266–271.

70. Rupp ME, Lisco SJ, Lipsett PA, Perl, Trish M, Keating K, Civetta JM, et al. Effect of a Second-Generation Venous Catheter Impregnated with Related Infections. Annals of Internal Medicine. 2005; 143:570-580.

71. Cox EG, Knoderer CA, Jennings A, Brown JW, Rodefeld MD, Walker SG, et al. A randomized, controlled trial of catheter-related infectious event rates using antibiotic-impregnated catheters versus conventional catheters in pediatric cardiovascular surgery patients. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2013; 2(1):67–70.

72. Raad I, Darouiche R, Dupuis J. Central venous catheters coated with minocycline and rifmapin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections. A randomized, double blind trial. Annals of Internal Medicine. 1997; 127(4):267–274.

73. Mosier MJ, Pham TN. American Burn Association Practice guidelines for prevention, diagnosis, and treatment of ventilator-associated pneumonia (VAP) in burn patients. Journal of Burn Care and Research. 2009; 30:910–928.

45

74. Shorr AF, Sherner JH, Jackson WL, Kollef MH. Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Critical Care Medicine. 2005; 33(1):46–53.

75. Kollef MH. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia. JAMA. 2008; 300(7):805.

76. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogué S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999; 354(9193):1851–1858.

77. Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Critical Care Medicine. 2001; 29(8):1495–1501.

78. Koeman M, Van Der Ven AJAM, Hak E, Joore HCA, Kaasjager K, De Smet AGA, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006; 173(12):1348–1355.

79. Chenoweth CE, Saint S. Urinary tract infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2011; 25(1):103–15.

80. Gould C V, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2010; 30(4);1–67.

81. Posluszny Jr JA, Conrad P, Halerz M, Shankar R, Gamelli RL. Surgical Burn Wound Infections and Their Clinical Implications. Journal of Burn Care and Research. 2012; 32(2):324–333.

82. Hoge Gezondheidsraad (HGR). Aanbevelingen voor de beheersing van de postoperatieve infecties in het operatiekwartier. Online 2016. Opgehaald op 7 april 2016 van: http://health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19086106.pdf

83. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infectious Diseases. 2006; 6:130.

84. Wendt C, Wiesenthal B, Dietz E, Rüden H. Survival of vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococci on dry surfaces. Journal of Clinical Microbiology. 1998; 36(12):3734–3736.

85. Goodman E, Platt R, Bass R, Onderdonk A, Yokoe D, Huang S. Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2008; 29(7):593–599.

86. Datta R, Platt R, Yokoe DS, Huang SS. Environmental cleaning intervention and risk of acquiring multidrug-resistant organisms from prior room occupants. Archives of Internal Medicine. 2011; 171(6):491–494.

87. French GL, Otter JA, Shannon KP, Adams NMT, Watling D, Parks MJ. Tackling contamination of the hospital environment by methicillin-resistant Staphylococcus

46

aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapour decontamination. Journal of Hospital Infection. 2004; 57(1):31–37.

88. Levin PD, Shatz O, Sviri S, Moriah D, Or-Barbash A, Sprung CL, et al. Contamination of portable radiograph equipment with resistant bacteria in the ICU. Chest. 2009; 136(2):426–432.

89. Kates SG, McGinley KJ, Larson EL, Leyden JJ. Indigneous multiresistant bacteria from flowers in hospital and nonhospital environments. American Journal of Infection Control. 1991; 19(3);156-161.

90. Hübner NO, Kramer A, Assadian O. Survival of bacterial pathogens on paper and bacterial retrieval from paper to hands: preliminary results. The American Journal of Nursing. 2011; 111(12):30–34.

91. Enwemeka CS, Williams D, Enwemeka SK, Hollosi S, Yens D. Blue 470-nm light kills methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in vitro. Photomedicine and Laser Surgery. 2009; 27(2):221–6.

92. Amin R, Bhayana B, Hamblin MR, Dai T. Antimicrobial blue light inactivation of Pseudomonas aeruginosa by photo-excitation of endogenous porphyrins: in vitro and in vivo studies. Lasers in Surgery and Medicine. 2016; doi: 10.1002/lsm.22474.

93. Bache SE, Maclean M, MacGregor SJ, Anderson JG, Gettinby G, Coia JE, et al. Clinical studies of the high-intensity narrow-spectrum light Environmental Decontamination System (HINS-light EDS), for continuous disinfection in the burn unit inpatient and outpatient settings. Burns 2012; 38(1):69–76.

94. Maclean M, MacGregor SJ, Anderson JG, Woolsey G. Inactivation of bacterial pathogens following exposure to light from a 405-nanometer light-emitting diode array. Applied and Environmental Microbiology. 2009; 75(7):1932–1937.

95. Maclean M, MacGregor S. Environmental decontamination of a hospital isolation room using high-intensity narrow-spectrum light. Journal of Hospital Infection. 2010; 76(3):247–251.

Infectiepreventie in het brandwondencentrum ......Verder ik wil ik mijn familie en vrienden bedanken...

Documents

Transcript of Infectiepreventie in het brandwondencentrum ......Verder ik wil ik mijn familie en vrienden bedanken...