Indicatoren voor de oncologische zorg

Marjan Gort

Manda Broekhuis, Renée Otter, Jacob Wijngaard, Niek Klazinga

Integraal Kankercentrum Noord Nederland (IKN)Faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen

RHO bijeenkomst 20 januari 2006

Overzicht presentatie

• Inleiding• Kwaliteit van zorg• Indicatoren• Onderzoek• Resultaten en conclusies• Nader onderzoek• De andere kant van indicatoren• Vragen en suggesties

Kwaliteit van zorg

• Raamwerk van Donabedian (1980) -

3 dimensies van kwaliteit

structuur-proces-uitkomsten

• Zeggen wat je doet

en doen wat je zegt

Indicatoren

Wat is een indicator?

een meetbaar aspect

van zorg, een signaal

voor de geleverde

kwaliteit

verwijst naar een

onderliggend verschijnsel

Indicatoren

Geen nieuw fenomeen…

…..Klassieke oudheid Stoa 3e eeuw v Chr.

Representatie van een onderliggend , indirect waarneembaar verschijnsel

Allegorie van de grot – Plato

Allegorie van de grot - Plato

Indicatoren

• Veel discussie over gebruik van indicatoren

• Welke indicatoren te gebruiken? – Structuur, proces of uitkomsten

• Met welk doel indicatoren gebruiken?– Interne verbetering– Externe verantwoording

• Eisen aan indicatoren– Validering (extern)– Meetbaarheid en interpretatie

IKN regio

Integraal Kankercentrum Noord Nederland

• 2.1 miljoen inwoners

• 17 ziekenhuizen

• 11.000 kankerpatienten/jaar

• 1800 borstkankerpatienten/jaar

Onderzoek

Doel: Ontwikkelen van stuurbare indicatoren voor oncologische zorg op basis van bestaande databestanden van het IKN

• Kankerregistratie• Visitatie oncologische zorg• Patiëntsatisfactie onderzoek• Richtlijnen• Documentatiestudies

Onderzoek

• Verschillende studies

• Kankerspecifiek– Borstkanker– Dikke darm kanker– Hodgkin

• Generiek oncologische zorg– Zijn er algemene stuurbare elementen?

• Verschillende aspecten– Uitkomsten (medisch, psychosociaal,….)– Proces (naleving richtlijnen, wacht/doorlooptijden,…)– Structuur (organisatie, volume,…)

Theoretisch kader

• Zorginhoudelijk (Donabedian)– Kwaliteit eigenschap van gezondheidszorg

– Definiëren en meten mbv medische en epidemiologische kennis

– Accountability (Williamson)

– Verbetering obv eliminatie van fouten

• Bedrijfskundig (Berwick)– Kwaliteit eigenschap relatie subject-object

– Verandering en verbetering van de zorgverlening

– Op verschillende niveau’s, individuele zorgverlener maar ook organisatie structuur en cultuur

– Verbetering obv analyseren en leren van fouten

Theoretisch kader

Combinatie van beide benaderingen

• Gericht op meten én verbeteren

• Identificatie van stuurbare elementen

• Op verschillende niveau’s, niet alleen het individu, maar ook het team, de organisatie

• Gebruik maken van bedrijfskundige, medische en epidemiologische kennis

Borstkanker studie

Achtergrond:

• Ondanks richtlijnen, grote variatie in behandeling tussen ziekenhuizen (Baldwin, 2004)

• Verschillen blijven, gecontroleerd voor patiëntkenmerken (Schaapveld, 2005)

• Andere oorzaken voor variatie: chirurg en organisatie?

Doel:

Exploreren van het effect van patiënt-, chirurg- en organisatiekenmerken op naleving van richtlijn voor chirurgische behandeling borstkankerpatiënten

Borstkanker studie

• Periode 1998-2001

• Gebruikte data:

– 2e visitatie– Kankerregistratie – Richtlijnen voor behandeling

borstkanker– Medisch Specialisten

Register

Borstkankerstudie - methode

• Multilevel analyse (logistische variant)

• Afhankelijke variabele op patientniveau: behandeld volgens richtlijn? (ja/nee)

• Rekening houden met niveau’s– 3074 borstkankerpatiënten – 89 chirurgen– 16 ziekenhuizen

Borstkankerstudie - methode

• Patiëntkenmerken – Leeftijd– Tumorgrootte– Gescreend?– Periode van diagnose

• Chirurgkenmerken– Volume (<30 / ≥30 per jaar)– Aantal jaren ervaring– Kwaliteit van diagnosestelling– Lid van mamma-werkgroep

• Ziekenhuiskenmerken– Volume (<100 / ≥100 per jaar)– Oncologie management en beleid – Multidisciplinaire oncologische zorg– Trialparticipatie

ResultatenVerschillen in naleving van de richtlijn tussen ziekenhuizen

(ongecontroleerd)

53,7

48,2

59,8

46,6

64,8

37,3

43,839,3

69,8

39,8

60,8

48,7

23,5

43,2

69,7

51,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

A B C D E F G H I J K L M N O P

Hospitals

Co

mp

lain

ce (

%)

53,7

48,2

59,8

46,6

64,8

37,3

43,839,3

69,8

39,8

60,8

48,7

23,5

43,2

69,7

51,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

A B C D E F G H I J K L M N O P

Hospitals

Co

mp

lain

ce (

%)

Resultaten

• Leeg model : Variantie toe te schrijven aan de verschillende niveau’s (zonder toevoeging van verklarende variabelen)

– Patiënt 91.5%– Chirurg 5.3 %– Ziekenhuis 3.2 %

Deze variantie proberen te reduceren door toevoeging

van verklarende variabelen

Resultaten

• Belangrijkste factoren in het eindmodel:– Patiënt: tumorgrootte

– Chirurg: lid van de mammawerkgroep

– Ziekenhuis: Multidisciplinaire oncologische zorg (MDO, en samenstelling oncologie commissie)

• Geen sterke invloed van volume (chirurg & ziekenhuis)

• Deels variantie verklaard, resterende variantie grotendeels op chirurgniveau

Conclusie

• Variatie in richtlijnnaleving voor 91.5 % toe te schrijven aan patiënt, maar voor 8.5 % aan de professional en de organisatie

• Professional en organisatie belangrijke aangrijpingspunten om de variatie in naleving richtlijnen te reduceren (stuurbare elementen)

• Geen ondersteuning gevonden voor sturing op volume (concentratie en spreiding van zorg)

• Nog geen concrete indicatoren te formuleren, wel aanwijzingen voor belangrijke rol professional en organisatie

Nader onderzoek

• Ook voor andere kankersoorten

• Andere aspecten en relaties, zoals organisatie van zorg en doorlooptijd, patiëntsatisfactie

Andere kant van Indicatoren…

• Project Indicatoren

Nationaal Programma Kankerbestrijding

• Indicatoren voor externe verantwoording/monitoring

• Analysen van trends, vergelijking met andere landen

• Meer gericht op validiteit en meetbaarheid van indicatoren

Vragen

en

Suggesties