Officieel orgaan van de NVALT Jaargang 21, nummer 1, maart 2010

In dit nummer:

•Agendaledenvergadering23april•ZorgstandaardCOPD

•SectieAssistenten:ResultatenAIOS-enquête

3

I NHOUD

Inhoud

MA

AR

T 2

01

0

Bij de voorplaat: Net als alle zoogdieren ademen walvissen lucht met behulp van hun longen. Bij het duiken nemen ze slechts weinig lucht mee naar beneden. De zuurstofvoorraad is niet opgeslagen in de longen, maar in het spierweefsel. Hier hechten de zuurstofmoleculen zich aan het eiwit myoglobine.

Colofon

PulmoScript is het officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose(NVALT)

Secretariaat NVALT en Redactie PulmoScriptLuijbenstraat 155211 BR ‘s-HertogenboschTelefoon 073 - 612 61 63Telefax 073 - 612 61 54e-mail: secretariaat@nvalt.nlinternetsite: www.nvalt.nl

Redactieraad:Dr. P. Bresser, voorzitterDr. H.J. PenningsMevr. T. de BaaijMevr. W. Vlug

Uiterste datum voor insturen kopijnr. 2: 15 mei 2010

PulmoScript verschijnt eenmaal per kwartaal in een oplage van 1000 exemplaren.

Elke auteur en adverteerder is verant-woordelijk voor zijn of haar bijdrage. Hetzelfde geldt voor inlichtingen door derden verstrekt.

Van Engelen - tekst, vormgeving endrukwerkadviezen - Eindhoven

ISSN 0925-4749

Ten geleide 4

Bestuur Van de Bestuurstafel 5Agenda Ledenvergadering NVALT• Huishoudelijkprogramma 6•Wetenschappelijkprogramma 7ZorgstandaardCOPD• BriefcommentaarzorgstandaardCOPD 8

Commissies, secties en werkgroepen SectieVvAwT:verslagstudiedagen15en16januari2010 10SectieAssistenten:ResultatenAIOS-enquête 12

Pulmopen“Competenties”TjipvanderWerf 14

NascholingSamenvattingproefschriftJ.vanIngen- Deklinischerelevantievannontuberculeuzemycobacteriën 16SamenvattingproefschriftT.S.Laperre- AirwaypathologyinCOPD:smokingcessationandpharmacologicaltreatmentintervention.ResultsfromtheGLUCOLDstudy 19

SamenvattingproefschriftA.Tostman- Challengesintuberculosistreatmentandcontrol:studiesfromtheNetherlands andTanzania 22

IngezondenStichtingNVALT-Studies 25LongAlliantieNederland 27Longzorgmeter 29InmemoriamHansvanGiffen 29 PersonaliaKandidaat-leden 30

Congresagenda 32

MA

AR

T 2

01

0

4

BESTUUR

Demeteorologischewinterligtweerachteronsendesneeuwkokjesalsvoorbodenvanhetvoorjaarstaaninbloei.DeOlympischewinterspelen hebben veel maar niet allegoedsgebracht;alsmetalles inhet levengaat het om de juiste baan en de juistewissels, uw wetenschappelijk secretariskandaarovermeepraten.Komendeverga-deringdraagiknazesjaarhetstokjeoveraan Els Weersink, longarts in het AMC.Daarmee is dit mijn laatste Ten Geleide,de laatstekansookomongevraagd com-mentaar te leveren op zaken die ons alslongartsenaangaan.Als wetenschappelijk secretaris heb ikmij onder andere beijverd omhet onder-zoeksklimaatinLongziektenNederlandinstructurelezinteverbeteren;hetopzettenvaneenstructuurvoorsamenwerkingtus-senallebijonderzoekophetgebiedvandelonggeneeskundebetrokkenen,wasdaarbijmijnideaal.UkuntzichindenkendatdeoprichtingvandeNRSvoormijdanookvoeltalseengoudenOlympischemedaille;datikdoormijninzetalswetenschappelijksecretaris vanuit de NVALT hieraan eenbijdrage heb mogen leveren vervult memettrots.Uallen,inNederland,incontacttebrengenmethetprachtigewetenschap-pelijk onderzoek dat gedaan wordt doorNederlandseonderzoekerswas eenanderaandachtspunt. De afgelopen jaren hebik toponderzoekers bereid gevonden hunlijn van onderzoek aan u te presenteren;steeds brachten zij twee jonge onderzoe-kers en/of post-docsmee die ons deelge-nootmaaktenvanrecente,somsnogdeelspreliminaire resultaten van hun lopendeonderzoek.Hetlaatstedoormijgeorgani-

seerdewetenschappelijkprogrammaop23aprilvormtvoormijeenapotheose,zowelHuibKerstjens als Annemie Schols staanop het programma; een mooier afscheidkonikmijalswetenschappelijksecretarisnietwensen.Het was een genoegen zes jaar in hetbestuur van de NVALT te mogen zitten;zes jaar samen temogenwerkenmet zovele uiterst capabele en enthousiaste ver-enigingsleden.Ikdankiedereenbinnendeverenigingmetwieikindeafgelopenjarenhebmogensamenwerkenvoordedoormijaltijd als prettig en constructief ervarenbenadering.Bijzonderedankgaatuitnaarde dames van het secretariaat; een clubwaarwe alsNVALT trots opmogen zijn.Ik hoop als wetenschappelijk secretariseen bijdrage te hebben geleverd; ikwensElsWeersinkveelsuccesalsonzenieuwewetenschappelijk secretaris en hoop meteen spetterende vergadering op 23 aprilvanuallenafscheidtemogennemen.

Voor bij een pril voorjaarszonnetje delente-editievanuwPulmoScript.AlsaltijdeenPulmoScriptvollezenswaar-digheden. Ons aller Tjip van der Werf,ooit actief als longarts-intensivist, geefteen blik in zijn leven zoals alleen hijdat kan; een gedreven arts en een trotsevaderengrootvader.Desamenvattingvande onderwerpen die aan bod zijn geko-men op de studiedagen van de VvAwTbevatonderandereactueleinformatieoverde plaatsbepaling van de IGRA. Graagookwijs ik u op de samenvattingen vaneen tweetal prachtige Nijmeegse proef-schriften. De trouwe bezoekers van de

wetenschappelijke vergaderingen hebbenal eerder kennis kunnen nemen van hetonderzoek van Jakko van Ingen naar deklinische relevantie van nontuberculeuzemycobacteriën.AlmaTostmannbeschrijftinhaarproefschrifteenaantaluitdagingenwaarweonsmomenteelvoorgesteldzienbijdebehandelingvantuberculose; indewestersewereld(Nederland)en inAfrika(Tanzania). Ook het proefschrift vanThérèse Lapperre mag zeker niet onver-meldblijven.Thérèsebestudeerde(onderandere)deeffectenvanlangduriggebruikvan inhalatie corticosteroïden in patiën-tenmet COPDGOLD stadium II en III.Vergelekenmetplacebo,leiddelangdurigebehandelingmetinhalatiecorticosteroïdentoteenverminderingvandelokale(sube-pitheliale)ontsteking;dezebevindingwasgeassocieerdmeteenverminderdeachter-uitgang in FEV1 en een afname in bron-chiale hyperreactiviteit. Deze resultatensuggererendatprogressievandeluchtweg-obstructie in (een subgroep?) vanCOPDpatiënten (toch) kan worden vertraagddoorlangduriggebruikvaninhalatiecorti-costeroïden.DezeGLUCOLD(GroningenLeiden Universities and CorticosteroidsinObstructiveLungDisease)studieheeftterechtveelinternationaleaandachtgekre-genen totveeldebataanleidinggegeven.Waareenkleinlandgrootinkanzijn.

Onderdankzeggingaandiegenendieheb-benbijgedragenaanhet tot standkomenvan deze PulmoScript, wens ik u veelleesplezier.

PaulBresser,wetenschappelijkssecretaris

Ten geleide

MA

AR

T 2

01

0

5

BESTUUR

Hetafgelopenjaarhebbenvelebelangrijkezaken de bestuurstafel gepasseerd. Ik zalproberenuindezeinleidinghieroverinhetkortbijte‘praten’.

Teneersteiserdenodigediscussiegeweestrondomdeverschillendeconceptenvandezorgstandaard COPD die vanuit de LongAlliantieNederland (LAN) is ontwikkeld.Dit onder het bezielende co-voorzitter-schap van Hans in ’t Veen. In januari ishier nog een extra ledenvergadering voorgeorganiseerd om ervoor te zorgen dat uzo optimaal mogelijk in de gelegenheidgesteldwerdomuwcommentaarhieropteleveren.Ditheeftuiteindelijkgeresulteerdindeaanbevelingendieueldersinditbladterugkuntvinden.Almetalzouikopdezeplaats mijn complimenten aan Hans in ’tVeenwillenoverbrengenvooralhetwerkdathijhiervoorverrichtheeft envoorderesultatendiehij geboektheeft.Alhoewelwij het definitieve concept nog niet ken-nen,lijktderolvandelongartsbijdediag-nostiek enverdere ‘fenotypering’ van elkepatiëntmeteenklinischrelevantCOPDnugeborgd te worden. Aan ons nu dan ookdetaakomdezerolverderintevullenente laten zien dat dit van duidelijk toege-voegdewaarde is.Het definitieve conceptZorgstandaard COPD zal naar aanleidingvanhet ingekomencommentaarnaarver-wachtinginmaartgereedkomen.Ditzalutijdens de komende ledenvergadering teraccorderingwordenaangeboden.EldersinditbladtreftueenkortverslagaanvandeactiviteitenvandeLANinhetafgelopenjaaralsmededeplannenvoorhetkomendjaar.

VerderwashetBestuurterorewasgekomendatverschillendeziektekostenverzekeraarsplannenhaddenomhetpreferentiebeleidtenaanzienvaninhalatiemedicatieverderaantescherpen.Ditzoukunneninhoudendatpatiëntenomde3maandenvaninhala-tiedevicezoudenmoetenveranderen(vanpoeder naar dosis aerosol en vice versa).Omdat naar onze mening dit niet wen-selijk is enditdekwaliteit van zorgvoorpatiëntenniettengoedekomt,hebbenwe

gemeendhieroppro actief temoeten rea-geren. Het Bestuur heeft daarom RichardDekhuijzen gevraagd hierover samenmetdekinderlongartseneen‘statement’overtestellen.DezeheeftalsonderleggergediendvooreenbriefaandeMinistermetkopieënaandevasteTweedeKamercommissievoorde Volksgezondheid en ZorgverzekeraarsNederland.Inmiddelshebbenweoverhetalgemeen positieve reacties binnen vandiverse ziektekosten verzekeraars en devaste2ekamercommissie.EenreactievandeMinisterlaatnogopzichwachten.

Met betrekking tot de opleidingen valt temeldendatper1januari2011hetnieuweKaderbesluitvankrachtzalworden.Onderanderewordtdaneenjaarlijksevoortgangs-toest voor alle aios’ verplicht. Het zal uduidelijkzijndathetjaarlijksopstellenvaneenonderwijskundigentoetskundigvalidetoets een majeure taakopdracht inhoudtvooreenrelatiefkleinevereniging.Vandaardatwijnadrukkelijksamenwerkinghebbengezocht met het HERMES (HarmonisedEducation in Respiratory Medicine forEuropean Specialists) project vanuit deERS dat elk jaar het Europese longart-sen examen organiseert. Het Bestuur zalzich ervoor inzetten dat ons zal wordentoegestaan dit examen onder de aios’ inNederlandaftegaannemen.Daarmeekande voorgang van onze aios’ middels eenvalidetestinkaartwordengebracht.

Hoewel onze aios’ over het algemeenreedsheel tevredenzijnoverdeopleidingdie zij genieten (zie de resultaten van deenquête onder aios’ waarover u elders indit blad kunt lezen), worden er in hetnieuweKaderbesluitenhetOpleidingsplanLongziekten nadere eisen gesteld aan descholing van aios’. Omdat daarnaast demaatschappij ten aanzien van de nascho-ling van specialisten nadere verplichtin-gen zal gaan stellen, heeft het Bestuurgemeendinsamenspraakmetdecommis-sie cursorisch onderwijs, de commissieBronkhorstColloquia endeSectie Schoolvoor Longziekten en de sectie assisten-

ten eendiscussie temoeten aangaanovereen eventuele herstructurering van onzescholings- en nascholingsactiviteiten. DitheeftalgeresulteerdineenvisiedocumentScholingennascholinglongartsen.Ditzalineersteaanlegbesprokenwordenmetdeopleiders.Zodraéénenandereenduidelij-kereinhoudenvormheeftgekregenzullenwij dit naar u toe terug koppelen in eenledenvergadering.

Het zal u uit bovenvermelde activiteitenduidelijk zijn dat uw Bestuur het woordkwaliteit hoog inhet vaandel heeft staan.Datgeldtvoordekwaliteit vanzorgvoorlongpatiënten in het algemeen, de kwali-teit van de opleidingen, de kwaliteit vande nascholing etcetera. Wij vinden hetdaarombijzonderjammerdatindemediade afgelopen maanden vooral de nadrukheeft gelegen op het financiële dispuut(de onterechte kortingen) dat de medi-scheSpecialistenhebbenmetdeoverheid.Daarmeewordtdoordeoverheideenonte-rechtbeeldgeschapenvandemedischspe-cialistalsiemanddievooralopgeld‘belust’is.Daarherkennenwij ons totaal niet in.Immerswijstaanelkeweek7maal24uurklaar voor onze patiënten om kwalitatiefhoogwaardigezorgtebieden.En…welkeberoepenkunnenzichbogenophetheb-benvanzoveelrichtlijnen,welkeberoependienenzichelke5jaartelatenherregistre-ren waarbij men moet kunnen aantonenvoldoende werkervaring en nascholing tehebbengehad,welkeberoepenonderwer-penzichtenminste5jaarlijksaaneenkwa-liteitsvisitatie, etcetera. Dat beeld zoudenwij veel beter moeten overdragen aan demedia.NaarikhebbegrepenheeftdeOrdedaar inmiddels een gerenommeerd adviesbureauvoorindehandgenomen.

TotslotwensikuveelleespleziertoebijhetlezenvandezePulmoScriptenhoopikutemogen ontmoeten tijdens onze komendewetenschappelijke – en ledenvergaderingop23april.

FrankSmeenk,voorzitter

Van de Bestuurstafel

MA

AR

T 2

01

0

6

BESTUUR

Huishoudelijke vergadering (15.30 - 17.00 uur)

Opening1.Notulenvergadering9oktober2009(ziePulmoScriptnr4-2009pag.7e.v.)2.MededelingenvanuithetBestuur3.MededelingenvanuitdeProjectgroepDBC’s4.MededelingenvanuithetConcilium 5.

-AccorderingUitwisselingAcademische-enniet-AcademischeKlinieken(bijlagenvindtuopdewebsite)MededelingenvanuitdeCommissieRichtlijnen6.OfficieelvaststellenZorgstandaard(bijlagenvindtuopdewebsite)7.ProcedurevaststellenIndicatoren(bijlagenvindtuopdewebsite)8.oorstelrootingvisitatierapporten(bijlagenvindtuopdewebsite)9.Financieelverslag2009enbegroting201010.Verkiezingen:11.

a. Bestuur Dr.P.J.Wijkstratreedtaf,hijwordtopgevolgdalsvice-voorzitterdoordr.G.Wesseling. Dr.P.Bressertreedtafopeigenverzoek,hijzalwordenopgevolgddoordr.E.J.M.Weersink. NamenshetConciliumzalprof.dr.E.F.SmitinhetBestuurwordenbenoemd. NamensdeCommissieBeroepsbelangenzaldrs.J.L.M.vanHelmondinhetBestuurwordenbenoemd. b. Commissie Beroepsbelangen Demaximalezittingstermijnvandr.A.Rudolphusisverstreken,hijzalwordenopgevolgddoor drs.J.L.M.vanHelmond. c. Concilium Dezittingstermijnvandrs.E.G.M.Cobben-Beld,prof.dr.P.N.R.Dekhuijzenendr.J.B.Wempeisverstreken, zijstellenzichherkiesbaar. Dr.G.WesselingtreedtafenwordtbenoemdinhetBestuur. InhetConciliumwordtbenoemdprof.dr.E.F.Smit. d. Commissie Cursorisch Onderwijs Dezittingstermijnvandr.R.E.Jonkersisverstreken,hijsteltzichherkiesbaar. e. Commissie Visitatie Longziekten Demaximalezittingstermijnvandrs.M.G.J.Koolenisverstreken,zijzalwordenopgevolgddoordrs.R.J.Meijer.Tegenkandidatenkunnentoteenweekvoordevergaderingwordenaangemeldbijhetsecretariaat.12. Voorstellenkandidaat-leden(ziePulmoScript-pag37-38)13. Watverdertertafelkomtenrondvraag14. Sluiting

Agenda ledenvergadering NVALTVrijdag 23 april 2010

Prins Claus Congreszaal – Jaarbeurs te Utrecht

letop:locatieHallencomplex-1e etage

Ubentbereikbaarviatelefoonnummer030-2955911

MA

AR

T 2

01

0

7

BESTUUR

09.00uur Ontvangst

09.30uur D.Heerdink,MedischSpectrumTwente,EnschedeEen patiënt met eosinofilie

09.45uur “WetenschappelijkonderzoekinNederlandI”

H.A.M.Kerstjens,UMCG,Groningen COPD en auto-immuniteit

J.J.W.Liesker,Scheperziekenhuis,EmmenPoliklinische exacerbaties: de noodzaak van de stootkuur

J-W.H.Kocks,AcademischeHuisartsenpraktijkGroningen,UMCG,GroningenHealth status metingen in de praktijk van alle dag

11.00uur Pauze (bezoek aan expositie)

11.30uur J.M.Smit,Arnhem,namensdeCommissieRichtlijnenTwee nieuwe richtlijnen: Thoraxdrainage en SCLC

12.15uur Lunch (bezoek aan expositie)

13.15uur A.vanderWekken,J-W.vandenBerg,IsalaKlinieken,Zwolle“Holy moli” project: vervroegd ontslag bij longembolie

13.30uur “WetenschappelijkonderzoekinNederlandII”

A.Schols,MUMC,Maastricht COPD als “metabool syndroom”

H.Gosker,MUMC,MaastrichtInflammatie en spieratrofie in dezelfde adem?

R.Langen,MUMC,Maastricht Respiratoir falen op spierniveau

15.00uur Pauze (bezoek aan expositie)

15.30uur Huishoudelijkevergadering

17.00uur Afsluitingmetborrelenhapje

Wetenschappelijk programma

MA

AR

T 2

01

0

8

BESTUUR

AanhetBestuurvandeLongAlliantieNederlandt.a.v.deHooggeleerdeHeerProf.dr.H.A.M.Kerstjens,secretarisStationsplein1253818LEAmersfoort

’s-Hertogenbosch,25januari2010

kenmerk: BST/010/06betreft: commentaarzorgstandaardCOPD

Zeergeachtbestuur,

Hetiseengenoegenubijgaandonscommentaartedoentoekomenopdelaatsteversievanhet‘VoorstelvoordezorgstandaardCOPD’van31oktober2009.AllereerststellenwijerprijsopdewerkgroepondervoorzitterschapvandecollegaeSaloméenin’tVeentecomplimenterenmethetvoorliggendewerkentebedankenvooralhuninspanningen.Ineentochbijzonderkorttijdsbestekishethengeluktdezeconceptzorgstandaardhetlichttelatenzien,welkebijimplementatienaaronzemeningdekwaliteitvanzorgvoorCOPDpatiën-tenzalkunnenverbeteren.Vooraldoordatmetdezezorgstandaardhopelijkdesamenwerkingtussende‘eerste’en‘tweede’lijnverbeterdzalkunnenworden,waarmeedeexpertisevandelongarts(opafstandineenconsultatievefunctie)meerbeschikbaarzalkunnenkomenvoorpatiëntenindeeerstelijn.Wijhopendanookdatwanneerdezezorgstandaarduiteindelijk(voorwaardeisdannogweldateradequatezorgindicatorenbenoemdzijn)toteenintegralebekostigingvanCOPDzalleiden,ookdetweedelijnbetrokkenzalwordenbijdeopterichtenzorggroependiedezorgzullengaaninkopen.Eenconditiosinequanonomeeneventu-eleinvoeringvanintegralebekostigingsuccesvoltekunnenlatenverlopenisnaaronzemeningdetoezeggingdateenopenstaande(keten)DBCCOPDindeeerstelijnnietgeslotenhoefttewordenwanneereenpatiëntter‘inkaarting’,evaluatiedanwelnaderediagnostiekverwezenwordtnaarde2delijn.

Uheeftonsverzochtonscommentaarintedeleninhoofdpuntenennevenpunten.Onderstaandzullenwijonscommentaarvol-gensdezeindelingpuntsgewijsaangeven.

Hoofdpunten: 1.Allereerstmoetwordenvastgestelddatzorgindicatorenonlosmakelijkeenonderdeeldienenuittemakenvaneenzorgstandaard.

Dezezorgindicatorenontbrekennunogaandezevoorliggendezorgstandaard.Vaneenuiteindelijkeaccorderingvan‘dezorgstan-daardCOPD’kandaarmeenoggeensprakezijn.Hooguitvaneenaccorderingvan‘ditonderdeel’vandezorgstandaardCOPD.

2.ZoalsubekendisCOPDeenzeerheterogeneaandoeningwaarvandeernstvandeaandoeningdoorvelefactoren(mede)bepaaldwordt.InhetverledenheeftnaaronzemeningbijhetinkaderenvandeernstvandezeaandoeningdenadrukteveelgelegenopdestoornisindeFEV1.WijzijndanookverheugddatindehuidigeversievandezorgstandaardnietalleengekekenwordtnaardezeFEV1maarooknaardeziektelastdiedepatiëntwerkelijkervaart.TegelijkertijdmoetenweconstaterendatdezetermnietindehuidigerichtlijnCOPDgenoemdwordt.MedehieromenvanwegerecentbeschikbaargekomenwetenschappelijkonderzoekdieonsnieuweinzichtengevenindebehandelingsmogelijkhedenbijCOPDpatiëntenzoudenweudringendwillenadviserendehuidigerichtlijnCOPDopkortetermijnteherzien.Uiteraardzijnwijbereiddaaronzebijdrageaanteleveren.

Nevenpunten: 1.Oppagina6wordendedoelenvaneenzorgstandaardgenoemdwaaronder‘hetinkopendoorzorgverzekeraarsvanketenzorg’.

Naaronzemeningdientditgeen(primair)doelvaneenzorgstandaardtezijn.Eenzorgstandaarddientvooralomdaarwaar

Op12januari2010vondeenextraledenvergaderingplaatsoverdezorgstandaardCOPD.NaaraanleidingvandecommentarendieindezevergaderingnaarvorenkwamenheefthetBestuur,insamenspraakmetHansIn’tVeen,devolgendebriefnaardeLongAlliantieNederlandgestuurd.

Tijdensdeledenvergaderingvan 23 april aanstaande zalereendefinitiefconceptterstemmingwordengebracht.

Zorgstandaard COPD

Secretariaat: Luijbenstraat 15 5211 BR ‘s-Hertogenbosch tel.: 073 - 612 61 63 fax: 073 - 612 61 54 e-mail: secretariaat@nvalt.nl

Secretaris: dr. H.J. Pennings, longarts Laurentius Ziekenhuis Roermond tel.: 0475- 38 26 42 e-mail: hj.pennings@lzr.nl

Bestuur

NederlandseVerenigingvanArtsenvoorLongziektenenTuberculose

MA

AR

T 2

01

0

9

BESTUUR

mogelijkdekwaliteitvanzorgteverbeteren.Datzorgverzekeraarsdezestandaardgebruikenvoorhetinkopenvanzorgkun-nenwebegrijpenenisdaarmeeeenafgeleidefunctievaneenzorgstandaardmaarzekergeenprimairdoel.

2.Pagina8:Erwordtgestelddaterrekeninggehoudendienttewordenmetonderdiagnostiek.Naaronzemeninggeldtditechterookvooroverdiagnostiekendaarmeeoverbehandelingvanpatiënten.

3.Pagina11:Erwordtaangegevendatergeenbekendetherapiebeschikbaarisdiedeprognosekanbeïnvloeden.Ditgeldtnietvoorzuurstoftherapiebijhypoxaemischepatiënten.Bovendienkanergezienrecentenieuwewetenschappelijkebevindingengenuanceerdovergedachtworden.

4.Pagina13:assessment:Tijdensdezeassessmentdientermetnadrukookaandachttezijnvoorco-morbiditeit. 5.Voorwatbetreftdeindelinginziektelast:hetonderscheidtussenlichtenmatigishelder.Tussenmatigenernstigiswatondui-

delijker.Hetbetrefthierpatiëntendieeen‘intensievere’begeleidinginde2deof3delijnnodighebben.Hetisechterniethelderwaardoorditbepaaldwordt.WellichtdathetgebruikvandeBODEdanweldeDOSEindexhiernogbruikbaarbijkanzijn?Tegelijkertijdrealiserenwijonsdateenindelingdiehieropgebaseerdisookenigszinsarbitrairzalzijn.

6.Pagina20:Hierwordtvermelddatwanneereenalgemeenbeweegprogrammanietmogelijkisdepatiëntkankiezenvooreenbeweegprogrammaopmaat(monodisciplinair).Kennelijkzijndeklachtendiedepatiëntervaartvandusdanigeaarddatdeel-nameaanreguliersportenbeweegactiviteitennietmogelijkis.Daarmeevoldoetdepatiëntminstensaandecriteriavooreenmatigeziektelastendientonsinzienseerstnaderediagnostiek/evaluatieplaatstevindennaardeoorzaakhiervandooronderandereventilatie-ergometrischonderzoek.

7.Pagina21en22:Hetishiervanbelangomaantegevendatdekeuzevoorhetinhalatiemedicamentbepaaldwordtdoormeerderefactoren(patiëntkenmerken[inhalatiekracht,coördinatiee.d.],medicamentkenmerken[klasse,welofgeenfijnedeeltjese.d.]etc.).Ermoetgewaaktwordenvoorhetwisselenvantypeinhalatorbijpatiëntendiegewendzijnaaneenbepaal-deinhalatievormendaarcompliantaanzijn.WellichtkandaareenstatementvandeNVALTendeNVKonderredactievanprofdrPNRDekhuijzenbehulpzaambijzijn.Dezesluitikvolledigheidshalvebij.

8.Pagina22:eenzorgverlenermetfarmaceutischekennismoetdevernevelvloeistoffeneventueelbereiden,verdunnenofmen-gen.Dehuidigegangvanzakenisdatdepatiëntditdoetendat(nainstructie)ookheelgoedzelfkan.Bovendienwordtveelalgebruikgemaaktvankantenklareampullen.Totslotdoethetgeenrechtaandezelfredzaamheidenautonomievandepatiënt.Onsvoorstelisdanookdezeopmerkinguithetdocumentteverwijderen.

9.Pagina23:Zuurstoftherapie:erwordtaanbevolenpatiëntendietijdensinspanningeensaturatiedalingvertonenbenedende90%(ookalsditkortdurendalleenaanheteindevaneeninspanningisofwordternogeentijdslimietaanverbondenbv>25%vandeduurvandeinspanning?),zuurstoftherapieaantebiedentijdensinspanning.Devraagisinhoeverreditwerkelijknoodzakelijkiseninhoeverre,alsdepatiëntgeenzuurstofkrijgt,schadelijkisvoordepatiënt.Voortskanditadviesleidentotlogistiekeproblemen.Immerswiegaatzorgvoordebeschikbaarheidvandezezuurstof?Moetendefysiotherapeutenditdoeninhuneigenpraktijk,ofmoet(viadelongarts)danzuurstofzonodigbijinspanningaandepatiëntvoorgeschrevenworden?Wellichtiseenwatterughoudenderformuleringhiermeeropzijnplaats:‘ErkanbijCOPDpatiëntenmeteenvroege,langdu-rigeenernstigedesaturatiebijinspanningwordenoverwogenomzuurstofsuppletie(inoverlegmetdelongarts)aantebieden’.

10.Pagina23:zuurstoftherapie:Deapothekerdraagtzorgvoordeverstrekkingvandezuurstofendedaarbijbehorendeinformatie.MomenteelverlooptdeverstrekkingvandezuurstoftherapieinNederlandtotiederstevredenheid.Hetlijktonsnietverstandigditnutegaanuitbestedenaandelocaleapotheker,wiensexpertisemetbetrekkingtotditonderwerpinhetalgemeengeringzalzijn.

11.Pagina24:Managementvanexacerbaties:naaronzemeningishethiervanbelangnadrukkelijktevermeldendathetstel-lenvandediagnoseexacerbatievanCOPDeerstdienttegeschiedendooreenarts.ImmersdedifferentiaaldiagnosevaneenCOPDpatiëntmettoegenomendyspnoeklachtenisuitgebreid!

12.Pagina24:beschikbaarheidvannoodmedicatie:naaronzemeningisditafhankelijkvandewijzewaaropdeindividuelepatiëntomkangaanmetzijnziekte.Naaronzemeningishelaasnietiederepatiëntdaartoeinstaat.

13.Algemeneopmerkingen: a. ErwordteenaantalmalengerefereerdaanNHGdoelen.Dezezullennietiedereenbekendzijn.Wellichtishetgoeddeze

inditdocumenttebenoemen b.Erdientgewaakttewordenvooreentegroteadministratievelastvoorbehandelaars. c. Geadviseerdwordtdetermenlongreactivatie(monodisciplinairbeweegprogrammaonderleidingvaneenfysiotherapeut

–veelalindeeerstelijn)enlongrevalidatie(multidisciplinairbehandelprogrammavoorlongpatiënten,datindividueelwordtvormgegevenopbasisvaneenindividueelassessment–veelalinde2delijn)goedteonderscheidenenconsequentindestandaardtegebruiken.

d. TotslotvragenwijonsafofdeRichtlijndiagnostiekenbehandelingCOPDgeenintegraalonderdeelvandezorgstan-daardzoumoetenuitmaken.

WijvertrouweneropdatdewerkgroepkenniswilnemenvanbovenstaandepuntenendaarwaarmogelijkdezezoveelalsmogelijkinzalpasseninhetdefinitieveconceptzorgstandaardCOPD.Wijwensenhendaarbijveelsuccesenwijsheidtoe.

Inafwachtingvanditdefinitieveconcept,verblijvenwij,Metvriendelijkegroet,NamenshetBestuurvandeNVALT,

hoogachtend,

Dr.F.W.J.M.Smeenk,voorzitter

MA

AR

T 2

01

0

10

COmmISS IES , SECT IES EN wERkgROEpEN

Besneeuwde wegen met verdwaalde deel-nemersmetrugzakvormdenhetdecorvandestudiedagenvandeVvAwTop15en16januari2010.Debijscholingvonddit jaarplaats in ConferentiecentrumDrakenburgte Baarn en had als hoofdthema “IGRA;van plaatsbepaling tot richtlijn”. Op hetprogrammastondendiagnostiekvanLTBI,voeding en casuïstiek. Wij werden warmwelkomgehetendoordevoorzittervandeVvAwT,KeesvanderLoo.Hijloodsteonsopamusantewijzedoorhetjaar2009metde meest opzienbarende gebeurtenissen,veranderde zeker - en onzekerheden enpandemie.Voordeofficiëleopeningwerdhet woord gegeven aan Peter Gondrie,directeurvanKNCVTuberculosefonds.

KNCV en de tuberculosebestrijding op wereldniveauDeKNCVheefttemakenmetverminderdesubsidiestromen op zowel nationaal alsinternationaal niveau. Een positief gege-ven is dat deAmerikaanse overheidheeftbesloten niet te korten op het budgetvan ontwikkelingsamenwerking. HoewelKNCV een zeer goede beoordeling heeftgehad,zalhetnogdenodigeinspanningenvergen internationale projecten binnen tehalen.Eriseenhevigeconcurrentiegaandemetcommerciëleorganisatiesdienagenoeggeen verstand hebben van tuberculosebe-strijding maar wel zeer bedreven zijn inhet schrijven vanprojectvoorstellen.Voorhet verkrijgen van Nederlandse subsidiedient de KNCV allianties te vormen metandere ontwikkelingsorganisaties. Alleengezamenlijke projectvoorstellen makenkans op subsidie. Internationaal geziengaat het niet goedmet de tuberculosebe-strijding.Er iseenterugganggesignaleerdin het percentage opgespoorde patiënten.Het percentage voltooide behandelingenis wel toegenomen. Snellere diagnostiek,actieve opsporing in risicogroepen, con-tactonderzoekenpreventievebehandelingzijn belangrijke aandachtspunten. Helaashebben sociaal economische factoren alsbehuizing, voeding en inkomen tot nutoe te weinig aandacht gekregen in deinternationale tuberculosebestrijding. Hetis belangrijk deze punten op de natio-nale en internationale agenda te krijgen.

In het nieuwe strategisch plan van deKNCV voor Nederland staan decentrali-satie, opleiding, behoud van kwaliteit enafstemming met Landelijke CoördinatieInfectieziektenbestrijding(LCI)centraal.

Diagnostische ontwikkelingen van de IGRADr.A.W.J.Bossink, longarts inhetDiaco-nessenZiekenhuisteUtrecht,presenteerdede ontwikkelingen op het gebied van deInterferonGammaReleaseAssays (IGRA)indediagnostiekvantuberculose.Despe-cificiteit van de IGRA op mononucleairecellenuithetperiferebloedishogerdandeMantouxvoorhetstellenvandediagnosetuberculose-infectie.Opgrondvandeuit-slagkanechtergeenonderscheidgemaaktworden tussen infectieenziekte.Degou-denstandaardbijdediagnosetuberculoseisnogaltijddekweek.Dr.Bossinktoonderesultatenvaneenprospectievemulti-centrestudiewaarhetDiaconessenhuisaandeel-neemt,gepubliceerddoorJafariet.al,naardebruikbaarheidvandeELISpotopmono-nucleairecellenuiteenBAL.Desensitivi-teitenspecificiteitvandeBALMCELISpotwarenindezestudierespectievelijk91%en80%voordediagnoseactievetuberculose.Bijdespecificiteitkunnennogwelenkelevraagtekenswordengezet.De sensitiviteitis echterongeëvenaard enveelhogerdandievandePCR.MetnamebijZN-negatievepulmonaletuberculosezouindetoekomstmetdeELISpotopBAL-vloeistofdediag-nose tuberculose mogelijk sneller gesteldkunnenwordenendebehandelingduseer-der gestart. Onderzoeken van Wilkensonetal.(2005),Losietal.(2007),enTB-NETERS 2007 Stockholm toonden een hogesensitiviteitenspecificiteitvandeELISpotop mononucleaire cellen uit pleuravochtvoordediagnosepleuritistuberculosa.EenJapanse studie (Ariga et al. 2007) en eenstudievanLorenzetal(2009)toondenveelbelovende resultaten van de ELISspot opmononucleairecellenuitascitisvochtvoordediagnoseabdominale tuberculose.Ookin geval van een meningitis tuberculosa,waarbijhettijdigstartenvantuberculosta-ticavanlevensbelangis,kaneenpositieveELISpotopmononucleairecellenuitliquoreen belangrijke bevinding zijn voor het

stellenvandediagnose(Kosterset.al2008;Thomaset.al2008,Murakamietal2008).

Relatie voedingstoestand en genezingDeochtendwerd afgeslotenmet eenpre-sentatie van Ina Warmelink, diëtiste intuberculosecentrum Beatrixoord te Harenoverhetbelangvaneengoedevoedingstoe-standvoorhetgenezingsproces.Malnutritieiseenveelvoorkomendprobleembijtuber-culose. In Beatrixoord is het gemiddeldezelfgerapporteerde gewichtsverlies 15%.Inflammatie leidt tot anorexie en dalingvan voedselinnamewaardoor het gewichtgaat dalen door zowel afname van devetmassa (=energiereserve) als de vetvrijemassa (=eiwitreserve bestaande uit spier,orgaanenbot).Vervolgensnemendespier-,immuun-,cognitieve-enmaagdarmfunc-tieafenbeïnvloedendegenezingnadelig.Door de vertraagde maagontlediging ont-staat sneller misselijkheid en neemt devoedselinname nog verder af. Tijdens debehandelingzijnoorzakenvaneenvermin-derdeintakemetnamezwakte,bijwerkin-genvandemedicatieenslikklachten.Bijdeintakedienthetpercentagegewichtsverliesen de body mass index (BMI) berekendtewordenomdematevanmalnutritieenbehoefte aan voedingstherapie te bepalen.EenBMIvanminderdan11bij vrouwenenminderdan12bijmannenisdodelijk.BijeenBMIvan11tot16isersprakevanernstige ondervoeding en bestaat er eenindicatie voor klinische behandeling vandetuberculose.Ookbijeengewichtsverliesvanmeerdan10%iserperdefinitiesprakevan ernstige ondervoeding. De reguliereontslagvoorwaardenzijnbijeenBMIonderde 18,5, een goede gewichtstoename enverbeteringvandeconditie,enbijeenBMIboven de 18,5 een duidelijke verbeteringinconditie.

Middagprogramma: IGRA plaatsbepaling In het tijdperk voor de IGRA werd inNederland de diagnose LTBI terecht,onterecht of bij BCG-gevaccineerdenin het geheel niet gesteld. Het gevolgwas zowel over - als onderbehandelingwaardoor vooral bij 1e rings BCG-gevaccineerdecontactenindeeerstejaren

Studiedagen VvAwT 2010

MA

AR

T 2

01

0

11

COmmISS IES , SECT IES EN wERkgROEpEN

vroegtijdig adequate behandeling kanworden gestart. In 2008 kwam de LineProbeEssaybeschikbaarwaarbijin2tot4dagenRifampicineenIsoniazideresisten-tiekonwordenvastgesteld. Inmiddels isookeenLPEbeschikbaarvoordedetectievanXDR.Dezetestkanzowelophetisolaatalsophetdirectesputummateriaalwordenverricht. De specificiteit nadert de 100%maardesensitiviteitvarieertvan60-90%.Deinzetisin2011overalophetniveauvande 1elijndeidentificatievanM.Tuberculosis endetectievanresistentievoorIsoniazide,Rifampicine en quinolonen mogelijk temaken middels een eenvoudige geïnte-greerdeNAAT.Het sputum wordt automatisch gepre-pareerd en onderzocht in een geslotensysteem waarna in 2 uur tijd de uitslagbekendiszonderdateenbio-safety-cabi-netnodigis.

Avondprogramma: bijzondere röntgen-foto’sHetavondprogrammawerdverzorgddoorRichard vanAltena (tuberculosecentrumBeatrixoord) met een serie bijzonderderöntgenfoto’s waaronder een hernia dia-fragmatica, dubbelcontouren berustendop wervelabcessen en een bronchuscar-cinoom aanvankelijk gediagnosticeerdals tuberculose. Tevens werden diversebeelden van chirurgisch ingrijpen enplombage technieken gepresenteerd. Defoto´svaneenpatiëntmetdebijzonderegewoontenieteetbarezakeninteslikken,zalniemandmeervergeten.Ditalleswerdop interactieve wijze gebracht met bijieder item de bijbehorende differentiaaldiagnose.

Zaterdagochtendprogramma: casuïstiekWiel de Lange (longarts ULC Dekkers-wald),CecileMagis-Escurra Ibanez(long-artsULCDekkerswald)enMarleenBakker,(longartsErasmusMC)vuldendeochtendmetcasuïstiekuitdekliniekterwijlMarliesMensen (longarts GGD Amsterdam) eenMDR-casus presenteerde uit de praktijkvan de GGD. De casuïstiek zal wordenbeschrevenin`TegendeTuberculose`.

De studiedagen werden afgesloten doorKeesvanderLoowaarbijallepresentatiesnogevenderevuepasseerden.Volgend jaar staan MDR en XDR op deagenda.

MargreetKamphorst-Roemer,artstuberculosebestrijdingGGDRotterdam-Rijnmond

nahetcontactonderzoeknogaleensactievetuberculosewerdvastgesteld.In2007werddooreenCPTwerkgroepdeplaatsbepalingIGRA geschreven en in november 2009werd gestart met een landelijke databasewaarinpatiëntendieeenIGRA-testhebbenondergaan kunnen worden geregistreerd.De bundeling van data zal ons meer in- zicht geven in de betekenis van zoweleenpositieve alsnegatieve IGRA.Aandehand van casuïstiek en stellingen werdin drie groepen gediscussieerd over hetgebruikvandeIGRA-plaatsbepalingendetuberculinehuidtest-richtlijnbijhetstellenvandediagnoseLTBIendeoverwegingenbijhetstartenvaneenpreventievebehan-deling. Connie Erkens presenteerde deeerste resultaten vande landelijke IGRA-database.DemeesteGGD-en volgen niet exactde IGRAplaatsbepaling.Devoorlo-pige gegevens tonen een goede correlatietussendeuitslagvandeIGRAendemate vanblootsteling.Hetisevidentdatdetoe- passing van de IGRA tot minder behan-delingen leidt onder de niet-BCG gevac-cineerdenen totmeerbehandelingenon- derBCG-gevaccineerden.

WHO/STOP-TB-partnershipprogrammaDe middag werd afgesloten met eenoverzicht van de laatste ontwikkelin-gen binnen het WHO/STOP-TB-partner-shipprogramma,gepresenteerddoorAgnes Gebhart.Eenbelangrijkspeerpuntvanhetprogrammaishetontwikkelenvandiag-nostischetechnologieëndiehetmogelijkmakentuberculoseineenvroeg(sputumZN-negatief) stadium, te diagnosticerenen snel resistentie te detecteren zodat

MA

AR

T 2

01

0

12

COmmISS IES , SECT IES EN wERkgROEpEN

Ombeter inzicht tekrijgen indematevantevredenheidvandeAIOSoverhunopleiding,onderwijsenvergoedingen,iserrecenteenwebenquêtegehoudenonderdeAIOSlongziekteninNederland.Dezeenquêteisingevulddoor54AIOSopeentotaalvan210,waarbijvermeldmoetwor-dendat12AIOSnietallevragenhebbenbeantwoord.Onsinziensisdesteekproefdesalnietteminredelijkrepresentatief,aan-gezieneruitvrijwelalleopleidingszieken-huizenminstens1AIOSdeenquêteheeftbeantwoord(vanslechts1vande24oplei-dingskliniekenhebbenwegeenresponsgekregen;daarbijkozen6AIOServoordevraag,inwelkziekenhuiszewerkzaamwaren,niettebeantwoorden.)

1.Algemeneinformatieoverderespon-denten

Deverhoudingman-vrouwis1tot3.Deverhoudingacademisch-perifeeris19ver-sus26(6keernietingevuld).32%vanderespondentenwerktparttime.Vrijwelalleparttimersgevenaandatditprobleemloosteregelenisgeweest.

2.Werkdruk

Dewerkdrukwordtmeestal(77%vanderespondenten)alsacceptabelervaren.WelisereenaanzienlijkaantalAIOS(29%)dieaangeeftooitburn-outverschijnselengehadtehebben,hoewelditslechtsineenminderheidvandegevallen(7%vandetotalegroep)heeftgeleid totziektever-zuim.Eenvrijgrotegroep,namelijk39%,geeftaanonvoldoendetijdtehebbenvoorverdiepingtijdenswerktijd.

3.Vergoedingvanopleidingskosten

HetbedragdatAIOSinhunziekenhuismenentekunnendeclarerenaanoplei-dingskostenvertoonteenenormesprei-ding.Allereerstheefteenbelangrijkdeelgeengoedinzichtinwatwelenwatnietgedeclareerdmagworden.11AIOSlaten

wetenminderdan1000europerjaartemogendeclareren, 8AIOSkomenmeteenbedrag tussende1000ende2000euro,en10AIOSgevenaandatergeenvastgesteldmaximumis.Dekostenvanwetenschappelijkeboekenentijdschriftenwordendooreenminderheidvanderes-pondentengedeclareerd;hetzelfdegeldt voorreiskostennaarUtrechtvoorcurso-rischonderwijs.Dekostenvanbuiten-landsecongressenwordenvakergedecla-reerd,maarzekernietdooralleAIOS.

4.Opleiding

Vrijwel alle geënquêteerde AIOS hou-den een portfolio bij, en overalwordtmetKPB’s(kortepraktijkbeoordelingen)gewerkt,hoewelhet“KPB-quotum”van10perjaarslechtsdooreenminderheidisbehaald.Verderisgrofwegdehelftvanderespondentennietbekendmetdetoet-singsformulierenvoorbrieven(BOVAB)en voor de behandelkamer (BSTAT enOSATS).Minderdaneenkwartheeftooithet360°feedbackformuliergebruikt.

84% is tevreden over het aantal dagencursorisch onderwijs van de NVALT.Opvallendisdatoponzeopenvraag,hoehetonderwijsverbeterdzoukunnenwor-den,dehelft(22vande41respondenten)aangeeftmindergelukkigtezijnmethetmomentwaarophetonderwijsaangebo-denwordt.Metnamewilmendecursus-senbeeldvormendetechnieken,infectieenlongfunctieindeeerstetweejaarvandeopleidingvolgen.Verderismeninhetalgemeentevredenmetdeinhoudenhetniveauvandecursussen.WehebbendeAIOSookgevraagdhoezedenkenovereen(jaarlijkseofafsluitende)kennistoets.Maarliefst92%vanderes-pondentenstaathierpositieftegenover.Demeestenvindendatergeenhardecon-sequentiesaanverbondenmoetenwor-den,maardatdebetreffendeopleiderwelopdehoogtegebrachtmoetwordenvandeuitslag.Tenslottevroegenweeenrapportcijfertegevenaandeheleopleiding.Hetgemid-

deldecijferwaseen7.5;demeesten(bijnade helft) gaven hun opleiding een 8.

Bespreking

Eénvandedoelstellingenvandezeenquê-tewashetverkrijgenvaneenbeterinzichtindevergoedingenvooropleidingskostenin de diverse klinieken.DeLandelijkeVerenigingvoorMedischSpecialisteninOpleiding(LVAG)heeftin2008geïnven-tariseerd,hoehetopleidingsfondsbijdeverschillendeopleidingenwordtgebruikt.Uitdeze inventarisatiebleekdaterperopleidingenperkliniekstevigeverschil-lenbestaan.Uitonzeenquêteblijktnudatditprobleemvoordeopleidinglong-ziektennogsteedsbestaat.VoorsommigeAIOSishetgoedgeregeld,anderenkrijgenweinigvergoed.HetAIOSbestuurzalhetConciliumvragenomeenlijstsamentestellenmetkostendieuithetopleidings-fondsvergoedzoudenmoetenworden,omopdiemanieruniformiteitteverkrijgen.

Deondoorzichtigheidvanopleidingsbud-gettendaargelaten,iseroverdeopleidingveelgoedstezeggen.ZozijnAIOSposi-tiefoverhetcursorischonderwijs.Welwilmengraagdatdeonderwerpenbeteraan-sluitenophetopleidingsjaarwaarinmenzichbevindt.Overigensisdecommissiecursorischonderwijsalmetditprobleembezig.

Verder viel het ons op dat het nieuweopleidingsplanal redelijkgeïmplemen-teerdisinveelopleidingsklinieken.KortePraktijkBeoordelingen(KPB’s)wordenalveelgebruikt.EenaantalAIOSgafalscommentaar dat het initiatief voorhetafnemenvaneenKPBmeestalbijhenzelfligt,maaronsinziensisditnietverkeerd;hetbewakenvandeopleidingligtvooreengrootdeelinhandenvandeAIOSzelf.Deoverige formulieren, tewetendie voorbrieven(BOVAB)envoordebehandelka-mer(BSTATenOSATS),wordenmindergebruikt,maarzijnbijdemeestenwelbekend.Wellichttenovervloede:defor-mulierenzijneenvoudigtedownloaden

Sectie assistentenResultaten AIOS-enquête

MA

AR

T 2

01

0

13

COmmISS IES , SECT IES EN wERkgROEpEN

respondentenzichopenigmomentindeopleidingoverspannengevoeld.Eengrotegroepgeeftverderaanonvoldoendetijdvoorverdiepingtehebbentijdenswerk-tijden.

Conclusie

DeopleidinglongziektenwordtdoordeAIOSpositiefbeoordeeld.Eristevreden-heidoverhetcursorischonderwijsenookdeimplementatievanhetnieuweoplei-dingsplan lijktgoed teverlopen.Dit isnatuurlijkgoed,maarhetkanaltijdbeter.

Puntenvanaandachtzijn:Deafstemmingvanhetcursorisch1.onderwijsmethetopleidingsjaarvandeAIOS,Gebrekaanuniformiteitinvergoe-2.dingvanopleidingskosten,Hettijdigsignalerenvan(te)hoge3.werkdruk.

Namenshetassistentenbestuur,AnnemiekBraamSanderdeHossonBarbaraKnipscheerKrisMooren

vandeNVALT-site(http://www.nvalt.nl/opleidingsplan).

Opvallendisdathetdraagvlakvooreenkennistoets-onderdeelvanhetnieuweopleidingsplan-grootis.VeelAIOSschrij-veninhuncommentaar,datzeeenken-nistoetszienalseenprettige‘stokachterdedeur’omerachtertekomenoverwelkeonderwerpenzeteweinigweten.

DewerkdrukonderAIOSlongziekteniseenpuntvanaandacht.Hetmerendeelvindtdehuidigewerkdruk acceptabel,maardesalnietteminheeftbijna1opde3

MA

AR

T 2

01

0

14

pULmOpEN

Leo Heunks gafmij de Pulmo-Pen door.DelinkvanLeonaarmijisdoormijnver-ledenbepaald–alslongarts-intensivisthebikLeonog‘indeklasgehad’.Elkemaandvond landelijk onderwijs in de IntensiveCaregeneeskundeplaatsinAmersfoort,enjarenlanghebikbijgedragenaandeinhoudenorganisatievandiedagendieoverres-piratoireinsufficiëntieenoverluchtwegin-fectiesensepsisgingen.Ikvertegenwoor-digde enkele jarendeNVALT indeGIC,datisdeGemeenschappelijkeIntensivistenCommissie,diedewetenschappelijkever-enigingen verenigt die betrokken zijn bijde opleiding in het aandachtsgebied ICGeneeskunde. Ik ben er trots op mee tehebben geschreven aan de eind-termenvoor dit aandachtsgebied. De opleidings-eiseneneindtermenzijngebaseerdophetverwervenvancompetenties,dieweeropdezevencompetentiesvanCanMedszijngebaseerd: niet alleen moeten intensivis-tendeskundigmedischkunnenhandelen,maarzijmoetenookgoedcommuniceren,samenwerken,kennisenwetenschapinte-greren,verantwoordmaatschappelijkhan-delen,goedorganisereneninhoudingenmedisch-ethisch opzicht professionaliteituitstralen.MetLeoHeunkshoopikdaterindetoekomstmeerlongartsenintensivistworden want IC geneeskunde past goedbij longartsen,dieeengoedemixhebbenvanbeschouwingenactie.Daarnaastheb-ben zij de communicatieve vaardighedenvanuit hun reflectieve achtergrond – Leozeihetal–opdeIConmisbaar.

Sindsruim4jaarbeniknietmeerindeICgeneeskunde werkzaam. Na mijn benoe-mingtothoogleraarInfectieziektenbenikdeels gaan werken bij de interne genees-kundeendeelsbijdeafdelingLongziekten& Tuberculose.Weg uit de ‘comfort zone’wantalsje13jarenopeenplekwerktwaariedereen jekentenwaardeertvoorwat jedoet, voelt het erg onwennig om opeensietsheelanderstegaandoen.Ineennieu-webaanmoetjeopnieuwjedraaivinden,een ervaring die ik ook sterk heb gehadtoenikvanderolvantropenartsinGhana,na terugkeer in Nederland assistent inopleidingwerd,inhetSophiaziekenhuisinZwolle.Eennieuwerolbetekentvoormijnietautomatischdathetvoorgaandeafge-

daan is, je leert van iedere nieuwe rol ensomszijnervaringeninhetverleden–hoe-welgeengarantievoordetoekomst–nut-tigommeteen frissebliknieuweproble-mentegemoettetreden.Eenheelnieuwe,leerzameenookenigszinsontnuchterendeervaringwasomnaardevorigewerkplekopde IC tekijkendoordeogenvan een‘buitenstaander’. Als consulent op de ICkijk je van ‘buiten naar binnen’ in plaatsvan‘binnennaarbuiten’.IksluitmijgraagbijLeoaandatICeengoedvakisvooreenlongarts–envoordeICmaarookvoordeNVALTzouhetgoedzijnalsmeerlongart-sendeaantekeninghaalden.

Deze week was bijzonder. Ik was inAntwerpenommeetedoenineeninter-nationaalpanelomeengeschikteopvolgervoorprofessorPortaelsteselecteren.Dezeweekwerdeenpapervaneenpromovendus,RobinBenus,geaccepteerdvoorpublicatieinIntensiveCareMedicine–eenmecha-nistischonderzoeknaarSDDwaarinwenieuweinfectiologischefeitenovereffectenvanSDDopdeanaërobedarmbacteriënaanhetlichtbrengen.Dezeweekkwamenwenaterugkomstvaneenvakantieweerterug;eenaangenaamweerzienmetonzekleindochterdienu6wekenoudis.Dezeweekkwamendeproefdrukkenvandetherapie-studieoverBuruliulcerdieweinGhanahebbenverrichtmethetgeldvandeEUFP6subsidieterugvandeLancet.DezeweekmaaktenwevorderingenvoordeaanstellingvaninternistYmkjeStienstradienahaaropleidingindeInfectieziektenalsstaflidterughoopttekomeninGroningen,meteenVENIbeursomhetonderzoeknaarBuruliulcerinGroningenverdertekomenversterken.OokdenieuweEUsub-sidiedieinmaartgaatstartenzaldaarbijzekerhelpen.Dezeweekwerdookofficieeldechargever-leendaanhetOutbreakManagementTeam(OMT)voordepandemischeinfluenzaA/H1N1v in hetUMCG.Als voorzitter vande Infectiecommissie was ik vanaf beginmeihierinbetrokken;opeenzaterdagmid-dag toen de ‘Mexicaanse griep’ uit wasgebroken en de eerste berichten leken tewijzen op een hoog-pathogene griepvari-ant werd het OMT geïnstalleerd, eerst

nog bestaande uit de directeurMedischeZakenenVeiligheid,MaartenAndriessen,het hoofd van Infectie Preventie, de arts-microbioloogNicoMeessen,deambtelijksecretarisvandeInfectiecommissie,RaoulNap,enmijzelfalsvoorzittervandiecom-missie. Er lagen toen draaiboeken klaar,maardiewarenbedachtvoorhoog-patho-geneaviairegriep.De samenwerkingmetdeGGDwasvanafde eerstedaggewaar-borgd door goede afspraken en samen-werkingmetdeGGDendeandereextra-muralepartners(huisartsen)indeGHOR:de Groningse Geneeskundige Hulp enOpvang bij Rampen. RaoulNaphad zijnhuiswerkgoedgedaan,nietalleen inzijnrol van ambtelijk secretaris, maar samenmetNicoMeessenhaddenwijbedachtdatzijnwerkeengrotereenbrederebetekeniskon hebben. De mathematische model-leringvoordeopvangvanslachtoffersvaneen pandemische griep op de IC’s in deNoordelijkeregiohaddenaltotenkelearti-kelengeleidinmedisch-wetenschappelijketijdschriften.RaoulNaphadzijnwerknietalleen gedaan om onze eigen problemengoed het hoofd te kunnen bieden, maarhad ook gevoeligheidsanalyses verwerktom het model bruikbaar te maken voorandere regio’s. In opeenvolgendepublica-tieswerdhetmodelverfijnd.Voordeinzetvanmenskracht opde ICwerddewerk-belasting en de zorg-zwaarte berekend,met name voor de piekbelasting. Ookwerdaandachtbesteedaandematewaar-in medewerkers hun eigen afwegingenmakenvoorhuneigengezondheidsrisico’s.In dit laatste onderzoek kon Raoul zijnoorspronkelijke studiekeuze (hij is naaststatisticusookpsycholoog)benutten.Eensymposium in juni trok veel aandacht,ook buiten de regio, en zijn werk werdbekroondmet de succesvolle verdedigingvanzijnproefschriftafgelopenoktober.

IndepraktischeopvangvanpatiëntenmetdepandemischegriepbijvolwassenenbleekdatdeafdelingLongziekten&Tuberculosede grootste inspanning moest verrichten.Veelpatiëntenmetverdenkingopdegriepmoesten geïsoleerd verpleegd wordentotdat de PCR uitslagen bekend werden.AanvankelijkwerdenveelexacerbatiesvanCOPD gezien die geassocieerdwarenmet

Competenties

MA

AR

T 2

01

0

15

pULmOpEN

andere virussen (m.n. rhinovirussen) dandegriep,maarookhetaantalgriepgevallenwasaanzienlijk,ineenperiodewaarinnor-maal griep zelden voorkomt. Ook de IC’swerden behoorlijk belast, met tijdens depiekvijfpatiëntendietegelijkertijdopeenvandeIC’sopgenomenwaren.

Met de komst van Huib Kerstjens alsnieuwafdelingshoofdwerddenaamvandeLongafdelinghiergewijzigdinAfdelingLongziektenenTuberculose.HuibheeftsindszijnaantredenlatenziendathijdeTvanNVALTserieusneemt.DeAfdelingTuberculoseinBeatrixoord,HarendiealweervelejarenonderdeelvanhetUMCGuitmaaktheeftsindszijnaantredenmeeraandachtgekregenenikbeschouwhetalseenvoorrechtdaarineenbelangrijkever-bindenderoltespelen.MetdekomstvanWieldeLangestraksinmaart,dienaastRichardvanAltenazalwerkenisookdezorgvoortuberculosepatiënteninonscen-trumindetoekomstgewaarborgd.Mijntaakzaldaarbijvooralzijnomookacade-mischeverdiepingtewaarborgen,eneeneerste promotie heeft inmiddels plaatsgehadindecember;JanWillemAlffenaar,ziekenhuisapothekerheefteenfraaiproef-schriftverdedigddatinbelangrijkemategewijdwasaanfarmaco-kinetischestudiesbijtuberculose.DitjaarvolgthopelijkeentweedepromotieoverTB.

Na de IC jaren ben ik deelsweer terug-gekeerd in het specialisme Longziekten&Tuberculose,endoeiksindseenaantaljarenookweereenpoli longziekten,doeikmeemetdediensten,werkikweeropdebronchoscopiekamerensuperviseerikAIOSlongziekten.Tochblijfikalslongartseenbuitenbeentje.Hetnieuwe jubileum-boekoverdeNVALTvermeldtmijnnaamnietonderdehooglerarenlongziekten,datkloptookwelwantmijnhoogleraarschapisbijInternegeneeskunde.

NadeICjarenisdehernieuwdekennis-makingmettuberculose–hetbelangrijk-

steonderwerpinmijndissertatiedestijds–eenaangename.Buruliulcer,eeninfec-tieziekteveroorzaaktdoorMycobacterium ulcerans,hettweedeonderwerpdestijds,is de afgelopen jaren geleidelijk op 1gekomen.FrançoisePortaels,hoogleraarenhoofdvanhetMycobacteriologischLaboratoriumvanhetInstituutTropischeGeneeskundeinAntwerpenprikkeldemijinde90erjarenomopnieuwnaarBuruliulcertekijken.Dezeaandoeningbleekindiejarensterktoetenemeninenkelelan-deninwestAfrika.NaeeninternationaleoprichtingsvergaderingvaneenspecialeeenheidvandeWHOinYamoussoukro,Côted’IvoirewerdencontactengelegdmetmensendeCDC,Atlanta,envolgdeeengezamenlijkgeschrevenreviewartikelin1999indeLancet.Datwasachterafdeeerstestap inmijnafscheidvandeIC.SamenwerkingmetCDC,eneenZonMWAGIKOprojectvolgde,endit leiddein2006totdepromotievanYmkjeStienstra.EenEUsubsidievolgdein2005.Buruliulceronderzoeknamsteedsmeertijdinbeslag.Erontstondopeensdekansomineennieuwefunctieeenbeterebalansinhetwerk,eneenbeterepositievoorditonderzoekterealiseren.ICgeneeskundevereisteenvolledigeinzetenditwildenietgoedsamenmetdezichuitbreidendetaakbijInfectieziekten.

Vanavond‘geskyped’metdochterChristinedie als MD/PhD student bij de AfdelingGenetica promotieonderzoek doet naarhetcongenitalekorte-darmsyndroom.Zeheefttweegenengevondendieopverschil-lendemanierenverantwoordelijkzijnvoordeze zeldzame aangeboren afwijking, enzezitnu inAtlantawaarzeenkeleexpe-rimenten in een lab uitvoert. Ze had eenleuk contact gehad met Ymkje StienstradieookeenaantalmaandeninAtlantahadgewerkttijdenshaarpromotieonderzoek.

Ikheb inmijnwerk totnu toemeermetanderespecialistensamengewerktdanmetlongartsen, ooknade tropenjaren.Opde

ICzijnerinderdaad–ikbendatmetLeoHeunkseens-nogteweinigNederlandselongartsenwerkzaam.Maarookophetter-reinvandeInfectieziektenenTuberculose–zekerinhetonderzoek–zijnbetrekkelijkweinig longartsen actief. Ook daarvoorgeldtdatlongartseneenbelangrijkebijdra-ge(kunnen)leveren,enmetWimBoersmaenCasperdeGraaffinAlkmaariseraleengoedsamenwerkingsverbandontstaan.Opdewerkvloerishetduidelijkdatlongartsenvaak sterk betrokken zijn bij infectiepro-blematiek, zowel bij patiëntenmet ‘eigenpatiënten’ met CAP en bronchiëctasieënals consultatief, bij immuungecompromit-teerden zoals patiëntenmetHIV/AIDS engetransplanteerdepatiënten. Wat jeook jewerkzaamhedenals longartszijn,hetgaatertochvooralomdatjeoveralle competenties beschikt die goed artskenmerken.Nietalleendemedisch-profes-sionelekennisenkunde,maarookweten-schap, samenwerken, communiceren, lei-dinggeven,organiseren,enmedisch-ethischverantwoordentransparanthandelenbepa-lenofjeeengoedartsbent.

Eerder deze week werd ook bekend wieinNederlanddetop-artsenzijngeworden.David Cheung is onder de longartsen op1geëindigd–eengroteeer.Alshetklopt datjeallééntop-artswordtinjespecialismeals je in alle competenties uitblinkt is ditinderdaadeengroteeer. IkbenbenieuwdhoeDavidditnieuwsheeftverwerkt,hoe hij aankijkt tegen de competentie ‘weten-schap’wanthijheeftalszeertalentvolon- derzoekerindertijdtochafscheidgenomenvandeUniversitairewerkkringenzichon- dergedompeld in de drukke praktijk vaneen regionaal ziekenhuis. Ik geef daaromgraagdePulmo-PenoveraanDavidenfeli-citeerhemhierbijnogmaalsmetdeeervollebenoeming (http://www.asz.nl/nieuws/nieuwsberichten_homepage/7141/)

Tjipvanderwerf

MA

AR

T 2

01

0

16

NASCHOL INg

UniversitairCentrumvoorChronischeZiektenDekkerswaldUMCSt.Radboud,Nijmegen,afd.Longziekten&RijksinstituutvoorVolksgezondheidenMilieuLaboratoriavoorInfectieziektenenScreening,AfdelingMycobacteriën

JakkovanIngenis21septemberjl.cumlaude gepromoveerd aan de RadboudUniversiteitNijmegen,opzijnproefschrift“Nontuberculous mycobacteria: fromgenesequencestoclinicalrelevance”,dathierwordtsamengevat.

Promotor:Prof.dr.P.N.R.DekhuijzenCo-promotores:dr.M.J.Boeree,dr.D.vanSoolingen(RIVM).

Dat er meer mycobacteriën bestaan danalleen de verwekkers van tuberculose(Mycobacterium tuberculosis complex)en lepra (M. leprae) zal iedere longartsbekend zijn. Toch is er over die “rest-groep”, vaak aangeduid als “atypische”ofwel nontuberculeuze mycobacteriën(NTM),relatiefweinigbekend.DeNTMbestaan inmiddels uit 130 verschillen-

de species, waarvan de meesten vrij inonsmilieueninkraanwatervoorkomen.Onzeluchtwegenwordendagelijksbloot-gesteldaandezeNTM,waardoordezedusookbijtoevalineenpulmonaalmonster(sputum,BAL)kunnenbelanden;bijhetaantonen van NTM in een pulmonaalmonsterkandaaromnognietperdefini-tiewordengesprokenvaneenwareNTMinfectie. Om te bepalen of er sprake isvan een ware infectie, dus of de gevon-den NTM klinisch relevantzijn,iseensetaan criteria opgesteld door de AmericanThoracicSociety(ATS).Dezezijnsamen-gevatinTekstvak1.

HetaantalNTMdatwordtgeïsoleerduitklinischemonstersinNederlandneemtde laatste jarenduidelijk toe,zoblijktuitdedatabasevanhetRIVM(Figuur1);ditberustvooralopeentoenamevanNTMisolatieuitpulmonalemonsters.Ditfenomeenwerdgelijktijdigookwaar-genomeninanderelanden,voorallan-denwaardeincidentievantuberculosedalendeis.Dezetoenameuittezichookineentoenemendaantalconsultenbijdeklinischconsulentenvoortuberculosein

BeatrixoordenDekkerswald,metnameoverbetekenisvanhetvindenvanNTMinklinischemonsters.De toenemendeisolatieenonduidelijkeklinischebete-kenishiervanwarenaanleidingvooronsonderzoek.

Ommeerzicht tekrijgenophoevaakNTM klinisch relevant zijn en welkepatiënt-enbacteriefactorenhierbijeenrolspelenhebbenwij,eerstinderegioNijmegen-Arnhem en later door heelNederland,eenretrospectiefstatusonder-zoekverrichtvanpatiëntenbijwieNTMwarengekweekt.Hierinhebbenwegeke-kenofdebetrokkenpatiëntenmetNTMgekweektuitpulmonalemonstersvolde-denaandediagnostischecriteriavandeATS(tekstvak1).

Uit de regionale studie, met meer dan200 patiënten, leerden we dat 90% vanalleNTMwordt gekweekt uit longmon-sters; de overige 10% zijn voornamelijklymfeklierinfecties bij kinderen. In long-monsterswerdenM. avium en M. kansasii hetmeestfrequentaangetroffen.Vanallepatiëntenmet NTM in pulmonalemon-sters bleek 25% te voldoen aan de ATScriteriaenduseenwareNTMlonginfectiete hebben. Dit percentage bleek echtersterk te verschillen per species. Vrijwelgeen enkele patiënt bij wieM. gordonae werd gekweekt had een ware infectie(2%),terwijlvoorM. kansasii(71%)bijnahettegenovergesteldewaarwas;M. avium vormde met 41% een middencategorie.Om deze verschillen te onderbouwenhebben we vervolgens van een aantalminder voorkomende NTM species dedossiers van alle patiënten inNederlanduit de periode 1999-2006 opgespoord.Dezebevestigdenhetbeelduit de regio-nalestudie.Opbasisvandegecombineer-de studies kunnenwe de klinische rele-vantievandeverschillendeNTMspeciesbepalen. Alsmaat namen wij steeds hetpercentage patiënten bij wie het specieswordtgevondendataanallecriteriavan

De klinische relevantie van nontuberculeuze mycobacteriëns

Samenvatting proefschrift Dr. J. van Ingen, arts-onderzoeker

Figuur 1: Jaarlijks aantal Mycobacterium isolaten ingestuurd naar het RIVM

MTBc: Mycobacterium tuberculosis complex; NTM: nontuberculeuze mycobacteriën

MA

AR

T 2

01

0

17

NASCHOL INg

deATSvoldoet.Dit is vervolgens ineenfiguuruitgezet(figuur2).Voordelongartsbetekentditdatdeiden-tificatievandegevondenNTMmederich-tinggevend kan zijn voor het beleid tenaanzienvandebetrokkenpatiënt.WanneerbijvoorbeeldM. malmoense wordt gevon-denishetraadzaamom,wetendedat80%van alle patiënten bij wie deze bacteriënworden gevonden een ware infectie heb-ben,dediagnostieksnelrondtekrijgenenindiennodigbehandelingtestarten.Bijhetvinden van M. gordonaeofM. noviomagense iseenafwachtendehoudingvoldoende.

KlinischzijnlonginfectiesdoorNTMzijnnauwelijks te onderscheiden van pul-

monale tuberculose, hoewel het beloopdoorgaans trager is. Van de twee radio-logische presentaties van NTM longin-fecties is de holtevormende variant inNederland veruit het meest frequent;afwijkingen op thoraxfoto’s enCT scanszijn niet betrouwbaar te onderscheidenvan tuberculose (figuur 3). De tweederadiologische variant, gekenmerkt doorbronchiëctasieën en nodulaire afwijkin-geninlingulaenmiddenkwab(figuur4),iszeldzamerinNederland.

Meest opvallend is dat NTM wordengevonden binnen een karakteristiekepatiëntgroep:voornamelijkmannen, tus-sende50en60jaaroud,metpre-existent

longlijden(m.n.COPD)oftenminsteeenaanzienlijkevoorgeschiedenisvanroken;ditgeldtvooralleNTMspeciesenzowelvoordepatiëntendieaandediagnostischecriteriavandeATSvoldoen,alsvoorhendiedatnietdoen.NTMinfectieszijndanooktypischeenzaakvoordelongarts.DeassociatiemetCOPDverklaartookdeelswaaromNTM isolatie (en inherentdaar-aanhet aantalpatiëntenmetware infec-ties)toeneemt:detoenemendevergrijzingentoenemendeCOPDincidentiebeteke-nendatdepatiëntgroepmeteenverhoogdrisico ook steeds groter wordt. Hierbijmoet zeker ook worden gedacht aanpatiëntendieafweerverlagendemedicatiegebruiken,bijvoorbeeldvoorreumatoïdeartritis(prednison,TNF-αblokkers).Loshiervan spelen natuurlijk ook de steedsbeter wordende laboratoriumtechniekeneenaanzienlijkerol.

DebehandelingvanNTMinfectieslijktopdetuberculosebehandeling;rifampicineenethambutolvormendebasis,waarmoge-lijkmettoevoegingvaneenmacrolide.Degeadviseerdebehandelduuris18-24maan-den. Voor infecties door snel groeiendeNTM (i.h.b. M. abscessus, een beruchteopportunistische infectievancystic fibro-sis patiënten) is het resistentieprofiel lei-dend in de middelenkeuze en kan meteenkorterebehandelingwordenvolstaan.De geadviseerde behandelduur bleek bijde meeste patiënten in onze studies nietgehaald te worden. Over het algemeengenas tweederde van de patiënten doorbehandeling;voorsommigespeciesligtditechterbeduidendlager(M. avium:50%,M. abscessus:33%).Somsischirurgischever-wijdering van de aangetaste long(delen)aangewezen; dit leidde in de door onsbestudeerdepatiëntendoorgaanstotgene-zing. Vaker een vroegtijdiger toepassenvanchirurgischebehandelinglijktwense-

De positie op de balk wordt bepaald door het percentage patiënten met pulmonale monsters dat voldoet aan de diagnostische criteria van de American Thoracic Society; de aantallen zijn het aantal patiënten dat voldeed aan de diagnostische criteria t.o.v. het totaal aantal patiënten per species.

Figuur 2: Klinische relevantie van nontuberculeuze mycobacteriën in pulmonale monsters

Figuur 3: Röntgen en CT opnamen van de thorax: holtevorming o.b.v. M. avium infectie

Figuur 4: Nodulair-bronchiectatische longinfectie door M. intracellulare

MA

AR

T 2

01

0

18

NASCHOL INg

lijk.De vergelijkingmet behandelresulta-ten van multidrug-resistente tuberculosedringtzichhierop.

Aangezien de verschillendeNTMwordengevonden in gelijkendepatiëntgroepen, ishetlogischtedenkendatdeverschilleninklinischerelevantievooreenbelangrijkdeelvoortkomenuitverschillentussendebac-teriënzelf.Doorgenetischonderzoekvon-denwijinderdaadgroteverschillentussendeverschillendespecies,maarookbehoor-lijkeverschillentussenverschillendestam-menvaneenspecies.Dezeverscheidenheidkan een deel van de verklaring van deverschilleninklinischerelevantiezijn.Ookvonden we veel mycobacteriën die über-haupt niet tot een bestaandNTM specieskonden worden gerekend. Vier van dezegroepenhebbenwenauitvoerigonderzoekals nieuw species mogen benoemen; hetkanduszijndatUindekomendetijdeenaantalmycobacterienamenopbacteriologieuitslagenvindtdieUnognieteerderheeftgezien(M. noviomagense,M. riyadhense,M. vulneris,ofM. mantenii).

Wat nu precies het verschil in klinischerelevantie tussen de verschillende speciesbepaaltblijftvooralsnogonduidelijk.VoorbacteriënvanhetM. tuberculosiscomplexisbekenddatdeesat-6 en cfp-10 genen erg

belangrijkzijn.DezeontbrekeninM. bovis BCG, waardoor het ziekteverwekkendevermogensterkverlaagdisenhetduseenveiliglevendvaccinis.Soortgelijkegenenvonden wij ook in enkele NTM species,inhetbijzonderbijdeklinischzeer rele-vante M. kansasii en M. szulgai.Tochbleekin laboratoriuminfecties dat deze genenvoorM. szulgai minder bijdragen aan depathogeniciteitdanbijhetM. tuberculosis complex.VoorM. kansasiiisditonderzoeknoggaande.Samenvattendisdelongarts,ondankseendalende tuberculose-incidentie, nog nietvandemycobacteriënaf.NTMlonginfec-ties komen steeds vaker voor en treffenvooral patiëntenmet pre-existent longlij-den.Deklinischerelevantie,dushetziek-teverwekkende vermogen, verschilt sterktussen de verschillende NTM species.NTMlonginfectieszijnklinischvaaknau-welijks te onderscheiden van longtuber-culose.DebehandelingvanNTMlongin-fecties is langdurig en gecompliceerd.Debehandeluitkomst is momenteel slechterdan die van multidrug-resistente tuber-culose.NieuwemiddelenenNederlandserichtlijnenzijnwenselijk.

Tekstvak: Diagnostische criteria voor NTM longinfecties van de American Thoracic Society

Kliniek:1. Pulmonale symptomen, nodulaire of hol-tevormende afwijkingen op een conventio-nele thoraxfoto, of een HRCT scan met mul-tifocale bronchiëctasieën en kleine noduliEn2. Verantwoorde uitsluiting van andere diagnosen

Microbiologie:1. Positieve kweken uit ten minste twee separaat afgenomen sputum monsters (als de eerste sputa geen aanknopingpunten bie-den, overweeg dan altijd deze te herhalen)Of2. Een positieve kweek uit ten minste 1 broncho-alveolaire lavage of spoeling.Of3. Een transbronchiale of andere longbi-opsie met histopathologische afwijkingen passend bij een mycobacteriële infectie (granulomateuze ontsteking of zichtbare zuurvaste staven) en een corresponderende positieve kweek voor NTM of tenminste 1 recente positieve kweek uit sputum of een broncho-alveolaire lavage of spoeling.

n.b.: Om deze criteria te kunnen gebruiken moeten ten minste drie sputummonsters zijn afgenomen.

MA

AR

T 2

01

0

19

NASCHOL INg

Promotiedatum:16februari2010,UniversiteitLeiden

Promotoren:Prof.Dr.P.S.Hiemstra,Prof.Dr.P.J.Sterk,Prof.Dr.W.Timens

De GLUCOLD studieHetproefschriftomvatcross-sectioneleenfollow-upanalysesvandeGLUCOLD(Groningen Leiden Universities andCorticosteroids in Obstructive LungDisease)studie.DeGLUCOLDstudieiseen prospectieve, vierarmige, placebo-gecontroleerdeendubbelblinde studie,waarin114patiëntenmetCOPDGOLDstadiumIIenIIIwerdengerandomiseerd.Indezestudiewerdendeeffectenvan30maandenbehandelingmet inhalatieste-roïden,inhalatiesteroïdengecombineerdmetlangwerkendeβ2-agonisten,placeboen6maandeninhalatiesteroïdengevolgddoor24maandenplaceboopklinischeenpathologischeparametersonderzocht.Ditproefschriftrichtzichopderelatietussenluchtwegpathologieeni.luchtwegobstruc-tieenfunctievandekleineluchtwegen;iistoppenmetroken;eniii.heteffectvanbehandelingmetinhalatiesteroïden.

Het meten van luchtwegobstructie en luchtwegontsteking bij COPD patiënten levert complementaire informatie (hoofd-stuk 2) (1)COPD wordt gekenmerkt door progres-sieveluchtwegobstructieeneenabnormaleinflammatoireresponsindelongen.COPDiseenheterogeenziektebeeldmetbetrek-king tot klinische presentatie, fysiologie,pathologische veranderingen en reactieop behandeling. Daaruit blijkt dat waar-schijnlijkverschillendemechanismeneenrolspelenindeontwikkeling,presentatieen het beloop van COPD. Eerder onder-zoeklietziendatCOPDpatiëntenmeteenslechterelongfunctieeentoenameinneu-

trofielegranulocyten,T-lymfocyten(voor-namelijkCD8+T-lymfocyten),macrofagenen B-lymfocyten in de luchtwegen heb-ben. Dat suggereert dat ontsteking eenrol speelt indeontwikkeling vanCOPD. In dit hoofdstuk hebben we onderzochtof luchtwegobstructie, hyperinflatie, dif-fusiecapaciteit, hyperreactiviteit, de matevan reversibiliteit van luchtwegobstructieen verschillende onderdelen van lucht-wegontsteking, overlappende of onafhan-kelijkedimensieszijninhetontstaanvanCOPD.Ditwerdonderzochtdoormiddelvan een factor analyse op deze verschil-lende parameters. Factor analyse is eenstatistischeanalysedieverschillendeziek-tekenmerkengroepeertinenkeleonafhan-kelijke groepen (factoren genoemd) vanonderlinggeassocieerdeziektekenmerken.Een dergelijke factor analyse resulteerdein4verschillendefactoren(groepengeas-socieerdeziektekenmerken).- Factor1:luchtwegobstructieenhyperinflatie

- Factor2:reversibiliteit,hyperreactiviteit,diffusiecapaciteitentotaalIgE

- Factor3:uitgeademdNO- Factor4:sputum%neutrofielenen%eosinofielen

Deparametersindeeerstefactorpassenbijluchtwegobstructie.Detweedefactor omvat parameters die vaak bij astmapatiënten gezienworden. De derde envierde factoromvattenontstekingsken-merken.Hieruitwerdgeconcludeerddatluchtwegobstructie en luchtwegontste-king en kenmerken passend bij astmaverschillendeonafhankelijkekenmerkenvanCOPDzijnendaarmeeaanvullendeinformatiegeven.Ditsuggereertdatdezeverschillendefactorenmeegenomendie-nentewordenindeevaluatievanCOPDpatiëntenenindebeoordelingvanbehan-deleffecten.

Kleine luchtweg functie en luchtwegont-steking in COPD (hoofdstuk 3) (2)De luchtwegveranderingen die optredenbij COPD patiënten en tot luchtwegob-structieleiden,spelenzichvooralafindekleine luchtwegenen indealveoli.Dezeveranderingenkunnen alleenbestudeerdworden in resectiemateriaal.De stikstofuitwascurveiseenlongfunctiemetingdiedefunctievandekleineluchtwegenkanmeten (oneven distributie van ventilatieenluchtwegafsluiting).Eerderonderzoekheeftlatenziendathoemeerveranderin-gen van de kleine luchtwegen en long-blaasjes in resectiemateriaal van COPDpatiënten gezien worden, hoe slechterde functie van kleine luchtwegen geme-ten met de stikstof uitwascurve. Dezelongfunctie test zegt dus iets over waterindeperiferievandelonggebeurt.Indit hoofdstuk hebben we onderzocht inwelkematedeontstekingscellengemetenin sputum, lavage en biopten uit groteluchtwegen gerelateerd is aan de kleineluchtwegfunctie gemetenmetde stikstofuitwascurve.Debelangrijksteuitkomstenvanditonderzoekzijn:- Ongelijkmatigedistributievanventila-tie en luchtwegafsluiting in patiëntenmet COPD zijn geassocieerd met hetaantalneutrofieleninbronchusbioptenenbronchoalveolairelavage(BAL),enmet neutrofiel elastase (NE) en dienslocale remmer, secretory leukocyteproteinaseinhibitor(SLPI)inBAL.

- Kleine luchtwegfunctie is niet gerela-teerd aan andere ontstekingscellen insputum,bioptenenlavage.

Dezeresultatensuggererendatdeneutro-fiele ontsteking in de bronchuswand enindeperiferievandelongeenrolspeeltbij de ontwikkeling van slechtere kleineluchtwegfunctiebijpatiëntenmetCOPD.Deze longfunctie test is een eenvoudigeennietbelastendemanieromdeontste-

Airway pathology in COPD: smoking cessation and pharmacological

treatment interventionSamenvatting proefschrift T.S. Lapperre

MA

AR

T 2

01

0

20

NASCHOL INg

king en veranderingen in kleine lucht-wegenenalveoliindirectteevaluerenbijCOPDpatiënten.

Duur van stoppen met roken beïnvloedt luchtwegontsteking in COPD (hoofd-stuk 4) (3)Stoppenmet roken heeft gunstige effec-ten op symptomen en vermindert deachteruitgang in longfunctie bij COPDpatiënten. Deze gunstige effecten tre-denalbinnen1 jaarna stoppenop.Hetis nog onduidelijk wat het mechanismehierachter is, en het ismogelijk dat eenvermindering in luchtwegontsteking nastoppen een rol speelt. Recente onder-zoeken hebben laten zien dat ex-rokersevenveel luchtwegontsteking hebben alsrokers. Echter hierbij is niet onderzochtof de duur van stoppen met roken eenrol speelt en hoe eventueel de aard vandeontstekingverandert.Indithoofdstukhebbenwehetaantalontstekingscelleninsputumenbioptenonderzochtvanrokersenex-rokersmetCOPD(ex-rokerswarenminstens1maandgestopt).Daarbijheb-ben we onderzocht of er verschillen inontsteking waren tussen patiënten diekort(<3.5jaar)oflang(> 3.5jaar)gestoptwarenmetroken.Debelangrijksteresul-tatenvanditonderzoekzijn:- Ex-rokers met COPD hebben meermucosaleCD4+ cellen enplasma cel-lendanrokersmetCOPD,maargeenverschil in aantallen neutrofielen,macrofagenenCD8+cellen.

- Ontstekingscellen in sputumzijnnietverschillendtussenrokersenex-rokersmetCOPD.

- Patiënten die langer gestopt zijn metroken hebben lagere aantallen CD8+ T-lymfocyten in biopten dan zowelrokers als patiënten die kort gestoptzijn.Dezegroepheeftookmeerplasmacellendanrokers.

Uitdezeresultatenblijktdatdeduurvanstoppen met roken het ontstekingspro-fiel van T-lymfocyten en plasma cellenbeïnvloedtinCOPDpatiënten.Daarnaastblijkt dat alle andere ontstekingscellenverhoogd aanwezig blijven na stoppen.Dit geeft aan dat de gunstige effectenvan stoppen met roken op symptomenen longfunctie niet simpelweg verklaardkunnen worden door een verminderinginluchtwegontsteking.Tevenslijktereenandereprikkel dan roken te zijndiehetontstekingsprocesinstandhoudt;gedachtkan worden aan virussen of bacteriën,auto-immuun prikkels of een afwijkend

procesvanweefselherstelnalongschade.

Herstel van veranderingen in epitheel-cellen na stoppen met roken in COPD (hoofdstuk 5) (4)Bij patiënten met COPD worden veran-deringen inhet luchtwegepitheelgezien.Dezeveranderingenzijn:gobletcelhyper-plasie, squameuze metaplasie en toege-nomenproliferatievanepitheelcellen. Innavolgingvanhetvorigehoofdstuk,werdonderzocht of de veranderingen aan deepitheellaag herstellen na stoppen metrokenenofditafhankelijkisvandeduurvan stoppen. De bevindingen van ditonderzoekzijn:- Ex-rokers met COPD hebben mindersquameuze metaplasie en proliferatievan epitheelcellen dan rokers. Er istevenseentrendvoormindergobletcelhyperplasie in ex-rokers, maar dezewas niet statistisch significant. Er isgeenverschilinEGFRexpressietussenbeidegroepen.

- Erisgeenverschilinepitheelkenmer-kentussenrokersenCOPDpatiëntendiekortgestoptzijnmetroken.

- Bij patiënten met COPD die langgestopt zijn wordt minder gobletcelhyperplasie, minder proliferatie vanepitheelcellenenminderpatiëntenmetsquameuze metaplasie gezien dan bijrokers.

Dezeresultatenlatenziendatdeverande-ringen van het epitheel omkeerbaar zijnnastoppenmetroken.Echterdeafnameinproliferatie,metaplasieenslijmprodu-cerendecellenispasnalangdurigstoppenzichtbaar (>3.5 jaar).Ditherstelvanhetepitheel zou kunnen bijdragen aan degunstigeeffectenvanstoppenmetrokenopsymptomenenlongfunctiedoormin-der sputum productie en stase van spu-tuminde luchtwegen.Datzoumogelijkkunnenleidentotminderluchtweginfec-tiesenexacerbaties.

Klinische en ontstekingsremmende effec-ten van inhalatiecorticosteroïden met of zonder langwerkende β2-agonist bij COPD (hoofdstuk 6) (5)Eerder onderzoek heeft aangetoond datinhalatiecorticosteroïden een gunstigeffect hebben op klachten en het aan-tal exacerbaties bij COPD patiënten.Daarnaast is er een verbetering in long-functie in de eerstemaanden na startenvan de behandeling, maar de meestestudies laten geen effect op longfunctieachteruitgang zien op lange termijn. In

dithoofdstukhebbenweonderzochtwatheteffect isvanlangdurig(2,5jaar)ver-suskortdurend(6maanden)behandelenmetinhalatiecorticosteroïdenopdelong-functieenluchtwegontsteking.Daarnaasthebbenweonderzochtwatdeadditioneleeffectenvaneenlangwerkendeluchtweg-verwijderzijn.Debelangrijksteresultatenvanditonderzoekzijn:- LangdurigebehandelingvanpatiëntenmetCOPDmetfluticasonepropionaatvermindert het aantal subepithelialeT-lymfocyten en mestcellen, verhoogtde integriteit van het epitheel en hetaantal bronchiale eosinofielen en ver-laagthetaantalcelleninsputum(lym-focyten,neutrofielen,macrofagen).

- Deze bevindingen zijn geassocieerdmeteenverminderdeachteruitganginFEV1 en afname in bronchiale hyper-reactiviteit,dyspneuscoreentoenamevandekwaliteitvanleven.

- Fluticasone propionaat geïnduceerdeverbeteringen in FEV1 na langdurig behandelen van patiëntenmet COPDzijn geassocieerd met de afname inCD4+ cellen, terwijl de afname inbronchiale hyperreactiviteit geassoci-eerdzijnmetdeafnameinCD3+cel-len,CD4+cellenenmestcellenenmetdetoenameinepithelialeintegriteit.

- Stoppen met behandelen van COPDpatiënten met inhalatiesteroïden na6maanden leidt tot een toenamevanluchtwegontsteking,bronchialehyper-reactiviteit, dyspneu en kwaliteit vanleven, en versnelde achteruitgang inFEV1.

- Toevoegen van salmeterol aan fluti-casone propionaat geeft een initiëleverbetering in longfunctie en kort-ademigheidklachten, maar heeft geenadditioneel effect op achteruitgang inlongfunctieoplangetermijn.Eender-gelijke combinatie behandeling heeftgeen additionele ontstekingsremmen-dewerkingindeluchtwegen.

Dezeresultatensuggererendatprogressievan luchtwegobstructie in COPD ver-traagdkanwordendoorbehandelingmetinhalatiecorticosteroïden.Daarnaast heb-ben inhalatiecorticosteroïden eenontste-kingsremmende werking in de luchtwe-gen. Echter, het verschil in respons opbehandeling en de karakteristieken vande onderzochte patiënten met andereonderzoeken suggereert dat binnen deheterogenegroepvanCOPDpatiëntenereensubgroepbestaatdiemeerbaatheeftbijinhalatiecorticosteroïden.

MA

AR

T 2

01

0

21

NASCHOL INg

1. Lapperre TS, Snoeck-Stroband JB,

Gosman MM, Stolk J, Sont JK, Jansen DF, Kerstjens HA, Postma DS, Sterk PJ, The Glucold Study Group. Dissociation of lung function and airway inflamma-tion in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:499-504.

2. Lapperre TS, Willems LN, Timens W, Rabe KF, Hiemstra PS, Postma DS, Sterk PJ. Small airways dysfunction and neutrophilic inflammation in bron-

Referenties chial biopsies and BAL in COPD. Chest 2007;131:53-59.

3. Lapperre TS, Postma DS, Gosman MME, Snoeck-Stroband JB, ten Hacken NH, Hiemstra PS, Timens W, Sterk PJ, Mauad T, The Glucold Study Group. Relation between duration of smoking cessation and bronchial inflammation in COPD. Thorax 2006;61:115-121.

4 Lapperre TS, Sont JK, van Schadewijk A, Gosman MM, Postma DS, Bajema IM, Timens W, Mauad T, Hiemstra PS.

Smoking cessation and bronchial epithe-lial remodeling in COPD: a cross-sec-tional study. Respir Res 2007;28:85-93.

5. Lapperre TS, Snoeck-Stroband JB, Gosman MM, Jansen DF, van Schadewijk A, Thiadens HA, Vonk JM, Boezen HM, ten Hacken NH, Sont JK, Rabe KF, Kerstjens HA, Hiemstra PS, Timens W, Postma DS, Sterk PJ. Effect of flutica-sone with and without salmeterol on pul-monary outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;151:517-527.

MA

AR

T 2

01

0

22

NASCHOL INg

RadboudUniversiteitNijmegen.16December2009

Op16decemberpromoveerdebiomedischwetenschapsterAlmaTostmannophaarproefschriftgetiteldChallenges in tubercu-losis treatment and control: studies from the Netherlands and Tanzania.Eensamenvat-tingvanditproefschrift staathieronderbeschreven.Van2005 tot2009wasAlmaTostmann(1980)alspromovendusverbondenaandeAfdelingLongziektenenUniversitairLongcentrumDekkerswaldvanhetUMCStRadboudinNijmegen,onderbegeleidingvanprof.DrR.Dekhuijzen(promotor),Dr.M.J.BoereeenDr.R.E.Aarnoutse(copro-motoren).VoorhaartuberculoseonderzoekheeftzetweejaarveldonderzoekgedaanbijhetKilimanjaroChristianMedicalCentreinMoshi,Tanzania.VoorditpromotieonderzoekheeftAlmaverschillendesubsidiesontvangen,waaron-dereenonderzoekssubsidievanhetKNCVTuberculosefonds, eenonderzoekssubsi-die vanhetonderzoeksnetwerkPovertyRelatedInfectionOrientedResearcheneenL’Oreal/UNESCOForWomeninScience2008Fellowship.Almazethaarcarrièrevoortindeinfec-tieziektenepidemiologie.MomenteeliszewerkzaambijdeHealthProtectionAgencyinEngeland,waarzeeentweejarigeoplei-ding tot ‘infectieziektenuitbraakexpert’volgtinhetEuropean Programme for Field Epidemiology Training(EPIET).

Samenvatting proefschrift Tuberculoseiseeninfectieziektediever-oorzaaktwordtdooreenbacteriegenaamdMycobacterium tuberculosis.Wereldwijdwarener in2007negenmiljoennieuwetuberculosegevallen.Metdejuistebehan-delingistuberculosetegenezen;tochstier-venerinhetzelfdejaarbijnatweemiljoenmensenaandezeziekte.Tuberculoseiseen

armoedegerelateerdeziekteenkomtvooralvooronderjongvolwassenen.Hetgrootstegedeeltevanalleziektegevallenkomtvoorinontwikkelingslanden.

Tuberculoseontstaatdoorbesmettingviadelongen.Ditgebeurtdoorhetinademenvankleinedruppeltjesdiedooreenpersoonmetlongtuberculosewordenverspreidtij-densbijvoorbeeldhoesten,niezenofpra-ten.Standaardbehandelingbestaatuiteenantibioticakuurvantenminsteviermidde-lengedurendetenminstezesmaanden.Delangebehandelduuriséénvandegrootsteproblemen vandehuidige behandeling.Het kan de therapietrouw namelijk ingevaarbrengen,watnadeligegevolgenkanhebbenvoorhetbehandelresultaat.Ditkanvervolgensdeontwikkelingvanmedicijn-resistentieindehandkanwerken.

Het behandelen van tuberculose en hetvoorkomen van transmissie vormen eenonlosmakelijkkoppelindebestijdingvantuberculose.Destudiesbeschreveninhetproefschrift gaan over de verspreiding enbehandelingvantuberculoseendebijwer-kingen van behandeling; elementen diebelangrijkzijnindebestrijdingvantuber-culose, en zijn uitgevoerd in Nederlanden Tanzania. Onderstaand schema laatde onderlinge samenhang van de studieszien.

Hetproefschriftbegintmeteenstudienaartuberculoseverspreiding in Nederland.Microscopischedetectievantuberculose-bacteriëninhetsputumvanpatiëntenisinveellandendebelangrijkstediagnostischemethode.Dedetectielimietvanmicrosco-pieis5.000-10.000bacteriënpermilliliter

Challenges in tuberculosis treatment and control: studies from

the Netherlands and TanzaniaPromotie onderzoek Dr. Alma Tostmann, (ex-) promovendus

MA

AR

T 2

01

0

23

NASCHOL INg

patiëntenkrijgtlevertoxiciteit,afhankelijkvandepopulatiewaarinditbestudeerdis.DehoogstepercentageswordengevondeninAziatischepopulaties.OverAfrikaansepopulatiesisweinigbekend,ondanksdattuberculoseveelvoorkomtindezelanden.Vrouwen,ouderemensen,HIVgeïnfecteer-denenmensenmeteenleveraandoeninghebbeneenverhoogdekansoplevertoxi-citeittijdensTBbehandeling.Hoofdstuk5iseenoverzichtsartikeloverlevertoxiciteittijdenstuberculosebehandeling,waarindeincidentie,depathologieendesymptomenstaanbeschreven.Hetmetabolismevandetuberculosemiddelen wordt beschrevenevenals hetmechanisme van toxiciteit,voorzoverbekend.

Inhoofdstuk6en7staatbeschrevenhoevaaklevertoxiciteitvoorkomtinAfrikaansepatiënten. In zowelMalawi [hoofdstuk6] als Tanzania [hoofdstuk 7] was hetpercentage patiënten dat levertoxiciteitontwikkeldetijdenstuberculosebehande-lingonverwachts laag, slechts1-2%.Ditisopmerkelijk,omdatrisicofactorenzoalsHIV-infectie,hepatitisenondervoedingveelvoorkomenindezepopulaties.Ondanksdebeperktehoeveelheiddataoverlevertoxici-teitinAfrikaansepopulatieslijktheteropdat levertoxiciteit geen groot probleemvormtindezeregio.

Ofschoondehuidigeeerstelijnstuberculo-semiddelenalsindsdejaren‘60gebruiktworden, is het exactemechanisme vanlevertoxiciteitnietbekend.Waarschijnlijkspelenschadelijkemetabolieteneenrol;isoniazidetoxiciteitwordtbijvoorbeeldver-oorzaaktdoorhetschadelijkebijproducthydrazine.Indehoofdstukken8,9en10staandrielaboratoriumstudiesbeschreven

sputum, terwijl enkelebacteriën al vol-doendezijnomtuberculoseovertedragen.Patiëntenwaarvaninhetsputumbacteriënzijn gedetecteerd (z.g. sputumpositievepatiënten)zijnverantwoordelijkvoorhetgrootstegedeeltevande tuberculosever-spreiding,vanwegedehogedichtheidbac-teriëninhunsputum.Echter,erzijnookpatiëntenbijwiedebacteriënniettezienzijnonderdemicroscoop(z.g. sputum-negatievepatiënten)maarbijwieerweldegelijkbacteriëninhetsputumaanwezigzijn(aantetonenmetbehulpvankweek-methoden).Zijkunnenooktuberculoseverspreiden,ofschoonzijminderbesmet-telijk zijndan sputumpositievepatiën-ten.Hetonderzoekdatbeschrevenstaatinhoofdstuk2laatziendatongeveer12%vandetuberculosepatiënteninNederlandgeïnfecteerdisdooreensputumnegatievekweekpositievepatiënt.DezeresultatenbetekenendatWesterselan-denhetcontactonderzoekrondtuberculo-sepatiëntennietzoudenmoetenbeperkentotdesputumpositievepatiënten,maardatzijookmoetenonderzoekenofsputumne-gatievepatiëntenanderepersonenbesmethebbeninhundirecteomgeving.InlandenwaarveelHIVvoorkomtheefteengrootdeelvandetuberculosepatiënteneennega-tievesputumsmeer.Hetisraadzaamombedachttezijnopmogelijkeverspreidingvanuitdezepatiënten.

Devolgendehoofdstukkengaanoverdebehandelingvantuberculose.Vóórdeont-dekkingvanantibiotica,werdvitamineD(uit levertraanofdoorblootstellingaanzonlicht) gebruikt als behandeling vantuberculose.VitamineDheeftgeenbacte-riedodendewerking,maarspeeltweleenrolindeimmuunreactietegenM. tubercu-

losis.Isoniazideenrifampicine,tweevandevierstandaardtuberculosemedicijnen,kunnendevitamineDconcentratiesinhetbloedbeïnvloeden,doorremmingoftoe-namevanbepaaldeleverenzymen.Omdatverlaagde vitamine D concentraties debehandeluitkomstmogelijknadeligkun-nenbeïnvloeden,isonderzochtofvitamineDconcentratiesin81Tanzaniaansetuber-culosepatiëntenafnementijdensbehande-ling.Dezestudie[hoofdstuk3]laatziendat vitamineD concentraties tijdensdeeerstetweemaandenvantuberculosebe-handelingnietafnemen,maarjuisttoene-men.Deexacteverklaringisnietduidelijk,maar een verbeterde voedingstoestand,verhoogdeblootstelling aan zonlicht eneenverminderdgebruikvanvitamineDdoordeimmuuncellenkunnenmogelijkeoorzakenzijn.

Farmacokinetiekbeschrijftderelatietus-sendeingenomendoseringmedicatieendeconcentratiesinhetbloedofplasma.Erisweinigbekendoverdefarmacokinetiekvandeeerstelijnstuberculosemedicijnen,inhetbijzonderbijAfrikaansepatiënten.Inklinischestudiesisdestandaardtuberculo-sebehandelingmetisoniazide,rifampicine,pyrazinamideenethambutolinstaatommeerdan95%vandetuberculosepatiën-tentegenezen.Echter,indepraktijkisditpercentagelager.Omdatfarmacokinetiekhiermogelijkeenrolinspeelt,wildenwemeerinzichtkrijgenindefarmacokineti-scheeigenschappenvantuberculosemedi-catieinAfrikaansepatiënten.EenstudieintwintigTanzaniaanse tuberculosepatiën-tenlietziendaterrelatiefweinigvariatieistussendepatiënteninblootstellingenpiekplasmaconcentratiesvanrifampicin,pyrazinamideenethambutol[hoofdstuk4].Hoewelblootstellingaanrifampicinehogerwasvergelekenmetdie inandereAfrikaansestudies,hadongeveer25%vandepatiënteneentelagerifampicinepiekplasmaconcentratie.Deklinischerelevan-tievandezebevindingisvooralsnognietgeheelduidelijk,omdatderelatietussenfarmacokinetiekenfarmacodynamiek(i.e.derelatietussenplasmaconcentratiesenhetdaadwerkelijkeeffectvanhetmedicijn)nieteenduidigisvoorrifampicine.

Hetderdegedeeltevanhetproefschriftgaatoverlevertoxiciteit.Ditiséénvandemeesternstige bijwerkingen van tuberculose-behandeling,omdathetdodelijkkanzijnindiendemedicatieniettijdigwordtonder-broken.Tussende2-28%vandetuberculose

MA

AR

T 2

01

0

24

NASCHOL INg

waarinhetmechanismevantoxiciteitvandetuberculosemiddelenenmogelijkeaan-knopingspuntenvoorbeschermendestof-fenbestudeerdzijn.

Inhoofdstuk8staanverschillendeinterac-tiestussendemiddelenisoniazide,rifam-picine en pyrazinamide beschreven. Zoliet dit laboratoriumonderzoek bijvoor-beeldziendat isoniaziddetoxiciteitvanpyrazinamide verergert. In hoofdstuk 9ishetmechanismevan isoniazidetoxici-teitverderonderdeloepgenomen,doorbestuderingvanhetbijproducthydrazine.Hydrazinetoxiciteitwordtnietveroorzaaktdoorreactievezuurstofdeeltjes.Ditmaakthetonwaarschijnlijkdatdetoxiciteitver-oorzaaktwordtdoorhetmechanismeoxi-datieve stress.De studie lietverder ziendathetantioxidantglutathionbetrokkenisbijhydrazinetoxiciteit.Mogelijkkunnenglutathionbevattende middelen wordengebruiktalsleverbescherminginpatiëntenmeteenverhoogdrisicooplevertoxiciteit.Destudieinhoofdstuk10laatziendatrem-mingvanhetenzymxanthineoxidase,dateencentralerolspeeltinhetmetabolisme

vanpyrazinamide,detoxiciteitvanpyra-zinamideverhoogt.Hierdoorhebbenwemeerinzichtgekregeninwelkebijproduc-tenvanpyrazinamidewaarschijnlijkeenrolspelenindepyrazinamidetoxiciteit.

Hetverkortenvandetuberculosebehan-delingiséénvandegrootsteuitdagingenbinnenhetwetenschappelijkonderzoeknaardeeffectievebestrijdingvan tuber-culosevoordekomendejaren.Zesmaan-denbehandelingislangenvraagtveelvanzoweldepatiëntenalsdegezondheidszorg.Hetisdaarombelangrijk,zonietnoodza-kelijk,omnieuwe,kortereenmindertoxi-schebehandelregimesteontwikkelen.

Voorheteerstindecenniazijnereenaantalnieuwemedicijnenenbehandelstrategieëninontwikkeling; zijwordenmomenteelinklinischestudiesgetestoppotentieeneffectiviteit in tuberculosebehandeling.Eenvandezestrategieënishetstandaardbehandelregimemeteenverhoogdedosisrifampicine.Deonderzoeksresultatenuitdeze thesis laten onder andere ziendatlevertoxiciteitnietveelvoorkomtinzui-delijkAfrika.Deveiligheidvaneenhogeredosisrifampicinemoetuiteraardbevestigdwordenintoekomstigonderzoek.

Publicatielijst - Tostmann A, Aarnoutse RE, Peters

WHM, Dekhuijzen PNR, Boeree MJ. Xanthine oxidase inhibition by allopu-rinol increases in vitro pyrazinamide-induced hepatotoxicity in HepG2 cells. Drug Chem Toxicol 2010.

- Tostmann A, van den Boogaard J, Semvua HH, Kisonga R, Kibiki GS, Aarnoutse RE, Boeree MJ. Antituberculosis drug-induced hepa-totoxicity is uncommon in Tanzanian

hospitalized pulmonary tuberculosis patients. Trop Med Int Health 2010; 15: 268-72

- Olthof E, Tostmann A, Peters WH, Roelofs HM, Wagener FA, Scharstuhl A, Dekhuijzen PNR, Boeree MJ. Hydrazine-induced liver toxicity is enhanced by glutathione depletion but is not mediated by oxidative stress in HepG2 cells. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 385-6.

- Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA, Sebek MM, Verver S, Boeree MJ, van Soolingen D. Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmo-nary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis 2008; 47:1135-1142.

- Tostmann A, Boeree MJ, Aarnoutse RE, de Lange WC, van der Ven AJ, Dekhuijzen PNR. Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: concise up-to-date review. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23:192-202.

- Tostmann A, Boeree MJ, Peters WH, Roelofs HM, Aarnoutse RE, van der Ven AJ, Dekhuijzen PNR. Isoniazid and its toxic metabolite hydrazine induce in vitro pyrazinamide toxicity. Int J Antimicrob Agents 2008; 31:577-580.

- Tostmann A, Boeree MJ, Harries AD, Sauvageot D, Banda HT, Zijlstra EE. Short communication: antituberculosis drug-induced hepatotoxicity is unexpect-edly low in HIV-infected pulmonary tuberculosis patients in Malawi. Trop Med Int Health 2007; 12:852-855.

Voormeerinformatieoverditonderzoekofindienugraageenkopievanditproef-schrift wilt ontvangen, kunt u contactopnemenmetAlmaTostmannviaalma.tostmann@hpa.org.uk.

Kilimanjaro, uitzicht vanaf ons huis.Foto’s Teun Bousema

MA

AR

T 2

01

0

25

I NgEZONDEN

De Stichting NVALT studies bestaat in-middels bijna 2 jaar. Afgelopen jaar heb-ben we er hard aangewerkt om de pro-cedures zo eenvoudig en helder moge-lijk te maken. Vanaf deze maand kunt ualle informatie over de Stichting NVALTstudies op de NVALT website vinden. Stichting NVALT studies: waarom en hoe Sinds enige jaren is deWerkgroepOnco-logie van de NVALT (secretaris F.M.M.H.Schramel; voorzitter H.J.M. Groen) actiefbezigomeigenklinischestudiesteverrich-ten om hiermee wetenschap te bedrijvenentevensdekwaliteitvandeoncologischezorg te verbeteren. Het is een duidelijkekeuze om eigen, en niet-industrie geïniti-eerde, studies te verrichtendie aansluitenbijpraktijkgerichtevraagstellingenendieeengrootdraagvlakbinnendewerkgroephebben.Ditblijkteenvruchtbaarconcept:inmiddelsisNVALT11vanstartgegaanenzijnNVALT1,NVALT2(1)enNVALT7(2)gepubliceerd in vooraanstaande tijdschrif-ten. Zowel NVALT 3(3),NVALT 6(4) enNVALT4(5)zijnafgerondengepresenteerdopASCOenWCLC,depublicatieszijninvoorbereiding. Inmiddels heeft dit er toegeleiddatopinternationalecongressendenaamNVALTbekendis!Daarnaastblijktdatongeveerdehelftvanalle longartsenpraktijken regelmatig mee-doenmet NVALT studies. In deze centraverbetert de kwaliteit van oncologischezorg. Men raakt bekend met het snel enadequaat melden van bijwerkingen, leertopdecorrectemaniertestagerenentumor-metingenteverrichten,ennoteertprognos-tische factoren zoals performance statusroutinematigindestatus.Tot voor kort werden contracten met defarmaceutische industrie aangegaan doordeWerkgroep, de financiënwerden afge-handelddoordeNVALT.

Inmaart2006isdeEU-directive2001/20/EC in Nederland geïmplementeerd(www.ccmo.nl) in de Wet Medisch-wetenschappelijkOnderzoekmetmensen(WMO).Ditheeftconsequentiesvoorhetverrichten vanmensgebondenonderzoek.DeWMOistotstandgekomenomproef-personen extra (rechts-)bescherming tegeven.

Het doel van de EU-richtlijn is harmoni-seren van geneesmiddelen onderzoek inallelidstaten.Internationalesamenwerkingzou dan ook makkelijker worden. Maarnietsisminderwaar,uiteindelijkheeftelkelidstaat deze EU-directive op eigen wijzegeïmplementeerd. In het Nederland heeftde implementatie geleid tot toename vanregels,papierwerkenverantwoordelijkhe-den.Erwordt voorbij gegaan aanhet feitdat een aanzienlijk deel van het genees-middelenonderzoekniet geïnitieerdwordtdoordefarmaceutischeindustrieendathetdoenvanonderzoekergeïnitieerdestudiesdoordevereistepapieren formaliteitenenonduidelijkheden omtrent verantwoorde-lijkhedenvoordestudiesnagenoegonmo-gelijkwordtgemaakt.

Dit is de reden geweest om de StichtingNVALTStudiesopterichten.Destichtingzaloptredenalssponsorenzodoendeookals verrichter van de studies in het kadervan de WMO ten behoeve van het door(werkgroep)ledenvanNVALTgeïnitieerdemedisch-wetenschappelijk onderzoek. DithoudtindatdeverantwoordelijkheidinhetkadervanWMObijdestichtingligtennietbijdeindividueleonderzoeker.Metdeon-derzoekers zal per onderzoek een samen-werkingsovereenkomst worden gesloten.Geldstromenvandediversestudieszullenwelseparaatgehoudenworden.Hetisna-drukkelijknietdebedoelingdatdestichtinghetdoenvanstudieszalbelemmeren;hetfaciliteertdewerkgroepsonderzoeken.Eenduidelijkbudgetdientbijiedereingediendestudie aanwezig te zijn. Iederewerkgroepmoetzelfhetcentraleenperiferedatama-nagementregelen.DeNVALT10studie(ArandomisedphaseIIstudyoferlotinibcom-paredtopemetrexed-erlotinibinpretreatedpatientswithadvancedNSCLC;PIJoachimAertsenHenkCodrington)isdeeerstestu-diedievolledigviadestichtingNVALTstu-diesloopt.NVALT12is invoorbereiding. Stichting Beheer DerdengeldenTen aanzien van de geldstromen is eenStichtingBeheerDerdengeldeninhetleventeroepen.Hetjuridischevoordeelvandezestichting is dat de binnen deze stichtingaanwezigegeldmiddelennietkunnenwor-denaangesprokenvoorclaimsofschulden

diebijdestichtingNVALT-studieszoudenkunnenvoorkomen.Aangezienhetmogelijkisdatertegelijker-tijdmeerdere studies in behandeling zijn,moet voorkomen worden dat een tekortvan de Stichting NVALT Studies of eentekort binnen een bepaalde studie gedektwordt met middelen van andere studies.Doordegeldstromenvandeindustrienaardeonderzoekerseneventueeldatacentrumvia de Stichting Beheer Derdengelden tegeleiden, wordt dat voorkomen. BinnendeStichtingBeheerDerdengeldenkunnendegeldstromengelabeldwordenenbijge-houdenwordenwelkemiddelenbijwelkestudie horen. Zo houdt iedere studie zijneigen ‘potje’. Daarnaast kan uit dit ‘potje’ookdeStichtingNVALTStudiesofNVALT/WSLTwordenbetaaldvooreventueleaanhetonderzoekgeleverdebijdragen.

Kortsamengevat:DestichtingtreedtopalsverrichtervanstudiesinhetkadervandeWMOenbeheertdegeldstromen,maardestichtinginitieertgeenstudiesenregeltookniethetdatamanagementvoorstudies.

Uiteindelijkhopenwedatdezenieuwewetgeen belemmering zal zijn en dat er velenieuweNVALTstudieszullenvolgen,ookuit andere werkgroepen! Voor informatiekuntualtijd contactopnemenmet1vandebestuursledenofDinyvanderWijstvanhetsecretariaatNVALT.

Anne-MarieDingemansNamens Ad Schreurs en Harry Groen,bestuurStichtingNVALTStudies

Referenties

1. Gilligan D, Nicolson M, Smith I, et al. Preoperative chemotherapy in patients with resectable non-small cell lung can-cer: results of the MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 multicentre randomised trial and update of systematic review. Lancet 2007;369: 1929-37.

2. Smit EF, Burgers SA, Biesma B, et al. Randomized phase II and pharmacoge-netic study of pemetrexed compared with pemetrexed plus carboplatin in pretrea-ted patients with advanced non-small-

Stichting NVALT-Studies

MA

AR

T 2

01

0

26

I NgEZONDEN

cell lung cancer. J Clin Oncol 2009;27: 2038-45.

3. Wymenga M, Biesma B, Vincent A, et al. Can baseline complete geriatric assess-ment (CGA) predict toxicity in elderly non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (pts) receiving combination chemotherapy? Results from the first

100 pts in the prospective multicenter NVALT-3 study. 2007. p. 7537-.

4. Maas KW, Phernambucq EC, Sharouni SY, et al. A phase II study of weekly docetaxel/cisplatin and concurrent radio-therapy followed by surgery in patients with stage III non-small cell lung cancer (NSCLC). 2007. p. 18050-.

5. Groen H, Hochstenbag MM, van Putten JW, et al. A randomized placebo-con-trolled phase III study of docetaxel/carboplatin with celecoxib in patients (pts) with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): The NVALT-4 study. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2009;27: 8005-.

MA

AR

T 2

01

0

27

I NgEZONDEN

De NVALT is aangesloten bij de LongAlliantieNederland(LAN).DeLANiseenfederatieve vereniging van vooraanstaandepartijen in Nederland op het gebied vanpreventie en zorg bij chronische longaan-doeningen. De LAN bestaat nu een jaar,redenvoor een tussenbalans en eenkoersvoordekomendedriejaar.

DeLANwilzichalsfederatievevereniginginzettenvoordieonderwerpenwaaringeza-menlijkmeerbereiktkanwordendandoordeledenapart.Datgeldtonderandereookvoor eenkrachtig gezamenlijke vuist naar“DenHaag”. In dit artikel gaanwij in ophoedeLANontstaanis,watzijinheteerstejaar van het bestaan bereikt heeft, enwathaarplannenvoordekomendejarenzijn?

Ontstaan Long Alliantie Nederland IntotaalzijnerinNederlandcircaéénmil-joen mensen met een chronische longaan-doening endit aantalneemtnaar verwach-tingdekomendejarensterktoe.Bijdepre-ventieenketenzorgvoordezepatiëntenzijneen groot aantal partijen betrokken. Tegendeze achtergrond is in november 2008 deLANopgerichtmetalsdoelenhetterugdrin-gen van het aantal longpatiënten, de ernstvan hun ziekte en het aantal sterfgevallen,alsmedehetbevorderenvandekwaliteitvanlevenvanmensenmetchronische longaan-doeningen.DeLANiseenfederatievevereni-ging,metorganisatiesalsledenendeleden-vergaderingalshethoogstebesluitvormendeorgaan.Tijdensdeledenvergaderingisiederelidorganisatie vertegenwoordigd door eenvertegenwoordiger namens die organisatie.

Eerste activiteiten: de Zorgstandaard COPD De belangrijkste eerste activiteit van deLAN is de ontwikkeling van de Zorgstan-daard COPD. De Zorgstandaard COPD isontwikkeld vanuit de wetenschap dat hetaantalmensenmeteenofmeerchronischeziektendekomendejarenforstoeneemtendattegelijkertijdpatiëntensteedsmeerkwa-liteitverwachtenvanzorgverleners.Daarommoet de zorg en de samenhang erin voormensenmetchronischeaandoeningen(ver-der) verbeteren, en dit tegen aanvaardbarekosten. Ketenzorg stelt de patiënt centraalen voorziet in een integrale benaderingvan vroegtijdige onderkenning, preventie,

zelfmanagementengoedezorg.Omgoedeketenzorg voorCOPD te bevorderen heefteenwerkgroepvandeLANondervoorzit-terschap van collega Hans in ’t Veen enhuisartsPhilippeSaloméeenVoorstelvoordeZorgstandaardCOPDontwikkeld.IneentweetalrondeshebbendeledenvandeLAN,endusde ledenvandeNVALTuitgebreidgereageerdopditvoorstel.Naaraanleidingdaarvanwordthetvoorstelaangepast,enisdehoopdatalleledenditvoorsteleindaprilgeaccordeerdzullenhebben.Hetdocumentzalpascompleetzijnalsertevenskwaliteits-(prestatie)indicatorenzijngeformuleerdengeaccordeerd. Voor patiënten komt er eenpatiëntenversievandezorgstandaard.

VerderheeftdeLANzich inheteerst jaargericht op het verder versterken van dealliantie, door het vergemakkelijken vandesamenwerkingtussendelidorganisaties,doornieuweledentebetrekkenbijdeLANendooropbouwvandesamenwerkingmetexternepartijen(zoalsoverheidenzorgver-zekeraars).TenslotteisdekoersvandeLANvoordejaren2010,2011en2012bepaald.

Koers Long Alliantie Nederland 2010-2012 DeLANkiestinhetbeleidsplan,conformdestatuten,vooreenbrede insteekdoorzichte richten op alle chronische longaandoe-ningeneneenbreedwerkterreinbestaandeuit: collectieve preventie, individuele pre-ventieenzorg,kenniseninzicht.Hierbijishet van belang de synergie en samenwer-king tussen de leden vande LAN enmetexternepartijenteversterken.Ditmoethetbereikenvandoelendichterbijbrengendiezonderdezesamenwerkingheelmoeilijkofmindergoedwordenbereikt.

InhetkadervandecollectievepreventiezaldoordeLANwordenverkendinhoeverremomenteel effectieve collectieve preventieplaatsvindt en door welke activiteiten ensamenwerkingdecollectievepreventiekanwordenversterkt.IneersteinstantiezaldeLAN vooral signaleren waar verbeteringmogelijkis.

In het kader van de individuele preventieenzorgzaldeLAN–naastdeZorgstandaardCOPD-ookhetontwikkelenvandeZorg-standaard Astma faciliteren. In Nederland

zijn ruim 500.000 mensen met astma,onderkinderenisastmazelfsdemeestfre-quentechronischeaandoening.VerderwildeLANookvoorweeslongziektenbijdra-genaaneenverbeteringvandezorg.

OphetterreinvankenniseninzichtwildeLANbeterevoorwaardencreërenvoorpre-ventieenketenzorg.Doorbestaandeonder-zoeken en inzichten beter toegankelijk temaken.Enookdoorlacunesinkennisoverpreventieenzorgtesignalerenentebespre-kenmetpartijendieonderzoeksagenda’sinNederlandbeheren,zoalsbijvoorbeeldhetNederlandsRespiratoirSamenwerkingsver-bandNRS,deAstmaFondsLongstichting,RIVMenanderepartijen.Ookzalwordenverkendwatdegevolgenzijnvanhetpre-ferentiebeleid van zorgverzekeraars voorgoedepatiëntenzorg. Een heel specifiek project waar de LANzichdekomendejarenoprichtdeLANishetontwerpendestartvaneenNationaalActieprogramma voor Chronische Long-ziekten. Dit om het hoofd te bieden aandegrotegroeivanhetaantallongpatiëntenendetoenamevanhetaantalsterfgevallendoor COPD. De Verenigde Naties roepenlidstatenmetklemopeenNationaalActie-programma voor chronische longaandoe-ningen te starten. Onder meer Frankrijk,Groot-Brittannië,Australië,Nieuw-Zeeland,Servië,Finland,Portugal,TsjechiëenItaliëhebben daarom Nationale Actieprogram-ma’s invoorbereidingof inuitvoering.DeLongAlliantieNederlandvindtdatNeder-land dit goede voorbeeld moet volgen.

Meer informatieMeer informatie over de Long Alli-antie Nederland en het volledige LANbeleidsplan 2010-2012 zijn te vinden op: www.longalliantie.nl Daarnaast geeft de LAN iedere maand een gratis digitale nieuwsbriefuit.Indienudezenieuwsbrief wilt ontvangen dan kunt u zich hiervoor opgeven door een e-mail te sturen naar:info@longalliantie.nl

Vanuit deNVALT is ProfDr.HuibKerst-jens de vaste vertegenwoordiger binnendeLongAlliantieNederland, tevens ishijbestuurslidvandeLAN.

Long Alliantie Nederland

MA

AR

T 2

01

0

28

I NgEZONDEN

Leden van de Long Alliantie Nederland BijdeLANzijnopditmomentintotaal23organisatiesaangesloten,teweten:

Gewoneleden- AstmaFondsLongpatiëntenvereniging;- VerenigingNederland-Davos;- StichtingCOPDenAstmaHuisartsenAdviesgroep(CAHAG)namenshetNederlandseHuisartsenGenootschap(LHG) endeLandelijkeHuisartsenVereniging (LHV);

- NederlandseVerenigingvanArtsenvoorLongziektenenTuberculose(NVALT);

- NederlandseVerenigingvoorKindergeneeskunde(NVK);

- Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland(V&VN),afdelingLongverpleegkundigen;

- Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland(V&VN),afdelingPraktijkverpleegkundigenenPraktijkondersteuners;

- KoninklijkNederlandsGenootschapvoorFysiotherapie(KNGF);

- KoninklijkeNederlandseMaatschappijterBevorderingderPharmacie(KNMP);

- VerenigingvanAstmacentraNederland(VAN);

- NederlandseVerenigingvanDiëtisten(NVD)

- SANCentravoorMedischeDiagnostiek;

- AstmaFondsLongstichting;

Buitengewoneleden- LandelijkeVerenigingvoorGeorganiseerdeeerstelijn;

- ActiZ,organisatievanzorgonderne-mers;

Bedrijfsleden- AstraZeneca;- ChiesiPharmaceuticals;- GlaxoSmithKline;- Mediq;- MerckSharpenDohme;- Novartis;- Nycomed;- TevaPharmaNederland. Statutairebepalingentenaanzienvandeleden van de LANIn de LAN statuten is bepaald dat deLongAlliantieNederlandgewone,bui-tengewoneenbedrijfsledenkent.Aldezeledenhebbengemeendatzijalslidvande LAN bijdragen aan de preventie endezorgbijmensenmeteenchronischelongaandoening. Gewone en buitenge-woneledenwordenonderscheidenindematewaarinzijbijdragenaandezezorg.

Bijgewoneledenmoetendoelstellingen/of de feitelijke werkzaamhedengeheelof inbelangrijkemateopdiezorg zijn gericht, bij buitengewoneledenhoeftditslechts inenigematehetgevaltezijn.

De statuten bepalen dat gewone enbuitengewone leden geen commer-ciële oogmerken mogen hebben,bedrijfsleden wel. Voorts mag ophetbeleidvangewone ledenenvanbuitengewone ledengeenbijzondereinvloedwordenuitgeoefenddooréénofmeerbedrijven.

Niet alleen de gewone leden maarook de buitengewone en bedrijfsle-den hebben demogelijkheid kennisenexpertiseintebrengenbinnendeLAN.ZokunnenzijeenwaardevollebijdrageleverenaandedoelstellingenvandeLAN.Zijhebbenechter for-meelgeenstemrecht,wantuitsluitendgewoneledenzijnvolgensdestatutenleden van de LAN in de zin van dewet. Buitengewone en bedrijfsledenparticiperen dus niet in de formelebeleidsbepalingvandeLongAlliantieNederland. Zo is de onafhankelijk-heidvandeLANgewaarborgd.

MA

AR

T 2

01

0

29

I NgEZONDEN

Zorggebruikers, zorgverleners en zorg-verzekeraarswillen allen de kwaliteit vande zorg verbeteren. Maar daarvoor is hetnoodzakelijkdegeleverdezorginzichtelijkentransparanttemaken.Daarzijnallerleiwetenschappelijkeinstrumentenvoor,zoalsdeCQ-index.Helaaszijndezenietechttoe-gankelijkvoorpatiënten.DaaromlanceerthetAstmaFondsinjunideLongzorgmeter.

Longzorgmeter.nliseenonlineinstrumentvoorendoorpatiënten.MensenmetastmaenCOPDkunnendaarhunmeninggevenover de door hen ervaren kwaliteit vanzorg.Zijdelenhunervaringenaandehandvaneenaantalvragendieondermeergeba-seerdzijnopdezorgstandaardCOPDendeCQ-indexastmaenCOPD.Alsartskuntudezewebsitegebruikenomtekijkenhoe

depatiëntenúwzorgervaren.Zowerkenwesamenaanhetverbeterenvandekwa-liteitvanzorg.

Wiltuopdehoogtegehoudenwordenvandeontwikkelingvandelongzorgmeter?Stuurdanuwnaam,beroepsgroepene-mailadres naar longzorgmeter@astmafonds.nl. Ukrijgtdanregelmatigkorteupdates.

Wat vinden patiënten van úw zorg?

Op13januariisHansvanGiffenop89jari-geleeftijdoverleden.HanswaserelidvandeNVALT.

Tijdens de plechtigheid bij zijn crematiewerdHansherdachtalsdefamilieman,nietalleeninzijnlaatstejarenmaaralindetijddathijnoginIndonesiëwoondeenooktij-denszijnarbeidzameleven.Nietalleenzijnkinderenmaarookmeerde-reneven(ookvandeaangetrouwdekant)beschouwdenhemalsdepaterfamilias.Onvoorstelbaaralsjebedenkt,dathijdooral zijn activiteiten naast het longartsen-vak,vrijwelnooit thuisgeweestkanzijn.Waarschijnlijkkwamhijmetweinigslaapuit.

Willem van den Berg herinnerde ons eraan dat vanGiffen aan het einde van dezeventigerjarenalssecretarisvanhetcon-ciliumaandebakermatvandeBronkhorstColloquiaheeftgestaan.In die tijd kwam op instigatie van JaapSwieringavoorheteersteenAIO(FernandPalmen)inhetbestuurenééninhetconci-lium(Willemzelf).Het voorstel van Willem om een eigennascholingalaBoerhaveoptezettenvoorlongartsenwerddoorvanGiffenomarmd.VanGiffenwildeechternietdatditbinnenBoerhave werd ondergebracht en zo ont-stonddeeersteBronkhorstcommissiemet

HansvanGiffen,Prof.Dr.HeroDeenstraenWillemvandenBergalsoprichtersmetdaarnaastookProf.Dr.HenkSluiterenDr.CeesLaros.HansvanGiffenheeftzichsterkgemaaktomde kwaliteit van de opleiding binnenEuropagelijktetrekken.Hij was voorzitter van de LSV en stondin die periode aan de bakermat van hetCBO.(ProfDr.TonCaspariewastoennoginternist in Zwolle in het ziekenhuis deWeezenlanden waar ook van Giffen zelfwerkzaamwas.Caspariewastoenvoorzit-tervaneencongresovermedicalaudit,debasisvanderichtlijnontwikkelingzoalswedienukennen.)VanGiffenwerdin1978lidvandeweten-schappelijkeadviesraadvanhetNederlandsAstmaFonds. In1988werdhijbenoemdtoterelidvanhetNAF.

HansvanGiffen isbegonnenals longartsinZwollein1955inbeideziekenhuizenenis1965eenmaatschapgestartmetGartJanVerwers over beideZwolse ziekenhuizen.In1972kreeghij opleidingsbevoegdheid.Ondergetekendeisin1975bijhemaanzijnlongopleidingbegonnen,maarhelaasver-trokHansin1976aluithetklinischwerkvooreenbestuursfunctieinUtrecht.In1974heeftHansvanGiffenhetAstmaTeamRegioZwolleopgerichtmetsubsidievanhetNAF.(Toentertijdwasdegedachte

dat dit soort multidisciplinaire teamsoveralinNederlandzoudenstarten,maardat is voor zover ik weet niet gebeurdmet uitzondering van Noord Holland). Ditteambestaatnunogsteeds.Zowelde kinder(long)artsen als de longartsen ma-kenernogveelvuldiggebruikvan.

NadeperiodeinUtrechtheefthijenigetijdgeprobeerd de ziekenhuizen in Haarlemtot een geheel te smedenmaar daar wasdetijdtoennognietrijpvoor.Vervolgenswerdhijmedischdirecteur inhet SophiaKinderziekenhuisinRotterdamtotaanzijnpensionering.

HansvanGiffenhebbenwelerenkennenals een bevlogen opleider, een binder eneenvisionair,dieuitermatevriendelijkwas,endaarnaasteenuitstekendbestuurder.Hijwaseen(te?)makkelijkprater:toenhijbijdevieringvanhetvijftigjarigbestaanvande longziekten als specialisme in Zwollehetwoordkreeg/nam,konzijngeanimeer-debetoogalleentoteeneindkomendooringrijpenvanzijndochter.

We zullen hem missen en wensen zijnkinderen, kleinkinderen en andere fami-lieledenenalzijnvriendensterktebijhetverwerkenvanditverlies.

WillemWestermann

In memoriam Hans van Giffen

MA

AR

T 2

01

0

30

pERSONAL IA

Kandidaat-leden

BartvanReemst(aios,MartiniZiekenhuis,Groningen)

DominicSnijders(aios,MCA,Alkmaar)

MarianQuanjel(aios,AMC,Amsterdam)

ManuelSastry(longarts,CentrumvoorIntegraleRevalidatieOrgaanfalen,Horn)

NienkeNiemeijer(aios,Amphia,Breda)

MarleenSaegher(aios,MedischSpectrumTwente,Enschede)

MarlousNagtegaal(aios,SintAntoniusZiekenhuis,Nieuwegein)

MarijkeRutten(aios,ErasmusMC,Rotterdam)

U.A.Mukhopadhyay(aios,Isalaklinieken,locatieWeezenlanden,Zwolle)

LidewijRutgers(aios,Canisius-WilhelminaZiekenhuis,Nijmegen)

ArmineMinasian(arts-onderzoeker,ZiekenhuisRijnstate,Arnhem)

BennieReitsma(aios,MCL,Leeuwarden)

RuthMies(aios,UMCSt.Radboud,Nijmegen)

NataschaLie(aios,AtriumMedischCentrum,Heerlen)

FreekKreemer(aios,UMCSt.Radboud,Nijmegen)

HansKemming(aios,ZiekenhuisRijnstate,Arnhem)

AmberHoogerwerf(aios,UMCU,Utrecht)

MariekeHoefman(aios,ZiekenhuisRijnstate,Arnhem)

JeroenvanExsel(aios,UMCSt.Radboud,Nijmegen)

PjotrEven(aios,MUMC,Maastricht)

LennartConemans(aios,UMCU,Utrecht)

AlwinBouter(aios,ZiekenhuisRijnstate,Arnhem)

RolinedeBoer(aios,UMCSt.Radboud,Nijmegen)

Lieven Bedert(longarts,ZNAMiddelheim,Antwerpen)

31

MA

AR

T 2

01

0

pERSONAL IA

Kandidaat-leden

Funda Yurd(aios,MCA,Alkmaar)

BartWittgen(aios,VUMedischCentrum,Amsterdam)

JelmerVahl(aios,HagaZiekenhuis,locatieLeyenburg,DenHaag)

AnjaStarrenburg-Razenberg(aios,SintFranciscusGasthuis,Rotterdam)

SandraSnijders(aios,UMCSt.Radboud,Nijmegen)

MA

AR

T 2

01

0

32

CONgRESAgENDA

Punten Datum Nascholing

Maart 2010

i.a. 4 Refereeravond-Preventievanperioperatievepulmonalecomplicatiesbijpatiëntenmeteenverhoogdrisicooppulmonalecomplicaties-Rotterdam(NL)

5 11thEuropeanCongress:PerspectivesinLungCancer2 5 AnemieenQualityofLife-Amsterdam(NL)i.a. 8 ResistentiebijAspergillus:eenklinischrelevantprobleem?-Nijmegen(NL)

10 EuropeanCongressforBronchologyandInterventionalPulmonology2 10 WerkgroepLongtumoren-Eindhoven(NL)6 12 MediastinaleLymfeklierenDiagnostiek-Nijmegen(NL)14 14 ernstigastmavanbenchtobedside-Davos(CH)

14 WengenopdeWaddeni.a. 15 ProfDrJaapSwierengaCursusoncologievoordelongarts-Terschelling-West(NL)5 17 3eJaarsymposiumPulmonologie2010.12maandenlongziekteninvogelvlucht.-Utrecht(NL)

18 basisopleidingartsvaccinatiecentrum-Almere(NL)4 19 Alleswatuwiltwetenoverbiologicals-Maastricht(NL)i.a. 19 voorjaarsvergaderingNVvA2010-Leusden(NL)5 20 INTERSTITIALLUNGDISEASE:ACLINICALSTATEOFTHEART-Leuven(BE)5 26 Epilepsy&Sleepupdate@Kempenhaeghe.nl-Heeze(NL)12 29 LongartsenweekNVALT

April 2010

i.a. 8 SymposiumLongziektenOmmelanderZiekenhuisGroep-Siddeburen(NL)i.a. 9 EACDSymposiummetworkshops:SevereAsthma-Newapproachestoanoldproblem-DavosWolfgang(CH)

9 SpringMeetingNRS,Amersfoorti.a. 13 STIMEDICBasis-Doorn(NL)i.a. 14 15eeditieLongartsenworkshopCOPD-Roosteren(NL)i.a. 15 COPDanno2010:Vantheorienaarpraktijk-Breda(NL)i.a. 16 9thInternationalPulmonaryHypertensionForum-Amsterdam(NL)

19 IKRregiobijeenkomstLongenmediastinaletumorenmaart2010-Rotterdam(NL)i.a. 22 STIMEDICIntensief-Utrecht(NL)10 22 TOPICSILDindepraktijk:praktischeworkshopnieuweontwikkelingen-Maastricht(NL)6 23 Ledenvergadering NVALT

Mei 2010

14 ATS27 Ergometriecursus27 Transthoracaleechografie-LUMC-leiden

i.a 28 HealthOutcomesInAsthmaAndCOPDPatients:FromRandomisedTrialsToClinicalPractise-Parma(IT)

Juni 2010

i.a. 3 STIMEDICBasis-Ede(NL)i.a. 10 Newinsightsintopulmonaryinfectiousdiseases-Rotterdam(NL)

17 “ChronischrespiratoirfalenbijCOPD;eentherapeutischeuitdaging”Amersfoort2 17 Nierinsuffientie,ElectrolytstoornissenenMetaboleOntregelingenopdeIC-Ede(NL)i.a. 17 STIMEDICIntensief-Utrecht(NL)i.a. 17 Symposium“Chronischrespiratoirfalen;eentherapeutischeuitdaging”-Amersfoort(NL)2 18 Nierinsuffientie,ElectrolytstoornissenenMetaboleOntregelingenopdeIC-Ede(NL)12 24 NederlandseTUberculoseDiagnostiekDagen2010-3721MABilthoven(NL)3 29 Diagnostiekbijvermoedenvaneenafweerstoornis-Amsterdam(NL)

MA

AR

T 2

01

0

33

CONgRESAgENDA

Punten Datum Nascholing

RefereeravondenInformatieoverdeexactedatakuntuverkrijgenbijdebetreffendeklinieken.Accreditatie:2punten

September 2010

3 16 Diagnostiekbijvermoedenvaneenafweerstoornis-Nijmegen(NL)

Oktober 2010

6 8 Ledenvergadering NVALT

November 2010

4 Ergometriecursus20 18 BronkhorstColloquiumVeldhoven3 25 Diagnostiekbijvermoedenvaneenafweerstoornis-Utrecht(NL)

Juni 2011

15 WASOG10thmeetingand12thBALconference-Maastricht

E-learning/Individuele nascholing

4 Behandelingtabaksverslavingindelongartspraktijk1 BehandelingvanhuiduitslagbijEGFRremmers1 BevacizumabbijdebehandelingvanNSCLC1 EGFRendebehandelingvanlongcarcinoommetTKI’s4 e-learning:11eNationaleLongkankerSymposium1 e-learning:12eNationaleLongkankerSymposium1 HistologyMatters1 Innovatiesbijgemetastaseerdniet-kleincelliglongcarcinoom:angiogeneseremmers1 Innovatiesbijgemetastaseerdniet-kleincelliglongcarcinoom:EGF-tyrosinekinaseremmersbijhetNSCLC1 Longcarcinoomenanderethoracaletumoren1 Longcarcinoomenanderethoracaletumoren-module21 Longcarcinoomenanderethoracaletumoren-module31 OncoMotief13Endobronchialepalliatievebehandeling1 OncoMotief18KleinVlekje6 OnlinenascholingMoleculaireLongoncologie1 Pathofysiologie,epidemiologieenprognosevanPulmonaleHypertensie(PH)1 Webcast‘Angiogeneseremmers:standvanzakenentoekomst’

MA

AR

T 2

01

0

34

BESTUUR

Het kwaliteitsbeleid van de NVALT wordt mede mogelijk gemaakt door

hoofdsponsors