• Dr. Celen Hendrik

• Cardiologie

• Heilig Hart Ziekenhuis Leuven

• 6/3/2013

IMPLEMENTATIE ESC GUIDELINES 2013 LIPIDEN IN PRAKTIJK

Casuistiek

• Risicofactoren, Lipoproteïnes en Atherogenese

• Werkingsmechanisme van hyolipimiërende farmaca

• Richtlijnen

• Casuistiek

IMPLEMENTATIE ESC GUIDELINES LIPIDEN

2010 IN PRAKTIJK

Viscerale obesitas en lipoproteïnes

0

25

50

75

100

125

150

≤ 204 205-234

235-264

265-294

≥ 295

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

CH

D I

nci

den

ce p

er

10

00

Serum Cholesterol (mg/100 mL)

The Framingham Heart Study

Lower Cholesterol Levels Associated

Atherogene balans

From the liver

Capo A-I

HDL

Back to the liver

“Reverse cholesterol transport”

Atherogenic Anti-atherogenic

apoB

VLDL IDL large buoyant LDL

apoB apoB

TG

C C

small dense LDL

apoB

C

TGC

Atherogenic and anti-atherogenic lipoproteins

0 1.0 2.0 4.0 6.0

Lipoprotein (a)

Homocysteine

IL-6

TC

LDLC

sICAM-1

SAA

Apo B

TC:HDLC

hs-CRP

hs-CRP + TC:HDLC

Relative Risk of Future Cardiovascular Events

Ridker et al, N Engl J Med 2000;342:836-843

Risk Factors for Future Cardiovascular Events: Women’s Health Study

• Hoeksteen van de lipidentherapie

• Associatie met pathogenese atherosclerose en cardiale eindpunten

• 10% stijging resulteert in 20% stijging in CVrisico1

• bevat vooral cholesterolester en veel lipoproteine B

• opname door hepatocyten en non hepatisch weefsel

• dense smalle LDL cholesterolpartikels

1. Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.2. National Centre for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey (III), 1994. 3. Jacobson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1361-1369.

LDL Cholesterol

50

Secondary Prevention

Primary Prevention

CARE-Rx

4S-Rx

LIPID-Rx

CARE-PL

LIPID-PL

4S-PL

AFCAPS-RxAFCAPS-PL

WOSCOPS-RxWOSCOPS-PL

70 90 110 130 150 170 190 210

0

5

10

15

20

25

Adapted from Illingworth DR. Med Clin North Am. 2000;84:23-42.

LDL Cholesterol (mg/dL)

Eve

nts

(%

)

LDL-C Lowering With Statins: Reduced CHD Events

• Laag HDL cholesterol onafhankelijke predictor voor CHD1

• Hoe lager het HDL-cholesterol, hoe hoger risico CHD2

• Laag HDL is gedefinieerd als < 40 mg/dL1

• HDL cholesterol is laag als triglyceridengehalte hoog is

1. NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497. 2. Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.

HDL Cholesterol

Low HDL Cholesterol Levels Increase CHD Risk Even When TC Is Normal:

Framingham Heart Study

Risk of CHD by HDL cholesterol and TC levels; subjects aged 48-83 y.Castelli WP et al. JAMA. 1986;256:2835-2838.

02468

101214

<40 40-49 50-59 ≥60<200

230-259200-229

≥260

HDL cholesterol (mg/dL)

TC(mg/dL)

14-y incidence

ratesfor CHD

(%)

11.24

11.91

12.50

11.91

6.56

4.67

9.05

5.53

4.85

4.153.77

2.782.06

3.83

10.7

6.6

Cholesterol Homeostasis

ATHEROGENIC DYSLIPIDEMIA

Anti-atherogenic HDL ApoAI

ATHEROGENIC DYSLIPIDEMIA

Atherogenic ApoB100-containing LPs

Type 2 Diabetes Mixed Hyperlipidemia Metabolic Syndrome Hypercholesterolemia Renal Disease FH

•  VLDL •  VLDL Remnants •  IDL •  LDL; Dense LDL

LDL-C : HDL-C > 3:1

Efflux

Influx Cholesterol-rich plaque

Plaque Cholesterol content

Plaque Inflammation Fragilisation

= = Cardiovascular Events

Apo.B LPs

HDL Apo AI

ATHEROGENIC DYSLIPIDEMIA : PLAQUE PROGRESSION

Cholesterol

Efflux

Influx Cholesterol-rich plaque

Plaque Cholesterol

content

Plaque stability = =

Cardiovascular Events

Apo.B LPs

HDL Apo AI

ATHEROSCLEROTIC PLAQUE STABILISATION

Cholesterol

Een deel van het residuele risico :De atherogene triade

↓ HDL-C

↑ Non-HDL-C (maar apoB)

Klein en denseLDL

Athertogene Lipiden Triade

Frequen geobserveerd : type 2 diabetes (T2D) patiënten met MetS patiënten met nierinsufficiëntie ziekten van het auto-immuunstelsel

↑ TG rijk aan Lp

Meer atherogeen !

With the courtesy of Prof. Michel Farnier, Dijon.

De dosering van LDL-C is misleidend

Presented by M. Langlois Lipid Club Dec 2011

LDL-C: 114 mg/dlTriglyceriden: 150 mg/dL

LDL-C: 114 mg/dlTriglyceriden: 198 mg/dL

Apo B: 0,9 g/L Apo B: 1,3 g/L

1 apo B per LDL-partikel

Non-HDL-C

Het bepalen van non-HDL-C (TC - HDL-C) bevat alle atherogene lipoproteïnes :

VLDL, IDL, LDL

•hypercholesterolaemie : LDL receptorgenmutatie ?

•hypercholesterolaemie met laag HDL

•Gemengde dyslipidaemie :apo B overproductie?

•hypertriglyceridaemie : LPL deficientie

•metabool syndroom

•geïsoleerd laag HDLfamiliaal hypoalfalipoporteïnaemie

•normaal lipidenprofiel en CVD ?

Dyslipidaemie

• Risicofactoren, Lipoproteïnes en Atherogenese

• Werkingsmechanisme van hyolipimiërende farmaca

• Richtlijnen

• Casuistiek

IMPLEMENTATIE ESC GUIDELINES LIPIDEN

Casuistiek

HDL AtherogenicVLDL, IDL,LDL

LDL-Receptors

VLDL-LDL-Cholesterol

HDL AtherogenicVLDL, IDL, LDL

Cholesterol Efflux

Influx

ApoB LPs

HDL

PlaqueCholesterol

Content Plaque Stability Cardiovascular

Events

Liver

Endogenous Cholesterol Synthesis

==

Statin

Atheroma

Sposito, Chapman ATVB 2002; 22 : 1524-34

BILIARY CHOLESTEROL

(1000 mg/day)INTESTINE

Excretion

VLDL LDL

Absorption(700mg/day)

Synthesis800mg/day

IDL

DIETARY CHOLESTEROL(300 - 700 mg/day)

Two sources of Cholesterol

• Risicofactoren, Lipoproteïnes en Atherogenese

• Werkingsmechanisme van hyolipimiërende farmaca

• Richtlijnen

• Casuistiek

IMPLEMENTATIE ESC GUIDELINES LIPIDEN

Casuistiek

De ESC-richtlijnen voor de behandeling van dyslipidemie definiëren 4 risiconiveaus

Reiner & al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011Adapted O. Descamps Louvain Médical 2012

4 risico niveaus

3 LDL niveaus< 115< 100< 70

Non-HDL

Aanbevelingen voor dyslipidemieën (ESC 2011)

Reiner &AL. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011Adapted O. Descamps Louvain Médical 2012

Aanbevelingen ADA

Brunzell, Diabetes Care 2008 FR = Facteurs de risque

Aanbevolen waarden voor metabool syndroom/diabetes en lipidenafwijkingenAanbevolen waarden voor metabool syndroom/diabetes en lipidenafwijkingenAanbevolen waarden voor metabool syndroom/diabetes en lipidenafwijkingenAanbevolen waarden voor metabool syndroom/diabetes en lipidenafwijkingen

LDL(mg/dL)

Non- HDL(mg/dL)

Apo B(mg/dL)

Patiënten met zeer hoog risico +++In secundaire preventie of diabetes + CVrisicofactoren (RF) <70 < 100 < 80

Patiënten met hoog risico ++In primaire preventie, zonder diabetes maar > 2 RF of diabetes zonder RF

< 100 < 130 < 90

EVOLUTIE RICHTLIJNEN

Populatie afhankelijk

SCORE : HDL

HDL

HDL (mg/dl) man vrouw

30 X 1.8 X 1.3

38 X 1.5 X 1.1

46 X 1.2 X 1

54 X 1 X 0.9

62 X 0.8 X 0.8

70 X 0.7 X 0.7

Factoren die het risico verhogen

• Familiaal vroegtijdig CV ziekten(man < 55j, vrouw < 60j)Risico x 1.7 vrouw x 2.0 man

<48j, relatief risico

In the overall population, the primary endpoint of major CV events was reduced by 8% (NS)

0

20

40

60

80

100

Prop

ortion

with

even

t (%

)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

27652753

26442634

25652528

24852442

19811979

11601161

412395

249245

137131

No. At RiskFenofibratePlacebo

Years

0.92 (95% CI 0.79-1.08),p=0.32

0

10

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Placebo

Fenofibrate

Major CV events defined as CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke

ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362(17):1563-74.

Lipanthyl significantly reduced CV events in the elevated TG + low HDL-C subgroup by 31%

The primary endpoint of major CV events (CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke) was not reduced significantly in the overall population (HR=0.92, 95% CI 0.79-1.08, p=0.32)

ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362(17):1563-74.Elam MB et al. AHA 2010. Presentation 19724.

17.32%

12.37%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Prop

ortion

with

even

t (%

)

Simvastatin Simvastatin + Lipanthyl

-31% p=0.03

Number needed to treat (NNT) for 5

years to prevent one CV event

20

In patients with TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL

SCORE enDIABETES?

• 5X VROUWEN

• 3X MANNEN

• UKPDS RISC ENGINE

Am Heart J 2001; 141(6):957-963

LRC-

CPPT

NCE

P4S W

OSC

OP

CAR

E

Clinical Trials and Recent Patterns in the Use of StatinsNational Ambulatory Medical Care Survey

• Chapter  1  :  Generic  +  ZOCOR

•  Prescribed  freely  without  any  control    (  ~  cheap  products  )  •  IndicaAon  :  PaAents  with  Hypercholesterolemia  •  Products  :  Zocor,  Simva  Generic,  Prava  Generic,  Pravasine,  atorva  Generic,  Totalip

Chapter  2  :  Original  StaAns•  Prescribed  in  B  with  a  posteriori  control•  Reimbursement:  PaAents  not  at  goal  aKer  3  months  on  cheap  staAns•  Products  :  AtorvastaAn  10,20,40,80  mg  and  RosuvastaAn  10,20,40  mg

Chapter  4  :  EZETROL  &  INEGY•  Prescribed  in  Bf  with  a  priori  control  through  the  medical  advisor•  General  PracAAoner  needs  a  posiAve  advice  of  the  Specialist•  IndicaAon  :  PaAents  at  goal  aKer  3  months  aKer  staAn  therapy•  Products  :  Ezetrol  and  Inegy  10/20,  10/40,  10/80  mg