1

IMC: Monitoren en leren

Zeven jaar evalueren van de

Intramurale Motivatie Centra in Nederland

Dr. G.H. de Weert-van Oene

C.A.G. Verbrugge

T.B. Holsbeek

Prof.dr. C.A.J. de Jong

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NISPA Nijmegen Institute for Scientists-Practitioners

in Addiction Nijmegen

2

IMC: Monitoren en leren

3

2011 Nijmegen Institute Scientist Practitioners in Addiction (NISPA)

NISPA / ACSW

Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen

ISBN/EAN:

Copyright: NISPA Nijmegen

Alle rechten voorbehouden, niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt worden, in enige vorm op of op enige

wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopien, of enige andere wijze, zonder

voorafgaande toestemming van de uitgever.

Naar dit rapport kan als vogt worden verwezen:

De Weert-Van Oene G.H., Verbrugge, C.A.G., Holsbeek, T.B., De Jong C.A.J., :

IMC : Monitoren en leren, Zeven jaar evalueren van de Intramurale Motivatie Centra in Nederland.

NISPA, Nijmegen 2011.

Opmerking [CV1]: Is aangevraagd, snel beschikbaar

4

Projectleiding / eindverantwoording:

Prof. Dr. Cor AJ de Jong, Wetenschappelijk directeur NISPA* **

Projectleiding uitvoer:

Dr. Gerdien H. de Weert Van Oene, Senior Onderzoeker Iriszorg* ***

Projectcordinatie:

Cor AG Verbrugge, Wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron* **

Initiatiefnemers:

Novadic-Kentron, Iriszorg

Deelnemende instellingen:

Brijder, Centrum Maliebaan, Iriszorg, De Hoop, Mondriaan, Novadic-Kentron, Tactus, VNN

Looptijd monitor

2001 2003 Pilot bij Novadic-Kentron en Iriszorg: Verandert Veranderingsbereidheid?

2003 2004 Gesubsidierd startjaar door Resultaten Scoren GGZ Nederland

2004 2011 Zelfstandige monitor, gefinancierd door deelnemende instellingen.

*

Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction

Radboud Universiteit Nijmegen / ACSW

Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen

E: nispa.dejong@gmail.com

**

Novadic-Kentron, Netwerk voor Verslavingszorg

Afdeling Research & Development

Postbus 243, 5260 AE Vught.

E: cor.verbrugge@novadic-kentron.nl

***

Iriszorg

Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling

Kronenburgsingel 545-547, 6831 GM Arnhem

postadres: Postbus 351, 6800 AJ Arnhem

E: g.weert@iriszorg.nl

5

Voorwoord

Nog schrijven tbv bestuurders

6

1. Inleiding

1.1. Het ontstaan van de Intramurale Motivatie Centra (IMCs)

In 1997 zijn op initiatief van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Brief staatssecr,

van VWS, 1993) elf IMCs opgericht binnen de verslavingszorg. Deze laagdrempelige voorzieningen

richten zich op een groep overlast veroorzakende, langdurig problematisch drugsverslaafden met

lage motivatie voor verandering en weinig intrinsieke vermogens om het druggebruik af te bouwen

(Drouven, Schutte & Kingma, 2001). IMCs karakteriseren zich door een rehabilitatie benadering.

De focus is niet primair abstinentie, maar controle over of stabilisatie van middelengebruik.

Verbetering van de lichamelijke en psychische gezondheid, het aanpakken van juridische

problemen, re-integratie in werk en het (weer) opbouwen van een ondersteunend sociaal netwerk

(Rutten & Hulshoff 2001) zijn secundaire doelen. Deze doelen worden in individuele

begeleidingsplannen vastgelegd en nagestreefd in een gentegreerde benadering gedurende een

opname van drie maanden, in een voor de patint gestructureerde en veilige omgeving.

De IMCs krijgen na een evaluatieonderzoek hun definitieve goedkeuring in 2001 met als algemene

voorwaarde een verdere uitwerking en continue evaluatie van de gehanteerde methodieken. Dit

wordt vormgegeven in het ontwikkelen en starten van een gezamenlijk benchmarkproject. Eind

2002 verleent GGZ Nederland subsidie aan het Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in

Addiction (NISPA) om een landelijke benchmark-structuur op te zetten voor alle IMCs in

Nederland; de IMC Monitor. Na een gesubsidieerd startjaar in 2003, besluiten negen instellingen

voor verslavingszorg zelfstandig door te gaan met een langer durende onderlinge verzameling van

behandelingsgegevens bij elf IMCs.

In 2003 verschijnt het Handboek IMC (Diepraam 2003).

1.2. Van IMC Benchmark naar IMC monitor

Camp definieert benchmarken als het systematisch onderzoeken van de prestaties (en

maatschappelijke effecten) n de achterliggende processen en werkwijzen van n of meer

toonaangevende referentieorganisaties op een bepaald gebied en het spiegelen van de eigen

prestaties en werkmethoden aan deze best practice, met als doel te komen tot een plaatsbepaling

en verbetering van de eigen prestaties (Camp, 1992). De algemene doelstelling van de IMC monitor

7

is het doorontwikkelen van de IMC methodiek tot verdere professionalisering en

kwaliteitsverbetering. De resultaten van alle verzamelde behandelingsgegevens vormen de input

voor de interventies op de IMCs en de daar te gebruiken methodieken.

Als specifieke doelstellingen voor de IMC monitor wordt het volgende geformuleerd:

Het verzamelen en vergelijken van gegevens over patinten die zijn opgenomen op een

IMC.

Zicht krijgen op de uitkomsten van de behandeling om te komen tot verbetering van

protocollen, methodiekontwikkeling en implementatie daarvan.

Inzicht krijgen in de invloed van verschillende interventies op de motivatie tijdens de

periode van opname op een IMC.

Zicht krijgen op het motivatieproces, gericht op stabiliseren of verminderen van het

gebruik van psychoactieve stoffen.

Het in beeld brengen van de aard van de uitstroom van het IMC aan de hand van vier

uitstroom niveaus zoals omschreven in het handboek IMC.

Geleidelijk is er in het benchmarkproject de onderlinge vergelijking tussen de IMCs gewijzigd in

een bredere monitoropzet. Het bleek namelijk dat de eenduidige identiteit van het IMC in de loop

der jaren verschoof naar meer regionaal gedifferentieerde care doelstellingen (een voorziening

voor laagdrempelige detoxificaties, behandeling, gespecificeerd voor vrouwen of voor patinten

met persoonlijkheids-problematiek, of psychotische stoornissen) . Daardoor verdwijnt de

oorspronkelijke onderlinge vergelijking van de IMCs naar de achtergrond. In de loop der jaren

ontstaat ook steeds meer behoefte aan monitoring tijdens het behandel- en begeleidingsproces en

daarmee aan instrumenten en uitkomsten die kunnen worden toegepast in het primaire proces.

Monitoring is hier opgevat als herhaalde metingen gericht op begeleiding en aanpassen van het

(behandel)beleid van een chronische of terugkerende aandoening (Glasziou et al. 2005). Vanaf die

periode, medio 2007, spreken we dan ook niet meer van IMC benchmark, maar van IMC monitor.

8

1.3. Belang van monitoring

In de monitor staan methodiekontwikkeling, kwaliteitsverbetering en bevorderen van

wetenschappelijk inzicht centraal. Daarbij worden vier niveaus onderscheiden: de instelling / het

management, de hulpverlener, de patint, de wetenschap.

1. Voor de instelling biedt de monitor informatie over het functioneren van het programma,

waardoor de positionering van het programma binnen de instellingsdoeleinden wordt

verhelderd. Op instellingsniveau wordt informatie verkregen over de vraag hoe doen wij het

als instelling?: het daadwerkelijke benchmarken. Het management krijgt inzicht in de

patintenstromen: welke patinten worden bediend door de afdeling, waar komen zij vandaan,

wat zijn hun kenmerken en zijn deze vergelijkbaar met die van collega-nstellingen. Welke

resultaten worden bereikt en waar gaan patinten na hun verblijf naar toe. De meeste

instellingen kunnen dergelijke informatie niet makkelijk uit hun EPDs halen.

2. De hulpverlener krijgt inzicht in de vorderingen van de patint gedurende de behandeling.

Vragen als raakt mijn patint gemotiveerd, denken hij en ik hetzelfde over de behandeldoelen

(en moet dit dus onderwerp zijn van gesprek), ontwikkelt de patint andere inter-persoonlijke

gedragsstijlen kunnen beantwoord worden. Door het gebruik van de meetinstrumenten wordt

structuur gegeven aan behandelingsgesprekken en komen bij alle patinten dezelfde themas

aan de orde. Het behandelingsplan kan worden gevalueerd en aangepast naar aanleiding van

de uitkomsten van vragenlijsten. Het contact met hulpverleners van andere instellingen

verdiept het inzicht in de doelgroep als geheel en leidt tot methodiekontwikkeling en

deskundigheidsbevordering.

3. De patint heeft baat bij de monitoring, omdat het hem inzicht geeft in zijn situatie en

vorderingen gedurende het behandelingsproces. Door de voortdurende monitoring krijgt de

patint meer inspraak in de behandeling. Dit past bij de moderne opvattingen over

mondigheid, autonomie en patintenparticipatie. Er is ook een meer indirecte opbrengst voor

de patint, doordat de kwaliteit van de behandeling toeneemt als gevolg van de

monitoractiviteiten.

Voor wetenschappelijk onderzoekers biedt het continue verzamelen van data de mogelijkheid

onderzoeksvragen te beantwoorden, zowel vanuit de wetenschap als vanuit de praktijk. De

monitoring biedt ook een kader voor allerlei studies, van observationeel tot RCT. Door het

9

geaggregeerde niveau waarop de dataverzameling plaatsvindt, werden populaties zo groot dat

gedegen onderzoek mogelijk is.

1.4. Beindiging van de IMC monitor

In de periode van 2003 tot en met 2010 heeft NISPA veel ervaring opgedaan in het monitoren van

behandelingsprocessen. Eerst met de IMCs, sinds 2007 ook bij zeven Dubbele Diagnose klinieken.

In 2008 verwierf NISPA projectsubsidie voor het ontwikkelen van een monitorstructuur voor de

jeugdverslavingszorg. Daarnaast voert NISPA in opdracht van VWS een landelijke monitor uit in

tien instellingen voor verslavingszorg met betrekking tot detoxificatiebehandeling bij GHB

verslaafden. Sinds 1 januari 2009 is de verzameling van gegevens binnen het NISPA voor alle

projecten volledig geautomatiseerd met het webbased programma BergOp. Landelijke

ontwikkelingen op het gebied van financieringsvoorwaarden van zorgverzekeraars en toenemende

beschikbaarheid van interne managementinformatie binnen instellingen maakten eind 2010 een

herbezinning noodzakelijk op inhoud en vorm van de monitoring projecten. Overwegingen bij het

besluit te stoppen met de IMC monitor zijn de volgende:

Een monitor zoals die bij de IMCs heeft een beperkte houdbaarheidsduur. Na een

aantal jaren zijn de oorspronkelijke doelstellingen bereikt. Dat geldt vooral voor de

doelstellingen betreffende het inzicht in en kennis over de IMC doelgroep, en het

onderling vergelijken. Monitoring ten behoeve van ondersteuning van het primaire

proces kan in principe doorlopen. Daarbij is echter niet meer de ondersteunende

monitorstructuur van het NISPA nodig.

In de loop der jaren verschoof de eenduidige identiteit van de IMCs naar meer

regionaal gedifferentieerde doelstellingen. Het ene IMC ontwikkelde zich bijvoorbeeld in

de richting van stabilisatie van gebruik van middelen via een zeer laagdrempelige

opvang met minder medische interventie, terwijl een ander IMC zich toelegde op

detoxificatie en abstinentie van harddrugs. Een ander voorbeeld: in sommige regios

ontstond verlenging van de behandelduur door koppeling aan langerdurende

resocialisatie met kleine wooneenheden, terwijl in andere juist gekozen werd voor

halvering van de behandelduur om de lange regionale wachtlijsten met een hogere

turnover te kunnen blijven bedienen. De plaats en functie van het IMC wordt vooral

bepaald door het regionale aanbod en door de behoefte binnen de instellingen. Het

wordt daarom in toenemende mate lastig om te spreken van het IMC als een

10

eenvormig hulpaanbod. Daarmee vervalt ook de basis voor onderlinge vergelijking van

behandelingsgegevens.

Om meer inzicht te kunnen bieden aan zorgverzekeraars en overheid is GGZ Nederland

gestart met een GGZ brede Routine Outcome Measurement (ROM). ROM is een

methode om de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. In

de praktijk wordt ROM toegepast door een set van enkele vragenlijsten, die tenminste

aan het begin en aan het einde van een behandeling wordt afgenomen. Door het

verplichte karakter van ROM wordt deelname aan de IMC monitor als dubbelop ervaren.

Binnen de landelijke expertgroep ROM is men bezig om de plaats van doelgroepgerichte

monitors ten opzichte van ROM te verhelderen.

In de loop van de zeven monitor jaren is er sprake geweest van grote verschillen wat

betreft deelname aan de monitor. Enkele IMCs leverden jaarlijks slechts een tiental

patinten aan, andere IMCs includeerden alle patinten in de monitor. Met name die

IMCs waar niet echt sprake was van inbedding van de monitor in het primaire proces,

haakten af nu er nieuwe uitdagingen op hen afkomen.

De grote hoeveelheid informatie die inmiddels beschikbaar is, maakt de noodzaak van

gezamenlijke dataverzameling minder groot. Immers, vrijwel elk IMC kan nu beschikken

over een bestand van eigen patinten op basis waarvan specifieke vragen beantwoord

kunnen worden. De tussenschakeling van NISPA in dit geheel wordt daarmee minder

noodzakelijk.

Dit geldt eens te meer omdat zoals reeds aangegeven - de vergelijkbaarheid tussen de

IMCs steeds minder wordt. IMCs hebben zich in de afgelopen jaren gedifferentieerd en

gespecialiseerd. Het benchmark-aspect van de monitor is daarmee minder belangrijk

geworden.

11

1.5. Leeswijzer

Na de inleidende schets over het ontstaan van de IMCs, het belang van hun jarenlange monitor en

de motieven om het te beindigen, zullen we in dit overzichtsrapport eerst de vorming van de

Intramural Motivatie Centra in de Nederlandse verslavingszorg verder toelichten ( Hoofdstuk 2 ) en

vervolgens de opzet en werkwijze van onze gezamenlijke doelgroepmonitor van

behandelingsgevens bespreken (Hoofdstuk 3). We zullen nader ingaan op de resultaten van de

grote hoeveelheid kwantitatieve gegevens in hoofdstuk 4 en de overige opbrengsten van dit

langerdurend project toelichten in hoofdstuk 5 en 6. In Hoofdstuk 7 zullen we op grond van onze

ervaringen het concept motivatie verder uitdiepen.

We besluiten met discussie en aanbevelingen, door het bespreken van de factoren die van invloed zijn

geweest op het welslagen van dit langerdurend monitorproject en wat daarin belemmeringen zijn geweest (

Hoofdstuk 8 ). Tenslotte geven we in Hoofdstuk 9 onze opinie over de samenhang van een

doelgroepmonitor met de huidige ontwikkeling van de GGZ Routine Outcome Measurement in de

verslavingszorg.

12

2. Het Intramuraal Motivatie Centrum (IMC)

2.1. Doel van het IMC

De IMCs zijn eind jaren negentig opgericht als laagdrempelige voorzieningen voor overlast

veroorzakende, langdurig problematische drugsverslaafden met weinig motivatie en intrinsieke

mogelijkheden om het gebruik snel en volledig af te bouwen. Er was veelal sprake van mislukte

behandelingen in het verleden en van langdurige zorgmijding. De gestelde eisen ten aanzien van de

functie van het IMC zijn gericht op het motiveren tot gedragsverandering en zijn in twee opzichten

innovatief vergeleken met de destijds bestaande intramurale verslavingszorg:

patinten zijn niet verplicht volledig af te kicken en gebruik van methadon is toegestaan

patinten zijn niet verplicht therapie te volgen.

In de loop van de tijd zijn IMCs zich vooral gaan richten op:

klinische opvang voor langdurig problematische drugs en alcoholverslaafden, met weinig

intrinsieke mogelijkheden om hun middelengebruik onder controle te krijgen.

stabiliseren van de patint

inventariseren van wensen en mogelijkheden van vervolgbehandeling

voorbereiding op vervolgbehandeling

Het programma bij de IMCs is aanvankelijk bedoeld voor een periode van maximaal drie maanden,

waarna de patint uitstroomt naar een vervolgvoorziening. Daarbij worden vier uitstroomniveaus

onderscheiden (Schema 2.1.).

Uitstroomniveaus IMC

Niveau 1 (laag) De clint is na opname, dus zonder geboden structuur, niet in staat de vooruitgang vast te houden.

Niveau 2 De clint kan het behaalde resultaat na de opname voor een bepaalde periode vasthouden.

Niveau 3 De clint heeft een weloverwogen beslissing genomen om een vervolgtraject te ondergaan dat, in

meer of mindere mate gestructureerd, gericht is op het bereiken van specifieke re-integratiedoelen

t.a.v. wonen, werken, dagbesteding en eventueel middelengebruik.

Niveau 4 (hoog) De clint heeft een weloverwogen beslissing genomen om een verslavingsbehandeling te

ondergaan die gericht is op abstinentie en/of drastische veranderingen van het verslavingsgedrag

en leefstijl.

Schema 2.1.: Uitstroomniveaus IMC. Bron: Diepraam, A., IMC Handboek, 2003

Opmerking [CV2]: Afbeelding (teks) uitlijnen door Imke !! - juiste kleur

13

2.2. Beschrijving IMCs anno 2009

In 2009-2010 is door het NISPA in opdracht van Resultaten Scoren een beschrijving gemaakt van de

Residentile Voorzieningen voor de verslavingszorg in Nederland (DeWeert,G.H.,2010). Daartoe zijn

interviews gehouden met teamleiders en inhoudelijk verantwoordelijken van alle IMCs. De

resultaten geven een beeld van de diversiteit van de IMCs. Achtereenvolgens komen aan de orde:

indicatie & contra-indicatie criteria, aantal bedden, therapien & interventies, beleid met

betrekking tot methadon en benzodiazepinen, de plaats van het IMC in de keten, sterke & zwakke

punten en kansen & bedreigingen.

2.2.1. Plaats IMC in de keten

De positie van het IMC in de keten is in 2006-2007 onderwerp geweest van een werkgroep. De

activiteiten van deze werkgroep worden nader beschreven in hoofdstuk 5.

In het onderzoek Atlas Residentile Voorzieningen Verslavingszorg is de positie van het IMC in de

keten schematisch weergeven (schema 2.2.). De dikke pijlen geven de meest gebruikelijke route

aan; routes aangegeven met dunnere pijlen zijn ook mogelijk. De meest gebruikelijke routing voor

opname in een IMC verloopt via de ambulante intake. Het IMC is dus een residentile voorziening

die tamelijk vooraan in de keten is gepositioneerd.

Opmerking [CV3]: Deze afbeelding heb ik nog in word als het nodig is

14

2.2.2. Indicatiecriteria voor IMC

Chroniciteit, aard en ernst van de verslavingsproblemen zijn de meest genoemde indicatiecriteria

voor opname in het IMC. Psychiatrische en psychosociale comorbiditeit worden ook vaak vermeld

en een enkele maal somatische comorbiditeit genoemd of (gebrek aan) motivatie voor

behandeling.

Als contra-indicaties voor opname op een IMC worden genoemd:

Ernstige somatische problematiek die deelname aan het programma verhindert;

Ernstige psychiatrische aandoening, waarbij een patint niet langer aanspreekbaar is op

zijn/ haar gedrag;

Grof crimineel gedrag zoals vuurwapengevaarlijk of moord;

Te weinig kennis van de Nederlandse taal;

Verstandelijke beperking (IQ

15

In het Handboek IMC is sprake van aanpak op verschillende terreinen:

Lichamelijke verbetering Medische begeleiding Structuur: dag- en nachtritme, ontspanning,

maaltijden

Voorlichting

Medisch/psychiatrische screening en instellen op medicatie Screening bij opname Medicatieverstrekking

Basale verblijfs- en woonvaardigheden leren Duidelijkheid en structuur Feedback

Groepsactiviteiten en educatie

Psychiatrische diagnostiek Psychiatrisch / psychologisch consult Zicht krijgen op aard en functie van middelengebruik Patronen (h)erkennen

Problematisch gebruik beperken

Basale sociale vaardigheden verbeteren Feedback team en groep Sociale vaardigheidstraining

Maatschappelijk functioneren verbeteren Inventarisatie en aanpak Vaardigheden leren (bv taalles, budgetteren)

Zelfkennis en zelfontplooiing

Relaties met systeem verbeteren Inventarisatie Voorlichting

Begeleiding

Schema 2.3 Bron: Diepraam,A., Intramuraal Motivatie Centrum: Een Handboek, 2003.

In de praktijk blijkt dat bij de helft van de IMC afdelingen het accent van de zorg ligt op care, de

andere helft geeft aan dat zij een combinatie van cure en care bieden. Bij care gaat het vooral om

structuur aanbrengen en lichamelijk aansterken. Motivationele gespreksvoering en sociale

vaardigheidstraining worden toegepast die bij alle IMCs. De meesten gebruiken ook psycho-

educatie, terugvalmanagement, creatieve therapie, dagactiviteiten en -structuur, farmacotherapie

en groeps- en individuele therapie. Bij de helft van de IMCs wordt agressieregulatie therapie,

arbeidstherapie, psycho educatie, maatschappelijke ondersteuning, psychomotore therapie, sport-

en speltherapie, themagesprekken en vrije tijdsbesteding ingezet. Een scala aan interventies dus.

2.2.5 Gebruik van methadon en benzodiazepinen

De meeste IMCs bouwen methadon af of stabiliseren het methadongebruik op een

onderhoudsdosering. En IMC stelt dat patinten zo snel mogelijk de methadon moeten afbouwen.

Dit IMC wil dat alle patinten middelenvrij uit het IMC vertrekken. Ook ten aanzien van

benzodiazepinen is er bij vrijwel alle IMCs een terughoudend beleid.

2.2.6 Gedwongen ontslagbeleid

De IMCs zijn op de hoogte van de Resultaten Scoren best practice richtlijn Gedwongen ontslag die

van GGZ Nederland (Loth.C., e.a.,:2004). Het doel van deze richtlijn is om instellingen voor

Opmerking [CV4]: Afbeelding bewerken door Imke; juiste kleur, Verdeling?

16

verslavingszorg zorgvuldig en weloverwogen beslissingen te kunnen laten nemen over het wijzigen

van het behandelingsplan, dan wel het eenzijdig opzeggen van de behandelingsovereenkomst.

Er zijn twee stromingen bij de IMCs wat betreft de consequenties van gebruik op de afdeling. Bij

zes van de tien IMCs volgt ontslag (dit kan ook betekenen overplaatsing naar een andere afdeling);

bij vier andere IMCs volgt eerst een waarschuwing. Ten aanzien van gebruik tijdens verlof volgt bij

veruit de meeste IMCs een waarschuwing. Vaak wordt op individueel niveau de afweging gemaakt

wat de consequenties van het illegaal gebruik zijn.

Bij misdragingen volgt bij vier afdelingen eerst een waarschuwing of gesprek. Dit kan bij herhaald

ongewenst gedrag leiden tot ontslag, afhankelijk van de ernst van het gedrag.

2.2.7 Sterke en zwakke punten

Als sterke punten van de IMCs worden genoemd: het functioneren van hechte en betrokken

behandelteams, deskundigheid op het gebied van motiverende gespreksvoering, en het bieden van

zorg op maat. Zwakke punten van de IMCs zijn: groot verloop onder het personeel, onvoldoende

deskundigheid op het gebied van (psychiatrische) comorbiditeit, en grote werkdruk.

17

3. Monitoren in een IMC

3.1. Hoe is de monitor vormgegeven

De monitor bij de IMCs heeft als doel met valide instrumenten gegevens te verzamelen over

klinische resultaten, kwaliteit van leven, patinttevredenheid en financile kosten. Deze aspecten

zijn ondergebracht in het zogeheten Uitkomstenkwadrant (Walburg, 2003), dat breder wordt

gehanteerd binnen de GGZ:

Schema 3.1.: Uitkomstenkwadrant voor de GGZ (naar: Walburg, 2003).

Het klinisch hoofddoel van de monitor is om het motivatieproces te volgen en in kaart te brengen

bij patinten die opgenomen zijn op het IMC. Het tweede doel is het leggen van een basis voor het

onderling vergelijken van resultaten tussen de verschillende IMCs voor wat betreft instroom,

doorstroom, uitstroom en follow-up van patinten.

In de eerste opnameweek van de patint wordt het profiel van de patint helder door het

verzamelen van gegevens over middelengebruik, probleemanalyse, motivatie voor verandering,

psychopathologie, interpersoonlijke zelfbeoordeling en kwaliteit van leven. In de vijfde en negende

week van het verblijf worden tussenmetingen gedaan die vooral betrekking hebben op

veranderingen in het motivatieproces.

In de ontslagweek worden dezelfde meetinstrumenten afgenomen als in de opnameweek. Door de

hulpverlener wordt een inschatting gemaakt van het niveau waarop de patint zal gaan

functioneren aan de hand van de uitstroomniveaus die zijn beschreven in het Handboek IMC (zie

schema 2.1, pag. 12). Met een follow-up registratie, drie maanden na ontslag, wordt geregistreerd

wat het actuele niveau van de patint op dat moment is en of er sprake is van zorggebruik.

Opmerking [CV5]: Zelf even laten maken door Imke

18

De instrumenten die worden gebruikt in de IMC monitor worden getoond in tabel 3.2., waarbij de

instrumenten zijn onderverdeeld volgens het uitkomstenkwadrant, met uitzondering van de kosten.

Daarvoor in de plaats zijn de zogenaamde kerngegevens opgenomen.

Uitkomstmaat Instrument Volledige naam Informatie

EuropASI *1

Addiction Severity Index

(Europese versie)

Inschatting aard en ernst van

verslavingsproblematiek op 6

levensgebieden; interview

MATE sectie 1

Measurement Addiction Triage

and Evaluation

Geschiedenis, frequentie en

consequenties van alcohol en

drugsgebruik, als het medische, sociale

en psychologische functioneren van de

clint.

Middelengebruik

BAC & UC Bloed Alcohol Concentratie &

Urine Controle

Harde informatie over recent alcohol en

drugs gebruik.

Gezondheid &

klachten

BSI

Brief Symptom Inventory

Klachtenlijst gepercipieerde (psychische)

gezondheid; self report patint

Mft

Motivation for traetment

Scale

Motivatie voor verandering per

verslavend middel; self report patint

MfT-O

Motivation for treatment

Observation Scale

Geobserveerde motivatie voor

behandeling; self report hulpverlener

Motivatie

RCQ

Readiness to Change

Questionnaire Dutch version

Motivatie voor verandering per

verslavend middel; self report patint

Craving

VAS Craving

Visual Analogue Scale Craving

Meet de zucht op een Visual Analogue

Scale per middel dat wordt gebruikt

Persoons

beschrijving

ICL-R

Interpersonal Checklist - Revised

Interpersonal Checklist, zelfbeoorde-

lingschaal persoonlijkheid, 160 items

Verslaving

CIDI-SAM

Composite International

Diagnostic Interview

Substance Abuse Module

Verslavingsdiagnose; interview

Gezondheid en

kwaliteit leven

Euroqol 5D

Quality of Life, Europese versie

Gezondheidsgerelateerde

kwaliteit van leven

Gezondheid

sociaal

functioneren

HoNOS

Health of the Nation Outcome

Scales

geestelijke gezondheidstoestand en het

sociaal functioneren

Patint

tevredenheid

GGZ Thermo-

meter

Gestandaardiseerd Clientwaarderings

formulier voor de GGZ

Kerngegevens

opname

Demografische gegevens, DSM-IV

diagnose, bepaling hulpvraag

Kerngegevens

ontslag

Evaluatie op behandeling, bepalen

vooruitgang patint

Socio-

demografische

gegevens

Kerngegevens

follow up

Uitbreiding van HHM gegevens

(Hoeksma, Homans & Menting,

2001)

Bepalen van huidige zorg, bepalen

vooruitgang patint

Medicatie Medicatie

Bijhouden van de verstrekte medicatie in

de afnameweek

Schema 3.2. : Instrumenten uit de IMC monitor.

19

Instrument Opname Ontslag Follow-up

Week 1 Week 5 Week 9 Week 13

Kerngegevens

ASI MATE

BAC/UC

BSI

MfT

MfT-O

CIDI-SAM

RCQ-D

ICL-R

Euro-Qol 5D

HoNOS

VAS-Craving

GGZ themometer

Medicatie

Schema 3.3.: De IMC monitor naar meetinstrumenten en meetmomenten

3.2. Monitor gegevens

3.2.1 Verslavingsproblematiek

In de loop van de langerdurende IMC monitor bleken door de ontwikkelingen in de verslavingszorg

enkele bijstellingen noodzakelijk in de set van monitor instrumenten:

In de aanvang van het monitorproject is de EuropASI (Hendriks, et al, 1989; ) gebruikt als

assessment instrument voor verslavigsproblematiek. In de loop van het project werd de ASI

steeds meer verlaten door de instellingen. Bij de start van het geautomatiseerd verzamelen

van gegevens met de applicatie BergOp is de Europ-ASI vervangen door de MATE

(Schippers, Broekman & Buchholz, 2007) waarmee aansluiting is gezocht met ontwikkeling

van de ROM in de verslavingszorg (zie ook inleiding pag. 9).

In de eerste jaren werden ook harde parameters afgenomen als de Bloed Alcohol

Concentratie (BAC) en de Urine Controle (UC) . Het blijkt dat IMCs een uiteenlopend beleid

hanteren als het gaat om testen van urine en bloed. Bij het ene IMC wordt elke maandag

gecontroleerd, bij het andere alleen op indicatie of juist onregelmatig en onverwacht. Geen

20

uitslag kan betekenen: niet afgenomen, maar ook: negatief. Daardoor is het niet

mogelijk gebleken in het kader van de monitor te komen tot een eenduidig beleid hierbij.

In de laatste jaren is ook de Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS: Mulder et al,

2004) toegevoegd aan het instrumentarium. De HoNOS kent twaalf items en bestaat uit de

subschalen: gedragsproblemen, symptomatologie en sociale problemen. De schaal kan

ingevuld worden door een behandelaar op een 5-punts Likertschaal.

De verschillende instrumenten die zijn gebruikt zijn opgenomen in tabel 3.2. op pagina 18.

In schema 3.3 op pagina 19 is aangegeven op welke momenten welke instrumenten zijn

afgenomen.

3.2.2 Toegevoegde maten

Als aanvulling op de ontwikkeling van motivatie en het niveau van uitstroom zijn de volgende

maten toegevoegd:

De wijze van uitstroom en in beperkte mate de duur van het verblijf

Bij ontslag wordt geregistreerd op welke wijze de patint vertrekt: volgens afspraak in het

behandelingsplan (completer), na eenzijdig verbreken van de behandeling door de patint,

zonder (dropout) of met (stepout) bespreking hiervan met de hulpverleners, na eenzijdig

verbreken van de behandeling door de instelling (pushout)

Zie schema 4.1 instroomgegevens, pagina 27.

De mate waarin de hulpvraag van de patint en verwijzer wordt beantwoord

Bij opname wordt geregistreerd wat de hulpvraag is cq welke de hulpvragen zijn van patint

en verwijzer en wat het behandelingsdoel is. Bij ontslag kan worden aangegeven of de

hulpvragen zijn beantwoord (ja,nee,gedeeltelijk). Daarmee wordt meer informatie

verkregen over de effectiviteit van de behandeling.

De indruk die de hulpverlener heeft van de mate waarin de situatie van de patint is

verbeterd, gelijk gebleven of verslechterd tijdens de opname.

Een vragenlijst is ontwikkeld , afgeleid van de Clinical Global Impression scale (CGI-Guy,

1976), waarmee de hulpverlener een inschatting kan maken van de ontwikkeling die de

patint heeft doorgemaakt tijdens het verblijf bij het IMC. Hierbij worden drie schalen

onderscheiden: psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek en sociale

problematiek. Elke schaal omvat een aantal items waarbij de hulpverlener kan aangeven in

welke mate sprake is van verandering ten opzichte van de situatie bij opname (sterk

verbeterd verbeterd geen verandering verslechterd)

21

Ook wordt bij ontslag geregistreerd of er sprake is geweest van middelengebruik tijdens de

opname ( en de frequentie daarvan en het type middel dat is gebruikt) en in geval van

voortijdig ontslag welke factoren daarbij een rol hebben gespeeld.

Deze laatste lijst wordt ook ingevuld bij follow-up, door de hulpverlener waar de patint op

dat moment in behandeling is. Dan wordt gevraagd naar de situatie bij follow-up,

vergeleken met de situatie bij ontslag.

3.3. Deelname varianten

IMCs kunnen een keuze maken voor intensiteit van deelname door middel van een keuze menu

met drie varianten van deelname: de minimum variant, medium variant en maximum variant. De

varianten worden

gekozen per instelling, afhankelijk van de intensiteit waarin men monitorgegevens wil verzamelen

en ook bepalend voor de hoogte van de jaarlijkse financile bijdrage. Bij alle drie de varianten blijft

de structuur van de monitor behouden (klinische resultaten, kwaliteit van leven,

patinttevredenheid, financile kosten). In de maximum variant is sprake van uitgebreide voor- en

nameting (weken 1 en 13) en van uitgebreide tussenmetingen (weken 5 en 9). De medium variant

voorziet in uitgebreide voor- en nameting, terwijl de tussentijdse metingen beperkt zijn tot het

motivatieproces. In de minimum variant worden beperkte voor- en nametingen gedaan, alsmede

beperkte tussentijdse metingen.

Vanaf 2008 zijn de varianten verlaten en gebruiken alle instellingen de maximum variant.

3.4. Projectorganisatie

De wetenschappelijke eindverantwoordelijkheid van de IMC monitor ligt bij de wetenschappelijk

directeur van het NISPA. Deze legt verantwoording af aan het NISPA Bestuur. Binnen het NISPA

fungeert een monitor-projectgroep, waaraan de wetenschappelijk directeur NISPA, de

projectleider, en de projectcordinator deelnemen. Deze projectgroep ontwikkelt beleid en

bewaakt de voortgang van de IMC monitor.

De projectleider heeft de verantwoordelijkheid voor de totale implementatie en voortgang van het

project. Tevens analyseert en interpreteert deze de wetenschappelijke uitkomsten van de monitor.

De projectleider stelt de jaarrapportages op. De projectcordinator is verantwoordelijk voor de

landelijke cordinatie van het project.

22

Een kerngroep, die is samengesteld uit inhoudelijk deskundigen van de deelnemende instellingen,

houdt zich bezig met de begeleiding van de inhoudelijke ontwikkeling van het project. Zij komen,

onder voorzitterschap van een van de leden, viermaal per jaar samen. Aan deze kerngroep nemen

ook de projectleider en de projectcordinator deel.

Op lokaal niveau is bij elke deelnemende instelling een projectgroep ingesteld. Deze wordt gevormd

door de lokaal procesbegeleider die zorg draagt voor de lokale cordinatie , een manager voor

het regelen en bewaken van de randvoorwaarden voor monitoring, en een behandelaar die de

dataverzameling inhoudelijk begeleidt en eventueel de data kan aanwenden voor eigen onderzoek

of toepassing in de klinische behandeling ten gunste van kwaliteitsverbetering. Deze

uitvoeringsstructuur zorgt voor een goede organisatorische en inhoudelijke inbedding bij de

deelnemende organisaties. Met deze structuur wordt op beleids -, inhoudelijk en

uitvoeringsniveau samengewerkt (verg. schema 3.5).

Sturing:

1. NISPA Bestuur 2. Projectgroep: wetenschappelijk directeur NISPA, projectleider,

projectcordinator

Beleid

Kerngroep:

1. Beleidsmedewerkers / behandelaren instellingen 2. Projectcordinator 3. Projectleider

Inhoud

Projectgroep instellingen:

1. Procesbegeleider instelling 2. Manager IMC 3. Behandelaar IMC

Uitvoering

Schema 3.5. Project organisatie IMC monitor

3.5. Werkwijze IMC monitor

Elk deelnemend IMC verzamelt zelf de gegevens van de opgenomen patinten. Deze gegevens

worden ingevoerd in de bijgeleverde software, en later in de webbased applicatie BergOp. De

NISPA projectleider kan vanuit de centrale database van BergOp jaarlijks werken aan de analyses

en interpretatie van de gegevens en die rapporteren.

De rapportages worden bij de teams teruggekoppeld en besproken in jaarlijkse bijeenkomsten. De

bijeenkomsten hebben mede als doel om gezamenlijke leerpunten uit het materiaal te destilleren,

waarmee werkgroepen aan de slag gaan. Deze werkgroepen rapporteren dan weer terug aan de

teams. Daarmee ontstaat een leercyclus voor de teams op basis van het verzamelde cijfermateriaal.

23

Monitoring is daarmee geen doel op zich maar een middel om te komen tot methodiekontwikkeling

en kwaliteitsverbetering.

Elk IMC kan zelf bepalen op welke wijze het monitorprotocol wordt georganiseerd. Het ene IMC

kiest ervoor om de gehele gegevensverzameling binnen het IMC te laten plannen en uitvoeren door

de lokale procesbegeleider. Het andere IMC kiest ervoor de gegevensverzameling op te nemen in

de werkwijze van alle teamleden, bijvoorbeeld door de persoonlijk begeleiders verantwoordelijk te

maken voor de gegevensverzameling bij de hen toegewezen patinten. Een derde IMC kiest ervoor

om studenten in te zetten bij de dataverzameling. De procesbegeleider kan zich in deze beide

laatste situaties beperken tot planning en controle op de dataverzameling en tot terugkoppeling

van de resultaten in de behandelbesprekingen. Het IMC krijgt van de landelijk cordinator

materiaal aangeleverd in de vorm van een samengestelde klapper met daarin de af te nemen

instrumenten. Daarnaast is de projectcordinator beschikbaar voor vragen vanuit de instellingen.

Bij elke vragenlijst zijn duidelijke instructies aanwezig hoe de lijsten gescoord moeten worden.

Hulpverleners kunnen hiermee per patint, van opname naar ontslag, de instrumenten in deze

volgorde uitleggen en afnemen.

De verzameling van follow-up gegevens leverde veel problemen op. Het verzamelen van gegevens

is daardoor een van de meest tijdrovende elementen van de IMC monitor geworden.

3.6. Informed Consent

Aan elke nieuw opgenomen patint wordt uitgelegd dat er gegevens verzameld worden in het

kader van de behandeling. Ook wordt aan de patint uitgelegd dat de gegevens gebruikt worden

voor rapportage en onderzoek op geaggregeerd niveau. Er wordt duidelijk uitgelegd dat de

gegevens op anonieme basis gebruikt worden buiten de instelling voor deze laatste twee doelen.

Omdat de monitor wordt gezien als onderdeel van de behandeling is de toestemming voor

bovenstaande opgenomen in de behandelovereenkomst die de patint ondertekent aan het begin

van de opname. Hierbij wordt duidelijk aangegeven aan de patint dat hij mede tekent voor het

gebruik van de gegevens die verkregen zijn in het kader van de monitor voor

onderzoeksdoeleinden.

24

3.7. Communicatie

De projectgroep voor de monitor vergadert maandelijks. Daarbij wordt gezorgd voor afstemming

met de andere monitorprojecten van het NISPA, zodat daarbij eenduidig beleid wordt gevoerd. De

kerngroep IMC monitor komt drie vier maal per jaar bijeen. Ook zijn er in de loop van het project

bijeenkomsten georganiseerd voor de procesbegeleiders, de lokaal verantwoordelijken, waarbij

vooral de afstemming van de werkwijze, en organisatorische knelpunten werden uitgewisseld.

Eenmaal per jaar is er een IMC-monitordag georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomsten, waarvoor

alle deelnemende IMCs werden uitgenodigd, werd teruggekeken op het voorgaande kalenderjaar

en de resultaten die daarin zijn behaald. Daarbij vond steeds een inhoudelijke verdieping plaats

rond bepaalde themas. Daarmee wordt tegemoet gekomen aan het monitordoel leren van

elkaar. Zoals Eta Mulder schrijft: de cijfers zijn echter niet meer dan een trigger om de praktijk

achter de cijfers aan het licht te brengen en met elkaar te onderzoeken. Dit onderzoeken vormt de

kern van het benchmarken (Mulder, 2005).

Tenslotte heeft in twee monitorjaren (2007 en 2008) een zogeheten IMC tournee plaatsgevonden.

Daarbij bezochten de projectleider en cordinator alle afzonderlijke deelnemende IMC-locaties

om in de teams de resultaten voor het desbetreffende IMC te bespreken en gezamenlijk leerpunten

daaruit te formuleren. Deze besprekingen op locatie werkten stimulerend voor de monitor. De

resultaten betroffen het eigen IMC en waren daarmee herkenbaar; en de monitor kwam met deze

besprekingen onder de aandacht van het hele IMC team en werd daarmee ook in toenemende

mate een zaak van dat hele team. De presentaties en besprekingen werden over het algemeen zeer

positief gewaardeerd.

3.8. Automatisering van de gegevensverzameling

Bij de start van het project in 2003 heeft de toenmalige onderzoeker van NISPA een digitale

Accessdatabase ontwikkeld waarmee alle vragenlijsten in eenzelfde format digitaal ingevoerd

kunnen worden. Naast deze database is bij elke deelnemende instelling software voor twee

monitorinstrumenten genstalleerd, namelijk voor de RCQ en voor de ICL-R. De antwoorden bij deze

lijsten kunnen door de patint rechtstreeks ingevoerd worden in deze applicaties via een stand-

alone computer waarbij de resultaten direct zichtbaar gemaakt worden voor de hulpverlener en de

patint. Naarmate de jaren vorderen, is het ontwikkelde Acces programma verouderd en de wens

ontstaan om met een webbased programma te gaan werken. Daarmee is in 2007 een start

25

gemaakt. Gekozen is voor BergOp 3.0, een programma voor behandelingsevaluatie,

behandelingsregistratie en gegevensopslag. De resultaten hiervan zijn vastgelegd in de

jaarrapportages die te vinden zij op de website www.monitorprojecten-nispa.nl/imc Vanaf 1

oktober 2008 komen alle vragenlijsten van de IMC monitor beschikbaar via een inlogcode op

internet. Daarmee hebben de deelnemende IMCs altijd actuele lijsten op locatie, kunnen de

uitkomsten van de ingevulde lijsten meteen ingezien en uitgeprint worden voor gebruik in het

contact met de patint of de behandel bespreking n kunnen de onderzoekers alle anonieme

gegevens in n databank terugvinden en snel analyseren. De vragenlijsten kunnen door patint en

hulpverlener direct op de computer worden ingevuld, waardoor dubbel werk en papiermassas

worden vermeden.

3.9. Overeenkomst deelnemers met NISPA

De deelnemende instellingen hebben een deelnameovereenkomst opgesteld met afspraken die zijn

ondertekent door de Raden van Bestuur van de deelnemende instellingen. Het IMC monitorproject

is uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van NISPA (Nijmegen Institute for Scientist-

Practitioners in Addiction). De onderhoudskosten voor continuering van de monitoring na de

subsidiefase worden door de IMCs zelf gedragen door middel van een jaarlijks abonnement met

contributiebijdrage, te voldoen aan het NISPA. NISPA draagt zorg voor het uitvoeren van de data-

analyses en rapportages daarover en voor een databestand voor locale zelfstandige analyses.

NISPA draagt zorg voor een jaarlijkse conferentie om de resultaten te bespreken en voor

schriftelijke rapportages. De opgestelde overeenkomst heeft steeds een looptijd van een jaar, met

een opzeggingstermijn van twee maanden. Jaarlijks konden de IMCs dus de keuze maken uit

verlenging of opzeggen van het contract met NISPA. In de loop van de jaren hebben twee IMCs hun

medewerking opgezegd.

26

4 Resultaten

In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gepresenteerd van een aantal kwantitatieve resultaten

van de IMC monitor. Uitgebreide informatie is te vinden op de website (www.monitorprojecten-

nispa.nl) We laten hier zien hoe de ontwikkeling over de jaren is geweest wat betreft een aantal

sociaaldemografische gegevens en wat betreft een aantal behandelingskenmerken. Motivatie en

het proces hiervan gedurende de behandeling wordt hier niet besproken. Dit onderwerp komt aan

de orde in het hoofdstuk over motivatie. Evenmin komen resultaten van individuele IMCs aan bod.

Door de wisselende participatie van de IMCs zijn de resultaten niet altijd representatief voor alle

IMCs bij elkaar. De gegevens van de IMCs zijn waar mogelijk vergeleken met die van de gehele

verslavingszorg zoals die worden beschreven door het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie

Systeem (LADIS): www.sivz.nl/ivz-verslavingszorg

4.1. Deelname aan de monitor

De responspercentages zijn vanaf 2006 bijgehouden: 28 % in 2006, 30.8 % in 2007, 41.8 % in 2008

en 42.1 % in 2009. Er is sprake van een toename van de responspercentages, maar het blijft onder

de 50%. Om tot een totaal responscijfer te komen over de gehle periode van 2003 tot en met

2010 is het totaal aantal opgenomen IMC patinten ( inclusief het aantal heropnames en timeout-

opnames) nodig. Daar waar geen gegevens beschikbaar waren hebben we dit aangevuld met een

schatting aan de hand van het aantal bedden per IMC en de jaren waarin zij effectief meededen aan

het project en zo een berekening gemaakt van het geschatte totaal aantal opgenomen patinten.

Aldus kwamen we tot een totaal aantal van 4200 opnames in de IMCs van de deelnemende

instellingen. In totaal zijn in de periode van 2003 tot en met 2010 van 1951 patinten opname

gegevens verkregen. Het responspercentage in de periode 2003 2005 is ingeschat op 70% op

grond van de hoge deelnamegraad van instellingen en de verzamelde gegevens (mede door de

financile ondersteuning in de periode van Resultaten Scoren). Daarmee komen we op een totaal

responspercentage van 46,5%, wat ons realistisch lijkt. Bij patinten die snel (

27

Samengevat blijkt het moeilijk om van alle patinten bij het begin van de opname gegevens te

verzamelen. Als men het lukt slaagt men er ook in bij ontslag deze groep te kunnen monitoren.

Follo-up na ontslag blijkt heel moeilijk.

4.1.1 Overzicht patinten in- en uitstroom

Rond de veertig procent van de IMC patinten rondt de behandeling af volgens het

behandelingsplan (completers). Op grond van de groep monitordeelnemers van wie ook de

exitgegevens zijn gerealiseerd is het mogelijk om zicht te krijgen op de redenen van het voortijdig

afbreken van het behandelingsplan: de stepouts (eenzijdig afbreken behandeling in overleg),

dropouts (afbreken zonder overleg) en het aantal pushouts (afbreken behandeling op initiatief van

de behandelaars/instelling). Aldus krijgen we het volgende patinteninstroom schema :

Schema 4.1: Overzicht van patinteninstroom

Totaal aantal patinten opgenomen

In het IMC tussen 2003 2010: 4200

Aantal patinten deelgenomen aan

IMC monitor tussen 2003 2010 1951 = 46,5 %

Patinten met afgerond behandelings-

Plan ( completers) 36 %

Patienten die in overleg behande- 7 %

ling afbreken (stepout)

Patienten die zonder overleg behande-

ling afbreken (dropout) 31 %

Patienten waarbij instelling besluit

Behandeling te stoppen (pushout) 21 %

28

4.2. Sociaaldemografisch profiel van de IMC patinten

Vanaf de oprichting van de IMCs zijn in opdracht van het Ministerie van VWS gegevens verzameld

over de opbouw van de patinten populatie en over de in- en uitstroom van de IMCs, zoals

opgesteld door Hoeksma, Homans & Menting, (2001). Vanaf 2006 is dat door NISPA gedaan in de

vorm van kerngegevens vragenlijsten vooropname, ontslag en follow-up. Op basis van deze gegevens

kunnen de achtergrondskenmerken van de onderzochte IMC populatie in kaart gebracht worden. De

gegevens van de IMCs zijn waar mogelijk vergeleken met die van de gehele verslavingszorg zoals

die worden beschreven door het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS).

* Gemiddelde cijfers over de monitor periode van 2003 2010 (in percentages)

Kenmerk IMC LADIS

Geslacht Mannen 80,1 77,6

Vrouwen 19,9 22,4

Etniciteit Autochtoon 76,9 80,3

Allochtoon 23,1 19,7

Leeftijd 35,3 38,1

Juridisch kader Vrijwillig 78,2 82,5

Niet vrijwillig 21,8 17,5

Primaire problematiek Alcohol 22 47

Drugs 78 46

Anders 0 7

Burgerlijke staat Gehuwd 5

Gescheiden 2

Ongehuwd 93

Schema 4.2: Achtergrond kenmerken van de IMC populatie.

4.2.1. Geslacht

In de verslavingszorg is ongeveer 22 % van de patinten vrouw en dit percentage wordt ook

gevonden bij de IMC patinten.

29

Figuur 4.3 : Verdeling naar geslacht 2003-2010; IMC patinten (links) en LADIS cijfers (rechts).

4.2.2 Etniciteit

In de verslavingszorg is gemiddeld 19.6 % van de patinten van niet-Nederlandse culturele

herkomst.

Bij de IMCs ligt het percentage allochtonen iets hoger: gemiddeld 22.8 %.

Figuur 4.4. : Verdeling naar etniciteit 2003-2010; IMC patinten (links) en LADIS cijfers (rechts).

4.2.3 Leeftijd

Tussen 2004 en 2010 zijn de patinten van het IMC s ouder geworden (Gemiddeld 36.2 versus

39.9). Dit verschil is significant (p

30

4.2.4 Juridische kader bij opname

In vergelijking met patinten in de verslavingszorg, zoals geregistreerd in LADIS, worden bij de

IMCs meer patinten via justitie opgenomen. Er blijkt een grote variatie te bestaan tussen de

verschillende IMCs ( (Range van 5 70 %)

Figuur 4.6: IMC patinten naar juridische kaderc bij opname ; 2003-2010 (in perc.).

4.2.5 Heropname

In de periode 2008 2010 wordt 81% van de patinten nmaal opgenomen. Bij 15.5 % is er n

heropname, bij 2,5 % twee heropnames en 1 % wordt driemaal opgenomen.

4.3. Verslavingsproblematiek

4.3.1 Primaire problematiek

Alcohol vormt het primaire probleem in 22% van de opnames en drugs in 78%. Daarin verschilt

deze populatie van die in de algemene verslavingszorg: 47% van de patinten deed in 2010 een

hulpvraag primair in verband met alcoholproblematiek, 46% primair in verband met

drugsproblematiek en 4% primair vanwege gokken (2% overig). Cocane, alcohol en herone zijn de

meest gebruikte middelen zijn bij patinten van de IMCs.

Figuur 4.7: Middelengebruik door patinten IMC (in perc.).

31

Patinten gebruiken in het algemeen langdurig middelen voor ze worden opgenomen ( 78 % meer

dan tien jaar

4.3.2 Afhankelijkheid & misbruik

In de periode 2009-2010 is de classificatie volgens de DSM-IV opgenomen in BergOp .

Afhankelijkheid van cocane, herone, alcohol en cannabis wordt gediagnosticeerd respectievelijk bij

38 %, 37 %, 32% en 22% van de patinten. De diagnose misbruik wordt voor deze stoffen aanzienlijk

minder vaak gesteld: ( 8%,3%,7% en 5%).

Figuur 4.8: . Afhankelijkheid en misbruik diagnosen bij IMC patinten (in perc.).

4.3.3 Psychiatrische en Somatische co-morbiditeit

Het is onduidelijk op welke wijze de diagnose voor andere As-1 stoornissen en

persoonlijkheidsstoornissen is gesteld. Ook ontbreken gegevens over de mate waarin van patinten

een diagnose is ingevuld. Daardoor is er jammer genoeg geen betrouwbaar beeld van de co-

morbiditeit te geven. Dit geld evenzeer voor het voorkomen van somatische co-morbiditeit.

4.3.4 Psychosociale problematiek

De patinten van de IMCs hebben veel psychosociale problemen. Bijna 80% van de patinten

heeft problemen met werk of hebben geen werk. Zeventig procent heeft problemen met de

primaire steungroep en even grote percentages met financin en wonen.

32

Figuur 4.9: Diagnosen op As IV; IMC patinten (in perc.).

4.3.5 Algemeen functioneren (GAF score)

De GAF score bij opname is gemiddeld 46,7 (sd 7,0), en varieert tussen 19 en 70.

4.4. Duur van de behandeling en afronding

4.4.1 Verblijfsduur

De gemiddelde verblijfsduur binnen het IMC is 57.7 dagen (sd 44.9), met aanzienlijke fluctuaties

tussen de jaren; beneden 50 dagen in 2003,2004,2007,2008 en 2009 en boven de 60 dagen in 2005,

2006 en 2010. Het is onduidelijk waar deze verschillen door worden veroorzaakt. Van alle opnames

over alle monitorjaren gemeten, verblijft 81% van de patinten korter dan drie maanden bij het

IMC.

Figuur 4.10: Gemiddelde verblijfsduur per monitorjaar. patinten IMCs 2003-2010 (in gem.

aantal dagen).

33

4.4.2 Wijze van beindiging

Bijna 40% van de IMC patinten rondt de behandeling af binnen de lengte van het behandelplan.

De rest vertrekt echter voortijdig.

Figuur 4.11: Wijze van vertrek (indien voortijdige beindiging); patinten IMCs 2003-2010 (in perc.).

In de eerste jaren van de IMCs kwam beindiging op initiatief van de instelling weinig voor. Dit is in

overeenstemming met de oorspronkelijke visie dat IMCs bedoeld waren als laagdrempelige

instellingen waarbij middelengebruik tijdens de opname niet als een reden werd gezien om de

patint weg te sturen. Vanaf 2007 verandert deze visie, en neemt het percentage patinten dat

wordt weggestuurd, toe tot bijna 40% in 2010. Het percentage patinten dat op eigen initiatief

vertrekt, blijft ongeveer gelijk. Andere redenen voor ontslag zoals verhuizing, time-out, of het

moeten uitzitten van een detentie nemen af.

4.4.3 Uitstroomniveau

De grootste groep patinten stroomt uit op niveau 1 (Zie schema 2.1, pagina 12). en varieert van

63 % in 2003 tot 32 % in 2006. Er is sprake van een dalende tendens in dit percentage. Er is een

stijging van het percentage patinten dat uitstroomt op niveau 4: van 7% in 2003 naar 17% in 2010.

Zoals te verwachten is er sprake van een associatie tussen de wijze van vertrek en het niveau van

uitstroom. Van de patinten die de behandeling conform behandelingsplan hebben afgerond,

stroomt 38% uit op niveau 4 en 48% op niveau 3. Van de patinten die op eigen initiatief voortijdig

vertrekken, stroomt 66% uit op niveau 1 en 30% op niveau 2. Van de patinten die door de staf

worden weggestuurd, stroomt 70% uit op niveau 1.

34

Figuur 4.12: Niveau bij uitstroom. Patinten IMC 2003-2010.

Kader 4.13: Voorbeelden van vertrek in de verschillende niveaus.

Niveau 1: Gert, een alcohol, herone en cocane afhankelijke man, wordt na jaren zwerven op

straat opgenomen op het IMC. Drie dagen later vertrekt Gert weer omdat het binnen zitten hem

niet bevalt. Hij wil graag ruimte en vrijheid. Meteen na ontslag loopt hij naar de supermarkt om

bier te kopen.

Niveau 2: Jan-Willem, een man van 41 jaar die alcohol en cocane gebruikt, verblijft al 9 weken

in het IMC. Jan- Thuis gebruikt hij veelvuldig alcohol. Eenmaal thuis neemt hij dan cocane zodat

hij nog een paar biertjes kan drinken. Na 9 weken IMC krijgt hij ruzie met een medepatint en

geeft hem een klap. Er volgt gedwongen ontslag wegens agressie. Jan-Willem besluit naar zijn

broer te gaan om vervolgens weer naar zijn eigen woning terug te keren. Acht weken later staat

Jan-Willem weer op de wachtlijst van het IMC. Hij heeft een aantal weken veel minder

gedronken en geen cocane gebruikt. Eenmaal thuis pakt hij zijn oude ritme op: naar de

buurtkroeg, thuis wat cocane gebruiken en vervolgens thuis nog wat biertjes.

Niveau 3: Akin, een alcohol- en gokverslaafde man van 33 jaar, heeft na een opname van 13

weken in het IMC een plek gekregen bij beschermd wonen. Tijdens zijn verblijf op het IMC heeft

hij zijn vele schulden op een rij kunnen zetten en er is een saneringsplan afgesproken. Bij

beschermd wonen wordt geprobeerd hem daadwerkelijk in de schuldhulpverlening te krijgen.

Akin gaat werken in een houtzagerij die beheerd wordt door de instelling waartoe ook het

beschermd wonen behoort. Doordat hij meer rust in zijn leven heeft gekregen ervaart hij ook

bijna geen trek meer in alcohol.

Niveau 4: Mieke, een vrouw van 39 jaar die al meer dan 20 jaar verslaafd is aan alcohol, herone,

cocane, methadon en benzodiazepinen is al bijna 12 weken op het IMC. Dit is haar 7e opname in

haar leven en steeds duurt de opname wat langer. Tijdens deze opname heeft ze besloten dat ze

een klinische behandeling nodig heeft. Ze beseft dat ze meer nodig heeft dan huis en werk. Nu

ze een tijdje niet meer gebruikt, krijgt ze meer last van flash-backs die haar herinneren aan haar

jeugd waarin ze veelvuldig is misbruikt. Ook alles wat ze gezien heeft tijdens haar 20 jaar gebruik

is haar niet in de koude kleren gaan zitten. Samen met de medewerkers van het IMC en de

maatschappelijk werker besluit ze dat een opname op de Dubbele Diagnose kliniek het beste

voor haar is. Als ze bijna 13 weken op het IMC is, wordt ze overgeplaatst naar de DD kliniek.

4.4.4 Niveau bij follow-up

Zoals gezegd is in de loop van de jaren het percentage patinten waarvan follow-up gegevens zijn

verkregen aanzienlijk gedaald. De resultaten moeten dan ook met de nodige voorzichtigheid

worden genterpreteerd. Het niveau bij follow-up vertoont een vergelijkbaar beeld als bij de meting

bij ontslag. Het percentage patinten op niveau 1 neemt af en op niveau 4 juist toe.

35

Bij 18,5% van de patinten is na ontslag sprake van verbetering die doorzet. Zij blijken bij follow-up

een hogere classificering te krijgen wat betreft niveau dan bij ontslag. Bij 59% van de patinten is

sprake van een gelijkblijvende situatie bij follow-up ten opzichte van ontslag. Bij 22,7% is er sprake

van een lager niveau bij follow-up dan bij ontslag.

36

5. Werkgroepen IMC Monitor

De IMC monitor organiseerde jaarlijkse bijeenkomsten voor alle IMC teams om samen de

uitkomsten te bespreken. Hierbij werd met elkaar achter de cijfers gekeken en best practices

verkend. Er werden verklaringen benoemd voor onderlinge verschillen en overeenkomsten en

leerthemas uit gedestileerd. In de periode 2006 2008 zijn zo vijf werkgroepen ingesteld met

vertegenwoordigers van betrokken IMCs om de vastgestelde leerthemas samen verder uit te

werken:

.

Werkgroep Onderlinge vergelijking IMCs.

Werkgroep Methodiek.

Werkgroep Voorschrijfbeleid / medicamenteuze behandeling.

Werkgroep Clintparticipatie op het IMC.

Werkgroep Benchmark handleiding.

De volledige tekst van de rapportages van de werkgroepen staat op de website

(www.monitorprojecten-nispa.nl ).

5.1. Onderlinge vergelijking IMCs

Voorzitter: Margreet Jansma, Tactus Verslavingszorg. Periode: 2006-2007. Hieronder volgt een samenvatting

van de belangrijkste conclusies.

De volgende themas zijn nader onderzocht:

1. Uitstroommogelijkheden van IMCs

2. Ketenzorg

3. Opnameduur van IMCs

5.1.1 Conclusie werkgroep onderlinge vergelijking

De uitkomsten van de taakopdracht laten zien dat de IMCs in algemene zin vrij veel op elkaar

lijken:

De uitstroommogelijkheden komen globaalovereen.

De positie in de keten is bij bijna alle IMCs gelijk: tussen het ambulante veld en de

reguliere zorg.

37

De in- en uitstroomcriteria verschillen in beperkte mate.

De wachttijd voor de IMCs varieert van 1 week tot 6 maanden.

De opnameduur is gemiddeld 3 maanden.

5.2. Methodiek

Voorzitter: Don van Elst, Centrum Maliebaan. Periode: 2007-2008.

De werkgroep methodiek heeft zich toegelegd op n thema, namelijk de presentiebenadering binnen de

IMCs. De voorzitter van de werkgroep geeft het onderstaand verslag over de aard van de presentie-

benadering:

De presentiebenadering is een methodiek, een bepaalde leer waarbinnen specifieke methoden en

technieken tot een samenhangend geheel zijn geconfigureerd. Wat Presentiebeoefening te bieden

heeft is niet een koffertje met diagnoses en methodieken, maar het trouwaanbod van zichzelf

(Baart, 2001: 733). Dit zelfaanbod krijgt op natuurlijke wijze vorm in een duurzame, nabije,

ongehaaste relatie van aanklampbaarheid en betrokkenheid. Het gaat om een liefdevolle

hechting: eerst is er de relatie, dan pas een eventuele kwestie waar wat aan moet worden gedaan.

De presentiebeoefenaar is niet gefixeerd op probleemoplossing, maar is gericht op erkenning van

de waardigheid van de ander gewoon door er voor die ander te zijn, zonder meer, en om niet. Ook

als er verder niets is opgelost, kan de betrekking geslaagd zijn: de patint heeft de ervaring gehad

dat zijn of haar verhaal ten minste voor een persoon telt. Deze erkenning is in langdurige processen

van sociale buitensluiting vaak zoek geraakt.

Tijdens de motiverende behandeling is contact leggen en onderhouden zeer belangrijk. Daarbij is

het vertrouwen winnen en krijgen van de patint een belangrijk element binnen een behandeling- /

begeleidingsrelatie. Een klinische behandeling is natuurlijk een vreemde omgeving om de mens te

ontmoeten. Hij is de patint met complexe problemen met verslavingsproblematiek. Maar er is

meer. De presentiemethodiek geeft de motiverende behandeling op de IMC een meer menselijke

dimensie!

De patint als mens.

Het zelfbeeld en zelfwaardering van de patinten in de IMCs is vaak negatief. Vertrouwen in

hulpverleners en begeleiders staat op een zeer laag peil. De presentiebenadering richt zich op

mensen die er in vele opzichten slecht aan toe zijn.

Het is een werkwijze en tegelijk een levenshouding. Centraal staat een menselijk verlangen naar

begrip, naar respect en erkenning, naar ontplooiing, of samenvattend: naar het goede. Centraal

staat ook dat in de donkere wereld van ervaren sociale overbodigheid alleen een

hulpverleningsrelatie gebaseerd op bondgenootschap die ervaring van het isolement kan

doorbreken, patinten hun eigen waardigheid weer kunnen doen inzien en doen versterken. De

38

allesomvattende voorwaarde blijft dat de professional in staat is de ander, de patint als mede-

mens te zien, geen patintnummer zoveel, geen ding dat ter reparatie wordt aangeboden.

Methodische kenmerken van de presentie beoefening zijn:

De beroepskracht volgt de ander in plaats van omgekeerd. De beroepskracht is er en kan

dan ook makkelijk aangeklampt worden.

Integraal werken; dus geen verknipte zorg. Er is nauwe afstemming en openheid wie

wat kan betekenen.

Er is aansluiting bij de ander; het lijden wordt (h)erkend en gerespecteerd en is

onderwerp van gesprek. Niet alleen de verslaving maar ook de maatschappelijke en

sociale overbodigheid. Ruimte tot aansluiting is voelbaar. Niet de eigen (beroepskracht)

goede bedoeling staat voorop.

De ander is in tel en staat centraal. Erkenning, respect en relatievorm (vriendschap) zijn de pijlers in

de omgangsvorm.

5.2.1 Conclusie werkgroep methodiek

De werkgroep herkent dat de benadering goed aan kan sluiten bij de patintenpopulatie en stimuleert de

IMCs te toetsen of en hoe de benadering kan aansluiten bij de gebruikelijk gehanteerde aanpak.

5.3. Voorschrijfgedrag / medicamenteuze behandeling

Voorzitter: Cor Verbrugge, Novadic-Kentron. Periode: 2007-2008.

Het doel van de werkgroep is een inventariserend onderzoek te doen naar het voorschrijfgedrag op de

IMCs: hoe ziet het medisch-psychiatrisch beleid eruit? Sinds publicatie van het Handboek IMC (Diepraam,

2003) zijn vanuit Resultaten Scoren o.a. de richtlijn Detox ( de Jong, van Hoek & Jongerhuis, 2004), de

richtlijn Gedwongen ontslag GGZN, 2004), de richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (Loth, Oliemeulen &

de Jong, 2005) en de richtlijn Casemanagement (Tielemans & de Jong, 2007) verschenen.

De vraag was op welke manier hieraan door de (verslavings)artsen bij de IMCs invulling wordt gegeven in

de dagelijkse praktijk. De werkgroep dient een inventarisatie op te leveren van de verschillen en

overeenkomsten tussen de IMCs op dit terrein.

De aanbevelingen van de werkgroep zijn:

5.3.1 Illegaal bijgebruik van middelen en ontslagbeleid

Een eenduidig voorstel of beleidsadvies met betrekking tot illegaal bijgebruik van middelen tijdens

een opname op een IMC is niet eenvoudig. Het gaat om patinten met een chronische verslaving

aan meerdere middelen en bij de populatie worden vaak psychiatrische stoornissen gezien. Er

bestaat over het algemeen complexe problematiek rond huisvesting, inkomen justitie en sociale

39

relaties. De werkgroep vindt het op de eerste plaats van belang dat de Resultaten Scoren

Richtlijnen Verantwoord ontgiften , Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) , Casemanagers in de

verslavingszorg, Gedwongen ontslag in de dagelijkse praktijk dienen te worden opgenomen.

5.3.2 Voorschrijfbeleid van medicatie, toegespitst op methadon en benzodiazepinen

5.3.2.1 Methadon/ buprenorphine

Methadon lijkt de eerste keuze te zijn bij een onderhoudsbehandeling bij afhankelijkheid aan

opioiden met als voorwaarde dat de dosering wel voldoende hoog is.

Er is voldoende bewijs dat een onderhoudsbehandeling met methadon effectief is voor het

gedurende langere tijd in behandeling houden van patinten die afhankelijk zijn van opiaten.

Hogere doseringen zijn daarbij effectiever. Buprenorfine is eveneens een effectieve medicatie,

maar nog niet de eerste keus als onderhoudsmedicatie.

5.3.2.2 Benzodiazepinen

Er zijn medische motieven voor het langdurig voorschrijven van benzodiazepinen (Knoop, Kan,

Mickers, Barnboom, 2006). Benzodiazepinen kunnen vanuit medisch oogpunt dus afgebouwd

worden. De richtlijnen schrijven voor dat afbouw met 15 % verlaging per week gerealiseerd kan

worden (Oude Voshaar, 2001).

De praktijk van de IMC doelgroep is echter weerbarstig: om een goed afbouwschema ten uitvoer te

brengen heb je de medewerking van de patint nodig. Naast medische parameters spelen ook mee:

het in stand houden van een goede werkrelatie met de patint, de duur van afhankelijkheid van

benzodiazepinen etc. Vaak blijkt totaal afbouwen niet haalbaar. Het kan dan zinvol zijn in te zetten

op verlaging en stabilisering op een zo laag mogelijke dosis.

Aanbeveling bij een gecombineerde verslaving: Methadon zoveel mogelijk stabiliseren op een

voldoende hoog genoeg niveau en ernaar streven om benzodiazepinen af te bouwen.

5.3.3 Medisch-psychiatrische screening bij opname

Wat leert de evidence ons over deze doelgroep verslaafden?

Uit recent onderzoek (Knapen & Van Gogh, Carpentier, Verbrugge, DeJong, 2007) bij een

vergelijkbare methadonpopulatie blijkt dat de meerderheid van de opiaatafhankelijke patinten

diverse bijkomende psychiatrische stoornissen hebben zoals angst-, en of stemmingsstoornissen

(depressie), psychosen of ADHD. Het is duidelijk geworden dat deze groep een uitgebreidere

behandeling nodig heeft dan het verstrekken van methadon alleen. Een psychiater dient

nadrukkelijker ingezet te worden op momenten dat zwaarwegende behandelingsbesluiten

genomen moeten worden, zoals afbouwen of stabiliseren van methadon, sanctiebeleid of ontslag

40

of overplaatsing. Bij dit soort besluiten is het wenselijk dat de tijd genomen wordt om de rationale

van de behandelingsinhoudelijke besluiten helder te hebben en daarvan goed verslag te doen.

Aanbeveling: good practice in de IMCs om standaard bij opname altijd direct de verkorte versie van

de MINI af te nemen. Daarbij is een standaard onderzoek door een psychiater niet haalbaar en ook

niet nodig. Dit dient wel op indicatie te blijven gebeuren en is het wenselijk dat een psychiater

vaker meekijkt bij zwaarwegende behandelingsbesluiten.

Tot slot: een opname op een IMC is voor de patint vaak een fase waarin voor hem/haar

ingrijpende besluiten genomen moeten worden. Een keuze bijvoorbeeld voor palliatie (onderhoud)

of curatie (afbouwen) is een zwaarwegend besluit in het hulpverleningsproces van een patint. Dit

dient dan ook genomen te worden op basis van een psychiatrisch consult, evaluatie

hulpverleningsgeschiedenis en nader onderzoek naar motieven voor keuzes die de patint wil

maken. Een vooraf goed voorbereid zorgplan op basis van rationele behandel-inhoudelijke

motieven dat doorgesproken is met de patint is wenselijk en voorkomt mogelijke ellende in een

later stadium.

5.4. Clintparticipatie op het IMC

Voorzitter: Tom Holsbeek, Iriszorg. Periode: 2007-2008.

De werkgroep clintparticipatie heeft een vragenlijst voorgelegd aan de aan de monitor deelnemende IMCs,

om te inventariseren hoe de clintparticipatie geregeld is. Op basis van de resultaten , aangevuld met

theorie, heeft de werkgroep een advies opgesteld over clintparticipatie binnen een IMC. De respons op de

vragenlijsten was goed. Bij een aantal IMCs zijn ook de clinten benaderd om hun visie op participatie te

geven. Ook hierbij was sprake van een voldoende respons om te voldoen aan de opdracht.

Het advies van de werkgroep is verschenen in 2008. De samenvatting uit dit advies is hieronder

weergegeven.

De werkgroep ondrzoekt clientempowerment in het IMC en in de IMC-monitor. Hoe kan de stem

van de clint nog beter tot zijn recht komen.

De activiteiten van de werkgroep moeten een inventarisatie opleveren van de verschillen en

overeenkomsten tussen de IMCs op dit terrein. Van deze werkgroep wordt ook een theoretische

beschouwing over dit thema gevraagd. De rapportage van deze inventarisatie bevat conclusies en

aanbevelingen. De rapportage van de werkgroep kan worden gebruikt voor eventuele aanpassing

van het IMC Handboek.

41

Door middel van een interviews van clinten en medewerkers van een IMC, kregen we een beeld

van hoe de participatie op dit moment is geregeld. Aan de hand van een drietal theorien:

Community Reinforcement Approach (CRA), Rehabilitatietheorie, en Presentietheorie) en een visie

op clientempowerment is een advies geformuleerd.

Om goed kunnen werken aan clintparticipatie, is een basishouding nodig met als kernbegrippen:

samen, betrokken, serieus, gelijk. Hoe het in de praktijk kan werken is beschreven voor vijf periodes

binnen een opname in het IMC: de periode vr opname, het begin van de opname, gedurende de

eerste drie weken van de opname, tijdens de rest van de opname en bij ontslag.

Voor elke periode is eerst de huidige situatie beschreven, waarna wordt geadviseerd hoe deze

situatie verbeterd kan worden. Vastgesteld wordt dat al veel goed gaat, maar dat het nog beter

kan.

5.5. Handleiding voor Benchmarking (en monitoring)

Voorzitter: Tom Holsbeek, Iriszorg. Periode 2007.

De voorzitter heeft een handleiding geschreven voor de IMC monitor, getiteld De implementatie

van de benchmark in de methodiek van het IMC.

Deze handleiding anders, gaat grotendeels over monitoring. Zij bevat concrete aanwijzingen over

de opzet en organisatie van een monitor, en over het gebruik en interpretatie van de

meetinstrumenten die in het geval van de IMC monitor zijn toegepast. De volledige handleiding is

te vinden op de website www.monitorprojecten-nispa.nl/imc.

5.6. Besluit

De werkgroepen zijn alle actief geweest in de periode 2006-2008 en hebben veel materiaal

opgeleverd. In deze werkgroepen zijn hulpverleners van verschillende IMCs met elkaar in gesprek

geweest over inhoudelijke zaken waardoor zij op een ander niveau met hun werk bezig zijn

geweest. Hiermee is een belangrijk doel van de monitor bereikt. Als resultaat van de werkgroepen

zijn er ook vragen gerezen. De bedoeling was dat deze vragen stof zouden vormen voor volgende

werkgroepen. Dit is niet gebeurd vanwege de steeds groter wordende werkdruk bij de

hulpverleners op de IMCs. Omdat het hier gaat om landelijke werkgroepen, kost het bij elkaar

komen veel tijd. Dit bezwaar is steeds meer een rol gaan spelen bij de plannen voor volgende

werkgroepen, met als resultaat dat we deze activiteiten hebben moeten stopzetten. Dat is jammer

gezien de relevante opbrengsten van de werkgroepen die wel goed hebben gefunctioneerd en de

positieve samenwerking op landelijk niveau.

42

6 Producten IMC Monitor

In het kader van de monitor IMC is een aantal concrete producten ontwikkeld die we in dit

hoofdstuk kort presenteren. Het gaat om:

Motiveren in groepen

Film met korte informatie over monitoren

Informatiefolder voor patinten

Trainingsmodule, toepasbaar voor diverse doeleinden

6.1. Motiveren in groepen

Vanaf het begin van de monitor is getracht het motivatieproces meer objectief in kaart te brengen

met meetinstrumenten die aansluiten bij het Trans Theoretisch model (Prochaska & DiClemente,

1984). In de Nederlandse verslavingszorg zijn de Readiness to Change Questionnaire (RCQ-D:

DeFuentes-Merillas et al, 2002) en de Motivation for Treatment (MfT: De Weert-Van Oene et al,

2002) gevalideerd.

In de IMCs wordt vaak gewerkt in groepen. In het boek: Group Treatment for Substance Abuse: a

Stages-of-change Therapy Manual, wordt een gestructureerde groepsbehandeling beschreven

(Velasquez, et al, 2001). De handleiding laat heel precies zien hoe de therapeut overgangen van de

ene fase van motivatie voor verandering naar de volgende fase kan bewerkstelligen. Het boek is

vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie ( DeJong & Verbrugge, 2006). Een van de

auteurs, Mary Velasquez, heeft in 2008 op uitnodiging van Nispa in Nederland een meerdaagse

training gegeven in deze groepsmethodiek aan professionals uit de verslavingszorg. In 2009 is

binnen Novadic-Kentron een pilotproject uitgevoerd, waarbij binnen drie settingen ervaring is

opgedaan met de implementatie van de methodiek Motiveren in groepen.

De algemene conclusie van het pilotproject is dat de inhoud van de handleiding en sessies - op

enkele aandachtspunten na - goed aansluiten bij de bestaande praktijk binnen de settingen Dubbel

Diagnose, Intramuraal Motivatie Centrum en bij een populatie van gedetineerden met

verslavingsproblematiek binnen een Justitile Inrichting. Deze conclusie is een goede basis om de

methodiek in andere contexten toe te passen en op effectiviteit te onderzoeken en heeft geleid tot

het besluit de methode breed te implementeren. Daarmee kan er weer een evidence based

methodiek toegevoegd worden aan het palet van behandelingsvormen binnen de Nederlandse

43

verslavingszorg. Uitgebreide informatie over het pilotproject staat op de website :

www.monitorprojecten-nispa.nl/imc

6.2. Informatie materiaal voor patinten

6.2.1 Informatie film

In de loop van het monitorproject kwamen steeds meer IMC patinten met de vraag ik moet

meewerken aan een monitor, maar wat is monitoren eigenlijk. Als reactie daarop is in

samenwerking met de Filmschool van Iriszorg een korte informatiefilm gemaakt waarop aan een

patint wordt uitgelegd wat monitoren is en hoe het in zijn werk gaat.

Figuur 6.1 : Informatiefilm, te downloaden via www.monitorprojecten-nispa.nl/imc.

6.2.2 Monitoring: wat is dat?

In navolging van deze film is door studenten van de Hogeschool Utrecht een kort onderzoek

verricht naar de informatiebehoefte van patinten bij IMCs en dubbele diagnoseklinieken als het

gaat om monitoring. Door deze studenten is een folder samengesteld waarin de patinten de

informatie nog eens rustig kunnen doorlezen.

44

6.3. Trainingsmodule in feedback

Om te voldoen aan de trainingsbehoefte bij hulpverleners wat betreft gebruik en interpretatie van

meetinstrumenten in het primaire proces en de communicatie daarover met de patint, is hiervoor

een module ontwikkeld in samenwerking met de Stichting Postdocorale Opleidingen Nijmegen

(SPON).

De gegevensverzameling binnen een monitor is geen doel op zich, maar draagt bij aan het

aanbrengen van inhoudelijke verdieping en het werken aan verbetering en objectivering van het

proces dat de hulpverlener samen met de patint doorloopt. Belangrijk hierbij is het terugkoppelen

van de resultaten van vragenlijstgegevens aan patinten in het kader van de behandeling. Dit

terugkoppelen is een kunst, waarvoor training nodig is. Bij de ontwikkeling van de trainingsmodule

is ook aandacht besteed aan vragen zoals: welke competenties heb je nodig om vragenlijsten te

kunnen terugkoppelen aan patinten en wat zijn de kritische factoren om het goed te doen?

De trainingsmodule is algemeen toepasbaar als in de dagelijkse praktijk uitkomsten effectief

teruggekoppeld dienen te worden. Er is een protocol ontwikkeld waarin de stappen staan

omschreven hoe je dat doet. De eerste stap is dat een team een Team Ontwikkel Plan (TOP) maakt

om een gezamenlijk leertraject te volgen. Aan de hand van de algemene trainingsmodule kan dan

een op het TOP toegespitste training worden gegeven.

45

7. Over motivatie

In de loop van het monitorproject is rond het thema motivatie een aantal publicaties verschenen.

De belangrijkste leerpunten uit genoemde publicaties worden hier samengevat.

In een Intramuraal Motivatie Centrum speelt motiveren vanzelfsprekend een grote rol.

Motivationele gesprekstechnieken behoren tot de meest toegepaste interventies en methodieken

binnen de IMCs (Miller&Rollnick, 1991). Ook in de IMC monitor heeft motivatie steeds een

belangrijke plek gehad, zowel waar het ging om de ontwikkeling tijdens het verblijf in het IMC, als

om het resultaat van de begeleiding. In 2003 is door het NISPA de vraag gesteld: Verandert de

veranderingsbereidheid? Deze vraag lag voor bij het pilotonderzoek voor de haalbaarheid van de

toen nog IMC benchmark. De vraag betreft het motivatieproces dat een IMC patint doorloopt.

Anders geformuleerd: slagen de IMCs erin om patinten te motiveren tot verandering van hun

middelengebruik en van hun gedrag, en tot behandeling hiervan?

De complete teksten van de in dit hoofdstuk aangehaalde artikelen, master scripties en

handleidingen zijn te downloaden via de website: www.monitorprojecten-nispa.nl/imc

7.1. Psychosociale factoren van motivatie voor behandeling: met speciale aandacht voor aan

drugs/alcohol verslaafde gebruikers (Bosveld, 2004)

Nicolette Bosveld onderzocht de relatie tussen psychosociale factoren en motivatie tot

behandeling. In het empirische deel van haar scriptie ging zij in op het meten van motivatie vanuit

het gezichtspunt van zowel patint als hulpverlener met respectievelijk de Motivation for

Treatment scale (MfT) en de Motivation for Treatment scale Observational (MfT-O). De

samenvatting van haar bevindingen is hieronder weergegeven.

7.1.1 Vraagstelling

Is er verschil in het inschatten van de motivatie door de patint en hulpverlener en welk effect

heeft dat mogelijk verschil op de duur van de behandeling?

7.1.2 Achtergrondinformatie

Motivatie voor behandeling wordt geconceptualiseerd als de balans tussen weerstand en willen.

Weerstand werkt als tegenkracht voor de motivatie voor behandeling en dient om eens functionele

interactiepatronen te kunnen handhaven. Deze interactiepatronen brengen echter vanwege hun

46

rigiditeit juist de clint ook in de problemen. Om de clint ertoe te bewegen datgene te doen waar

hij het meest benauwd voor is, is het van belang de patint een veilige, onvoorwaardelijke

omgeving te bieden, waardoor hij in staat gesteld wordt zichzelf te ontdekken en te groeien.

Daarbij dient de behandelaar de weerstand van de clint te respecteren en niet harder of zachter te

lopen dan de patint. Van belang is het dan ook motivatie voor behandeling vast te stellen, zodat

de behandelaar nauw kan aansluiten bij de beleving van de clint. Het empirische deel van het

onderzoek heeft als doel te achterhalen in welke mate de motivatie van de clint overeenkomt met

deinschatting door de behandelaar.

7.1.3 Resultaten

89 patinten die zich in de periode januari 2003 tot oktober 2003 hebben aangemeld bij de

Intramurale Motivatie Centra van Iriszorg en Novadic-Kentron vormen de onderzoekspopulatie. De

Motivation for Treatment Scale (MfT) en Motivation for Treatment Observation Scale (MfT-O) zijn

de instrumenten om motivatie voor behandeling te meten.

7.1.4 Conclusie

Er is een verschil in oordeel tussen de patint en begeleider over de probleemerkenning van

algemene problemen veroorzaakt door het gebruik van alcohol/ drugs. Het blijkt dat het verschil

een belangrijke voorspeller is van de duur van het verblijf in een IMC.

Een onderdeel van de bevindingen van Bosveld hebben geleid tot een publicatie over de validiteit

van de MfT-O (Gongora., et al, 2011 ) Hierin worden validiteit en betrouwbaarheid van het

instrument bevestigd.

7.2. De samenhang tussen motivatie voor behandeling en motivatie voor verandering in de

verslavingszorg ( Kroeze, 2005)

7.2.1 Vraagstelling

Wat is voor de patint de relatie tussen motivatie voor behandeling en motivatie voor verandering

in de praktijk van het IMC ? Daarnaast is het doel van het onderzoek te kijken naar de invloed van

psychosociale factoren op beiden

.

7.2.2 Achtergrond

Motivatie voor behandeling is omschreven als de balans op een bepaald moment tussen het door

de patint ervaren lijden dat aanzet tot een hulpvraag en de weerstand die een patint heeft tegen

diezelfde hulp. Weerstand heeft een functie in het beschermen van de verslaafde persoon tegen

angst en houdt langer bestaande interactiepatronen in stand. Het is belangrijk deze weerstand te

verminderen, zodat de persoon zichzelf kan ontdekken en in staat is tot het creren van een veilige,

ongeconditioneerde omgeving en nieuwe interne werkmodellen.

47

Motivatie voor verandering is de balans op een bepaald moment tussen het door de patint

ervaren lijden dat aanzet tot de vraag om verandering en de weerstand die de patint biedt tegen

diezelfde verandering. patinten doorlopen verschillende stadia van het transtheoretisch model

van verandering, voordat zij de beslissing nemen om daadwerkelijk actie te ondernemen om hun

gedrag te veranderen. Wanneer de nadelen van het gebruik van psychoactieve middelen zwaarder

gaat wegen dan de voordelen, neemt de weerstand tegen veranderen af. Eigeneffectiviteit (self-

efficacy), het geloof in zichzelf om in staat te zijn te kunnen veranderen, speelt een belangrijke rol

in het afwegen van de voordelen en nadelen en het maken van de uiteindelijke keuze.

7.2.3 Onderzoek

Voor de beantwoording van deze vraag is een empirisch onderzoek verricht bij 81 mannen en 19

vrouwen met afhankelijkheid van tenminste n middel, die waren opgenomen in een Nederlandse

verslavingskliniek. Motivatie voor behandeling werd gemeten met de MfT, de RCQ werd gebruikt

voor het meten van motivatie voor verandering. De Europ-ASI werd gebruikt voor het bepalen van

de invloed van de ernst van de drugsverslaving, en etniciteit en geslacht op beide vormen van

motivatie. De SCL-90 werd gebruikt voor het vaststellen van de mate van psychopathologie. ICL-R

gaf een indruk van de stijl van interpersoonlijke communicatie.

7.2.4 Resultaten

De resultaten laten zien date er een significante correlatie bestaat tussen algemene en specifieke

probleemherkenning en hulpbehoefte op de MfT enerzijds, en precontemplatie en contemplatie

op de RCQ anderzijds. In regressie analyse met psychosociale factoren als onafhankelijke, en MfT en

RCQ-schalen als afhankelijke variabelen, blijkt de SCL-90 de enige significante voorspeller van

algemene en specifieke probleemherkenning en van de hulpbehoefte op de MfT. De ernst van de

alcoholproblematiek en psychologische problematiek op de ASI voorspelden precontemplatie, ernst

psychologische problematiek voorstelt contemplatie, en actie wordt voorspeld door de ernst van de

alcoholproblematiek.

7.2.5 Conclusie

Wanneer verslaafden willen veranderen, is motivatie voor verandering noodzakelijk. Algemene

psychpathologie zoals gemeten met de SCL-90 en ernstscores van de Europ-ASI blijken de motivatie

voor behandeling n verandering te benvloeden.

7.3. Het gebruik van de RCQ-D bij patinten met polydrug gebruik (Raes, 2010)

7.3.1 Thema

De toepasbaarheid van de Readiness to Change Questionnaire (RCQ-D) bij klinisch opgenomen

polydrug gebruikers.

48

7.3.2 Achtergrond

Het transtheoretisch model wordt veel toegepast bij de planning van behandeling van verslaafde

patinten. Voor polydrug gebruikende patinten is het lastig de stages of change te

operationaliseren. Hun veranderingsbereidheid kan immers verschillen per middel. In deze studie

wordt daarom nagegaan of de RCQ-D (Dutch Read