Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet… - dTHIP€¦ · literatuuronderzoek, interviews en een...
Transcript of Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet… - dTHIP€¦ · literatuuronderzoek, interviews en een...
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Onderzoek naar de schoonmaak van High Touch Surfaces en verpleegkundige materialen op de verpleegafdeling
UMC Utrecht Academie Opleiding tot Deskundige Infectiepreventie 2015-2017
Door: Karlijn Smolders Studentnummer: 5782651
Praktijk begeleider: Miriam Mes
Naam opleider: Lonneke Bode Opleidingsplaats: MC Slotervaart
4-11-2016
Definitief
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 2
Inhoud
Samenvatting ....................................................................................................................... 3
Afkortingen- en begrippen lijst ................................................................................................ 4
1. Inleiding en probleemstelling ............................................................................................ 4
1.1. Inleiding .................................................................................................................. 4 1.2. Probleemstelling ....................................................................................................... 5
2. Doel- en vraagstelling ...................................................................................................... 5
2.1. Doelstelling .............................................................................................................. 5 2.2. Vraagstelling ............................................................................................................ 5
3. Methode van onderzoek ................................................................................................... 6
3.1. Literatuuronderzoek .................................................................................................. 6 3.2. Observatiemetingen .................................................................................................. 6 3.3. Interview ................................................................................................................. 6 3.4. Fluorescent marker metingen ..................................................................................... 7 3.5. Interventies .............................................................................................................. 8 3.6. Nameting ................................................................................................................. 8
4. Resultaten ...................................................................................................................... 8
4.1. Literatuuronderzoek .................................................................................................. 8 4.2. Observatiemetingen ................................................................................................ 10 4.3. Interview ............................................................................................................... 10 4.4. Fluorescent marker metingen ................................................................................... 10 4.5. Interventie ............................................................................................................. 11 4.6. Nameting ............................................................................................................... 11
5. Conclusie en discussie .................................................................................................... 12
5.1. Conclusie ............................................................................................................... 12 5.2. Discussie ................................................................................................................ 13
6. Aanbeveling .................................................................................................................. 14
7. Literatuurlijst ................................................................................................................ 15
8. Bijlagen ....................................................................................................................... 16
8.1. Bijlage I: QuickScan observatie formulier ................................................................... 16 8.2. Bijlage II: Formulier interview verpleegkundigen ......................................................... 17 8.3. Bijlage III: Checklist optisch monitoren reiniging bed en toebehoren ............................. 19 8.4. Bijlage IV: Checklist optisch monitoren verpleegkundige materialen .............................. 19 8.5. Bijlage V: Resultaten observatiemetingen .................................................................. 20 8.6. Bijlage VI: Resultaten interview ................................................................................ 21 8.7. Bijlage VII: Resultaten nulmeting fluorescent marker test ............................................ 22 8.8. Bijlage VIII: Resultaten nameting fluorescentie marker test ......................................... 27 8.9. Bijlage IX: Vergelijking resultaten afdeling 10B en 10D ................................................ 31
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 3
Samenvatting
Het toenemende aantal ziekenhuisinfecties is een probleem voor alle ziekenhuizen. Het toepassen
van goede handhygiëne en isolatieverpleging draagt bij aan de reducering en verspreiding van
nosocomiale infecties. Daarnaast is er groeiend bewijs dat de patiëntomgeving een grote rol speelt
bij verspreiding van ziekenhuisinfecties. Schoonmaak van high touch surfaces (HTS) is hierbij van
groot belang. Uit diverse studies komt naar voren dat de schoonmaak op verpleegafdelingen niet
optimaal is.
Het doel van deze studie is het in kaart brengen van de schoonmaak van HTS en verpleegkundige
materialen op twee verpleegafdelingen van MC Slotervaart. Na de uitvoer van dit onderzoek zijn de
werkwijze, frequentie en verantwoordelijkheden van de schoonmaak door de verpleging duidelijk en
is dit geborgd middels een protocol en aftekenlijst.
De huidige status omtrent kennis en uitvoer van schoonmaak werd onderzocht door middel van een
nulmeting waarbij literatuuronderzoek, interviews en observatie QuickScans werden uitgevoerd.
Daarnaast werd de schoonmaak gecontroleerd door middel van fluorescent markertesten.
De resultaten van de nulmeting toonden aan dat de schoonmaak op de verpleegafdeling niet
optimaal is. De werkinstructie reiniging en desinfectie van oppervlakken en materialen is onbekend
bij de verpleging en de schoonmaak door de verpleging is niet geborgd.
Controle van de uitvoer van de schoonmaak door middel van fluorescent markertesten toonde aan
dat 57% van de HTS van de bedden, 17% van de computers en 26% van de verpleegkundige
materialen waren schoongemaakt, waarvan o.a. 50% van de bloeddrukmeters, 0% van de
bloeddrukbanden, 39% van de oorthermometers en 25% van de postoelen.
Naar aanleiding van de nulmeting is een interventie uitgevoerd. De interventie bestond uit scholing
aan verpleegkundigen gevolgd door een nameting middels de fluorescent markertest. Uit de
nameting bleek dat 42% van de HTS van de computers zijn schoongemaakt en 39% van de
verpleegkundige materialen, waarvan 28% van de bloeddrukmeters, 17% van de bloeddrukbanden,
5% van de oorthermometers en 67% van de postoelen.
De nameting toonde een verbetering aan van de schoonmaak door de verpleging. De totale
schoonmaak van HTS van de computers was significant verbeterd na interventie, waarbij de
schoonmaak van de toetsenborden significant verbeterd is, maar de schoonmaak van de PC muis
niet significant verbeterd is. De totale schoonmaak van de HTS van de verpleegkundige materialen
was niet significant verbeterd, maar de schoonmaak van de postoelen en bloeddrukbanden was wel
significant verbeterd na interventie.
Middels dit onderzoek is de schoonmaak van HTS en verpleegkundige materialen op twee
verpleegafdelingen van MC Slotervaart in kaart gebracht. Het protocol met de werkwijze, frequentie
en verantwoordelijkheden van de schoonmaak door de verpleging en de aftekenlijst zijn nog in
ontwikkelfase. Hiermee zijn de doelstellingen van dit onderzoek deels behaald.
Concluderend kan gezegd worden dat de resultaten van dit onderzoek in overeenstemming zijn met
bevindingen uit de literatuur:
De schoonmaak op de verpleegafdeling is niet optimaal;
De gebruikte methoden en materialen zijn niet uniform;
De verantwoordelijkheden zijn niet altijd duidelijk;
De reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen is niet geborgd.
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 4
Afkortingen- en begrippen lijst
ATP Adenosinetrifosfaat
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CIP Contactpersoon infectiepreventie
COW Computer on wheels
HIP Hygiëne en Infectie Preventie
HTS High touch surfaces
IGZ Inspectie gezondheidszorg
iProva Document beheerssysteem
K&V Kwaliteit en veiligheid
LED Light-emitting diode
MC Medisch centrum
MRSA Methicilline resistente Staphylococcus aureus
PubMed Zoekmachine voor medische, wetenschappelijke literatuur
TDC Thoroughness of disinfection cleaning
UV Ultraviolet
VRE Vancomycine resistente Enterococcen
WI Werkinstructie
WIP Werkgroep infectiepreventie
1. Inleiding en probleemstelling
1.1. Inleiding
Het toenemende aantal ziekenhuisinfecties blijft een probleem vormen voor alle ziekenhuizen. De
impact van bijzonder resistente micro-organismen is aanzienlijk. [1] [2] Hierdoor is het reduceren
van de verspreiding van nosocomiale infecties van groot belang. Het toepassen van een goede
handhygiëne is de meest effectieve manier om verspreiding van bacteriën en virussen in een
zorginstelling tegen te gaan. [1] [3] [4] Ook isolatieverpleging van patiënten met een
ziekenhuisinfectie draagt bij aan het voorkomen van de verspreiding van micro-organismen.
Uit de literatuur blijkt dat er een groeiend bewijs is dat de patiëntomgeving een grote rol speelt bij
de overdracht van ziekenhuisinfecties. [2] [3] [5] [6] [7] [8] Studies tonen aan dat pathogene
micro-organismen als methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en vancomycine
resistente Enterococcen (VRE) gemakkelijk overdraagbaar zijn van oppervlakken uit de patiënt
omgeving naar de handen van gezondheidsmedewerkers. [1] [9] Veelvuldig aangeraakte
oppervlakken in de dichte nabijheid van de patiënt kunnen een reservoir vormen waar micro-
organismen kunnen overleven en vermeerderen. Oppervlakken welke veelvuldig door zowel
ziekenhuismedewerkers als door patiënten aangeraakt worden noemen we high touch surfaces
(HTS). Deze oppervlakken omvatten onder andere afstandsbedieningen, alarmbellen, telefoons,
computers en verpleegkundige materialen, zoals postoelen en infuuspalen. [1] [3] [7] [10] [11]
Een gezondheidsmedewerker kan na contact met een verontreinigd oppervlak, via de handen
gemakkelijk micro-organismen overbrengen naar de patiënt. Wanneer oppervlakken en materialen
gecontamineerd zijn en veelvuldig aangeraakt worden is de kans op verspreiding naar patiënten
zeer groot. [7] Verschillende studies tonen aan dat schoonmaak van HTS op de verpleegafdeling niet
optimaal is. [2] [6] [7] [12] De methode van schoonmaak en gebruikte schoonmaakmaterialen zijn
niet uniform. Daarnaast is er vaak te weinig tijd voor de schoonmaak werkzaamheden en heerst er
onduidelijkheid wie er verantwoordelijk is voor de diverse schoonmaak taken. [2] [6] [7] [12]
Doordat micro-organismen niet met het blote oog zichtbaar zijn is het visueel inspecteren van de
schoonmaak van materialen en oppervlakken in het ziekenhuis niet afdoende. [7] [8] [13] Er zijn
verschillende methodes om te controleren of oppervlakken en materialen schoon zijn. Met behulp
van adenosinetrifosfaat (ATP) metingen en microbiologische kweek technieken kan gekeken worden
of er geen “vuil” meer aanwezig is op materialen en oppervlakken. [6] [9] [11] [12] [13] [14]
Door middel van het gebruik van een onzichtbare fluorescerende gel markering kan bepaald worden
of materialen en oppervlakken afdoende schoongemaakt zijn. Uit verschillende studies blijkt dit een
effectieve methode te zijn. [1] [9] [11] [14] [15] [16]
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 5
Voor deze eindopdracht is de reiniging en desinfectie van HTS en verpleegkundige materialen op
twee verpleegafdelingen (interne geneeskunde en chirurgie) onderzocht. Hierbij is door middel van
literatuuronderzoek, interviews en een observatie QuickScan de uitvoer van reiniging en desinfectie
in kaart gebracht en hoe dit geborgd is. Daarnaast werd de reiniging en desinfectie gecontroleerd
door middel van GlowCheck fluorescent marker testen. Door het gebruik van een onzichtbare
fluorescerende gel markering kan eenvoudig gecontroleerd worden of materialen en oppervlakken
gereinigd en/of gedesinfecteerd zijn. De te reinigen en ontsmetten oppervlakken worden met behulp
van een speciale kleur gemerkt. De kleur is uitsluitend herkenbaar onder ultraviolet (UV)-licht, zodat
de verpleging niet zien kan waar de controlemarkering zich bevindt. De markering wordt bij een
juiste reiniging en desinfectie van de oppervlakken verwijderd. Dit wordt gecontroleerd met een
speciale Light-emitting diode (LED)-zaklamp met UV-licht.
Aan de hand van deze resultaten is een interventie uitgevoerd ter verbetering van de schoonmaak
van HTS en verpleegkundige materialen op de verpleegafdeling.
1.2. Probleemstelling
Het is niet duidelijk bij de afdeling infectiepreventie hoe en door wie de reiniging en desinfectie van
HTS en verpleegkundige materialen op de verpleegafdelingen van MC Slotervaart wordt gedaan en
hoe dit geborgd is. Er worden regelmatig vragen gesteld over de reiniging en desinfectie door
medewerkers van verpleegafdelingen. Het vermoeden bestaat dat bij de verpleging onduidelijkheid
heerst over wie voor welke schoonmaaktaken verantwoordelijk is. De verpleging gaat ervan uit dat
de schoonmaaktaken door het facilitair bedrijf gedaan worden, terwijl dit niet in het takenpakket van
de schoonmaakdienst staat omschreven. Tijdens infectiepreventie audits wordt regelmatig
geconstateerd dat oppervlakken en materialen zichtbaar verontreinigd zijn. Er is geen duidelijk
overzicht van oppervlakken en materialen die door de medewerkers van de afdeling zelf moeten
worden uitgevoerd, in welke frequentie dit moet gebeuren en of desinfectie geïndiceerd is.
In het rapport van de IGZ ‘Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke
schakels leiden tot onveilige zorg is de reiniging en desinfectie ook een onderwerp van aandacht
geweest. [2] De aanbevelingen in dit rapport zijn nog niet doorgevoerd in MC Slotervaart.
2. Doel- en vraagstelling
2.1. Doelstelling
Na uitvoering van dit onderzoek is het voor de verpleegkundigen duidelijk voor welke
schoonmaaktaken zij verantwoordelijk zijn en op welke manier deze uitgevoerd dienen te worden.
Daarnaast is aan het eind van dit onderzoek de uitvoer en frequentie van reiniging van materialen
op de betreffende verpleegafdelingen geborgd middels een protocol en aftekenlijsten. Verder is
beschreven wanneer desinfectie van de oppervlakken noodzakelijk is.
2.2. Vraagstelling
Om bovengenoemde doelstellingen te behalen is de volgende hoofdvraagstelling geformuleerd
waaruit vijf deelvragen voortvloeiden.
Hoofdvraagstelling
Is de reiniging en desinfectie van materialen geborgd op de verpleegafdelingen interne geneeskunde
en chirurgie in MC Slotervaart?
De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen:
1. Is in de huidige documenten beschreven welke oppervlakken en materialen door de
schoonmaakdienst worden gereinigd en gedesinfecteerd?
2. Is in de huidige documenten beschreven welke oppervlakken en materialen door de
medewerkers van de verpleegafdeling worden gereinigd en gedesinfecteerd?
3. Is in de huidige documenten beschreven wat de frequentie is van reiniging en desinfectie van
oppervlakken en materialen door de verpleegkundigen?
4. Op welke manier wordt reiniging en desinfectie door de verpleegkundigen geborgd?
5. Wordt de reiniging en desinfectie op de juiste manier uitgevoerd door de verpleegkundigen,
zodat er geen risico is op verspreiding?
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 6
3. Methode van onderzoek
Voor deze studie is gekeken naar de huidige status van reiniging van oppervlakken en materialen op
de afdeling chirurgie en interne geneeskunde. Dit is gedaan door literatuuronderzoek,
observatiemetingen van de schoonmaak, interview met verpleging en fluorescent marker metingen.
De betrokken afdelingen zijn vooraf aan het onderzoek op de hoogte gebracht. Dit is gedaan door
middel van een e-mail aan het multi-unithoofd van de afdeling, de senior verpleegkundigen en de
contact personen infectiepreventie (CIP). Daarnaast heeft er een introductiegesprek plaatsgevonden
met de senior verpleegkundigen en/of CIP van de afdeling. Hierbij zijn de praktische zaken van de
uitvoer van het onderzoek besproken. Aan de hand van de resultaten is een interventie uitgevoerd,
waarbij verbeteringen in het proces zijn aangebracht. Hierbij is scholing gegeven en beleid omtrent
de reiniging van materialen en oppervlakken opgesteld. Na de interventie is een nameting gedaan
met behulp van de fluorescent marker test.
3.1. Literatuuronderzoek
Literatuuronderzoek is verricht naar het belang van schoonmaak van oppervlakken en materialen op
de verpleegafdeling. In het documentbeheerssysteem (iProva) van MC Slotervaart werd gezocht
naar protocollen van het facilitair bedrijf, de verpleegafdeling en infectiepreventie, omtrent de
reiniging en desinfectie van materialen en oppervlakken. Daarnaast is literatuur gezocht op de
website van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en op PubMed. [17] Hierbij is gekeken naar
literatuur over de frequentie en de methode van reiniging van materialen en oppervlakken. Tevens
is de noodzaak van desinfectie van materialen op de verpleegafdeling onderzocht. Op PubMed zijn
de volgende zoektermen gebruikt: environmental, clinical environment, environmental surface,
cleaning, high touch surface, hospital cleaning, ward, nurse, nosocomial, equipment, healthcare,
hygiene, frequency, ultraviolet light, UV.
3.2. Observatiemetingen
Door middel van een QuickScan zijn observatiemetingen gedaan naar de werkwijze van reiniging en
desinfectie van materialen en HTS op de twee verpleegafdelingen. Op beide verpleegafdelingen zijn
diverse observatiemetingen uitgevoerd, waarbij gekeken werd naar de methode van reiniging en de
grondigheid van de reiniging. Geobserveerd zijn:
Reiniging van bed en toebehoren door een medewerker van de schoonmaakdienst;
Reiniging en desinfectie van postoel, infuuspaal, infuuspomp, weegstoel en bloeddrukmeter
door de verpleging.
De QuickScan observaties zijn uitgevoerd aan de hand van een checklist. Deze is weergegeven in
hoofdstuk 8.1, bijlage I. Voor het analyseren van de resultaten van de observatiemetingen is
gebruik gemaakt van Excel. Per geobserveerd item werd gescoord of het onderdeel juist of niet juist
was uitgevoerd. Aan de hand hiervan is berekend hoeveel procent van de gevallen een onderdeel
juist en niet juist is uitgevoerd. Hierbij werden de volgende onderdelen geobserveerd:
De juiste volgorde voor schoonmaak is toegepast;
De indicatie voor reiniging of desinfectie is juist;
De schoonmaak is goed (grondig) uitgevoerd;
De juiste reinigingsmiddelen zijn gebruikt;
De juiste schoonmaakmaterialen zijn gebruikt;
De schoonmaak wordt geborgd (middels aftekenlijst).
3.3. Interview
Om inzicht te krijgen in de kennis van de verpleegkundigen zijn interviews gehouden met drie
verpleegkundigen op beide afdelingen. In totaal zijn 6 medewerkers geïnterviewd, met diverse
werkervaring. 3 senior verpleegkundigen, twee verpleegkundigen met 5 dienstjaren en één
verpleegkundige met 1 dienstjaar. Tijdens het interview is de kennis van uitvoer van reiniging en
desinfectie getoetst. Het interview bestond uit negen vragen over 12 verschillende verpleegkundige
materialen. Zie hoofdstuk 8.2, bijlage II voor de vragenlijst van het interview. De uitkomst van deze
vragen werden geanalyseerd met behulp van Excel. Hierbij is het percentage berekend van de
gegeven antwoorden op de afzonderlijke vragen.
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 7
3.4. Fluorescent marker metingen
Door middel van fluorescentie metingen is onderzocht of de reiniging en desinfectie van HTS en
verpleegkundige materialen daadwerkelijk wordt gedaan. Voor het optisch monitoren is gebruik
gemaakt van de GlowCheck UV-light test kit van de firma Hartmann. [16] Bij de GlowCheck worden
de te reinigen oppervlakken en materialen met behulp van fluorescente markers gemerkt. De
fluorescente marker is uitsluitend herkenbaar onder UV-licht, zodat de verpleging niet kan zien waar
de controlemarkering zich bevindt.
De markering wordt bij een juiste reiniging en desinfectie van de oppervlakken verwijderd. Als de
reiniging of desinfectie niet of onvoldoende is uitgevoerd, zal de markering helemaal niet of slechts
deels verdwenen zijn. Dit wordt gecontroleerd met een speciale Light-emitting diode (LED) zaklamp
met UV-licht. De GlowCheck schoonmaak controle kan op vrijwel alle oppervlakken uitgevoerd
worden, waarbij de fluorescente markering in de regel restvrij wordt verwijderd. [1] [9] [11] [14]
[15] [16]
De fluorescent marker metingen zijn gedurende zes weken gedaan op 18 patiëntenkamers en in de
opslagruimtes van de verpleegkundige materialen van beide verpleegafdelingen. Voor het bepalen
van de te onderzoeken HTS en verpleegkundige materialen is gebruik gemaakt van de Evironmental
Checklist for monitoring terminal cleaning van Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
[11] MC Slotervaart heeft eenpersoons- of vierpersoonskamers welke niet voorzien zijn van eigen
sanitair. De keuze is gemaakt om de HTS te onderzoeken van het bed en bed toebehoren en van
diverse verpleegkundige materialen. De checklist van de CDC is aangepast voor deze doelstelling en
weergegeven in hoofdstuk 8.3 bijlage III en in 8.4 bijlage IV. De verpleegafdelingen waren op de
hoogte van het onderzoek, maar zij wisten niet welke materialen en oppervlakken gecontroleerd
werden en tevens waren zij ook niet op de hoogte wanneer de controle plaats vond.
In MC Slotervaart worden de bedden en toebehoren gereinigd door de beddenschoonmaakdienst,
wat onderdeel is van de schoonmaakdienst. Wanneer een patiënt met ontslag gaat wordt de
schoonmaak van het bed aangemeld bij de beddenschoonmaak. Het kamernummer, bednummer, de
ontslagtijd en eventueel de isolatievorm wordt op een aftekenlijst genoteerd. Deze aftekenlijst ligt
op de balie van de verpleegafdeling. De bedden en toebehoren werden gemarkeerd vlak voor de
schoonmaak, aan de hand van deze aftekenlijst. Direct na de reiniging door de
beddenschoonmaakdienst werd de controle uitgevoerd.
Voor het optisch monitoren van de toetsenborden en verpleegkundige materialen zijn de
markeringen geplaatst op tijdstip nul, waarna deze twee maal per week zijn gecontroleerd. Wanneer
de markering verdwenen was werd opnieuw het oppervlak gemarkeerd. Daarnaast zijn markeringen
op verpleegkundige materialen geplaatst vlak voor observatie van de reiniging en gecontroleerd
direct na reiniging.
De schoonmaak werd als goed beoordeeld wanneer de markering volledig verdwenen was. Wanneer
de markering niet of slechts deels verdwenen was, werd de schoonmaak als niet goed beoordeeld
(Figuur 1).
De resultaten zijn geanalyseerd met behulp van de ‘Environmental cleaning eval worksheet 10-06-
2010’ van de CDC. [11] Hiermee werd het percentage van de schoongemaakte materialen en
oppervlakken berekend. Daarnaast werden de betrouwbaarheidsintervallen berekend met behulp
van de rekenmodule van Prezies. Voor de uitleg van deze methode, zie hoofdstuk 3.6. [18]
Figuur 1: Beoordeling schoonmaak met fluorescent marker methode
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 8
3.5. Interventies
Aan de hand van de resultaten van de fluorescent marker metingen, observatiemetingen en
interviews is er een interventie gedaan. De interventie bestond uit:
Het herzien van het protocol voor de reiniging en desinfectie van materialen en oppervlakken
op de verpleegafdelingen;
Invoering van een aftekenlijst voor de borging van de reiniging van verpleegkundige
materialen;
Implementatie van protocol en aftekenlijst op de onderzochte verpleegafdelingen, in
samenspraak met het hoofd facilitaire dienst, senior verpleegkundigen/contactpersonen
infectiepreventie en het multi-unithoofd van de verpleegafdelingen;
Het presenteren van de resultaten, verbeterpunten en protocol aan de verpleegkundigen en
medewerkers van de schoonmaakdienst.
3.6. Nameting
Na het toepassen van de interventies is een nameting uitgevoerd met behulp van de fluorescent
marker methode. De fluorescent marker metingen zijn gedurende zes weken gedaan op 18
patiëntenkamers en in de opslagruimtes van de verpleegkundige materialen van beide
verpleegafdelingen. Op basis van de resultaten van de nulmeting is voor de nameting een selectie
gemaakt van een aantal HTS en verpleegkundige materialen. Hierbij is gekozen voor oppervlakken
en materialen welke gemakkelijk geobserveerd kunnen worden, die veelvuldig gebruikt worden en
welke tijdens de nulmeting niet veelvuldig schoongemaakt werden. Bij de nameting is de
schoonmaak van de bedden en toebehoren niet meegenomen. De geobserveerde HTS en materialen
zijn de computer toetsenborden en muis, bloeddrukmeters, bloeddrukbanden, oorthermometers en
postoelen. De uitvoer van de nameting was identiek aan de nulmeting, zie hoofdstuk 3.4.
De resultaten zijn wederom geanalyseerd met behulp van de ‘Environmental cleaning eval
worksheet 10-06-2010’ van de CDC. [11] Het percentage van de schoongemaakte materialen en
oppervlakken werd berekend. Daarnaast werden de betrouwbaarheidsintervallen berekend met
behulp van de rekenmodule van Prezies. [18] Voor het berekenen van de betrouwbaarheid is een
betrouwbaarheid van 95% gehanteerd. Bij een 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) is de kans 95%
dat het bewuste cijfer zich binnen de waarden van het betrouwbaarheidsinterval bevindt. Om de
betrouwbaarheidsintervallen van de individuele resultaten te berekenen is gebruik gemaakt van de
Wilson score. Hierbij wordt gekeken of de betrouwbaarheidsintervallen rondom de resultaten elkaar
overlappen. Bij geen overlap is er zeker een significant verschil, wanneer er wel overlap is kunnen
de infectiepercentages toch statistisch significant verschillend zijn. [18]
Voor de vergelijking van de resultaten van de nulmeting en de nameting is de significantie berekend
met behulp van de Taylor series. Met deze methode wordt het 95%-BI om het gemeten verschil in
percentages berekend. Dit 95%-BI geeft aan dat het voor 95% waarschijnlijk is dat de werkelijke
waarde van het verschil in het interval zit. Als het 95%-BI de waarde 0% bevat, kan geconcludeerd
worden dat de twee infectiepercentages niet statistisch significant verschillen. Door gebruik te
maken van de Taylor series blijken een aantal resultaten wel significant, terwijl dit bij gebruik van
de Wilson score naar voren komt. [18]
4. Resultaten
4.1. Literatuuronderzoek
iProva
In het documentbeheerssysteem (iProva) van MC Slotervaart werden de volgende protocollen
gevonden:
Infectiepreventie:
HIP-H03 Reiniging en desinfectie (maart 2011);
HIP-WI013 Reiniging van rolstoelen (juni 2014);
HIP-WI016 Reiniging van oppervlakken en materialen (augustus 2015).
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 9
Overige afdelingen:
Instructiekaart nachtkastje schoonmaken (na ontslag) van patiënt (datum?);
Instructiekaart schoonmaakmiddelen (juni 2012);
Instructiekaart materiaal op de schoonmaakkar (juni 2012);
Instructiekaart schoonmaken zalen en verpleegkamers (datum?);
Procedure aanvraag schoonmaak (september 2014);
Instructiekaart schoonmaak kar (datum?);
Instructiekaart schoonmaken sanitair (datum?);
Werkprogramma schoonmaak (april 2014).
De gevonden protocollen zijn veelal verouderd en geen van de protocollen geeft duidelijk aan wat de
verantwoordelijkheden zijn van de verpleegkundigen omtrent schoonmaak. Protocol ‘HIP-WI016
Reiniging en desinfectie van oppervlakken’ beschrijft wel dat van de medewerkers van MC Groep
wordt verwacht dat ze oppervlakken reinigen die niet door de schoonmaakdienst of Focuszorg
medewerkers worden gereinigd of wanneer vervuiling is ontstaan buiten de werktijden van de
schoonmaakdienst/Focuszorg. Echter geeft het protocol niet aan wat de specifieke
verantwoordelijkheden zijn per medewerkergroep omtrent schoonmaak op de verpleegafdeling. De
frequentie van schoonmaak per item wordt in dit protocol wel beschreven, maar is niet volledig en
ook de frequentie van de schoonmaak van de HTS kan in twijfel worden getrokken. Op iProva is
geen borgingssysteem te vinden van de reiniging van verpleegkundige materialen en oppervlakken.
WIP
In de richtlijnen van de WIP staat de frequentie van de reiniging van bedden en nachtkastjes
beschreven. [19] Daarnaast is er een WIP-richtlijn voor de reiniging en desinfectie in
verpleeghuizen, woon- en thuiszorg waarin de frequentie van diverse verpleegkundige materialen
staat beschreven. [20]
PUBMED
Op PubMed zijn diverse artikelen te vinden over de noodzaak van reiniging en desinfectie [5] [8] [9]
[12] [21] en over de methode van reiniging en desinfectie [7] [13], maar niet over de frequentie
van de schoonmaak van verpleegkundige materialen. Verschillende studies beschrijven dat vooral de
HTS een bron van verspreiding van micro-organismen zijn.
Voor deze studie is gekozen om HTS rondom het patiënten bed en de verpleegkundige materialen op
twee verpleegafdelingen te onderzoeken. Dit is gedaan op basis van de checklist uit de studie van
CDC. [11]
In de literatuur is gevonden dat het gebruik van fluorescentie metingen een goede en eenvoudige
methode is om de mate van schoonmaak van HTS en verpleegkundige materialen te onderzoeken.
[1] [10] [11] [14] Met deze methode kan direct geobserveerd worden of een oppervlak schoon is
gemaakt.
In figuur 2 zijn vijf methodes weergegeven die, volgens Carling and Bartley gebruikt kunnen worden
voor het monitoren van schoonmaak. [14] Deze figuur toont aan dat de fluorescentie methode
gemakkelijk toepasbaar is, geen pathogenen aantoont, gebruikt kan worden voor scholing en direct
aantoont of oppervlakken schoon zijn. In de laatste kolom is het aantal publicaties weergegeven van
ziekenhuizen welke deze methode hebben gebruikt als educatie methode om de schoonmaak te
verbeteren.
Bron: P. Carling, Am J Infect Control 2010;38:S41-50 (14)
Figuur 2: Onderzoekmethodes voor hygiëne van omgeving
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 10
4.2. Observatiemetingen
In totaal zijn er schoonmaak observaties gedaan van 12 bedden en toebehoren, 8 postoelen, 5
infuuspalen, 1 weegstoel en 1 bloeddrukmeter. De resultaten hiervan zijn te vinden in hoofdstuk 8.5
bijlage V.
De belangrijkste bevindingen waren:
Er is alleen borging van de beddenschoonmaak door de schoonmaakafdeling;
Voor de verpleegkundige materialen is geen borgingssysteem. Er is wel de mondelinge
afspraak dat infuuspalen en infuuspompen direct na gebruik gereinigd moeten worden en
schoon zijn wanneer ze in de opslag staan;
Het viel op dat vaak niet de juiste schoonmaakmaterialen aanwezig zijn op de
verpleegafdeling, waardoor er schoongemaakt wordt met papier en washandjes;
Vaak wordt er desinfectie toegepast terwijl hier geen indicatie voor is;
De volgorde van reiniging wordt goed toegepast, maar het onderstel en wielen van het
materiaal worden vaak overgeslagen.
4.3. Interview
Op beide afdelingen is een interview gehouden met 3 verpleegkundigen. In totaal zijn 6
verpleegkundigen geïnterviewd, met diverse werkervaring: 3 senior verpleegkundigen, twee
verpleegkundigen met 5 dienstjaren en één verpleegkundige met 1 dienstjaar. De resultaten zijn
weergegeven in hoofdstuk 8.6 bijlage VI. De belangrijkste bevindingen waren:
Het is onbekend of er een protocol is voor schoonmaak van verpleegkundige materialen;
Er is geen duidelijke frequentie van schoonmaak van materialen;
Er is geen systeem voor de borging van schoonmaak van verpleegkundige materialen;
Desinfectie van verpleegkundige materialen wordt toegepast zonder duidelijke indicatie;
Er worden diverse reinigingsmiddelen en materialen gebruikt voor de schoonmaak van
verpleegkundige materialen. Hier is geen eenduidig beleid over;
Volgorde van schoonmaak (van schoon naar vuil en van boven naar beneden) is wel bekend,
maar wordt niet altijd zo toegepast.
4.4. Fluorescent marker metingen
De resultaten van de nulmeting zijn weergegeven in tabel 1. De betrouwbaarheidsintervallen zijn
berekend met behulp van de Wilson score [18].
Tabel 1: Resultaten nulmeting fluorescent marker test
Aantal
observaties
Aantal
schoonSchoon (%)
95%-BI
ondergrens
95%-BI
bovengrens
PC toetsenbord 45 4 8,9 3,5 20,7
PC muis 44 11 25,0 14,6 39,4
Totaal 89 15 16,9 10,5 26,0
Aantal
observaties
Aantal
schoonSchoon (%)
95%-BI
ondergrens
95%-BI
bovengrens
Bedhek links 11 9 81,8 52,3 94,9
Bedhek rechts 9 9 100,0 70,1 100,0
Bed rails achter 11 11 100,0 74,1 100,0
Bed board achter 10 4 40,0 16,8 68,7
Bed bediening 11 3 27,3 9,7 56,6
Papegaai bed 8 2 25,0 7,1 59,1
Alarmbel 10 5 50,0 23,7 76,3
Telefoon 11 5 45,5 21,3 72,0
TV afstand bediening 12 4 33,3 13,8 60,9
Nachtkast lade 5 1 20,0 3,6 62,4
Nachtkast tray 3 3 100,0 43,8 100,0
Nachtkast bovenop 12 8 66,7 39,1 86,2
Totaal 113 64 56,6 47,4 65,4
Aantal
observaties
Aantal
schoonSchoon (%)
95%-BI
ondergrens
95%-BI
bovengrens
Infuuspomp 1 1 100,0 20,7 100,0
Infuuspaal 1 0 0,0 0,0 79,3
Bladderscan 5 0 0,0 0,0 43,4
Bloeddrukmeter 12 6 50,0 25,4 74,6
Bloeddrukband 9 0 0,0 0,0 29,9
Bloedsuikermeter 2 0 0,0 0,0 65,8
Glijplank 9 3 33,3 12,1 64,6
Oorthermometer 13 5 38,5 17,7 64,5
Postoel 40 10 25,0 14,2 40,2
Looprek 3 1 33,3 6,1 79,2
Rolstoel 10 4 40,0 16,8 68,7
Tillift 8 0 0,0 0,0 32,4
Turner draaischijf 1 0 0,0 0,0 79,3
Weegstoel 5 2 40,0 11,8 76,9
Glijzeil 2 0 0,0 0,0 65,8
Totaal 121 32 26,4 19,4 34,9
HTS computers
HTS verpleegkundige materialen
HTS bedden en toebehoren
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 11
De volledige resultaten zijn weergegeven in hoofdstuk 8.7, bijlage VII. Het percentage van het
aantal schoongemaakte HTS en verpleegkundige materialen ligt voor diverse materialen laag. De
totale schoonmaak van HTS van de computers is 17 %. De bedden en toebehoren worden na
ontslag van elke patiënt schoongemaakt, maar de resultaten laten zien dat bij de schoonmaak van
het bed niet elke HTS meegenomen wordt. De schoonmaak gebeurt niet consequent of niet grondig,
waardoor het als niet schoongemaakt is beoordeeld. Desondanks worden de bedden en toebehoren
het meest schoongemaakt. De schoonmaak totaal van HTS bedden en toebehoren is 57%. De
verpleegkundige materialen worden weinig tot niet schoongemaakt. In totaal wordt 26% van de
verpleegkundige materialen schoongemaakt. Verbetering is hierbij noodzakelijk.
4.5. Interventie
Naar aanleiding van de bevindingen uit de literatuurstudie, observatie metingen, interviews en
fluorescent marker metingen is een interventie uitgevoerd. De resultaten en bevindingen zijn
middels een scholing gepresenteerd aan de twee betreffende afdelingen. Tijdens de presentatie zijn
de verbeterpunten naar voren gebracht en zijn het concept protocol en aftekenlijst gepresenteerd.
Daarnaast is tijdens deze scholing het belang van schoonmaak, de methode en uitvoer van
schoonmaak, de indicatie voor desinfectie en handschoengebruik op de verpleegafdeling besproken.
Helaas was het niet mogelijk om binnen het tijdsbestek van de eindopdracht de resultaten aan de
schoonmaakdienst te presenteren en het definitieve protocol en aftekenlijst binnen het ziekenhuis te
implementeren.
4.6. Nameting
De resultaten van de nameting zijn weergegeven in tabel 2. De betrouwbaarheidsintervallen zijn
berekend met behulp van de Wilson score [18]
Tabel 2: Resultaten nameting fluorescent marker test
De volledige resultaten van de nameting met behulp van de fluorescent marker methode zijn
weergegeven in hoofdstuk 8.8, Bijlage VIII.
In tabel 3 zijn de resultaten van de nameting vergeleken met de resultaten van de nulmeting.
Hoewel uit de individuele resultaten al de nodige conclusies kunnen worden getrokken, is er voor het
overzicht en uniformiteit voor gekozen om de 95%-betrouwbaarheidsintervallen te berekenen
volgens de Taylor series. [18]
Tabel 3: Significantie m.b.v. Taylor series
Totaal
HTS computersAantal
observatiesAantal schoon Schoon (%)
95%-BI
ondergrens
95%-BI
bovengrens
PC toetsenbord 53 23 43,4 31,0 56,7
PC muis 53 21 39,6 27,6 53,1
Totaal 106 44 41,5 32,6 51,0
Totaal
HTS materialenAantal
observatiesAantal schoon Schoon (%)
95%-BI
ondergrens
95%-BI
bovengrens
Bloeddrukmeter 25 7 28,0 14,3 47,6
Bloeddrukband 53 9 17,0 9,2 29,2
Oorthermometer 27 15 55,6 37,3 72,4
Postoel 36 24 66,7 50,3 79,8
Totaal 141 55 39,0 31,3 47,2
Nameting
Nameting
Totaal
HTS computersAantal
observaties
Aantal
schoonSchoon (%)
Aantal
observaties
Aantal
schoonSchoon (%)
Verschil in %
schoon
Verschil: 95%-
BI ondergrens
Verschil: 95%-
BI bovengrens
Niet door 0 dus
significant
PC toetsenbord 45 4 8,9 53 23 43,4 -34,5 -50,2 -18,8 significant
PC muis 44 11 25,0 53 21 39,6 -14,6 -33,0 3,7
Totaal 89 15 16,9 106 44 41,5 -24,7 -36,8 -12,5 significant
Totaal
HTS materialenAantal
observaties
Aantal
schoonSchoon (%)
Aantal
observaties
Aantal
schoonSchoon (%)
Verschil in %
schoon
Verschil: 95%-
BI ondergrens
Verschil: 95%-
BI bovengrens
Niet door 0 dus
significant
Bloeddrukmeter 12 6 50,0 25 7 28,0 22,0 -11,3 55,3
Bloeddrukband 9 0 0,0 53 9 17,0 -17,0 -27,1 -6,9 significant
Oorthermometer 13 5 38,5 27 15 55,6 -17,1 -49,5 15,3
Postoel 40 10 25,0 36 24 66,7 -41,7 -62,1 -21,2 significant
Totaal 74 21 28,4 141 55 39,0 -10,6 -23,7 2,4
Nulmeting
Nulmeting
Nameting
Nameting
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 12
Deze resultaten laten zien dat na interventie de schoonmaak van alle items verbeterd is, behalve
van de bloeddrukmeters. De totale schoonmaak van HTS van de computers is significant verbeterd
na interventie, waarbij de schoonmaak van de toetsenborden significant verbeterd is, maar de
schoonmaak van de PC muis niet significant verbeterd is. De totale schoonmaak van de HTS van
verpleegkundige materialen is niet significant verbeterd, maar de schoonmaak van de postoelen en
bloeddrukbanden is wel significant verbeterd na interventie.
Daarnaast zijn de resultaten van afdeling 10B met de resultaten van afdeling 10D vergeleken met
behulp van de Taylor series. De resultaten hiervan zijn weergegeven in 8.9 bijlage IX. Hieruit blijkt
dat afdeling 10D tijdens de nulmeting op bijna alle vlakken meer schoonmaakte dan afdeling 10B,
met uitzondering van de bloeddrukmeters en de oorthermometers. Echter zijn het aantal metingen
hierbij zo klein dat dit niet met zekerheid te stellen is. Alle bevindingen van de nulmeting zijn
significant, met uitzondering van de PC muis. De bloeddrukbanden werden ten tijde van de
nulmeting door beide afdelingen helemaal niet schoongemaakt en de postoelen werden door afdeling
10B niet schoongemaakt.
De nameting toont aan dat HTS van de computers door afdeling 10D beter worden schoongemaakt
in vergelijking met 10B. Dit is echter alleen significant bij de totale analyse en niet voor de
afzonderlijke onderdelen. De verpleegkundige materialen worden door afdeling 10B beter
schoongemaakt na interventie dan door afdeling 10D. Dit is voor de bloeddrukbanden en postoelen
significant. Samenvattend kan worden gesteld dat de schoonmaak op afdeling 10B duidelijk
verbeterd is voor zowel de HTS van de computers als voor de verpleegkundige materialen. Op
afdeling 10D is de schoonmaak van HTS van de computers ook verbeterd, maar de schoonmaak van
de verpleegkundige materialen is nagenoeg gelijk gebleven.
5. Conclusie en discussie
5.1. Conclusie
Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek is een aantal conclusies te trekken. Hiermee
zijn de deelvragen tevens beantwoord. De frequentie van schoonmaak door de verpleging is
toegenomen. De totale schoonmaak van HTS van de computers is significant verbeterd na
interventie, waarbij de schoonmaak van de toetsenborden significant verbeterd is, maar de
schoonmaak van de PC muis niet significant verbeterd is. De totale schoonmaak van de HTS van
verpleegkundige materialen is niet significant verbeterd, maar de schoonmaak van de postoelen en
bloeddrukbanden is wel significant verbeterd na interventie.
Beantwoording deelvragen:
Deelvraag 1: Is in de huidige documenten beschreven welke oppervlakken en materialen
door de schoonmaakdienst worden gereinigd en gedesinfecteerd?
In de huidige documenten is niet beschreven welke oppervlakken en materialen door de
schoonmaakdienst worden gereinigd en gedesinfecteerd.
Deelvraag 2: Is in de huidige documenten beschreven welke oppervlakken en materialen
door de medewerkers van de afdeling worden gereinigd en gedesinfecteerd?
In de huidige documenten is niet duidelijk beschreven welke oppervlakken en materialen
door de medewerkers van de afdeling worden gereinigd en gedesinfecteerd. Het protocol is
verouderd en niet compleet.
Deelvraag 3: Is in de huidige documenten beschreven wat de frequentie is van reiniging en
desinfectie van oppervlakken en materialen door de verpleegkundigen?
In de huidige documenten staat beschreven wat de frequentie is van reiniging en desinfectie
van oppervlakken en materialen door de verpleegkundigen. Echter het protocol is verouderd
en niet compleet.
Deelvraag 4: Op welke manier wordt reiniging en desinfectie door de verpleegkundigen
geborgd?
De reiniging en desinfectie door de verpleegkundigen is niet geborgd.
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 13
Deelvraag 5: Wordt de reiniging en desinfectie op de juiste manier uitgevoerd door de
verpleegkundigen, zodat er geen risico is op verspreiding?
Uit de nulmeting bleek dat de uitvoer van de reiniging en desinfectie door de
verpleegkundigen niet optimaal is. Het percentage van het aantal materialen en HTS wat
gereinigd is ligt tussen de 17% en 57%. Bij de reiniging of desinfectie van verpleegkundige
materialen worden deze niet altijd in het geheel gereinigd. Bijvoorbeeld het onderstel en de
wielen worden veelal overgeslagen. Daarnaast worden niet altijd de juiste
schoonmaakmaterialen en –middelen gebruikt. Binnen MC Slotervaart is geen uniformiteit in
het gebruik van schoonmaakmaterialen en –middelen. Verpleegkundigen zijn wel op de
hoogte van de volgorde van schoonmaak (van boven naar beneden en van schoon naar vuil),
maar toch wordt dit niet altijd juist toegepast.
Samenvattend kan gezegd worden dat de resultaten in overeenstemming zijn met de literatuur:
De schoonmaak op de verpleegafdeling is niet optimaal;
De gebruikte methoden en materialen zijn niet uniform;
De verantwoordelijkheden zijn niet altijd duidelijk;
De reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen is niet geborgd. [1] [2] [3] [4]
De doelstelling van dit onderzoek is deels behaald. De interventie van dit onderzoek bestond uit een
scholing over de schoonmaak verantwoordelijkheden van de verpleegkundigen, de uitvoer van
reiniging en desinfectie op de verpleegafdeling en indicaties voor desinfectie. Doordat de afdeling
inkoop moet beslissen over welke schoonmaakmaterialen gebruikt gaan worden op de
verpleegafdeling is het protocol “Reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen” nog in
ontwikkelfase. Hierdoor kon ook de borging middels aftekenlijsten nog niet worden gerealiseerd.
5.2. Discussie
Observatiemetingen
Door middel van observatiemetingen is de werkwijze van reiniging en desinfectie van materialen en
HTS op de twee verpleegafdelingen onderzocht. In totaal zijn 12 bedden en 15 verpleegkundige
materialen geobserveerd. De verpleegkundige materialen waren 8 postoelen, 5 infuuspalen, 1
weegstoel en 1 bloeddrukmeter. Het aantal metingen betreft een kleine, maar gevarieerde
steekproef van veel gebruikte verpleegkundige materialen. De schoonmaak van verpleegkundige
materialen dient voor elk materiaal op dezelfde wijze uitgevoerd te worden. De resultaten van de
observatiemetingen waren vergelijkbaar, wat maakt dat deze steekproef representatief is voor
datgene wat onderzocht werd. De observatiemetingen zijn door twee personen uitgevoerd, waarbij
de te observeren onderdelen vooraf goed waren afgestemd. Alle bedden en verpleegkundige
materialen zijn op dezelfde manier en op dezelfde onderdelen geobserveerd.
De uitkomst van de observatiemetingen zou enigszins positiever kunnen uitvallen doordat
medewerkers beter hun best doen wanneer ze geobserveerd worden. Dit zou uit kunnen monden in
een beter resultaat dan de werkelijkheid.
Interview
In totaal zijn 6 medewerkers geïnterviewd, met diverse werkervaring. 3 senior verpleegkundigen,
twee verpleegkundigen met 5 dienstjaren en één verpleegkundige met 1 dienstjaar. Dit gaf een
gevarieerde en daardoor representatieve steekproef.
Fluorescent marker metingen
De fluorescent marker metingen zijn gedaan op 18 patiëntenkamers en in de opslagruimtes van de
verpleegkundige materialen van beide verpleegafdelingen. Tijdens de nulmeting en tijdens de
nameting werden gedurende zes weken fluorescent marker metingen uitgevoerd. Hierbij zijn voor de
nulmeting in totaal 323 objecten beoordeeld op schoonmaak en voor de nameting 247 objecten.
Een nadeel van deze methode is dat door veelvuldig vastpakken de markering deels kan verdwijnen.
Daarnaast is de fluorescent marker lastig te verwijderen van ruwe oppervlakken. Bij ruwe vlakken is
het noodzakelijk om goed schoon te maken, omdat micro-organismen hier goed aan blijven hechten.
Dit geeft tevens het belang aan van het gebruik van gladde oppervlakken in een ziekenhuis
omgeving.
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 14
Na plaatsen van de markeringen werd twee maal per week gecontroleerd of de markering
verdwenen was. Voor de verpleegkundige materialen, zoals bijvoorbeeld een postoel, kon niet met
zekerheid gesteld worden dat de postoel ook daadwerkelijk was gebruikt. Hierdoor kan het zijn dat
een verpleegkundig materiaal als niet schoongemaakt is beoordeeld terwijl het materiaal niet
gebruikt is. Dit had ondervangen kunnen worden door te registreren wanneer een verpleegkundig
materiaal bij een patiënt gebruikt werd. Ondanks dat verpleegkundige materialen niet gebruikt zijn
is het wel van belang deze regelmatig te reinigen in verband met stofvorming.
Interventie en nameting
De invoering van het protocol “Reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen” en het
borgingssysteem kon niet binnen het tijdsbestek van dit onderzoek uitgevoerd worden. Dit kwam
door de afhankelijkheid van de afdeling inkoop. De afdeling inkoop moet een besluit nemen over
welke schoonmaakmaterialen gebruikt gaan worden binnen MC Slotervaart. Omdat hierover nog
geen beslissing was genomen konden het protocol en aftekenlijst niet definitief gemaakt worden en
werd de nameting uitgevoerd alleen op basis van de scholing aan de verpleegkundigen. Om dit te
voorkomen was het beter geweest om de afdeling inkoop eerder in het proces te betrekken en bij
aanvang van de studie in te lichten over het doelstellingen van deze studie. Daarnaast is de scholing
aan de schoonmaakafdeling niet binnen het tijdsbestek van de studie uitgevoerd. Dit is echter niet
van invloed op de resultaten van deze studie, omdat tijdens de nameting de focus is gelegd om de
schoonmaak welk door de verpleging wordt gedaan. Voor de nameting is de beddenschoonmaak
buiten beschouwing gelaten, dit omdat de beddenschoonmaak na ontslag door de schoonmaakdienst
wordt gedaan. Voor de beddenschoonmaak is er al een borgingssysteem aanwezig. Daarnaast bleek
uit de nulmetingen dat de beddenschoonmaak het hoogst scoorden in schoonmaakfrequentie.
6. Aanbeveling
Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek zijn een aantal aanbevelingen te noemen.
Na 3 en 12 maanden na invoering van het protocol “Reiniging en desinfectie van
verpleegkundige materialen” en het borgingssysteem, moeten nogmaals nametingen
uitgevoerd worden met behulp van de fluorescentie marker test. Hierdoor wordt een beter
beeld verkregen of verbetering is opgetreden in de frequentie en uitvoering van de
schoonmaak van HTS en verpleegkundige materialen;
Binnen 3 maanden implementatie van protocol “Reiniging en desinfectie van verpleegkundige
materialen” op alle verpleegafdelingen;
Binnen 3 maanden implementatie van aftekenlijsten voor de schoonmaak van
verpleegkundige materialen;
Eenmalig tijdens de implementatie van het protocol en het borgingssysteem een
ziekenhuisbrede scholing van verpleegkundigen op het gebied van reiniging en desinfectie op
de verpleegafdeling;
Het onderwerp schoonmaak opnemen in de jaarlijkse scholing aan verpleegkundigen,
eventueel middels een E-learning;
Jaarlijks scholing verzorgen aan de medewerkers van de schoonmaakdienst over het belang
van een goede schoonmaak;
Binnen 3 maanden invoering van uniforme schoonmaakmiddelen, desinfectie middelen en
schoonmaakmaterialen voor de schoonmaak op de verpleegafdeling in overleg met het
facilitair bedrijf;
Op het moment van invoering van het protocol en borgingssysteem de schoonmaak onder de
aandacht brengen van medewerkers in de nieuwsbrief van de afdeling kwaliteit en veiligheid
(K&V);
Tijdens de invoering van het protocol, aftekenlijst en nieuwe schoonmaakmiddelen en
desinfectiemiddelen een themaweek houden over reiniging en desinfectie;
De fluorescent marker test introduceren als marker voor de schoonmaak binnen de afdeling
schoonmaak van het facilitair bedrijf, zodat zij deze methode kunnen gebruiken bij controle
en scholing van de schoonmaakmedewerkers;
Op elke verpleegafdeling jaarlijks een audit/QuickScan uitvoeren, eventueel door de CIP, met
thema reiniging en desinfectie van verpleegkundige materialen;
Jaarlijks een QuickScan uitvoeren op elke verpleegafdeling, eventueel door de CIP, waarbij
met gebruik van fluorescent marker test de schoonmaak van HTS en verpleegkundige
materialen getest wordt.
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 15
7. Literatuurlijst
[1] P. Carling, „Improving cleaning of the environment surrounding patients in 36 acute care
hospitals,” Infection control and hospital epidemiology, vol. 29, nr. 11, pp. 1035-1041, 2008.
[2] IGZ, „Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden
tot onveilige zorg,” 2013.
[3] S. Smith, „Where do hands go? An audit of sequential hand-touch events on a hospital ward,”
Journal of hospital infection, nr. 80, pp. 206-211, 2012.
[4] O. Sherlock, „Is it really clean? An evaluation of the efficacy of four methods for determining
hospital clenliness,” Journal of hospital infection, nr. 72, pp. 140-146, 2009.
[5] S. Dancer, „Measuring the effect of enhanced cleaning in a UK hospital: a prospective cross-
over study,” BMC Medicine, vol. 7, nr. 28, 2009.
[6] R. Anderson, „Cleanliness audit of clinical surfaces and equipment: who cleans what?,” Journal
of hospital infections, nr. 78, pp. 178-181, 2011.
[7] S. Dancer, „Hospital cleaning in the 21st century,” Eur J clin microbiol infect dis, pp. 1473-
1481, 2011.
[8] S. Dancer, „The role of environmental cleaning in the control of hospital-aquired infection,”
Journal of hospital infection, pp. 378-385, 2009.
[9] E. Goodman, „Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of MRSA and
VRE on surfaces in intensive care unit rooms,” Infection control hosp edidemiol, vol. 29, nr. 7,
pp. 593-599, 2008.
[10] P. Carling, „Improved cleaning of patient rooms using a new targeting method,” Clinical
infectoius diseases, nr. 42, pp. 385-388, 2006.
[11] A. Guh, „CDC,” december 2010. [Online]. Available: cdc.gov/HAI/toolkits/Evaluating-
Environmental-Cleaning.html.
[12] J. Boyce, „Modern technologies for improving cleaning and disinfection of environmental
surfaces in hospitals,” Antimicrobial resistance and infection control, vol. 5, nr. 10, pp. 1-10,
2016.
[13] C. Griffith, „An evaluation of hospital cleaning regimes and standards,” Journal of hospital
infection, nr. 45, pp. 19-28, 2000.
[14] P. Carling, „Evaluating hygienic cleaning in health care settings: What you do not know can
harm your patients,” American journal of infection control, nr. 38, pp. S41-S50, 2010.
[15] L. Ramphal, „Improving hospital staff comliance with environmental cleaning behavior,” Baylor
university medical center proceedings, vol. 27, nr. 2, pp. 88-91, 2014.
[16] Hartmann, „GlowCheck,” [Online]. Available: http://www.productcatalogue.bode-
chemie.com/products/equipment/glowcheck.php.
[17] „PubMed,” [Online]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
[18] RIVM PREZIES, „Berekenen 95% betrouwbaarheidsinterval,” [Online]. Available:
http://www.rivm.nl/Onderwerpen/P/PREZIES/Berekenen_95_betrouwbaarheidsinterval.
[19] Werkgroep infectiepreventie, „WIP-richtlijn Bedden [ZKH]”.
[20] Werkgroep infectiepreventie, „WIP-richtlijn Reiniging, Desinfectie & Sterilisatie [VWT],” 2004.
[21] H. M.K., „Reduction in aquisition of Vancomycin-resistant Enterococcus after enforcement of
routine environmental cleaning measures,” Clinical infectious diseases, vol. 42, nr. 1 juni, pp.
1552-1560, 2006.
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 16
8. Bijlagen
8.1. Bijlage I: QuickScan observatie formulier
Tabel 4: QuickScan observatie formulier
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 17
8.2. Bijlage II: Formulier interview verpleegkundigen
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 18
Tabel 5: Formulier interview
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 19
8.3. Bijlage III: Checklist optisch monitoren reiniging bed en toebehoren
Checklist optisch monitoren reiniging bed en toebehoren
Datum:
Afdeling:
Kamernummer:
Observant:
Controleer de volgende oppervlakken:
High-touch Surfaces Locatie Schoon Niet schoon Niet gedaan Niet aanwezig
Afstandsbediening bed Midden
Afstandsbediening TV Onderaan
Bedbel Bediening
Bedhek links Midden
Bedhek rechts Midden
Bedrand achter Midden
Bedbord achter Midden
Infuuspaal Halverwege paal
Infuuspomp bedieningspaneel
Nachtkastje bovenop Midden
Nachtkastje lade Naast handvat
Nachtkastje tafelblad Bovenkant midden
Papegaai bed Midden handvat
Telefoon Onderaan
Toetsenbord Diverse plaatsen
Gebruikte methode: Directe observatie Fluorescent gel Swab cultures ATP meting Agar slide cultures
8.4. Bijlage IV: Checklist optisch monitoren verpleegkundige materialen
Checklist optisch monitoren reiniging verpleegkundige materialen
Datum markering:
Datum evaluatie:
Afdeling:
Observant:
Controleer de volgende materialen:
High-touch Surfaces Locatie Schoon Niet schoon Niet gedaan Niet aanwezig
Bloeddrukband Midden
Bloeddrukmeter Display
Bloedsuikermeter Display
Computer on wheels Tafel, muis, toetsenbord
Glijplank (pat slide) Midden
Infuuspaal Halverwege paal
Infuuspomp Bedieningspaneel
Oorthermometer Display
Postoel Armsteunen, handvaten, zitvlak
Rollator Handvaten, plank
Gebruikte methode: Directe observatie Fluorescent gel Swab cultures ATP meting Agar slide cultures
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 20
8.5. Bijlage V: Resultaten observatiemetingen
Tabel 6: Resultaten observatiemetingen
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 21
8.6. Bijlage VI: Resultaten interview
Tabel 7: Resultaten interview
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 22
8.7. Bijlage VII: Resultaten nulmeting fluorescent marker test
Bedden en toebehoren
Tabel 8: Resultaten nulmeting GlowCheck bed en toebehoren
TERMINAL CLEANINGResultaten beoordeling schoonmaak van HTS en verpleegkundige materialen met behulp van GlowCheck fluorescentiemeting. Gebruik de volgende markering: O = niet schoon, X = schoon, BLANCO = niet beoordeeld NOTE - gebruik hoofdletters "X" AND "O"
AfdelingKamernr /
bednr
Datum
markeringDatum evaluatie
Bedhek
links
Bedhek
rechts
Bed rails
achter
Bed board
achter
Bed
bediening
Papegaai
bedAlarmbel Telefoon
TV afstand
bediening
Nachtkast
lade
Nachtkast
tray
Nachtkast
bovenop# Surfaces
Cleaned
# Surfaces
Evaluated
% of
Surfaces
Cleaned
10B 041-004 31-5-2016 31-5-2016 X X X O O O X O O O X O 5 12 41,7%
10B 026-001 31-5-2016 31-5-2016 O X O O O O X X 3 8 37,5%
10B 041-001 3-6-2016 3-6-2016 X X X O O O O X X X 6 10 60,0%
10B 041-006 3-6-2016 3-6-2016 X X X O X X X X O 7 9 77,8%
10B 038-006 6-6-2016 6-6-2016 X X X O O X O O O X 5 10 50,0%
10B 042-004 6-6-2016 6-6-2016 X X X O O O O O X 4 9 44,4%
10B 021-001 6-6-2016 6-6-2016 O O O X X 2 5 40,0%
10D 002-006 3-6-2016 3-6-2016 X X X O O O O O O 3 9 33,3%
10D 005-001 3-6-2016 3-6-2016 X X X X X X X X X X 10 10 100,0%
10D 002-004 6-6-2016 6-6-2016 O X X X X X O X X O X X 9 12 75,0%
10D 002-006 6-6-2016 6-6-2016 X X X O O O O O O 3 9 33,3%
10D 005-001 6-6-2016 6-6-2016 X X X X O O X X O X 7 10 70,0%
5 4 6 1 1 0 3 2 2 1 2 5
6 4 6 5 6 3 7 6 7 4 2 7
83,3% 100,0% 100,0% 20,0% 16,7% 0,0% 42,9% 33,3% 28,6% 25,0% 100,0% 71,4%
4 5 5 3 2 2 2 3 2 0 1 3
5 5 5 5 5 5 3 5 5 1 1 5
80,0% 100,0% 100,0% 60,0% 40,0% 40,0% 66,7% 60,0% 40,0% 0,0% 100,0% 60,0%
9 9 11 4 3 2 5 5 4 1 3 8
11 9 11 10 11 8 10 11 12 5 3 12
81,8% 100,0% 100,0% 40,0% 27,3% 25,0% 50,0% 45,5% 33,3% 20,0% 100,0% 66,7%
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
Overall
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
113
56,6%
# Surfaces Cleaned 10D
# Surfaces Evaluated 10D
% of Surfaces Cleaned 10D
10B
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
63,3% 42,4% 60,0%
64
38 14 12
60 33 20
32
50
64,0%
10D
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
30 13 7
70,0% 53,8% 57,1%
High Touch I High Touch II High Touch III Surfaces Cleaned for Each Room
# Surfaces Cleaned 10B
# Surfaces Evaluated 10B
% of Surfaces Cleaned 10B
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
32
63
50,8%
# Surfaces Cleaned
# Surfaces Evaluated
% of Surfaces Cleaned
30 20 13
56,7% 35,0% 61,5%
17 7 8
21 7 4
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 23
Toetsenbord en muis totaal
Tabel 9: Resultaten nulmeting GlowCheck toetsenbord en muis
AfdelingKamernr /
bednr
Datum
markering
Datum
evaluatie
PC toetsen
bordPC muis
# Surfaces
Cleaned
# Surfaces
Evaluated
% of
Surfaces
Cleaned
10B 038 23-5-2016 27-5-2016 O O 0 2 0,0%
10B 039 23-5-2016 27-5-2016 O O 0 2 0,0%
10B 041 23-5-2016 27-5-2016 O O 0 2 0,0%
10B 042 23-5-2016 27-5-2016 O O 0 2 0,0%
10B 038 31-5-2016 3-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 039 31-5-2016 3-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 041 31-5-2016 3-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 042 31-5-2016 3-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 038 3-6-2016 13-6-2016 O X 1 2 50,0%
10B 039 3-6-2016 13-6-2016 O X 1 2 50,0%
10B 041 3-6-2016 13-6-2016 O X 1 2 50,0%
10B 042 3-6-2016 13-6-2016 O X 1 2 50,0%
10B 038 13-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 039 13-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 041 13-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 042 13-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 038 13-6-2016 20-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 039 13-6-2016 20-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 041 13-6-2016 20-6-2016 O O 0 2 0,0%
10B 042 13-6-2016 20-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 001 26-5-2016 30-5-2016 O O 0 2 0,0%
10D 002 26-5-2016 30-5-2016 X X 2 2 100,0%
10D 003 26-5-2016 30-5-2016 O O 0 2 0,0%
10D 004 26-5-2016 30-5-2016 O O 0 2 0,0%
10D 005 26-5-2016 30-5-2016 O X 1 2 50,0%
10D 001 30-5-2016 3-6-2016 O X 1 2 50,0%
10D 002 30-5-2016 3-6-2016 X O 1 2 50,0%
10D 003 30-5-2016 3-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 004 30-5-2016 3-6-2016 X X 2 2 100,0%
10D 005 30-5-2016 3-6-2016 X X 2 2 100,0%
10D 001 3-6-2016 6-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 002 3-6-2016 6-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 003 3-6-2016 6-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 004 3-6-2016 6-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 005 3-6-2016 6-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 001 6-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 002 6-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 003 6-6-2016 16-6-2016 O X 1 2 50,0%
10D 004 6-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 005 6-6-2016 16-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 001 6-6-2016 20-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 002 6-6-2016 20-6-2016 O O 0 2 0,0%
10D 003 6-6-2016 20-6-2016 O 0 1 0,0%
10D 004 6-6-2016 20-6-2016 O X 1 2 50,0%
10D 005 6-6-2016 20-6-2016 O O 0 2 0,0%
0 4
20 20
0,0% 20,0%
4 7
25 24
16,0% 29,2%
4 11
45 44
8,9% 25,0%
11
49
10D
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
High Touch IV
22,4%
10B
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
40
10,0%
15
89
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
Overall
4
16,9%
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Cleaned
Total # of Surfaces Evaluated
TDC Score: % of Surfaces Cleaned
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 24
Verpleegkundige materialen, 10B
Tabel 10: Resultaten nulmeting GlowCheck verpleegkundige materialen, afdeling 10B
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 25
Verpleegkundige materialen, 10D
Tabel 11: Resultaten nulmeting GlowCheck verpleegkundige materialen, afdeling 10D
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 26
Verpleegkundige materialen, totaal
Tabel 12: Resultaten nulmeting GlowCheck verpleegkundige materialen, totaal
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 27
8.8. Bijlage VIII: Resultaten nameting fluorescentie marker test
Toetsenbord en muis totaal
Tabel 13: Resultaten nameting GlowCheck toetsenbord en muis
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 28
Verpleegkundige materialen 10B
Tabel 14: Resultaten nameting GlowCheck verpleegkundige materialen 10B
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 29
Verpleegkundige materialen 10D
Tabel 15: Resultaten nameting GlowCheck verpleegkundige materialen 10D
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 30
Verpleegkundige materialen totaal
Tabel 16: Resultaten nameting GlowCheck verpleegkundige materialen totaal
Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet…
Pagina | 31
8.9. Bijlage IX: Vergelijking resultaten afdeling 10B en 10D
HTS
co
mp
ute
rsA
an
tal
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Aa
nta
l
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Ve
rsch
il in
%
sch
oo
n
ve
rsch
il:
95
% B
I
on
de
rgre
ns
ve
rsch
il:
95
% B
I
bo
ve
ng
ren
s
Nie
t d
oo
r 0
du
s
sig
nif
ica
nt
PC
to
ets
en
bo
rd20
00,0
25
416,0
-16,0
-30,4
-1,6
Sig
nific
ant
PC
mu
is20
420,0
24
729,2
-9,2
-34,4
16,1
To
taa
l40
410,0
49
11
22,4
-12,4
-27,4
2,5
HTS
ma
teri
ale
nA
an
tal
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Aa
nta
l
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Ve
rsch
il in
%
sch
oo
n
ve
rsch
il:
95
% B
I
on
de
rgre
ns
ve
rsch
il:
95
% B
I
bo
ve
ng
ren
s
Nie
t d
oo
r 0
du
s
sig
nif
ica
nt
Blo
ed
dru
km
ete
r1
1100,0
11
545,5
54,5
25,1
84,0
Sig
nific
ant
Blo
ed
dru
kb
an
d1
00,0
80
0,0
0,0
0,0
0,0
Oo
rth
erm
om
ete
r2
2100,0
11
327,3
72,7
46,4
99,0
Sig
nific
ant
Po
sto
el
19
00,0
21
10
47,6
-47,6
-69,0
-26,3
Sig
nific
ant
To
taa
l23
313,0
51
18
35,3
-22,3
-41,3
-3,2
Sig
nific
ant
HTS
co
mp
ute
rsA
an
tal
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Aa
nta
l
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Ve
rsch
il in
%
sch
oo
n
ve
rsch
il:
95
% B
I
on
de
rgre
ns
ve
rsch
il:
95
% B
I
bo
ve
ng
ren
s
Nie
t d
oo
r 0
du
s
sig
nif
ica
nt
PC
to
ets
en
bo
rd23
730,4
30
16
53,3
-22,9
-48,8
3,0
PC
mu
is23
626,1
30
15
50,0
-23,9
-49,3
1,4
To
taa
l46
13
28,3
60
31
51,7
-23,4
-41,5
-5,3
Sig
nific
ant
HTS
ma
teri
ale
nA
an
tal
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Aa
nta
l
ob
se
rva
tie
sA
an
tal sch
oo
nS
ch
oo
n (
%)
Ve
rsch
il in
%
sch
oo
n
ve
rsch
il:
95
% B
I
on
de
rgre
ns
ve
rsch
il:
95
% B
I
bo
ve
ng
ren
s
Nie
t d
oo
r 0
du
s
sig
nif
ica
nt
Blo
ed
dru
km
ete
r12
433,3
13
323,1
10,3
-24,9
45,4
Blo
ed
dru
kb
an
d25
728,0
28
27,1
20,9
0,8
40,9
Sig
nific
ant
Oo
rth
erm
om
ete
r12
866,7
15
746,7
20,0
-16,7
56,7
Po
sto
el
20
945,0
16
15
93,8
-48,8
-73,6
-23,9
Sig
nific
ant
To
taa
l69
28
40,6
72
27
37,5
3,1
-13,0
19,2
Afd
elin
g 1
0B
na
me
tin
gA
fde
lin
g 1
0D
na
me
tin
g
Afd
elin
g 1
0B
nu
lme
tin
g
Afd
elin
g 1
0B
nu
lme
tin
gA
fde
lin
g 1
0D
nu
lme
tin
g
Afd
elin
g 1
0D
nu
lme
tin
g
Afd
elin
g 1
0B
na
me
tin
gA
fde
lin
g 1
0D
na
me
tin
g
Tabel 17: Vergelijking afdeling 10B en 10D volgens Taylor series