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JORGE E. PLATA

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TESIS PARA OPTAR AL TITULODE BOGOTA-1942 \

DOCTOR EN MEDICINAY CIRUGIA Editorial Santafé

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REPUBLICA DE COLOMBIAUNIVERSIDAD NACIONAL - FACULTAD DE MEDICINA

PROFESOR DECANO DE LA FACULTAD

MARCO A. IRIARTE(Clínica Infantil)

PRESIDENTE DE TESIS

PROF. MANUEL JOSE LUQUE(Clínica Quirúrgica)

CONSEJO DE JUECES DE TESIS

PROF. CARLOS TRUjILLO GUTIERREZ(Clínica Médica)

PROF. LUIS PATIÑO CAMARGO(Clínica Tropical)

PROF. PEDRO E CRUZ(Clínica Quirúrgica)

CONSEJO DE EXAMINADORES

PROF. AGR. GUSTAVO GUERRERO(Clínica Ortopédica)

PROF. AGR. ALFONSO GAMBOA(Clínica Dermatológica)

PROF AGR. ABRAHAM AFANADOR S.(Clínica Tropica 1)

SECRETARIO DE LA FACULTAD

PROF. AGR. HERNANDO ANZOLA CUBIDES(Clínica Quirúrgica)

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ACTA DEL JURADO DE TESIS

Universidad Nacional-Facultad de Medicina-Secretaria-Acta número95 de 1942.

En el Salón del Decanato y previa citación de la Secretaria, seconstituyeron en sesión los suscritos con el fin de rendir informesobre la Tesis titulada:

«TRATAMIENTO DE LAS VARICES POR LIGADURA DELCAYADO DE LA SAFENA E INSTILACION DE SUBSTANCIAS

ESCLEROSANTES"

presentada por el alumno señor don

JORGE E. PLATA

Hecha la deliberación, el Jurado resolvió en votación secreta

ACEPTARLA

En fe de lo cual firmamos la presente acta a 10 de noviembre de1942.

El Profesor- Decano de la Facultad,(Fdo.) i'v1ARCO A. IRIARTE

El Presidente de Tesis,(Fdo.) MANUEL JOSE LUQUE

El Juez de Tesis,(Fdo.) CARLOS TRUJILLO GUTIERREZ

El Juez de Tesis,(Fdo.) LUIS PATIÑO CAMARGO

Es copia.

El Profesor de la materia,

PEDRO E. CRUZ

HERNANDO ANZOLA CUBIDESSecretario.

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ARTICULO 427 DEL REGLAMENTO

«El Presidente de Tesis, el Consejo deJueces de Tesis y el Consejo de Exami-

. nado res, no serán responsables de las ideasemitidas por el. candidato."

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A mt Presidente de 7ests

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INTRODUCCION

La frecuencia con que entre nosotros se presentan las van-ees en los miembros inferiores, nos ha llevado a continuar losmúltiples trabajos que sobre esta enfermedad se han realizadoen Colombia.

No pretendemos demostrar que nuestro tratamiento sea cu-rativo, pero sí, que es uno de los más aconsejables, pues evitaun gran porcientaje de recaidas y proporciona un alivio marcadoa los pacientes.

Consigno mis agradecimientos a mi presidente de Tesis,Profesor MANUEL JOSÉ LUQUE, y al doctor Enrique Torres He-rrera, quienes supieron guiarme con desinterés y bondad haciala terminación de este trabajo.

También quedo agradecido a todos cuantos contribuyeronen alguna forma a la realización de esta tesis.

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CAPITULO PRIMERO

DEFINICION

Las várices están constituídas por la dilatación permanentede las venas, debido a alteraciones histológicas de sus paredes.

ETIOLOOIA y PA TOOENIA.

Múltiples son las teorías que se han emitido para explicarla causa de las várices: algunos les atribuyen un origen infec-cioso, bien por infección crónica, como sífilis (OBSERVACIONNÚMERO 7), bien por infecciones agudas" como la grippe o lafiebre tifoidea, que obran directamente alterando las paredesde los vasos.

Otros autores le conceden gran importancia a las causasmecánicas, como la compresión de los miembros por ligadurasque dificultan la circulación de retorno, provocando la estasiavenosa; las profesiones que exigen una estación vertical prolon-gada - carpinteros, albañiles, cocineras, etc.-(OBSERVACIONESNÚMEROS 1-10-2 --4-8).

Entre las intoxicaciones crónicas y autointoxicaciones se leatribuye gran importancia al alcoholismo y al artritismo.

Pero es indudable que, si bien todos estos factores puedeninfluír de una manera más o menos decisiva sobre la etiologíade la enfermedad, es condición necesaria la existencia de unterreno predispuesto, pues de lo contrario, cada vez que unacausa de éstas se presentara, daría como efecto la producciónde la enfermedad.

En nuestros días, con el progreso de la endocrinología, setiende a admitir que el terreno llamado varicoso es creado porun disfuncionamiento de ciertas glándulas endocrinas, concep-ción que ha llevado a ciertos autores, como Quiserme, Yoly y

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Mabille, a lanzar sus célebres teorías endocriníanas como pro-bable causa de las várices. Dicen ellos: «En estado normal cier-tas hormonas secretadas por las glándulas de secreción internamantienen la tonicidad de las paredes venosas por intermediodel simpático peri y endovenoso que obra sobre las fibras mus-culares lisas; si por alguna causa se produce un disfunciona-miento de estas glándulas, repercute sobre las paredes venosasdeterminando una faIta de tonicidad y haciendo que respondande una manera defectuosa a todo aumento de la presión intra-venosa».

Por la observación clínica y la experiencia, se ha llegado ala conclusión de que las glándulas que más influyen en la de-terminación del terreno varicoso son la hipófisis y las glándu-las genitales. En efecto, es muy frecuente, por no decir constan-te, la presencia de varícosidades durante el embarazo, aparecien-do en el primer mes, cuando el volumen del útero es tan pe-quefio que hace rechazar la hípótesis de un defecto circulatorio,por compresión de la circulación venosa intra-pelviana; ademáscon la muerte intra-uterina del feto se obtiene la desaparicióno atenuación de la enfermedad; en este caso todo parece indicarque el cuerpo amarillo, durante la gestación, secreta una hor-mona particular destinada a favorecer la distensión del músculouterino, a luchar contra la tonicidad de las fibras lisas y a neu-tralizar la secreción hipofisiaria destinada a mantener -Ia tonici-dad de estas fibras en el organismo.

En otros períodos de la vida genital de la mujer también esdado o os ervar la marcada influencia de las secreciones hor-monales sobre la producción o acentuación de la enfermedad.En alguna (OBSERVACION NUMERO 10,) sus várices sufren unverdadero latigazo, con la aparición de la menopausia; en otras,en el momento de los períodos menstruales, se asiste a un lige-ro ataque venoso, sus várices se congestionan, la pierna se sien-te pesada, y en muchas ocasiones estos síntomas les adviertenque su regla se aproxima. (OBSERVACION NUMERO 10).

Entre nosotros el mayor porcentaje de varicosos, lo dan laszonas altas y frías, y yo me pregunto: ¿Si el frío y la baja pre-sión atmosférica no contribuyen, por una parte, a fatigar a la

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fibra muscular lisa y al simpático peri y endovenoso, por laconstante vaso-constricción determinada por el excitante físicoque es el frío y, por otra parte, cuando la fatiga está determi-nada, la b aja presión no haría el efecto de una ventosa, aunqueen proporciones infinitamente menores, facilitando la dilataciónvenosa?

CIRCULACION VENOSA DEL MIEMBRO INFERIOR

En esta somera descripción de la circulación del miembroinferior nos ocuparemos exclusivamente de la circulación veno-sa, cuya alteración es la causa de la enfermedad de que nosocupamos.

El miembro inferior comprende dos circulaciones: una pro-funda, alojada en el espesor de las masas musculares e inacce-sible por tanto a la exploración directa, y una superfrcia], direc-tamente explorable y constituida por el sistema de las safenas.

SISTEMA PROFUNDO. Las venas profundas siguen exactamen-te el trayecto de las arterias cuyo nombre toman, siendo ennúmero de dos para cada una; a excepción de la poplítea y dela femoral, que son únicas; así tendremos yendo del pie haciael muslo, dos venas plantares externas, dos venas pedias, dostibiales anteriores y posteriores, dos peroneas y dos troncos ti-bioperoneos; la vena poplítea situada en la cara posterior delmiembro está formada por la reunión de las tibiales anterioresy de los troncos tibioperóneos, transformándose en su extremi-dad superior en vena femoral, después de haber recibido comoafluente una vena superficial, la safena externa; la vena femoral,continuacion de la anterior, en Su origen está por fuera de laarteria, para colocarse a su terminación en el triángulo de Scarpa,por dentro de ella. _

SISTEMA SUPERFICIAL. Dejando a un lado la descripción delas innumerables venas que dan origen a las safenas, nos ocu-paremos especialmente de éstas y de sus anastomosis con el sis-tema profundo.

La safena externa nace-de la extremidad externa del arco dor-sal del pie; pasa por detrás del maléolo externo colocándose enseguida en el surco de los gemelos; en el hueco poplíteo se aco-

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da hacia adelante y desemboca en la vena poplitea; en sutrayecto recibe como afluentes las venas superficiales de -la caraexterna y parte de la posterior de la pierna.

La safena interna nace de la extremidad interna del arco dor-sal del pie: verticalmente ascendente, pasa por delante del ma-léo,lo interno, sigue sucesivamente la cara interna de la pierna,de la rodilla y las caras internas y anterior del muslo hasta lle-gar a un centímetro por debajo de la arcada femoral, en dondese dobla describiendo un arco de concavidad inferior (cayadode la safena interna) y se abre en la femoral perforando la fas-cia cribiformis; durante todo su trayecto camina envuelta en eltejido celular subcutáneo, haciéndose profunda únicamente en sudesembocadura. De las colaterales que esta vena recibe, sola-mente tendremos en cuenta, por sernos útiles para el acto qui-rúrgico, las que desembocan a la altura del triángulo de Scarpa.Por su lado externo recibe dos colaterales, que siempre hemosencontrado en el curso del acto operatorio, la circunfleja ilíacasuperficial, y otr i inferior de calibre mayor, formada por el ar-co anastomótico que le envía la safena externa antes de su ter-minación. Por su lado internojrecibe igualmente dos colaterales,una superior, denominada subcutánea abdominal, que procede dela pared abdominal, y otra inferior, la pudenda externa inferiorque procede del escroto,

ANASTOW)SIS DE LA CIRCULACION SUPERFICIAL CON LA PRO-FUNDA. Las dos redes, superficial y profunda, están enlazadasentre sí por numerosas venas anastomóticas, que las hacen so-lidarlas desde el doble punto de vista funcional y anatómico:así nos explicamos que cualquier causa que perturbe la circula-ción en la red profunda, haciéndola insuficiente, repercutirá in-defectiblemente sobre la red superficial, provocando una dila-tación de suplencia, fenómeno que debe tenerse siempre presen-te para evitar la esclerosis de un sistema venoso superficial di-latado por e impensación funcional.

ANATOMIA DEL TRIANOULO DE SCARPA.

El triángulo de Scarpa, como su nombre lo indica, es unaregión de forma triangular, situada en la parte antero-superiordel muslo, limitada hacia afuera por el sartorio, i hacia adentro

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por el mediano adductor, en su parte superior por la arcada fe-moral que forma su base y limita con el borde anterior delhueso coxal un amplio orificio (anillo crural), estrechado haciaadentro por el ligamento Gímbernat y a través del cual pasanlos principales elementos anatómicos que constituyen dicho trián-gulo; su fondo está constituído hacia afuera por el psoas ilíaco,que desciende de la cavidad abdominal provisto de una potenteaponeurosis en cuyo interior está alojado el nervio crural; haciaadentro se encuentra el pectineo, también provisto de su corres-pondiente aponeurosis. Estos dos músculos uniéndose por susbordes forman una canal de concavidad anterior, en la cual sealojan los vasos femorales que han penetrado en el muslo através del anillo crural. Los vasos femorales están cubiertos poruna vaina aponeurótica, que proviene del desdoblamiento de laaponeurosis femoral, llamada fascia cribiformis por estar perfo-rada por numerosos orificios que dan paso a vasos, nervios ylinfáticos; la parte de esta fascia situada por encima de la des-embocadura de la safena en la femoral se denomina canal cru-ral; inmediatamente por debajo del cayado de la safena, la apo-neurosis se espesa determinando un repliegue semi-lunar llama-do ligamento de Allan Burns, que sirve de sostén al cayado.Por delante de esta aponeurosis, en medio del tejido celularsubcutáneo de la región, se encuentran numerosos ganglios lin-fáticos, arterias de pequeño calibre ramas de la femoral, la par-te terminal de la safena interna que aquí se encurva formandoun cayado, algunas de sus colaterales y filetes nerviosos super-ficiales, ramos del genitocrural y del crural.

HISTOLOGIA DE LA VENALas venas presentan variaciones estructurales, según su adap-

tación, pudiendo decirse que cada una de ellas posee una per-sonalidad histológica. Pero en términos generales se admite quela vena tipo está constituida por tres túnicas, que se puedendistinguir: en endovena, mesovena y adventicia o perivena.

La endovena nos presenta un endotelio de tipo venoso concélulas poligonales, separado de la mesovena por una capa detejido conjuntivo elástico, más o menos embrionario, denomina-da elástica interna.

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La mesovena está constituída por tejido conectivo-muscular;el conjuntivo forma ya una trama delicada y floja, ya una cubiertafibrosa y densa; el músculo está representado por fibras lisas,que pueden estar aisladas, en fascículos individuales, o en capasespesas, siendo su disposición circular, longitudinal, u oblícua,pudiéndose encontrar en una misma vena la combinación de lastres dispoSiciones.

La adventicia o perivena envuelve la túnica media en unaatmósfera cenjuntivo-elástica floja, que puede contener fascícu-los musculares, longitudinales, y sirve de soporte a los vas a-vasorum, cuyos capilares penetran en la túnica media y llegancasi hasta el endotelio.

La túnica interna de las venas se levanta en repliegues semi-lunares llamados válvulas venosas, cuyo eje es fibroelástico ysu base está ocupada a menudo por un fascículo muscular lon-gitudinal. La función de estos elementos es oponersen al reflujode la corriente san guinea.

ANATOMIA PATOLOOICA DE LA VENA VARICOSAr

La flebitis crónica ectasiante se caracteriza por una esclerosisdifusa de las paredes venosas con atrofia parcial de su tejido mús-culo-elástico y dilatación permanente de la luz vascular.

Macroscópicamente, lo primero que llama la atención es elaumento de calibre; al hacer un corte paralelo al eje del vaso,la cara interna se encuentra tabicada por relieves lineales diri-gidos en todo sentido que corresponden a islotes de hipertrofiasegmentaria de la mesovena, y dilataciones ampulares. Las vál-vulas, manifiestamente insuficientes, están reducidas a pequefíosmufiones, simples plegaduras, y en ocasiones un ligero relieveatestigua su existencia.

Microscópicamente, la endovena presenta gran cantidad defibrillas colágenas que separan las células endoteliales; éstas seencuentran adelgazadas, y sus núcleos lineales, reducidos de vo-lumen, son apenas reconocibles. La Iimitante elástica interna estáhipertrofiada.

La túnica media o conjuntivo muscular es espesa; sus fascí-culos musculares, en ocasiones espesos e hipertrofiados, provis-

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tos de gruesos núcleos, se encuentran disociados por abundan-tes piejos conjuntivos y vasculares que a la larga producen sudestrucción.

La adventicia o perivena se encuentra aumentada de espe-sor y densificada; numerosos vasa-vasorum dilatados la recorren.

FISIOPA TOLOGlA

En todo vaso sanguíneo hay que considerar dos fuerzas quese ejercen en sentido contrario, y que en estado normal se con-trarrestan. Una excéntrica, la presión sanguínea; otra concéntri-ca, la elasticidad de las paredes vasculares. Pero esta últirr acondición, debida, como se sabe, a la riqueza de fibras muscu-lares y elásticas, tiene un punto débil en las partes vecinas alas válvulas, donde tales fibras están en menor número, y espor tanto en este punto donde se formarán las primeras dilata-dones, cuando la primera fuerza, por una causa cualquiera pre-domine sobre la segunda. En un lugar distinto a este mencio-nado, a la menor debilidad de la pared media, el vaso se de-fenderá hipertrofiándose en sus elementos musculares, cosa queno sucede en los puntos débiles donde más bien se separan lasválvulas, haciéndose por tanto insuficientes. Pero entonces so-bre la formación valvular inmediatamente subyacente se ejerce-rá una presión doble por el aumento de la columna sanguínea,con lo cual el mal se irá generalizando a toda la extensión delvaso. Debido a estas condiciones, insuficiencia valvular, sobretodo de la ostial, en el cayado de la safena, pérdida de la fuer-za concéntrica y dilatación venosa por atrofia de las fibras mus-culares y elásticas, el reflujo sanguíneo femoro-safeno se esta-blece, invirtiendo totalmente el sentido de la circulación en elterritorio de la safena, como lo demuestra claramente el hechode que en el acto quirúrgico el cabo periférico de la vena sec-cionada permanezca exangüe no sucediendo lo mismo con el cabocentral, por el cual la hemorragia es abundante.

Con cuánta razón dice algún autor: «La insuficiencia parie-tal prepara la várice y la insuficiencia valvular la realiza>.

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Al sistema neuro-vegativo que un papel tan claro desempe-ña en 1<1fisiología normal, se debe la gran mayoría de los sín-tomas que presentan los varicosos, en cuyas alteraciones, debi-das a perturbaciones endocrinas aumentadas por la constantepresión ejercida por la dilatación venosa, se encuentra casi siem-pre la explicación de ello. ¿Porque a quién se le escapaíque lahiperhidrosis molesta de la mayoría de los enfermos es debidaa la excitación de dicho sistema? De igual manera los fuertesdolores que experimentan a lo largo de los trayectos venosos,los calambres, hormigueos y pigmentaciones rebeldes de la pielsólo a este origen pueden referirse.

Los edemas debidos a una vaso-dtlatación crónica están su-bordinados, como claramente se compren Ie, a una alteracióndel simpático, sistema que poco a poco ha ido 'tomando un pa-pel preponderante en la explicación de los numerosos fenómenosviscerales y vasculares que antes eran imposibles de una com-prensión sa tisfactoria. ,

Puede decirse que el período que podríamos llamar preva-ricoso, está caracterizado objetivamente por vasos que comienzana dilatarse de un modo temporal primero, para más tarde, envirtud de la progresión extrema ríe sus alteraciones parietalesconsiguientes, hacerse permanente.

Por tanto, es natural que en virtud del reflujo anormal, losvasos presenten una presión positiva más o menos grande se-gún la dilatación alcanzada.

La dilatación permanente, como ya dijimos. trae consigo el en-grosamiento de la pared, que no se cerrará por yuxtaposiciónde sus paredes cuando se encuentra vacia, pues los elementosconjuntivos han aumentado de una manera considerable, aumen-to que explica también el alargamrent i sufrido por las venas.

Los factores dilatación y alargamiento son causas del apelota-miento de los vasos, que se presentan en forma de masas vari-cosas tan frecuentes en los enfermos atacados de la afección,masas que día a día aumentan de tamaño y se acompañan deaccidentes infecciosos y mecánicos con todas sus temibles con-secuencias.

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CLASIFICACION DE LAS VARICES DE LOS MIEMBROSINFERIORES

Reclus y Briquet clasifican las varices en cuatro grados:1.0 La dilatación simple sin alteraciones parietales de la vena.2.° L1 dilatación con espesamiento de las paredes vasculares.

3.0 La dilaación con alteraciones irregulares de las paredes,adelgazamiento o espes-rniento según los sitios,

4.0 La extensión de la dilatación a las arborizaciones. vas-culares cutáneas.

El primer grupo 110 puede ser considerado cerno un estadovaricoso, pues sí no hay alteración de la pared, no hay lesióny por consiguiente no hay varices.

CLASlflCACION DESDE EL PUNTO DE VISTATERAPEUTICO

Desde el punto de vista terapéutico pueden clasificarse entres grupos:

1.0 Un primer grupo comprende las venas de tipo telangiec-tásico, vasos frágiles superficiales, entre laz. dos, de cuya. apa-riencia se queja el pací, nre, pero que no le producen ningúnmalestar. Su tratamiento exige gran cuidado, m-ando solucionesesclerosan tes. de débil poten cia, para evitar las necrosis de susparedes.

2.° El s;!~ indo grup I comprende la s várl.e s leves o moderadassin gran dilatación n I a suciaJas a una gran incapacidad del siste-ma safeno mayor o menor. Su tratamiento requiere la aplicaciónde soluciones esclerosante s de potencia media.

3." El tercero y último g upo comprende aquellas venas degran calibre, irregulares, boceladas, cr n incapacidad marcadadel sistema saí. no, En esrcs ca-os es donde está indicada prin-cipalmente la lig «íura del cayado de la safena y la inyecciónde sust mela es ner .s.mte, evitand o la acumulación del medica-mento en 13" d ilatactone s nar a obtener una trombosis uniforme.

SINTOMATOLOGIA

Es clásico dividir el estudio de la sinf mst: logia de las vá-rices de los miembros inferlor es en dos capítulos diferentes, se-gún se trate de vári .es profundas o superficia les.

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VARICES PROFUNDAS:La mayoría de los autores, entre ellosVerneuil, sostienen que el proceso varicoso de los miembros in-feriores se inicia por las venas profundas, sin que por entoncesningún fenómeno haya hecho su aparición en la circulación veno-sa superficial correspondiente al territorio de las safenas. Otros,entre ellos Delater, niegan esta aseveración.

Durante todo el período de evolución de las várices proíun-das los síntomas son poco acusados, existiendo solamente lige-ra pesantez en la pierna y una sensación de tensión poco mo-lesta en la pantorrilla; la palpación profunda de las masas mus-culares posteriores. despierta cierto grado de dolor y. un ligeroedema maleolar aparece en las horas de la tarde y desaparececon el reposo nocturno.

Debo anotar que los enfermos que se presentan en este tra-bajo, bien sea por falta de auto-observación, o por olvido ab-soluto, niegan la existencia de estos síntomas precursores deldesarrollo de sus várices y en muchos de ellos. por el contra-rio, los síntomas aparecen cuando el proceso varicoso y" estábien establecido en el territorio de las safenas, sin que por estome atreva a negar la existencia de dichas varices profundas.

VARICES SUPERFICIALES:Las várices superficiales presentanuna sintomatología clásica y bien definida: su evolución se hacepor etapas y éstas se manifiestan particularmente con ocasiónde las reglas (OBSERVACIONN.O 10), de la menopausia (OBSER-VACIONN: 10), de la pubertad o del embarazo (OB::'ERVACIONN.O 14) observándose en ocasiones que íos síntomas del prin-cipio de la enfermedad quedan estacionarios, sin. hacer ningúnprogreso durante varios años, como acontece en las observacio-nes números 7 y 11.

La dilatación venosa se inicia lo más a menudo en el terri-torio de la safena interna en las caras antero-interna y posteriorde la pierna. En un principio se presenta la safena con el as-pecto de un cordón azuloso y ligeramente dilatado que dibujael trayecto de la vena bajo la piel; su superficie es lisa y re-gular; con la influencia del ejercicio o de la permanencia de piedurante largo tiempo, la vena se congestiona y se hace turgen-te. Durante este periodo de su evolución, que dura un tiempo

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más o menos largo, suelen presentarse síntomas subjetivos ca-racterizados por cansancio, tensión dolorosa y algias difusascomo ocurre en las observaciones números 2, 4 Y 10. Poco apoco y de una manera lenta y progresiva la dilatación seacentúa, extendiéndose, hacia la safena en el muslo, en dondeadquiere enormes dimensiones. Las colaterales en la pierna sehacen visibles en forma de cordones que hacen relieve bajo lapiel que las cubre. Con el progreso de la enfermedad los vasospierden la regularidad de su trayecto haciéndose flexuosos, has-ta el punto de que un mismo vaso puede plegarse vanas vecessobre sí mismo (OBSERVACION N.o 4); sus paredes ceden enalgunos sitios, dando lugar a la formación de dilataciones fusi-formes, o sacciformes, que modifican el vaso, haciéndolo com-parable a un rosario. Cuando varias venas vecinas presentan di-lataciones de esta especie, se forman verdaderos raci-nos de uvasque alteran notablemente la estética del miembro (OBSERVACiÓNN.o 16). A la palpación las venas son blandas y depresibles enlas zonas dilatadas y por comparación duras en los otros sitios;suelen presentarse en las paredes de los vasos cuerpos redon-deados de dimensiones variables pero no mayores al tamaño deuna cereza, de consistencia pétrea, llamados flebolitos y queson debidos a infiltración calcárea de dichas paredes. En esteperíodo de grandes dilataciones se obtiene una reducción nota;-ble o la desaparición absoluta de las dilataciones venosas, alcolocar al paciente en decúbito dorsal, levantando ligeramentelos miembros sobre el plano de la cama. La insuficiencia val-vular es absoluta, sobre todo en la válvula ostial de la safena,que permite el reflujo femoro-safeno, haciendo la CIrculación ensentido inverso de la normal, como lo demuestran suficiente-mente las pruebas de Tredelenbourg y Schwai tz; además, todoaumento de la presión en las gruesas venas subdiaf: agmáticasproducido por la tos, el vómito o los esfuerzos, se transmite in-mediatamente al territorio de la safena provocando en éste unaumento pasajero del calibre de los vasos. Con el prog~eso delas lesiones de las venas los síntomas subjetivos que anterior-mente habían hecho su aparición aumentan en intensidad, hastael punto de que el cansancio, la tensión dolorosa y las algias

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difusas obligan al paciente a interrumpir frecuentemente su tra-bajo para buscar su atenuación con el reposo. Nuevos síntomasse instalan; así es como hacen su aparición los calambres,el edema vesperal en la cara dorsal del pie y parte inferior dela pierna, las sensaciones de hormigueo y los fenómenos sim-páticos caracterizados por aumento de la secreción sudoral, cia-nosis supra maleolar hipostática y sensaciones de calor () de fríopermanentes. En un período más avanzado aparecen perturbacio-nes dístróficas, como la temible úlcera varicosa (OBSERVACIONESNros. 2 y 6), el eczema varicoso, que en la mayor parte de loscasos principia por una intensa sensación pruriginosa, luégo seproducen vesículas que secretan un líquido seroso, o simplemen-te se instala un eczema seco, escamoso, de una cronicidad' des-esperante: el edema elefantíasico, que hace desaparecer el relie-ve formado por las venas y en ocasiones puede hacer enormeel volumen del miembro; la pigmentación de color ocre, que re-sulta de múltiples y repetidas hemorragias intradérmicas, y lasudoración, que en un principio limitada al pie, se extiende has-ta la altura alcanzada por las várices, manteniendo el miembrocubierto de un sudor frío y untuoso que se renueva sin cesar.

En los últimos períodos de la enfermedad, que pueden re-montarse a varios afias, cuando las lesiones de los músculos,

. 'huesos, nervios y piel han llegado a su último período, sobre-vienen deformaciones del pie tan características como perdura-bles (pie chapín varicoso), que convierten al enfermo en un in-válido.

COMPLICACIONES

Las várices pueden ser el origen de complicaciones múltiplese importantes, entre las cuales se nos presentan por orden defrecuencia:

I.o-Ruptura: Se presenta en los casos muy avanzados, condilataciones ampulares, y es a la altura de ellas, donde las al-teraciones de la pared han adquirido su mayor grado y dondela piel que las cubre está atrofiada, el sitio en el cual se pro-duce la ruptura. El accidente tiene lugar a consecuencia de unesfuerzo mínimo y en ocasiones espontáneamente; el dolor escasi nulo o puede estar ausente (OBSERVACI6N NUMERO2); la

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hemorragia en general es muy abundante, contribuyendo a ellola induración de la pared venosa y la fuerte presión a que estásometida la columna en la safena. Esta complicación puede te-ner graves consecuencias debido a los caracteres que presenta,. pues si se efectúa durante la noé he, puede llevar al paciente aun estado de anemia aguda.

2.0 =-Utceras: Es una de las complicaciones más comunes ytemidas de las várices, por su gran cronicidad y sus múltiplesrecaídas (OBSERVACIONES NÚMEROS 2-6). Se debe a una per-turbación trófica cutánea de etiología compleja; la estasis ve-nosa, la arterioe sclerosls, la neuritis, el alcoholismo y, en fin,las infecciones añadidas, prestan su concu~so más o menos im-portante en la patogenia de la úlcera. Su localización habituales la mitad inferior de la cara interna de la pierna. La manerade iniciarse es múltiple; en ocasiones es consecutiva a una pe-queña vesícula, en otras a un ligero tra imatismo, a un eczemao a una ruptura venosa (OBSERVACIONES NÚMEROS 2 Y3): pe-queña en su principio, crece r ápidamenre, pudiendo adquirir di-mensiones considerables, 10 y hasta 20 centímetros en su ma-yor diámetro (OBSERVACION NÚMERO 2); sus bordes forman unrodete más o menos elevado cuya vertiente interna cae perpen-dicularmente sobre la pérdida de substancia; en ocasiones/ sonedematosos y congestionados, pero en la mayoría de los casostienen una, dureza cartilaginosa o leñosa, su coloración es azu-losa, el fondo puede ser rojo vivo, amarillo o violáceo y ordi-nariamente se encuentra cubierto de una secreción sero-puru-lenta o de detritus saniosos que algunas curaciones limpian confacilidad; la piel de los contornos de la úlcera es espesa, infil-trada; a menudo eczernatizada y fuertemente pigmentada, de uncolor ocre. Su curación deja cicatrices atróficas, lisas brillantesy suaves al tacto, que por la acción del menor traumatismo pre-sentan pérdidas de substancia dando lugar a la recaída.

3.0 FLebitis: La flebitis de las venas" varicosas es un accí-dente frecuente, pues la f1ebosclerosis y la lentitud de la corrien-te sanguínea predispone a la infección, que pueden tener unorigen endógeno (fiebre tifoidea etc), o exógeno, por infecciónde la piel. Sus síntomas son característícos; a la palpación la

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pared venosa se encuentra dura y espesa, la periflebitis invadelos tejidos vecinos produciendo su espesamiento, la piel quecubre el vaso, ligeramente edematosa. toma una coloración ro-sada o roja, existe un poco de fiebre, pesantez en el miembroy edema en el dorso del pié y región maleolar.

Esta complicación puede evolucionar hacia la curación dejan-do como secuela una vena dura, trornbosada o hacia la supu-ración.

40. Neuralgias: Quenú ha observado que muy a menudo enlos sujetos varicosos los grandes troncos nerviosos del miembroinferior presentan también verdaderas varices que producen neu-ralgias rebeldes.

50. Pie Chapín: En los últimos periodos de la enfermedad,cuando las lesiones de los huesos, músculos, nervios y piel hanadquirido caracteres indelebles suelen presentarse 'actitudes vi-ciosas en el miembro, como el pié chapin.

DIAGNOSTICO

Nada es tan sencillo como el diagnóstico de las várices delos miembros inferiores. En presencia de un paciente cuyas ve-nas están dilatadas, irregulares, flexuosas, la piel pigmentada yen ocasiones con alguna de .las complicaciones anteriormentedescritas, que por el interrogatorio acusa perturbaciones subje-tivas caracterizadas por algias difusas, cansancio doluroso, ca-Iarnbres, etc., inmediatamente y sin vacilación hacemos el diag-nóstico de várices, diagnóstico que completamos sirviéndonosde algunas pruebas, que, como la de Tredelembourg, nos danindicaciones respecto al estado funcional de las válvulas venosas.Para practicar esta prueba colocamos al paciente en posiciónhorizontal; levantándole ligeramente el miembro ejercemos sobre

I los vasos ligeros masajes descendentes. Estas maniobras dan co-mo resultado el vaciamiento de los vasos y su desaparición; enseguida se coloca en la raíz del muslo una ligadura elásticabastante comprlrnida, y se le ordena al enfermo que se pongade pie; estando la ligadura aplicada las venas permanecen va-cías de sangre y no se hacen visibles, pero tan pronto comocesa la presión, el reflujo femoro-safeno se establece y los va-sos se van dilatando poco a poco.

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CAPITULO 11

¿Por qué deben supnrrurse las varices?A esta pregunta la respuesta es clara: Las vanees deben su-

primirse porque constituyen una enfermedad crónica de marchasiempre progresiva, cuyos síntomas limitan en gran parte la ac-tividad social de quien las padece, pues es obvio comprenderque un sujeto que diariamente está atormentado por sensacionesdolorosas se vea obligado a disminuir su capacidad productiva.

Esta sería por sí sola razón suficiente para autorizar su supre-sión; pero sucede que se agregan otros factores que imponen laaplicación de una terapéutica activa con el frn de evitar las con-secuencias, en ocasiones fatales, pues a nadie se le oculta la gra-vedad que pueda tener para un paciente la producción de aquellashemorragias por ruptura de un lago varicoso, de escasa o nin-

\ guna tendencia a suprimirse espontáneamente y que sobrevi-niendo de noche, por su ausencia absoluta de dolor, pueda lle-var al enfermo o un estado de anemia aguda; además, por eltratamiento se previenen, mejoran o desaparecen las perturba-ciones tróficas que, como las úlceras, edernás elefantiásicos,etc., convierten a los enfermos en verdaderos inválidos.

DIVERSAS CLASES DE TRATAMIENTOS.

Con el fin de obtener la desaparición de las dilatacionesvaricosas numerosos tratamientos han sido ideados, bien seanpaliativos, médicos (esclerosantes), o quirúrgicos.

TRATAMIENTOS PALIATIVOS: Estos se limitan a suspender deuna mmera temporal y pasajera los síntomas subjetivos, por me-dio de la aplicación de medias elásticas o de bandas de Velpeau,que al ejercer una contra-presión disminuyen la congestión veno-sa. Esta clase de tratamiento se usa únicamente en personas pusi-

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lánimes que rechazan someterse a medios más efectivos, y enaquellos pacientes en que existe una contraindicación absolutapara el tratamiento por cualquiera de los otros procedimientos.

TRATAMIENTO MEDICO O ESCLEROSANTE: La éra de este tra-tamiento se inició a mediados del siglo pasado con el inventode la jeringa de Pravaz. Este en un principio limitó su uso altra,tamiento de los aneurismas arteriales por medio de las inyec-ciones de percloruro de hierro. Chassaígnae, en 1853, aplicó porprimera vez el método al tratamiento de las dilataciones venosas,y Valette, en 1873, reemplazó el percloruro de hierro, que pro-vocaba algunos accidentes de gangrena, por soluciones yodotá-nicas, tratamientos que fueron cayendo en olvido, hasta que enel año de 1917 Sicard, practicando la inyección de una sal só-dica (carbonato de soda) en un paciente, comprobó' que lasvenas inyectadas desaparecían sin dar edema ni dolor. Más tar-de (AñO de 1918), en el Hospital Necker, utilizó estos datos.abriendo una nueva éra al tratamiento de las yárices.

SUSTANCIAS ESCLEROSANTES EMPLEADAS: En principio, sólolos productos estrictamente neutros y de una concentración mo-lecular igual a la de la sangre permanecen sin causar lesionesal endotelio vascular.

Se han dejado de lado el carbonato de soda, primera subs-tancia empleada! por Sicard, debido a su alto poder escarótico;las sales mercuriales, por su toxicidad relativa; el citrato de so-da, por su escaso poder esclerógeno, para usar en la actualidadlas siguientes:

10. Salicilato de soda: Este producto se viene empleando desde1922, en soluciones cuya concentración varía entre el 20 % Yel 40 ot»; su tolerancia es perfecta, siendo en los reumáticosvaricosos un arma de doble filo; su acción esclerosan te es im-portante, no obstante anotarse casos de fracasos; pero tiene elinconveniente de provocar calambres muy fuertes en el momen-to de su aplicación y la producción de escaras rebeldes por lainfiltración de cierta cantidad.

20. Benzoato de soda: Se usa en solución al 40 %.

30, Citrato de soda al 50 ot o: Su acción es poco activa, estan-do en la actualidad casi olvidado.

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40. Quinina: Se usa en solución al 10 oto, adicionada de 10gramos de uretano para prevenir el dolor; de esta solución sepueden inyectar hasta 10 e.e. Sus efectos son satisfactoríos;pero tiene el inconveniente de producir zumbidos de oído, vér-tigos, y en ciertas mujeres, calambres uterinos intensos; localmente produce gran dolor, calambres y ligero hormigueo en el mo-mento de su aplicación.

50. Glicerina: Esta sustancia determina una esclerosls rápiday sólida sin reacción, pero es indispensable que el producto seade una pureza absoluta: su aplicación no provoca calambres.La dosis máxima no deb€ pasar de 10 a 20 ce. pero tiene elinconveniente de producir hematurias.

60. Glicerina cromada: Para evitar las hematurias provoca-das por la glicerina pura, Jausión y Pecker inyectan en la venauna mezcla de glicerina diluida y alumbre de cromo. Este últimoproducto posee propiedades coagulantes que previenen las he-maturias, y reforzando el poder esclerógeno permiten disminuirla cantidad de glicerina inyectada. .

7."-Yodo: Las soluciones yodadas, Lugol, por ejemplo, sonagentes de poder esclerógeno notable; la solución más activa pa-rece ser la siguiente:

IIK

H2 O desttlada

1 gr.2 grs.100 ce.

Estas soluciones tienen la ventaja de no determinar casi do-lores en el momento de la inyección.

S."-Alcohol al 300/0: Fue utilizado por Linzer y luégo olvi-dado por él mismo, debido al fuerte dolor que provocaba suaplicación y a su poca acción esclerosan te. '

9."-Glucosa: Los primeros en utilizarla fueron los ~utoresalemanes, quienes la aplicaban en solución fuertemente concen-trada. Actualmente se usa en solución al 66%' rigurosamenteesterilizada. Es un esclerosan te de acción suave, indoloro y bientolerado.

10. -Cloruro de sodio al 20°/0: Es escarificante y de escasopoder esclerógeno.

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11. --Morruato de soda: Este producto es un jabón derivadodel aceite de hígado de bacalao; se usa en soluciones al 5 y10°10,su tolerancia general es notable, habiendo llegado a in-yectar en el curso de mis observaciones hasta 50 c. c. sin q!lese presentaran marcados síntomas de intolerancia.

12.-0Ieato de etanolanina al 5°10: Produce muy buena es-clerosis, su aplicación no es dolorosa y si se llega a infiltrar nohay producción de escaras.

13.-Rivanol (lactato de etoxi-diamino-acridina): Este produc-to ha sido considerado por Rosenstein como uno de los medica-mentos de más eficacia. Rosemberg y Heckscher lo emplean di-rectamente en las várices en soluciones cuyo titulo varía entreel lX300 y el IX500, inyectando de 2 a 3 c. c., generalmentemezclado con unas gotas de solución de novocaína al 4.°10'

Como precaución indispensable antes de la inyección, debenligarse las extremidades del trayecto venoso donde va a obrar,para la inocuidad de la novocaína intravenosa. Según Rosensteinel rivanol produce coágulos de gran adherencia, y con su em-pleo se evita todo riesgo de infección debido a su alto poderantiséptico.

TECNICA DE LA INYECCION

La aplicación de las sustancias esclerosantes debe ser es-trictamente intravenosa para evitar accidentes y complicacionesde que más tarde hablaremos. La piel del punto escogido parala inyección se aseptizará convenientemente por medio de unade las tantas soluciones antisépticas empleadas en la práctica.La jeringa y la aguja deben estar perfectamente estériles, y suempate d ebe ser hermético. Para mayor seguridad se usarán je-ringas americanas de empate de rosca.

El paciente será colocado de pies sobre un asiento, mesa obutaca fijos, para evitar la salida de la aguja por un movimientoinesperado. Tal posición facilita la dilatación de las várices y laaplicación de la inyección.

El miembro se proveerá de una ligadura elástica, con dosobjetos:

10. Para obtener una mayor dilatación' de las venas; 20. por-que la ligadura limita la extensión de la esclerosis, bien porque

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allí termina una várice, o bien porque si se calcula más ailá delsitio escogido, limita un espacio demasiado grande sobre el cualno obraría la solución sino parcialmente, determinando una escle-rosis imperfecta

Tomadas estas precauciones, y establecida la estasis sanguí-nea, las cavidades varicosas se encuentran en estado de tensiónsuficiente para proceder' a la práctica de la punción e introduc-ción de la substancia esclerosante; el sitio escogido debe poseerlas siguientes propiedades:

10. Que la vena sea bastante superficial para poder contro-lar por el tacto la povición de la aguja.

20. Que tenga la capacidad suficiente para permitir la intro-ducción de una regular longitud de la aguja, dentro de su canal,con el objeto de evitar su salida por cualquier movimiento invo-luntario ya del paciente ya del operador, lo que tendría comoconsecuencia la infiltración, o exigiría una nueva punción.

30. Que la pared esté lo menos endurecida posible, lo cualdificuliana su perforación y provocaría un hernatc ma al retirarla aguja. pues su nula elasticidad dejaría abierta la brecha pordonde se introdujo ésta

40. Que la vena elegida tenga el máximun de conexionescon los demás paquetes y lagunas limitadas por la ligadura paraobtener el máxirnun de esclerosis.

50. Que sea fácilmente inrnovrllzable por medio de la presiónejercida por un dedo colocado sobre su trayecto. con el fin deevitar su huida cuando el bisel trate de perforar su pared.

Escogida la vena que posee estas con dicir nes se toma laaguja entre el pulgar y el índice de la mano derecha y - e pro-cede a perforar la piel y la pared vascular; cuando esta últimaha sido atravesada se tiene la sensación de una resistencia ven-cida e inmediatamenta la sangre fluye por su r abellón. Sin per-der tiempo se adapta la jeringa haciendo una aspiración que de-b erá provocar la introducción de un pequeño hilo de sangre, queva a mezclarse con el líquido contenido dentro de ella.

Hecho lo anterior se procede a hacer el vaciamiento de los es-pacios bloqueados por la ligadura. Para tal efecto se retira éstay se practican ligeros masajes ascendentes de expresión de to-

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dos los conductos, teniendo cuidado de no desalojar la agujade su puesto; cuando se encuentran vacíos se coloca nueva-mente la ligadura en su sitio anterior, y se repite la aspiración,para asegurarnos de que la aguja no ha huido del interior del vaso,si se encuentra en Su sitio, se inyecta lentamente, haciendo re- .troceder el émbolo de vez en cuando, para controlar la buenaposición de la aguja, advirtiendo al paciente que al menor dolorque experimente en el sitio de la inyección dé aviso para sus-pender la inoculación o controlar su correcta aplicación.

Terminada la introducción de la solución, succionamos uncentímetro cúbico de sangre y lo bombeamos de nuevo dentrode la vena, con el fin de limpiar la aguja de toda huella desolución a fin de evitar el dejarla dispersa entre los tejidos sub-cutáneos. Terminado lo anterior se coloca fuertemente una to-runda de algodón sobre el punto puncionado y se retira la agujapor medio de un movimiento rápido de tracción ejecutado sobreel cuerpo de la jeringa.. Si el orificio dejado. por el aguja sangra, aún después desuspendida la presión .del dedo, se le cubre con colodión o conuna torunda de algodón que se fija con esparadrapo.

Es conveninte después de aplicada la inyección colocar unvendaje elástico compresivo en contorno del segmento del miem-bro inyetado, con el fin de favorecer la coaptación de las paredes.

La conducta que se debe seguir respecto al orden en la es-clerosis. es empezar siempre y ordenadamente de abajo paraarriba.

RESULTADO DEL TRATAMIENTO POR MEOIO DEINYECCIONES ESCLEROSAN TES

Los resultados inmediatos obtenidos por este procedimientosan en ocasiones bastante halagadores. pues las várices desa-parecen y los demás síntomas con ellas; en otras ocasiones, so-bre todo cuando se trata de venas muy dilatadas que anterior-mente habían sido esclerosadas, los fracasos suelen ser bastantefrecuentes. Pero con el tiempo la canalización de los vasos seproduce y las várices vuelven a aparecer con todo su cortejode síntomas (OBSERVACION NUMERO 1).

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Sostienen los autores americanos que este método de trata-miento dá un 60 a 70 % de recaídas.

ACCIDENTES PROVOCADOS POR LAS INYECCIONESESCLEROSANTES

Los accidentes provocados por el uso de las inyecciones es-clerosantes pueden dividirse en generales y locales.

ACCIDENTES GENERALES

1". Shock: Se presenta muy raramente y su tratamiento se'hace a base de solución de adrenalina, bien sea inyectada sub-cutáneamente o buscando su absorción por la mucosa del pisode la boca.

2'. Urticaria: En algunos pacientes suelen presentarse a lospocos minutos de la inyección, de morruato de sodio, pápulasmuy pruriginosas localizadas en contorno de la inyección, o ge-neralizadas a todo el cuerpo; su duración puede ser de horaso de días. Si el accidente no es muy molesto, puede continuar-se con el mismo medicamento, o en caso contrario debe susti-tuirse por otro.

Si la complicación persiste durante varios días, se tratarápor inyecciones de cloruro de calcio y demás desanafilactizantes.

3°. Embolia pulmonar: El peligro de este accidente es mínimoporque el trombo formado es aséptico y se adhiere íntimamen-te a las paredes de la vena. En caso de que se produzca eldesprendimiento de un trombo, se alojaría en las venas del piéarrastrado por el torrente circulatorio. Mc Pheeters dice que lamortahdad producida por embolia pulmonar en el CUTSO deltratamiento esclerosante es de 0,007 %.

ACCIDENTES LOCALES

1°. Extravasación: Este accidente, debido a un error de téc-nica, se produce' al inyectar la sustancia esclerosante fuéra dela vena, en el tejido celular subcutáneo.

El dolor provocado es más o menos intenso según el medi-camento, y la mortificación de los tejidos puede llegar a la ul-ceración. Su tratamiento consiste en suspender inmediatamente

,

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la inyección, e inyectar en contorno de la extravasación 5 a 10c. c. de suero fisiológico, compresas frías con agua de harname-lis o laudanizada; bolsa de hielo. En el caso de que se formeescara se aplicarán pomadas antisépticas o cicatrizantes.

2.0-Reacción local: Si la acción producida por el medica-mento es intensa, con gran reacción de venitis y pefivenitis, eltrayecto de las venas se marca por una cinta de. color que va-ría entre rosado pálido y violeta, el dolor es intenso y existeedema inflamatorio. En tales CRSOS se aconseja: aspirina, la apli-

. cación constante de compresas frías o de bolsas de hielo, el re-poso, y sobre todo la compresión de la zona inflamada.

3.0-Colección hemática intravenosa: Sucede con frecuenciaque en las grandes dilataciones varlcosas se producen en losdías siguientes a la inyección espesamientos fluctuantes, doloro-sos, de coloración que varía del rojo intenso al azuloso; su du-ración es más o menos larga, terminando en la mayoría de loscasos por desaparecer espontáneamente. Este accidente es debi-do a la acumulación de sangre espesa y negruzca.

MODO DE OBRAR LAS SOLUCIONES ESCLEROSANTES.La obliteración de las venas varicosas por las substancias

esclerosan tes tiene como base un proceso especial, desde todopunto de vista diferente a aquel de la flebitis. El primero esquímico; localizado, y ataca a las venas superficiales; el segun-do, de origen infeccioso. es difuso, ilimitado, y ataca a las ve-nas profundas. Para diferenciarlos se puede decir que el primeroes una venitis y el segundo una flebitis.

Su sintomatología es diferente, La flebitis, por el hecho deser infecciosa, produce grandes elevaciones de temperatura, 390y hasta 40°; calambres, hormigueo, intenso dolor espontáneo,impotencia funcional absoluta del miembro enfermo, que perma-nece en extensión y rotación externa, y un edema blando ca-racterístico.

Venitis: Los enfermos tratados por nosotros presentan la sin-tomatología siguiente: Las venas se marcan, con el aspecto decintas cuya coloración varía entre el carmelita claro (sobre todoen los casos tratados con solución yodurada), al morado inten-

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so; la fiebre es constante aunque poco elevada 370 a 371/2; eledema es francamente inflamatorio, el dolor espontáneo es que-mante, la impotencia funcional absoluta en los primeros díasque siguen a la intervención (casos tratados con rnorruato desodio); la posición adoptada por el miembro es de ligera flexióny rotación interna.

Todos los autores están de acuerdo en negarle a la venitisla fiebre y el edema intenso, pero nuestro caso es particular,pues obtenemos la producción del fenómeno a base de gran can-tidad de medicamento.

La obliteración del vaso pasa por tres períodos diferentes:En el primero el agente esclerosante al ponerse en contacto conel endotelio lo irrita, lo congestiona y lo hipertrofia, producíen-do una notable disminución de la luz vascular; en un segundoperíodo la fibrina se deposita sobre el endotelio, formando uncoágulo rojo oscuro fuertemente adherente, que está al abrigode todo riesgo de embolia o desprendimiento y que rápidamen-te es invadido por los elementos conjuntivos jóvenes del endo-telio irritado; bien pronto este coágulo se organiza, producién-dose su esclerosis y entrando en el tercer período, 'que consis-te en la reabsorción del tejido cicatricial.

Cuando la esclerosis ha sido perfecta el vaso' obstruido' sepalpa bajo la piel como un cuerpo de consistencía leñosa,

TRATAMIENTOS QUlRUROICOS

Entre los muchos procedimientos usados para la extirpaci6nde las venas varicosas describimos solamente los más emplea-dos en la práctica diaria. Todos eIJos tienen como objeto la su-presión radical de las venas en una extensión más o menostarga.

SAFENECTOMIA

Por esta operación se hace la extracción total o parcialde la vena.

Indicaciones: La safenectomía está indicada especialmentecuando se trata de una vena única. '

Contraindicaciones: Está contraindicada: 1.0 En los casos devárices múltiples fuertemente sinuosas que invaden toda la pier-

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na. 2.° Cuando existen perturbaciones tróficas que han compro-metido la vitalidad de los tejidos haciendo la sutura difícil, sino imposible, con grandes riesgos de infección. 3.° En las mu-jeres, por motivo puramente estético, pues deja grandes cicatri-ces que afean el aspecto del miembro.

TECNICA

PRItvIER TIEMPO: Con el bisturí se hace la incisión de lapiel síg.nendo el trayecto de la safena en el muslo y pierna, oen uno solo de estos segmentos del miembro, según se trate desafenectomía total o parcia t.

SEGUNDO TIEMPO: Locahz aria la vena se procede a separar-la cuid-rdosamente de la grasa y demás" tejidos que la rodean,haciendo uso de tijeras y sonda acanalada. En el curso de estamaniobra las colaterales van haciendo su aparición; se las di-seca en la mayor extensión posibl e y se las secciona entre li-gaduras. Hecho esto se coloca en la extremidad superior de lavena una pinza y una ligadura y se secciona entre las dos; so-bre el cabo inferior, provisto de la pinza, se ejerce tracción ensentido perpendicular al eje del miembro, con el objeto de irexponiendo una a una las perforantes, que a su vez son seccio-'nadas entre ligaduras. Así se procede paulatinamente hasta quese haya aislado la vena en la longitud deseada, procediendo lué-go a la sección de su extremidad inferior por encima de unaligadura.

TERCER TIEMPO: Puntos profundos de grasa y sutura de lapiel.

Resultados: Los resultados obtenidos con esta operación sonpasajeros, pues con el tiempo las colaterales se dilatan para su-plir la falta de la vena principal.

PROCEDIMIENTO BABCOCK

GENERALIDADES.Instrumente/.-Para la práctica de esta ope-ración se requ ere el sigui -nte in strurnental: bisturí, 5 o 6pares de pinzas de Kocher, dos pares de pinzas de diseccióncon gana, catgut simple número 2, un instrumento propio deesta operación, que consiste en una varilla metálica y flexible

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de unos cincuenta centímetros PI' longitud, provista en una desus extremidades de una oliva pequeña yen la otra de una es-fera de t.im año un poco mayor.

TECNICA: Esta operación consta de cinco tiempos:

PRIMER TIE.\1PO: Sobre la piel que cubre la safena en laparte alta del muslo se hace una incisión transversal de unoscinco ceritímetros de longitud.

SEGUNDO TIEMPO: Hecha la incisión y separada la piel y lagrasa, la safena se presenta a la vista alojada en el tejido ce-lular subcutáneo. Para proceder a su aislamiento se le toma conuna pinza de disección y por medio de una sonda acanaladase diseca en una extensión de 5 a 6 centímetros y se seccionaentre dos pinzas.

TERCER TIEMPO: Ligado el cabo superior y seccionada la ve-na, en el cabo inferior se introduce la varilla por su e xtre-midad olivar, haciéndola descender hasta donde se quiera extir-par el vaso. Por medio de una palpación cuidadosa en la caraantero-interna de la pierna se localiza la oliva, y sobre ella sehace una pequeña incisión en la piel que la cubre; procediendoen seguida a la disección del vaso en una longitud de 3 a 5centímetros y a su ligadura pcr debajo de la oliva; luégose sec-ciona entre las dos y se procede a la extirpación del segmentode vena que envuelve a la varilla; con este objeto se liga fuer-temente su extremidad superior inmediatamente por debajo de laesfera, lo que impide que ésta se introduzca dentro de la luzdel vaso en el momento de la tracción.

CUARTO TIEMPO: Se toma la extremidad inferior de la vari-tia con la mano derecha, y se ejerce una tracción fuerte y brus-: .ca hacia la extremidad del miembro, de manera que la vena quepreviamente ha sido fijada al instrumento en su parte alta se veobligada a seguir a éste en su descenso, provocando la rupturade las colaterales, que inmediatamente se recogen limitando lahemorragia,

QUINTO TIEMPO: Sutura de la piel y aplicación de un ven-daje compresivo en derredor del miembro, con el objeto de ase-gurar la hemostasis:

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Este prócedlmlento conocido entre rrosotros por el nombrede «operación de la bolita», fue practicado por primera vez en-tre nosotros en el afio de 1922 por el profesor Manuel José Luque.

ANASTOMOSIS SAFENO-FEMORAL

Como su nombre Jo indica, esta operación consiste en laanastomosis de la safena con la vena femoral. Es una operación.de ejecución difícil y complicada. que puede considerarse comona más acorde con la fisiología, ya que trata de establecer a la:altura de la anastomosis una barrera que se oponga al reflujoríemero-sateno. Sin embargo, en la práctica no da los resultados...esperados y sí muchos casos de desenlace fatal.

IR'ATAMIENTO DE LAS VARICES POR LA LIGADURAE INYECCION DESCENDENTE DE LA SAFENA-MAYOR .

Desde hace algún tiempo el COLEGIO NORTEAMERICANO DE

~IRUJANO~ se ha venido preo~llipando d~1 tratamiento de las va-mees, debido al gran porcentaje de recatdas (10 a 75 %) Y Ira-casos que dá el tratamiento por medio de inyecciones esclero-santes. De sus múltiples estudios han sacado en conclusión que'el procedimiento que más éxitos dá se obtiene por la ligadura'Y sección del cayado de la safena mayor, ligadura y sección de'das colaterales que desembocan en este cayado, e inyección des--tendente de la substancia esclerosante.

FUNDAMENTOS FISIO-PATOLOGICOS DEL TRATAMIENTO: os-.servando cuidadosamente la circulación venosa en un miembroinferior varicoso, nos damos cuenta que la hidráulica de lasvenas superficiales está totalmente invertida, pues si normalmentela sangre circula de abajo hacia arriba por influencia de la "vis.ti tergo», por la acción de las válvulas venosas que impiden elretorno de la sangre y fragmentan el peso de la columna san-guínea, por la elasticidad y contractilidad de las paredes ve-nosas, cuando todos estos factores ceden o desaparecen, la san-gre tiende a descender por la acción de la gravedad,' ejerciendouna aspiración, que gracias a la insuficiencia de la válvula os-tíal de la safena, permite el reflujo femoro-safeno, de manera-que, si los síntomas están en la parte declive del miembro (gran-

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des dilataciones varicosas, edema, úlceras, etc.), la enfermedad'está siempre en el cayado de la safena. De aquí se deduce queel cierre efectivo de esta encrucijada venosa es la piedra an-gular del tratamiento,

Obtener el cierre del cayado por medio de inyecciones escle-rosan tes es casi imposible, debido por una parte al gran calibre'que posee el vaso a esta altura, a la dificultad de la inyeccióny al peligro de la producción de una embolia por la vecindadde la femoral; pero aun en la suposición de que las inyeccionesesclerosantes produjeran la esclerosis de este segmento del vaso,la sangre seguiría circulando aunque en menor cantidad, a con-secuencia de las numerosas colaterales que, 'desde el abdomen,órganos genitales externos, etc., vierten su sangre debajo delcayado, y sucedería que si en la parte infer ior del miembro sehan hecho desaparecer las dilataciones varicosas, por medio deinyecciones esclerosantes, el golpe de émbolo ejercido constan-temente por la columna sanguínea, que a su peso agrega la pre-sión del reflujo, produciría en un plazo más o menos largo lacanalización de los vasos y por consiguiente la reproducción delas vanees. De este somero análisissobre las nuevas condicionescirculatorias en las venas enfermas se deduce que, para supri-mir la circulación de reflujo, el único procedimiento que existey da garantías es el acto quirúrgico, que va a obrar directamen-te sobre la desembocadura de la safena en la femoral, suprimien-do al mismo tiempo todas las colaterales que abocan en su ter-minación.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO: SU principal indicación seencuentra en l is CdSOS comprendidos dentro del tercer grupo dela clasificación terapéutica que corresponde al tercero de la cla-sificación ~e Reclus y Briquet; es decir, en aquellos enfermoscon grandes dilataciones varicosas y gran incapacidad marcadadel sistema safeno, sin que esto implique que en las otras con-diciones no pueda aplicarse.

CONTRAINDICACIONES: Pueden ser de origen general o local.CONTRAINDICACIONES DE ORIGEN GENERAL: Las contraindi-

caciones al tratamiento saltan a la observacír n y al buen senti-do práctico, y son las siguientes:

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lo. No es aconsejable la supresión de las várices en sujetospletóricos, hipertensos, cuya presión en el Pachón sea superiora 20 la máxima y 14 la mínima.

20. Nos abstendremos de intervenir en los nefríticos, cardio-renales y en las cardiopatías mal compensadas.

30. En el embarazo, pues con gran frecuencia se asiste a ladesaparición de las várices una vez terminado éste.

40. En los tuberculosos, diabéticos, hipertiroidianos, y en lacirrosis alcohólica.

5.0 En casos de tumores abdominales o pelvianos debe pro-cederse a la extracción de ellos, y si las várices persisten serántratadas ulteriormente.

CONTRAINDICACIONES LOCALES: lo. La contraindicación abso-luta para el tratamiento de las várices la constituye la oclusiónde las venas profundas consecutiva a una trombo-flebitis; eneste caso la dilatación de las venas superficiales es un fenómenonecesario de compensación que, por consiguiente. no debe nipuede ser suprimido, si no queremos ocasionar al paciente con-secuencias, en ocasiones, fatales.

Antes de someter un enfermo al tratamiento debemos estarbien seguros de la permeabilidad de su sistema venoso profun-do; para ello la única prueba concluyente que existe (dejandode lado la flebografía) es la siguiente: Se coloca un vendajecompresivo de goma, o simplemente un vendaje elástico en de-rredor del miembro, usualmente desde el pié hasta la altura dela rodilla o comienzo del muslo, y se ordena al paciente quecamine con el vendaje aplicado, observando si con esta manio-

. bra sus molestias disminuyen, haciendo la marcha más fácil, osi, por el contrario, es más difícil o imposible por la exaspera-ción de los síntomas subjetivos.

¿Cómo interpretar tales resultados? En el primer caso ladilatación venosa no es de compensación; el sistema pn fundono está bloqueado, y el vendaje al colapsar las inútiles vari-cosidades superficiales rechaza la sangre a la profundidad yproduce un alivio al enfermo.

En el segundo caso, la dilatación superficial es de compen-sación, para suplir la función del sistema venoso profundo que,

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·obliterado obliga a la sangre a lanzarse a través de las venassuperfici i les, determinando su dilatación y con el tiempo la alte-ración de sus paredes. En estas condiciones la constricción ejer-cída por el vendaje, al reducir o suprimir la circulación de su-plencia, determina la aparición de dolores agudos en el miembro,que obligan al paciente a despojarse del vendaje.

En esas circunstancias, lo repetimos, el tratamiento está abso-lutamente contraindicado.

2°. La flebitis reciente o presente de las venas varicosasconstituye una contraindicación temporal, pudiendo realizarseel tratamiento varias semanas despues de su desaparición.

3'. Las enfermedades de Raynaud y Buerger constituyen unacontraindicación para llevar a cabo el tt atamiento.

4°. En los casos de gran edema del miembro debe esperarsea que este estado pase por el reposo.

5°. La existencia de grandes golfos varicosos, si no consti-tuye una contraindicación al tratamiento, s,j debe tenerse en cuen-ta, para proceder con gran cuidado, si no queremos ver apare-cer a su altura lesiones inflamatorias agudas, que pueden lle-var al esfacele (OBSERVACIÓN NUMERO 2).

PROCEDIMIENTO OPBRATORIO. Relataremos aquí la conductaque seguim is. durante la operación, advirtiendo que, en algunoscasos y a causa de variaciones anatómicas (presencia de la femo-· ral superficial, etc.), hay que variar ligeramente el procedimiento.

Describiremos cada uno de los tiempos que rigurosamenteseguimos al operar.

De esta manera queda una intervención reglada en todas ycada una de sus partes.

GENERALIDADES. Instrumental necesario: Para la práctica dela operación usamos el siguiente instrumental: un bisturí, dospares de pinzas de disección sin garras, dos pares de pinzas dedisección con garras, seis pares de pinzas de Kocher, dos paresde' pinzas de Pean, un par de tijeras rectas, un par de separa-

· dores Farabeuf, una sonda acanalada, una sonda ureteral, unajeringa de 10 o 20 c.c. con su aguja, catgut simple N.o 2, unaaguja de Reverdin, y material de sutura que .a voluntad pueden· ser ganchos de Michael o seda, o crin de Florencia. ....

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Las subtancias esclerosantes que en nuestro caso hemos usa-do han sido el Morruato de sodio en solución al 5 % Y la so-lución de Lugol, por parecernos las de mejor tolerancia generaly gran poder esclerógeno.

TECNICA OPERATORIA

1.0 Cuidados preoperatorios: Después de estar perfectamenteseguros de que no existe ninguna contraindicación que se opon-ga\ al tratamiento, procedemos a una asepsia rigurosa de la pieldel triángulo de Scarpa, escroto, y tercio superior de la caraantero-interna del muslo, por medio de tintura de yodo y alcohol.

Anestesia: Considerando que la inyección de la sustancia es-c1erosante introducida en gran cantidad provoca intenso dolor t

aplicamos la raquianestesia con Tutocaína (0,075 mlg.) o laanestesia general.

CoLocación deL campo operatorio: Como para toda operaciónquirúrgica una vez hecha la asepsia, procedemos a colocar e)campo operatorio, y a dar al miembro una ligera rotación ex-terna con el fin de exponer mejor la región para operar.

OPERACION PROPIAMENTE DICHA

PRIMER TIEMPO: Incisión de la piel.-Para localizar segura-mente la terminación de la safena y, su desembocadura en, lafemoral, tomamos como punto de reparo la unión del tercio me-dio con el tercio interno de la arcada crural. Determinado estepunto, hacernos una incisión de 5 a 6 centímetros de longitud,ligeramente oblicua de arriba hacia abajo y de fuéra hacia aden-

, tro, siguiendo la dirección del vaso. Esta incisión debe llegar aun centímetro por encima de la arcada de Falopio, para podermaniobrar con facilidad.

SEGUNDO TIEMPO: Disección y ligadura del cayado de lasafena y de sus colaterales.-Incidida la piel se nos presentala vena dilatada e irregular, con una coloración azulosa, alo-[ada en el tejido celular subcutáneo; inmediatamente proce-demos a su disección en una longitud de 5 centímetros, res-petando lo más que nos sea posible los elementos anatómicosque se encuentran en su vecindad (filetes nerviosos s.uperficia-

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les ramos del génito-crural y del crural, y ganglios linfáticos);para esta maniobra fijamos la vena con una pinza de disecciónsin garras, mientras el ayudante expone el campo por medio delos separadores de Farebeuf, y haciendo uso de la sonda acana-lada las separamos de la grasa y demás tejidos que la rodean;en el curso de esta disección cuidadosa se nos van presentandolas colaterales (circunfleja ilíaca externa, pudenda externa infe-rior, subcutánea abdominal, y dos o tres colaterales más), quea su vez son disecadas en la mayor longitud posible y seccio-nadas entre dos ligaduras de catgut. Hecho esto y bien aisladala vena se colocan dos pinzas de Kocher y con un golpe de ti-jera se secciona entre ellas; por el momento se abandona elcabo inferior, y sobre el superior se ejerce una ligera traccióncon el fin de exponer el cayado y su abocadura en la vena fe-moral. Tal maniobra permite la fácil colocación de una ligadu-ra fuerte con catgut, en el sitio mismo de la unión safeno-Ie-moral.

TERCER TIEMPO. Inyección de la substancia esclerosan fe yligadura del cabo inferior. - Terminado el segundo tiempo,nos ocupamos del segmento inferior que momentáneamen-te fue abandonado. Este cabo, que debe tener una longitudde 3 a 3 '/2 centímetros está provisto de una pinza de Kocher,que debe ser retirada (en este momento por las condicioneshidráulicas de que anteriormente hemos hablado, la hemorragiano se presenta o, si lo hace, es en escasísima cantidad) y reem-plazada por dos pinzas de Pean, que se colocan en sitios opues-tos sobre el borde de la circunferencia de sección del vaso, demanera que permitan la abertura de su luz y lo mantengan for-mando un ángulo agudo con la superficie del miembro, parapermitir el cateterismo vascular por medio de la sonda ureteralque se hace descender sin dificultad ninguna (pues la insufi-ciencia valvular es absoluta), hasta el tercio superior de la pier-na. Acto seguido se procede al aislamiento de la herida paraevitar su posible contaminación con la substancia esclerosante,por medio de compresas que únicamente permiten el paso delcabo vascular y de la sonda. Sólo entonces se procederá a lainyección de la substancia esclerosante, adaptando a la extremi-

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• dad de la sonda la jeringa provista de su aguja. Para evitarque la sonda escape bruscamente o que el líquido refluya colo-camos una ligadura poco apretada que fije la vena a la sonda,y procedemos a inyectar la substancia en cantidad que varía de

. 25 a 40 c. c., teniendo la precaución de ir retirando la sondaa medida que la solución va entrando. Terminada la inyecciónse cierra la ligadura y se secciona el muñón que queda por en-cima de ella.

CUARTO TIEMPO. Sutura de la piel.-En este tiempo seprocede a la sutura de la herida, colocando unos puntos pro-fundos con catgut en la grasa, y ganchos de Michael, seda ocrin de Florencia en la piel. Cubriendo ésta con un apósito que-da terminado el cuarto tiempo. •

QUINTO TIEMPO. Colocación del vendaje compresivo.-Asien-do el pie de la articulación metatarso-falangiana, se levantael miembro y se procede a la aplicación de un vendaje elásticocompresivo, que en espiral asciende, del pie hacia la raíz delmiembro.

CUIDADOS POST-OPERATORIOS

l.o-EI vendaje compresivo debe ser mantenido durante elmayor tiempo posible, 4 a 5 días, con el fin de favorecer lacoaptación de las paredes venosas.

2.o-Si el dolor provocado por la acción del medicamento esmuy intenso, será conveniente suministrar analgésicos.

3.o-Si las reacciones de venitis y perivenitis son muy in-tensas (como sucede en la mayoría de los casos tratados conmorruato de sodio), con gran enrojecimiento de la piel, intensoedema inflamatorio, en ocasiones ampollas, es conveniente reti-.rar el vendaje por un tiempo prudencial y aplicar bolsas de hie-lo, compresas de agua di! hamamelis, y procurar que el miem-bro permanezca ligeramente levantado.

4.o-La fiebre que siempre se presenta (caso de morruato, norequiere terapéutica especiaJ), el intenso dolor 'de cabeza debidopor una parte a la raquianestesia, y por otra al descenso de lapresión producida por los : yoduros (caso de yoduro de sodio),será tratado con analgésicós, suero de Oosset intravenoso io c. c.

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o agua destilada intravenosa 20 c. C., como también con la apli-cación de bolsas de hielo.

5.o-Cuando algunas venas no han sido alcanzadas por elmedicamento, lo cual es posible y en ocasiones frecuente, debeesperarse algunos dias a que pase la intensa reacción de veni-tis y perivenitis para proceder a su esclerosis, por medio de laaplicación local de morruato de sodio o de cualquier otro es-clerosante,

6.o-La herida operatoria debe ser vigilada porque puedecontaminarse con la substancia en el momento de su aplicación,lo cual podría tener como consecuencia la necrosis del tejidograso. Mas debemos anotar que este accidente no se nos hapresentado, a pesar de haberse puesto el medicamento en con-tacto de la herida por errores de técnica; pero si esto sucediera,lo más conveniente sería retirar los puntos, eliminar los tejidosnecrosados y lavar la herida con solución salina.

7.o-Cuando por causas no previstas-ruptura de la paredvenosa por la sonda, gran sensibilidad del paciente al medica-mento, extrema delgadez de la vena, que permite la infiltraciónde cierta cantidad de substancia (OBSERVACION N.O 14)-se for-man ampollas o flictenas, nos abstendremos de abrirlas, puesal cabo de una o más semanas evolucionan hacia la curación,pero es conveniente aislarlas por medio de apósitos estériles.

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CAPITULO IIIOBSERVACION No. 1.

CLlNICA QUIRURGICA: Hospital San José. Servicio del Profe-sor Santiago Triana C. Historia Clínica número 1545. Cama nú-mero 22. Nombre: L. A. M. Edad 23 años. Natural de BogotáProcedencia: Bogotá. Profesión: Carpintero. Diagnóstico: Váricesde tercer grado del miembro inferior izquierdo.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: La madre, y una tía mater-na tuvieron várices en los miembros inferiores.

ANTECEDENTEs PERSONALES: A la edad 'de ocho años fuéoperado de una hernia inguinal derecha de origen congenital; aIos 16 años principió el oficio de carpintero, que ha venido de-sempeñando por espacio de 7 años, trabajando de pié durante11 horas diarias.

EXAMEN GENERAL: Sujeto de talla mediana, bien conformado.APARATO CIRCULATORIO: Corazón normal, sistema arterial

normal, sistema venoso: várices el miembro inferior. Ten-sión arterial: Mx. 14; Mn. 8; pulso regular e igual, 70 por mi-nuto.

AP,ARATO DIGESTIVO: Normal.APARATO GENITO-URINARIO: Normal.SISTE~¡\ LINFATICO: Adenitis inguinal doble.PIEL: Eczema seco y pigmentación ocre, en la pierna izquierda.SISTEMA NERVIOSO: Reflejos normales, aumento de la sensi-

bilidad táctil y dolorosa en el miembro inferior izquierdo.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Hace aproximadamente 5 años

principiaron a aparecer los primeros síntomas subjetivos, carac-terizados por sensación de pesantez en todo el miembro, can-sancio doloroso, y ligeros calambres en el muslo: estos fenóme-nos obligaban al enfermo a interrumpir su trabajo ya permane-cer en reposo.

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Poco tiempo después la safena interna y sus colaterales enla pierna y tercio inferior del muslo principiaron a hacerse apa-rentes en forma de cordones azulosos y ligeramente dilatadosque serpenteaban bajo la piel; con este síntoma coincidió la apa-rición de un ligero edema vesperal localizado en el tercio infe-rior de la pierna y dorso del pie, que se borraba con el reposonocturno. En estado de ligera dilatación, las venas permanecie-ron por espacio de un afio, al cabo del cual el fenómeno íuéacentuándose, su calibre se hizo irregular y los síntomas subje-tivos se hicieron más intensos y continuos; la piel de la piernatomó una coloración ligeramente violácea, y se produjeron dila-taciones y depresiones de calibre desigual en el trayecto de lasafena en el tercio inferior del muslo. En estas condiciones sesometió a un tratamiento esclerosante, y le fueron aplicadas 10inyecciones de una substancia cuya naturaleza ignora.

Los resultados inmediatos obtenidos fueron bastante satisfac-torios, pues la esclerosis venosa se produjo y con ella la desa-parición de los sínto~as subjetivos y objetivos. La me joda sesostuvo por espacio de 2 años, pasados los cuales los síntomasvolvieron a presentarse en forma un poco más intensa. A prin-cipios de ]942 inicía un segundo tratamiento a base de Morru~tosódico, del cual se le aplican 3 inyecciones de 5 c. c. cada una,pero abandona el tratamiento, sin obtener ningún resu.rad-,

ESTADO ACTUALSINTOMAS OBJETIVO",: Al colocar al paciente dt' pie, la s~f"'i~a'

interna se h ice visible desde el terciu inferior de la cara inter-na del muslo, en forma de un tubo irregular con dilaaciones y

estrecheces que le dan el aspecto de un rosari .. , en la cara in-terna de la rodilla las' dilataciones varicosas (g,'¡f"" venosos)son más acentuadas, h sta adquirir algunas un diámetro apro-xima ío de un centímetro; en 11 cara interna y posterior de lapiern r, las colaterales dilatadas e irregulares serpentean bajo lapiel alterando la estética de este segmento del miembro, la colo-ración de la piel es negruzca y un edema blanco y blando de-forma el cuello del pie. en el tercio inferior de la cara antero-interna de la pierna existe un eczema seco. A la palpación, las

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venas son tensas en algunos lugares y depresibles en otros; estoúltimo ocurre en la cara interna de la rodilla.

SINTOMAS SUBJETIVOS: El paciente se queja de una sensaciónconstante de pesantez en el miembro, en algunas ocasiones decalambres y de fatiga dolorosa, que aumenta con el ejercicio yla permanencia de pie y disminuye o desaparece con el reposo;la sensibilidad táctil y dolorosa están ligeramente aumentadas,

La, pruebas de Tredelembourg y Schwartz, p acticadas conel objeto de verificar el funcionamiento valvular, son positivas,lo que prueba que son insuficientes a todo lo largo de la sa-fena. La exploración de la circulación venosa profunda nos in-dica que se encuentra permeable.

TRA TAMIENTOJulio 21/42CUIDADOS PRE-OPERA fORIOS: Los que se acostumbran en el

caso.ANESTESIA: General.

OPERACIÓN: Se siguió la técnica usual, extirpando en el cursode la operación un ganglio linfático hipertrofiado; la sonda fueintroducida 20 centímetros y por ella se inyectaron 40 c. c. deMorruato sódico al 5 %

POST-OPERATO~IO: Julio 22/42. Se retira el vendaje paraobservar el estado del miembro. Se presenta un edema de con-gestión activa en el muslo y pierna; la safena y sus colateralesse dibujan como cintas de color morado oscuro, debido a laacción del medicamento, que ha provocado una intensa r. acciónde venitis y perivenitis, a la palpación las venas dan una sen-sación de resistencia que anteriormente no poseían, le que in-dica que se inicia un proceso de esclerosis. Este método de ex-ploración despierta un dolor punzante; además se queja de unintenso dolor quemante a todo lo largo de la cara interna delmiembro. La herida drena gran cantidad de linfa que impregnael apósito, complicación que se deb ~ a la extirpación uel gan-glio. Temperatura general, 38°; se coloca nuevamente el vendaje.

Julio 23/42. Los sintomas del día anterior son un poco másintensos, lo cual obliga a retirar el vendaje por 12 horas; la im-

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potencia funcional es absoluta debido al intenso dolor que des-pierta todo movimiento. Temperatura 37°.

Julio 24/42. El dolor espontáneo es menos intenso, el ede-ma inflamatorio ha disminuído notablemente, las cintas que so-bre la piel marcan el trayecto de las venas presentan una co-loración roja oscura, Iinforragia de igual intensidad que en losdías anteriores; a la palpación las venas se sienten como cor-dones duros y resis.entes. Al colocar al paciente de pié, hacien-do resistir todo el peso del cuerpo sobre el miembro enfermo,'las venas no se hacen aparentes; la marcha se hace con algunadificultad debido al dolor que provoca. Temperatura: 36°. Se re-tira definitivamente el vendaje.

Julio 25/42. Mismo estado que el día anterior.Julio 27/42. La marcha se hace casi sin dificultad, la he-

rida operatoria está cicatrizada, a excepción de su extremidadinferior, donde presenta una pequeña fístula, por la cual drena-linfa, el síntoma dolor, lo mismo que el edema, han desaparecido.Temperatura 360: se retiran los puntos.

Julio 29/42. La Iinforragia ha disminuido considerablemen-te; el miembro presenta un aspecto normal, pues sus várices handesaparecido totalmente. lo mismo que los síntomas subjetivosque molestaban al paciente antes de iniciarse el tratamiento.

Julio 31/42. La linforragía es; escasa; .el tamaño de la fís-tula ha disminuido considerablemente, presentando en la actua-Iidad 2 milímetros de diámetro.

Agosto 1/42. El paciente abandona el servicio.Resultados: El resultado obtenido por el tratamiento fue bas-

tante satisfactorio, pues sus várices desaparecieron totalmente ycon ellas los otros síntomas subjetivos y objetivos.

OBSERV ACION No. 2

CLlNICA QUIRURGICA. Hospital San Juan de Dios. Servicio.del Profesor Miguel A. Rueda. Historia Clínica No. 38983. CamaNo. 10. Nombre: F. M. Edad: 55 años. Natural de Pesca. Pro-cedencia: Bogotá. Profesión: Albañil. Diagnóstico: Várices detercer grado del miembro inferior derecho.

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ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Sin importancia.ANTECEDENTES PERSONALES: En el año de 1932 tuvo tifoidea

que evolucionó sin complicaciones; posteriormente tuvo erisipe-la en la pierna derecha; chichismo.

EXAMEN GENERAL: Sujeto normalmente constituído, de tallamediana.

APARATO CIRCUL!\TORIO: Corazón normal, arterias normales, 60pulsaciones por minuto, regulares e iguales. Tensión arterial Mx.12, Mn. 8; venas varicosas en el miembro inferior derecho.

APARA TO RESPIRATORIO: Normal.APARATO DIGESTIVO: Normal.SISTEMA L1NFATICO: Adenopatía inguinal derecha e izquierda.PIEL: Ulcera varicosa de la pierna derecha.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Hace diez años (1932) se ini-

ció la enfermedad con la siguiente sintomatología.SINTOMAS OBJETIVOS: En el miembro inferior oerecho, la safena

interna principió a hacerse aparente en el tercio'> inferior delmuslo, en la forma de un Color azuloso e irregular, al cabo decinco meses prosiguió dilatándose en su trayeeto a la altura dela cara interna de la rodilla y tercio superior de la pierna ensu cara interna; en 1934, las colaterales en el muslo y piernaprincipiaron a aumentar de calibre. Como sfntomas subjetivos sepresentaron dolores punzantes ligeros en el tercio inferior de lacara interna del muslo y sensación de cansancio doloroso, quese acentuaba con la permanencia' de pie y con la marcha pro-longada, para atenuarse o desaparecer con el reposo. En el añode 1936 sufrió un ligero traumatismo en el tercio medio del bor-de anterior de la pierna, que produjo una ligera escoriación dela piel, que poco a poco fue aumentando de tamaño hasta trans-formarse en una úlcera varicosa, cuya duración fue de dos años,al fin de los cuales cicatrizó por la acción de un tratamientoque el enfermo. no sabe precisar; en el sitio ocupado por estaúlcera quedó una cicatriz con pigmentación ocre y atrofia escle-rosa de la piel.

Hasta el afio de 1942 la enfermedad siguió su evolución len-ta y continua, agregándose otro síntoma: edema marcado de lapierna> y pie, que desaparecía con el reposo nocturno. En el mes

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de Mayo sufrió la ruptura espontánea de un lago varicoso enla cicatriz ocupada por la antigua úlcera; la hemorragia fue abun-dante pero cedió a la compresión ejercida por un vendaje; aconsecuencia de este accidente la úlcera volvió a aparecer. Im-presionado resolvió practicarse por primera vez un tratamientoesclerosan te, a base de una solución de salicilato de soda a~40 "l«. del cual recibió 10 inyecciones de 5 c.c. con un día de in-tervalo; el resultado obtenido fue nulo, y dos meses después se-hizo nuevas aplicaciones, pero las suspendió para ser hospitaliza-do y someterse al tratamiento quirúrgco.

ESTADO ACTUAL

SINTOMAS OBJETIVOS: Al observar al paciente de pie, la sa-fena interna se hace aparente bajo la piel desde el tercio infe-rior del muslo con el aspecto de un tubo desigual; en la carainterna de la rodilla su calibre aumenta y se presentan nume-rosos golfos venosos de profundidad variable. Las colateralesafluyen allí dilatadas e irregulares; lo mismo sucede en los dostercios superiores de la pierna, que por este motivo se encuen-tra deformada, irregular y aumentada de volumen; en su tercioinferior existe una úlcera de forma ovalada, de 12 centímetrosde largo por 5 de ancho; sus' bordes son espesos, salientes yde consistencia cartilaginosa, el fondo es violáceo y cubierto deuna secreción seto-purulenta poco abundante; la piel de la ve-ciudad de la úlcera está adelgazada, lisa, tensa y de coloracióncarmelita.

SINTOMAS SUBJETIVOS: Calambres en el muslo y pierna, sen-sación de pesantez en todo el miembro, y cansancio doloroso;al nivel de la úlcera el enfermo acusa dolor espontáneo, conti-nuo, pero de poca intensidad; la sensibilidad al dolor está au-mentada, lo mismo que la táctil.

Para probar la capacidad funcional de las válvulas de la sa-fena le practicamos las pruebas de Tredelembourg y Schwartz.y obtenemos que su resultado es positivo. La exploración de lacirculación venosa profunda nos indica que es permeable y porconsiguiente el tratamiento está indicado.

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TRATAMIENTO

Julio 29 de 1942.CUIDADOS PRE-OPERATORIOS: Los usuales.ANESTESIA: Raquianestesia con Escurocaína.OPERACION: Se siguió la técnica clásica; la sonda fue intro-

ducida sin dificultad hasta la cara interna de la rodilla y porella se inyectaron 40 c. c. de Morruato de sodio al 5%.

POST-OPERATORIO: En las horas de la tarde aparece un fuer-te dolor quemante a todo lo largo de la cara interna del miem-bro correspondiente al trayecto seguido por los vasos.

Julio 30/42. Al retirar el vendaje, la piel que cubre la safena ysus colaterales aparece con una coloración roja intensa, lo que indi-ca que el medicamento las inyectó, produciendo una reacción devenitis y perivenitis intensa; el dolor espontáneo da la sensaciónde una quemadura, y es tan intenso que produce la impotenciafuncional del miembro. La palpación venosa provoca un agudodolor. Temperatura 37112 0; se vuelve a colocar el vendaje.

Julio 31142. Los síntomas subjetivos son iguales a los del día an-tenor. Como síntomas objetivos se nota la aparición de un gran ede-ma en la cara dorsal y cuello del pie, en parte debido a la fuer-te compresión ejercida por el vendaje, y en parte a la reaccióninflamatoria provocada por el medicamento; a la palpación lasvenas y sus golfos varicosos presentan una consistencia dura.Temperatura 37 '/2°; se retira definitivamente el vendaje.

Agosto 1.°142.El dolor quemante se conserva con la misma inten-sidad que en los días anteriores; la impotencia funcional es absolu-ta, la pierna se presenta en ligera flexión y rotación interna, los sig-nos de inflamación persisten, habiéndose extendido a una zonade 5 centímetros.a lado y lado del trayecto de la safena en elmuslo, y abarcando toda la circunferencia de la pierna en susdos tercios superiores; las dilataciones varicosas que existían eneste segmento del miembro han desaparecido. A la palpación lasvenas son profundamente dolorosas. de consistencia dura salvoa la altura de las dilataciones de la cara interna de la rodilla;el edema del cuello y cara dorsal del pie ha disminuido. Laúlcera ha perdido sus caracteres de atonicidad para presentar

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~un fondo rojo botoneante que sangra al quitar el apósito. Tem-Iperatura 37°; se vuelve a colocar el vendaje.

Agosto 3142. Los síntomas inflamatorios van cediendo lentamen-~te, el dolor es bastante intenso, la impotencia funcional persiste, el'enfermo no puede abandonar la cama, las venas son duras y re-~sistentes. Se retira definitivamente el vendaje y se quitan los\puntos de la herida.

Agosto 4142. Como el estado del paciente es igual al del díaanterior, se ordena la aplicación de bolsas de hielo. Temperatu-ra 37 n«:

Agosto 5142. La reacción inflamatoria de los tejidos vecinos alas venas y paquetes varicosos ha disminuido notablemente, la co-loración de la piel es más pálida que en los días anteriores, el do-lor espontáneo es menos acentuado. A la altura de las grandes di-lataciones varicosas de la cara interna de la rodilla se encuentrannódulos fluctuantes, la piel tiene una coloración violácea y dospequeñas vesículas de contenido sero-hemático, muy dolorosas,ihan hecho su aparición. La úlcera ha disminuído considerablemente-de tamaño; a la palpación las venas son duras y muy resistentes;fio que indica que el proceso de esclerosis ha sido perfecto.

Agosto 7142. Los síntomas inflamatorios han desaparecido en elmuslo, el trayecto de la safena se marca por una cinta de colora-ción violeta pálido; en el curso de la noche anterior las vesículasse han abierto espontáneamente, dejando pequeñas exulceraciones;.el enfermo camina con dificultad debido al dolor.

Agosto 9142. Mismo estado que el día anterior .. Agostó 12142. El dolor espontáneo ha desaparecido totalmente,

-la úlcera va en vía de franca cicatrización; en el lugar ocupado porlas exulceraciones aparecen unas costras de coloración oscura que.sobresalen bastante del nivel de la piel.

Agosto 15}42. La palpación y la marcha son ligeramente dolo-rosas; las dimensiones de' la úlcera han disminuido considerable-mente. En la actualidad está reducida al tamaño de una monedade centavo.

Agosto 19142. La marcha se hace con facilidad, la presión ejer-cida' sobre el trayecto de las venas es poco dolorosa, la úlceraha cicatrizado totalmente.

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Agosto 22142. El paciente camina normalmente; la palpación"venosa no es dolorosa, las costras de la cara interna de la rodillahan sido eliminadas.

Agosto 25142. Dice el paciente que los síntomas que presentabaantes de la intervención han desaparecido: la marcha prolongaday la permanencia de pie son toleradas perfectamente; la estética'del miembro ha mejorado de una manera notoria.

RESULTADOS: Se obtuvo la rápida curación de la úlcera, ladesaparición de la varices y de los demás síntomas subjetivosy objetivos que las acompañaban.

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OBSERVACION NUMERO 2

ANTES DEL TRATAMIENTO

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DESPUES DEL TRATAMIENTO

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OBSERVACION N°. 3

CLINICA QUIRURGICA: Hospital de San José. Servicio del Prof.Santiago Triana C. Historia Clínica N°. 1568. Cama N°. 2. Nom-bre P. R. Edad 50 años. Natural de Bogotá. Procedencia: Bogo-tá. Profesión: [Propagandista. Diagnóstico: Várices en los miem-bros inferiores.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: La madre tuvo várices en losmiembros inferiores.

ANTECEDENTES PERSONALES: Hace 5 años tuvo una bleno-rragia complicada de orquiepididimitis; su trabajo lo obliga a-caminar durante- todo el día y parte de la noche.

EXAME~ GENERAL: Sujeto corpulento, bien conformado.APARATO CIRCULATORiO: Corazón normal, arterias normales,

varices en los miembros inferiores. Tensión arterial máxima 12,mínima 8; 65 pulsaciones por minuto.

APARATO D1GES f1VO: Normal.APARATO OENITO-URINARIO: Normal.SISTEMA LINFATICO: Adenitis inguinal doble.PIEL: Ulcera varicosa en la pierna derecha, pigmentación ocre

en el tercio inferior de las dos piernas.OROANOS DE LOS SENTIDOS: Miopía avanzada.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Hace 20 años (1922) observó

que las venas de la pierna derecha aumentaban de calibre encomparación con las del miembro opuesto; durante 10 años la di-latación fue lenta pero progresiva; las venas se dibujaban comotubos de calibre desigual e irregular. Mientras estos síntomasobjetivos llamaban la atención del paciente ningún síntoma sub-jetivo los acompañaba; alarmado por el constante progreso de laenfermedad, en el año de 1932 resolvió someterse a un tratamien-to esclerosante y con tal fin le fueron aplicadas 200 inyeccionesde 2 c.c. de Salicilato de Soda Clin, En el curso del tratamiento,que duró nueve meses, hicieron su aparición y se instalaron defini-tivamente los siguientes síntomas: dolores punzantes ligeros entodo el miembro; sensación de cansancio doloroso, edema vespe-ral en el tercio inferior de la pierna y cuello del pie; los smtornasdesaparecían con el reposo nocturno para volver a presentarse al

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día siguiente con el ejercicio. Dice el enfermo que el resultado ob-.tenido fue nulo, pues sus várices permanecieron en el mismo esta-do que anteriormente. Al mes de suspender el tratamiento, la safe-na interna y sus colaterales en la pierna izquierda principia-ron a dilatarse, y dos meses después apareció en el tercio infe-rior dela cara interna de la pierna una escoriación del tamaño.de una lenteja, de color oscuro y muy pruriginosa, que por laacción del frote del pantalón se transformó en una ulcerita quefué aumentando de tamaño hasta adquirir dos centímetros dediámetro, y en ella se produjo la ruptura espontánea de una di-latación varicosa: la hemorragia }ué ligera y se detuvo con unvendaje compresivo; la úlcera duró por espacio de dos años sinaumentar de tamaño. Hace 8 años se sometió a un segundotratamiento esclerosante con una substancia cuya naturaleza ig-nora; la cantidad inyectada fluctuaba entre dos y siete centíme-tros y su aplicación alternaba de un miembro a otro; la reacciónprovocada por el medicamento era intensamentejdolorosa, dejan-do impotencia funcional por el resto del dia; el resultado obte-nido fué regular, pues aunque las varices no desaparecieron to- .talmente, sí disminuyeron mucho; esta ligera mejoría se sostuvopor un año y medio. En 1938 apareció en la cara interna de lapierna derecha, a un centímetro por encima del maléolo, una úlce-ra varicosa del tamaño de una moneda de 20 centavos, la cual cica-trizó al cabo de 2 años y volvió a presentarse en el presente año.

EST ADO ACTUAL

SINTOMAS OBJETIVOS. Miembro inferior derecho.-AI colo-car al paciente de pies la safena interna se hace aparente a todolo 1 rgo del tercio inferior del muslo con un calibre aproxima-do. de un centímetro; su forma y su trayecto son irregulares: enlas caras posterior y antero-interna de la pierna las colateralesse presentan dilatadas, irregulares y flexuosas; en el tercio in-ferior existe un eczema seco y la ulceración anteriormente des-crita; la coloración de la piel es oscura. A la palpación las ve-nas son depresíbres en algunos puntos, resistentes en otros; lapiel de los contornos de la úlcera es espesa y resistente, im-posible de plegar, lo que indica que existe un proceso de es-clerosis.

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SINTOMAS SUBJETIVOS: Calambres a todo lo largo del miem-bro, sensaciones de cansancio y tensión dolorosa que le impidela permanencia prolongada de pie y las marchas largas, aumen-to de la sen-sibilidad táctil y dolorosa. '

La exploración de la circulación venosa profunda indica quese encuentra permeable.

TRATAMIENTO

Agosto 13142. Cuidados pre-operatorios: Las usuales.ANESTESIA: General.OPERACION: Durante el acto operatorio,' debido a falta de

técnica, la jeringa escapó, derramándose aproximadamente unos5 c. c. de medicamento, que se pusieron en contacto con lostejidos; la sonda penetró con facilidad hasta el tercio medio dela pierna y por ella se inyectaron 30 c. c. de Morruato de sodioal 5%.

POST-OPERATORIO: En las horas de la tarde se produce unintenso dolor quemante a todo lo largo de la cara interna delmiembro en el trayecto seguido por las venas; por la noche eldolor aumenta y le impide el sueño.

Agosto 15/42. El dolor persiste con la misma intensidad que eldía anterior: la impotencia funcional es absoluta, las venas se di-bujan como cintas de color m irad J intenso, el relieve formado porlos vasos ha desaparecido; el miembro está afectado por un edemainflamatorio marcado; la palpación de las venas es dolorosísimay dan una sensación de dureza bastante acentuada. Temperatura37 '/2; debido al estado inflamatorio se suprime temporalmenteel vendaje.

Agosto 15/42. El dolor y la impotencia funcional persistencon caracteres 'iguales a los del día anterior; la coloración moradaintensa que dibujaba el trayecto de las venas se ha atenuado unpoco, el edema inflamatorio aumenta ligeramente. La palpaciónvenosa es muy dolorosa. Temperatura 37°; se ordena la aplica-ció de bolsas de hielo.

Agosto 16/42. Mismo estado.Agosto 18/42. Los fenómenos han disminuido.Agosto '20/42. -El dolor espontáneo es poco intenso, el pa-

ciente principia a marchar, pero el ejercicio le provoca fuerte do-

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lor; las venas tienen una' consistencia leñosa, ro que indica quela esclerosis se ha efectuado. La herida operatoria evolucionó sinpresentar .ninguna complicacion; en la actualidad está cicatrizada,por 10 cual se le retiran los puntos.

Agosto 22/42. La marcha se hace sin dificultad, el ejerciciono provoca la aparición de las venas, el edema que existía an-tes del tratamiento y deformaba el cuello del pie se ha borrado.

Agosto 23/42. El enfermo abandona el Hospital.Resuliados: Desapariclón de las várices y demás síntomas

subjetivos y objetivos que las acompañaban.

OBSERVACION N°. 4.

CLlNICA QUIRURGICA: Hospital San .Juan de Dios. Serviciodel profesor Manuel José Luque. Historia Clínica N° 39382. Ca-ma N° 26. Nombre: C. Q. EdaJ: 28 años. Natural de Soracá,,Procedencia: Fontibón. Profesión: Albañil. Diagnóstico: Váricesde tercer grado, del miembro inferior izquierdo

ANTECEDENTES HEREDITARIOS La madre y el padre tuvieronvárices en los miembros inferiores.

ANTECEDENTES PERSONALES: Tifoidea, disentería amibiana.EXAMEN GENERAL: Sujeto de talla mediana, normalmente

constituido.APARATO CIRCULATORIO: Corazón normal, arterias normales,

várices en el miembro inferior izquierdo, 64 pulsaciones por mi-nuto. Tensión arterial máxima 14, mínima 9.

APARATO RESPIRATORIO: Normal.APARATO DIUESTIVO: Normal.APARATO GENITO-URINARIO: Normal.SISTEMA L1NFATICO: Adenitis inguínal doble.PIEL: Pigmentación e hipertrofia de la piel de la pierna izquier-

da; eczema seco en el tercio inferior de este mismo segmento delmiembro.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: A la edad de 20 años apare-cieron los primeros síntomas de la enfermedad; la safena inter-na y las colaterales de la pierna izquierda aumentaron de calibreformando un ligero relieve bajo la piel; su coloración era azulo-

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sao Durante 6 años el paciente no experimentó la apancion deningún otro síntoma que lo incomodara, pero al cabo de estetiempo, y debido en gran parte a la clase de trabajo que desem-peñaba, el calibre de los vasos fué aumentando lenta y continua-mente hasta adquirir, en el espacio de un año. un volumen do-ble al presentado anteriormente; de regulares que eran en su tra-yecto se hicieron sinuosas serpenteando bajo la piel de las caras.antero-interna y posterior de la pierna: en el muslo también sehizo aparente en forma de un cordón azuloso, y los primeros sín-'tomas subjetivos hicieron su aparición en forma de cansanciodeloroso, hormigueo y calambres poco acentuados.

En el año de 1932 se hizo practicar un primer tratamientoesclerosante a base de Salicilato de Soda en solución al 30 "[»,del cual se le aplicaron 15 inyecciones de 5 e C. cada una; elresultado fue bastante! satisfactorio pues se logró la desapariciónde las várices y de los síntomas subjetivos. La mejoría se sos-tuvo por espacio de dos años, al cabo de los cuales las venasvolvieron a canalizarse, haciéndose más dilatadas e irregulares queanteriormente; los síntomas subjetivos aumentaron en intensidadagregándose a los anteriormente enumerados una sensación cons-tante de tensión dolorosa, edema vesperal que invadía el pié ylos dos tercios inferiores de la pierna y que lo obligaban a des-pojarse del calzado y a permanecer en repeso. En 1938 apare-cieron en el tercio inferior de la cara antero-interna de la piernaunas visículas lenticulares muy pruriginosas, que se abrieronespontáneamente, dejando en su lugar exulceraciones que fueronaumentando en superficie y en profundi dad hasta reunirse y darorigen a una úlcera varicosa de 12 centímetros de lar go por 5de ancho, cuya duración fue de 8 meses, cicatrizando por la ac-ción del reposo y la aplicación de agua caliente. Un año des-pués un ligero traumatismo sobre la cicatriz determino la rea-parición de la ulceración con caracteres iguales a los que teníaanteriormente. En esta ocasión su duración fue de tres meses,desapareciendo por la acción de 8 inyecciones de Morruato deSoda. En 1941 se le practicó un tercer tratamiento a base desolución de Salicilato de Soda al 40 % (12 inyecciones) y deVarisol (4 inyeccionesj.lsin que experimentara mejoría alguna.

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ESTADO ACTUAL

SINTO.vlAS OBJETIVOS: En el triángulo de Scarpa izquierdo seobserva ún tumor del tamaño de una ciruela, blando y depresi-ble, que desaparece al colocar al paciente en posición horizon-tal; tal tumor es debido a la dilatación de la safena; por deba-jo de él, el vaso se hace invisible, para reaparecer dilatado eirregular en el tercio inferior de la cara interna del muslo, conun diámetro aproximado de un centímetro. En la pierna la safe-na y sus colaterales serpentean bajo la piel de las caras antero-ín-terna y posterior en forma de cordones irregulares en su cali-bre, que presentan aquí y allá dilataciones y estrecheces; en eltercio inferior de la cara antero-interna existe una placa de ec-zema seco y la piel tiene una pigmentación ocre. A la palpaciónlas sensaciones son diferentes según los sitios, los golfos vari-cosos son blandos y depresibles, las estrecheces un poco más.resistentes. En la actualidad, debido a la influencia del reposo,el edema ha desaparecido .

. SINTOMAS SUBJETIVOS: Durante la permanencia en la camael paciente no experimenta ninguna molestia, pero al pararse enun solo pie se queja de una sensación de tensión dolorosa bas-tante intensa; cuando camina por largo tiempo, algias difusas,cansancio doloroso, calamhres y sensación de horm igueo lo obli-gan a interrumpir la marcha.

TRAT AMIENTOAgost )13/42. Cuidados pre-operatorios: los usuales.

ANESTESIA: Rdquianestesia con Tutocaina (0,75mlgs.)OPERACION: En el acto quirúrgico se siguió la técnica habi-

tual, la sonda descendió sin dificultad 1hasta el tercio superiorde la pierna, y por ella se inyectaron 40 ce. de Morruato de So-

da al 5 "t«.POST ·OPERATORIO: El día de la operación, en las horas de

la tarde, seprodujo un intenso dolor quemante a todo lo largode la cara interna del miembro; el medicamento penetró por to-das las colaterales provocando una intensa reacción de venitisy perivenitis que se traduce por una coloración roja intensa dela piel que cubre los vasos. Temperatura 38°..

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Agosto 14/42. El dolor espontáneo persiste con caracteresiguales a los del día anterior; la impotencia funcional es abso-luta, el miembro permanece en ligera flexión y rotación interna;existe un gran edema. en parte debido a la compresión ejercidapor el vendaje y en parte a la acción medicamentosa.

La piel que cubre los vasos tiene una coloración roja inten-sa; su palpación es profundamente dolorosa. Con e! fin de dis-minuir la intensidad de los sintomas ordenamos la aplicaciónde bolsas de hielo. Temperatura 38~; se retira el vendaje por12 horas.

Agosto 15/42. Ligera mejoría; se aplica nuevamente el ven-'daje.

Agosto 16/42. Mismo estado que el día anterior; se retiradefinitivamente el vendaje. Temperatura 38~.

Agosto 17/42. El dolor espontáneo persiste con igual inten-sidad; las cintas que dibujan el trayecto de la safena y sus co-laterales han tomado una coloración violácea intensa; a la pal-pación los vasos tienen una consistencia leñosa y son profun-damente dolorosos; la acción ejercida por el medicamento haprovocado su esclerosis. Temperatura 37° 1/2.

Agosto 18/42. Disminuye el edema. Temperatura 37°.Agosto 20/42. El dolor espontáneo es poco intenso; la mar ..

cha es dolorosa; la coloración violeta que dibuja el trayecto delos vasos en la actualidad ha pasado' al rosado; a la palpaciónlas venas presentan una consistencia mayor que en los días an-teriores. La herida operatoria está cicatrizada, por lo cual se re-tiran los puntos. En el cuello y cara dorsal del; pie, aparece ungran edema blanco y blando. Temperatura: 36 1/2.

Agosto 22/42. El dolor espontáneo ha desaparecido; la mar-cha y la palpación son dolorosas. el edema del cuello y caradorsal del pie se ha borrado. Temperatura 36°.

Agosto 24/42. La marcha se hace fácilmente debido a la dis-minución del dolor provocado por el movimiento; a la palpaciónlas venas dan la sensación de cuerpos extraños y son dolorosas.

Agosto 26/42. Mismo estado. .Agosto 30/42. El paciente marcha normalmente; el ejercicio

no provoca la aparición de venas dilatadas.

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Agosto 31/42. Durante la mafiana el paciente ha caminadosin experimentar las molestias que sufría antes del tratamiento.

Septiembre 1/42. Con el objeto de hacer una flebografía pa-sa al servicio de Rayos X, en donde se trata en vano de apli-carle en las venas superficiales de la pierna izquierda una in-yección de Uroselectán.

Septiembre 2/42. El paciente sale del servicio.RESULTADOS: Se obtiene la desaparición de las várices y de

los otros síntomas que las acompañaban.

OBSERV ACION No. 5

CLlNICA QUIRURGICA: Hospital San Juan de Dios. Servicio delProfesor Manuel José Luque. Historia Clínica número 38203.Cama número 73. Nombre: A. H. Natural de La Calera. Proce-dencia: La Calera. Profesión: Agricultor.

Diagnóstico: Várices de tercer grado del miembro inferior de-recho.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Sin importancia.ANTECEDENTES PERSONALES: No recuerda haber estado en-

fermo; desde la edad de 8 años está dedicado a la agricultura,permaneciendo en las labores campestres hasta 11 horas diarias,la mayor parte del tie npo de pie. Chichismo.

EXAMEN GENERAL: SUjeto de talla mediana, bien conformadoAPARATO CIRCULATORIO: Corazón normal, arterias normales,

80 pulsaciones por minuto, Tensión arterial Máxima 13, mínima8 1/2; várices en el miembro inferior derecho.

APARATO RESPIRATORIO: NormalAPARATO DIGESTIVO: Normal.APARATO GENITO-URINARIO: Normal.SISTEMA LINFATICO: Normal.PIEL: Sarna.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Hace 20 años se inició la di-

latación de la safena interna y de sus colaterales en la piernaderecha; en un principio el calibre de los vasos era pequeñoy su trayecto regular; ningún otro síntoma llamaba la atencióndel paciente, quien continuó por espacio de 18 afio s dedicado a

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sus labores. Desde hace dos años (1940) a esta época, la afec-ción ha aumentado notablemente; la safena hasta entonces invi-sible en el muslo, principió a dilatarse y a dibujarse en la for-ma de un cordón voluminoso desigual e irregular; en la piernalas colaterales también aumentaron de calibre y se hicieron irre-gulares en su trayecto y en su superficie, presentando aquí yallá dilataciones y estrecheces que les daban el aspecto de unrosario; la piel del tercio inferior de la pierna se ha ido pig-mentando poco a poco hasta adquirir una coloración oscura; lasuñas se han hecho quebradizas y han aparecido los siguien-tes sintomas subjetivos: Calambres frecuentes e intensos a todolo largo de la cara posterior del miembro; los esfuerzos provo-can dolor a la altura de la desembocadura de la safena; la mar-cha y la permanencia de pie determinan la aparición de cansan-cio y tensión dolorosa. Estos fenómenos disminuyen con el re-poso y desaparecen por la permanencia en la cama durante lanoche. para volver a presentarse al siguiente dia con el ejerci-do. En julio del presente afio apareció en el tercio inferior dela cara interna de la pierna una pequel'ía dilatación varicosa, quese rompió espontáneamente, dando origen a una abundante he-morragia que al cabo de 10 minutos se detuvo sin tratamiento,para repetirse con mayor intensidad al día siguiente, quedandoen el sitio de la ruptura una pequeña escara bastante prurigi-

\

.nosa,ESTADO ACTUAL

SINTOMAS OBJETIVOS: Colocando al paciente de pie, la safe-na interna hace relieve a todo lo largo de la cara interna delmuslo; su calibre es bastante grande y presenta 3 dilatacionesfusiformes escalonadas en el tercio inferior. En las caras antero-interna y posterior de la pierna la safena y sus colaterales seencuentran dilatadas e irregulares, formando gruesos paquetesvaricosos que deforman este segmento del miembro; con el ejer-cicio los vasos se hacen más notorios y desaparecen con la po-sición horizontal. A la palpación las dilataciones son blandas,depresibles y ligeramente dolorosas; la piel del tercio inferiorpresenta una pigmentación ocre, las uñas son quebradizas, es-

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triadas y atrofiadas, el cuello del pie se encuentra deformadopor un edema blanc? y duro que dice el enfermo aumenta porel ejercicio.

La prueba de Tredelembourg es positiva.SÍNTOMASSUBJETIVOS:Como síntomas subjetivos se anotan

los siguientes: sensación de cansancio doloroso que aumentacon el ejercicio y disminuye o desaparece con el reposo; la per-manencia prolongada de pie, despierta sensación de tensión bas-tante desagradable; la marcha por terrenos pendientes provocacalambres fuertemente dolorosos; la sensibilidad táctil y doloro-sa están aumentadas.

La exploración de la circulación venosa profunda nos indicaque es permeable y, por consiguiente, el tratamiento está in-dicado.

TRATAMIENTO

Agosto 14/42. CUIDADOSPRE-OPERATORIOS:Los usuales;ANESTESIA: Raquianestesia con Tutocaína (0,075 mlgs).OPERACIÓN: Seguimos la técnica quirúrgica descrita; la son-

da descendió sin dificultad hasta el tercio medio de la piernay por ella se inyectaron 30 c.c. de Morruato de Sodio al 5%.

POST-OPERATORIO: En la tarde del día de la operación elpaciente camina sin mayor dificultad, pero de las siete de lanoche en adelante le aparece un intenso dolor quemante a todolo largo de la cara interna del miembro, en el trayecto seguidopor las venas, que lo re.íuce a la impotencia. '

Agosto 15/42. Al retirar el vendaje se encuentra la piernainvadida por un ligero edema inflamatorio; las venas han des-aparecido y su trayecto se marca sobre la piel que las cubrecomo cintas, de color rojo intenso, indice de la reacción de ve-nitis y perivenitis provocadas por el medicamento. A la palpa-ción los vasos son muy dolorosos y su consistencia es leñosa.El dolor espontáneo ha disminuido considerablemente; el pa-ciente puede caminar aunque con, algún impedimento, a causadel dolor provocado por el movimiento. Temperatura general,360; se vuelve a aplicar el vendaje'.

Agosto 16/42. Durante la noche anterior volvió a presentar-se el dolor con la misma intensidad que en el primer día, im-

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pidiéndole conciliar el suefío; 1a coloración de la piel qU,ecubrelas venas es igual él la del dia anterior. La palpación venosa, esintensamente dolorosa y la sensación de dureza y resistenciaque dan los vasos, es mayor que la del día anterior; el edemainflamatorio persiste. Temperatura general, 360; se vuelve a co-locar el vendaje.

Agosto 17/42. Mismo estado que el día anterior.Agosto 18/42. El dolor espontáneo ha desaparecido, la mar-

cha se hace casi sin dificultad; el edema inflamatorio ha dismi-nuído notablemente; la coloración de la piel que cubre los va-sos, es rosada pálida, la palpación venosa es poco dolorosa, laherida operatoria está casi cicatrizada. Temperatura general, 360;se retira definitivamente el vendaje.

Agosto 19/42, La herida operatoria está cicatrizada, por locual se retiran los puntos.

Agosto 20/42. El paciente camina normalmente y puede per-manecer de pie largo tiempo sin que se presenten los síntomassubjetivos anteriormente descritos. A la inspección las váriceshan desaparecido; a la palpación los vasos dan la sensación detubos rígidos introducidos bajo la piel, lo que indica que laesclerosis ha sido perfecta. El paciente abandona el hospital.

RESULTADOS: Se obtiene la desaparición de las várices yde los síntomas que las acompañaban,

OBSERVACION N.o 6

CLlNICADERMATOLOGICA;Hospital San Juan de Dios, Servi-cio del Profesor Manuel José Silva. Historia Clínica número39408. Cama número 1. Nombre: R. C. Edad: 25 años, Natural:Güepsa, Procedencia Güepsa. Profesión: Agricultor.

Diagnóstico: Várices de tercer grado del miembro inferior iz-quierdo.

ANTECEDENTESHEREDITARIOS:La madre tuvo várices.ANTECEDENTESPERSONALES:Sarampión, tos ferina, bleno-

rragia.EXAMENGENERAL: Sujeto de talla mediana, normalmente

constituído 5

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APARATO CIRCULATORIO: Corazón normal, anerías normales ..70 pulsaciones por minuto, várlces en el miembro inferior iz-quierdo. Tensión arterial ,máxima 12, mínima 8.

APARATOS DIGESTIVO, RESPIRATORIO Y OENITO-URINARIO~

Normales.SISTEMA LINFATICO: Adenitis inguinal izquierda.

, PIEL: Ulcera varicosa en la pierna izquierda, atrofia esclerosa.difusa de la piel en la vecindad de la úlcera.

EXAMEN DE LABORATORIO: Wassermann (---) Kahn (- - -).HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Hace 10 años las venas de la

cara antero-interna .y posterior de la pierna izquierda principia-ron a aumentar ligeramente de calibre, acompañándose de can-sancio doloroso, ligero hormigueo y edema maleolar vesperal, fe-·nómenos que disminuían por el reposo, En tal estado permane-ció por espacio de 5 años, al cabo de los cuales el volúmende las venas fue aumentando paulatinamente, hasta alcanzarun díametro aproximado de un centímetro, describiendo curvascaprichosas e irregulares y presentando aquí y allá dilatacionesy estrecheces que les daban el aspecto de un. rosario. En el ter-cio superior de la cara antero-iriterna se formaron paquetes va-ricosos que simulaban racimos de uvas. Con el progreso de laenfermedad los síntomas subjetivos se hicieron más intensos, elcansancio doloroso lo obligaba a permanecer en reposo largotiempo después de una corta marcha; algias difusas y calam-bres hacian su aparición. Con el ejercicio, las venas se conges-tionaban y se ponían dolorosas, edema blanco y duro invadíatoda la circunferencia del tercio inferior de la pierna y cara dor-sal del pie; con el reposo, éstos síntomas disminuían y desapa-recían con la permanencia en la cama durante la noche.

En 1938 apareció en ~I tercio inferior del borde anterior' dela pierna, una pequeña vesícula de contenido seroso, muy pro-riginosa que se abrió espontáneamente dejando una exulceraciónde color rosado pálido, poco dolorosa, que en el curso de 3días aumentó en profundidad y superficiehasta transformarse enuna ulceración varicosa del tamaño de una moneda de cincuen-ta centavos; la lesión cerró al cabo de 3 meses por la acción.del reposo y de baños con aguas aromáticas; la piel de los.

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contornos de la úlcera fue atacada por un proceso de esclerosisatrófica y poco a poco fue lomando una pigmentación oscura.·La curación se sostuvo por espacio de 6 meses para reapareceral cabo de este tiempo con mayores dimensiones; en esta oca-sión su duración se prolongó por espacio de un año, al finaldel cual cicatrizó; el fenómeno se repitió por dos ocasiones más.Hace mes y medio la cicatriz se hizo pruriginosa y dolorosa ala marcha, tres días después se presentó una pequeña ulceraciónde centímetro y medio de diámetro que rápidamente íué aumen-tando en superficie y profundidad hasta formar una úlcera vari-cosa de grandes dimensiones. Desde la aparición de esta lesión,un edema trófico se instaló definitivamente en el tercio inferiorde la pierna y dorso del pié.

ESTADO ACTUAL.

SINTOMAS OBJETIVOS: En el.muslo.la safena forma un Ligero relie-ve, su superficie es regular. Las caras antero-interna y posterior dela pierna se encuentran deformadas por la presencia de venas'dilatadas, irregulares, apelotonadas, formando paquetes de su-perficie desigual; el tejido celular subcutáneo se encuentra inva-dido por un edema duro que produce el aumento de volumende la pierna; en el tercio inferior del borde anterior, existe unaúlcera de forma irregularmente ovalada; su diámetro mayor mi-de 7 centímetros y el menor 3 1/2, los bordes son policicIicosde coloración azulosa y consistencia leñosa; la piel de los con-tornos es espesa y fuertemente pigmentada. La cara dorsal delpie y la región maleolar se encuentran deformadas por un ede-ma hipertrófico.

Prueba de Tredelembourg positiva.SINTOMAS SUBJETIVOS: La marcha le produce cansancio do-

loroso y calambres; si permanece de pie durante algún tiempoaparecen dolores difusos; las venas se ponen tensas y dolorosasy tiene que cambiar de posición para que estas sensaciones de-saparezcan.

TRAT AMIENTO.Agosto 26/42.CUIDADOS PRE-OPERATORIOS: Los usuales.ANESTESIA: Raquianestesia con Tutocaína (0,075 mtgs.)

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OPERACION: Se siguió la técnica habitual: la sonda descendiósin dificultad hasta la iniciación del tercio superior de la pierna;aquí se detuvo y con el objeto de profundizarla un poco másse ejerció una fuerte presión sobre ella sin obtener el objetodeseado; se inyectaron 30 e.e. de Lugol e inmediatamente apa-rece en el tercio superior de la pierna una gran pápula de co-loración violeta, lo que nos hace suponer que hubo ruptura vas-cular e infiltración del medicamento.

POST-OPERATORIO: En la tarde del día de la operación seprodujo un fuerte dolor a todo lo largo de la cara interna delmiembro, más acentuado en el sitio donde se formó la infiltra-ción.

Agosto 27/42. El dolor espontáneo es poco acentuado, el en-lfermo puede caminar sin dificultad, gran edema ha invadido to-da la extensión de la' pierna y cara dorsal del pie; las venas se'han borrado en parte debido a la acción del medicamento y enparte al edema; en el tercio superior de la cara antero-Internade la pierna se presenta una mancha violácea de 5 cenurnetroscuadrados de superficie debido al accidente ya relatado; los vasosse marcan por cintas de color carmelito pálido. Temperatura36 1/2°, se aplica nuevamente el vendaje.

Agosto 28/42. El dolor espontáneo ha desaparecido, la mar-cha se hace con facilidad. A la palpación las venas de la pier-na se sienten duras y resistentes; en el muslo la safena no dala consistencia que presentan las venas que han sido esclero-sadas, lo cual indica que la acción de la substancia esclerosan teha sido poco activa; toda presión ejercida sobre los vasos es do-torosa, el edema ha disminuido considerablemente. Los bordesde la úlcera están adelgazados. el fondo. es rojo vivo y sangraal desprender el apósito; la mancha ha sido reemplazada poruna ampolla. Temperatura 36 1/2~, se cubre la ampolla con unapósito y se coloca nuevamente el vendaje poco comprimido.

Agosto 29/42. La úlcera ha disminuido notablemente de ta-mano, la epidermización se ha hecho a partir de los bordes; ala palpación, las venas de la pierna dan sensación de resisten-cia mayor que en los días anteriores. el contenido de la ampo-lla ha aumentado y se encuentra tensa; en contorno de ésta le-

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sión ha aparecido una zona de anestesia de unos 10 centíme-tros cuadrados. Temperatura 36° , se retira definitivamente elvendaje.

Agosto 31/42. La úlcera queda reducida a la mitad de susdimensiones primitivas; se retiran los puntos de la herida opera-toria.

Septiembre 1/42. Mismo estado que el día anterior.Septiembre 2/42. La úlcera ha quedado reducida al tamaño

de una moneda de dos centavos, el fondo es rojo y botoneante,la ampolla se ha roto espontáneamente dejando correr un líquldo sero-hemático, la anestesia persiste.

Septiembre 8/42. La úlcera queda reducida a medio centímetro de superficie, la escara provocada por la infiltración de lasolución esclerosante, tiene una superfície de 5 centímetros delargo por 4 de ancho, el fondo es rojo y muy dolorosa; la anes-tesia persiste. Temperatura 36, se aplican pomadas cicatrizantes.

Septiembre 12/42. La escara tiene 4 centímetros de largo por3 1/2 de ancho, la anestesia que la rodea no ha desaparecido.Se aplican pomadas cicatrizantes.

Septiembre 15/42. La escara va curando lentamente; a la pal-pación las venas se sienten duras y resistentes, rodeadas de untejido de esclerosis.

Septiembre 20/42. La escara está reducida al tamaño de unamoneda de centavo.

Septiembre 25/42. Total clcatrización de la escara.RESULTADOS.Lbs resultados obtenidos en este paciente fue-

ron pocos satisfactorios; no se obtuvo la esclerosis perfecta dela safena en el muslo y como complicación se produjo una esca-ra grave.

OBSERVACION N.o 7.

CLINICA DERMATOLOGICA-Hospital San Juan de Dios.-Servicio del Profesor ,'v\anuel José Silva.-Historia Clínica nú-mero 39778. - Cama N o 5.-Nombre: C. M.-Natural de So-racá.e-Procedeucía: Jenesano. -Profesión: Carpintero.

Diagnóstico: Varices de tercer grado del miembro inferiorizquierdo.

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ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Sin importancia.ANTECEDENTES PERSONALES: Sarampión, viruela, fiebre tifoi-

dea, eczema generalizado ji todo el miembro inferior izquierdo.Hace 30 años trabaja como carpintero, teniendo que permane-cer de pies hasta doce horas diarias. Alcoholismo.

EXAMEN GENERAL: Sujeto de talla mediana, normalmente cons-tituido.

APARATO CIRCULATORIO: Corazón normal, arterias normales,76 pulsaciones por minuto; várices en el miembro inferior iz-quierdo. Tensión arterial máxima, 1t; mínima, 7.

APARATO DIGESTIVO: Normal.APARATO RESPIRATORIO: Normal.APARATO GENITO-URINARIO: Normal.SISTEMA L1NFATICO y PIEL: Normales.EXAMEN DE LABORATORIO: Wassermann (- - -) Kahn

(- - -).HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Hace 7 años la safena inter-

na izquierda y sus colaterales en la cara antero-interna de lapierna principiaron a aumentar de calibre, formando un ligerorelíeve bajo la piel. Durante un año esta escasa dilatación nohizo progresos, pero al cabo de él, por la acción de la perma-nencia de pie durante las 11 o más horas diarias de trabajo, ladilatación se fue haciendo más y más pronunciada, hasta adqui-rir las venas el tamaño de un dedo meñique, se produjeron di-lataciones y estrecheces que les daban el aspecto de un rosario;su trayecto se hizo irregular y serpiginoso, formando bajo lapiel verdaderas encrucijadas venosas en el tercio superior de lapierna. Con el aumento del tamaño de los vasos aparecieronalgias difusas, sensación de fatiga dolorosa en todo el miembro,edema maleolar vespertino, calambres y sensación de hormigueo,síntomas que aumentaban con la marcha y disminuían o des-aparecían bajo la influencia del reposo.

En 1940 tuvo un traumatismo en el tercio inferior del bordeanterior de la pierna, a consecuencia del cual se produjo ungran edema iuflam atorio. y 3 días después varias vesículas, quese abrieron espontáneamente dejando al descubierto la dermisy que rápidamente aumentaron en profundidad y superficie, has-

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-71-ta unirse y constituir una úlcera varicosa de forma alargada,lesión intensamente dolorosa por el ejercicio y la permanenciade plé,

ESTADO ACTUAL

SINTOMAS OBJETIVOS: Colocando al paciente de pie, la safe-na interna se hace visible desde el tercio inferior del muslo, conel aspecto de un cordón grueso e irregular; en las caras ante ro-interna y posterior de la pierna, la safena y sus colaterales es-tán dilatadas, irregulares y flexuosas, formando plejos volumi-nosos; la coloración de la piel de la pierna es violeta pálido;en el tercio inferior del borde anterior existe una úlcera varico-sa de 6 centímetros de larga por 3 de ancho; de fondo grisá-ceo, sus bordes son salientes, duros, esc'erosados y azulosos;la piel del contorno de la lesión tiene una coloración negruzca;el dorso del pie y la región maleolar presentan un edema hiper-trófico. A la palpación las venas son dolorosas, blandas y de-presibles.

La prueba de Tredelembourg es positiva.SINTOMASOBJETIVOS: Sensación de fatiga dolorosa con el

ejercicio o la marcha; la po sición vertí ca 1 durante corto tiempoprovoca una tensión dolorosa bastante desagradable a todo lolargo de la pierna; los calambres son frecuentes e intensos enel muslo.

La exploración de la circulación venosa profunda nos indi-ca que se efectúa normalmente.

TRATAMIENTO

Septiembre 1/42. Cuidados pre-operatorios: Los usados co-rnúnrnente.

ANESTESIA: Raquianestesia con Tutocaína (0,075 rnlgrs.),OPERACION: Se usó la técnica habitual, la sonda descendió

'sin dificultad hasta el tercio superior de la pierna y pvr ella sednyectaron 40 c. c. de solución de Lugol.

POST-OPERATORIO: Durante el día de la operación no existedolor. Por la noche se produjo una sensación de tensión bas-tante desagradable en todo el miembro; la herida operatoria se

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-.72-volyió dolorosa, debido a una pequeña cantidad de medicamen-to que se puso en su contacto durante el acto quirúrgico.

Septiembre 2142. El dolor espontáneo es poco intenso; elmiembro se mueve con facilidad; la marcha es poco dolorosa;la. pierna se encuentra deformada por un gran "edema blanco yblando, debido en parte a la intensa compresión ejercida por elvendaje; la coloración de la piel es normal en todo el miembro;los caracteres de la úlcera se han modificado notablemente; sufondo eS rojo botoneante y sangra al retirar el 'apósito. Paracontrolar la acción debida al tratamiento sobre la evolución dela úlcera, se suprime la aplicación local de todo medicamento.Las várices han desaparecido; a la palpación son duras, resis-.tentes y dolorosas, signos que indican la acción de la substan-cia esclerosante. Existe una fuerte cefalalgia que obliga la apli-cación de bolsa de hielo y la administración de analgésicos.Este accidente puede interpretarse como el resultado de la bajade la tensión arterial a consecuencia de la raquianestesia y losyoduros. Temperatura 36°; se aplica el vendaje poco compri-mido.

Septiembre 3142. Desaparece el dolor espontáneo, disminuyeel edema, la herida es indolora y su evolución se hace normal-mente hacia la cicatrización; la marcha no provoca la aparicióndel dolor .. La epidermización de la úlcera se ha iniciado a par-tir de sus bordes en una extensión aproximada de un centíme-tro, La cefalalgia persiste con menor intensidad. Temperatura36. Se aplica el vendaje. ,

.Septiembre 4142. El edema, es casi imperceptible; la marchase ejecuta normalmente, sin provocar dolor ni la aparición devaricosidades; la palpación venosa, ligeramente dolorosa, da lasensación de dureza y resistencia propia de las venas esclero-sadas. La epidermización de la úlcera se efectúa de manera re-gular y continua; sus antiguas dimensiones están reducidas aun poco menos de su mitad; la cefalalgia ha desaparecido. Tem-peratura, 36; se retira definitivamente el vendaje.

Septiembre 7142. La úlcera está perfectamente cicatrizada. Ensu lu zar ha quedado una cicatriz rosada, lisa y suave; la heri-da operatoria está cicatrizada por lo cual se retiran los puntos.

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Septiembre 8142. El paciente puede caminar y permanecer depie durante largo tiempo sin que los sintomas subjetivos y ob-jetivos que presentaba antes del tratamiento hagan su aparición;la palpación de los vasos da la sensación de cuerpos de grandureza introducidos bajo la piel.

RESULTADOS:Se obtiene la rápida cicatrización de la úlcera,la desaparición de las várices y demás síntomas subjetivos y ob-jetivos.

I

OBSERVACION N.o 8.

CUNICA DEMARTOLOGICA:Hospital de San Juan de Dios.Servicio del Prof. Manuel José Silva. Historia clínica N.o 37.496.Cama N.o 17. Nombre: M. M. Edad: 50 años. Natural deGaragoa. Procedencia: San Antonio (Tolima). Profesión: Agri-cultor. Diagnóstico: Várices de tercer grado del miembro in-ferior izquierdo.

ANTECEDENTESHEREDITARIOS:Sin importancia.ANTECEDENTESPERSONALES:Sarampión, viruela, parasitismo

intestinal, paludismo.EXAMENGENERAL: Sujeto de talla mediana, normalmente

constituido.APARATOCIRCULATORIO: Corazón normal, 64 pulsaciones

por minuto, regulares e iguales; várices en el miembro inferiorizquierdo. Tensión arterial Mx 11; Mn 7.

. APARATORESPIRATORIO,DIGESTIVOY GENITü-URINARIO:Nor-males.

PIEL: Cicatriz atrófica en el tercio medio del borde anteriorde la pierna izquierda; pigmentación ocre en sus dos tercios in-feriores.

SISTEMA LlNFATICO:Adenitis inguinal doble.EXAMENESDE LABORATORIO:Wassermann, negativo total;

Kahn, negativo total.HISTORIADE LAENFERMEDAD:Hace 14 años la safena inter-

na principió a dilatarse en forma regular y poco acentuada; enestado de simple dilatación se sostuvo por el espacio de 5 años,sin agregarse ningún otro síntoma. Pero al cabo de este tiempo,

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la vena se fue haciendo más y más gruesa, las colaterales sedibujaron con el aspecto de cordones azulosos, dilatados e irre-gulares, que serpenteaban bajo la piel; por aquella época hicie-ron su aparición los primeros síntomas subjetivos, caracteriza-dos por cansancio, tensión dolorosa y calambres, cuando lamarcha era larga; por las tardes la región maleolar era defor-mada por la aparición de un edema; fenómenos que se atenua-ban o desaparecían con el reposo. A principios de 1938 se pro-dujeron en la región maleolar interna unas vesículas. que rápi-damente fueron extendiéndose en superficie hasta unirse y darorigen a la formación de una úlcera, cuya duración alcanzó adiez meses. Un año después se hizo practicar un tratamientoesclerosante a base de Salicilato de Soda en solución al 20°10,de la cual le aplicaron 20 inyecciones de 5 c. c.; el resultadoobtenido con el tratamiento fue bastante satisfactorio, pues susv.irices desaparecieron, lo mismo que los sintomas subjetivos;la mejoría se sostuvo por espacio de un afio, al finalizar elcual, las varices volvieron a reproducirse con mayor volumen.En 1941 aparecieron unas vesículas muy pruriginosas en el ter-cio medio del borde anterior de la pierna, que se abrieron es-pontáneamente, dejando pequeñas exulceraciones, que fueronaumentando en superficie hasta unirse y dar origen a una úlce-ra varicosa muy dolorosa; la pierna se hizo edematosa, y la pielfue tomando una pigmentación oscura.

ESTADO ACTUAL

SINTOMAS OBJETIVOS: La cara antero-interna de la pierna seencuentra serpenteada por venas de gran calibre, flexuosas, condilataciones y estrecheces, que en ciertos puntos les dan un as-pecto de rosario; en el tercio medio existe una cicatriz atróficade gran extensión; la piel tiene una pigmentación oscura; el pieestá deformado y aumentado de volumen por un edema queaumenta con la marcha. La prueba de Tredelembourg es po-sitiva.

SINTOMAS SUBJETIVOS: Si se pone de pie o camina, el miem-bro se pone pesado y algias difusas hacen su aparición; cuandotiene que ejecutar un trabajo que exige esfuerzo, los síntomas

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aumentan y aparecen calambres intensos que lo obligan a sus-pender sus actividades.

Con la aplicación del vendaje para explorar el estado ce lacirculación venosa profunda los síntomas subjetivos desaparecen,lo que indica que ningún obstáculo se opone al retorno de lasangre por las venas profundas.

TRA T AMIENTO

Septiembre 3142.CUIDADOS PRE-OPERATORIOS: Los acostumbrados.ANESTESIA: Raquianestesia con Tutocaína (0,075 mlgs.).OPERACION: Se siguió la técnica clásica sin ninguna modifi-

cacióa: la sonda penetró sin dificultad hasta el tercio superiorde la pierna y a través de ella se inyectaron 27 c. c. de Mo-rruato de Soda al 5°/ Q.

POST-OPERATORIO: El día de la operación, en las horas dela tarde, aparece un fuerte dolor, quemante a todo lo largo dela cara interna del miembro; por la noche no puede dormir poresta causa.

Septiembre 4142. El dolor espontáneo conserva los mismoscaracteres que el día anterior, hay impotencia funcional abso-luta, el miembro está en ligera flexión y rotación interna, la sa-fena y sus colaterales dejan de hacer relieve bajo la piel, perosu trayecto es marcado por una banda roja de unos 3 centíme-tros de ancho, que traduce la intensa reacción de venitis y pe-rivenitis provocada por el medicamento. A la palpación los va-sos se sienten duros y resistentes. Temperatura, 370; se aplicael vendaje.

Septiembre 5/42. El dolor espontáneo ha disminuido nota-blemente, la impotencia funcional persiste, el estado de las ve-nas es igual al del día anterior; en la cara interna del miembroexiste un gran edema inflamatorio, que se extiende hasta el ter-cio superior de la pierna; el cuello y la cara dorsal del pie soninvadidos por un edema blanco y blando no doloroso, debidoa la compresión ejercida por el vendaje. La herida operatoriapresenta caracteres normales; la temperatura general se sostie-ne en 37°; se vuelve a aplicar el vendaje pero poco comprimido.

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76 -

Septiembre 7/42. El dolor espontáneo ha desaparecido casipor completo, la marcha provoca dolor a todo I~ largo de lacara interna del miembro, el edema inflamatorio y la coloraciónde la piel que cubre las venas, han disminuido notablemente;a la palpación los vasos son ligeramente dolorosos y muy du-ros, dando la sensación de cuerpos extraños. La herida opera-toria está completamente cicatrizada, por lo cual se quitan lospuntos. Se retira definitivamente el vendaje.

Septiembre 10/42. Con la marcha y el ejercicio las venasno aparecen, el miembro no se edema tiza; a la palpación los va-sos se sienten duros y rodeados de un tejido de esclerosis.

Septiembre 14/42. Durante los días anteriores el enfermo hacaminado sin experimentar las sensaciones de cansancio, algias di-fusas, pesantez. calambres y edema que se presentaban antes desometerse al tratamiento.

RESULTADOS: Los resultados obtenídos en este paciente han.sido bastante satisfactorios; la esclerosis de los vasos fue per-fecta; sus síntomas subjetivos y objetivos desaparecieron.

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OBSERVACION NUMERO 8

ANTES DEL TRA~AM1ENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO

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OBSERVACION N°. 9

CLlNICA QUIRURGICA: Hospital San Juan de Dios. Servicio delProfesor Juan N. Corpas. Historia Clínica N°. 40185. Cama N°.5. Nombre: A. M. Edad: 50 años. Natural de Tenjo. Procedencia:Bogotá. Profesión: Cocinera.

Diagnóstico: Várices de tercer grado del miembro inferior iz-quierdo.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Sin importancia.ANTECEDENTES PERSONALES: A la edad de 13 años tuvo una

tifoidea que evolucionó sin complicaciones; desde hace 7 añospresenta síntomas de úlcera gástrica.

EXAMEN CLlNICO

APARATO CIRCULATORIO: Corazón normal, arterias normales,várices en el miembro inferior izquierdo. Tensión arterial: máxima11, mínima 6.

APARATO RESPIRATORIO: Normal.APARATO DIGESTIVO: Dolores tardíos despues de las comidas.

hematemesis.APARATO GENITO-URINARIO: Suspensión de la menstruación

hace 5 años; anteriormente sus reglas eran abundantes, irregula-res y dolorosas.

SISTEMA L1NFATICO y PIEL: Normales.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: La enfermedad se inició hace

20 años. En un principio las venas estaban ligeramente aumen-tadas de calibre, pero su superficie era regular, la safena seme-jaba un cordón azuloso que hacía un ligero relieve a lo largode la cara interna de la pierna, las c. laterales tenían un volumenmenor que el de la vena principal; con el correr del tiempo laslesiones de las paredes vaJsculares fueron progresando y con ellasla insuficiencia valvular: el calibre aumentó lenta y progresiva-mente; nuevas colaterales hicieron su aparición, y el. cortejo desíntomas que suele acompañar a las várices se instaló de mane-ra definitiva; con la marcha o la permanencia de pie el miembrose ponia pesado; calambres frecuentes y de gran intensidad seprovocaban por el menor ejercicio; en las tardes el tercio mfe-

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rior de la pierna y la cara dorsal del pie eran invadidos por e-dema, hormigueo y calor constantes; con la aparición de la re-gIa estos síntomas aumentaban.

Desde que se instaló la menopausia la enferma ha notadoque los síntomas tanto subjetivos como objetivos han aumenta-do de manera considerable; las venas han adquirido gran cali-bre; el cansancio, la tensión dolorosa, el hormigueo los calam-bres, etc., han adquirido gran intensidad; el edema que ante-riormente no pasaba del tercio inferior de la pierna ha invadi-do su totalidad.

ESTADO ACTUAL

SINTOMAS OBJETIVOS: La pierna se encuentra aumentada áevolumen por un edema blanco y blando; las venas irregularesy flexuosas, tienen estrecheces y dilataciones de profundidad va-riable que hacen la superficie del miembro muy irregular. A lapalpación son blandas y depresibles: en algunos sitios existenf1ebolitos; en el muslo la safena es apenas visible, debido a lagran cantidad de grasa que posee la enferma.

La prueba de Tredelembourg es positiva.SINTOMAS SUEJETIVOS: Por la marcha y la permanencia de

pie, las venas se hacen dolorosas, el miembro se pone pesado,y aparecen sensaciones de hormigueo, cansancio doloroso y fuer-tes calambres a lo largo de la cara posterior de la pierna.

Si colocarnos el vendaje compresivo para explorar el estadode la circulación venosa profunda, todos los síntomas disminu-yen de manera notable, haciendo que la marcha sea más fácil,lo cual indica que la circulación profunda se hace sin obstáculo.

TRATAMIENTOSeptiembre 5/42.CUIDADOS PRE-OPERATORIOS: Los de costumbre.ANESTESIA: Raquianestesia con Tutocaína (0,075 mlgs.).OPERACION: Se empleó la técnica común y corriente; la son-

da descendió sin dificultad hasta el tercio superior de la pierna,y pOI' ella se inyectaron 25 c. e, de Morruato de Soda.

POST-OPERATORIO: En la tarde del día de la operación seproduce un intenso dolor quemante a lo largo de la cara ínter-

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na del miembro; la impotencia funcional es absoluta. Tempera-tura, 37°. . ,

Septiembre 6/42. Se queja de fuertes dolores quemantes enla cara interna del muslo; en la pierna los vasos han reducidode calibre en un 90% aproximadamente, la piel que los cubretiene una coloración amarilla pálida y se nota la presencia deedema inflamatorio, poco acentuado. A la palpación los vasosse sienten duros y un dolor muy intenso se provoca con estemétodo de exploración. Temperatura 371/2 0; se vuelve a colo-car el vendaje.

Septiembre 7/42. El dolor espontáneo y la impotencia fun-cional persisten con igual intensidad que el día anterior; la re-acción de venitis y perivenitis se traduce por una cinta roja so-bre la piel que cubre los vasos. La palpación venosa es muydolorosa, el edema inflamatorio más intenso que el día anterior.

Temperatura general 37 1/2°; se coloca el vendaje.Septiembre 8/42. Mismo estado que el día anterior; se orde-

na la aplicación de bolsas de hielo y Se retira definitivamenteel vendaje.

Septiembre 10/42. Disminuyen todos los fenómenos; la heri-da operatoria se encuentra cicatrizada; por lo tanto se ordenaretirar los puntos. Para acelerar la mejoría se aplican compre-sas de agua fría y bolsas de hielo.

Septiembre 12/42. El dolor espontáneo ha desaparecido, aexcepción del tercio superior de la cara interna de la pierna,donde existían grandes lagos varicosos. Las venas han reduci-do notablemente su calibre, pero su desaparición no ha sidocompleta, aunque la esclerosis ha sido perfecta; esto se debe algran calibre que tenían. La marcha es ligeramente dolorosa.

Septiembre 14/42. El aspecto de la pierna se ha modificadonotablemente; las grandes dilataciones varicosas han disminuídode una manera apreciable; a la palpación los vasos son durosy resistentes; la marcha se efectúa sin dificultad.

Septiembre 15/42. La enferma sale del Hospital.RESULTADOS: Las várices desaparecieron y con ellas los sín-

tomas subjetivos y objetivos; la marcha y la permanencia depie pueden hacerse por largo tiempo sin que éstos se presenten.

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OBSERVACION N°. 9

ANTES DEL TRATAMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO

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OBSERVACION No. 10

CLINICA QUIRURGICA: Hospital San Juan de Dios. Serviciodel Prof. Manuel J. Luque. Historia clínica N° 39842. Cama No,34. Nombre J. B. Edad 30 años. Natural de Punza. Procedencia:Funza. Profesión: Agricultor. Diagnóstico: Varices de tercer gra--do del miembro infericr izquierdo.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Sin importancia.ANTECEDENTES PERSONALES: Viruela, sarampión, blenorragia

complicada de orquiepididimitis, chichismo.EXAMEN GENERAL: Corazón normal, 30 pulsaciones por minu-

to regulares e iguales, arterias normales, várices en el miem-bro inferior izquierdo. Tensión arterial máxima, 11; mínima 7.

APARATOS RESPIRATORIO Y GENITO-URINARIO: Normales.SISTEMAS NERVIOSO Y LINFATICO: Normales.PIEL: Normal.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: En el año de 1926 se presen-

tó como voluntario al ejército, pero fue rechazado porque lasvenas del miembro inferior izquierdo se encontraban dilatadas.Hasta entonces el fenómeno no le había llamado la atención.Dice el paciente que durante 15 años sus venas fueron aumen-tando de calibre con gran lentitud, sin que le preocupara, puesningún otro síntoma hizo su aparición. A principios de 1942 elcalibre de los vasos aumentó de una manera notable, y los sín-tomas objetivos y subjetivos principiaron a manifestarse; con lala marcha o permanencia de pie la pierna se ponia pesada, lasvenas se dilataban enormemente y se hacían dolorosas; una ten-sión dolorosa bastante molesta y cansancio lo obligaban a inte- ,rrumpir el trabajo para reposar y así obtener una ligera atenua-ción de los fenómenos; por las tardes el cuello y cara dorsal delpie aumentaban de volumen a consecuencia de un edema lige-ramente congestivo. Durante la noche con el reposo en la camatodos los síntomas desaparecían para volver a presentarse du-rante el día, con el ejercicio,

Hace un mes y medio (julio de 1942) apareció en el terciomedio de la cara antera-interna de la pierna un nódulo azulosodel tamaño de una arveja, debido a una dilatación venosa; quin-ce días después se rompió espontáneamente y sin dolor, produ-

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- 83-ciendo una abundante hemorragia, que fue detenida por mediode un vendaje compresivo; e-a complicacíón lo obligó a ingresaral hospital.

ESTADO ACTUAL

SIN TOMAS OBJETIVOS: Al colocar al paciente de pie la safenamayor se hace visible en la cara interna de la articulación dela rodilla; su calibre aproximado es de un centímetro. A medi-da que desciende en la pierna se va haciendo irregular, flexuo-sa, y bocelada, su calibre aumenta y las colaterales se encuen-tran dilatadas e irregulares. formando paquetes de gran volumenen el tercio superior.

A la palpación los paquetes varicosos son blandos, depresl-bIes y fluctuantes; sobre las paredes venosas se encuentran nó-dulos de consistencia pétrea (tIebolitos), cuyo tamaño varía en-tre el de una lenteja y una cere.za En la actualidad, debido alos días de- reposo que lleva entre la ca ma, no existe edema; lapiel del tercio inferior de la pierna presenta una coloración os-cura; al colocar al paciente en posición horizontal y levantarleligeramente el miembro, las várices desaparecen. Las pruebas deTredelembourg y Schwartz, son positivas.

SINTOMAS SUBJETIVOS: Al permanecer de pie durante cincominutos principia a sentir la pierna pesada; si marcha duranteun tiempo largo, las venas se hacen dolor osas y se fatiga rápi-damente; a la altura de la antigua ruptura, siente una pulsaciónligeramente dolorosa. La prueba para Id exploración de la circu-,lación veno sa profunda atenúa los síntomas subjetivos, indican-do que se encuentra perfectamente permeable y que por consi-guiente la operación está indicada.

TRATAMIENTO

Sepbre. 7/42. CUIDADOS PREOPERATORIOS: Los acostumbrados.ANESTESIA: Raqutanestesla con Tutocaína (0,075 mlgs.)OPERACION: Se siguió la técnica usual; la sonda descendió

sin dificultad hasta el tercio superior de la pierna y por ella seinyectaron 30 c.c. de Morruato de Sodio al 5 %

POST-OPERATORIO: El día de la operación se queja de un do-lor quemante en el trayecto de los vasos; por la noche no pudoconciliar el sueño.

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Septiembre 8/42. El dolor espontáneo es intenso, lo que leproduce impotencia funcional absoluta; el miembro permanece en;flexión y rotación interna, la safena ha desaparecido en la rodi-'Ila y pierna, pero algunas colaterales, sobre todo las que dese m-Ibocan formando un ángulo agudo abierto hacia arriba, han que--dado sin inyectar, pero su cal ibre ha disminuído considerable-'mente; las venas alcanzadas por el medicamento han desapare-cido y a la palpación son duras y dolorosas; la piel que cubrelos vasos ha tomado una coloración roja, que indica la acciónIrrítatlva producida por el medicamento. Temperatura, 36°; sevuelve a colocar el vendaje.

Septiembre 10/42. El dolor espontáneo de naturaleza queman--te persiste con la intensidad de los días anteriores; la colora--ción de la piel que cubre el trayecto de las venas ha pasado alrosado; el edema inflamatorio es poco marcado; a la palpaciónla safena es dura y resistente en el muslo y en la pierna, Ias'venas no inyectadas permanecen blandas y se puede hacer pre-sión sin despertar ningún dolor; el estado de la herida operato-ria es satisfactorio. Temperatura, 35°; se coloca nuevamente elvendaje.

Septiembre 11/42. Notable disminución del dolor espontáneo;el enfermo pue íe caminar. aunque esto le pruvoca dolor a to-do lo largo de la cara interna del miembro. Temperatura, 36°; secoloca el vendaje.

Septiembre 13/42. Total desaparición del dolor espontáneo;la marcha se hace con gran facilidad. las venas tienen una con-sistencia leñosa y son poco dolorosas; se retiran los puntos dela herida, y como los síntomas de venitis y perivenitis han de--saparecido, se procede a inyectar localmente 5 c.c. de Morruatoen los vasos que no hablan sido alcanzados por el medicamen-io, colocando un vendaje compresivo en derredor de la pierna,en el sitio ocupado por ellos.

Septiembre 15/42. El paciente abandona el servrcio.RESUI.. TAOOS: El resultado final es bastante satisfactorio; las

-váríces desaparecen, la marcha y la posición vertical no provo--can los síntomas qu e determinaban antes del tratamiento.

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OBSERVACION N. 10

ANTES DEL TRATAMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO

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OBSERV ACION N°. 11

CLINICA QUIRURGICA: Hospital San juan de Dios. Serviciodel Prof. Manuel josé Luque. Historia Clínica N°. 40621. CamaN·. 19. Nombre: E. H. Edad 24 años, Natural de Bogotá. Proce-dencia: Bogotá. Profesión: Cocinera.

Diagnóstico: Várices de tercer grado del miembro inferior de-recho.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: La madre y un hermano tie-nen varices.

ANTECEDENTES PERSONALES: Sarampión y disentería.EXAMEN GENERAL: Enferma de talla mediana muy adiposa.APARATO CIRCULATORiO: Corazón normal, arterias normales,

varices en el miembro inferior derecho. Tensión arterial Mx 12;Mn. 71/2

APARATO RESPIRATORIO: NormalAPARATO DiGESTIVO: Constipación crónica; insuficiencia he-

pática.APARATO GENITO-URINARIO: Dismenorrea.SISTEMA LlNFATICO y PIEL: Normal.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: La afección se inició en el año

de 1933, con simple dilatación de las venas de la pierna, quedibujaban una red ligeramente saliente en las caras antero-inter-na y posterror. PJr espacio de 6 años la enfermedad permanecióe stacio aaria sin que nin zún otro síntoma acompañara a la dila-t rció n veno sa. A principios de 1939, de una manera brusca, laaíección prin cipió a h leer progresos, las venas aumentaron rá-pld unentade c rüb :e, se hicieron irregulares y sinuosas. serpen-t eando bajo la piel; la temperatura del miembro aumentó; lamarcha provocaba dolores difusos, sensación de pesantez y can-sancio doloroso que obligaban a la enferma a reposar para ob-tener la atenuación de los fenómenos; los esfuerzos determina-ban intenso dolor en las venas que se congestionaban y se po-"lían turgentes, en las horas de la tarde, a consecuencia del ejer-cicio, el pie y el tercio superior de la pierna aumentaban de vo-turnen por la aparición de un edema.

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ESTADO ACTUAL

SINTOM,\S OBJETIVOS: En el muslo la safena se encuentra'aumentada de volumen, irregular, flexuosa, con dilataciones fu-sltorm es y estrecheces que le dan el aspecto de un rosario. Enel tercio superior de las caras antero-interna y posterior de lapierna, los vasos dilatados e irregulares se apelotonan, forman-do p iqu etes varicosos de gran tamaño: en los dos tercios infe-riores. el calibre de las venas es menor y su superficie menosirregular; el cuello del pie y la . región maleolar se encuentranaumentadas de volumen por la existencia de un edema blanco yblando, tojo lo cual contribuye a alterar la estética del miembro.

Prueba de Tredelemoourg positiva.SINTO,\'\AS SUBJETIVOS: La marcha provoca fatiga y tensión

dolorosa en todo el miembro; cuando por causa de su profesiónpermanece durante largas horas de pie, intensos calambres re-corren la cara posterior del muslo y pierna. Las perturbacionessimpáticas se traducen por algias difusas, sensaciones de calory sudor abundante.

TRA T AMIENTO

Septiembre 9 de 1942.CUIDADOS PRE OPERATORIOS: Raquianestesia con Tutocaína

(0,075)OPERACION: Se siguió la técnica habitual; la sonda descendió

sin dificultad hasta el tercio superior de la pierna y por ella seinyectaron 35 c. c. de Morruato de soda al 5°10,

POST-OPERATORIO: El día de la operación en las horas dela tarde apareció un fuerte dolor quemante a todo lo largo dela cara interna del miembro e impotencia funcional.

Septiembre 10/42. El dolor espontáneo se conserva conigual intensidad que el día anterior; la impotencia funcional esabsoluta; el miembro permanece en ligera flexión y rot-crón in-terna; la piel que cubre el trayecto de los vasos tiene una colo-ración violácea que indica la reacción de venitis y perivenitisprovocada por la solución; a la inspección las varices han des-aparecido; a la palpación 30n duras y profundamente dolorosas;el muslo está aumentado de volumen por un gran edema infla-

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matorio. Temperatura 37·, se coloca nuevamente el vendaje y seordena la aplicación de bolsas de hielo.

Septiembre 11/42. Mismo estado que el día anterior. Se con-tlnúan aplicando bolsas de hielo.

Septiembre 14/42. Ligera disminución del dolor espontáneo.En la pierna, algunas de las colaterales que desembocan en lasafena formando un ángulo agudo, abierto hacia arriba, no hansido inyectadas, pues su palpación no es dolorosa pero su cali-bre ha disminuído considerablemente.

La herida operatoria evoluciona normalmente. Temperatura 37°,se coloca el vendaje poco comprimido.

Septiembre 16/42. Disminuyen el dolor, el edema inflamato-rio y la impotencia funcional; la piel que cubre los vasos haperdido la coloración roja oscura para pasar a un rosado páli-do. La herida operatoria está en vía de cicatrización. Tempera-tura 36°; se coloca el vendaje y se aplican bolsas de hielo.

Septiembre 17/42. Poco dolor espontáneo, el edema infla-matorio ha cedido notablemente, la marcha se hace con faci-lidad. La palpación venosa es poco dolorosa, los vasos se sien-ten duros y resistentes; las venas que no fueron alcanzadas porel medicamento son inyectadas por la aplicación local de Mo-rruato de Soda; la herida operatoria está cicatrizada, se retiranlos puntos. Temperatura 36°, se coloca el vendaje.

Septiembre 19/42. No existe dolor espontáneo, el edema hadesaparecido, la palpación produce ligero dolor en las venasque fueron inyectadas el día 17. Temperatura 36°, se retira defi-nitivamente el vendaje.

Septiembre 21/42. La marcha se hace normalmente; el ejer-cicio, la permanencia de pie o los esfuerzos no provocan laaparición de los síntomas subjetivos y objetivos que presentabaantes del tratamiento. Sale del hospital.

RESULTADOS: Desaparición de las várices y de los síntomas quelas acompafiaban, el miembro ha recobrado su forma primitiva.

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OBSERV ACION No. 12.

CLINICAQUIRURGICA:Hospital San Juan de Dios. Servicio defProfesor Manuel José Luque. Historia Clínica número 27.972.Cama número 17. Nombre: N. de L. Edad: 38 años. Natural deUsaquén. Proceder.cia: Usaquén, Profesión: Cocinera. Diagnósti-co: Várices del miembro inferior izquierdo.

ANTECEDENTESHEREDITARIOS:Sin importancia.ANTECEDENTESPERSONALES: Sarampión, viruela, roseola y /

reumatismo articular agudo.EXAMENGENERAL:Talla pequeña, bien conformada.APARATOCIRCULATORIO:Corazón normal, arterias normales, 65

pulsaciones por minuto. Tensión arterial Mx 12, Mn. 8.APARATO RESPIRATORIO: Normal.APARATO GENITO-URINARIO:Normal.PIEL: Ulcera varicosa de la pierna izquierda.HISTORIADE LA ENFERMEDAD:La afección le principió hace

5 años, con la siguiente sintomatología: Las venas del miembroinferior izquierdo fueron aumentando lentamente de volumen; enel muslo la safena interna se dibujaba como un cordón azuloso,de calibre regular; en la pierna los vasos se hicieron visibles enforma de cordones irregulares, sinuosos y dilatados; con la mar-cha y la permanencia de píe aparecían fenómenos subjetivos comopesantez en el miembro, fatiga, cansancio doloroso y hormi-gueo, fenómenos que disminuían con el reposo. En 1940 se pro-dujo una úlcera varicosa en el tercio infe: ior de la cara internade la pierna, lesión que cicatrizó dos meses después de haberpracticado la resección de un segmento de vena situado inme-diatamente por encima de ella; la mejoría se obtuvo por un año,pasado el cual volvió a presentarse.

ESTADO ACTUAL

SINTOMASOBJETIVOS:En el muslo, la safena se presenta lige-ramente aumentada de calibre, con pequeñas dilataciones esca-lonadas en su trayecto que le dan el aspecto de un rosario; enla pierna, las venas están dilatadas, irregulares y flexuosas; enel tercio inferior de la cara antero-interna existe una úlcera va-

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-90-ricosa de forma circular, cuyo diámetro es de 5 centímetros, elfondo es violáceo y cubierto de una secreción purulenta. los bor-des tienen una consistencia leñosa y un color grisáceo.Prueba de Tredelembourg, positiva.

SINTOMAS SUBJETIVOS: Todo ejercicio le produce algias difu-sas, calambres, fatiga y tensión dolorosa. Con el reposo los fe-nómenos disminuyen o desaparecen; la úlcera se hace dolorosacon la marcha.

La exploración de la circulación venosa profunda nos indicaque se efectúa normalmente.

TRATAMIENTO

Septiembre 14/42. Cuidados pre-operatorios: los acostum-brados.

ANESTESIA: Anestesia local con Novocaína al 2%, 25 ce.OPERACIÓN: Se siguió la técnica habitual; la sonda descendió

sin dificultad hasta el tercio superior de la pierna y por ella seinyectaron 15 cc. de Morruato de Soda al 5°/.; en el momentode la inyecíón, la enferma experimenta un agudísimo dolor que-mante en la úlcera y a todo lo largo de los vasos.

POST-OPERATORIO: En la tarde del día de la operación, eldolor quemante se hace más fuerte; por la noche se agudiza yle impide conciliar el sueño; la úlcera es muy dolorosa.

Septiembre 15/42. Fuerte dolor esp intáneo, impotencia fun-cional absoluta, miembro en ligera flexión y rotación interna,edema inflamatorio en la pierna; los vasos han desaparecido ala inspección; la palpación es fuertemente dolorosa y da la sensa-ción de dureza propia de los vasos esclerosados. La secreciónpurulenta que cubría el fondo de la úlcera ha desaparecido; éstees rojo y botoneante, Temperatura, 36°; se aplica nuevamente elvendaje y se ordenan b ilsas de hielo.

Septiembre 16/42. Persiste el dolor y la impotencia funcional;la reacción de venitis y perivenitis se traduce por el fuerte dolorque 'provoca la palpación y por la coloración roja oscura de lapiel que cubre el trayecto de los vasos. La úlcera ha principia-do a cica trizar. Temperatura 36°; se coloca nuevamente el ven-daje.

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Septiembre 18/42. El dolor disminuye considerablemente, lomismo el edema inflamatorio y la impotencia funcional; la mar-cha se efectúa con dificultad debido al dolor que provoca; a lapalpación, los vasos son duros y resistentes, a la inspección handesaparecido. La úlcera está cicatrizada. Temperatura 36°; seretira el vendaje y los puntos de la herida operatoria.

Septtembre 20/42. Todo dolor ha desaparecido; la marcha seefectúa con facilidad; la cicatriz dejada por la úlcera es rosada :y resistente; la piel que cubre las venas ha recobrado su 1:010-

ración normal.Septiembre 25/42. La enferma ahandona el Hospital.RESULTADOS: Curación rápida de la úlcera, desaparición de

las várices y de los síntomas subjetivos y objetivos.

OBSERVACIONES Nos. 13 y 14.

CLINICA QUlRURGIC¡\: Hospital San Juan de Dios. Serviciodel Pro]. Manuel José Luque. Historia clínica N.o 40.707. CamaN.o 20. Nombre: S. R. de R. Edad: 27 años. Natural de Bogo-tá. Procedencia: Bogotá. Profesión: Lavanderá.

Diagnóstico: Várices de tercer grado de los miembros infe-riores.

ANTECEDENTES HEREDI fARIOS: Sin importancia.ANTECEDENTES PERSONALES: Sarampión, fiebre tifoidea; ha

tenido dos hijos normales.EXAMEN GÉNERAL: Enferma de talla mediana, normalmente

constituida.APARATO CIRCULATORIO: Corazón normal, arterias normales,

60 pulsaciones por minuto; varices en los miembros inleriores,tensión arterial máxima 12; mínima 8.

APARATOS RESPIRATORIO, DIGESTIVO Y URINARIO: Normales.APARATO GENITAL: Dismenorrea.PIEL: Ulcera varicosa en la pierna derecha.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Cuando entró a la pubertad

(14 años) las venas superficiales de los miembros inferiores au-mentaron de calibre; durante 5 años permanecieron en estadode ligera dilatación, sin que ningún otro síntoma hiciera su apa-

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rición. Al finalizar el afio de '936 el volumen de los vasosprincipió a aumentar de una manera lenta pero continua, e hi-·cieron su aparición los primeros síntomas subjetivos caracteri-zados por fatiga y tensión dolorosa. En 1938, a consecuenciadel primer embarazo, la enfermedad aumentó: las venas, quehasta entonces habían conservado una superficie regular, se ha-

\

cen desiguales. apareciendo a qui y allá dilataciones y estreche-ces que les daban el aspecto de un rosario; en el tercio mediodel muslo derecho se formaron grandes golfos varicosos; lassensaciones de fatiga y tensión dolorosa aumentaron a la parque las várices y aparecieron nuevos síntomas, como calambres,hormigueo y edema vesperal en el dorso del pie y región ma-leolar. Pasado el embarazo los síntomas disminuyeron, pero sinvolver al estado en que estaban antes de iniciarse éste. En 1939,se somete a un' tratamiento esclerosante a base de sclución deSalicilato de Soda al 40%, de la cual se-le aplican en los dosmiembros 7 inyecciones de 5 c. c.: los resultados obtenidos sonsatisfactorios, pues las várices desaparecen; pero en 1940 sevuelven a reproducir con un calibre mayor.

En julio de 1942 aparece en el tercio inferior de la cara in-terna de la pierna derecha una pequeña vesícula muy prurigino- .sa, que se abre espontáneamente y se transforma en una úlce-ra varicosa.

ESTADO ACTUAL

SíNTOMAS OBJETIVOS: En el miembro derecho la safena in-terna ap irece dilatada desde el tercio medio del muslo, en for-ma de un cordón irregular y flexuoso; en las caras antero-in-terna y posterior de la pierna las colaterales se presentan si-nuosas e irregulares, formando paquetes varicosos de tamafiovariable; en el tercio inferior de la cara antero-interna existe,una úlcera varicosa del tamaño de una moneda de cincuentacentavos; el fondo es grisác-eo, los bordes azulosos y de consis-tencia leñosa. En el miembro izquierdo los vasos tienen un ca-libre menor, su superficie es más regular y los paquetes varico-sos son de menor tamaño que los del miembro opuesto;

Prueba de Tredelembourg positiva en los dos miembros,

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SINTOMAS SUBJETIVOS: La marcha y la permanencia de pieprovocan la aparición de cansancio, tensión dolorosa, calambresy algias difusas, fenómenos que disminuyen con el reposo y des-aparecen con la permanencia en la cama durante la noche.

Debe anotarse que estas sensaciones son más intensas yfrecuentes en el miembro derecho que en el izquierdo.

La exploración de la circulación venosa profunda nos indicaque se efectúa sin dificultad en los dos miembros.

TRATAMIENTOSeptiembre 11/42.CUIDADOS PRE-OPERATORIOS: Los acostumbrados.ANESTESIA: Raquianestes!a con Tutocalna (0,075 mlgs.).OPERACION: Se empleó la técnica habitual; la sonda deseen.

<lió tanto en el miembro derecho como en el izquierdo hasta laaltura del tercio superior de la piel na, y por ella se inyectaron10 c. c. de Morruato de Soda en el miembro d -re 'ho y 30 c. c.de Lugol en el miembro izquierdo.

POST-OPERATORIO: En la tarde del día de la operación apa-'rece un intenso dolor quemante a todo lo largo de la cara in--terna del miembro derecho: en el izquierdo también se producedolor pero menos fuerte.

Septiembre 12/42. Miembro derecho: El dolor espontáneo esmuy fuerte; la impotencia funcional es absoluta; a la inspecciónlos vasos han desaparecido, pero una cinta vtolácea marca su

I trayecto en el muslo y dos tercios inferiores de la pierna; en eltercio superior de la cara antero-interna existe una mancha vio-lácea, que hace suponer la infiltración de la solución, debida auna ruptura vascular. A la palpación las venas són duraa y muydolorosas.

Miembro izquierdo: mismo estado que el día anterior. Tem- 'peratura 370; se aplican los vendajes y -se ordena la aplicación'de bolsas de hielo en el miembro derecho. '

Septiembre 14/42. Miembro derecho: persiste la impotenciay el dolor; la ampolla se ha abierto espontáneamente, dejando.salir un líquido de coloración rojiza; la reacción de venitis yperivenitis se traduce por la resistencia de los vasos, por la co-loración de la piel que los cubre y por el d()~,o~a la palpación.

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La úlcera está totalmente cicatrizada. Se cubre la ampolla conun apósito y se retira temporalmente el vendaje.

Miembro izquierdo: No existe dolor; el movimiento puedeefectuarse con facilidad, la coloración de la piel que cubre losvasos ha desaparecido. A la palpación las venas son poco do-lorosas y resistentes. Temperatura general 37°; se retira defini-tivamente el vendaje.

Septiembre 15/43. Miembro derecho: Disminuye el dolor yla Impotencia funcional; el edema inflamatorio ha cedido nota-blernente: la ampolla se ha transformado en una escara de doscentímetros de diámetro. Se ordena la aplicación de pomadascicatrizantes y se cubre con un apósito.

Miembro izquierdo: El mismo estado que el día anterior.Temperatura general, 36°.

Septiembre ]7/42. Miembro derecho: Escaso dolor espontá-neo; el edema ha desaparecido en el muslo; el movimiento sehace con dificultad, debido al dolor que provoca; la escara pre-senta una superficie roja, húmeda y ligeramente botoneante; lapiel que cubre los vasos tiene una coloración rosada. La heridaoperatoria está cicatrizada, por lo cual se le retiran tos puntos.Se aplica pomada cicatrizante y se coloca el vendaje.

MIembro Izquierdo: Las várices han desaparecido a la ins-pección. A la palpación, las venas son resistentes y de consis-tencia leñosa; la movilización del miembro se hace sin dificultad.Se retiran los puntos de la herida operatoria. Temperatura ge-neral 36°.

Septiembre 19/42. Miembro derecho: El dolor espontáneo hadesaparecido, el movimiento se hace con facilidad, la escara estáen via de desaparición.

Septiembre 25/42. Miembro derecho: La marcha se ejecutacon. facilidad, la escara ha cicatrizado, la palpación venosa esligeramente dolorosa; los vasos tienen una consistencia leñosa,dando la sensación de cuerpos extraños introducidos bajo lapiel.

Septiembre 27/42. La enferma sale del servrcio.RESULTADO~. Miembro derecho: Se obtiene la desaparición de

las varices, pero en el tercio superior de la cara antero-interna

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ha quedado una cicatriz, a consecuencia de la escara producidapor la infiltración del medicamento.

Miembro izquierdo: Desaparición de las várices y de los sín-tomas que las acompañaban.

OBSERVACION N.o 15

CLlNICA QUIRURGICA: Hospital San Juan de Dios. Serviciodel Profesor Manuel José Luque. Historia Clínica número 40.932,Cama número 23. Nombre: A. R. Edad: 52 años. Natural de Vi-lleta. Procedencia: Villeta. Profesión: Agricultor. Diagnóstico: Vá-rices de tercer grado del miembro inferior derecho.

ANTECEDE"ITES HERI:!:DITARIOS: Sin importancia.ANTECEDENTES PERSONALES: Paludismo agudo, blenorragia

complicada de orquiepididimitis, chancros blandos complicados debubón inguinal, fiebre tifoidea sin complicaciones.

EXAMEN GENERAL: Sujeto de talla mediana bien conformado.APARATO RESPIRATORIO: Normal,APARATOS DIGESTIVO Y GENITO-URINARIO: Normales.SISTEMA LINFATICO: Adenitis inguinal doble.PIEL: Eczema húmedo en la pierna derecha.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Hace aproximadamente 20

años que la safena interna principió a aumentar de calibre en elmuslo; durante 5 años su. superficie fue lisa y su trayecto regu-lar; ningún otro síntoma molestaba al paciente. Al finalizar elaño de 1927, los vasos de la pierna comenzaron a dilatarse deuna manera regular; C0n el progreso de la enfermedad hicieronsu aparición los síntomas subjetivos; el miembro se hizo pesa-do, se presentaron frecuentes calambres, hormigueo y sudor abun-dante. Como su profesión de arriero le obligaba a realizar largasjornadas a pie, la enfermedad progresó rápidamente; las venasadquirieron un calibre enorme; su superficie se hizo muy irregu-lar, formándose aquí y allí dilataciones fusiformes de gran tarna-no; la pierna aumentó de volumen a consecuencia de un edemablanco y duro que invadía sus dos tercios inferiores. Los sínto-mas subjetivos progresaron a la par que los objetivos; la fatigay la tensión dolorosa se hicieron casi constantes, los calambres

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aumentaron en frecuencia e intensidad; al finalizar el afio de, 1941 aparece una placa de eczema húmedo en el tercio inferiorde la cara antero-interna de la pierna.

ESTADO ACTUAL

SINTOMAS OBJETIVOS: La cara interna del muslo derechoestá deformada en su tercio medio por la presencia de grandesgolfos varicosos, muy próximos los unos a los otros, adquirien-do por esta disposición el aspecto de un racimo de uvas; en eltercio inferior, el vaso se estrecha, pero su calibre es aproxima-damente de un centímetro y medio. En el tercio superior de lascaras antera-interna y posterior de la pierna, existen grandespaquetes varicosos: en los dos tercios inferiores las venas sondilatadas pero su superficie es regular. La cara dorsal del piey la región maleolar están aumentadas por un edema crónico,hipertrófico; en el tercio medio de la cara antero-interna se en-cuentra una placa de eczema húmedo cuyo diámetro mayor mide8 centímetros y el menor 4 1/2. A la palpación, los golfos va-ricosos son blandos, depresibles, fluctuantes y se encuentranflebolitos, debidos a la infiltranión calcárea de las paredes. Porla posición horizontal y el masaje, los vasos disminuyen nota-blemente.

SINTOMAS SUBJETIVOS: Fatiga y tensión dolorosa, algias di-,fusas, calambres y hormigueo; todos estos síntomas disminuyenpor el reposo y aumentun por el ejercicio.

TRAT AMIENTO

CUIDADOS PRE-OPEijATORIOS: Los acostumbrados.ANESTESIA: Raquianestesia con Tutocaína (0,075 mlgs.),OPERACION: Se siguió la técnica habitual; la sonda penetró

sin dificultad hasta el tercio superior de la pierna y por ella seinyectaron 30 c. c. de Morruato de Soda al 5°10.

POST-OPERATORIO: En la tarde del día de la operación seproduce un fuerte dolor quemante a todo lo largo de la carainterna del miembro; por la noche no puede conciliar el sueño,

Septiembre 15/42. Persiste el dolor espontáneo, impotenciafuncional absoluta, miembro en ligera fl~xión y rotación interna,

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el menor movimiento provoca fuertes dolores, la reacción devenitis y perivenitis se traduce por una cinta de color car-melita oscuro que pigmenta la piel que cubre Jos vasos; en elmuslo los golfos varicosos han disminuido notablemente de ta-maño; el resto del vaso ha desaparecido; en la pierna se hanborrado los paquetes varicosos. A la palpación, las venas sonduras, resistentes e intensamente dolorosas; ligero edema en lapierna. Temperatura 36°, se vuelve a colocar el vendaje y se or-denan compresas frías.

Septiembre 16/42. Dolor espontáneo, impotencia funcional; lapiel que cubre las venas conserva la misma coloración que eldía anterior, los golfos varicosos que existian en el muslo hanperdido su aspecto lobulado para constituir U!1a masa única, cu-bierta por piel de color violáceo que palidece ligeramente por lapresión digital; en la pierna los paquetes varicosos han desapare-cido; el eczema está en vía de franca mejoría, la exudación seha suspendido. La herida operatoria sigue una evolución nor-mal. Temperatura 36·, se aplica nuevamente el vendaje.

Septiembre 17/42. Mismo estado que el día anterior, se or-dena la aplicación de bolsas de hielo y se suprime el vendajepor 24 horas.

Septiembre 18/42. Disminuye el dolor espontáneo y la impo-tencia funcional; el movimiento es más fácil que en los días an-teriores; el eczema ha desaparecido; la coloración de la piel quecubre los vasos es resada. Se retiran los puntos de la heridaoperatoria; temperatura 36·, se coloca nuevamente el vendaje.

Septiembre 19/42J Desaparece el dolor espontáneo; la marchaprovoca ligero dolor a todo lo largo de la cara interna del miem-bro; la palpación de la masa que ha 'reemplazado a los golfosvaricosos es muy dolorosa; la piel que la cubre ha tomado unacoloración roja; se ordena aplicar una bolsa de hielo sobre ella.

Temperatura 36°, se aplica nuevamente el vendaje.Septiembre 23/42. La marcha se hace con facilidad, la safena

en el muslo ha sido reemplazada por un grueso cordón de du-reza leñosa; en la pierna los vasos son duros y resistentes.

Septiembre 25/42. Los síntomas inflamatorios que se presenta-ban en el tercio inferior del muslo han disminuido notablemente.

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RESULTADOS: Rápida curación del eczema que había venidopresentando una gran rebeldía a los tratamientos locales; des-aparición de las várices y demás síntomas subjetivos.

OBSERVACION NUMERO 15

ANTES DEL TRATAMIENTO

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DESPUES DEL TRATAMIENTO

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CONCLUSIONES

1.0 Es una operación de fácil ejecución, que no requiere ins-trumental especial.

2." En la mayoría de los casos es suficiente una inyecciónesclerosante,

3.° Evita los accidentes que pueden presentarse en el cursodel tratamiento por inyecciones locales.

4. o No es causa de complicaciones generales.5.° Acelera de manera notable la cicatrización de las úlceras

varicosas y la curación de los edemas de la misma naturaleza.6.° Suprime de manera definitiva el reflujo femoro-safeno y

por consiguiente las posibilidades de recanalización de los va-sos esclerosados.

7.° El contacto del medicamento con la herida operatoria notiene consecuencias graves.

8.· Debe procederse con gran cuidado en el manejo de lasonda, a fin de evitar una posible ruptura vascular, que tendríacomo consecuencia la infiltración del medicamento y la produc-ción de escaras graves.

9.0 El procedimiento es muy doloroso y produce impotenciafuncional durante los ocho o diez primeros días.

10.° La actividad del medicamento no se disminuye. pues obrasin diluirse ya que los vasos están vacíos de sangre.

11.° De las dos substancias que empleamos, Morruato cÍe So-'1

dio al 5 % Y solución de Lugol; la primera posee una poten-cia esclerógena mayor, a cambio de producir fuertes dolores yfenórrtnos inflamatorios agudos; la segunda es casi indolora,provoca leves fenómenos inflamatorios pero su actividad escle-rógena es inferior a la precedente.

12.0 Deja una cicatriz pequeña y oculta.13.0 Los resultados finales obtenidos son desde todo punto

de vista muy satisfactorios: desaparición de las úlceras, eczemas,edemas y venas varicosas.

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CERTIFICADOSEl suscrito Profesor de Cirugía Experimental, y Jefe de Clí-

nica Quirú~gica del Hospital San José;

CE R TI F I CA:

Que las historias clínicas números 1545 y 1568Presentadas por el sefior Jorge E. Plata en su Tesis de gra-

do, son auténticas.SANTIAGO TRIANA CORTÉS

Septiembre 30 de 1942.

El suscrito Jefe de Clínica Dermatológica, del Hospital SanJuan de Dios, •

CERTIFICA:

Que las historias clínicas números 37496, 38830, 39409 Y39778.

Presentadas por el señor Jorge E. Plata en su Tesis de gra-do, son auténticas.

M. SERRANO CAMARGOHay un sello.Bogotá, septiembre 30 de 1942.

Los suscritos Jefes de Clínica Quirúrgica del Hospital SanJuan de Dios,

CERTIFICAN:

Que las historias clínicas números 27972, 38842, 38983,39203, 39382, 40185, 40621, 40707 Y 40932,

Presentadas por el señor Jorge E. Plata, en su Tesis de gra-do, son auténticas.

H. VELÁSQUEZ,

Servicio del Profesor Corpas.

C. GABRIEL DÍAZ

Clínica Uro lógica. - Servicio del Profesor Rueda Galvis.

A. SUÁREZ RESTREPO,

Servicio del Profesor Luque.

Bogotá, septiembre 30 de 1942.