II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h...

24
Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c бактериовыделением и без бактериовыделения (инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит), II категория, повторные случаи. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c бактериовыделением и без бактериовыделения (инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулез бронхов, туберкулезный плеврит), II категория, повторные случаи. 2. Код протокола 3.Код(ы) МКБ-10 A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры; A15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры; A16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований. 4. Сокращения, используемые в протоколе: Rh-фактор – резус фактор БАС – бронхоальвеолярный смыв; БСМ – бактериоскопия мокроты; ВИЧ- вирус иммунодефицита человека КТ - компьютерная томография; КУБ – кислотоустойчивые бактерии; МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью; МБТ – микобактерии туберкулеза; НКЛ – непосредственно контролируемое лечение ОАК – общий анализ крови; ПТП – противотуберкулезные препараты; СВА – сельская врачебная амбулатория СОЭ – скорость оседания эритроцитов; ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность ФАП – фельдшерско-акушерский пункт ЦНС – центральная нервная система ЦРБ – центральная районная больница

Transcript of II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h...

Page 1: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№ 23 от «12» декабря 2013 года

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c

бактериовыделением и без бактериовыделения (инфильтративный,

кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый,

цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония,

туберкулезный плеврит), II категория, повторные случаи.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c

бактериовыделением и без бактериовыделения (инфильтративный, кавернозный,

фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический

туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулез бронхов,

туберкулезный плеврит), II категория, повторные случаи.

2. Код протокола

3.Код(ы) МКБ-10 A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или

отсутствием роста культуры;

A15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;

A16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и

гистологических исследований.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

Rh-фактор – резус фактор

БАС – бронхоальвеолярный смыв;

БСМ – бактериоскопия мокроты;

ВИЧ- вирус иммунодефицита человека

КТ - компьютерная томография;

КУБ – кислотоустойчивые бактерии;

МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;

МБТ – микобактерии туберкулеза;

НКЛ – непосредственно контролируемое лечение

ОАК – общий анализ крови;

ПТП – противотуберкулезные препараты;

СВА – сельская врачебная амбулатория

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ЦНС – центральная нервная система

ЦРБ – центральная районная больница

Page 2: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

ЭКГ - электрокардиограмма

5. Дата разработки протокола: 2013 год.

6. Категория пациентов: больные активным туберкулезным процессом,

подтвержденным бактериоскопическими, рентгенологическими, клиническими

данными, ранее получавшие лечение противотуберкулезными препаратами

первого ряда более 1 месяца, относящие ко II категории лечения.

7. Пользователи протокола: врачи фтизиатры, врачи терапевты общей лечебной

сети, врачи общей практики

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение.

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое МБТ и характеризующееся

развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и

тканях, полиморфной клинической картиной. Туберкулез легких – заболевание,

при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легких (Руководство

по контролю над туберкулезом в РК, Алматы, 2008).

9. Клиническая классификация:

по клиническим формам:

инфильтративный

кавернозный

фиброзно-кавернозный

диссеминированный

очаговый

цирротический

туберкулома

казеозная пневмония

туберкулезный плеврит

по фазе процесса:

инфильтрации, распада, обсеменения

рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления

по наличию осложнений: кровохарканье и легочное кровотечение,

спонтанный пневмоторакс, ателектаз, туберкулез бронхов, амилоидоз,

легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

по бактериовыделению:

легочный туберкулез с положительным мазком микроскопии мокроты –

МТ+ (у больного при микроскопии мазка мокроты до проведения

лечения обнаружены МБТ даже при однократном выявлении);

легочный туберкулез с отрицательным мазком микроскопии мокроты -

МТ(-) (не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов

при микроскопии мазка мокроты на наличие КУБ; рентгенологически

определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу

Page 3: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

легких; отсутствие эффекта при проведении терапии

антибактериальными препаратами широкого спектра действия).

остаточные изменения после излеченного туберкулеза легких:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты

в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

по категории случаев для регистрации:

II (вторая) категория - повторные случаи туберкулеза (рецидив, неудача

лечения, лечения после перерыва и другие).

рецидив - это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с

исходом «вылечен» или «лечение завершено», но у которого в

последующем установлено бактериовыделение;

неудача лечения - больной после неэффективного первого или

повторного курса лечения ПТП первого ряда;

лечение после перерыва - больной с положительным результатом

микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва

длительностью 2 и более месяцев;

другие - все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к

вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без

бактериовыделения и внелегочного туберкулеза).

10. Показания для госпитализации.

Госпитализация плановая. Наличие активного туберкулезного процесса,

подтвержденного бактериоскопическими, рентгенологическими, клиническими

данными, относящие ко II категории лечения.

При наличии осложнений (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс)

возможна экстренная госпитализация.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:

-анамнез;

-физикальное обследование;

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- БСМ на МБТ

- обзорная рентгенография грудной клетки

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин,

глюкоза), кровь на микрореакцию, ВИЧ, Hbs антиген, группа крови, Rh-

фактор;

бакпосев на МБТ (3-х кратно)

тест на лекарственную чувствительность

HAIN тест, Gen Xpert (по показаниям)

Page 4: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

боковая рентгенография легких и томография легких (по показаниям)

компьютерная томография (по показаниям)

фибробронхоскопия с БАС (по показаниям)

гистологическое исследование (по показаниям)

12. Диагностические критерии:

12.1 Жалобы: кашель с серозно-гнойной мокротой, повышение температуры тела,

потливость, боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке или в покое,

слабость, утомляемость, кровохарканье, легочное кровотечение.

12.2. Физикальное обследование. При осмотре возможно наличие дефицита веса,

бледность кожных покровов (при наличии осложнений - цианоз, периферические

отеки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры). В легких возможно

ослабление дыхания, наличие сухих и или влажных хрипов; перкуторно

притупление звука; возможна нормальная картина.

12.3. Лабораторные исследования:

ОАК - норма или снижение показателей красной крови (анемия); возможны

незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

Бактериоскопия мазка мокроты, проводится 3-кратно - обнаруживаются

КУБ (как минимум однократно);

Молекулярно-генетический тест HAIN (ускоренный метод (до 2 суток),

позволяющий дифференцировать штаммы, относящиеся к Mycobacterium

tuberculosis, а также определить устойчивость к основным ПТП первого

ряда – изониазиду и рифампицину); положительный результат на МТ;

чувствительность к изониазиду и рифампицину сохранена;

Молекулярный тест Xpert MTB/RIF (ускоренный метод (до 2 часов),

позволяющий определить наличие Mycobacterium Tuberculosis и ее

устойчивость к рифампицину) положительный результат на МТ;

чувствительность к рифампицину сохранена.

Бакпосев на твердые и жидкие среды, проводится 3-кратно -

обнаруживается рост КУБ.

12.4 Инструментальные исследования:

рентгенологические методы исследования органов грудной клетки (обзорная

рентгенограмма, по показаниям томограммы и боковые рентгенограммы).

Рентгенологическая картина зависит от формы туберкулеза, давности

заболевания, распространенности поражения. При инфильтративном

туберкулезе определяется неоднородное затенение очаговой структуры без четких

границ, часто с участками деструкции, наличие очагов засева, реакция плевры.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются одна или несколько

кольцевидных теней неправильной формы, иногда в просвете каверны

определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение

пораженных отделов легкого, полиморфные очаги, плевральные наслоения,

Page 5: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных

промежутков, высокое стояние диафрагмы. При остром диссеминированном

туберкулезе рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих

лѐгких обнаруживаютя симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные

очаги округлой формы с довольно чѐткими контурами. Очаги расположены

периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром

от 5-6 до 10-15 мм располагаются в лѐгких также симметрично, по ходу сосудов.

Очаги малой и средней интенсивности, с нечѐткими контурами. Возможно

слияние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом

диссеминированном туберкулезе выявляются группы сливных очагов, более

густо расположенные в верхних отделах лѐгких. Из-за большого количества

очагов не видны мелкие сосудистые стволы. При хронической гематогенной

диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени

локализуются в верхних отделах лѐгких, они полиморфны: разной величины и

интенсивности. Лѐгочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах,

обеднѐн в нижних (викарная базальная эмфизема). Если появляются полости

распада, они располагаются в верхних долях лѐгкого. В рентгенологической

картине преобладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяются

множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преимущественно в

прикорневой области лѐгкого. При томографическом исследовании увеличенные,

частично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы. При плеврите:

интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и

кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты

обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти

всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать

лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое

расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества

жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества

жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии,

то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном

боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается

пристеночная лентовидная тень. При сформировавшихся плевральных сращениях

возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются

рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный

реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный),

парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты. При

туберкуломе: на рентгенограмме туберкулома легкого имеет вид округлой, четко

отграниченной тени. Тень может быть однородной, неоднородной (с более

плотными включениями и кальцинатами). Тень конгломератной туберкуломы

состоит из нескольких фокусов. В окружающей легочной ткани часто

определяются очаги туберкулезного воспаления, фиброз, во внутригрудных

лимфатических узлах - кальцинаты. При казеозной пневмонии имеется сначала

неравномерное, а затем густого диффузного затемнения всей доли легкого без

существенного изменения ее объема. Местами в ней можно обнаружить

отдельные более плотные, крупные очаги, проекции бронхов и участки

Page 6: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

просветления, образующиеся в результате быстрого распада казеозных масс.

Полное гомогенное затемнение обусловлено отчасти сопутствующим

ателектазом. Нередко процесс распространяется на остальные отделы того же или

другого легкого. При лобулярной казеозной пневмонии рентгенологическая

картина характеризуется наличием распространенных крупных сливных очагов и

отдельных фокусов чаще неправильной формы с размытыми очертаниями. По

мере прогрессирования болезни в пневмонических фокусах появляются

множественные полости распада, а в других отделах легких — новые

бронхогенные очаги, часто быстро сливающиеся и распадающиеся. При

цирротическом туберкулезе. При одностороннем цирротическом туберкулѐзе,

который развился в процессе инволюции инфильтративного или фиброзно-

кавернозного туберкулѐза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо

отграниченное затемнение средней и высокой интенсивности. Участки более

интенсивного затемнения обусловлены наличием плотных, частично

кальцинированных туберкулѐзных очагов или мелких фокусов. Такое затемнение

по протяжѐнности соответствует уменьшенному в объѐме поражѐнному участку

лѐгкого (сегмент, доля). При поражении всего лѐгкого затемнение

распространяется на всѐ лѐгочное поле, размеры которого существенно

уменьшаются. В зоне затемнения могут быть обнаружены и более светлые

участки округлой или овальной формы - бронхоэктазы. Иногда просветления

бывают неправильной щелевидной формы и соответствуют остаточным кавернам.

Тени корня лѐгкого, трахеи, крупных сосудов и сердца смещены в сторону

поражения, плевра утолщена. Свободные от затемнения отделы лѐгкого бывают

повышенной воздушности вследствие эмфизематозного вздутия.

Рентгенологические признаки эмфиземы можно обнаружить и во втором лѐгком.

КТ органов грудной клетки для определения активности процесса и

дифференциальной диагностики (в случае не обнаружения МБТ и

сомнительной активности процесса в легких);

фибробронхоскопия с проведением БАС для исследования на МБТи

биопсии для определения активности процесса и дифференциальной

диагностики (в случае не обнаружения МБТ и сомнительной активности

процесса в легких). Бронхологически возможны неспецифический

катаральный эндобронхит; инфильтративный, язвенный туберкулез

бронхов, а также рубцовые стенозы различной степени. В БАС могут

обнаруживаться МБТ выше описанными лабораторными методами.

12.5 Показания для консультации специалистов:

наличие или подозрение сопутствующей патологии, а также необходимость

дифференциальной диагностики (эндокринолог, невропатолог, кардиолог,

онколог, хирург и т.д.)

12.6 Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Page 7: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Признаки Инфильтративный

туберкулез

Пневмония Эозинофильны

й инфильтрат

Перифери

ческий

рак

Начало

заболевания

Чаще подострое,

малосимптомное

Чаще острое Чаще

незаметное

Характерные

данные анам-

неза

Контакт с ТБ или

остаточные

изменения ТБ

Контакт по

ОРВИ, про-

студа, пнев-

мония

Отягощенный

аллергологи-

ческий анам-

нез

Нет

Влажные

хрипы в

легких

Возможно, особен-

но при деструкции

Часто Редко Нет

Изменения

гемограммы

Лейкоцитоз с

нейтрофилезом

Лейкоцитоз,

повышение

СОЭ

Эозинофилия

крови

Анемия,

повышение

СОЭ в

поздних

стадиях

Бактерио-

логия

мокроты

МБТ(+) Вирусно-

бактериальная

патогенная

флора

Обычная

сапрофитна

я флора

Цитология

мокроты

- - Эозинофилы Иногда

атипические

клетки

Бронхо-

скопия

У 20-40% ТБ

бронхов

Катаральный

эндобронхит

- Возможно

опухолевое

поражение

бронхов

Локали-

зация тени

Чаще верхнезадние

отделы

Чаще средние и нижние отделы

Характер

тени

Зависит от типа ин-

фильтрата

Средней или

малой

интенсивности

(сегмент или

доля)

Гомогенная

малой интен-

сивности, мо-

жет быть много

теней

Единичная

интенсивная

Легочной

рисунок

Усилен Не изменен

Вовлечение

корня

легкого

Редко Часто Редко

Динамика При лечении

возможно

рассасывание за 6-8

мес

Быстрое

исчезновение

теней

Исчезновение

за 6-12 дней.

Возможно

появление в

других местах

Удвоение

тени за

полгода

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Page 8: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Признаки Милиарный

туберкулез

Аллергический

альвеолит

Карциноматоз Саркоидоз

Анамнез Возможный

контакт с

больными

бактериовы-

делителями,

туберкулез в

прошлом

Контакт с

органической

пылью

Контакт не

установлен

Контакт не

установлен

Начало

заболевания

Острое Острое или

подострое

Подострое,

может быть и

острое

Подострое,

редко острое

Интоксикация Резко

выраженная,

высокая

температура

тела

интермиттиру-

ющего

характера

Умеренно

выраженная,

фебрильная или

субфебрильная

температура тепа

Умеренно

выраженная,

субфебрильная,

реже высокая

температура тела

Умеренно

выраженная,

субфебрильная

температура

тела

Бронхолегочные

проявления

Кашель со

скудно

отделяемой

мокротой,

одышка в покое

Сухой кашель,

резко выраженная

одышка

Сухой кашель,

резко

выраженная

одышка в покое

Сухой кашель,

умеренно

выраженная

одышка при

физической

нагрузке

Данные

физического

обследования

Перкуторный

звук с

тимпаническим

оттенком,

дыхание

бронхиальное,

ослабленное,

паравертеб-

рально -

мелкопузыр-

чатые влажные

хрипы

Перкуторный звук

с тимпаническим

оттенком, жесткое

бронхиальное

дыхание, мелко- и

среднепузырчатые

хрипы, редко

свистящее и

шумное дыхание

Укорочение

перкуторного

звука в

средненижних

отделах, жесткое

дыхание, могут

выслушиваться

сухие и

мелкопузырчатые

хрипы

Перкуторные

изменения не

определяются.

Дыхание

жесткое, могут

выслушиваться

сухие хрипы

Page 9: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Гемограмма,

СОЭ

Умеренный

лейкоцитоз,

лимфопения,

иногда

моноцитоз,

резко

ускоренная

СОЭ до40-50

мм/ч

Умеренный

лейкоцитоз со

сдвигом формулы

влево, нередко

лимфоцитоз и

эозинофилия.

Умеренно

ускоренная СОЭ

Выраженный

лейкоцитоз,

лимфопения,

резко ускоренная

СОЭ

Умеренный

лейкоцитоз,

лимфопения,

моноцитоз,

СОЭ может

быть

нормальная

или не резко

ускоренная

Микроскопия

мазка мокроты

по Цилю-

Нильсену

Редко

выявляются

кислотоупорные

бактерии (КУБ)

Отрицательная Отрицательная Отрицательная

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Признаки Пневмония Доброкачест

венные

опухоли

Перифер

ический

рак

Метаста

тический

рак

Очаговый

туберкулез

Начало

заболе-

вания

Острое Бессимптомное

Харак-

терные

данные

анамнеза

Контакт по ОРВИ,

простуда

Нет Признаки

основной

опухоли

Контакт с ТБ

или

«рентгеноарх

ив» поТБ

Влажные

хрипы в

легких

Часто Нет Редко

Изменения

гемо-

граммы

Имеются Нет Выражены (анемия,

увеличение СОЭ)

при значительном

прогрессировании.

развитии осложнений

Чаще

отсутствуют

Бактерио-

логия

мокроты

Вирусно-

бактериальная па-

тогенная флора

Обычная сапрофитная флора У 10-15%

Больных

МБТ(+)

Цитология

мокроты

Иногда атипические

клетки

Бронхо-

скопия

Катаральный

эндо-бронхит

Возможно опухо-

левое поражение

бронхов

У 20-30% -

ТБ бронхов

Page 10: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Локали-

зация

теней

Чаще средние и

нижние отделы

Нет строгой локализации, при

периферическом раке< чаще средние

и нижние отделы

Верхушка

легкого

Количест-

во теней

Множественные

очаговые тени

Одиночная Чаще

нескольк

о

теней

Обычно

несколько

теней

Контуры

тени

Нечеткие Четкие Лучистые четкие

Легочной

рисунок

Усилен Не усилен Усилен

Вовлече-

ние корня

легкого

Иногда Нет Возможно, но редко Редко

Динамика Быстрое

исчезновение

теней

Отсут-

ствует

Удвоение

тени за

полгода

Возможны

новые

тени

Обычно

незначи

тельная

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки Туберкулома Перифери-

ческий рак

Доброка-

чественные

опухоли

Аспергиллома

Жалобы Только при

прогрессирован

ии

Постепенно

нарастают

Нет Синдром

интоксикации

Характерные

данные

анамнеза

Легочной

туберкулез

Нет Нет Длительный

прием

антибиотиков

«Рентгеноар

хив» в

прошлом

Да Нет Да Нет

Реакция

Манту

Положительная,

гиперергия

Отрицательная,

анергия

Любые результаты

Бактериоло-

гия мокроты

МБТ(+) при

обострении

Аспергиллы

Цитология

мокроты

Иногда

атипические

клетки

Page 11: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Гистология

пунктата

Казеозный

некроз,

эпителиоидные

клетки

Клетки зло-

качественной

опухоли

Клетки доб-

рокачест-

венной

опухоли

Мицелий

гриба

Бронхоскопия Возможен

ТБ бронхов

Возможно

опухолевое

поражение

бронхов

Катаральный

эндобронхит

Локализация

тени

Чаще верх-

незадние

отделы

Чаще средние

и нижние

отделы

Нет строгой

локализации

Чаще

нижнецентрал

ьная

Множествен-

ность теней

Нередко Нет

Наружные

контуры тени

Четкие вне

обострения

Нечеткость Четкие Нечеткие

Наличие про-

света дре-

нирующего

бронха

При

деструкции

Нет Возможно

Увеличение

тени

Очень

медленное, при

распаде

Удвоение

тени за

полгода

Отсутствует Отсутствует

Наличие

деструкции

При обострении Возможно Нет Ложное

впечатление

распада

Форма

деструкции

Чаще сер-

повидная у

медиальной

стороны

Нечеткость и

подрытость

внутренних

контуров, редко

жидкость

Нет Полулунное

просветление

Очаги

диссеминации

При обострении Редко Нет

Кальцинаты в

легком

Часто Нет Редко Нет

Симптом

«погремуш-

ки»

Нет Нетипичен Нет Типичен

Уменьшение

тени

Возможно, но

редко

Нет Возможно

Page 12: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

Показатель

Транссудат Экссудат

Плотность Менее 1,015 Более 1,018

Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более

Белок в/с Менее 0,5 Более 0,5

ЛДГ выпота Менее 1,6 ммоль/лхч Более 1,6 ммоль/лхч

ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6

Холестерол в/с Менее 0,3 Более 0,3

Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6

П р и м е ч а н и е. В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.

Плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани

Системная красная

волчанка

Ревматоидный артрит Ревматизм

Двусторонний выпот Серозный выпот Возможно хроническое

течение

Серозный Низкое содержание

глюкозы в выпоте

Клиника ревматизма

Лимфоцитарный Высокие титры РФ Диагностика методом

исключения других

причин

Противоядерные антитела Эффект от

кортикостероидов

непостоянный

LE-клетки

Высокая эффективность

кортикостероидов

Признаки Сухой плеврит Межреберная невралгия

(межреберный

нейромиозит)

Условия возникновения

боли в грудной клетке

Боль связана с

дыханием, кашлем

Боль связана с

движениями, наклонами

туловища, чрезмерными

физическими нагрузками

Связь боли с наклоном

туловища

Боль усиливается при

наклоне туловища в

здоровую сторону (за

счет растяжения

воспаленной плевры)

Боль усиливается при

наклоне туловища в

больную сторону

Пальпация межреберных

промежутков

Вызывает умеренную

боль в зоне

Вызывает острую

интенсивную боль,

Page 13: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

выслушивания шума

трения плевры

особенно в местах

наиболее близкого

подхода межреберного

нерва и его ветвей к

поверхности грудной

клетки: у позвоночника,

на уровне средней

подмышечной линии и у

грудины

Шум трения плевры Выслушивается в

области,

соответствующей

отложению фибрина на

плевральных листках

Отсутствует

Увеличение СОЭ Бывает часто Не характерно

Повышение температуры

тела

Бывает часто Не характерно

Признаки Левосторонний

парамеди- астинальный

сухой плеврит

Фибринозный перикардит

Локализация боли Преимущественно по

левому краю

относительной тупости

сердца

В прекардиальной

области

Усиление боли при дыхании

и кашле

Характерно Может быть, но менее

характерно

Локализация шума трения Шум трения плевры или

плевроперикардиальный

шум более четко

определяется по левому

краю относительной

тупости сердца

Шум трения перикарда

выслушивается в

абсолютной тупости

сердца и никуда не

проводится

Синхронность шума трения с

деятельностью сердца

Шум трения плевры

несинхронен с

деятельностью сердца,

Постоянная синхронная

связь шума трения

перикарда с

деятельностью сердца

Признаки Фибринозный

парамедиастинальный

плеврит

Инфаркт миокарда

Локализация боли Преимущественно по За грудиной

Page 14: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

левому краю

относительной тупости

сердца

Иррадиация боли Как правило, не

иррадиирует

В левую руку, лопатку,

плечо

Характер боли Острая боль, не

нарастающая

Интенсивная боль,

нарастающая от приступа

к приступу

Холодный пот, падение

артериального давления

Не характерны Характерны

Ритм галопа, аритмии сердца Не характерны Характерны

Сроки появления шума

трения

Появляется с самого

начала заболевания

Появляется в первый день

при трансмуральном

инфаркте миокарда или

через 2-4 недели при

постинфарктном

синдроме Дресслера

Длительность сохранения

шума трения

В течении 5-7 дней,

иногда дольше

Как правило, в течении

первых суток

Повышение в крови

аминотрансфераз,

креатинфосфокиназы, ЛДГ

Не характерны Характерны

Изменения ЭКГ Характерных изменений

нет

Изменения, характерные

для инфаркта

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Признаки Цирротический

туберкулез

Пневмония Экссудативный

плеврит

Анамнез Возможный

контакт с

больными

бактериовы-

делителями,

туберкулез в

прошлом

Контакт не

установлен

Возможный

контакт с

больными

бактериовы-

делителями,

туберкулез в

прошлом

Начало заболевания Подострое, редко

острое

Острое Острое, подострое

Интоксикация Умеренно

выраженная,

субфебрильная

выраженная,

фебрильная или

высокая

выраженная,

фебрильная или

высокая

Page 15: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

температура тела температура тепа температура тепа

Бронхолегочные

проявления

Кашель со скудно

отделяемой

мокротой, одышка

в покое

Сухой кашель,

резко выраженная

одышка

Сухой кашель,

резко выраженная

одышка, боли в

грудной клетке

Данные

физического

обследования

асимметрия

грудной клетки

(объемное

уменьшение,

сужение

межреберий и

западение над- и

подключичной

ямок на стороне

циррозированного

легкого, смещение

гортани,

притупление

перкуторного звука

или тупость,

жесткое или

ослабленное

дыхание, сухие

хрипы над

областью

поражения.

притупление или

тупой

перкуторный звук,

ослабленное или

жесткое

бронхиальное

дыхание,

мелкопузырчатые

хрипов или

крепитации

притупление или

тупой

перкуторный звук,

ослабленное

дыхание

Гемограмма, СОЭ Умеренный

лейкоцитоз,

лимфопения,

моноцитоз, СОЭ

может быть

нормальная или не

резко ускоренная

Выраженный

лейкоцитоз,

лимфопения, резко

ускоренная СОЭ

Умеренный

лейкоцитоз,

лимфопения,

моноцитоз, СОЭ

может быть

нормальная или не

резко ускоренная

Микроскопия мазка

мокроты по Цилю-

Нильсену

выявляются КУБ Отрицательная Отрицательная

Рентгенологическое

обследование

Неоднородное

затенение, корень

лѐгкого подтянут

кварху, органы

средостения

смещены в сторону

поражения.

В начальной

стадии пневмонии

(в первые дни)

усиление

легочного рисунка

пораженных

сегментов,

прозрачность

интенсивное

гомогенное

затемнение с

косой верхней

границей, идущей

книзу и кнутри,

средостение

смещается в

Page 16: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

легочной ткани

нормальная или

слегка

пониженная. В

стадии уплотнения

— интенсивное

затемнение

участков легкого.

В стадии

разрешения

уменьшаются

размеры и

интенсивность

воспалительной

инфильтрации,

постепенно она

исчезает,

структура

легочной ткани

восстанавливается,

корень легкого

длительное время

может оставаться

расширенным.

здоровую сторону.

Большие выпоты

обусловливают

затемнение

большой части

легочного поля

(2/3-3/4 и даже

почти всего

легкого). При

выпотах

небольшого

объема затемнение

может занимать

лишь реберно-

диафрагмальный

синус, при этом

отмечается

высокое

расположение

купола

диафрагмы.

13. Цели лечения: прекращение бактериовыделения, снятие симптомов

интоксикации, рентгенологически рассасывание инфильтрации в легких,

устранение осложнений туберкулезного процесса.

14. Тактика лечения:

14.1. Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 11; другие виды

диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

14.2 Медикаментозное лечение.

Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

1) первый этап - интенсивная фаза;

2) второй этап - поддерживающая фаза.

Амбулаторное лечение проводится в условиях противотуберкулезного

диспансера, тубкабинета или учреждений общей лечебной сети (поликлиники,

СВА, ФАП, ЦРБ).

Прием ПТП на всех этапах проводится под непосредственным наблюдением

квалифицированного медицинского работника (НКЛ).

Интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости

от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. Лечение проводится

пятью ПТП (с учетом веса больного) в течение двух месяцев: изониазидом (Н),

Page 17: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) и стрептомицином (S) в

соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП:

изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом, без стрептомицина.

Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол принимаются в

таблетированном виде перорально; также возможен прием изониазида и

рифампицина в виде инъекций. Стрептомицин принимается в виде

внутримышечных инъекций. Также возможен прием ПТП в виде

комбинированных препаратов с фиксированными дозировками.

Ежемесячно проводятся контрольные анализы:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

Через 3 месяца лечения в интенсивной фазе контрольные исследования:

- биохимический анализ крови с определением общего билирубина, АлТ,

глюкозы, общего белка

- обзорная рентгенография органов грудной клетки

- томография легких

- бактериоскопия мазка (2-кратно)

- бакпосев (2-кратно)-консультация фтизиохирурга по показаниям

По окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу

лечения возможен в случае отрицательного результата 2-кратного исследования

мазка мокроты на МТ. Если к концу третьего месяца мазок остается

положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается

еще на один месяц. При получении отрицательного результата двукратного

исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на

поддерживающую фазу лечения. Если в конце четвертого месяца мазок остается

положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц. При

получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в

конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения.

Интенсивная фаза больным туберкулезом без бактериовыделения

(легочный, внелегочный) (за исключением милиарного туберкулеза,

туберкулезного менингита и костно-суставного туберкулеза), продлевается по

решению ЦВКК при распространенных процессах с сохраненной

чувствительностью МБТ к ППР и до получения результата ТЛЧ, если получен

рост культуры МБТ.

Если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному

определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в Категорию IV.

Если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ до окончания интенсивной

фазы, то независимо от эффективности получаемого лечения по II категории,

больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется

как «Переведен в категорию IV». В течение 10 дней больной должен быть

представлен на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о

назначении ПТП второго ряда.

Поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в

интермитирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП -

изониазидом, рифампицином и этамбутолом.

Page 18: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Больным с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ поддерживающая фаза

проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

Патогенетическая терапия: гепаринотерапия, преднизолон по схеме, натрия

тиосульфат, антиоксиданты, витамины группы В.

При проведении противотуберкулезной химиотерапии возможно развитие

побочных явлений в виде токисческого гепатита, гастрита, аллергических

реакций, поражения ЦНС. Для купирования побочных явлений назначаются

соответственно гепатопротекторы, антигистаминные, нейротропные, седативные,

ферментные препараты, инфузионная терапия. При неэффективности лечения

токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез.

При некупируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного

препарата производится его временная или полная отмена.

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для

взрослых

Название препарата Вес (кг)

30-39 40-54 55-70 более 70

Интенсивная фаза - ежедневный прием

Изониазид 200 мг 300 мг 300 мг 400 мг

Рифампицин 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг

Пиразинамид 1000 мг 1500 мг 2000 мг 2000 мг

Этамбутол 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг

Стрептомицин (1 гр.) 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг

Поддерживающая фаза - ежедневный прием

Изониазид 200 мг 300 мг 300 мг 400 мг

Рифампицин 150мг 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг

Этамбутол 400мг 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг

Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю

Изониазид 300 мг 600 мг 600 мг 700 мг

Рифампицин 150мг 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг

Этамбутол 400мг 1200 мг 1600 мг 2400 мг 2400 мг

Дополнительные препараты:

анальгетики, жаропонижающее:

Метамизол+Питофенон+Фенпивериния бромид, таб 0.5мг

кетопрофен, амп 100мг

Диклофенак, таб 50мг

Парацетамол, таб 50мг

антианемические:

железа сульфат, аскорбиновая кислота, таб 320мг

антибактериальные:

цефтазидим, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000мг

Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг,

500 мг,

Page 19: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

1000 мг во флаконе

антигистаминные:

Прометазин (пипольфен), драже 25мг

Клемастин (тавегил), амп.

Кальция глюконат, таб

хлоропирамин, таб 25мг

антимикотические:

Итраконазол, капс 100мг

Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл

Нистатин, 500 000 ЕД, табл

антимикробные:

метронидазол, флак. 100мл 500мг

антиоксиданты:

Актовегин, амп.

тиоктовая кислота, флак. 50 мл

Токоферола ацетат, капс 100мг

Мельдоний (милдронат), амп

Натрия тиосульфат, амп

бронхолитические:

Аминофиллин (эуфиллин) 2,4%, амп. 5 мл

гемостатические:

Аминокапроновая кислота р-р д/и 5% флак.100мл

Контрикал 10000 пор д/и 10000ЕД флак.

Кальция хлорид р-р д/и 10% амп 5мл

Дицинон р-р д/и амп 250мг/2мл

Викасол р-р д/и 1% амп 1мл

гепатопротекторы:

эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале) р-р д/и амп 5мл

дымянка (Гепабене), капс 0,25

карнитин (Гепадиф), лиофилизированный порошок для приготовления

инфузионного раствора флак.300мг

адеметионин (Гептрал) лиофилизированный порошок для приготовления

инфузионного раствора 400мг флак.

Урсодезоксихолевая кислота табл. 250 мг

Силимарин, капс

витамины:

Ретинола ацетат/пальмитат+Токоферола ацетат, капс.

Аскорбиновая кислота+Рутин, таб.

Ретинола ацетат+Тиамина бромид+Рибофлавин+Аскорбиновая кислота,

драже (ревит)

фолиевая кислота, таб.1мг

Тиамина хлорид раствор для инъекций 5% амп 1мл N10

пиридоксин и тиамина хлорид, амп 2 мл

Page 20: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1

мл

Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

Никотиновая кислота раствор для инъекций 1% амп 1мл

Глютаминовая кислота таб. покрытые оболочкой 250мг

гипотензивные:

Атенолол, таб. 50мг

Бендазол (дибазол), раствор для инъекций 1% амп 1мл

гипотензивные и противосудорожные:

Магния сульфат раствор для инъекций 25% амп 10мл

дезинтоксикационные:

декстроза, раствор для инфузий 5% флак. 400мл

Натрия хлорид, раствор для инфузий флак. 200мл

Эналаприл 2,5 мг, 10мг, таб.

устранение диспепсии:

уголь активированный, таб. 250мг

Лоперамид (имодиум), капс 2мг

субстрат продуктов обмена (хилак форте), капли флак. 100мл

Домперидон (мотилиум), таб. 10мг

метоклопрамид (церукал) раствор для инъекций 10мг/2мл амп

Смектит, порошок для суспензии для приема внутрь 3г пак

ферментные:

Гемицеллюлаза+Желчи компоненты+Панкреатин, драже

желчегонные:

Холосас сироп 300г флак. N1x1

Аллохол таб. покрытые оболочкой 210мг

иммуномодуляторы:

Тималин порошок для приготовления инъекционного раствора флак. 10мг

Иммуноглобулин человека нормальный раствор для инъекций амп 1.5мл

противошоковые, противовоспалительные:

Гидрокортизон ацетат суспензия для инъекций амп 2.5% 2мл

Преднизолон раствор для инъекций 25мг/мл

Преднизолон, таб. 5мг

мочегонные:

фуросемид, таб. 40мг

верошпирон таб. 25, 50, 100 мг.

муколитики:

Амброксол, сироп 5мл

Мукалтин 0,05, таб.

Амброксол, таб. 30мг

Page 21: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

панкреатин, драже

Бромгексин, таб. 8мг

коррекция электролитного баланса:

калия и магния аспарагинат, флак. 500мл

сердечные гликозиды:

дигоксин, таб. 0,25

Коргликон раствор для инъекций 0,06% амп 1мл

Седативные:

Хлорпротиксен таб. 15мг

Пиона настойка флак. 100мл

Феварин таб. 50мг

Валериана лекарственная, таб. 20мг

Ментол+Ментил изовалериат (Валидол), таб. 60мг

Мебикар таб. 300мг

Валокордин капли внутрь флак. 30мл

Спазмолитические:

Дротаверин (Но-шпа) раствор для инъекций 40мг амп 2мл

Папаверина гидрохлорид раствор для инъекций 2% амп 2мл

Платифиллина гидротартрат раствор для инъекций 0,2% 1мл

улучшающие микроциркуляцию:

Гепарин раствор для инъекций во фл 5000ЕД/мл 5мл

пентакрахмал раствор для инфузий 10% фл 250мл

Пентоксифиллин раствор для инъекций 100мг амп 5мл

В ряде случаев развитие осложнений туберкулезного процесса (легочное

кровотечение, спонтанный пневмоторакс) требует оказания неотложной помощи.

14.3. другие виды лечения:

физиолечение (гальванизация и ультразвук на пораженную область легкого,

ультразвук на область селезенки, электрофорез);

плазмоферез (при развитии побочных реакций на прием ПТП)

клапанная бронхоблокация

коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный

пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум)

полости. Показания к коллапсотерапии:

1. ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после

2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или положительной

динамики

2. по экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную

полость проводят при легочном кровотечении. Коллапсотерапия

противопоказана при специфическом поражении бронхов, при

прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

14.4. Хирургическое лечение во II категории показано больным с поражением в

пределах одного легкого, возможно с наличием единичных очагов засева в другом

легком. После 2 - 3 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории при

наличии сохраненной лекарственной чувствительности проводится консультация

Page 22: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

фтизиохирурга и определяются показания и сроки хирургического

вмешательства.

14.5. Профилактические мероприятия. С целью профилактики неблагоприятного

исхода заболевания и развития множественной лекарственной устойчивости

необходимо непрерывное лечение ПТП под контролем медицинского работника.

14.6. Дальнейшее ведение. После успешного завершения полного курса лечения

по II категории ставится исход «Вылечен» или «Лечение завершено», и больной

переводится во II группу. Контрольные обследования проводятся 2 раза в год

(общеклинические анализы; БСМ и бакпосевы на МТ). Во II группе наблюдают

лиц с неактивным туберкулезным процессом (остаточными изменениями). Срок

наблюдения: лиц с большими остаточными изменениями - 2 года; лиц с малыми

остаточными изменениями - 1 год. Малыми остаточными изменениями считаются

единичные (до 3) плотные и обызвествленные очаги, фиброз в пределах 2

сегментов легких.

15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов

диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Эффективность лечения в режиме II категории оценивается по следующим

критериям: конверсия мазка мокроты, рассасывание инфильтрации в легких,

закрытие полостей распада.

ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

16. Список разработчиков протокола:

Хауадамова Г.Т. - д.м.н., профессор, НЦПТ МЗ РК

Арбузова Е.В. - врач 1 квалификационной категории, НЦПТ МЗ РК

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

18. Рецензенты: Ракишева А.С. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой

фтизиопульмонологии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

19. Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не

реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и

лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

20. Список использованной литературы:

1. Приказ МЗ РК № 218 от 25.04.2011 «О некоторых вопросах по борьбе с

туберкулезом»

2. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого

туберкулеза // ВОЗ, 2007

3. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Под ред.

Т.Фридена // ВОЗ 2004, 406с.

Page 23: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

4. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом Ганс Л. Ридер ВОЗ

2001

5. Фотодинамическая терапия в лечении больных с рецидивами туберкулеза

легких, осложненных сопутствующей патологией Хауадамова Г.Т.,

Ахметова Э.Х. и соавт. Актуальные вопросы фтизиатрии: Сборник научных

трудов конференции – 2008 г. –с.209

Эпидемиология рецидивов туберкулеза в РК за 1994-2009гг. Абилдаев Т.Ш.,

Хауадамова Г.Т. и соавт. Актуальные вопросы фтизиатрии.- 2010.- с.12.

6. Клинико-иммунологические показатели у больных туберкулезом легких

при рецидивах и неудачах лечения Хауадамова Г.Т., Аленова А.Х.,

Мясникова Г.А. Научные труды к 85-летию со дня рождения заслуженного

деятеля науки, профессора М.М.Авербаха. М. – 2010. – с.280

7. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной

пневмонии / В. Ю. Мишин, О. Н. Дейкина, Н. В. Назарова // Consilium

medicum. - 2004. – N 4. - C. 232-238; Справочник поликлинического врача. -

2004. – N 5. - C. 15-19.

8. Эффективность лечения препаратами первого ряда больных с рецидивами

туберкулеза при различных типах лекарственной устойчивости на основе

когортного анализа Хауадамова Г.Т., Абилдаев Т.Ш. и соавт.

Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011.- № 6.- с.33-38.

9. Клинико-эпидемиологический анализ рецидивов туберкулеза легких в

Республике Казахстан Мясникова Г.А., Бесстрашнова Я.В.

Фтизиопульмонология.- 2005.- №1(7). – С. 28-30.

10. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких.

Перельман М.И., Терновой С.К. М., 1998; 87 с.

11. Пути оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики

диссеминированного туберкулеза легких Демихова О.В., Карпина Н.Л.,

Лепеха Л.Н., Багиров М.А., Амансахедов Р.Б. Вестник Российской

Академии медицинских наук, 2012.-N 11.-С.15-21

12. Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких

на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Фролова О.П., Демихова О.В., Бабаева

И.Ю. Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2006.-N 10.-С.20-25

13. Отдалѐнные результаты применения стандартных режимов химиотерапии у

больных туберкулѐзом органов дыхания Васильева И.А., Эргешов А.Э.,

Самойлова А.Г., Киселева Ю.Ю., Иванов А.К., Яблонский П.К. Туберкулез

и болезни легких, 2012.-N 4.-С.3-8.

14. Эффективность лечения препаратами первого ряда больных с рецидивами

туберкулеза при различных типах лекарственной устойчивости на основе

когортного анализа Хауадамова Г.Т., Абилдаев Т.Ш., Ракишева А.С.,

Мясникова Г.А., Бесстрашнова Я.В. Эпидемиология и инфекционные

болезни, 2011.-N 6.-С.33-38.

15. Особенности ранних и поздних рецидивов туберкулѐза органов дыхания

Сельцовский П.П., Плиева С.Л. Туберкулез и болезни легких, 2011.-N 6.-

С.23-27.

Page 24: II¢ерапия... · 2015-08-11 · M l \ _ j ` ^ _ g i j h l h d h e h Z k _ ^ Z g b i _ j l g h c d h f b k k b b i h h i j h j Z a \ b l b j Z \ h h o j Z g _ g b F A № 23

21. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года

после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии

новых методов с уровнем доказательности.