ID DESA 3 3 1 5 0 3 0 6pengkol-grobogan.desa.id/wp-content/uploads/2019/05/4.-KUESIONER-I… · l...

ID DESA

3 3 1 5 0 3 0 6

KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan

data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa Pengkol Kecamatan Penawangan Kabupaten Grobogan Informasi yang Bapak/Ibu berikan

akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam

merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia

menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa Pengkol

Materai 6,000

(SUGIHARTO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(......................................)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019

I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas) 101 Nama Informan Agung Prabowo,s.pd

102 Jabatan Sekretaris desa

103 No. Telepon Rumah / Hp /e mail

ID DESA

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal 28 Bulan juni Tahun 1966 105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki -laki 2. Perempuan [ 1 ]

106 Nama Provinsi JAWA TENGAH [ ][ ]

107 Nama Kabupaten GROBOGAN [ ][ ][ ][ ][ ]

108 Nama Kecamatan PENAWANGAN [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

109 Nama Desa PENGKOL [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 110 Titik Koordinat Desa Lintang : 07° 03’31” Bujur : 110°50’41”

111

Alamat Lengkap Kantor Desa Jln Cempaka No 02 Dsn Krajan RT 01 RW 01 Desa Pengkol

Terdapat Kantor Desa

1. Ada, di Wilayah Desa

[ 1 ] 2. Ada, di Luar Wilayah Desa

0. Tidak ada Kantor Desa Batas desa dalam bentuk peta yang telah

ditetapkan oleh Bupati/Walikota 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]

112 a. Nama Kepala Desa SUGIHARTO

b. Jenis Kelamin Kepala Desa 1. Laki -laki 2. Perempuan [ 1 ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Kepala Desa 085226173766

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Email Desa [email protected] / website pengkol-grobogan.desa.id

116 Pendidikan Terakhir Kepala Desa 1. Tamat S3

[ 5 ]

2. Tamat S2

3. Tamat S1 / DIV

4. Tamat D III

5. Tamat SMA/Sederajat

6. Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak Tamat SD/Sederajat

0.Tidak Sekolah

117 Lama Menjabat sebagai Kepala Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) [ 0 ] 118 Pendidikan Terakhir Sekretaris Desa 1. Tamat S3

[ 3 ]

2. Tamat S2

3. Tamat S1 / DIV

4. Tamat D III


6. Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak Tamat SD/Sederajat

0.Tidak Sekolah

119 Lama Menjabat sebagai Sekretaris Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0

(nol)) [ ][ ]

120 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut :

Aparatur Jumlah Laki - Laki Koding

Jumlah Perempuan

Koding

a. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum Orang [ ][

] 1 Orang [ 0 ][ 1 ]

b. Kepala Urusan Keuangan 1 Orang [ 0 ][ 1 ] Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Perencanaan Orang [ ][

] 1 Orang [ 0 ][ 1 ]

d. Kepala seksi pemerintahan 1 Orang [ 0 ][ 1 ] Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi kesejahteraan 1 Orang [ 0 ][ 1 ] Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi pelayanan 1 Orang [ 0 ][ 1 ] Orang [ ][ ]

g. Staf petugas Desa 3 Orang [ 0 ][ 3 ] Orang [ ][ ]

h. BPD dan Anggota 7 Orang [ 0 ][ 7 ] Orang [ ][ ]

i. LPM dan Anggota 9 Orang [ 0 ][ 9 ] 1 Orang [ 0 ][ 1 ]

j. TP. PKK Desa Orang [ ][ ]

22 Orang [ 2 ][ 2 ]

k. Kepala Dusun 5 Orang [ 0 ][ 5 ] Orang [ ][ ]

l. Ketua RW/LK 7 Orang [ 0 ][ 7 ] Orang [ ][ ]

m. Ketua RT 35 Orang [ 3 ][ 5 ] Orang [ ][ ] II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

DATA GEOGRAFI

Diisi Petugas

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa 5,02 km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]

202 Hutan Desa 0 km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]

DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah 2. Dataran Tinggi / Pegunungan

3. Kepulauan [ 1 ]

DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk Jiwa [ ][ ][ ][ ]

205 Jumlah Penduduk Laki-laki Jiwa [ ][ ][ ][ ]

206 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa [ ][ ][ ][ ]

207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun

2019 Jiwa [ ][ ][ ][ ]

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 Jiwa [ ][ ][ ][ ] Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga _

KK

[ ][ ][ ]

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan _

KK

[ ][ ][ ]

211 Jumlah Keluarga Miskin _ KK

[ ][ ][ ]



mailto:[email protected]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur

Usia

212

a. <1 tahun Jiwa [ ][ ][ ]

b. 1-4 tahun Jiwa [ ][ ][ ]

c. 5-14 tahun Jiwa [ ][ ][ ]

d. 15-39 tahun Jiwa [ ][ ][ ]

e. 40-64 tahun Jiwa [ ][ ][ ]

f. 65 tahun ke atas Jiwa [ ][ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki -

Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

213

a. Petani Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

b. Nelayan Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

c. Buruh tani/buruh nelayan Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

d. Buruh pabrik Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

e. PNS Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

f. Pegawai swasta Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

g. Wiraswasta / pedagang Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

h. TNI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

i. POLRI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

j. Dokter Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

k. Bidan Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

l. Perawat Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

m. Lainnya Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]

Data warga peny andang kebutuhan

khusus Jumlah Laki - Laki

Koding Jumlah Perempuan Koding

214

Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus, (contoh

: tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll tidak

termasuk gila atau penyakit jiwa

lainnya)

Jiwa

[ ][ ][ ]

Jiwa

[ ][ ][ ]

III. DIMENSI SOSIAL Diisi Petugas

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

301

a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1) 1. Rumah Sakit Umum

[ 7 ]

2. Rumah Sakit Ibu dan Anak

3. Rumah Sakit Bersalin

4. Puskesmas

5. Pustus

6. Poskesdes

7. Polindes

8. Tempat Praktek Dokter

9. Klinik Dokter b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)

300 Meter [ 3 ][ 0 ][ 0 ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)

5 Menit [ ][ ][ 5 ]

Ketersediaan Rumah Sakit

302

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ? 1.200 Meter [ 1 ][ 2 ][ 0 ][ 0 ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? 30 Menit [ ][ 3 ][ 0 ]

Rumah Sakit Bersalin

303

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? 1.200 Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? 30 Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Rawat inap

304

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? 7000 Meter [ 7 ][ 0 ][ 0 ][0]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? 20 Menit [ ][ 2 ][ 0 ]

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

305

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Pembantu

306

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? 300 Meter [ 3 ][ 0 ][ 0 ] c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? 5 Menit [ ][ ][ 5 ]

Rumah Bersalin

307

a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Poliklinik/Balai Pengobatan

308

a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Dokter

309

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? 200 Meter [ 2 ][ 0 ][ 0 ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? 5 Menit [ ][ ][ 5 ]



Tempat Praktek Bidan

310

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _300 Meter [ 3 ][ 0 ][ 0 ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _ _5 Menit [ ][ ][ 5 ] Apotik

311

a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ? _800 Meter [ 8 ][ 0 ][ 0 ] c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _ _10 Menit [ ][ 1 ][ 0 ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? _2 Orang [ ][ 2 ] Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa ? _ Orang [ ][ ] Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Jika ya, berapa jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan ? _ Orang [ ][ ] Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

315

a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _ 100 Meter [ 1 ][ 0 ][ 0 ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _ 2 _ Menit [ ][ ][ 2 ]

d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] e.Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

316

a. Berapa jumlah Posyandu di Desa ? _ 7 Unit [ 7 ] b. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali dalam setahun

terakhir ? _ 7 Unit [ 7 ]

c. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu terakhir ?

_ Unit [ ]

d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [ 7 ] e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu

1. Iuran bulanan Masyarakat

[ 2 ] 2. APBDes

3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes 4. Lainnya _

Tingkat Kepesertaan BPJS

317

a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS) ? _ Orang [ ][ ][ ][ ]

b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ? 1. Ya, Sebagian Besar

[ 2 ] 2. Ya, Sebagian Kecil

0. Tidak c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda ? _1.163 Orang [ 1 ][ 1 ][ 6 ][ 3 ]

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 -

2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Jika ya, Berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

_ Kasus [ ][ ]

319 a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1_ Kasus [ ][ 1 ]

320 a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 -

2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun

2018 - 2019 ? _ Kasus [ ][ ]

321 a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? _ Kasus [ ][ ]

322 a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? Penyakit

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

323

a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK ? _ _ Rumah Tangga [ ][ ] b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019 ? _ _ Orang [ ][ ] c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ? _ Anak [ ][ ]

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

324

a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2019 ?

_ Anak [ ][ ]

b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - 2019 ?

_ Anak

[ ][ ] c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting

(Merah) selama Tahun 2018 - 2019 ?

_ Anak

[ ][ ]

Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK 325 Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2019 ? _ _ Orang [ ][ ] b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama Tahun 2018 - 2019 ?

_ _ Orang [ ][ ] c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ?

_ _ Orang [ ][ ] d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama Tahun 2018

- 2019 ? _ _ Orang [ ][ ]

e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 - 2019 ? _ _ Orang [ ][ ]

f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ?

_ _ Orang [ ][ ]

g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2019 ?

_ _ Orang [ ][ ]

h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019? _ _ Orang [ ][ ]

i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama

Tahun 2018 - 2019 ? _ _ Rumah Tangga [ ][ ]

j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ? _ _ Rumah Tangga [ ][ ] k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ? _ _ Orang [ ][ ]



326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun) a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - 2019 ? Anak [ ][ ] b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019 ? Anak [ ][ ] c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - 2019 ? Anak [ ][ ] d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 - 2019 ? Orang [ ][ ]

e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 - 2019 ?

Orang

[ ][ ]

f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019 ? Kali [ ][ ] g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019 ? Kali [ ][ ] h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019 ? Kali [ ][ ] i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selamaTahun 2018 - 2019 ? _ Rumah

Tangga

[ ][ ]

j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ? _ Rumah Tangga

[ ][ ]

k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ? Anak [ ][ ]

l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 - 2019 ? Anak [ ][ ]

m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2018 - 2019?

Orang

[ ][ ] 327 Anak Usia > 2-6 Tahun

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019 ? Anak [ ][ ] b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2019 ? Anak [ ][ ]

PENDIDIKAN

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

328

a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ? 3 Unit [ ][ 3 ] b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ? 24 Orang [ 2 ][ 4 ][

] c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ? 1.500 Meter [ 1 ][ 5 ][ 0 ][ 0 ]

e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? 20 Menit [ 2 ][ 0 ]

329

a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa ? Unit [ ][ ]

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ? Orang [ ][ ][ ] c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

330

a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ? 1 Unit [ ][ 1 ]

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ? 24 Orang [ ][ ][

] c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? 1.700 Meter [ 1 ][ 7 ][ 0 ][ 0 ] d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat 25 Menit [ 2 ][ 5 ]

Data Tingkat Pendidikan 331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 1. Tamat

Sarjana/D1/D3/Sederajat

[ 4 ]


3. Tamat SMP/ Sederajat

4. Tamat SD/Sederajat

5. Tidak tamat SD/ Sederajat

0. Tidak Sekolah

332 a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? Anak [ ][ ]

333 a. Apakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? Anak [ ][ ]

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

334

a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ? 2 Unit [ 2 ] c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ? 700 _ Meter [ ][ 7 ][ 0 ][ 0 ] d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? 7 Menit [ ][ 7 ] e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ? 2 Orang [ ][ 2 ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

336 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ? 1 Unit

b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ? 1.700 _ Meter

337 Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] Akses Pengetahuan

338

a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat yang beroperasi di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 339) 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Apakah masyarakat Desa memanfaatkan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ?

1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

MODAL SOSIAL

339

a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 340) 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ? 12 Kali/Tahun [ 1 ][ 2 ]

340 Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai / bermain

tanpa perlu membayar (misal : lapangan terbuka, taman, alun - alun, dll) ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

Perkumpulan / Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi kegiatan / Tahun

Koding

a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 36 Kali/Tahun [ 3 ][ 6 ]

b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 24 Kali/Tahun [ 2 ][ 4 ] c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 52 Kali/Tahun [ 5 ][ 2 ] d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] Kali/Tahun [ ][ 0 ] e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 24 Kali/Tahun [ 2 ][ 4 ] f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 12 Kali/Tahun [ 1 ][ 2 ] g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] Kali/Tahun [ ][ 0 ] h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha

ternak

1. Ya 0. Tidak [ 0 ] Kali/Tahun [ ][ 0 ] i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] Kali/Tahun [ ][ 0 ] j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus

wanita

1. Ya 0. Tidak [ 0 ] Kali/Tahun [ ][ 0 ]

k. Lainnya, sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ 0 ]



342

a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 343) 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ? 3 Kali [ ][ 3 ]

c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

343

a. Berapa Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? 4 Unit [ ][ 4 ] a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? 2 Unit [ ][ 2 ] a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? 0 Unit [ ][ 0 ] a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? 0 Unit [ ][ 0 ] a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? 0 Unit [ ][ 0 ] a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? 0 Unit [ ][ 0 ]

a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan Unit [ ][ ] b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ? 5 Kelompok [ ][ 5 ]

344 Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

345 Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa? 2 Bahasa [ ][ 2 ] 346 Apakah terdapat warga di Desa yang menganut agama di bawah ini : (setiap pertanyaan 346.a - 346.g harus diisi dengan melingkari salah satu

jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Warga yang menganut agama Islam 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Warga yang menganut agama Kristen 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Warga yang menganut agama Katolik 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

d. Warga yang menganut agama Buddha 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

e. Warga yang menganut agama Hindu 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] 347 Apakah terdapat tempat ibadah : (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Terdapat Masjid di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Terdapat Gereja Kristen di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

c. Terdapat Gereja Katolik di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

d. Terdapat Wihara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

e. Terdapat Pura di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

f. Terdapat Litang / Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] 348 Apakah agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa ?

1. Islam

[ 1 ]

2. Kristen

3. Katolik

4. Budha

5. Hindu

6. Konghuchu

7. Lainnya, sebutkan

349

a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 350) 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ? 4 Kali [ ][ 4 ] c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ? 2 Kelompok [ ][ ]

350 Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa ?

a. Kelahiran 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Kematian 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Perkawinan 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

d. Lainnya, Sebutkan ( Sedekah Bumi ) 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] Keamanan Warga

351 Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan

lingkungan (Poskamling) ?

1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

352 Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan

sistem keamanan lingkungan

(Siskamling) ?

1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

353 a. Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 354) 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika ada sebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir. Jumlah Kejadian

Koding

b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat Kasus

b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa Kasus [ ]

b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan Kasus [ ]

b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah Kasus [ ]

b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda Kasus [ ]

b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku Kasus [ ]

b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama Kasus [ ]

b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan Kasus [ ]

354

a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika Ya, siapa yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian konflik ?

b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

1. Ya 0. Tidak [ ]

b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

1. Ya 0. Tidak [ ]

b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

1. Ya 0. Tidak [ ]

b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik

massal 1. Ya 0. Tidak [ ]

b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik


b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik


355 Apakah terdapat Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya

tertentu (misalnya diadakan ritual upacara, dll ?) 1. Ya 0. Tidak [ ]



356

a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir ?

a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian 1. Ya 0. Tidak [ ]

a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran 1. Ya 0. Tidak [ ]

a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba 1. Ya 0. Tidak [ ]

a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian 1. Ya 0. Tidak [ ]

a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ? [ ]

Kesejahteraan Sosial

357

a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa ? Unit [ ]

c. Berapa jarak tempuh menuju ke SLB terdekat ? Km [ ][ ][ ] 358 Apakah terdapat penyandang masalah kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertanyaan 358.a - 358.h harus diisi dengan melingkari salah

satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA

1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK 1. Ya 0. Tidak [ ]

359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? Orang [ ]

PERMUKIMAN Akses Air Bersih dan Air Minum 360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban

"Ya" atau "Tidak")

a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ 1 ] 362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a - 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban

"Ya" atau "Tidak")

a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran

(PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ] Akses Sanitasi 363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB (Buang Air Besar) ? (jawaban hanya satu

pilihan) 1. Jamban Sendiri

[ 1 ] 2. Jamban Bersama

3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban 364 Di manakah sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? (jawaban hanya satu

pilihan) 1. Tempat Sampat kemudian diangkut

[ 2 ] 2. Dalam lubang atau dibakar

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut 4. Drainase (Got/Selokan)

365 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] 366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor 1. Lubang Resapan Lubang Tanah

Tertutup

[ ] 2. Drainase (Got/Selokan)

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau

/ Laut 4. Lubang Tanah Terbuka

5. Lainnya, Sebutkan Akses Listrik

367 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ? Keluarga [ ][ ][ ][ ] b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN ? Keluarga [ ][ ][ ][ ]

368 Berapa jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? Keluarga [ ][ ][ ][ ]

369 Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari,dll) yang

dimanfaatkan warga sebagai sumber listrik di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

370 Apakah terdapat Penerangan di Jalan Utama di Desa ? 0. Tidak Ada

[ 1 ] 1. Ada, PLN

2. Ada, Non PLN



Akses Informasi & Komunikasi 371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone di Desa? 0. Tidak Ada Sinyal

[ 1 ] 1. Sinyal Kuat

2. Sinyal Lemag 372 Operator / Provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ?

a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Operator / provider telepon seluler Indosat 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Operator / provider telepon seluler XL 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan : smartfrend, 3 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

373 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

376 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

377 Apakah warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut :

378

a. Informasi Desa ada di Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Informasi Desa Website 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Sarana informasi Lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ] IV DIMENSI EKONOMI

Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Apa Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? (jawaban hanya satu pilihan)

1. Pertanian

(perkebunan,

peternakan, perikanan)

[ 1 ] 2. Industri

3. Perdagangan, Transportasi

dan Jasa 4. Pariwisata

5. Lainnya, Sebutkan

402 Apakah terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/menurun)

dibanding setahun yang lalu ? 1. Ya Terdapat Peningkatan

[ 1 ] 0. Ya Terdapat Penurunan

404

a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 405)

1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Jika Ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut

dibanding setahun yang lalu ?

1. Ya Terdapat Peningkatan

[ ] 0. Ya Terdapat Penurunan

405 a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa ? 7 Unit [ ][ 7 ] b. Berapa Jumlah industri menengah yang ada di Desa ? Unit [ ][ ]

Akses Ke Pusat Perdagangan

406 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? Km [ ]

407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ? Unit [ ]

408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ? Unit [ ]

409 a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? Unit [ ]

410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ? 15 Unit [ 15 ]

411 Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

412

a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ?

1. Gas Kota

[ 3 ]

2. Bio Gas

3. LPG 3 Kg

4. LPG > 3 Kg

5. Batu Bara

6. Kriket

7. Minyak Tanah

8. Kayu Bakar

9. Lainnya, Sebutkan

416 Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ?

Sebutkan

Akses Distribusi / Logistik Ketersediaan

Koding Jarak Terdekat Koding

417 Apakah terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling di Desa ?

1. Ya 0. Tidak

[ 0 ]

Meter [ ][ ][ ]

418 a. Apakah terdapat pelayanan jasa ekspedisi swasta (pengiriman barang) di Desa ?

1. Ya 0. Tidak

[ 0 ]

Meter [ ][ ][ ]

Akses Lembaga Keuangan

419 Apakah terdapat Bank Umum Pemerintah

(BRI, BNI, BPD, BTN, dll di Desa ? 1. Ya 0.

Tidak

[ 1 ]

200 Meter [ 2 ][ 0 ][ 0 ]

420 Apakah terdapat Bank Swasta (Danamon, BCA,

Niaga, dll di Desa ?

1. Ya 0.

Tidak

[ 0 ]

Meter [ ][ ][ ]

421 Aapakah terdapat Bank Perkreditan Rakyat (BPR) termasuk BPR Syariah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir, berupa :

422

a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya, Sebutkan PPK 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]



Ketersediaan Lembaga Ekonomi

423 Berapa jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? 1 Unit [ ][ 1 ]

424

a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa ? “ KIDANG KENCANA”

a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a4. Apa Nama BUMDesa Bersama

b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ? 1. Ya 0. Tidak [ ] Keterbukaan Wilayah 425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Ada, dengan trayek tetap

[ 1 ] 2. Ada, tanpa trayek tetap

3. Tidak ada angkutan umum

426 Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ] 427 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ?

1. Siang dan Malam Hari

[ 0 ] 0. Hanya Siang Hari

428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Sepanjang Tahun

[ 1 ] 2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat Tertentu 3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun 429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Aspal / Beton

[ 2 ] 2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll)

3. Tanah

4. Lainnya, Sebutkan 430 Bagiamana Kualitas Permukaan Jalan di Desa ?

1. Baik

[ 2 ] 2. Rusak Sedang

3. Rusak Parah V DIMENSI EKOLOGI

Kondisi Linkungan 501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ? 1. Ya, Sepanjang Tahun

[ 1 ] 2. Ya, Kecuali saat Tertentu /

Kemarau 3. Tidak Tersedia Sumber Air 502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir ?

a. Terjadi pencemaran air di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Terjadi pencemaran tanah di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

c. Terjadi pencemaran udara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ 0 ] 503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan di

Desa? 1. Menyebabkan Gangguan Kesehatan Ringan

[ ] 2. Menimbulkan penyakit / Infeksi

3. Menimbulkan Kematian

504 Apakah Terdapat sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

505 Apakah Terdapat perencanaan tata ruang Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

506 Apakah Terdapat perubahan penggunaan lahan di Desa dari sektor pertanian menjadi non-pertanian ?

1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

Potensi Bencana 507

508

Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir ?

a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor Kali/Tahun [ ][ ] b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir Kali/Tahun [ ][ ] c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi Kali/Tahun [ ][ ] d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami Kali/Tahun [ ][ ] e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut Kali/Tahun [ ][ ] f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan 2 Kali/Tahun [ ][ 2 ] g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus Kali/Tahun [ ][ ] h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan Kali/Tahun [ ][ ]

i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan Kali/Tahun [ ][ ] j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya Kali/Tahun [ ][ ] Apakah terdapat fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam di Desa ?

a. Peringatan Dini Bencana 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Perlengkapan Keselamatan 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Jalur Evakuasi 1. Ya 0. Tidak [ ] VI AKTIVITAS Desa

601 a. Apakah terdapat pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? Kali/Tahun [ ][ ]

602 Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif ?

5 Orang

[ ][ 5 ] 603 Berapa Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif ? Orang [ ][ ]

604 Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama oleh

Masyarakat Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

605 Sebutkan Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa 1. Padi

2. jagung

3.

606 Apakah Terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan

Pendidikan ? 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]



VII SUMBER PENDAPATAN DESA Tahun 2018 Tahun 2019

701

a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa? Rp Rp b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp Rp c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahKabupaten/Kota

Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

Rp

Rp

d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp Rp e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp Rp f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp Rp g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp Rp

VIII ASET/ KEKAYAAN DESA

702

a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ] Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui :

703

a. Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

b. Musyawarah Desa 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Website 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

d. Lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ] IX TOTAL BELANJA APBDes

Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019

704

a. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ? Rp e. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ? Rp

705

a. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019 ? Rp

e. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019 ? Rp Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019

706

a. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ? Rp e. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ? Rp f. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 ? Rp

g. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ? Rp h. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018 ? Rp

707

a. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2019 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ? Rp e. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ? Rp f. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ? Rp

g. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ? Rp h. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2019 ? Rp

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019

708

a. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 ? Rp

709

a. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019 ? Rp

b. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 ? Rp



Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2019

710

a. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ? Rp

c. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ? Rp e. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ? Rp f. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ? Rp g. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ? Rp

711

a. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 ? Rp d. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ? Rp

e. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ? Rp f. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ? Rp g. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019 ? Rp

Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019

712

a. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018 ? Rp

c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018 ? Rp

713

a. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2019 ? Rp b. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2019 ? Rp c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2019 ? Rp

X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN

714 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Camat ? Km [ ][ ][

] 715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Menit [ ][ ][

] 716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp

717 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? Km [ ][ ][

] 718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Menit [ ][ ][

] 719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp



ID DESA 3 3 1 5 0 3 0 6pengkol-grobogan.desa.id/wp-content/uploads/2019/05/4.-KUESIONER-I… · l...

Documents

Transcript of ID DESA 3 3 1 5 0 3 0 6pengkol-grobogan.desa.id/wp-content/uploads/2019/05/4.-KUESIONER-I… · l...