S(L)AB ZOUT?!?

Water- en zouthuishouding bij neuro patiënten op de IC

Marcella Müller

22 april 2014

Doelen

•  Herkennen van patient met verhoogd risico op stoornis in water-zout regulatie

•  Diagnostiek bij verdenking water-zout stoornis

•  Behandeling •  Complicaties van te hoog en te laag natrium

en de correctie hiervan

Een afwijkend natrium?

•  Hyponatriemie < 135 mmol/L

•  Hypernatriemie > 145 mmol/L

Een afwijkend natrium?

•  Hypernatriemie > 145 mmol/L – Dehydratie – Diabetes insipidus –  Iatrogeen (NaCl infusie, mannitol, lasix)

•  Hyponatriemie < 135 mmol/L – SIADH – Cerebral salt wasting –  Iatrogeen (glucose infusie, diuretica,

cotrimoxazol)

Voorkomen water-zout stoornissen

•  Hyponatriemie meest voorkomende elektrolyt stoornis

•  IC patienten 38% hyponatriemie •  Neuropatienten 50% hyponatriemie •  SAB 30-40% hyponatriemie

Zout (natrium) feitjes

Gemiddeld dieet 9-10 gram/dag Advies gezondheidsraad 6 gram/dag Zoutbeperkt dieet <2 gram/dag Theelepel zout 2.3 gram Liter NaCl 0.9% 9 gram/liter Liter NaCl 1.3% 13 gram/liter 100 ml NaBic 8.4% 8.4 gram/flesje

Regulatie water en zoutbalans

•  Water resorptie via antidiuretisch hormoon (ADH)

•  Natrium resorptie via aldosteron

•  Natrium excretie via natriuretische peptiden (ANP, BNP en CNP)

Vochtbalans = intake – excretie water

Zout regulatie Anti Diuretisch Hormoom = ADH = vasopressine

Secretie door hypothalamus-neurohypofyse

permeabiliteit distale tubuli ↑

reabsorptie water ↑

diurese ↓

geconcentreerdere urine en verdunning van

circulerend bloed

Zout regulatie 2

http://www.kiesbeter.nl/MEDISCHEINFORMATIE/

Fysiologische ADH secretie

1.  Serum osmol ↑ à ADH secretie ↑ Osmolaliteit:

Berekend: 1.86 x (Na + K) + glucose + ureum Gemeten: 285-295 mosmol/kg water

2. Intravasculaire volume ↓ à ADH secretie ↑

Baroreceptoren carotis Volume receptoren hart

Als de balans verstoord wordt…

Als de balans verstoord wordt…

Hypernatriemie

Casus

Man 52 jaar RvO: fiets ongeval geen helm SEH: E1M2V1 wijde lichtstijve pupil rechts

Casus

•  CT: acuut subduraal hematoom met tekenen van inklemming

•  Beleid: – NaCl 1.3% 250 ml iv – Spoed craniotomie –  IC opname

Casus

Opname 16:00 natrium 152 mmol/l kalium 4.1 mmol/l ureum 3.7 mmol/l glucose 12 mmol/l osmolaliteit 306 mosmol/kg

Wat is het probleem?

Casus

Opname 16:00 natrium 152 mmol/l kalium 4.1 mmol/l ureum 3.7 mmol/l glucose 12 mmol/l osmolaliteit 306 mosmol/kg

Hypertone hypernatriemie Oorzaak: hypertoon zout

Patient gaat weer achteruit: ICP loopt op tot 30 mmHg

Wat doe je?

Casus

Opname 16:00 23:00 natrium 152 mmol/l 155 mmol/l kalium 4.1 mmol/l 4.5 mmol/l ureum 3.7 mmol/l 4 mmol/l glucose 12 mmol/l 15 mmol/l osmolaliteit 306 mosmol/kg 316 mosmol/kg

Er wordt 100 ml mannitol gegeven in afwachting van CT scan

Casus

•  Ernstige contusie haarden met zwelling

•  Overleg neurochirurg –  Sedatie –  Mannitol 6 dd 50 ml

Casus

Opname 16:00 23:00 3:00 natrium 152 mmol/l 155 mmol/l 153 mmol/l kalium 4.1 mmol/l 4.5 mmol/l 3.9 mmol/l ureum 3.7 mmol/l 4 mmol/l 5.6 mmol/l glucose 12 mmol/l 15 mmol/l 9 mmol/l osmolaliteit 306 mosmol/kg 316 mosmol/kg 306 mosmol/kg

Kan mannitol veilig gecontinueerd worden?

Casus

Opname 16:00 23:00 3:00 natrium 152 mmol/l 155 mmol/l 153 mmol/l kalium 4.1 mmol/l 4.5 mmol/l 3.9 mmol/l ureum 3.7 mmol/l 4 mmol/l 5.6 mmol/l glucose 12 mmol/l 15 mmol/l 9 mmol/l osmolaliteit 306 mosmol/kg 316 mosmol/kg 306 mosmol/kg

Gemeten osmolaliteit: 325 mosmol/kg water! Contraindicatie voor mannitol

Andere druk verlagende maatregelen overwegen -dieper sederen

-decompressie craniotomie koelen

Casus

•  Osmotisch diureticum •  Suiker achtige stof •  Dosering 1500-2000 mg/

kg •  Doel osmolaliteit

300-320 mosmol/kg •  Bij osmolaliteit >320

mosmol/kg gevaar op intracellulaire dehydratie

Hypernatriemie symptomen

•  Hevige dorst •  Misselijkheid en braken •  Verhoogde prikkelbaarheid •  Verminderd bewustzijn •  Myoclonieen •  Insulten •  Centrale hyperventilatie

Hypernatriemie

•  ‘water te weinig’ – Uitdroging (diarree, extreem zweten, osm

diurese, etc) – Diabetes insipidus – Stoornissen in dorst gevoel –  Iatrogeen – diuretica mn lisdiuretica zoals lasix

•  ‘zout te veel’ – Syndroom van Cushing – Syndroom van Conn –  Iatrogeen – NaCl infusie

Diabetes insipidus

•  Diabetes insipidus – Centraal: uitval van ADH productie

•  Schedeltrauma •  Inklemming •  Erfelijk/hypofyse operaties/infecties/auto immuun

– Renaal: nier is ongevoelig voor ADH •  Mn medicamenteus: lithium!

– Kliniek •  Polyurie (>200cc/uur, SG <1.005)

– Behandeling: ADH suppletie (minrin) en vocht suppletie

Hypernatriemie Diagnostiek

Acu

te b

oekj

e in

tern

e ge

nees

kund

e Bepaal: -plasma natrium en osmolaliteit -urine natrium en osmolaliteit

Hypernatriemie Diagnostiek

Acu

te b

oekj

e in

tern

e ge

nees

kund

e

Hypernatriemie behandeling

•  Overwegingen – Acuut ontstaan of ernstige symptomen? – Natrium >155 mmol/l –  Is er hypotensie?

•  Beleid – Eerst hypotensie corrigeren met NaCl 0.9% –  Inschatten watertekort mbv formule – Bij diabetes insipidus: minrin

Complicaties behandeling hypernatriemie

•  Correctie snelheid –  1-2 mmol/l/uur totdat symptomen weg zijn –  Maximaal 8 mmol/l/24 uur geldt voor

•  Dit is limiet en geen streven •  Geldt voor acute en chronische hypernatriemie

–  Te snelle correctie: gevaar voor hersenoedeem

Als de balans verstoord wordt…

Hyponatriemie

Casus

•  Vrouw 46 jaar •  RvO SAB – WFNS IV •  Opname IC •  Beleid

–  Intubatie – beademing –  SAB protocol w.o. –  nimodipine –  Glucose 20% + IIT

Casus

Opname Dag 1 natrium 138 133 kalium 3.7 3.9 ureum 4.0 3.5 glucose 12.0 9.0 osmolaliteit 280 267

Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de hyponatriemie?

Casus

Opname Dag 1 natrium 138 133 kalium 3.7 3.9 ureum 4.0 3.5 glucose 12.0 9.0 osmolaliteit 280 267

Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de hyponatriemie?

Iatrogeen: glucose infusie

Beleid: SV opgehoogd, glucose stop en start NaCl 0,9%

Casus

Opname Dag 1 Dag 2 Dag 3 natrium 138 133 128 124 kalium 3.7 3.9 3.6 4.0 ureum 4.0 3.5 4.2 3.1 glucose 12.0 9.0 7.4 6.8 osmolaliteit 280 267 257 248

Is er aanvullende informatie of diagnostiek nodig?

Wat is het probleem?

Wat is het beleid?

Casus

Opname Dag 1 Dag 2 Dag 3 natrium 138 133 128 124 kalium 3.7 3.9 3.6 4.0 ureum 4.0 3.5 4.2 3.1 glucose 12.0 9.0 7.4 6.8 Osmolaliteit plasma 280 267 257 248 Diurese 2000 ml 2300 ml 2100 ml 1800 ml Osmolaliteit urine 400 Natrium urine 54

Wat is het probleem?

Casus

Conclusie: – Hyponatriemie met reëel verlaagde osmolaliteit =

hypotone hyponatriemie = “verdund bloed” – Teveel osmolen en natrium in urine = “te

geconcentreerde urine”

Te veel ADH = SIADH

Hyponatriemie oorzaken

•  ‘water te veel’ – SIADH – Overig: levercirrose, hartfalen, psychogene

polydipsie •  ‘zout te weinig’

– Cerebral salt wasting – Medicamenteus: diuretica – Overig: diarree, braken, addison, brandwonden

Hyponatriëmie bij SAB

•  33-59% van SABs heeft Na+ <135 mmol/l •  ~15 % van SABs heeft Na+ <130 mmol/l

•  Intracraniële oorzaken: •  Cerebral salt wasting (23-50%) •  SIADH (~35%)

•  Hyponatriëmie ~ langere ziekenhuisopname (16 dgn (+- 1.1) vs 9.6 dgn (+-1.1), p<0.001)

•  CSW=SIADH wat betreft mortaliteit en opnameduur

Hyponatriemie bij SAB

Pathofysiologie •  Meer afgifte van ANP en BNP Mogelijk verergerd door: •  Noradrenaline •  Nimodipine Optreden is voorspeller voor ontstaan van ischemie

SIADH

Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone secretion

SIADH

•  In 33% reset naar verlaagde ‘osmostat’ met normale regulering (Na 125-135)

•  Behandeling: – Oorzaak behandelen – Vocht beperking (! Niet gewenst bij SABs!) –  IV zout bij ernstige gevallen – Medicatie bij chronische SIADH

Cerebral salt wasting

•  Renaal water en zout verlies •  Veronderstelde etiologie:

- natriuretische peptiden / BNP (↑ excretie) - lagere sympatische activiteit nier (↓ terugresorptie)

•  Kliniek –  Hyponatriemie –  Ondervulde status

•  Meestal voorbijgaand •  Behandeling

–  vocht en zout suppletie –  Evt fludrocortison

Hyponatriemie diagnostiek

Acute boekje interne geneeskunde

Osmolen: -glucose -ureum

Bepaal: -plasma natrium en osmolaliteit -urine natrium en osmolaliteit

Hyponatriemie diagnostiek

Acute boekje interne geneeskunde

Osmolen: -glucose -ureum

Hyponatriemie diagnostiek

Acu

te b

oekj

e in

tern

e ge

nees

kund

e

Onderscheid CSW en SIADH

Karakteristiek CSW SIADH Dehydratietekenen + - Gewicht ↓ ↑ of = CVD of PCWP ↓ ↑ of = Serum Osmol ↑ of = ↓ Serum Hematocriet ↑ ↓ of = Serum Kalium ↑ of = ↓of = Serum Eiwit (albumine) ↑ ↓ of = Serum Urinezuur = ↓ Urine Natrium >>30 >30

Onderscheid CSW en SIADH

•  In de praktijk blijkt onderscheid tussen CSW en SIADH niet altijd eenvoudig

•  SAB patiënten kunnen CSW met Na↓ hebben gelijkend op SIADH

•  Echter, vochtbeperking kan bij SAB patiënten vasospasmen geïnduceerde ischemie geven

Hyponatriemie behandeling

•  Overwegingen –  Is het acuut ontstaan? – Zijn er symptomen? –  Is het natrium <125 mmol/l – Sluit pseudohyponatriemie uit

•  Doel van behandeling: – hersenoedeem voorkomen

Hyponatriemie behandeling

SIADH

“te veel water vasthouden”

Vocht beperking

CSW

“water en zout verlies”

Water en zout

suppletie

Behandeladvies SAB patiënten

•  Ongeacht de vullingstoestand (SIADH of CSW), initieel behandelen met vocht- en natriumtoediening en vervolgen van de natriumconcentratie in het serum.

•  Natriumtoediening brengt geen directe schade toe bij iemand met een niet onderkende SIADH,

terwijl •  Vochtbeperking kan leiden tot progressieve

ondervulling en neurologische verslechtering bij een niet onderkende CSW.

•  Dus: geen vochtbeperking geven!!

MCH protocol SAB

•  Totaal vocht 3 liter/24 uur •  Basis infuus NaCl 0.9% •  Indien natrium < 130 mmol/l

– Plasma en urine osmolalteit – Urine natrium

•  Corrigeer natrium zn met NaCl 2.5% en/of zouttabletten

•  Bij urine productie >250 ml/uur: fludrocortison 2 dd 0.2 mg per os.

Behandeling hyponatriemie

•  Correctiesnelheid – 8-12 mmol/24 uur – 18-25 mmol/48 uur – Hoe langer bestaand, hoe langzamer corrigeren – Acute hyponatriemie met symptomen

•  1-2 mmol/l/uur totdat symptomen verdwijnen •  Meestal is stijging van 5 mmol voldoende

– Bereken plasma natrium stijging met formule – Controleer natrium en urine productie a 1 uur

Behandeling hyponatriemie

Complicatie bij te snelle correctie: pontiene demyelinisatie

Uitkomst water en zout stoornissen

•  Hyponatriemie – gevaren –  toename oedeem – Toename encefalopathie – Uitlokken van insulten

– Toename van morbiditeit – Toename van mortaliteit – Mn als correctie te snel of te langzaam gebeurt

Doelen

•  Iedere patient met intra craniele aandoening heeft verhoogd risico op stoornis in waterzout huishouding door onderliggende aandoening en/of behandeling.

•  Diagnostiek: serum natrium en osmol, urine natrium en osmol. In combinatie met vochtbalans zo vrijwel alle diagnoses te stellen.

Doelen

•  Behandeling – Langzaam corrigeren, tenzij ernstige symptomen – Controleren wat je doet – Geen vocht restrictie, ook niet bij SIADH

•  Complicaties van te hoog en te laag natrium en de correctie hiervan – Hyponatriemie -> te snelle correctie ->

demeyelinisatie – Hypernatriemie -> te snelle correctie ->

hersenoedeem

Vragen?